Передсердна тахікардія (ПТ) до недавнього часу вважалась аритмією, що зустрічається відносно рідко. Дослідження останніх років показали, що ця аритмія зустрічається з частотою 0,34% серед осіб, які не пред'являють яких-небудь скарг, та - з 0,46% серед осіб зі скаргами на порушення серцевого ритму [Poutiainen et al., 1999; Still, 2004].

Передсердні тахікардії, що спочатку мають безсимптомний перебіг, з плином часу можуть призводити до розвитку таких серйозних ускладнень як застійна недостатність кровообігу та раптова серцева смерть [Wrenn, 1998; Alfonso & Franca, 1992] и ФП [Steinbeck & Hoffman, 1998]. У зв'язку з цим питання лікування ПТ набувають особливого значення.

Існує загальновизнана думка щодо малої ефективності медикаментозної терапії ПТ [Kunze et al., 1986; Mehta et al., 1988; Guccione et al., 1990; Colloridi et al., 1992]. Катетерні абляції з використанням енергії радіочастотного струму є сьогодні методом вибору в лікуванні практично усіх видів НШТ [Blomstrom-Lundquist et al., 2003]. У той же час методики катетерного лікування ПТ розроблені відносно недостатньо у порівнянні, наприклад, з методиками усунення ДПШЗ або з модифікацією повільного шляху при рієнтрі тахікардії АВ вузла. Критерії ЕКГ діагностики місця розташування аритмоґенного вогнища при ПТ, що існують, не є точними та не враховують усіх можливих варіантів. Топічна діагностика ділянки аритмоґенеза включає в себе такі методи як активаційне картування, стимуляційне картування, електроанатомічне та безконтактне картування. Ці методи є складними та часто малоефективними; здійснення деяких з них потребує дорогого обладнання, яке є недоступним для багатьох клінік. Енергетичні параметри РЧ струму, які з одного боку, були б достатніми для усунення аритмії, а з другого - безпечними у відношенні пошкодження тканин передсердя або елементів СПСС, є невідомими. Усі ці недостатньо розроблені складові частини методики катетерного лікування ПТ справили негативний вплив на її результати.

За даними метааналізу, що був проведений на початку 2000-х років та включав в себе більш ніж 500 спостережень, безпосередня ефективність катетерного лікування передсердних тахікардій склала 86%, а частота рецидивів у віддалені строки - 8% [Hsieh & Chen, 2002]. Частота серйозних ускладнень, до яких відносяться перфорація серця, пошкодження правого та лівого діафрагмальних нервів, порушення АВ провідності, за даними цих авторів, знаходиться у межах 1-2%.

Актуальність проблеми. Враховуючи все вищевказане, можна зробити висновок, що ПТ є розповсюдженою аритмією, що призводить до серйозних ускладнень. Сучасний рівень катетерного лікування цієї аритмії є недосконалим, що не дозволяє усунути її у всіх пацієнтів. У цьому зв'язку, розробка та удосконалення методики катетерного лікування ПТ є важливою та актуальною задачею кардіохірургії та кардіології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота є фрагментом комплексних тем "Розробка та удосконалення методики катетерного лікування тріпотіння передсердь" (Шифр ГК05.01.09, № державної реєстрації 0105U000636) і "Розробка та удосконалення методики катетерного лікування фібриляції передсердь" (Шифр ГК 07.01.22 № державної реєстрації 01080000012), які виконуються відповідно у 2005-2007 рр. та 2008-2010 рр. Автор брав участь у виборі клінічного матеріалу для даних досліджень, обробці даних, які були одержані, оформленні результатів дослідження. Робота "Розробка та удосконалення методики катетерного лікування тріпотіння передсердь" отримала премію АМН України як краща наукова робота 2007 року.

Мета та задачі дослідження. Метою даного дослідження були розробка та запровадження діагностичних та лікувальних методів у хворих з ПТ для покращення якості та збільшення тривалості їх життя.

Задачі дослідження

1. Розробити та вдосконалити ЕКГ критерії топічної діагностики ПТ.

2. Дослідити особливості електрофізіологічних механізмів, що лежать в основі ПТ.

3. Визначити кількісні та якісні характеристики ендокардіальних електрограм при ПТ.

4. Визначити оптимальні енергетичні параметри аплікацій радіочастотного струму, які дозволяють ефективно та безпечно усунути аритмію.

5. Розробити показання до катетерного лікування ПТ при різних клінічних формах аритмії.

6. Вивчити безпосередні та віддалені результати катетерного лікування ПТ та з'ясувати фактори, які на них впливають.

7. Розробити заходи профілактики ускладнень при катетерному лікуванні ПТ.

Об'єкт дослідження: хворі з різними видами ПТ, яким проводилось катетерне лікування аритмії.

Предмет дослідження: електрокардіографічна та електрофізіологічна діагностика ПТ, дослідження електрофізіологічних механізмів ПТ, дослідження особливостей методики катетерного усунення ПТ, оцінка ефективності катетерного лікування ПТ та факторів, які її обумовлюють, аналіз причин ускладнень при катетерному лікуванні ПТ.

Методи дослідження: загальноклінічні методи дослідження, електрокардіографія, ехокардіографія, рентгеноскопія та рентгенографія, електрофізіологічна діагностика аритмій.

Наукова новизна результатів, які були одержані. Дана робота є першою в Україні дисертацією, що присвячена проблемі лікування ПТ. В ній розроблені електрокардіографічні критерії топічної діагностики ПТ, які мають велику прогностичну цінність. Були досліджені особливості ЕГ в різних ділянках передсердь під час ПТ, при цьому був викритий зв'язок між фрагментацією ЕГ та місцем розташування субстрату аритмоґенеза. Була розроблена методика катетерного усунення ПТ, яка дозволяє, з одного боку, досягнути усунення аритмії в 100% випадків, а з іншого боку, - зробити саму процедуру менш травматичною та такою, що краще переноситься.

Практичне значення одержаних результатів. Система електрокардіографічної топічної діагностики, яка була розроблена, дозволяє відмовитись від картування усієї поверхні передсердь, а розпочати пошук з місця, що розташоване безпосередньо поруч із вогнищем аритмії. Це суттєво спрощує процес ендокардіального картування та зменшує променеве навантаження на пацієнта та лікаря. Методика титрованої доставки РЧ енергії в ділянку-мішень дозволяє запобігти тимчасового порушення функціонування вогнища аритмії, що в свою чергу сприяє зниженню частоти післяопераційних рецидивів. Розробки дослідження можуть бути використані в усіх лікувальних закладах, де проводиться катетерне лікування аритмій.

Результати дослідження були впроваджені в практику відділень Національного інституту серцево-судинної хірургії АМН України ім.М. М. Амосова, Дніпропетровського обласного діагностичного центру, Одеського державного медичного університету, Донецького інституту невідкладної та відновлювальної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною працею здобувача. Він склав план та структуру дослідження, здійснив підбір клінічного матеріалу, основні дослідження, аналіз результатів, що були одержані, а також - статистичну обробку даних. Автор виконав частину процедур, яки склали матеріал даного дослідження. Автором були розроблені основні принципи методики катетерного усунення ПТ, яка представлена в даній роботі.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації були повідомлені й обговорені на І, ІІ та ІІІ спільних конгресах кардіохірургів України та Польщі (2005, 2007, 2009), Пленумі правління Асоціації кардіологів України (2005), XIV та XV наукових конференціях Асоціації серцево-судинних хірургів України (2006, 2008), IX та X конгресах кардіологів України (2007, 2009).

Публікації. За темою дисертації було опубліковано 10 робіт, у тому числі - 6 у вітчизняних виданнях, які є рекомендованими ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 110 сторінках друкованого тексту ї включає в себе вступ, основну частину з оглядом літератури та 5 главами власних спостережень, висновки, практичні рекомендації та вказівник використаних джерел, який нараховує 203 найменування. Робота містить 5 таблиць, а також 15 малюнків.

Основний зміст

Матеріалом дослідження були дані послідовних 92 катетерних процедур, які були виконані 82 пацієнтам з фокальними ПТ в період з 01.01.1998 р. по 01.01.2007 р. До групи оцінки ефективності розроблених методів увійшли дані 25 послідовних катетерних процедур з приводу усунення ПТ, які були виконані в період з 01.01.2007 р. по 01.01.2009 р. Демографічні та клінічні характеристики обох груп представлені в Табл. І.

Таблиця І

В процесі дослідження застосовувались, як загально клінічні, так і різні інструментальні методи діагностики, які включали електрокардіографію, ехокардіографію, рентгеноскопію та рентгенографію, різні методики електрофізіологічної діагностики аритмій серця.

З метою скорочення затрат часу при пошуку місця розташування фокусу аритмії була здійснена розробка ЕКГ критеріїв, які дозволяють встановити не тільки в якому з передсердь він знаходиться, але також в якій з його ділянок. Матеріалом для розробки цих критеріїв послужили дані 12-канальної ЕКГ у 72 пацієнтів з нашої серії спостережень. Підтвердженням той або іншої локалізації в кожному з цих випадків були не тільки дані ендокардіального картування, але також і те, що аритмія була усунена при нанесенні аплікацій в цьому місці.

Дані дослідження показали, що найбільш інформативною ознакою диференційної діагностики між локалізаціями в правому або лівому передсердях є морфологія зубця Р в V₁ - негативний (-) або біфазний з позитивним першим та негативним другим компонентами (+/-) свідчить про те, що фокус аритмії розташований в правому передсерді (чутливість ознаки (Чв) - 69%, специфічність (Сп) - 100%, ППЗ - 100%, НПЗ - 66%). Морфологія (+) або (-/+) означає, що фокус аритмії розташований в лівому передсерді (Чв - 100%, Сп - 81%, ППЗ - 76%, НПЗ - 100%). Для розташування фокусу аритмії в області crista terminalis є характерною морфологія (+/-) або (+) в V₁, а також - (-) в aVR (Чв - 93%, Сп - 95%, ППЗ - 84%, НПЗ - 98%). При цьому морфологія (+) II, (+) III та (+) aVR означає, що це - верхньолатеральні відділи crista terminalis, а (-) II, (-) III та (-) aVR - нижньо-латеральні відділи. Для локалізації в кільці трьохстулкового клапана є характерними (-) Р у відведенні V₁ у поєднанні з (+) або (0) в aVR і (+) в V₅ та V₆ (Чв - 83%, Сп - 97%, ППЗ - 89%, НПЗ - 95%). При розташуванні фокусу аритмії поблизу правих легеневих вен спостерігаються (+) V₁ та (+) I (Чв - 87%, Сп - 94%, ППЗ - 65%, НПЗ - 100%). Характерними ознаками локалізації поблизу лівих легеневих вен є двогорбий (+) Р в V₁ та (-) або (0) Р в І (Чв - 82%, Сп - 99%, ППЗ - 88%, НПЗ - 99%). Локалізація в кільці мітрального клапану проявляється морфологією (+/-) в V₁ та (0) або (-) в aVL (Чв - 88%, Сп - 99%, ППЗ - 88%, НПЗ - 99%). Устя коронарного синусу - (-/+) або (+) у відведенні V₁ у поєднанні з (-) II, (-) III і (-) aVF (Чв - 86 %, Сп - 98%, ППЗ - 86%, НПЗ - 98%). Локалізація в області перетинки - в перінодальній зоні або в області овальної ямки - характеризується ізоелектричним Р в V₁ (Чв - 50%, Сп - 100%, ППЗ - 100%, НПЗ - 97%). При цьому, якщо фокус розташований ліворуч Р в І буде ізоелектричним або (-), а якщо праворуч - (+). Для локалізації у вушку правого передсердя є характерними поєднання (-) Р у відведеннях V₁,V₂ з (+) Р у V₃-V₆ (Чв - 98%, Сп - 100%, ППЗ - 88%, НПЗ - 100%).

Задачами електрофізіологічного етапу діагностики ПТ були: а) підтвердження фокального характеру аритмії; б) виявлення місця найбільш ранньої активації передсердь; в) у випадках, коли місце найбільш ранньої активації виявлялося в септальній області або поблизу кілець АВ клапанів, - диференціальна діагностика з іншими видами НШТ. Про фокальний характер аритмії свідчить відцентрова активація передсердь, яка починається від місця найбільш ранньої активації, з поступовим запізнюванням активації у всіх напрямках у міру віддалення від нього. Оптимальним для визначення місця найбільш ранньої активації при фокальній ПТ є знаходження зони з максимальним випередженням початку зубця Р.

При ПТ із механізмом макрорієнтирі таку зону виявити не можна, тому що їй завжди буде передувати активація ділянки, звідки приходить збудження.

Диференціальна діагностика ПТ із іншими видами НШТ здійснюється за допомогою стимуляції як при індукції тахікардії, так і під час її. Якщо виникнення тахікардії залежить від досягнення критичних значень АВ проведення, а не внутришньопередсердного проведення, то діагноз ПТ є малоймовірним. При стимуляції передсердь із частотою, рівною ЧСС тахікардії, у випадку ПТ різниця у величинах інтервалу А-Гіс не повинна перевищувати 20 мс. При стимуляції шлуночків під час ПТ із частотою, що перевищує частоту тахікардії, дисоціація між скороченнями передсердь і шлуночків виключає діагноз АВ тахікардії за участю ДПШЗ. Можливість повторного припинення тахікардії при стимуляції шлуночків з відсутністю проведення на передсердя робить діагноз ПТ малоймовірним. При стимуляції шлуночків під час тахікардії з частотою, що перевищує ЧСС при тахікардії, у проміжку між останнім стимулом і початком тахікардії для ПТ характерна наступна послідовність активації камер серця - V-A-A-V, тоді як для ріентрі тахікардії АВ вузла або тахікардії за участю ДПШЗ, є характерною послідовність V-A-V (де V і A прийняті в міжнародній практиці символи для позначення відповідно шлуночків і передсердь).

У 42 пацієнтів була пароксизмальна форма аритмії, в 27 - постійна форма й в 13 - безупинно рецидивуюча. Частота серцевих скорочень під час тахікардії була в межах від 120/хв. до 220/хв. Відмінностей у питомій вазі тієї або іншої ЧСС при різних формах тахікардії не виявлено.

У 82 пацієнтів у нашій групі спостережень були зареєстровані 88 ПТ; у тому числі в 1 пацієнта були виявлено 2 додаткових ділянки аритмоґенеза й у 4 пацієнтів по одній. Про наявність додаткових джерел аритмії в трьох випадках стало відомо після рецидиву аритмії у віддалений термін, у двох випадках нова аритмія була індукована після усунення першої в ході тієї ж самої операції. У чотирьох випадках з п'яти друга або третя ділянки аритмоґенеза були розташовані в тому ж передсерді, що й перша.

У групі, яку ми досліджували, локалізація джерела аритмії в правому передсерді зустрічалась приблизно у два з половиною рази частіше, ніж у лівому передсерді й легеневих венах - 63 (72,4%) і 24 (27,6%) випадки відповідно. Подібна тенденція збігається з наявною в літературі. Питома вага лівобічної локалізації серед дорослих пацієнтів і пацієнтів дитячого віку була приблизно однаковою - 26,7% і 29,4% відповідно.

При локалізації аритмоґенного вогнища в правому передсерді найбільш часто воно було розташоване в області вільної стінки та crista terminalis - в 35 (56,%) з 62 випадків. Питома вага випадків інших локалізацій - на кільці трьохстулкового клапану, у вушку передсердя, у перінодальній зоні, в окружності устя коронарного синуса, між устями верхньої й нижньої порожнистих вен, у кавотрикуспідальному перешийку й в області овальної ямки - суттєво не відрізняється.

У пацієнтів з локалізацією аритмоґенного вогнища в лівому передсерді також мала місце його переважна локалізація - легеневі вени - в 14 (56,0%) з 25 випадків (у тому числі ліві в 32,0 % і праві - в 24%). Наступною за частотою локалізацією було кільце мітрального клапану - 16%. Питома вага випадків інших локалізацій - у куполі передсердя, на задній стінці передсердя, у септальній зоні й вушку передсердя - приблизно однакова.

Визначення електрофізіологічного механізму, що лежить в основі кожної ПТ, у клінічних умовах є утрудненим. Це пов'язане, у першу чергу, з неможливістю застосування мікроелектродної техніки, а тільки, з її допомогою можливе підтвердження кожного з трьох можливих механізмів цієї аритмії. Спроби диференціації між різними механізмами за допомогою відомих з експериментальних досліджень реакцій різних типів тахікардій на стимуляцію й уведення катехоламінів виявилися мало плідними. Це пов'язане з тим, що однотипні реакції можуть спостерігатися при різних механізмах тахікардії. Тестуюча стимуляція під час тахікардії не виявила яких-небудь специфічних типів відповіді, як при тахікардіях, які викликалися й припинялися стимуляцією, так і при тахікардіях, у яких стимуляція не вплинула на виникнення й припинення тахікардії.

В результаті дослідження механізмів тахікардії в 62 пацієнтів з нашої серії спостережень можна припустити, що в 34 з них механізмом аритмії могла з'явитися ріентрі або тригерна активність. У них аритмія була викликана і припинена стимуляцією. У 28 пацієнтів можливим механізмом аритмії був прискорений автоматизм, тому що у 8 з них аритмія виникла без стимуляції в результаті інфузії катехоламінів, у 18 - стимуляція не припиняла тахікардію, а тільки тимчасово її пригнічувала. У 2 пацієнтів аритмію не вдалося викликати жодним зі способів, що застосовувалися, що робить найбільш імовірним механізм прискореного автоматизму.

Дослідження якісних і кількісних характеристик передсердних ЕГ під час тахікардії у 22 пацієнтів показало наступне:

1) Нефрагментовані (тобто, які складаються з одного потенціалу) ЕГ у цілому в передсердях зустрічалися частіше, ніж фрагментовані - в 63±12% ділянок правого передсердя й в 70±15% - лівого (Р?0,05);

2) У зоні найбільш ранньої активації фрагментовані ЕГ були зареєстровані в 81,4% випадків розташування вогнища аритмії в правому передсерді й в 83,3% - у лівому.

3) Фрагментовані ЕГ у місці найбільш ранньої активації й у періфокальній зоні мали більшу тривалість (66±12 мс у правому передсерді й 63±12 мс - у лівому) і меншу амплітуду (0,49±0,37 мВ у правому передсерді й 0,45±0,32 мВ - у лівому), у порівнянні з такими ж показниками в інших ділянках передсердь (відповідно 38±11 мс і 0,84±0,50 мВ у правому передсерді й 36±11мс і 0,79±0,65 мВ - у лівому).

Збільшення тривалості ЕГ може бути пояснене більш повільним поширенням фронту збудження на просторі, з якого реєструється ця ЕГ, а фрагментація - тим, що вектор напрямку фронту збудження змінює свій напрямок при русі по цьому просторі. Усе це, у свою чергу, може бути наслідком порушення нормального розташування міоцитів. Таким чином, роль останнього фактора в патогенезі фокальних ПТ є досить імовірною, хоча й не доведеною.

Визначення місця найбільш ранньої активації передсердь здійснювалося шляхом співвіднесення часу реєстрації локальної ЕГ передсердь з початком зубця Р ЕКГ (в 32 випадках) або із часом інший референтної ендокардіальної ЕГ (в 28 випадках). Методика картування з поперемінною зміною локалізації 2-х катетерів доти, поки не буде зареєстрована ЕГ з найбільш раннім часом активації, була застосована в 26 випадках. Порівняння результатів усунення аритмії при застосуванні кожної з цих методик не виявило істотних відмінностей: 90,6% - при першій, 89,3% - при другій і 88,5% - при третій. Таким чином, не можна зробити висновок, що яка-небудь з цих методик є більш ефективної ніж інші. Порівняння середнього часу рентгенекспозиції при застосуванні кожної із цих методик показало, що найменші витрати часу були у випадках, коли референтною точкою при картуванні служив початок зубця Р - 21±12,8 хв.; трохи більш тривалими були витрати часу при картуванні з референтною ендокардіальною ЕГ - 26,7±20,3 хв. У випадках, коли застосовувалася методика з поперемінною зміною локалізації катетерів час рентгенекспозиції був достовірно вище - 36,9±20,6хв. Таким чином, застосування першої методики представляється найбільш доцільним з погляду зменшення рентгеннавантаження на пацієнта й персонал.

При застосуванні методики картування, яка ґрунтується на тимчасових співвідношеннях між локальною ЕГ і початком зубця Р, частота випадків припинення аритмії була різної при різних величинах співвідношень: при 0 мс - 10,3%, при - 10 мс - 10,0%, при - 20 мс - 17,1%, при - 30 мс - 21,6%, при - 40 мс - 20,0%, при - 50 мс - 23,7%, при - 60-90 мс - 46,2%. Дані, які представлені, свідчать про те, що часовий інтервал від локальної деполяризації передсердь у місці виникнення ПТ до появи зубця Р на ЕКГ може бути різним, а отже не існує яких-небудь конкретних оптимальних величин випередження, яких варто було б шукати при картуванні.

Аналіз питомої ваги аплікацій, які привели до припинення аритмії, при різних величинах температури дистального електрода показав, що успішність усунення аритмії не залежить від величини температури - 21,7% при 45-50є С, 50,6% при 51-55є С і 27,7% при 56 60є С.

Подібна тенденція була відзначена й при аналізі енергії аплікацій: питома вага аплікацій, які привели до припинення аритмії, була приблизно однаковою у підгрупах з різною величиною енергії, що застосовувалася, - 22,9% при 10-20 Вт, 25,3% при 20-30 Вт, 27,7% при 30-40 Вт і 24,1% при 40-50 Вт.

У групі, яку ми досліджували, аритмія була усунена при першій процедурі в 73 (89,1%) з 82 пацієнтів. Причиною невдалих результатів з'явилися: неможливість визначити місце розташування джерела аритмії - в 6 випадках, спонтанне зникнення аритмії - в 2-х і ускладнення, що змусило припинити процедуру - в одному. Лікування пацієнтів дитячого віку виявилося менш успішним ніж дорослих: при першій процедурі аритмія була усунена в 82,4% випадків, тоді як у дорослих - в 90,8%. Відмінності в успішності усунення право - і левопередсердных аритмій у нашій серії спостережень були відсутні - 88,1% і 88,4% відповідно.

Середня кількість нанесених аплікацій була 12,5; середня тривалість процедури склала 138 хв., а середній час рентгенекспозиції - 28,6 хв.

Шести хворим, у яких аритмію не вдалося усунути з першої спроби, були зроблені повторні процедури; вони виявилися успішними в 4-х випадках.

Інтраопераційні ускладнення виникли в 3,3% процедур: у двох випадках - перфорація серця з наступним гемоперикардом і тампонадою серця й виникнення АВ блокади III ступеню - в одному випадку. Наслідки цих ускладнень були успішно ліквідовані й у жодному випадку не призвели до загибелі пацієнта.

У віддалені строки рецидив аритмії виник у 4 (5.5%) з 73 пацієнтів з успішним результатом першої процедури. У трьох випадках він був обумовлений появою нових вогнищ аритмії. Усім 4 пацієнтам були зроблені повторні катетерні процедури; аритмія була остаточно усунена у всіх випадках.

Протягом першого року після операції зменшення кінцево-діастолічного об'єму лівого шлуночка спостерігалося у всіх пацієнтів, у яких цей показник був спочатку підвищений. У всіх 16 пацієнтів з вихідним зниженням ФВ ЛШ, у результаті усунення аритмії відбулося її збільшення, у тому числі до нормальних величин - в 12.

На підставі аналізу факторів, які впливають на успішність усунення аритмії, нами була розроблена нова методика катетерного лікування фокальних ПТ. Специфічними особливостями даної методики, спрямованими на підвищення її ефективності й безпеки, є: а) попереднє визначення місця розташування джерела аритмії за допомогою критеріїв ЕКГ; б) застосування активаційного картування (у першу чергу його варіанта, при якому референтною точкою є початок зубця Р на ЕКГ) у якості основного методу топічної діагностики; в) нанесення тестуючих аплікацій з температурою 45-47є С; г) обов'язкове виконання розроблених нами заходів щодо профілактики ускладнень. При розробці методики ми також прагнули зробити її такою, яка максимально легко переноситься пацієнтом. На наш погляд цьому могло сприяти зменшення кількості пункцій судин і зменшення загальної тривалості процедури.

Дана методика була апробована в так званій групі оцінки ефективності розроблених методів. У цій групі ПТ була усунена з першої спроби в 100% випадків. При цьому, у порівнянні з основною групою, середня кількість аплікацій (3,2) була меншою на 74%, середня тривалість процедури (86 хв.) була коротшою на 37%, а час рентгенекспозиції (15,6 хв.) меншим на 45%. Яких-небудь интра - і післяопераційних ускладнень у пацієнтів групи оцінки ефективності розроблених методів не спостерігалося. Середня кількість внутрішньосерцевих катетерів, яких було встановлено при операціях у групі порівняння, була вдвічі менше (1,4), ніж в основній групі (2,8). Рецидив аритмії у віддалений термін після операції мав місце у одного (4,0%) пацієнта. У нього аритмія була остаточно усунута при повторній процедурі.

До комплексу заходів з профілактики перфорації серця нами включені: а) обережні маніпуляції внутрішньосерцевим катетером з контролем сили, що прикладається до нього; б) обов'язкове контрастування овальної ямки при проведенні транссептальної пункції, і припинення спроб пункції в тих випадках, коли перегородку не вдається проколоти; в) обмеження енергетичних параметрів аплікації температурою 55 єС і потужністю 40 Вт; г) відмова від повторного нанесення аплікацій у те саме місце й припинення аплікації при виникненні "pop" - феномена.

Основним засобом профілактики тромбоемболічних ускладнень є обов'язкова антикоагуляція: внутрішньовенне введення 100 ОД гепарину/кг маси тіла у вигляді болюса, потім 1000-2000 ОД щогодини.

передсердна тахікардія катетерне лікування

Висновки

В дисертації було представлено нове рішення актуальної проблеми кардіохірургії і кардіології, яке стосується оптимізації діагностики та катетерного усунення фокальних ПТ, що сприяти покращенню результатів лікування цієї відносно маловивченої аритмії.

1. Фокальні ПТ є розповсюдженими порушеннями серцевого ритму, що зустрічаються в загальній популяції із частотою близько 0,4%, та призводить до розвитку серйозних ускладнень.

2. Критерії електрокардіографічної діагностики, які були розроблені нами, дозволяють визначити розташування вогнища аритмоґенеза з точністю до 1-2 сантиметрів.

3. У місцях розташування джерела аритмії фрагментовані й низькоамплітудні ЕГ зустрічаються вірогідно частіше, чим в інших ділянках передсердь (відповідно 88% і 15%).

4. Активаційне картування є високоінформативним, простим і зручним методом топічної діагностики вогнища аритмогенезу.

5. Усунення ПТ можливе при нанесенні аплікацій у діапазоні часових співвідношень між початком передсердної ЕГ і початком зубця Р у межах від 0 мс до - 90 мс.

6. Усунення ПТ можливе при широкому діапазоні температур дистального електрода - від 45є С до 60є С і при застосуванні енергії РЧ струму в межах від 10 Вт до 50 Вт.

7. Застосування методики, яка була розроблена в результаті даного дослідження, дозволило усунути ПТ в 100% випадків при мінімальній кількості рецидивів і повній відсутності ускладнень.

8. Враховуючи високу ефективність і безпеку методу, катетерне лікування може бути рекомендованим практично при всіх клінічних видах фокальної ПТ.