Патологічна анатомія вушок серця при хронічній ішемічній хворобі серця

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Спеціальність 14.03.02 - патологічна анатомія

ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ ВУШОК СЕРЦЯ ПРИ ХРОНІЧНІЙ ІШЕМІЧНІЙ ХВОРОБІ СЕРЦЯ

Виконав Сидоренко Руслан Валеріанович

Харків - 2010

АНОТАЦІЯ

Сидоренко Р.В. Патологічна анатомія вушок серця при хронічній ішемічній хворобі серця. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.02 - патологічна анатомія. Харківський національний медичний університет МОЗ України, Харків, 2010.

У дисертації наведене нове розв'язання наукового завдання, що виявляється в визначенні структурних змін вушок серця як морфо- (пато-) генетичних складових хронічної ішемічної хвороби серця (ХІХС).

Встановлено, що структурно-функціональна перебудова вушок серця здійснюється за рахунок тривалих компенсаторно-пристосувальних механізмів - гіпертрофії їх стінок й дилатації порожнин, співвідношення яких варіює в залежності від форми ХІХС. Процес ремоделювання вушок серця забезпечується реорганізацією їх морфофункціональних компонентів і характеризується нерівномірно вираженою адаптивною гіпертрофією кардіоміоцитів, розвитком дистрофічних, некробіотичних і виражених склеротичних змін ендокарду, міокарду й судинного компоненту, що збільшує функціональну недостатність вушок серця зі зниженням їх механічної й наростанням резервуарної функцій. Зростання дилатації їх порожнин супроводжується перерозподілом у кардіоміоцитах секреторних гранул з передсердним натрійуретичним пептидом та зниженням показника їх оптичної щільності, що свідчить про вичерпання синтетичної активності кардіоміоцитів, і разом з прогресуванням фіброзу стінки вушок може бути одним з факторів, що визначають наростання серцевої недостатності на пізніх стадіях ХІХС.

Ключові слова: вушка серця, патологічна анатомія, хронічна ішемічна хвороба серця.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

ішемічний серце судини гістологічний

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) широко розповсюджена, є прогностично несприятливим захворюванням і займає одне з перших місць серед причин інвалідізації та раптової смерті в багатьох країнах світу, у тому числі й в Україні (Р.Я. Абдуллаєв, І.К. Латогуз , 2003; W.B. Kannel , A.S. Belanger, 1999).

Серце складається із чотирьох камер - лівого й правого шлуночків і лівого й правого передсердь. Анатомічною особливістю останніх є те, що їхньою складовою є вушка - вузькі конусоподібні камери з нерівним рельєфом внутрішніх поверхонь. Тривалий час вушка серця вважалися рудиментарним утворенням, призначеним для збільшення порожнин передсердь (В.Н.Жеденов, 1961; Г.С.Сатюкова, 1993).

В останні десятиліття в літературі з'явилися повідомлення про структурно-функціональні особливості вушок серця - як при фізіологічних, так і деяких патологічних процесах. За даними C.Pollick , D.Teylor (1991) вушка передсердь мають самостійну скорочувальну активність, виконують резервуарну функцію, що збільшується при серцевій недостатності (Е.М.Червонописька, 2003). Кардіоміоцити передсердь виконують ендокринну функцію - продукують передсердний натрійуретичний пептид (ПНП), що є антагоністом ренин-ангіотензин-альдостеронової системи (А.І.De Bold, H.G.Borenstein et al., 1981; E.R. Levin et al., 1998). Анатомо-фізіологічні особливості вушок (форма, рельєф внутрішньої поверхні, розташування синусно-передсердного вузла провідної системи серця зумовлюють часте утворення в них тромбів при таких порушеннях ритму, як миготлива аритмія, фібриляція передсердь, що супроводжується загрозою розвитку системної тромбоемболії (А.В.Павлов, В.Ю.Зимина, 2002; И.В.Зотова та ін., 2008; N.M.Al-Saady et al., 1999).

У доступній літературі досить повно представлені клініко-морфологічні зміни міокарда шлуночків серця при ішемічних ушкодженнях (В.С.Пауков, А.С.Гавриш, 1984; О.С.Гавриш та ін., 1998; В.Д.Розенберг, 2001; Р.Я.Абдуллаєв, І.К.Латогуз, 2003; Л.М.Непомнящих, В.Д.Розенберг, 2006). Проте, вивченню патологічної анатомії передсердь і їхніх вушок присвячені нечисленні дослідження (В.Д.Марковский, 1981; И.Л.Ерохина, Г.В.Селиванова. та ін., 1995; С.П.Саликова та ін., 2002;J.N. Cohn, 1995).

Відомо, що в основі патогенезу хронічної ішемічної хвороби серця (ХІХС) лежать макро-мікрогемоциркуляторні порушення з реалізацією регенераторних можливостей міокарда й розвитком хронічної серцевої недостатності (ХСН). У зв'язку із цим визначення біомеханічної ролі вушок серця в забезпеченні компенсаторних процесів при ХІХС зумовлює потребу детального вивчення морфофункціональных взаємозв'язків їх структурних компонентів, а також особливостей колагеноутворення. У механізмі розвитку серцевої недостатності, як відомо, істотна роль належить катехоламінам, які зумовлюють невідповідність між збільшеною потребою міокарда в кисні й недостатністю кровообігу (В.Д.Марковский, 1981), тому особливої уваги вимагає питання впливу ПНП на стан адаптивно-компенсаторних механізмів міокарда.

Таким чином, комплексне вивчення патологічної анатомії вушок серця при ХІХС із залученням сучасних, раніше не задіяних методик, необхідно для одержання інформації про морфогенез цього захворювання, що буде сприяти оптимізації діагностичних і лікувально-профілактичних заходів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи «Фактори ремоделювання міокарда в прогнозуванні ефективності терапії у хворих із підвищеним судинним ризиком», що виконується в Харківському національному медичному університеті (номер державної реєстрації 0108U007051). Автором самостійно вивчено морфофункціональні зміни вушок серця при ХІХС.

Мета і завдання дослідження. Метою роботи є визначення морфофункціональних змін вушок серця як морфо- (пато-) генетичних складових хронічної ішемічної хвороби серця.

Для досягнення поставленої мети необхідно вирішити такі завдання:

1. Вивчити об'ємно-масові й планіметричні характеристики вушок серця при хронічній ішемічній хворобі серця.

2. Дослідити гістологічні, гістохімічні зміни вушок серця при хронічній ішемічній хворобі серця.

3. Вивчити закономірності колагеноутворення в стромі й у стінках судин вушок серця при досліджуваній патології імуногістохімічним методом.

4. Верифікувати морфометричні параметри вушок серця при хронічній ішемічній хворобі серця.

5. Вивчити закономірності синтезу передсердного натрійуретичного пептиду кардіоміоцитами вушок серця при хронічній ішемічній хворобі серця.

6. Шляхом багатофакторного кореляційно-регресивного аналізу дослідити характер залежностей між різними структурними компонентами вушок серця при хронічній ішемічній хворобі серця і їх морфо- (пато-) генетичну значущість.

Об'єкт дослідження - хронічна ішемічна хвороба серця.

Предмет дослідження - патоморфологічні зміни вушок серця при хронічній ішемічній хворобі серця, пов'язані з формою захворювання, віком, статтю.

Методи дослідження: органометричний, гістологічний, гістохімічний, імуногістохімічний, морфометричний, статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. В результаті комплексного морфологічного, в тому числі гістохімічного, морфометричного й імуногістохімічного, дослідження отримані результати про структурно-функціональне ремоделювання вушок серця при ХІХС, яке здійснюється за рахунок довгострокових компенсаторно-пристосувальних механізмів, що включають гіпертрофію міокарда їх стінок й дилатацію порожнин, співвідношення яких але варіює залежно від форми ХІХС. Документовано, що при післяінфарктному кардіосклерозі (ПІКС) в обох вушках гіпертрофія й збільшення об'єму порожнини виражені рівною мірою, однак, з тенденцією до переважання в лівому вушку дилатації над гіпертрофією. Отримано пріоритетні дані про те, що при атеросклеротичному кардіосклерозі (АКС) у лівому вушку відзначається рівномірний розвиток гіпертрофії й дилатації, а в правому гіпертрофія переважає над дилатацією його порожнини.

При ХІХС ремоделювання вушок серця забезпечується реорганізацією їх морфофункціональних компонентів зі зниженням відносного об'єму кардіоміоцитів і збільшенням стромально-паренхіматозного індексу з переважанням в стромально-судинному компоненті сполучнотканинних структур. Морфо- (пато-) генетично значимою є більша виразність структурних змін паренхіматозного й стромального компонентів міокарда в лівому вушку серця порівняно з правим, у чоловіків - порівняно з жінками, при ПІКС порівняно з АКС. Перебудова судинного компонента вушок серця при ХІХС зумовлює розвиток дистрофічних, некробіотичних змін кардіоміоцитів й прогресування дифузного кардіосклерозу з посиленням продукції колагенів I і III типів, з переважанням першого. В будові базальних мембран судин відзначається поява й домінування колагенів I і III типів, зниження вмісту колагену IV типу. Доведено, що виявлені особливості колагеноутворення більше виражені в чоловіків, ніж у жінок.

Отримано нові, морфо- (пато-) генетично значимі результати про нейрогуморальні порушення при ХІХС. Так, перерозподіл у кардіомиоцитах вушок серця секреторних гранул, що містять ПНП, і зниження показника їхньої оптичної щільності, виявлені при імуногістохімічному дослідженні, зумовлено ремоделюванням вушок серця зі збільшенням об'єму їхніх порожнин, механічним розтягненням їх стінки, що стимулює прискорення синтезу й виділення ПНП. Дефіцит ПНП, зумовлений виснаженням синтетичної активності кардіоміоцитів і наростаючим фіброзом стінки вушок, може бути одним із факторів, що визначають прогресування ХСН на пізніх стадіях ХІХС.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати розширюють уявлення про особливості структурно-функціональної реорганізації вушок серця при ХІХС. Лікарі-патологоанатоми й науковці для підвищення точності патоморфологічної діагностики ХІХС та її ускладнень повинні враховувати виявлені морфофункціональні зміни вушок серця, систематизовані залежно від форми ХІХС і від статі пацієнта. Показано, що в хворих з ХІХС структурне ремоделювання вушок серця супроводжується порушенням секреторної активності кардіоміоцитів, що важливо для прогресування ХСН. Ці знання корисні для терапевтів, кардіологів, судинних хірургів для оптимізації профілактики ускладнень і лікування ХІХС.

Результати роботи впроваджені в практичну діяльність патологоанатомічних відділень КУОЗ «Обласна клінічна лікарня» м. Харкова й КУОЗ «Харківська міська клінічна лікарня швидкої й невідкладної допомоги ім. проф. О.І. Мєщанінова», Харківського обласного судово-медичного бюро, Дніпропетровського обласного патологоанатомічного бюро, а також у навчальний процес кафедри патоморфології Харківського національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем здійснені інформаційний пошук і аналіз літературних даних, сформульовані мета й завдання дослідження, проведені відбір і морфологічне вивчення аутопсійного матеріалу з використанням кардіометричного, гістологічного, гісто- та іммуногісто-хімічного, морфометричного методів дослідження, виконана статистична обробка отриманих результатів і їхнє узагальнення. Дисертаційне дослідження, автореферат, практичні рекомендації й опубліковані наукові статті, у яких викладені основні положення наукової роботи, виконані здобувачем самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлені на Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Впровадження сучасних наукових досягнень у судову експертизу» (Харків, 10-11 вересня 2009), науково-практичної конференції молодих учених «Актуальні проблеми сучасної медицини» (Полтава, 9-10 грудня, 2009), а також на засіданні Харківського наукового товариства патологоанатомів (14 травня, 2009). Апробація дисертації проведена на засіданні апробаційної ради при ХНМУ (Харків, 2009).

Публікації. По темі дисертаційної роботи опубліковано 6 робіт, з них 3 статті в спеціалізованих журналах, включених до переліку наукових спеціальних видань України, в яких можуть публікуватися результати дисертаційних робіт на здобуття наукового ступеня кандидата наук, 1 робота у вигляді тез доповіді в матеріалах науково-практичної конференції з міжнародною участю, а також 2 патенти України.

Структура і обсяг роботи. Дисертаційна робота викладена на 142 сторінках друкованого тексту й складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалу й методів дослідження, результатів власних досліджень, аналізу й обговорення отриманих даних, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, що включає 248 джерел: 74 - кирилицею, 171 - латиницею, що становить 25 сторінок. Дисертація ілюстрована 23 таблицями та 31 малюнком.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Дана робота заснована на результатах комплексного морфологічного дослідження вушок серця 44 померлих (27 чоловіків і 17 жінок) віком від 61 до 90 років з ХІХС. Як порівняння вивчені спостереження аутопсій 14 осіб (7 чоловіків і 7 жінок) тієї ж вікової категорії, що загинули в результаті закритої черепно-мозкової травми з відсутністю при патоморфологічному дослідженні ознак ІХС. Матеріал зібраний за період з 2006 по 2009 роки на базі патологоанатомічного відділення КУОЗ «Харківська міська клінічна лікарня швидкої й невідкладної допомоги ім. проф. О.І. Мєщанінова» й філії №2 Харківського обласного судово-медичного бюро.

Матеріал був розділений на 2 досліджувані групи. До 1-ї групи ввійшло 20 спостережень (13 чоловіків і 7 жінок), що померли від ПІКС. 2-у групу склали 24 спостереження - 14 чоловіків і 10 жінок, що померли від АКС.

Проводили роздільне зважування частин серця, об'ємно-масову й планіметричну кардіометрію методом Г.Г. Автандилова (1991). Визначали такі показники: чиста маса серця, маса стінок лівого шлуночку (ЛШ), правого шлуночку (ПШ), міжшлуночкової перетинки (МШП), шлуночковий індекс (ШІ) (співвідношення маси правого й лівого шлуночків), маса стінок лівого (ЛП) й правого (ПП) передсердь, міжпередсердної перетинки (МПП), передсердний індекс (ПІ) (співвідношення маси правого й лівого передсердь), масу правого (ПВ) й лівого (ЛВ) вушок, площа ендокардіальної поверхні передсердь, вушок серця. Обчислювали питому масу ЛП й ПП, ЛВ й ПВ (співвідношення маси відповідного передсердя, вушка до площі його ендокарду), лівий і правий передсердно-шлуночкові індекси (ПШІ) (співвідношення маси стінки шлуночка та маси стінки відповідного передсердя). Визначення об'єму порожнин вушок серця здійснювалося власним методом (корисна модель розроблена здобувачем і співавторами «Спосіб визначення об'єму анатомічних структур». Патент № 42678 від 2009.07.10).

Для мікроскопічного дослідження шматочки з передньої, задньої й бічної стінок вушок серця (разом 348 шматочків) фіксували в буферному 10% водяному розчині нейтрального формаліну, піддавали стандартній проводці, після чого готовили серійні зрізи товщиною (4…5)·10-⁶ м. Препарати, забарвлені гематоксиліном и еозином, використовували для загальної оцінки стану тканин, що вивчалися. Забарвлення препаратів фукселіном на еластичні волокна за Вейгертом з дозабарвленням пікрофуксином за методом ван Гізон, використовували для виявлення й диференціації сполучнотканинних структур. За допомогою ШІК-реакції методом Мак Мануса Хочкіса (контроль з амілазою) виявляли глікоген та нейтральні мукополісахариди, а Хейл-реакцією з толуідиновим синім - кислі глікозаміноглікани (контроль методом В.В. Виноградова і Б.Б. Фукса(1961)). Для виявлення контрактурних ушкоджень кардіоміоцитів використовували забарвлення залізним гематоксиліном методом Рего. Стадію контрактурних ушкоджень визначали за рекомендаціями Ю.Г. Целларіуса і Л.А. Семенової (1972).

Для іммуногістохімічного методу дослідження застосовували непрямий метод Кунса в модифікації M. Brosman (1979). З використанням моноклональних антитіл (МКАт) до колагенів I, III, IV типів виявляли колагени в стромальному і судинному компонентах вушок серця. Колагени I і IV типів визначали МКАт фірми Novocastra Laboratories Ltd., колаген III типу МКАт фірми IMTEK Ltd (РФ). Апоптозно змінені клітини визначали з використанням МКАт CD95 (Novocastra Laboratories Ltd.).

Для якісного визначення у вушках серця ПНП проводили імуногістохімічну реакцію з первинними антитілами до хромограніну А, клон SP12 (Lab Vision, США). Для диференціювання структур тканин зрізи додатково забарвлювали гематоксиліном Майера. Оцінка інтенсивності імуногістохімічної реакції на хромогранін А здійснювалася шляхом визначення оптичної щільності власним методом (корисна модель розроблена здобувачем і співавторами «Спосіб кількісного визначення вмісту антигену в біологічних тканинах». Патент № 46489 от 2009.12.25) і виражалася в умовних одиницях світіння (ум. од. св.).

Для об'єктивізації результатів дослідження застосовувався морфометричний метод, за допомогою якого у вушках серця визначалися відносні об'єми кардіоміоцитів, судин, ендомізія й стромального компонента, підраховувався стромально-паренхіматозного індекс (СПІ). Для оцінки ступеня виразності гіпертрофії кардіоміоцитів визначали показники середньої товщини м'язового волокна, середньої площі й середнього периметра ядра кардіоміоцитів.

Комплекс гістологічних, гістохімічних, морфометричних досліджень проводився на мікроскопі Olympus BX-41 з використанням програм Olympus DP-Soft (Version 3:1) і Microsoft Excel (С.Н. Лапач із співавторами., 2001).

Імуногістохімічне дослідження проводилося в люмінісцентному мікроскопі ЛЮМАМ ІЛ-2 з використанням світлофільтрів ФС- 1-2, СЗС-24, СФС-24, БС-8-2, УФС-6-3. Визначення інтенсивності світіння препаратів, оброблених МКАт, здійснювалося власним методом (корисна модель розроблена здобувачем і співавторами «Спосіб кількісного визначення вмісту антигену в біологічних тканинах». Патент № 46489 від 2009.12.25) і виражалася в умовних одиницях світіння.

Отримані цифрові дані піддані статистичній обробці з використанням варіаційних, альтернативного аналізів з обчисленням середньої арифметичної, середньоквадратичного відхилення, середньої помилки середньої арифметичної, достовірності різниці. Імовірність розходження між двома середніми при малих вибірках визначали по таблиці Стьюдента. Оцінку взаємозв'язків окремих параметрів у досліджуваних групах проводили методом кореляційного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення.

Аналіз даних, отриманих при проведенні роздільного зважування частин сердець померлих від ХІХС, показав статистично достовірне збільшення чистої маси серця в чоловіків і жінок досліджуваних груп у зіставленні з групою порівняння. Підвищення маси серця здійснювалося за рахунок статистично достовірного збільшення маси всіх його частин, у тому числі й вушок серця (табл. 1). При ПІКС маса серця збільшувалась переважно за рахунок гіпертрофії ЛШ, про що свідчить достовірне зниження ШІ та виявлена тенденція до збільшення лівого ШПІ. При АКС середні показники ШІ, ПІ й ШПІ достовірно не змінювались у чоловіків і в жінок відносно групи порівнювання, що свідчать про те, що збільшення маси серця здійснювалось за рахунок рівномірної гіпертрофії всіх його частин.

Планіметричне й об'ємно-масове дослідження показали, що середні значення площі ендокарду стінок ЛП й ПП, їх вушок й об'єм порожнин ЛВ й ПВ в групі з ПІКС, як у чоловіків, так і в жінок достовірно вище відповідних показників групи порівняння, що свідчить про розвинену дилатацію їх порожнин (табл. 2). Разом с тим, показники питомої маси ЛП й ПП статистично не відрізнялись від таких в групі порівняння, що свідчить про рівномірний розвиток гіпертрофії їх стінок й дилатації порожнин. Водночас питома маса ЛВ порівняно з контролем мала тенденцію до зниження, що може свідчити про більше виражену дилатацію порожнини вушка, ніж у цілому в ЛП. Питома маса ПВ статистично достовірно вище як у чоловіків, так і в жінок щодо групи порівняння. Отримані дані свідчать про те, що в цілому в ПП процеси гіпертрофії й дилатації порожнини виражені рівною мірою, однак у вушку переважає гіпертрофія.

Таблиця 1. Показники маси окремих частин серця й індексів маси в досліджуваних групах (М ±m)

Таблиця 2. Планіметричні й об'ємні показники окремих частин серця в досліджуваних групах (М ±m)

В групі з АКС, як у чоловіків, так і в жінок, відзначалося достовірне наростання площі ендокарду ПП й ЛП із одночасним достовірним збільшенням показників їх питомої маси, що свідчить про те, що на відміну від ПІКС у передсердях групи з АКС процеси гіпертрофії стінок переважали над дилатацією їх порожнин. Паралельно відзначалося достовірне збільшення маси ПВ й ЛВ й об'ємів їхніх порожнин, що свідчить про наявність як гіпертрофії їхніх стінок, так й дилатації порожнин. Питома маса ПВ в чоловіків і жінок з АКС була достовірно вище відповідних показників у групі порівняння, що є ознаками переважання гіпертрофії стінки над дилатацією порожнини. У ЛВ в чоловіків і жінок з АКС наростання його маси супроводжувалося достовірним збільшенням площі ендокарду, при цьому показники питомої маси в досліджуваних групах достовірно не відрізнялися від таких у групі порівняння, що свідчить про рівномірний розвиток процесів гіпертрофії стінки й дилатації порожнини ЛВ.

При вивченні кореляційних зв'язків між масою вушка й об'ємом його порожнини в групі порівняння між цими показниками існує прямий позитивний зв'язок, слабко виражений в ЛВ (r = 0,065; p < 0,05) і помірно виражений в ПВ (r = 0,485; p < 0,05). При АКС характер взаємозв'язку позитивний, однак у ЛВ він помірний (r = 0,487; p < 0,05), а в ПВ слабкий (r = 0,153; p < 0,05). При ПІКС спостерігається негативний характер взаємозв'язку - у ЛВ слабкий (r = -0,088; p < 0,05), у ПВ помірний (r = -0,487; p < 0,05).

При мікроскопічному дослідженні ендокард вушок сердець досліджуваних груп з набряканням, осередковою десквамацію ендотеліоцитів, нерівномірністю виразності базальної мембрани, вираженим еластофіброзом й склерозом. Останні зумовлюють підвищення твердості стінки вушка, що можна розцінювати і як результат ішемічного ушкодження, так і як компенсаторну реакцію, спрямовану на збереження цілісності ендокарду в умовах підвищення діастолічного тиску в передсердях і їх вушках, що розвивається при ХСН.

При мікроскопічному вивченні міокарда в досліджуваних групах спостерігалася нерівномірно виражена гіпертрофія кардіоміоцитів. При порівнянні морфометричних параметрів кардіоміоцитів вушок серця у чоловіків і в жінок у групі порівняння, при АКС і ПІКС показники вище в ЛВ, ніж в ПВ (рис. 1). В жінок з ПІКС спостерігається також достовірне збільшення середньої товщини м'язового волокна й середньої площі ядра ПВ порівняно з аналогічними показниками в чоловіків даної групи, та ж тенденція спостерігається в ЛВ, однак достовірних розходжень морфометричених параметрів кардіоміоцитів не виявляється. При ПІКС і АКС середня товщина м'язового волокна, середня площа ядра й середній периметр ядра кардіоміоцитів обох вушок достовірно зростають щодо відповідних показників в чоловіків і в жінок групи порівняння. Отримані дані демонструють наявну гіпертрофію міокарду стінок вушок серця й узгоджуються з результатами кардіометричного дослідження. Виявлена гіпертрофія м'язових клітин носить, вочевидь, адаптивний характер і спрямований на посилення скорочувальної функції міокарда в умовах наявної ХСН.

Поряд з гіпертрофією у кардіоміоцитах ЛВ й ПВ у при ХІХС виявляються виражені дистрофічні зміни, що відбивають як ішемічні, так і метаболічні ушкодження паренхіматозних структур. Ішемічні ушкодження проявляються осередковими контрактурними змінами кардіоміоцитів, прогресування яких призводить до дрібно осередкового коагуляційного некрозу. Осередки ішемічного ушкодження локалізуються навколо інтрамуральних венул і вен; при ПІКС вони відповідають, як правило, II стадії, при АКС I стадії контрактурних ушкоджень. У групі порівняння ці дистрофічні зміни зустрічаються в поодиноких спостереженнях, мають дрібно осередковий характер, відповідають I стадії контрактурних ушкоджень. Метаболічні порушення характеризуються осередковим міоцитолізісом з виходом у дрібно осередковий коликваційний некроз, що спостерігається тільки у досліджуваних групах в окремих м'язових волокнах субендокардіальної зони. Також в досліджуваних групах відзначається збільшення кількості кардіоміоцитів у стані апоптозу.

При ПІКС і АКС спостерігаються виражені структурні зміни в усіх відділах судинного русла міокарда вушок серця, ознаки нерівномірно вираженого тонусу судин. Виявляється стовщення, набряклість і деяке разволокніння стінки інтрамуральних артерій середнього й дрібного калібру, ознаки гіпертрофії й гіперплазії гладком'язових клітин, осередки десквамації й проліферації ендотелія зі звуженням просвіту артерій, рідше паретичне розширення артеріол.

Рис. 1. Морфометричні параметри кардиоміоцитів вушок серця досліджуваних груп (М ±m)

На думку А.С. Гавриша із співавт. (1997) подібні зміни в резистивних судинах створюють передумови для мозаїчності змін тканин з різним рівнем кровопостачання й, як наслідок, розвитку периваскулярного й інтрамурального склерозу. Вени розширені й переповнені кров'ю, венули зі зниженим тонусом, агрегацією еритроцитів і тромбоцитів, поодинокими дрібними тромбами. Судини мікроциркуляторного русла - зі зниженим тонусом і осередковим стазом, відзначаються ознаки стромального й більше вираженого периваскулярного набряку. Базальні мембрани судин ШІК-позитивні, стовщені, разволокнені. Виявлені зміни в судинах міокарда вушок серця, очевидно, не є специфічними й спостерігаються й в інших відділах серця при ІХС і свідчать про формування периферичного бар'єра для кровотоку й гемотканого обміну, що разом з атеросклеротичним ураженням магістральних судин серця зумовлює розвиток і прогресування коронарної недостатності.

Мікроскопічно міокард вушок серця групи порівняння із помірно вираженими ознаками кардіосклерозу, при ПІКС і АКС він носить дифузний характер. Імуногістохімічно в структурі сполучної тканини в досліджуваних групах визначається посилення інтенсивності світіння колагенів I і III типів у складі ендокарду й міокарду, що свідчить про виражені склеротичні зміни в них (табл. 3). Активацію синтезу колагенів можна розглядати як прояв гіпоксичного ушкодження структур серця при порушенні кровообігу. У судинному компоненті основних груп відзначалось поява й переважання в структурі базальних мембран колагенів I і III типів разом із зниженням вмісту колагену IV типу. Посилене колагеноутворення в стінці судин може бути проявом ХСН й пов'язаним з нею порушенням кровообігу, що виникає в результаті атеросклеротичного ушкодження стінки судини.

Таблиця 3. Показники інтенсивності світіння основних типів колагенів у досліджуваних групах (ум. од. св.)

При вивченні відносних об'ємів структурних компонентів вушок серця виявляється достовірне зниження питомої частки кардіоміоцитів у чоловіків і жінок обох досліджуваних груп (рис. 2). Причому при ПІКС цей показник у чоловіків у ПВ і ЛВ достовірно нижче не тільки порівняно з контролем, але й з аналогічним показником у чоловіків з АКС і в жінок з ПІКС. У жінок у досліджуваних групах показник відносного об'єму кардіоміоцитів достовірно не змінюється порівняно з відповідними вушками. Крім того, при АКС у чоловіків і жінок, при ПІКС у чоловіків цей показник у ПВ достовірно перевищує аналогічний у ЛВ. Паралельно у досліджуваних групах у чоловіків та жінок має місце достовірне збільшення відносного об'єму сполучнотканинного компонента порівняно з контролем, а також у чоловіків з ПІКС порівняно з аналогічними показниками в жінок цієї ж групи й в зіставленні з показниками чоловіків з АКС. Відносний об'єм ендомізія достовірно збільшується в чоловіків і жінок досліджуваних груп щодо показників групи порівняння, за винятком ПВ в жінок з АКС. Показник відносного об'єму судинного компонента ПВ й ЛВ в чоловіків і жінок у досліджуваних групах мав тенденцію до зменшення, але достовірно не змінювався.

Зменшення питомої частки кардіоміоцитів з наростанням відносного об'єму стромальних компонентів супроводжується в досліджуваних групах достовірним збільшенням СПІ. У групі з ПІКС ці зміни носили більше виражений характер у чоловіків - СПІ достовірно наростає не тільки порівняно із групою порівняння, як у правому, так і в лівому вушках, але й порівняно із групою з АКС, а також з жінками цієї ж групи. У жінок з ПІКС значення СПІ достовірно збільшується в зіставленні з таким у групі порівняння в обох вушках. Обертає на себе увагу в досліджуваних групах достовірно більше значення СПІ в чоловіків і жінок у ЛВ порівняно із правим.

Згідно з отриманими даними на пізніх стадіях розвитку ХІХС спостерігається структурна перебудова вушок серця, що характеризується зниженням відносного об'єму кардіоміоцитів і збільшенням СПІ з переважанням в стромально-судинному компоненті сполучнотканинних структур. Виявлені структурні зміни міокарда більше виражені в ЛВ серця порівняно із правим, у чоловіків у порівнянні з жінками, при ПІКС більшою мірою, ніж при АКС.

При вивченні кореляційних взаємозв'язків між масою вушка, відносним об'ємом кардіоміоцитів і відносним об'ємом сполучної тканини виявилося, що в групі порівняння й при АКС між першими двома показниками має місце прямий позитивний взаємозв'язок: помірно виражений в ЛВ в обох групах (r = 0,310 і r = 0,449 відповідно при p < 0,05), у ПВ слабко виражений в групі порівняння (r = 0,166; p < 0,05) і значно виражений при АКС (r = 0,682; p < 0,05). При ПІКС між досліджуваними показниками в ПВ спостерігався слабкий позитивний характер взаємозв'язку (r = 0,295; p < 0,05), а в ЛВ -слабкий негативний характер (r = -0,272; p < 0,05). Взаємозв'язок між масою вушка й відносним об'ємом сполучної тканини в групі порівняння у ПВ виявився слабким позитивним, а в ЛВ - слабким негативним (r = 0,102 і r = -0,174 відповідно; p < 0,05). При АКС мав місце в обох вушках негативний характер взаємозв'язку: помірно виражений у ПВ й значно виражений у ЛВ

Рис. 2. Відносні обсяги структурних компонентів вушок серця досліджуваних груп (М ±m)

У групі з ПІКС у ПВ виявився слабкий негативний взаємозв'язок, а в ЛВ - помірний позитивний (r = -0,183 та r = 0,325 відповідно; p < 0,05). Взаємозв'язок між відносними об'ємами кардіоміцитів і сполучної тканини у всіх групах носив негативний характер і був значно виражений в ЛВ і ПВ в групі порівняння, у ЛВ при АКС (r = -0,623, r = -0,665 та r = -0,612 відповідно; p < 0,05), сильно виражений в ЛВ при ПІКС і в ПВ при АКС (r = -0,848 і r = -0,862 відповідно; p < 0,05), дуже сильний негативний характер взаємозв'язку є при ПІКС у ПВ (r = -0,916; p < 0,05).

При імуногістохімічному дослідженні секреторної активності вушок серця в групі порівняння й у досліджуваних групах нейроендокринні гранули візуалізуються в більшості кардіоміоцитів стінок вушок. У групі порівняння гранули, що містять ПНП, локалізуються переважно в субнуклеарних відділах кардіоміоцитів, у досліджуваних групах вони зустрічаються як в навколоядерній зоні, так і в периферичних відділах кардіоміоцитів. При вивченні оптичної щільності гранул виявляється як у ЛВ, так і ПВ досліджуваних груп достовірне зниження цього показника у зіставленні із групою порівняння (табл. 4).

Очевидно, перерозподіл секреторних гранул і зниження показника їхньої оптичної щільності демонструє прискорення синтезу ПНП і надходження його в кровоносне русло, що пов'язане зі збільшенням об'єму порожнини вушок, наростанням тиску на стінку і її механічним розтяганням, зумовленим серцевою недостатністю.

Таблиця 4. Показники оптичної щільності нейроендокринних гранул у досліджуваних групах (ум. од. св.)

Ми не виявили достовірної різниці рівня оптичної щільності гранул, що містять ПНП, у вушках серця залежно від гендерної приналежності, а також при порівнянні аналогічних показників у групах ПІКС і АКС. Отже, можна припустити, що секреторна активність кардіоміоцитів не залежить від статі пацієнтів і форми ХІХС, а визначається тільки ступенем серцевої недостатності. За нашими даними, виявлене існування кореляційного прямого зв'язку між рівнем оптичної щільності нейроендокринних гранул кардіоміоцитів вушка серця й СПІ у ньому. Характер зв'язку виявився позитивним в обох вушках у групі порівняння - слабко вираженим у ПВ й помірно вираженим в ЛВ (r = 0,124 та r = 0,334 відповідно; p < 0,05). При АКС взаємозв'язок був помірно вираженим позитивним в обох вушках (r = 0,394 у ПВ та r = 0,321 у ЛВ; p < 0,05). У групі з ПІКС, де спостерігалися найбільш виражені склеротичні зміни міокарда вушок, характер взаємозв'язку мінявся на негативний - слабко виражений у ЛВ (r = -0,277; p < 0,05) та помірно виражений у ПВ (r = -0,487; p < 0,05).

Таким чином, секреція ПНП є адаптаційною реакцією вушок серця, спрямованою на корекцію гемодинамічного дисбалансу й запобігання подальшої структурної перебудови їхньої стінки, проте, компенсуючий вплив ПНП в умовах ХІХС обмежено наростаючим фіброзом стінки вушок.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене нове розв'язання наукового завдання, що виявляється в визначенні структурних змін вушок серця як морфо- (пато-) генетичних складових ХІХС.

1. У результаті об'ємно-масового й планіметричного досліджень виявлено, що при ХІХС розвивається структурно-функціональне ремоделювання вушок серця, що здійснюється за рахунок довгострокових компенсаторних механізмів, які включають гіпертрофію міокарду стінок і збільшення об'ємів їхніх порожнин, співвідношення яких варіює залежно від форми ХІХС.

2. При АКС відзначається рівномірний розвиток гіпертрофії й дилатації в ЛВ, у ПВ серця гіпертрофія переважає над дилатацією його порожнини. При ПІКС у ПВ гіпертрофія й збільшення об'єму порожнини виражені рівною мірою, у ЛВ є тенденція до переваги дилатації над гіпертрофією. За даними кореляційного аналізу встановлена наявність позитивного взаємозв'язку між зміною об'єму й маси вушок серця при АКС (у ЛВ помірний (r = 0,487; p < 0,05), в ПВ слабкий (r = 0,153; p < 0,05)) і негативній при ПІКС (у ЛВ слабкий (r = -0,088; p < 0,05), у ПВ помірний (r = -0,487; p < 0,05): при наявності інфаркту міокарда з наступним його рубцюванням процес ремоделювання лівого шлуночка перебігає швидше порівняно з АКС, з більш раннім залученням до цього процесу передсердь серця і їхніх вушок і виснаженням їхніх компенсаторних можливостей.

3. Процес ремоделювання вушок серця у хворих з ХІХС забезпечується реорганізацією їх морфофункціональних компонентів і характеризується нерівномірно вираженою адаптивною гіпертрофією кардіоміоцитів, розвитком дистрофічних, некробіотичних і виражених склеротичних змін ендокарду, міокарду й судинного компоненту, що збільшує функціональну недостатність вушок серця зі зниженням їх механічної й наростанням резервуарної функцій. Більше виражений характер ці зміни носять при ПІКС.

4. Виявлені при ХІХС ознаки виражених склеротичних змін ендокарду й міокарду імуногістохімічно характеризуються посиленою продукцією колагенів I і III типів, з перевагою першого. У будові базальних мембран судин основних груп, у зіставленні із групою порівняння, відзначається поява та домінування колагенів I і III типів, разом зі зниженням вмісту колагену IV типу.

5. Виявлена в померлих від ХІХС реорганізація морфофункціональних компонентів вушок серця морфометрично характеризується зниженням відносного об'єму кардіоміоцитів і збільшенням стромально-паренхіматозного індексу з перевагою сполучнотканинних структур, що зумовлює, незважаючи на адаптивну гіпертрофію, зниження відносного об'єму м'язових клітин. У досліджуваних групах веріфіковані структурні зміни паренхіматозного й стромального компонентів міокарда більше виражені в ЛВ серця порівняно із правим, у чоловіків у порівнянні з жінками, при ПІКС більшою мірою, ніж при АКС.

6. Виявлений при імуногістохімічному дослідженні перерозподіл у кардіоміоцитах вушок серця секреторних гранул, що містять ПНП, і зниження показника їхньої оптичної щільності зумовлено прискоренням синтезу й виділення ПНП у відповідь на збільшення об'єму порожнини вушок і механічного розтягання стінки, які спостерігаються при ХІХС. Між рівнем оптичної щільності нейроендокринних гранул кардіоміоцитів вушка серця й стромально-паренхіматозним співвідношенням виявляється кореляційний прямий зв'язок, який при АКС носить позитивний характер в обох вушках (r = 0,394 у ПВ та r = 0,321 у ЛВ; p < 0,05), а при ПІКС, де спостерігалися найбільш виражені склеротичні зміни міокарда вушок, характер взаємозв'язку міняється на протилежний - слабко виражений у ЛВ (r = -0,277; p < 0,05) та помірно виражений у ПВ (r = -0,487; p < 0,05).

Рекомендації

1. З метою підвищення точності патоморфологічної діагностики ХІХС і її ускладнень рекомендується проведення комплексного вивчення вушок серця, що складається з об'ємно масових, планіметричних, гістологічних й гістохімічих досліджень.

2. Імуногістохімічне дослідження секреторної активності кардіоміоцитів биоптатів вушок серця рекомендується для патогенетично обґрунтованої орієнтації при розробці нових підходів профілактики ускладнень і лікування хронічної ішемічної хвороби.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ ВІДОБРАЖЕНО В ПУБЛІКАЦІЯХ

1. Марковский В.Д. Кардиометрические особенности ушек сердца при постинфарктном кардиосклерозе / В.Д. Марковский, Р.В. Сидоренко, О.В. Наумова // Патологія. - 2009. - №1. - С. 62 - 65. (Автором проведено основний обсяг морфологічного дослідження, статистичну обробку даних, підготовку статті до друку).

2. Куприянова Л.С. Патоморфологические особенности ушек сердца при атеросклеротическом кардиосклерозе / Л.С. Куприянова, Р.В. Сидоренко // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2009. - Т. 9, Вип. 4. - С. 69 - 73. (Автором проведено основний обсяг морфологічного дослідження, статистичну обробку даних, підготовку статті до друку).

3. Сидоренко Р.В. Морфометрические особенности ушек сердца при хронической ишемической болезни сердца / Р.В. Сидоренко // Патологія. - 2009. - №3.- С.91 - 94.

4. Пат. 42678 Україна, МПК А61В10/00. Спосіб визначення об`єму анатомічних структур / Маяковський В.Д., Наумова О.В., Сидоренко Р.В.; власник Харківський національний медичний університет; №u 2009 02995; дата подання заявки 2009.03.30; опубл. 2009.07.10. (Автор приймав безпосередню участь в отриманні даних морфологічного дослідження, розробці технології вимірювання анатомічних структур, підготовці заявки на винахід).

5. Пат. 46489 Україна, МПК G01N33/00. Спосіб кількісного визначення вмісту антигену в біологічних тканинах / Губіна-Вакулик Г.І., Сорокіна І.В., Марковський В.Д., Кихтенко О.В., Купріянова Л.С., Сидоренко Р.В.; власник Харківський національний медичний університет; №u 2009 06730; дата подання заявки 2009.06.26; опубл. 2009.12.25. (Автор приймав безпосередню участь в отриманні даних морфологічного дослідження, розробці формули винаходу, підготовці заявки на винахід).

6. Марковский В.Д. Метод количественного определения содержания антигена при постановке иммуногистолюминисцентных реакций / В.Д. Марковский, Г.И. Губина-Вакулик, А.Ф. Яковцова, И.В. Сорокина, С.Г. Беляев, И.В. Борзенкова, О.В. Наумова, Л.С. Куприянова, Р.В. Сидоренко // «Впровадження сучасних наукових досягнень в судову експертизу». Материалы Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием. - Харків, 2009. - С.331 - 332. (Автором проведено морфометричне дослідження, підготовку тез до друку).

Размещено на Allbest.ru