Клініко-гормональна характеристика інвертованого пубертату у дівчаток і його вплів на становлення менструальної функції

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківський національний медичний університет

УДК 612.661-055.25:618.172

14.01.01. - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КЛІНІКО-ГОРМОНАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ІНВЕРТОВАНОГО ПУБЕРТАТУ У ДІВЧАТОК І ЙОГО ВПЛИВ НА СТАНОВЛЕННЯ МЕНСТРУАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ

Шевченко Венера Надірівна

Харків - 2010

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в ДУ "Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України", Харків.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Левенець Софія Олександрівна, ДУ "Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України", керівник відділення дитячої гінекології.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Грищенко Ольга Валентинівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри перинатології та гінекології;

- доктор медичних наук, професор Яковлєва Ельвіра Борисівна Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО.

Захист дисертації відбудеться "27" травня 2010 р. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському національному медичному університеті (61022, м. Харків, просп. Леніна, буд.4)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського національного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, просп. Леніна, буд.4)

Автореферат розісланий "25" квітня 2010 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор В.В. Лазуренко

Анотації

Шевченко В.Н. Клініко-гормональна характеристика інвертованого пубертату у дівчаток і його вплів на становлення менструальної функції. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія - Харківський національний медичний університет МОЗ України. - Харків, 2010.

Дисертація присвячена одному з варіантів патологічного перебігу статевого розвитку дівчаток - інвертованому пубертату. Метою роботи було з'ясування клініко-анамнестичних і гормонально-метаболічних особливостей дівчаток із ІнП, характеру становлення менструальної функції у них, розробка патогенетичне обґрунтованих лікувально-профілактичних заходів щодо порушень функціонування статевої системи на подальших етапах індивідуального розвитку.

Уточнена частота інвертованого пубертату, вперше виявлена її залежність від віку появи ізольованого пубархе. За даними анамнезу життя, сімейного анамнезу і супутньої патології вперше виділені чинники ризику порушення послідовності появи вторинних статевих ознак у дівчаток. Прослідковано динаміка фізичного і статевого розвитку дівчаток з інвертованим пубертатом. Результати гормонального обстеження свідчать про те, що основною патогенетичною ланкою розвитку інвертованого пубертату у дівчаток є гіпоестрогений стан на момент вступу в пубертат, який клінічно виявляється відставанням у фізичному і статевому розвитку, дефіцитом осіфікації, зменшеними розмірами матки. Вперше встановлений різний патогенез розвитку ізольованого пубархе в 8-10 років і в 11-12 років. У кожної третьої дівчинки з інвертованим пубертатом напередодні менархе з'являються перші ознаки гіперандрогенії. Запропоноване новий підхід до дівчаток з інвертованим пубертатом, оснований на використанні алгоритму спостереження за ними на доменархеальному етапі, що дозволяє проводити первину профілактику порушень менструальної функції у них в майбутньому.

Ключові слова: дівчатка, статевий розвиток, ізольоване пубархе, інвертований пубертат, профілактика порушень менструальної функції

Шевченко В.Н. Клинико-гормональная характеристика инвертированного пубертата у девочек и его влияние на становление менструальной функции. - Рукопись

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Харьковский национальный медицинский университет МЗО Украины. - Харьков, 2010.

Диссертация посвящена одному из вариантов патологического течения полового развития девочек - инвертированному пубертату. Целью работы является выяснение клинико-анамнестических и гормонально-метаболических особенностей девочек с инвертированным пубертатом, характера становления менструальной функции у них, разработка патогенетически обоснованной профилактики нарушения функции половой системы у девочек на дальнейших этапах индивидуального развития. Уточнена частота инвертированного пубертата, которая составляет 7,6% среди девочек 8-12 лет. Впервые обнаружена ее зависимость от возраста появления изолированного пубархе: в 8-10 лет изолированное пубархе встречается в 4 раза чаще, чем в 11-12 лет.

По данным анамнеза жизни, семейного анамнеза и сопутствующей патологии впервые выделены факторы риска инвертированного начала пубертата у девочек: слабость родовой деятельности у матерей; гипертрихоз у отцов и гирсутизм у матерей; расстройства менструальной функции и бесплодие у ближайших родственниц; заболевания, связанные с эндокрино - метаболическими нарушениями у родственников І-ІІІ степени родства; хронические заболевания носоглотки, желудочно-кишечного тракта и половых путей, астенический синдром и вегетативная дисфункция у девочек.

Установлено, что на старте пубертата девочки с инвертированным его началом отстают от девочек с классической схемой пубертата в физическом и половом развитии. В процессе развития за счет продленного на 2 года периода максимального прироста большинства антропометрических показателей девочки с инвертированным пубертатом в 13-14 лет не отличаются от девочек с классическим вариантом пубертата, однако формируется телосложение, близкое к атлетическому морфотипу. Средний возраст менархе при инвертированном пубертате на 9 месяцев больше, чем при классическом варианте пубертата. На первом году после менархе все девочки с инвертированным пубертатом имеют нерегулярный цикл с последующим формированием гипоменструального синдрома.

Обнаружено отставание "костного" возраста на 2 года и больше у каждой четвертой девочки с нарушением последовательности развития вторичных половых признаков. Данные ультразвуковой картины свидетельствуют о задержке развития матки у них.

Результаты гормонального обследования свидетельствуют о том, что основным патогенетическим звеном нарушения последовательности появления вторичных половых признаков у девочек является гипоэстрогенное состояние на момент вступления в пубертат. В отличие от преждевременного изолированного пубархе инвертированному пубертату не характерны гиперандрогенемия и инсулинорезистентность. Впервые показан разный патогенез развития изолированного пубархе в двух возрастных группах - в 8-10 лет и 11-12 лет. Начало изолированного пубархе в 8-10 лет является истинным пубертатом, который начался на фоне дефицита массы тела и сниженного стимулирующего влияния инсулина на эстрогенсекретирующую функцию яичников. Девочки с началом изолированного пубархе в 11-12 лет характеризуются выраженной гипофункцией гипоталамо-гипофизарной системы и составляют группу высокого риска по задержке полового развития центрального генеза.

В динамике развития при наличии всех вторичных половых признаков до менархе у каждой третьей девочки с инвертированным началом пубертата появляются первые признаки гиперандрогении (широкие плечи, высокий рост, гирсутизм, увеличение уровня ДЭАС в крови).

Предложенный новый подход к девочкам с инвертированным пубертатом, который основан на использовании алгоритма наблюдения за ними на доменархеальном этапе, способствует улучшению клинических показателей полового развития, что позволяет проводить первичную профилактику нарушений менструальной функции у них в будущем.

Ключевые слова: девочки, половое развитие, изолированное пубархе, инвертированный пубертат, профилактика нарушений менструальной функции

Shevchenko V.N. Clinico-hormonal characters of the inverted puberty in girls, and its impact on menstrual function formation. - Manuscript.

Thesis for scientific degree of candidate of science (medicine) in specialty 14.01.01 - obstetrics and gynecology. Kharkiv National Medical University (Ministry of Health of Ukraine, Kharkiv, 2010).

The thesis dwells upon one of the variants in sexual development pathological course in girls, namely, with the inverted puberty (IP). The purpose of work is to develop certain methods for preventing disorders in the sexual system function of girls with the IP. On the basis of studying their clinico-anamnestic and hormono-metabolic characters as compared with the girls with the classic scheme of puberty. The incidence of the IP was specified, and there was revealed its dependence on the age of isolated pubarche onset. According to the data of life and family anamneses, as well as the character of concomitant pathology, there were revealed novel risk factors as regards the disorders in the sequence of secondary sexual characters development (SSC) in girls. The dynamics of physical and sexual development was traced in girls with the IP. There were revealed some differences in the skeleton ossification processes and in ultrasonic picture of the uterus and ovaries. The results of hormonal investigations testified to the fact that the principal pathological link in the disorders of the sequence of SSC development in girls was presented by hypoestrogenic state by the terms of puberty ontset. The disorders were clinically manifested by a delay in physical nd sexual development, ossification deficiency, and diminished uterus dimensions. There was established different pathogenesis concerning isolated pubarche development at the age of 8-10 yrs and 11-12 yrs. First signs of hyperandrogeny were revealed in every third girl with the IP on the eve of menarche.

The principles of the risk group formation concerning pathological puberty course were worked out. There were also proposed an algorithm for observing the girls with the IP, and primary prophylaxis of menstrual function disorders in the future which would improve the main characteristics of reproductive health in girls.

Key words: girls, sexual development, isolated pubarche, inverted puberty, prophylaxis of menstrual function disorders.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. У зв'язку з тим, що останнім часом в Україні відзначається зниження рівня репродуктивного здоров'я населення і збільшення поширеності гінекологічної захворюваності серед дітей та підлітків (І.Б. Вовк та співав., 2001; Т.Ф. Татарчук, 2008; М.М. Коренєв, С.О. Левенець, 2008), проблема патологічного перебігу пубертату у дівчаток набуває усе більшої значущості. На сьогодні відомо, що порушення функції жіночої статевої системи в пубертатному періоді негативно відбиваються на здоров'ї жінок у фертильному віці, на реалізації репродуктивного потенціалу та навіть впливають на перебіг клімактеричного періоду (Н.Я. Жилка, 2003; О.В. Грищенко, 2004; З.М. Дубоссарська, 2005). Низький рівень соматичного і репродуктивного здоров'я до вагітності обумовлюють високу частоту ускладнених пологів, що приводить до погіршення здоров'я подальших поколінь (Н.Г. Гойда, 2004; Т.Ф. Татарчук, 2009).

На сучасному етапі розвитку дитячої гінекології найбільш вивчені гормонопродукуючі пухлини яєчників і надниркових залоз, адреногенітальний синдром, різні варіанти розладів менструальної функції, затримка статевого розвитку, передчасний статевий розвиток, синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) та інші, які мають чітко окреслені клініко-лабораторні ознаки і розроблені принципи корекції порушень, що при них виявляються (В.К. Чайка, 2002; Е.В. Уварова, 2003; В.І Грищенко, 2004; Н.П. Гончаров, 2007; С.О. Левенець, 2008; C. Dacou-Voutetakis et al, 2001; A.M. Hanna, 2008). Багато досліджень присвячено зв'язку між СПКЯ і ізольованим пубархе (ІзП), коли в дівчаток з передчасним ІзП в подальшому часто виникають олігоменорея, оваріальна гіперандрогенія (ГА), дисліпідемія з розвитком інсулінорезистентності (ІР) (А.В. Телунць, 2001; Д.Е. Шилин, 2007; L. Ibanez et al, 1998; L. Ghizzoni, 2000; S. Ten, 2004). Найменш вивчений початок ІзП, який з'являється в фізіологічні строки пубертату (8-12 років). Такий стан визначається як хибний або інвертований пубертат (ІнП) (С.О. Левенець, 1999; С.І. Малявська, 2004; Е.Б. Яковлєва, 2008).

Перші дослідження дівчаток з ІнП з'явилися десять років тому, в яких автори приділяли ІнП предикторну роль у розвитку репродуктивних порушень и захворювань старіння. (Ю.А. Гуркин, 1998; С.О. Левенець, 1999; Д.Е. Шилин, 1999). Встановлено, що у 75,4% таких дівчат розвивається СПКЯ, і лише у 9,9% не відмічається будь-яких порушень функції репродуктивної системи (С.І. Малявська, 2004). В подальших роботах показана висока частота ІнП в дівчаток з різними гінекологічними захворюваннями і у тих, що проживають в несприятливих соціально - екологічних умовах (М.М. Коренєв, 2006; О.О. Зелінський, 2008).

Серед наказів МОЗ України є стандарти надання медичної допомоги при передчасному ІзП у дівчаток, як однієї з форм передчасного статевого розвитку (Н.Б. Зелінська, 2006). "Білою плямою" в сучасній науці є період життя дівчинки з моменту маніфестації ІзП в 8-12 роки до появи менархе. В літературі відсутні відомості про динаміку фізичного і статевого розвитку та гормональний статус дівчаток з ІнП до менархе. У зв'язку з цим для практикуючих лікарів характерною є очікувальна тактика при спостереженні дівчаток з ІнП до появи явних клінічних проявів на користь будь якого захворювання. Залишаються не розробленими принципи ведення дівчаток цього контингенту, методи профілактики порушень функції репродуктивної системи в них.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена дисертаційна робота виконана в межах планових науково-дослідних робіт відділу гінекології ДУ "Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України" "Розробити оптимальні алгоритми обстеження і лікування дівчаток та дівчат-підлітків з порушеннями функції статевої системи на підставі вивчення віддалених наслідків цих порушень при застосуванні різних методів лікування" (№ державної реєстрації 0102U002286) та "Вивчити особливості становлення функції жіночої статевої системи та провідні чинники ризику виникнення її порушень в сучасних умовах у дівчат-підлітків - мешканок сільської місцевості і великого промислового центру" ((№ державної реєстрації 0108U000018). Автор була співвиконавцем фрагментів "Клінічні особливості розладів менструальної функції на тлі різних показників індексу маси тіла" і "Показники статевого і фізичного розвитку в дівчаток раннього пубертатного віку - мешканок великого промислового центру".

Мета і завдання дослідження. Метою роботи було з'ясування клініко-анамнестичних і гормонально-метаболічних особливостей дівчаток із ІнП, характеру становлення менструальної функції у них, розробка патогенетичне обґрунтованих лікувально-профілактичних заходів щодо порушень функціонування статевої системи на подальших етапах індивідуального розвитку.

Для досягнення мети дослідження вирішувались такі задачі:

1. Встановити частоту ІнП серед дівчат раннього пубертатного віку.

2. Визначити чинники ризику появи ІнП на підставі співставлення даних анамнезу життя та сімейного анамнезу, супутньої патології у дівчаток із класичною схемою пубертату та з інвертованим пубертатом.

3. З'ясувати особливості фізичного і статевого розвитку дівчаток із ІнП.

4. Вивчити дані про вміст в сироватці крові гонадотропних, статевих гормонів, пролактину, глюкози та інсуліну в дівчаток із патологією, що вивчається.

5. Розробити методи профілактики порушень функціонування статевої системи на подальших етапах індивідуального розвитку.

Об'єкт дослідження - класичний та інвертований варіанти пубертату у дівчаток 8-12 років.

Предмет дослідження - сімейний анамнез, анамнез життя, статевий і фізичний розвиток, менструальна функція, гормонально-метаболічний статус у дівчаток раннього пубертатного віку.

Методи дослідження. Клінічні, антропометричні, біохімічний, радіоімунний, імуноферментний, апаратні, статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. В результаті проведеного дослідження визначена частота ІнП серед дівчаток, яка становить 7,6%. Вперше доведена ії залежність від віку: поява ІзП в 8-10 років реєструється в 4 рази частіше, ніж в 11-12 років (17,4% та 4,0% відповідно; Рц<0,01).

Вперше визначені чинники ризику ІнП в дівчаток, до яких відносяться слабкість пологової діяльності в матерів; обтяжена спадковість за станами, пов'язаними із шкірними ознаками гіперандрогенії (гіпертрихоз у батьків, гірсутизм в матерів), захворювання родичів, в основі яких лежать метаболічні розлади (ожиріння, цукровий діабет ІІ типу, гіпертонічна хвороба, сечо- та жовчнокам'яна хвороби), порушення менструальної функції і безпліддя в родинах; хронічні захворювання ЛОР органів, шлунково-кишкового тракту, вегетативна дисфункція, астенічний синдром, вульвовагініт та дисбіоз статевих шляхів дівчинки.

Вперше визначені особливості вікової динаміки фізичного та статевого розвитку, характер становлення менструальної функції, частота і структура її розладів у дівчаток із ІнП. Середній вік menarche при ІзП затримується на 9 місяців (Р<0,05). На першому році в усіх дівчаток ритмічність менструацій не встановлюється і в подальшому розлади менструальної функції серед них відмічаються у два рази частіше, ніж при КП.

Вперше встановлено, що в патогенезі ІнП в 8-12 років провідну роль відіграє гіпоестрогенемія, що підтверджується значною частотою її клінічних ознак (дефіцит осіфікації, гіпоплазія матки та відставання в фізичному розвитку на початку пубертату). На відміну від передчасного ІзП, початок ІнП не супроводжується інсулінорезистентностю і гіперандрогенемією.

Вперше доведено різний патогенез розвитку ІнП в двох вікових групах - в 8-10 років і 11-12 років. Показано, що для дівчаток з початком ІнП в 11-12 років гіпоестрогенемія обумовлена зниженням гонадотропної активності гіпофіза, а при старті ІнП в 8-10 років гіпоестрогенемія, вірогідно, пов'язана із зменшенням стимулюючого впливу інсуліну на естрогеноутворюючу функцію яєчників.

Практичне значення роботи. На підставі визначення частоти ІнП, чинників ризику його виникнення, особливостей вікової динаміки фізичного і статевого розвитку, а також гормонально-метаболічного профілю дівчаток із цим варіантом статевого дозрівання розроблені практичні рекомендації щодо формування груп ризику виникнення ІнП та алгоритм спостереження дівчаток із ІнП і первинна профілактика в них розладів менструальної функції. Результати роботи впроваджено у практику роботи клініки і консультативної поліклініки ДУ "Інститут охорони здоров'я дітей і підлітків АМН України", відділення дитячої і підліткової гінекології Донецького регіонального центру охорони материнства і дитинства, в КЗ "Міська клінічна дитяча лікарня №1" і КЗ "Обласна дитяча клінічна лікарня" м. Дніпропетровська, в КУ "Міський клінічний пологовий будинок №1" м. Кривого Рогу, КУ "Міський пологовий будинок №5" та "Пологовий будинок №1" м. Запоріжжя.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено аналіз та узагальнення джерел вітчизняної та зарубіжної літератури з досліджуваної проблеми, визначено завдання дослідження і розроблено методологію проведення дослідження. Самостійно проводилось антропометричне обстеження дівчат з інвертованим і класичним варіантами пубертату, збір анамнезу, УЗД органів малого таза, клініко-анамнестичні дослідження. Дисертантом особисто проведено статистичну обробку даних, аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформульовані висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались на ХІІ Конгресі СФУЛТ (м. Івано-Франківськ, 25-28 вересня 2008), науково-практичній конференції "Вікові аспекти патофізіології, діагностики та терапії ендокринної патології (Харків, 4-5 грудня 2008), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Розлади менструальної функції у дівчат-підлітків та їх віддалені наслідки (Харків, 10-11 грудня 2008). Апробація роботи проведена на засіданні Вченої ради ДУ "Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України" від 10.06.2009.

Публікації. За темою дисертації опубліковано чотири статті (дві самостійні) в виданнях, що рекомендованих ВАК України, 6 тезів у збірках матеріалів наукових конференцій.

Об'єм і структура дисертації. Дисертація є рукописом, що викладений на 150 сторінках комп'ютерного тексту, складається з введення, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, висновків, списку використаної літератури. Робота містить 44 рисунки, 17 таблиць і список використаних джерел з 268 найменувань, з яких 97 зарубіжні.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Дисертаційна робота виконана на базі КЗ "Міська клінічна дитяча лікарня №1" м. Дніпропетровська. У дослідженні для оцінці фізичного та статевого розвитку оглянуто 670 дівчаток 8-14 років, з яких для визначення частоти ІнП вибрано 575 дівчаток у віці 8-12 років. Проведене аналіз даних амбулаторних карт і історій хвороб 128 дівчаток 13-17 років з менструальним віком (МВ) понад один рік. Із дослідження були виключені дівчатка, в яких ІзП зареєстрований у віці до 8 років, дівчатка з дисгенезією гонад, гіпофізарним нанізмом, гіперпролактинемією, маніфестними формами гіпо- і гіпертиреозу, цукровим діабетом та іншими важкими екстрагенітальними захворюваннями.

Оцінка фізичного розвитку проводилась на підставі результатів вимірювання зросту і маси тіла, обвіду талії (ОТ) і стегон (ОС), ширини плечей (Distantia tuberculum majus - ШП) і таза (Distantia trochanterica - ШТ). Визначалися індекс маси тіла (ІМТ) за формулою: маса тіла (кг)/зріст (м²), співвідношення обвіду талії і стегон (ОТ/ОС), співвідношення ширини плечей і таза (ШП/ШТ). Рівень статевого розвитку реєструвався за допомогою статевої формули Ма Р А Ме (Ма - молочні залози, Р - лобкове оволосіння, А - пахвове оволосіння, Ме - менструація) з відміткою віку маніфестації кожної вторинної статевої ознаки та віку настання менархе. За наявності менструацій описувався їх характер. Оцінювалися будова зовнішніх статевих органів, наявність ознак гірсутизму.

Поглиблене обстеження проведено у 126 дівчаток: основна група - 64 дівчинки ІнП і контрольна група - 62 дівчинки того ж віку із класичною схемою пубертату (КП). Для визначення "кісткового" віку проведено рентгенологічне дослідження кистей рук і променево-зап'ясткових суглобів (М.І. Спузяк, 2001). Ультразвукове дослідження (УЗД) внутрішніх статевих органів в усіх дівчаток проводилося по загальноприйнятій методиці на тлі наповненого сечового міхура на апараті "Sonoline G 40" фірми "Simens". Об'єм матки та яєчників вираховувався за формулою еліпсоїда:

V = р/6 x D1 x D2 x D3,

де D1 - довжина, D2 - товщина, D3 - ширина матки або яєчника.

Гормональне забезпечення організму досліджували у 34 дівчаток основної групи і 22 дівчаток контрольної групи: ЛГ, ФСГ, пролактин (ПРЛ), естрадіол (Е₂), тестостерон (Т), прогестерон (ПрГ) визначалися радіоімунним методом за допомогою наборів фірми "Іммунотех" (Чехія) на гама-лічильнику "Гамма-12". Імуноферментним методом на апараті "Stat fax 303 Plus" визначалися вміст в крові дегідроепіандростерону-сульфату (ДЕАС) з використанням комерційних наборів фірми "Алкор-біо" (С.Петербург) та інсуліну (Інс) з використанням комерційних наборів фірми "DRG" (Німеччина). Рівень глюкози у венозній крові натщесерце досліджували глюкозооксидазним методом на апараті "Ексан - Г". Для оцінки ІР використовувався показник HOMA (homeostasis model assesment), який обчислювався за формулою: рівень Інс х рівень глюкози/22,5 (D. Matthews, 1985); а також показник Caro за формулою: рівень глюкози / рівень Інс (J. Caro, 1991).

Діти, які знаходилися під спостереженням, консультовані педіатром, ендокринологом, отоларингологом, гастроентерологом, невропатологом. Динаміка фізичного і статевого розвитку проводилась протягом 4 років, оцінка змін ультразвукової картини - тричі з інтервалом в 1 рік і гормонально - метаболічного профілю - двічі через 1,5-2 років.

З метою оцінки ефективності запропонованої схеми лікування з основної групи дівчаток відібрані 26 дівчаток, які приймали лікування і 24 дівчаток, батьки яких відмовились від лікування.

Статистична обробка матеріалу і визначення міри достовірності відмінностей проводилися за допомогою пакетів прикладних програм Excel "SPSS Statistics 17,0" з використанням параметричних і непараметричних критеріїв: t-критерію Ст'юдента, критерію Вілкоксона-Манна-Уїтні (u), кутового перетворення Фішера (), ч².

Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що ІнП в середньому зустрічається у 7,6 % дівчаток із максимальною частотою в 9 та 10 років: 8 років - 11,1%; 9 років - 20,0%; 10 років - 17,2%; 11 років - 6,1% і 12 років - 2,2%. Вперше встановлено, що початок ІнП в 8-10 років реєструється в 4 рази частіше, ніж в 11-12 років (17,4% і 4,0% відповідно, Рц<0,01).

До факторів ризику виникнення ІнП відносяться слабкість пологової діяльності даною вагітністю в матері (32,7%), гіпертрихоз у батьків (18,4%), гірсутизм у матерів (30,6%), захворювання, в основі яких лежать метаболічні розлади (ожиріння у родичів 22,4%, цукровий діабет ІІ типу 20,4%, гіпертонічна хвороба 40,8%, сечокам'яна та жовчнокам'яна хвороби 26,5%), порушеннями менструальної функції (22,4%) і безпліддям в родинах (18,4%). Серед перенесених та супутніх захворювань до початку статевого дозрівання в дівчаток із ІнП частіше, ніж при класичної схеми пубертату реєструються аденоїди (49,0%, Рц<0,05), хронічний тонзиліт (36,7%, Рц<0,05), вульвовагініт (36,7%, Рц<0,05), дисбіоз статевих шляхів (16,3%, Рц<0,05), дисбактеріоз кишечнику (51,0%, Рц<0,001), вегетативна дисфункція (22,5%, Рц<0,05) і астенічний синдром (26,5%, Рц<0,05).

Дефіцит осіфікації у 2 роки і більше в дівчат із ІнП реєструється в 5 разів частіше ніж при КП (23,5%, Рц<0,001), що опосередковано вказує на наявність дефіциту статевих гормонів при ІнП.

При УЗД матки та яєчників встановлено, що на старті пубертату в дівчаток із ІнП об'єм матки менший за такий при КП (2,9 см ³ проти 3,9 см ³ при КП Р<0,05). Результати динамічного ультразвукового спостереження свідчать, що темпи розвитку матки в дівчаток із ІнП значно менші ніж при КП: об'єм матки за 2 роки збільшився при ІнП тільки в 4,1 рази проти 6,3 разів в контрольній групі (Р<0,01). У 66,7% дівчаток із ІнП напередодні менархе зберігається циліндрична форма матки, тоді як усі дівчатка з КП мають грушовидну форму або таку, що наближається до неї (Рц<0,001). Об'єм яєчників на початку обстеження в обох групах був однаковим.

У фізичному розвитку на початку статевого дозрівання дівчатка з ІнП відстають від одноліток з КП.

В молодшій групі (8-10 років) встановлено наявність розбіжностей за всіма параметрами, за виключенням довжини тіла. Стрибок зросту є однією з ознак вступу в пубертат (Ю.А. Гуркин, 2000), що дає можливість говорить про те, що поява ІзП в 8-10 років свідчать про істинний початок пубертату. Показник ІМТ у дівчаток із ІнП 8-10 років достовірно менший за такий як при КП, так і в дівчаток препубертатного періоду.

Дівчатка старшої групи із ІнП (11-12 років) відрізняються від одноліток із КП меншими значеннями зросту тіла, ОТ, ОС та ШТ. На відміну від молодшої групи, в старшій групі для дівчаток з ІнП не характерний дефіцит маси тіла. При КП і в препубертаті співвідношення ШП/ШТ однакові (1,24 та 1,23 відповідно), тоді як при ІнП ШП/ШТ достовірно більше (1,28 - Р<0,01 в порівнянні з КП і Р<0,05 в порівнянні з препубертатом). Тобто, в дівчаток ІнП старшої групі виявлена схильність до формування атлетичного типу статури.

При вивченні особливостей фізичного розвитку дівчаток покрокове, від 8 до 14 років, до початку менструацій встановлено продовжений період максимального приросту фізичних показників до 14 років при ІнП проти 12 років при КП і в популяції (Е.А. Богданова, 2000; Н.Б. Зелінська, 2006). Це привело до вирівнювання більшості параметрів фізичного розвитку між дівчатками з КП і ІнП у віці 13-14 років, окрім довжини тіла і ШП. В 14 років у дівчаток з ІнП до початку менструацій виявляється високий зріст тіла (160,2 см при ІнП проти 155,6 см при КП, Р<0,05), широкі плечі (35,0 см при ІнП проти 33,5 см при КП, Р<0,05) та підвищене співвідношення ШП/ШТ (1,21 при ІнП проти 1,17 при КП, Р<0,05) на фоні однакових розмирів таза. На користь клінічних проявів ГА напередодні менархе у дівчаток з ІнП окрім атлетичного типу статури, свідчить висока частота гірсутизму, який зареєстрований в 6 разів частіше (52,6%, Рц<0,001), а пубархе за чоловічим типом в 8 разів частіше (68,4%, Рц<0,001) ніж при КП. Формування пубархе за чоловічим типом у дівчаток з'являється раніше, ніж інші шкірні ознаки ГА.

Дівчатка із ІнП на старті пубертату відстають не тільки у фізичному, а також у статевому розвитку.

В дівчаток з ІнП на 8 місяців затримується початок формування молочних залоз, на 1 рік 5 міс. раніше формується пубархе, настання менархе затримується на 9 місяців. Середня тривалість першої пубертатної фази при ІнП складає майже 3,5 років проти 2 років при КП (Р<0,01), що опосередковано вказує на те, що в дівчаток основної групи з початком ІзП в 11-12 років частка дівчаток з затримкою статевого дозрівання може бути вищою, ніж при класичній схемі пубертату.

У віці 12-14 років частота дівчаток, які мають менструації, при ІнП у 2 рази менша, ніж при КП (21,0% і 49,3% відповідно; Рц<0,05). Нерегулярні менструації протягом першого МВ зареєстровано у всіх дівчаток з ІнП і тільки в 16,9% в контролі (Рц<0,001). Розлади менструальної функції при МВ понад 1 рік відмічаються у два рази частіше в дівчаток із ІнП в анамнезі (21,4 % при ІнП і 11,5% при КП; Рц<0,05).

Вивчена структура порушень менструальної функції в цих групах.

Аналіз показав, що при МВ понад один рік у дівчаток із ІнП в анамнезі в абсолютної більшості хворих (90,5 %, Рц<0,001) зареєстровано гіпоменстуральний синдром, а пубертатні маткові кровотечі зустрічаються в 2,5 рази рідше. Відмічена схожість характеру становлення менструальної функції з жінками із СПКЯ (AM.Fulghesu et il, 2001): розлади з менархе бува найпоширенішою знахідкою, 66% пацієнток мали оліго- або аменореєю, рідка зустрічалися маткові кровотечі.

Гормонально-метаболічний статус в дівчаток 8-10 років із ІнП відрізняється від такого в одноліток з КП тільки більш низьким рівнем Е₂ (0,15 нмоль/мл і 0,20 нмоль/мл відповідно, Рu<0,05) та Інс (10,71 мклЕд/мл і 17,21 мкгЕд/мл відповідно, Рu<0,05), що, вірогідно, пов'язано із зменшенням стимулюючого впливу Інс на естрогеноутворюючу функцію яєчників. Аналіз рівнів ЛГ, ФСГ і ПРЛ не виявів достовірних розбіжностей між групами, тобто інвертований початок пубертату в 8-10 років не може розглядатися як "псевдопубертат".

Гормональні показники старшої групі дівчаток із ІнП характеризуються більш низькими рівнями гонадотропних та статевих гормонів в порівнянні з однолітками з КП: ЛГ - 0,55 МО/л і 1,65 МО/л відповідно (Рu<0,05); ФСГ - 2,68 МО/л і 5,32 МО/л відповідно (Рu<0,001); Е₂ - 0,11 нмоль/мл і 0,26 нмоль/мл відповідно (Рu<0,001); ПрГ - 0,11 нмоль/мл і 0,44 нмоль/мл відповідно (Рu<0,01); Т - 0,19 нг/мл і 0,39 нг/мл відповідно (Рu<0,05). Гормональний профіль дівчаток 11-12 років із ІнП свідчать про гіпофункцію гіпоталамо-гіпофізарної системи, що може формувати в подальшому в них затримку статевого розвитку центрального ґенезу.

На відміну від передчасного ІзП початок ІзП в 8-12 років не пов'язаний з ГА (Т 0,25 нг/мл і ДЕАС 1,17 мкг/мл; Рu>0,05 в порівнянні з КП). На фоні низької секреції Е₂ (0,13 нмоль/мл, Рu<0,05) та ПрГ (0,16 нмоль/мл, Рu<0,01) однаковий з контролем рівень Т можна пояснити його наднирковим походженням у дівчаток із ІнП.

Середні значення глюкози і Інс в крові, індексів НОМА та Caro в обох групах були однаковими. Виявлене, що значення індексу НОМА 3,5 і вище на старту пубертату був зареєстроване у 30,8±9,2% дівчаток з КП, а при ІнП - ні жодного випадку (Рц<0,05), тобто на відміну від передчасного ІзП для ІнП не характерна ІР.

Ретельне вивчення характеру змін гормонально-метаболічного статусу по мірі прогресування статевого розвитку на доменархеальному етапі показало, що ступінь збільшення ФСГ і ЛГ більш виражена при ІнП, що збігається з більшими темпами фізичного розвитку в цій групі дівчаток. Рівень ПРЛ залишається стабільним при обох варіантах пубертату. При КП достовірно підвищується тільки Е₂, а рівні ПрГ, Т і ДЕАС значно не змінюються. Інша динаміка статевих стероїдів відмічена при ІнП: Е₂ збільшується таким же темпом, як в контролі, тому напередодні менархе в дівчаток із ІнП зберігається гіпоестрогенемія в порівнянні з КП (0,22 нмоль/мл і 0,33 нмоль/мл при КП, Рu<0,05); більшими темпами при ІнП збільшуються рівні ПрГ та Т, які досягають контрольних значень (0,26 нг/мл та 0,38 нг/мл відповідно, Рu>0,05); при наявності усіх вторинних статевих ознак до менархе рівень ДЕАС в крові дівчаток із ІнП вищий ніж при КП (1,54 мкг/мл і 1,13 мкг/мл відповідно, Рu<0,05).

Встановлено, що при ІнП частота гіпоестрогенемії на старті пубертату (75,0%) і в динаміці спостереження (67,9%) залишалась досить високою в порівнянні з КП (Рц<0,01). Одержані дані підтверджують зроблене раніше припущення про більшу значущість гіпоестрогенії ніж гіперандрогенії в патогенезі ІнП, а також пояснює пізніший початок формування молочних залоз у даної групи дівчаток, затримку розвитку матки, низький відсоток наявності менструацій в 12-14-річних дівчаток.

Частка гіпертестостеронемії на старті пубертату і в динаміці при двох варіантах пубертату не мала достовірних змін. Частка підвищеного ДЕАС в основній групі в динаміці збільшилась в 2,5 рази (з 14,3% до 39,3%; Рц<0,05) проти стабільного цього показника при КП. Те, що при ІнП пубархе формується на 1,5 роки раніше, ніж при КП, можливо, відображає готовність надниркових залоз на наступних етапах статевого дозрівання до компенсаторного синтезу стероїдів - попередників естрогенів, тобто андрогенів. Збільшений приріст ДЕАС в динаміці спостереження в дівчаток із ІнП пояснює швидкий темп їх фізичного розвитку з формуванням широких плечей та високого зросту і може бути першим проявом формування ГА на подальших етапах статевого дозрівання дівчаток з ІнП.

Середній рівень Інс в динаміці спостереження виявився однаковим при обох варіантах пубертату. Однак частка ІР, визначеної за допомогою індексу НОМА, більш низька при ІнП, ніж при КП (12,5% і 25,0% відповідно, Рц<0,05).

Оскільки при ІнП на старті пубертату була відсутня ІР за індексом НОМА, проведене вивчення гормонального статусу залежно від наявності ІР за індексом Caro з урахуванням ІМТ незалежно від ступня статевої зрілості до менархе.

При класичній схемі пубертату низьке значення Інс і середня значення ІМТ поєднуються з достатнім рівнем гонадотропних і статевих гормонів. При ІнП, при якому також виявлено низьке значення Інс, на відміну від КП зареєстроване саме низьке значення ІМТ і більший рівень ДЕАС, що пояснює механізм компенсаторного підвищення синтезу надниркових стероїдів на тлі дефіциту естрогенів і жирової тканини. Тобто, при КП достатній об'єм жирової тканини, яка є ще одним джерелом статевих гормонів (В. Шварц, 2009), забезпечив необхідну концентрацію стероїдів. Даний фрагмент дослідження дозволив припустити, що як джерело естрогенів надниркові залози по значущості поступаються жировій тканині і включаються для покриття недостатнього рівня естрогену при дефіциті маси тіла. Таким чином, самий несприятливий перебіг пубертату зареєстровано у дівчаток із ІнП з низьким ІМТ, який супроводжується низькими рівнями Е₂ та Інс, що може бути підставою для розвитку ГА надниркового ґенезу.

При КП на тлі ІР за індексом Caro рівень ПРЛ в крові достовірно менший. Не можна виключити, що ІР у даному випадку виконає фізіологічну функцію для зменшення гальмуючого впливу ПРЛ на запуск пубертату. При ІнП на тлі ІР за індексом Caro значно більший рівень ФСГ в крові, що відображає відомий факт про стимуляцію ІР центральних ланок регуляції репродуктивної системи для усунення дефіциту естрогену. Одержані результати свідчать про різну реакцію гіпофізарно-яєчникового комплексу на зміну співвідношення глюкоза/інсулін у дівчаток в обох групах.

Вивчення інформативності (Інф) прогностичних коефіцієнтів щодо патологічного перебігу пубертату дозволило виділити суттєві фактори ризику. На початкових етапах пубертату найбільш значущими ознаками є рівень Е₂ на старті пубертату менший за 0,19 нмоль/мл (Інф. 2,06), ШТ в 8-10 років менша за 22 см (Інф. 1,77), ШТ в 11-12 років менша за 25 см (Інф. 1,25), дисбактеріоз кишечнику (Інф. 1,42), ІМТ в 8-10 років менший за 15 кг/мІ (Інф. 0,95), наявність запальних захворювань та дисбіозу піхви (Інф. 1,0), відставання "кисткового" віку на 2 роки і більше (Інф. 0,68), ЛОР патологія (Інф. 0,62), слабкість пологової діяльності у матері (Інф. 0,40), розлади функції жіночої статевої системи в найближчих родичок дівчинки (Інф. 0,40). Коли дівчинка вперше з'явилася на обстежені при наявності усіх вторинних статевих ознак (ВСО) з ІнП в анамнезі крім вище перелічених ознак інформативними відносно ризику порушень менструальної функції є пубархе за чоловічим типом (Інф. 2,73), циліндрична форма матки при наявності усіх ВСО до менархе (2,63), гірсутизм (Інф. 1,48), рівень Е₂ менший за 0,28 нмоль/мл при наявності усіх ВСО до менархе (Інф. 0,50), ШП в 13-14 років більша за 34,5 см при наявності усіх ВСО до менархе (Інф. 0,44), рівень ДЕАС більший за 1,3 мкг/мл при наявності всіх ВСО до менархе (Інф. 0,35).

На підставі отриманих результатів розроблені принципи формування групи ризику за патологічним перебігом пубертату в дівчаток, алгоритм спостереження за дівчатками з ІнП (додаток 1) та первинна профілактика порушень менструальної функції в них у майбутньому.

З метою визначення ефективності запропонованого алгоритму спостереження і профілактики подальшого патологічного перебігу статевого дозрівання при ІнП дівчаткам з гіпоестрогенемією на початкових етапів інвертованого пубертату проведено комплексне лікування, який включав триметабол по 5 мл 3 рази на день 1 місяць і ультрафонофорез вітаміну Е на проекцію матки 10 процедур з повтором через 5 місяців (за рік 2 курси). На 3 місяця поспіль з 3-місячною перервою (2 курси на рік) призначалися циклічна фіто- і вітамінотерапія: у перші 20 днів призначалися фолієва і глютамінова кислота та фітозбір на 20 днів; в подальших 10 днів - верошпірон по 0,025 г на день при рівні ДЕАС в крові вищим за 1,3 мкг/мл.

Оцінка ефективності лікування проводилася через 1 рік від початку лікування в порівнянні з дівчатками з ІнП, які традиційне не отримували лікування. В усіх дівчаток, які отримували лікування, зареєстровано наявність молочної залозі 2 ступня розвитку (Р<0,01). В них об'єм матки збільшився в середньому в 3 рази проти 1,5 разу в дівчаток з ІнП за відсутності лікування (Рц<0,01). До лікування в усіх дівчаток матка мала циліндричну форму, а після лікування об'єм матки збільшився в середньому в 4,3 рази проти 2,7 рази в дівчаток із ІнП без лікування і у всіх матка мала грушовидну або таку, що наближається до неї форму (Рц<0,01).

Висновки

інвертований пубертат статевий

В дисертації наведено нове вирішення наукової та практичної задачі дитячої гінекології - профілактика виникнення інвертованого пубертату в дівчаток та розладів менструальної функції в них в подальшому шляхом розробки принципів формування групи ризику за таким варіантом старту пубертату та алгоритму диспансерного нагляду за дівчатками з ІнП на підставі вивчення клініко - анамнестичних і гормонально - метаболічних показників в динаміці спостереження:

1. Частота порушення послідовності появи вторинних статевих ознак серед дівчат 8-12 років становить 7,6%. При цьому в 8-10 років цій показник реєструється в чотири рази частіше, ніж при старті пубертату в 11-12 років (17,4% та 4,0% відповідно, Рц<0,01).

2. До чинників ризику виникнення ІнП відносяться слабкість пологової діяльності у матері, гіпертрихоз у батьків, гірсутизм в матерів, розлади менструа льної функції та безпліддя в найближчих родичок, захворювання, які пов'язані з ендокринно-метаболічними порушеннями у родичів, наявність у дівчаток хронічних запальних захворювань носоглотки та статевих шляхів, дисбактеріоз кишечнику, вегетативна дисфункція і астенічний синдром.

3. На старті пубертату дівчатка із ІнП відстають від одноліток із КП за більшістю антропометричних показників. Протягом 4 років ці параметри при ІнП збільшуються більшими темпами, ніж при КП і в 14 років дівчатка із ІнП вже випереджають своїх одноліток з формуванням статури близької до атлетичного морфотипу. При ІнП менархе з'являється на 9 місяців пізніше, ніж при КП (Р<0,05). Протягом першого МВ менструальний цикл в усіх дівчаток із ІнП залишається нерегулярним і в подальшому розлади менструальної функції серед них відмічаються у два рази частіше, ніж при КП (21,4 %, Рц<0,05) та проявляються в абсолютної більшості (90,5%) гіпоменструальним синдромом.

4. На старті пубертату для дівчаток із ІнП характерна гіпоестрогенемія, що клінічно проявляється відставанням "кісткового" віку на 2 роки і більше в кожної четвертої дівчинки (23,5%, Рц<0,001), і зменшенням розмірів матки в порівнянні з КП (2,9 см³, Р<0,05). На відміну від передчасного ІзП, для дівчаток із інвертованим пубертатом на початкових етапах статевого розвитку не характерні ГА і ІР.

5. Гормонально-метаболічні і клінічні характеристики дівчаток із ІнП залежать від віку, в якому з'явилось ІзП. В дівчаток з початком ІнП в 8-10 років в порівнянні з однолітками з КП на тлі однакових рівнів ФСГ і ЛГ реєструються достовірно низькі значення Е₂ (0,15 нмоль/мл) та Інс (10,71 мклОд/мл) в крові та дефіцит маси тіла (15,3 кг/м²). Таким чином, початок ІзП в 8-10 років є справжнім пубертатом, який почався на тлі зменшеного стимулюючого впливу Інс на естрогенутворюючу функцію яєчників. Для дівчаток з початком ІнП в 11-12 років в порівнянні з однолітками з КП характерні низькі значення як гонадотропних, так і статевих гормонів (ЛГ - 0,55 МО/л, ФСГ - 2,68 МО/л, Е₂ - 0,11 нмоль/мл, ПрГ - 0,11 нмоль/мл, Т - 0,19 нг/мл), що свідчить про суттєву гіпофункцію гіпоталамо-гіпофізарної системи. Ці дівчата складають групу високого ризику за затримкою статевого розвитку центрального ґенезу.

6. В динаміці розвитку при наявності усіх вторинних статевих ознак до менархе у кожної третьої дівчинки із ІнП з'являються перші ознаки гіперандрогенії: широкі плечі (35,0 см, Р<0,05), високий зріст (160,2 см, Р<0,05), гірсутизм (52,6%, Рц<0,001), збільшення рівня ДЕАС (1,54 мкг/мл, Рu<0,05).

7. Запропонований новий підхід до дівчаток із інвертованим пубертатом, оснований на використання алгоритму спостереження за ними на доменархеальному етапі, сприяло поліпшенню клінічних показників статевого розвитку, що дає можливість проведення профілактики порушень функціонування статевої системи на подальших етапах індивідуального розвитку.

Практичні рекомендації

Для раннього виявлення порушень статевого дозрівання в дівчаток рекомендоване щорічно з 8-річного віку проводити реєстрацію наявності і ступеня розвитку вторинних статевих ознак в історії життя дитини. При виявленні ІнП дівчинка повинна знаходитись під диспансерним наглядом у гінеколога дитячого і підліткового віку до завершення періоду статевого дозрівання.

Обов'язковий обсяг обстеження цих дівчаток включає консультації гастроентеролога і отоларинголога, оцінка ІМТ, ШП і ШТ, визначення рівня статевих гормонів в крові, "кісткового" віку за рентгенограмами кистей рук, УЗД матки і яєчників. В пременархеальному періоді доцільно визначати окрім стандартного набору гормонів ще ДЕАС.

Використання розроблених прогностичних таблиць дозволяє своєчасно виділити групу дівчаток підвищеного ризику за патологічним перебігом пубертату, надає можливість розпочати первинну профілактику порушення менструальної функції.

Реабілітаційний комплекс при ІнП включає:

1. при наявності дефіциту маси тіла - триметабол по 5 мл 3 рази на добу протягом 1 місяця, при необхідності повторити курс через 5 місяців (2 курсів на рік);

2. на тлі гіпоестрогенії - неспецифічну стимулюючу терапію, спрямовану на активацію естрогенутворюючої активності яєчників: фолієва кислота по 0,001 г. 1 раз на добу, глютамінова кислота по 0,25 г. 2 рази на добу; фітозбір (4-10 г шишок хмелю звичайного, 5-8 г листя горіха грецького, 8-10 г трави шавлії лікарської на 1-2 стакану окропу 1 раз на добу). Фіто - та вітамінотерапію рекомендується призначати по 20 днів з 10-денними перервами протягом 3 місяців з 3-місячним переривом (2 курсів на рік).

3. при підвищенні в крові андрогенів при відсутності дефіциту маси тіла - верошпірон по 0,25 г. 1 раз на добу та екстракт елеутерококу по 10-15 крапель 2-3 рази на добу на період 10-денної перерви естрогенстимулюючої негормональної терапії протягом 3 місяців з 3-місячним переривом (2 курси на рік);

4. при гіпоплазії матки - ультрафонофорез вітаміну Е на проекцію матки, 10 процедур з повтором через 5 місяців (2 курси на рік);

5. при відсутності протипоказань рекомендується ЛФК.

До появи менструацій під час спостереження огляди рекомендовані кожні 6 місяців, а після початку менструацій - не рідше ніж 1 раз кожні 4 місяці до повноліття або до появи клінічних ознак на користь одного із відомих гінекологічних захворювань.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Шевченко В.Н. Частота инвертированного пубертата среди девочек и их антропометрические характеристики / С.А. Левенец, В.Н. Шевченко // Здоровье женщины. - 2007.- №3.- С. 126-129.

2. Шевченко В.Н. Гормонально-метаболічний статус дівчаток із інвертованим пубертатом // ПАГ. - 2009. - №2. - С. 74-75

3. Шевченко В.Н. Динаміка фізичного та статевого розвитку дівчат з інвертованим пубертатом // Медичні перспективи. - 2009. - №2. - С. 132-135

4. Шевченко В.Н. Формування групи ризику за виникненням інвертованого пубертату у дівчаток та профілактика порушень менструальної функції у них в майбутньому / С.О. Левенець, В.Н. Шевченко, Н.О. Соломко // ПАГ. - 2009. - №5. - С.93-95

5. Левенец С.А. Сравнительная характеристика гормонального статуса девочек с преждевременным телархе и преждевременным пубархе / С.А. Левенец, О.Г. Верхошанова, В.Н. Шевченко, Д.А. Кашкалда //Сохранение репродуктивного здоровья женщин в возрастном аспекте: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - СПб. - 2006. - С.126

6. Шевченко В.Н. Некоторые характеристики физического развития девочек при нарушении последовательности появления вторичных половых признаков // I Конгресс Российского общества школьной и университетской медицины: Мат. конгресса.- М., 2008.- С. 192

7. Шевченко В.Н. Инвертированный пубертат у девочек и его связь с физическим развитием // Здорова дитина: формування інноваційної парадигми збереження здоров'я дітей: Матеріали V міжнародної науково-практичної конференції. - Чернівці. - 2007. - С.128-129

8. Шевченко В.Н. Особливості динаміки фізичного і статевого розвитку дівчаток з інвертованим пубертатом // Розлади менструальної функції у дівчат-підлітків та їх віддалені наслідки: матеріали Всеукраїнської науково-практичної конф. - Х., 2008. - С.108-110

9. Шевченко В.Н. Динаміка фізичного і статевого розвитку дівчаток з інвертованим пубертатом // XII Конгрес Світової федерації Укр. лік. тов.: Тези доповідей. - Івано-Франківськ - Київ - Чикаго. - 2008. - С.91-92

10. Шевченко В.Н. Гормонально-метаболічний статус дівчаток із інвертованим пубертатом // Вікові аспекти патофізіології, діагностики та терапії ендокринної патології: Мат. наук.-практ. конф. - Х. - 2008. - С.96-97

Перелік умовних скорочень

ВСО	вторинні статеві ознаки
ГА	гіперандрогенія
ДЕАС	дегідроепіандростерону сульфат
Е2	естрадіол
ІзП	ізольоване пубархе
ІМТ	індекс маси тіла
Інс	інсулін
ІнП	інвертований пубертат
Інф	інформативність
ІР	інсулінорезистентність
КП	класичний пубертат
ЛГ	лютеїнізуючий гормон
МВ	менструальний вік
ОТ	обвід талії
ОС	обвід стегон
ПрГ	прогестерон
ПРЛ	пролактин
СПКЯ	синдром полікістозних яєчників
Т	тестостерон
УЗД	ультразвукове дослідження
ФСГ	фолікулостимулюючий гормон
ШП	ширина плечей
ШТ	ширина тазу

Размещено на Allbest.ru

...