Психопатологічні та патопсихологічні особливості гіперкінетичних розладів у дітей та їх корекція

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ПСИХОПАТОЛОГІЧНІ ТА ПАТОПСИХОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ГІПЕРКІНЕТИЧНИХ РОЗЛАДІВ У ДІТЕЙ ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ

19.00.04 - медична психологія

ГУРНИЦЬКИЙ ОЛЕКСАНДР ВОЛОДИМИРОВИЧ

Харків-2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Козідубова Валентина Михайлівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра психіатрії, завідувач кафедри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук Кожина Ганна Михайлівна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра психіатрії, наркології та медичної психології (з курсом сексології), завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Пшук Наталія Григорівна, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, кафедра медичної психології та психіатрії, завідувач кафедри

Захист відбудеться “23” березня 2010 року о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.609.03 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м.Харків, вул. Корчагінців, 58)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

Автореферат розісланий “17” лютого 2010 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат психологічних наук, доцент Н.К. Агішева

АНОТАЦІЯ

Гурницький О.В. Психопатологічні та патопсихологічні особливості гіперкінетичних розладів у дітей та їх корекція. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 19.00.04 - медична психологія. - Харківська медична академія післядипломної освіти. - Харків, 2010.

Дисертація присвячена клініко-психопатологічному, патопсихологічному вивченню гіперкінетичних розладів та розробці методів психокорекції на основі виявлених порушень у 103 пацієнтів 6-12 років. Установлені особливості дали можливість виділити загальні психопатологічні та патопсихологічні симптомокомплекси, притаманні хворим, а також характеристики станів з домінуючими патологічними змінами уваги та поведінки.

У роботі вперше проведене патопсихологічне вивчення інтелектуальної функції, пам'яті, емоційно-афективної сфери з виділенням характерних змін у хворих з порушеннями активності уваги або поведінки в структурі гіперкінетичних розладів. Установлені особливості шкільної та сімейної дезадаптації з урахуванням домінуючої симптоматики. На основі клініко-психопатологічних та патопсихологічних даних розроблені методи комплексної корекції виявлених розладів.

Ключові слова: гіперкінетичні розлади, клініко-психологічні особливості, корекція, діти.

АННОТАЦИЯ

Гурницкий А.В. Психопатологические и патопсихологические особенности гиперкинетических расстройств у детей и их коррекция. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 19.00.04 - медицинская психология. - Харьковская медицинская академия последипломного образования. - Харьков, 2010.

Диссертация посвящена клинико-психопатологическому, патопсихологическому изучению гиперкинетических расстройств и разработке методов психокоррекции на основе выявленных нарушений у 103 пациентов 6-12 лет. Установленные особенности дали возможность выделить общие психопатологические и патопсихологические синдромы, присущие больным, а также характеристики состояний с доминирующими патологическими изменениями внимания и поведения.

В работе впервые проведено патопсихологическое изучение интеллектуальной функции, памяти, эмоционально-аффективной сферы с выделением характерных изменений в зависимости от преобладания нарушений внимания или поведения в структуре гиперкинетических расстройств.

Результаты исследования интеллекта выявили значимое снижение продуктивности всех основных структурных компонентов данной функции. Наибольшее отставание установлено в развитии долговременной памяти и способности к прочному усвоению знаний, устного счета, пространственного и логического мышления, зрительного восприятия и синтеза. Изучение характеристик вербальной кратковременной памяти у больных выявило выраженное снижение насыщаемости, объема и прочности запоминания. Использование проективной пробы цветопредпочтения Люшера установило наличие высокого уровня фрустрированности, тревоги, готовности к неблагоприятному компенсаторному поведению у детей с гиперкинетическими расстройствами.

Показано, что у больных с нарушениями активности внимания выявлен более низкий интеллектуальный уровень, по сравнению с детьми с гиперкинетическими расстройствами поведения, причем дефицит, в среднем, достигал «пограничного» уровня с равномерным снижением практически всех субтестовых показателей.

При изучении механической памяти кривые запоминания-воспроизведения в сравниваемых группах были геометрически подобны, однако отмечено частичное влияние нарушений внимания в виде более выраженного снижения насыщаемости и прочности запоминания у детей с нарушениями активности внимания.

Результаты сравнительного изучения эмоционально-аффективной сферы у больных с гиперкинетическими расстройствами указывают на значимое повышение индекса тревоги, тенденцию к неблагоприятным формам компенсаторного поведения, нестабильность, непредсказуемость, полиморфизм актуальных эмоциональных состояний у них, выраженные в большей мере у детей с нарушениями активности внимания. Данные психодиагностического исследования указывают на то, что нарушения внимания при гиперкинетических расстройствах являются существенным патопластическим фактором, оказывающим негативное влияние на личностное, эмоционально-волевое, интеллектуально-мнестическое развитие детей.

В работе установлено, что гиперкинетические расстройства, независимо от преобладания выраженных нарушений внимания или поведения приводят к дезадаптации ребенка в школьном коллективе, причем примерно в половине случаев дезадаптированность достигала выраженной степени; а также к семейной дезадаптации, принимающей, преимущественно умеренные формы.

Полученные в работе данные определили выбор методов лечения больных с гиперкинетическими расстройствами и были использованы для коррекции проявлений дезадаптации у данного контингента больных. Применение комплексного терапевтического и коррекционного подхода способствовало уменьшению выраженности основных нарушений внимания и поведения, факультативных расстройств и ускорению редукции проявлений гиперкинетических расстройств, а также закреплению достигнутого эффекта.

Ключевые слова: гиперкинетические расстройства, клинико-психологические особенности, коррекция, дети.

ANNOTATION

Gurnickiy A.V. Psycho-pathological and patho-psychological peculiarities of hyperkinetic disorders at children and their correction. - Manuscript.

Dissertation presented for seeking scientific degree of the candidate of medical science with the specialty 19.00.04 - medical psychology. - Kharkov Medical Academy of Postgraduate Education. - Kharkov, 2010.

The dissertation is devoted cliniko-psychopathological, patho-psychological to studying of hyperkinetic disorders and working out of methods of psycho-correction on the basis of the established infringements at 103 patients of 6-12 years. The established peculiarities have given the chance to allocate the general psychopathological and patho-psychological syndromes, inherent in patients, and also characteristics of conditions with dominating pathological changes of attention and behavior.

In work for the first time it is spent patho-psychological studying of intellectual function, memory, emotionally-affective sphere with allocation of characteristic changes depending on prevalence of infringements of attention or behavior in structure of hyperkinetic disorders. The established peculiarities school and family desadaptations taking into account dominating semiology are established. On the basis of cliniko-psychopathological and patho-psychological the data methods of complex correction of the revealed disorders are developed.

Keywords: hyperkinetic disorders, cliniko-psychological peculiarities, correction, children.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність. Підвищення ефективності виявлення хворих дітей з гіперкінетичними розладами залишається надзвичайно актуальним завданням сучасної медичної психології. В останній час питома вага пацієнтів з різними варіантами гіперкінетичного синдрому дитячого віку в загальній структурі захворюваності збільшується. Незважаючи на наявність значної кількості робіт, присвячених даній патології, багато складних питань, що стосуються виявлення й психокорекції гіперкінетичних розладів у дітей, залишаються не до кінця вирішеними (Циркин С.Ю., 2001; Брязгунов И. П., Касатикова Е. В., 2002; Эйдемиллер Э.Г., 2005; Скуваревская Е.И., 2006; Чутко Л.С., 2007; Кожина А.М., 2008; Козидубова В.М., 2008).

Гіперкінетичні розлади дитячого віку відносяться до числа порушень, що важко корегуються, незважаючи на їх граничний, непсихотичний рівень. Це приводить до тяжких форм психологічної дезадаптації хворих й, у багатьох випадках, до розвитку вираженої важкокурабельної патології дитячого й підліткового віку (Ковальов В.В., 1995; Семенович А.В., 2002; Сиротюк А., 2003; Михайлова Э.А., 2006; Шевченко Ю.С., Венгер А.Л., 2006; Болотовский Г.В., Чутко Л., 2009).

У дослідженні гіперкінетичних розладів у дітей психопатологічному вивченню приділяється важлива роль у зв'язку зі своєрідністю порушень, що виявляються, при даній патології, які відбиваються на стані психічної діяльності хворих дітей. Наведені в літературі дані носять розрізнений, спірний характер, що вимагає уточнення особливостей порушень окремих сфер психічної діяльності на клініко-психопатологічному рівні (Заваденко Н. Н., Суворинова Н. Ю., Румянцева М. В, 2003; Мурашова Е. В, 2004; Егоров А.Ю., Игумнов С.А., 2005; Иовчук Н. М., 2007).

Важливим фактором у рішенні діагностичних завдань при гіперкінетичних розладах у дітей є об'єктивація даних клініко-психопатологічного вивчення на основі використання результатів патопсихологічного дослідження, які істотно поглиблюють уяву про стан психічних функцій, сутність виникаючих порушень, уточнюють характер розладів, поліпшуючи можливості своєчасного виявлення ранніх й атипових проявів порушень, характерних для зазначених станів в дітей (Михайлов Б.В., Козидубова В.М., Марута Н.А., 1999; Зейгарник Б.В., 2000; Ісаєв Д.Н., 2007; Шестопалова Л.Ф., 2007).

Оцінка даних психологічної діагностики, включаючи стан інтелектуально-мнестичної функції, емоційно-афективної сфери, характер соціальної та мікросоціальної дезадаптації, способи розв'язання конфліктних ситуацій повинна враховуватися при складанні програм психотерапевтичної роботи з хворими (Альтхерр П., Берг Л., Вельфль А., Пассольт М., 2004; Гульман Б.Л., 2005; Качарян Г.С., 2005; Кришталь Є.В., 2006; Марченко В.Г., 2006; Горячева Л., Кругляк Л., 2007; Луценко А.Г., 2007).

До останнього часу в літературі не знайшли повного відображення результати психодіагностичних досліджень зазначених розладів у дітей, тому дані питання вимагають спеціального вивчення не тільки для діагностики й диференціації з патологією дитячого віку з подібною симптоматикою, але й визначення найбільш раціональних підходів до лікування, спрямованого на адекватну психотерапевтичну корекцію порушень хворих дітей з гіперкінетичними розладами з використанням різних методів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи Харківської медичної академії післядипломної освіти: «Сучасні аспекти вивчення психічних розладів органічного ґенезу та їх диференційна діагностика з ендогенними захворюваннями» (№ державної реєстрації 0107U002618).

Ціль дослідження: на основі системного аналізу клініко-психопатологічних і патопсихологічних особливостей дітей з гіперкінетичними розладами розробити комплекс психокорекції встановлених порушень.

Основні задачі дослідження:

1.Провести клініко-психопатологічне вивчення психічних порушень у хворих з гіперкінетичними розладами.

2.Оцінити рівень інтелектуального розвитку в обстежених пацієнтів із установленням характеру патопсихологічних змін.

3.Вивчити стан механічної пам'яті у дітей.

4.Визначити роль порушень емоційної сфери в розвитку розладів в обстежених.

5.Виявити особливості шкільної й сімейної дезадаптації хворих.

6.Розробити принципи лікування пацієнтів з гіперкінетичними розладами з використанням психокорекційних методів.

Об'єкт дослідження - гіперкінетичні розлади.

Предмет дослідження - клініко-психопатологічні й патопсихологічні порушення у дітей з гіперкінетичними розладами та їх корекція.

Методи дослідження - клініко-психопатологічний, патопсихологічний, статистичний.

Наукова новизна. Уперше на основі комплексного підходу з використанням клініко-психопатологічного й патопсихологічного дослідження отримані нові дані про характер порушень у дітей з гіперкінетичними розладами. Результати такого підходу до дослідження зазначених розладів представляють наукову новизну й раніше отримані не були.

На основі вивчення клініко-психологічних даних при гіперкінетичному розладі в дітей уперше показані особливості порушень при різних варіантах синдрому. Уперше наведені патопсихологічні дані про стан емоційної сфери, порушення пам'яті, особливості інтелектуальної функції у хворих дітей.

Виявлені патопсихологічні особливості дозволяють об'єктивізувати клініко-психопатологічні дані й по-новому оцінити стан основних сфер психічної діяльності, що є необхідним для обґрунтованої діагностики й диференціації з іншою патологією дитячого віку.

Установлені в результаті проведеного клініко-психопатологічного й патопсихологічного дослідження особливості, які відрізняються від описаних раніше, дають можливість оцінити роль різних змін, які впливають на шкільну та сімейну адаптацію хворих дітей. На основі даних комплексного аналізу виявлених порушень у дітей з гіперкінетичними розладами вперше розроблений комплекс психокорекції станів дезадаптації.

Практичне значення. Отримані в дослідженні дані дозволили поліпшити розпізнавання психічних порушень при гіперкінетичних розладах у дітей. Результати клініко-психопатологічного вивчення необхідно враховувати для раннього виявлення психічних порушень при гіперкінетичних розладах, а також на етапі їхнього формування для своєчасного початку адекватної корекції, спрямованої на попередження розвитку вторинних ускладнень із дисоціальними формами поведінки й супутніх труднощів навчання в школі.

У роботі показане діагностичне значення виявлених патопсихологічних порушень в інтелектуальній, емоційній сферах, стані пам'яті у дітей. Розроблена система клініко-психопатологічної й патопсихологічної діагностики є необхідною умовою оптимізації допомоги хворим, психокорекції й психопрофілактики вторинних ускладнень при гіперкінетичних розладах у дітей.

Результати дослідження впроваджені в практику Харківської обласної клінічної психіатричної лікарні №3, Харківського обласного психоневрологічного диспансеру, Харківської міської дитячої лікарні №5, Луганської обласної клінічної психоневрологічної лікарні, Полтавської обласної клінічної психіатричної лікарні. Основні положення дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі профільних кафедр Харківської медичної академії післядипломної освіти, Української медичної стоматологічної академії, Харківського національного медичного університету.

Використання в практиці охорони здоров'я науково обґрунтованої системи виявлення, диференціації й корекції психічних розладів у дітей з гіперкінетичними розладами дає можливість підвищити якість допомоги хворим з даною патологією, скоротити терміни постановки діагнозу й лікування.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною науковою працею. Автором самостійно проведений аналіз літератури, обстежені хворі й практично здорові діти. Здобувачем самостійно виконаний весь обсяг досліджень із вивченням клініко-психопатологічних, патопсихологічних особливостей хворих дітей, розроблена система психокорекції. Автором розроблені теоретичні положення роботи, здійснене практичне впровадження результатів у практику установ охорони здоров'я України. Дисертантом особисто проведена статистична обробка отриманих даних з наступним їхнім аналізом й інтерпретацією. Самостійно написані розділи дисертації, сформульовані висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися й обговорювалися на науково-практичній конференції молодих вчених «Нові технології в медицині» (Харків, 2007); науково-практичній конференції молодих вчених “Медична наука: сучасні досягнення та інновації», присвяченій 85-річчю ХМАПО (Харків, 2008); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми соціальної і судової психіатрії та наркології» (Київ, 2008); семінарі-конференції «Медико-соціальні аспекти дитячого віку» (Харків, 2009); науково-практичній конференції «Моніторинг здоров'я школярів: міжсекторальна взаємодія лікарів, педагогів, психологів» (Харків, 2009); науково-практичній конференції «Органические психические расстройства и эпилепсия» (Ялта, 2009); науково-практичній конференції молодих вчених ХМАПО “Медицина ХХІ століття” (Харків, 2009); науково-практичній конференції «Проблеми сучасної сексології та медичної психології» (Харків, 2009).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 самостійних робіт, з них - 5 наукових статей у виданнях, затверджених ВАК України, 2 - тез доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 175 сторінках машинописного тексту (з них 147 сторінок основного тексту), містить 24 таблиці, 19 малюнків і складається із введення, трьох підрозділів огляду літератури, 5 підрозділів власних досліджень, заключення, висновків, списку використаної літератури, що містить 289 джерел, з них 183 українських і російських та 106 іноземних.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. В основу роботи покладене комплексне обстеження 103 хворих з гіперкінетичними розладами (F 90) і 30 практично здорових дітей у віці 6-12 років.

Методи дослідження: клініко-психопатологічний, патопсихологічний, методи математичної статистики.

Клінічне обстеження включало реєстрацію даних про основні симптоми та анамнестичні відомості, що були необхідні для встановлення діагнозу. Комплексом психодіагностичних методик досліджувалися інтелект з вивченням поінформованості, тямущості, арифметичних здатностей, словникового запасу, спостережливості, предметного аналізу, уваги; механічна пам'ять, емоційно-афективна сфера.

Вивчення глибини та характеру інтелектуального розвитку в роботі проводилося за допомогою психометричного тесту Векслера для дітей 5-16 років. Результати виконання хворими вербальних субтестів характеризували рівень абстрактно-логічного, невербальних - наочно-дієвого мислення. За результатами отриманих вербального (ВІП) та невербального НІП) показників обчислювався загальний інтелектуальний коефіцієнт (ЗІП) (Блейхер В.М., Крук И.В., 1986; Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М., 1999).

Окремо вивчалася також функція механічної пам'яті на основі використання проби на запам'ятовування 10 слів, що дало можливість дослідити обсяг, міцність і стійкість короткочасної пам'яті (Блейхер В. М., Воронков Г. Л., Іванов В., 1989; Бурлачук Л. Ф., Морозов CM., 1999; Карвасарский Б.Д., 2002). Результати проби зображувалися графічно, що дозволяло наочно оцінити характер насичуваності й/або виснажуваності короткочасної пам'яті.

Для оцінки емоційно-афективної сфери застосовувався восьмикольоровий варіант тесту Люшеру, що дозволило оцінити основні показники актуального емоційного і функціонального стану з визначенням ступеня тривожності (Драгунський В. В., 1999; Клар Г.,1999; Базыма Б. А., 2001; Луцик В. Л., 2003; Собчик Л. Н., 2003).

Отримані в проведеному дослідженні результати були піддані математичній обробці. При порівнянні середнього рівня показників у двох різних вибірках використовувався t-критерій Ст'юдента, одночасно в трьох вибірках - Н-критерій Крускала-Уолліса. Для порівняння процентних або часткових показників у двох різних вибірках застосовувався "кутовий" *-критерій Фішера. При оцінці синхронності, спряженості в змінах двох змінних або для оцінки подібності двох шкальних профілів обчислювалися лінійні (по Пірсону) і рангові (по Спірмену) коефіцієнти кореляції. Крім того, був застосований двохфакторний дисперсійний аналіз для незалежних вибірок (MANOVA - Multi-factor Analysis of Variance) та F-коефіцієнт Фішера (Боровиків В., 2001; Гмурман В. Е., 2001; Наследов А. Д., 2004; Сидоренко Е. В., 2001).

Результати дослідження. У дослідженні загальна вибірка дітей з гіперкінетичними розладами була розділена на дві групи. Критерієм, що диференціював виділені групи, служила виразність порушень уваги. Група А (F 90.1) складалася з 54 дітей, у яких у клінічній картині переважали гіперкінетичні розлади поведінки; у групі Б (49 дітей) порушення уваги були виражені в значній мірі і становили домінуючий, осьовий симптом у структурі психопатологічних розладів (F 90.0).

Поглиблений клініко-психопатологічний аналіз розладів у дітей групи А (хворі з гіперкінетичними розладами поведінки) показав, що в них у всіх випадках відзначалися симптоми вираженого рухового занепокоєння, зайвої рухливості, підвищеної активності, дратівливості. У більшості обстежених відзначалася надмірна нетерплячість (76,9%); недостатня цілеспрямованість й імпульсивність рухів і дій (73,1%); непосидючість із надлишковими рухамим дети отличались шумливостью, беготней. У преобладающего большинства обследованных отмечалась чрезмерная нетерпеливость ()ан (69,2%).

Багатьом хворим було важко залишатися на місці (57,7%); пацієнти не могли грати спокійно й негаласливо, дотримуючись правил гри (69,2%); перебивали інших або вторгалися в чужі ігри (80,8%), мали потребу в посиленому контролі з боку дорослих (78,9%). Крім того, у дітей відзначалися імпульсивні порушення соціальних правил, необдуманість і несподіваність вчинків, необережність, відсутність дистанції у відносинах зі старшими (73,1%). Відзначені порушення поведінки супроводжувалися соціальною нестійкістю, підвищеним занепокоєнням, збудливістю, низькою фрустраційною толерантністю (71,2%), підвищеною чутливістю, боязкістю, вразливістю (40,4%). У багатьох хворих відзначалися спалахи невдоволення, упертості, уразливості (57,7%); такі порушення приводили дітей до вираженої шкільної і сімейної дезадаптації.

Клініко-психопатологічне вивчення стану хворих у групі Б (діти з порушеннями активності уваги) показало, що у всіх обстежених були проблеми неуважності, які проявлялися такими порушеннями, як передчасне переривання занять, закінчення діяльності (83,3%), перехід від одного заняття до іншого (72,9%); втрати інтересу до виконання завдання, тому що дитина відволікалась (93,8%).

У хворих установлені порушення концентрації активної уваги; при цьому увага у обстежених залучалася на дуже короткий час, виявляючи нестійкість і нездатність її втримання на тім чи іншому завданні (97,7%). Хворі зазнавали труднощів у зосередженні уваги на заняттях (91,7%); відзначалася короткочасність тривалості уваги (93,8%). Інколи діти були загальмованими; вони повільно сприймали інформацію, забували про свої обов'язки (62,5%), не запам'ятовували потрібний матеріал через неуважність, губили думки, не доводячи їх до кінця.

У нерідких випадках мали місце прояви байдужності, апатичності (60,5%), повільності, рухової незручності (58,3%). Пацієнти часто зазнавали труднощів у виконанні цілеспрямованої діяльності, що приводило до порушень процесу навчання (72,9%).

Тому, у таких дітей страждало оволодіння шкільними навичками й вони виявляли прояви дизлексії (62,5%), дизграфії (60,5%), дизкалькулії (50,0%). У значного числа хворих відзначалася низька академічна успішність у школі, що характеризувалася так званою «хронічною неуспішністю» (41,7%). Поряд з відзначеним, у дітей визначався дефіцит сприйняття через неуважність (72,9%); виявлялися виснажуваність, відволікання і зменшення обсягу уваги (62,5%).

У певної частини хворих мали місце коморбідні прояви у вигляді церебрастенічних розладів (25,0%), неврозоподібних фобій (10,5%), тиків (6,3%), енурезу (4,5%), заїкуватості (2,1%). Виявлені ускладнені форми гіперкінетичних розладів обважували перебіг хворобливого стану, утрудняли не тільки діагностику, але й лікування хворих.

Поряд із клініко-психопатологічним вивченням стану хворих, у роботі проводилося психодіагностичне дослідження. Інтелектуально-мнестичний статус обстежених дітей оцінювався методом Векслера й пробою на запам'ятовування 10 слів.

При патопсихологічному вивченні хворих, насамперед, були проаналізовані дані, що характеризували всіх обстежених дітей з гіперкінетичними розладами. Результати такого обстеження порівнювалися з аналогічними показниками контрольної групи. По основним медико-соціальних характеристикам (у т.ч. за віком) контрольна група практично здорових дітей була гомогенною із групою хворих. Таким чином, наявність гіперкінетичних розладів була єдиним фактором, який диференціював розбіжності в емпіричних групових результатах.

Слід зазначити, що вірогідні розходження між групами були виявлені по більшості усереднених експериментальних показників. Установлено, що наявність гіперкінетичних розладів супроводжувалася істотним зниженням інтелектуально-мнестичної продуктивності дітей; при цьому всі три інтегральні оцінки інтелекту виявлялися у хворих низькими (р<0,05).

Найбільші, по абсолютному модулі, відмінності відзначені не в загальному, а в невербальному інтелекті, тобто в оцінках виконання практичних завдань, що вимагали достатньої концентрації, цілеспрямованості й посидючості. Різниця в усереднених НІП між групами (на користь контрольної групи) була вище 7 балів. Необхідно також відзначити, що в обох групах дітей саме невербальний інтелект виявлявся найбільш розвинутим компонентом серед усіх трьох показників (ВІП, НІП й ЗІП).

Істотно розрізнялися не тільки генеральні, інтегральні оцінки інтелекту у двох групах, але й середні шкальні оцінки по окремим субтестам, тобто успішність виконання дітьми завдань різної модальності. Співвідношення субтестових оцінок, пов'язане з особливостями структури інтелекту.

Порівняння загального вигляду геометричної схожості двох графіків на рис. 1 методом рангової кореляції Спірмена та по ч^2-критерію Пірсона не виявило вірогідних розходжень (р>0,05). Таким чином, загальна структура інтелекту у дітей з гіперкінетичними розладами була подібною з аналогічними показниками контрольної групи. Однак, по шести з десяти застосованих субтестів здорові діти демонстрували істотно значно вищі результати. Найбільш вірогідною була різниця в IХ субтесті «кубики Коса» (р<0,001); в I субтесті «загальна поінформованість» (р<0,01) і в III субтесті «арифметика» (р<0,01).

Встановлено, що основна група в найбільшій мірі відставала від групи контрою за рівнем розвитку функцій довгострокової пам'яті й засвоєння знань, усного рахунку, просторового мислення. Статистично значимим було також відставання групи хворих по показникам успішності виконання логічних операцій (субтест «узагальнення»), обсягу й міцності механічного запам'ятовування («відтворення числових рядів»), зорового сприйняття й синтезу, кмітливості («додавання малюнків») (р<0,05).

Поряд з відзначеним, у роботі встановлені особливості в результатах поглибленого дослідження вербальної короткочасної пам'яті методом «10 слів». У групі хворих дітей спостерігалися відхилення в перших трьох спробах (р<0,001), що було пов'язане з вираженим дефіцитом насичуваності; крім того, відзначалися ознаки звуженого обсягу запам'ятовування.

Необхідно відзначити практично лінійне, пологе, «повільне», зростання графіка запам'ятовування 10 слів хворими дітьми; середня кількість слів, відтворених ними в першій і п'ятій спробах, розрізнялася, на відміну від контролю, більш ніж удвічі (відповідно 3,11±0,20 й 6,62±0,24 слів; р<0,001). Хворі за час відволікаючих навантажень не втримували в пам'яті досягнутої кількості слів, виявляли явну виснажуваність короткочасної пам'яті й поверталися до рівня 2-3 спроби. Через годину після останнього пред'явлення матеріалу основна група по числу вірних відтворень не тільки відставала від контрольної (р<0,01), але й вірогідно знижувала власний показник, усереднений для п'ятої спроби (різниця становила -1,59 слів, р<0,001).

Для дослідження стану емоційно-афективної сфери дітей з гіперкінетичними розладами в роботі використовувався метод Люшера. Статистичний аналіз загальних тенденцій вибору кольору в пробі Люшера показав те, що при побудові «усереднених», найбільш типових рядів кольоровизнання вони виявляли високу схожість. Як видно з таблиці, в обох групах діти віддавали перевагу основним кольорам, особливо в різних сполученнях жовтого, зеленого, червоного (найбільш яскраві, хроматично насичені стимули).

На перших позиціях у кожній групі найчастіше виявлялася пара 42 - відображення високої дитячої емотивності, ексцентричності, спонтанності, активності, прагнення до яскравих позитивних емоцій, а також, деякою мірою, індикатор інфантильного егоцентризму й підвищеної афективної лабільності.

Таблиця Результати дослідження вибору кольорів в пробі Люшера у хворих з гіперкінетичними розладами (основна група) і у здорових дітей (контрольна група)

Показник	Основна група, n=103	Контрольна група, n=30	Різниця середніх величин	Статистична значимість розходжень по t-критерію
Середній вік	7,69 ± 0,18	7,77 ± 0,19	0,08
Індекс тривоги А	1,46 ± 0,19	0,83 ± 0,21	-0,63	Р<0,05
Індекс несприятливих компенсацій С	0,87 ± 0,16	0,17 ± 0,08	-0,70	Р<0,01
Коефіцієнт вегетативного балансу КВБ	1,19 ± 0,08	1,06 ± 0,08	-0,13	-
Усереднений ряд	4 2 3 5 1 6 0 7	4 2 1 3 5 6 0 7	-	-
Коефіцієнт W	0,214	0,432	0,218	-

На другу й третю позиції, які зв'язуються з «актуальним станом» обстежуваного, контрольна група поміщала «ідеально гармонічне», збалансоване сполучення кольорів 13; в основній же групі на позиціях актуального стану перебувала набагато більш ірраціональна пара кольорів 35, що зв'язується з імпульсивністю, перебільшеним реагуванням, нонконформізмом, несвідомим прагненням до оригінальності, «незвичайності» відчуттів і вчинків (Собчик Л.Н., 2003).

У контрольній групі коефіцієнт вегетативного балансу (КВБ) був ближче до середньонормативного рівня (близько 1), а в основній групі середній КВБ виявився незначно завищеним убік напруги, енергетичної «зарядженості» (р>0,05). По середньогруповим індексам тривоги й несприятливих компенсацій, навпаки, виявлені істотні розходження. Так, усереднений рівень тривоги в основній групі був значно вищим, ніж у контрольній групі (1,46 проти 0,83; р<0,05).

Наявність фрустрацій, латентної тривожності позначалася на особливостях реагування та поведінки хворих. Установлено, що хворі діти були схильні до різних форм несприятливої, патологічної компенсації наявних тривог. Індекс несприятливих компенсацій С у основній групі перевищував аналогічний показник у групі контролю більш, ніж у п'ять разів (0,87 проти 0,17; р<0,01).

Порушені форми компенсаторної поведінки нерідко приймали неконтрольований й явно патологічний характер (демонстративні, конфліктні, відкрито-агресивні або безглуздо-деструктивні вчинки). W-коефіцієнт конкордації (погодженості, однотипності) кольоровизнання був удвічі вище в контрольній групі, ніж у вибірці хворих дітей, тобто емоційний стан, установки, рівень мотивації, особистісні й афективні особливості (і пов'язані з ними тенденції колірного вибору) в основній групі варіювали в значно більш широких межах, ніж у здорових дітей.

При порівнянні результатів психодіагностичного дослідження у двох групах хворих (А и Б) було встановлено, що практично по всім психометричним показникам група дітей з порушеннями активності уваги виявляла глибоке відставання від групи обстежених з гіперкінетичними розладами поведінки. Так, загальна інтелектуально-мнестична продуктивність у дітей з вираженими порушеннями уваги виявилася, у середньому, зниженою до «пограничного» рівня. Показник ЗІП у групі Б складав 78,73 ± 1,83, тоді як у групі А він відповідав нормативному регістру й становив 95,41 ± 1,31 (р<0,001). Настільки ж значними були розходження по окремим інтегральним складовим інтелекту - вербальному й, особливо, невербальному інтелектуальним показникам.

Крім відставання групи Б за абсолютним значенням показників, було встановлено, що структура інтелекту, у групах А и Б також вірогідно різна. Діти групи А найбільшу успішність показували в VIII субтесті («відсутні деталі»), IХ субтесті («кубики Коса») і ХI субтесті «додавання малюнків», тоді, як у групі Б результативність «додавання малюнків» була самою низькою, а «кубики Коса» були виконані на такому ж недостатньому рівні, як й інші субтести.

Аналіз даних по вивченню функції механічної пам'яті з графічним відображенням результатів свідчить про те, що графіки із стимульного матеріалу в пробі 10 слів у двох групах були геометрично подібні. Ступінь подібності, відповідно до результатів кореляційного аналізу, виявилася високо вірогідною (r_s=0,943, р<0,01), тобто процеси механічного запам'ятовування слів при гіперкінетичних розладах мало залежать від наявності виражених порушень уваги. Разом з тим, при порівнянні двох груп були виявлені певні специфічні особливості.

Насичуваність короткочасної вербальної пам'яті в групі А виявилася вище, ніж у групі Б. Статистично це проявлялося вірогідними розходженнями в кількості слів, відтворених до кінця проби, у четвертій і п'ятій спробах (р<0,01). Крім того, у групі з порушеннями активності уваги виявлялася нижче міцність запам'ятовування, здатність до стійкого утримання вербального матеріалу в умовах відволікаючих навантажень. При відстроченому відтворенні діти групи Б змогли відновити значно менше слів, ніж група порівняння (4,45 проти 5,53; р<0,05).

Результати застосування методу колірних виборів по Люшеру також були гіршими в групі дітей з вираженими порушеннями уваги; помітно розрізнялися початкові позиції усереднених рядів кольоровизнання. Для обох груп були характерні «ірраціональні», конфліктогенні, нестабільні поєднання кольорів: 45, 24, 35. Однак, у групі А колірна пара 45 перебувала на перших двох місцях - у позиціях «бажаного стану», що відображає прагнення дітей до постійної зміни незвичайних, яскравих, насичених вражень, фантазій і задоволень.

У групі Б «проблемна» пара 35 була поміщена, у середньому, на 3 й 4 позиції, які відображають не сферу прагнень і потреб (як перші дві позиції), а «актуальний стан» обстеженого. Індекс інтенсивності тривоги був також вище в групі Б (р<0,05), тобто певний взаємозв'язок між порушеннями уваги й схильністю до несприятливих, дезадаптивних форм компенсаторної поведінки був невипадковим.

За коефіцієнтами вегетативного балансу істотних розбіжностей між групами виявити не вдалося - в обох випадках КВБ незначно перевищував середньонормативний одиничний рівень. Що стосується коефіцієнтів конкордатності (погодженості, збіжності, подібності колірних виборів), то тут відзначена більш, ніж подвійна різниця між порівнюваними вибірками: у групі А коефіцієнт W=0,319, у групі Б цей показник становив W=0,140. Така неузгодженість, різнотипність кольоровизнання свідчить про емоційну нестабільність, значний «розкид» в емоційних станах дітей з досліджуваними варіантами гіперкінетичних розладів.

Поряд з відзначеним, у роботі проведене також вивчення особливостей дезадаптації хворих дітей з оцінкою ступеня виразності порушень. У всіх обстежених дітей виявлялися проблеми в спілкуванні з батьками, однолітками й дорослими, порушення взаєморозуміння з ними. Ступінь дезадаптації оцінювалася на основі вивчення анамнезу, клінічного обстеження дитини, бесід з його батьками, психологічного дослідження за допомогою методики Векслера (WISC). Оцінка проводилася по трьохбальній шкалі: 1 - легка дезадаптація; 2 - помірна й 3 - виражена. Як відносно самостійні форми розглядалися порушення адаптації в школі і в сім'ї.

У результаті проведеного дослідження встановлено, що у всіх дітей відзначалася дезадаптація в шкільному колективі, виражена на рівні не нижче помірного, тобто зустрічалися тільки оцінки «2» (51,46%) і «3» (48,54%). Що стосується сімейної дезадаптації, то тут спостерігалася більш сприятлива картина: в 19,42% дітей відзначався легкий ступінь дезадаптації; помірний - був виявлений в 66,02% обстежених і виражений - в 14,56% випадків.

Поряд із цим, у роботі була досліджена частота різних ступенів дезадаптації в шкільному колективі для груп порівняння (А и Б). Частота різних рівнів шкільної дезадаптації в групі дітей з перевагою порушень поведінки була майже однаковою: помірний ступінь порушень визначався в 46,30%, а виражений - в 53,70% спостережень. У дітей з перевагою порушень активної уваги відмінності були більш помітними: помірна дезадаптація відзначалася в 57,14% випадків, а виражена - в 42,86% хворих. Аналіз отриманих даних показав, що частка значно дезадаптованих дітей виявилася менше в групі Б - при тому, що в цій групі, тобто у дітей з порушеннями активності уваги, виявлявся більш значний рівень інтенсивності тривоги й несприятливих компенсацій.

Аналогічні частотні дані для двох груп хворих отримані по рівнях сімейної дезадаптації. При цьому, більшість становили випадки дезадаптованості помірного ступеня. Виражена сімейна дезадаптація зустрічалася відносно рідко (14,81% - в групі А, 14,29% - в групі Б) і її частка в обох групах була вірогідно нижче, ніж частота вираженої дезадаптації хворих дітей у шкільному колективі (р<0,001).

Установлені результати свідчать про те, що гіперкінетичні розлади, незалежно від домінування порушень активної уваги або поведінки, приводять до дезадаптації дитини в шкільному колективі, причому приблизно в половині випадків дезадаптованість досягала вираженого ступеня; а також до сімейної дезадаптації, що мала переважно помірні форми. Отже, ступінь шкільної дезадаптації виявлявся вище, ніж ступінь дезадаптації в сім'ї.

Отримані в роботі дані клініко-психопатологічного й патопсихологічного дослідження визначили вибір методів корекції, що була спрямована на досягнення хворими компенсації відволікання, зайвої рухливості й інших порушень, які приводили до їх дезадаптації. Методи раціональні, сімейної й елементи поведінкової психотерапії поєднувалися в прагматичну концепцію психокорекції. Так, раціональна психотерапія проводилася з метою пояснення суті наявних розладів, причин їхнього виникнення, можливих шляхів компенсації наслідків. Оскільки встановлені психічні порушення були виражені в різному ступені у всіх хворих, то терапевтичний вплив мав багатовекторну спрямованість із акцентом на домінуючих розладах.

При проведенні індивідуальної роботи корекція дезадаптації дітей з гіперкінетичними розладами була зосереджена на життєвих обставинах, на можливостях рішення шкільних проблем з порушенням процесу навчання й успішності. Хворі з виявленими проявами психологічної дезадаптації не могли самостійно регулювати власну поведінку за допомогою різних факторів середовища, тому в центрі корекційних зусиль стояли зміни поведінкових стереотипів, рівня активності й соціальних умінь дітей, тому що вони виявляли явні ознаки недостатності соціальної компетентності й здатності до спілкування, а також дисфункціональні переконання.

З огляду на широкий спектр сімейних проблем, причетних до патопластики розладів, і виникаючих у відповідь на них, проводилася також сімейна психотерапія на основі інтегрального підходу з урахуванням багатьох факторів, що впливали на характер сімейних відносин, з розв'язанням сімейних конфліктів, пов'язаних із проблемним станом та поведінкою хворої дитини. Тому системна сімейна психотерапія була орієнтована на сім'ю та існуючі в ній відносини, як об'єкт втручання. Методичний апарат такої психотерапії включав прямі директиви, а також дискусії - обговорення членами родини проблем їхнього життя, способів розв'язання конфліктів.

Значна виразність порушень у дітей з гіперкінетичними розладами вимагала ще більш уважного відношення з боку не тільки батьків, вихователів і лікарів, але й однолітків. Правильні форми реагування, поведінки важко засвоювалися й закріплялися пацієнтами, тому вимагали заохочення й підкріплення. Незважаючи на значні комунікативні труднощі, такі діти поступово прилучалися до групових форм взаємодії, частіше проявляли ініціативу, поводилися більш організовано. Кропітке й терпляче відношення оточуючих приводило до поступового формування й закріплення виконання навичок режимних вимог.

На наступних етапах лікування на таких хворих впливав також позитивний досвід інших дітей. Проведення перерахованих заходів мало ще й психогігієнічне значення, так як усувало несприятливі емоційні впливи, що було найважливішою умовою попередження розвитку більше серйозних психічних розладів. Крім зазначеного, комплекс терапії хворих дітей включав психофармакологічні засоби із числа корегуючих поведінку нейролептиків, седативних препаратів. У ряді випадків важливе значення мало застосування ноотропів із седативним ефектом.

Таким чином, раціональне лікування з урахуванням установлених особливостей клініко-психопатологічних розладів і характеру патопсихологічних порушень у дітей з гіперкінетичними розладами включало комплекс психокорекційних і медикаментозних методів, взаємне посилення яких сприяло зменшенню виявлених порушень, а також стабілізації досягнутого стану.

У всіх пацієнтів після завершення зазначеної комплексної терапії виявлялося послаблення дезадаптуючих їх раніше розладів, причому така позитивна динаміка стану зберігалася після закінчення корекційної роботи з пацієнтами, що вдавалося констатувати при катамнестичному спостереженні за ними. Застосований у дослідженні комплексний підхід до терапії сприяв прискоренню редукції основних гіперкінетичних розладів та факультативних хворобливих проявів, а також закріпленню досягнутого ефекту по даним катамнезу у 78, 64% хворих.

гіперкінетичний розлад психопатологічний дитина

ВИСНОВКИ

1.У дисертації наведені теоретичне узагальнення й нове рішення наукового завдання системного аналізу клініко-психопатологічних і патопсихологічних особливостей дітей з гіперкінетичними розладами з розробкою комплексного лікування на основі психокорекційних та психотерапевтичних методів.

2.Патопсихологічне дослідження дітей з гіперкінетичними розладами з високим ступенем вірогідності дало можливість об'єктивізувати клініко-психопатологічні прояви, які характеризувалися значною різноманітністю та труднощами диференціації. Установлені особливості дозволили виділити загальні патопсихологічні симптомокомплекси, притаманні хворим, а також характеристики станів з домінуючими патологічними змінами активності уваги та поведінки.

3.Виділені загальні патопсихологічні особливості хворих з гіперкінетичними розладами характеризувалися вірогідно значимим зниженням продуктивності основних структурних компонентів інтелекту з найбільшим відставанням розвитку довгострокової пам'яті й здатності до міцного засвоєння знань, усного рахунку, просторового й логічного мислення, зорового сприйняття й синтезу, а також вербальної короткочасної пам'яті з вираженим зниженням насичуваності, обсягу й міцності запам'ятовування; змінами в емоційно-афективній сфері з високим рівнем фрустрованості, тривоги, готовності до несприятливої компенсаторної поведінки (р<0,05).

4.В групі хворих з порушеннями активної уваги інтелектуальний рівень був вірогідно нижче, ніж у дітей з гіперкінетичними розладами поведінки, причому дефіцит, у середньому, досягав «пограничного» рівня (ЗІП=78,73) з рівномірним зниженням практично всіх субтестових показників, тоді як у хворих групи порівняння зміни проявлялися переважно на таких функціях інтелектуальної продуктивності, як соціальна кмітливість, емпатія, здатність аналізувати й правильно розуміти міжособистісні ситуації (р<0,001); механічна пам'ять характеризувалася зниженням насичуваності й міцності запам'ятовування, більш вираженими у дітей з порушеннями активної уваги; емоційно-афективні зміни у хворих даної групи відрізнялися також більшою виразністю, нестабільністю, непередбачуваністю, поліморфізмом актуальних емоційних станів (р<0,05), тобто порушення уваги при гіперкінетичних розладах є істотним патопластичним фактором, що негативно впливає на розвиток дітей.

5.Гіперкінетичні розлади, незалежно від домінування порушень активної уваги або поведінки, обумовлювали шкільну дезадаптацію хворих, яка в половині випадків досягала вираженого ступеня; а також сімейну дезадаптацію, що приймала переважно помірні форми, тобто ступінь шкільної дезадаптації був вище, ніж сімейної.

6.Частота різних рівнів дезадаптації в шкільному колективі в групі дітей з перевагою порушень поведінки була майже однаковою: помірний ступінь порушень визначався в 46,30%, а виражений - в 53,70% випадків, тоді як у дітей з порушеннями активності уваги відмінності були більш помітними: помірна дезадаптація відзначалася в 57,14% випадків, а виражена - у 42,86% хворих.

7.Виявлені особливості клініко-психопатологічних та патопсихологічних порушень, станів шкільної та сімейної дезадаптації у дітей з гіперкінетичними розладами визначили вибір підходів до лікування з використанням комплексу психокорекційних та медикаметозних методів, що сприяло зменшенню виразності і прискоренню редукції порушень уваги й поведінки, факультативних розладів, а також стабілізації стану та закріпленню досягнутого ефекту в 78, 64%.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гурницкий А.В. Особенности нарушений внимания у детей с гиперкинетическими расстройствами и их психокоррекция //Психічне здоров'я. - 2009. - Вип. 2(23). - С. 25-26.

2. Гурницкий А.В. Психопатологические аспекты изучения гиперактивности у детей //Проблеми сучасної медичної науки та освіти. - 2009. - №1. - С. 79-80.

3. Гурницкий А.В. Психологическая характеристика детей с гиперкинетическими расстройствами //Медицинская психология. - 2009. - № 2-3. - С. 120-123.

4. Гурницкий А.В. Социально-психологические аспекты изучения гиперкинетических расстройств у детей //Международный медицинский журнал. - 2009. - № 3. - С. 10-15.

5. Гурницкий А.В. Особенности школьной дезадаптации гиперактивных детей //Матеріали науково-практичної конференції “Мониторинг здоровья школьников: межсекторальное взаимодействие врачей, педагогов, психологов”. - Харків, 2009. - С. 39-43.

6. Гурницкий А.В. Результаты сравнительного психодиагностического изучения детей с нарушениями активности внимания и гиперкинетическими расстройствами поведения //Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених ХМАПО “Медицина ХХІ століття ”. - Харків, 2009. - С. 37-38.

7. Гурницкий А.В. Влияние различных психологических факторов на семейную и школьную дезадаптацию детей с гиперкинетическими расстройствами //Проблеми сучасної медичної науки та освіти. - 2009. - № 4. - С. 86-89.

Размещено на Allbest.ru

...