Стан бронхіальної прохідності і мукоциліарного транспорту у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА "НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ІМЕНІ Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ"

УДК 616.233-003.2:616-002.5-07-021.3

14.01.26 - фтизіатрія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

СТАН БРОНХІАЛЬНОЇ ПРОХІДНОСТІ І МУКОЦИЛІАРНОГО ТРАНСПОРТУ У ХВОРИХ НА ВПЕРШЕ ДІАГНОСТОВАНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ

Гришун

Юлія Анатоліївна

Київ

2010



ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Робота виконана у Донецькому національному медичному університеті

ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Норейко Борис Вікторович,

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри фтизіатрії і пульмонології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Мельник Василь Павлович,

Приватний вищий навчальний заклад "Київський медичний університет Української асоціації народної медицини", завідувач кафедри інфекційних хвороб, фтизіатрії і пульмонології доктор медичних наук, професор

Крижановський Дмитро Георгійович,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

завідувач кафедри фтизіатрії.

Захист відбудеться "21" червня 2010 р. об 11⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Державній установі "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського Академії медичних наук України" (03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського Академії медичних наук України" (03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

Автореферат розісланий "20" травня 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

Ж. Б. Бегоулева



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Туберкульоз - важлива медико-біологічна й соціальна проблема багатьох країн світу. На початку 90-х років настав переломний момент в епідеміологічній ситуації щодо туберкульозу: замість щорічного зниження захворюваності почався її ріст (Ю.І. Фещенко, 1998; В.М. Мельник, 2000).

За прогнозами Всесвітньої організації охорони здоров'я до 2020 року кількість інфікованих мікобактеріями туберкульозу може досягти 2 мільярдів (Ю.І. Фещенко, 2008).

За рівнем захворюваності Україна посідає 7-ме місце в Європейському регіоні ВООЗ після Казахстану, Республіки Молдови, Румунії, Киргизії, Грузії, Російської Федерації (Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, 2009).

Україна з 1995 року по теперішній час перебуває в стані епідемії по туберкульозу. Донецька область має в 1,2 рази вищу захворюваність та в 1,4 рази більшу смертність від туберкульозу ніж в середньому по Україні, а ефективність лікування залишається недостатньою (Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, 2008).

Особливістю сучасної епідемії туберкульозу є зростання розповсюджених полікавернозних процесів, з масивним бактеріовиділенням, розвитком дифузійних форм бронхіту специфічної етіології серед хворих з вперше діагностованим туберкульозом. У структурі порушення функції зовнішнього дихання (ФЗД) особливого значення набуває синдром бронхіальної обструкції (БОС), що є однією з причин низької ефективності лікування туберкульозу (С.Б.Норейко, Б.В. Норейко, 2007).

Крім того, хвороби бронхолегеневої системи займають безумовно важливе місце у структурі професійної захворюваності, особливо у пилу- та газоутворюючій промисловості (С.Б. Норейко, Б.В. Норейко, 2008).

Епідеміологічні, соціальні та екологічні аспекти цієї проблеми для Донецького регіону знайшли повне відображення у ряді наукових досліджень (В.Я. Уманський, Д.О. Ластков, В.Ю. Николенко, 2007).

Щорічно у Донецькій області у повітряне середовище надходить більш ніж 3 млн тон промислових полютантів, що також впливає на стан бронхіальної прохідності (Б.В. Норейко, С.Б. Норейко, 2009). Тому вивчення особливостей бронхіальної прохідності і мукоциліарного транспорту залишається актуальним.

Зв'язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідних робіт Донецького національного медичного університету ім. М. Горького "Туберкульоз і коніотуберкульоз легень у період епідемії", № держреєстрації 0199U002674, шифр УН 00.02.01 та "Особливості епідемії туберкульозу легень в умовах промислового регіону", № держреєстрації 1020U006788, шифр УН 06.03.02.

Мета дослідження. Вивчення особливостей бронхіальної прохідності і мукоциліарного транспорту у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень шляхом удосконалення методів діагностики з метою своєчасного виявлення цих порушень.

Завдання дослідження

1. Визначити особливості функції зовнішнього дихання у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень в умовах промислового регіону.

2. Провести дослідження мукоциліарного транспорту у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень в умовах промислового регіону.

3. Вивчити фізіологічні взаємовідношення між показниками функції зовнішнього дихання, мукоциліарного транспорту і оксигенацією крові.

4. Вивчити зміни мукоциліарного транспорту під впливом протитуберкульозних препаратів в стандартному сполученні (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід і етамбутол) в умовах антибактеріального тесту у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень.

5. Провести аналіз показників вентиляційної функції легень у вперше діагностованих хворих на деструктивні форми туберкульозу легень у порівнянні з доепідемічним періодом в Донецькому регіоні України.

Об'єкт дослідження - вперше діагностований туберкульоз легень.

Предмет дослідження - стан бронхіальної прохідності, мукоциліарний транспорт, вплив протитуберкульозних препаратів на мукоциліарний транспорт у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень.

Методи дослідження: клінічне обстеження (скарги, огляд пацієнта, анамнез, пальпація, перкусія, аускультація), лабораторні і біохімічні (загальний аналіз крові, біохімічне дослідження крові), рентгенологічні (оглядова і бокова рентгенографія органів грудної клітки, томографія уражених ділянок легень), мікробіологічні (виявлення кислотостійких бактерій методом мікроскопії і мікобактерій туберкульозу - за посівом), функціональні методи дослідження (комп'ютерна спірографія, дослідження функції мукоциліарного транспорту, насичення крові киснем), математичні методи при аналізі результатів дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів

Встановлено, що у хворих із вперше діагностованим туберкульозом легень в умовах промислового регіону мають місце складні порушення функції зовнішнього дихання, які проявляються розвитком мукоциліарної недостатності, бронхообструктивними змінами і є причиною зниження насичення крові киснем.

У результаті комплексного дослідження функції зовнішнього дихання із визначенням статичних і динамічних легеневих об'ємів і часу мукоциліарного транспорту, в умовах тесту з протитуберкульозними препаратами, виявлено, що одноразовий вплив протитуберкульозних препаратів у стандартному з'єднанні (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід і етамбутол) супроводжується негативними змінами у функціональному стані бронхолегеневої системи. Ці порушення проявляються достовірним подовженням загального часу мукоциліарного транспорту і тенденцією до зменшенням абсолютних значень легеневих об'ємів, є зворотними і легко корелюється бронходилятаторами короткої дії.

Встановлено, що особливістю легеневої недостатності у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень в Донецькому регіоні в умовах епідемії є зниження пневматизації легень, що знайшло відображення у зменшенні залишкового об'єму легень у порівнянні з доепідемічним періодом.

Практичне значення одержаних результатів. З метою виявлення впливу протитуберкульозних препаратів на функціональний стан легень рекомендується проводити дослідження стану мукоциліарного транспорту за допомогою сахаринового тесту до та після одноразового введення протитуберкульозних препаратів. Подовження загального часу мукоциліарного транспорту більш ніж 28 хвилин є проявом негативного впливу цих препаратів.

З метою корекції порушень мукоциліарного транспорту і бронхіальної прохідності у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень можна рекомендувати використовувати бронходилататор подвійної дії, який включає в₂-агоніст і холінолітик короткої дії (фенотерол 100 мкг і іпратропіум бромід у дозі 20 мкг).

Результати роботи впроваджено в навчальний процес і наукову роботу кафедри фтизіатрії і пульмонології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, а також у практичну діяльність Донецької обласної туберкульозної лікарні.

Основні положення дисертації оприлюднено та обговорено на всеукраїнських міжнародних науково-практичних конференціях студентів і молодих учених "Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології" (Донецьк, 2003, 2004, 2007, 2008, 2009), а також на науковому симпозіумі "Імунопатологія при респіраторних захворюваннях": VI Українсько-Польській конференції "Актуальні аспекти захворювань легень: Патофізіологія, діагностика, лікування" (Тернопіль, 2009).

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто виконувались: інформаційний та патентний пошук, відбір пацієнтів, їх курація та обстеження, визначення мукоциліарного транспорту за допомогою сахаринового тесту; аналіз, статистична обробка матеріалів та інтерпретація результатів роботи, сформульовані висновки, практичні рекомендації.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 друкованих праць, серед них в акредитованих ВАК журналах - 6, тез у збірках науково - практичних конференцій - 2, тез у матеріалах з'їздів - 1; отримано 1 винахід на корисну модель (Пат. № 38103 Україна, МПК А61В10/00. Спосіб визначення побічної дії антибактеріальних препаратів).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, п'яти розділів, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Загальний обсяг дисертації становить 146 сторінок друкованого тексту, ілюстрована 10 таблицями й 25 рисунками. Список використаних джерел нараховує 202 найменування (із них латиницею - 75, кирилицею - 127).



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об'єкт та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач нами обстежено 210 хворих на вперше діагностований туберкульоз легень (ВДТБ). Усі хворі були розподілені на 4 групи. І групу склали 64 хворих на деструктивні форми ВДТБ легень з наявністю бактеріовиділення, які поступили в терапевтичне відділення Донецької обласної клінічної туберкульозної лікарні (ОКТЛ) у 2005 році. До І-а групи ввійшли 23 хворих з ВДТБ легень з деструкцією і бактеріовиділенням, що перебували в тих же умовах ОКТЛ в 1975 році. ІІ та ІІ-а групи без бактеріовиділення і деструкції сформували 36 і 87 хворих на ВДТБ легень, які перебували в терапевтичному відділенні в 2005 і 1975 роках відповідно. Середній вік хворих у всіх групах становив (40,0 ± 1,7) років. Порівнювані контингенти хворих за віковими і антропометричними показниками, статтю, клінічними формами істотно не відрізнялися один від одного (р > 0,05).

Для вивчення ступеня насичення крові киснем і стану мукоциліарного транспорту обстежено 30 хворих на ВДТБ з деструкцією легеневої тканини та бактеріовиділенням і 30 практично здорових осіб.

Критеріями для включення були хворі на вперше діагностований туберкульоз легень, критеріями виключення - хворі на фіброзно-кавернозний, циротичний туберкульоз легень.

Поряд із повними клініко-рентгенологічними, лабораторними і інструментальними методами обстеження хворих, відповідно до Наказу МОЗ України від 09.06. 2006 року за № 384 - "Протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз", проведено також дослідження бронхіальної прохідності на апараті Master Scope фірми "Еріх Єгер", дослідження стану мукоциліарного транспорту та насичення крові киснем. Верифікацію діагнозу та лікування пацієнтів проводили за матеріалами Наказу МОЗ України № 384 від 09.06. 2006 р.

Ступінь і тип вентиляційних порушень визначали за допомогою існуючої класифікації відповідно до Наказу № 128 МОЗ України від 19.03.2007 р. - "Протокол надання медичної допомоги хворим на хронічне обструктивне захворювання легень".

Із даних комп'ютерної спірографії, що характеризують бронхіальну прохідність, було проаналізовано такі показники: форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ), об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), пікова об'ємна швидкість видиху (ПОШ), максимальна швидкість видиху (МОШ) на рівні крупних (МОШ 25), середніх (МОШ 50) і дрібних (МОШ 75) дихальних шляхів, а також життєва ємність легень (ЖЄЛ).

Всім хворим було проведене визначення залишкового об'єму легень (ЗОЛ), загальної ємності легень (ЗЄЛ), відсоткове співвідношення залишкової і загальної ємності легень (ЗОЛ/ЗЄЛ), фракційне дослідження життєвої ємності легень (ЖЄЛ) з визначенням резервного об'єму вдиху (РО вд), резервного об'єму видиху (РО вид) і дихального об'єму (ДО).

З метою можливої корекції виявленого порушення бронхіальної прохідності і мукоциліарного транспорту було проведено вивчення впливу бронходилататора подвійної дії, який включає в₂ - агоніст і холінолітик короткої дії (фенотерол 100 мкг і іпратропіум бромід у дозі 20 мкг) на стан функції зовнішнього дихання у 20 хворих на вперше діагностований туберкульоз легень.

Насичення крові киснем визначали за допомогою пульсоксиметра "Ютасоксі - 200", в основу роботи якого покладено пульсоксиметричний метод неінвазивного визначення оксигенації гемоглобіну артеріальної крові (SpO2), що поєднує підходи спектрометричного методу й фотоплетизмографії.

Дослідження часу мукоциліарного транспорту (МЦТ) дихальних шляхів проводили за допомогою "сахаринового тесту" за методикою С.Б. Норейка (2003) із визначенням початкового і загального часу МЦТ Т1 і Т2, відповідно.

Визначення ЗОЛ проводили відповідно до розробленої математичної моделі, запропонованої Б.В. Норейком (2008), за відомим значенням ЖЄЛ і віком пацієнта, загальний вигляд якої представлено рівнянням: ЗОЛ = В0 +В1 х вік + В2 х ЖЄЛ, де В0, B1 і B2 розрахункові коефіцієнти.

Вивчення впливу протитуберкульозних препаратів проведено на підставі методики, яка включає дослідження мукоциліарного транспорту (МЦТ). Первинне дослідження мукоциліарного транспорту проводять о сьомій годині ранку, а повторне - о десятій, протитуберкульозні препарати (ПТП) уводять о восьмій годині ранку за умови перорального приймання препаратів, о дев'ятій - при внутрішньом'язовому та за тридцять хвилин до десятої - у разі внутрішньовенного введення препаратів.

Отримані результати інструментальних методів дослідження оброблені за допомогою програми MedStat, для системи MS Windows 95/98/XP і висуває мінімальні вимоги до апаратних ресурсів ПЕОМ.

Порівняння значень та оцінка достовірності вивчались із застосуванням t-критерію Стьюдента. В якості довірчого інтервалу, що дорівнює ± tm, при значенні t ? 2, вірогідність відмінностей порівнюваних груп перевищувала 95 % (р < 0,05). Силу й характер зв'язку між змінними визначали за допомогою показника рангової кореляції Пірсона (R) при параметричному описі й Спірмена (p) - при непараметричному описі.

Результати власних досліджень та їх обговорення. При дослідженні показників ФЗД у хворих на деструктивний ВДТБ легень (I група) виявлено більш виражене й достовірне зниження значень, що характеризують бронхіальну прохідність. Відносні значення показників ОФВ1 в I групі були (52,0 ± 2,8) %, а у хворих II групи без бактеріовиділення та деструкції (68,8 ± 3,9) % (Р < 0,001); МОШ25, МОШ50, МОШ75 у I групі складали (33,3 ± 2,9) %, (49,9 ± 4,1) %, (69,3 ± 5,0) %, а в II групі - (45,8 ± 3,9) %, (64,5 ± 5,1) % і (88,6 ± 8,3) %, відповідно (Р < 0,05), Тенденція до зниження ЖЄЛ у І групі була не достовірною (Р > 0,05) і складала (2,7 ± 0,2) л проти (3,2 ± 0,2) л у II групі. Відносні значення показників ЖЄЛ в I і II групах були (60,5 ± 3,1) % і (70,3 ± 3,5) %, відповідно (Р < 0,05). Це свідчить про те, що рестриктивні порушення у хворих на ВДТБ легень мають менше значення, ніж порушення бронхіальної прохідності.

Наведені дані свідчать про те, що туберкульозний процес у легенях під час епідемії супроводжується вираженими порушеннями функціонального стану легень. Бронхообструктивні порушення виявлялися на всіх рівнях дихальних шляхів. Вони були найбільш виражені у хворих на деструктивні форми туберкульозу легень.

Таким чином, особливістю змін ФЗД у хворих на деструктивні форми туберкульозу легень є розвиток вентиляційних порушень 2-3 ступенів змішаного типу з перевагою генералізованих бронхообструктивних змін у 86 % хворих на ВДТБ легень.

Крім того, у хворих із деструктивними формами туберкульозу легень, відмічене також порушення бронхіальної прохідності, яке проявлялося у достовірному зниженні пікової об'ємної швидкості видиху (ПОШ) до (39,67 ± 3,1) %, що підтверджується наявністю зворотнього негативного зв'язку середньої сили між часом МЦТ (Т) і ПОШ (p = -0,44 на рівні значущості Р < 0,05).

У хворих I групи з деструктивним туберкульозним процесом виявлена наявність прямого лінійного кореляційного зв'язку середньої сили між показниками ОФВ1 і РО вд, а також між ОФВ1 і РО вид (показник рангової кореляції Пірсона R = 0,694 і R = 0,645, відповідно, на рівні значущості Р < 0,001). Доведена наявність прямого лінійного кореляційного зв'язку високої сили між показниками ОФВ₁ і ЖЄЛ (показник рангової кореляції Спірмена p = 0,809 на рівні значущості Р < 0,001).

Крім того, виявлене існування прямого лінійного кореляційного зв'язку високої сили між ОФВ1 і ЖЄЛ (R = 0,804 на рівні значущості Р < 0,001) та середньої сили між ОФВ1 і РО вид (р = 0,594 на рівні значущості Р < 0,01) у хворих ІІ групи. Ці дані є підтвердженням того, що у хворих на ВДТБ легень (І і ІІ групи) у структурі вентиляційних порушень змішаного типу превалює бронхообструктивний компонент.

При проведенні фракційного дослідження ЖЄЛ показники ФЗД в I і в II групах були: ЖЄЛ - (60,5 ± 3,1) % і (70,3 ± 3,5) % (Р < 0,05), РО вид - (54,4 ± 4,5) % і (81,6± 6,1) % (Р < 0,05), тенденція до зниження РО вд була не достовірною і складала - (62,9 ± 3,3) % і (75,3 ± 5,5) % (Р > 0,05); ЗЄЛ - (4748 ± 205,5) мл і (5469 ± 177,7) мл; ЗОЛ/ЗЄЛ (%) - (40,9 ± 1,4) і (41,9 ±1,4) (Р < 0,05). У здорових людей: ЖЄЛ - (5437,5 ± 132,6) мл; РО вд - (2851,4 ± 105,8) мл; РО вид - (1952,9 ± 184,2) мл; ЗЄЛ - (7884,0 ± 216,4) мл; і ЗОЛ/ ЗЄЛ (%) - (30,4 ± 1,4) (P < 0,05).

Таким чином, отримано достовірне зниження ЖЄЛ, РО вид, загальної ємності легень (ЗЄЛ) з відносним збільшенням співвідношення ЗОЛ/ЗЄЛ у хворих І і ІІ груп та тенденція до зниження РО вд, яка не була достовірною що є свідченням переваги бронхообструктивного компоненту у структурі вентиляційних порушень.

Крім того, як свідчать вищевказані дані при порівнянні абсолютних значень РО вд і РО вид виявлено більш виражене зменшення РО вид, що підтверджується результатами дослідження ЗЄЛ і співвідношення ЗОЛ/ЗЄЛ. У хворих І-ої і ІІ-ої груп, порівняно з даними здорових осіб, спостерігалося достовірне зменшення ЗЄЛ (Р < 0,001) у сполученні з відносним збільшенням залишкового об'єму в складі загальної ємності легень у хворих І-ої групи на 10,5 %, в ІІ-й - на 11,4 %, що вказує на винятковий вплив бронхообструктивних порушень на функціональний стан легень при ВДТБ.

При визначенні оксигенації крові у хворих з деструктивним туберкульозом легень було встановлено, що величина SpO2, складала (95,5 ± 0,4) % і була вірогідно нижче у порівнянні з даними у групі здорових людей (98,5 ± 0,1) % (Р < 0,001).

У хворих із вперше діагностованим деструктивним туберкульозом легень спостерігається порушення мукоциліарного транспорту (МЦТ), що проявлялося в достовірному подовженні початкового й загального часу МЦТ (Т1 і Т2) (Р < 0,001) у порівнянні з даними, отриманими при дослідженні здорових осіб, причому зі збільшенням часу МЦТ відзначається зниження насичення крові киснем. Тривалість МЦТ становила (25,6 ± 0,22) хвилини у хворих з деструктивним ВДТБ і (13,33 ± 0,57) хвилини в здорових осіб (Р < 0,05). Ці дані свідчать про розвиток вираженої мукоциліарної недостатності у хворих на ВДТБ легень поряд зі зниженням насичення крові киснем, яка може бути обумовлена порушенням бронхіальної прохідності.

Отже, у вказаного контингенту хворих виявлений зворотний лінійний кореляційний зв'язок середньої сили між SpO2 і Т1 та SpO2 і Т2 (показник рангової кореляції Спірмена = - 0,63 і = - 0,59, відповідно, на рівні значущості Р < 0,05), що свідчить про залежність МЦТ від оксигенації крові киснем. Кореляція між SpO2 і початковим часом МЦТ Т1 носить зворотний характер, однак у фізіологічному відношенні залежність між станом мукоциліарного транспорту й оксигенацією крові є прямою: погіршення функції МЦТ, про що свідчить збільшення початкового і загального часу МЦТ, супроводжується зниженням насичення крові киснем. Тобто у хворих на туберкульоз легень погіршення бронхіальної прохідності і мукоциліарного транспорту веде до зниження оксигенації крові киснем.

У групі здорових осіб такого лінійного кореляційного зв'язку виявлено не було (Р > 0,05).

Таким чином, у хворих із вперше діагностованим деструктивним туберкульозом легень відзначається достовірне зниження процесу насичення крові киснем до (95,9 ± 0,4) %, порушення бронхіальної прохідності і мукоциліарної недостатності, що проявлялося збільшенням загального часу Т2 мукоциліарного транспорту до (25,6 ± 0,2) хвилини. Наявність достовірної кореляції між показниками мукоциліарного транспорту (Т1 і Т2) і ступенем оксигенації крові свідчить про існування прямої фізіологічної залежності між цими функціями, тобто порушення мукоциліарного транспорту веде до зниження насичення крові киснем.

Для корекції виявлених порушень ФЗД хворим на ВДТБ легень призначали пробу з бронходилататором подвійної дії який містить в₂-агоніст і холінолітик короткої дії (фенотерол 100 мкг і іпратропіум бромід у дозі 20 мкг). Через 40 хвилин після уведення 2-х інгаляційних доз (ІД) бронходилататора подвійної дії, відзначається скорочення часу мукоциліарного транспорту з (22,9 ± 0,7) хвилин до (19,1± 0,6) хвилин (Р < 0,001), і тенденція до покращання бронхіальної прохідності з (376 ± 19,3) л/хвил до (429 ± 27,8) л/хвил (Р > 0,05).

Таким чином, з метою корекції виявлених порушень мукоциліарного транспорту і бронхіальної прохідності у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень можна рекомендувати використовувати бронходилататор подвійної дії.

У хворих на вперше діагностований туберкульоз легень під впливом протитуберкульозних препаратів показники ФЗД майже не змінилися, а саме: ФЖЄЛ до та після проби складали (54,9 ± 3,5) % та (55,3 ± 2,8)%, ОФВ1 - (49,1 ± 3,7) % та (49,3 ± 2,9) %, ЖЄЛ - (60 ± 3,6) % та (56 ± 3,3)% і ПОШ - (40,8 ± 3,8) % і (39,2 ± 3,8)%, відповідно, однак ці дані не є статистично достовірними (Р > 0,05).

При дослідженні стану мукоциліарного транспорту загальний час Т₂ до введення ПТП становив (25,1 ± 0,3) хвилини, а після одноразового їх уведення - (28,3 ± 0,4) хвилини, (Р < 0,001).

Таким чином, результати комплексного дослідження функції зовнішнього дихання, що включало визначення статичних і динамічних легеневих об'ємів і часу мукоциліарного транспорту в умовах фармакологічної проби з ПТП, свідчать про те, що вплив протитуберкульозних препаратів у стандартному сполученні (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід і етамбутол) супроводжується негативними змінами у функціональному стані бронхолегеневої системи, а саме - достовірним подовженням загального часу МЦТ.

У результаті проведеного порівняльного аналізу показників ФЗД в аналогічних групах у хворих на ВДТБ легень, обстежених в 2005 р. (І група) і 1975 р. (І - а група) доведено, що у хворих на деструктивний туберкульоз легень з бактеріовиділенням у період епідемії має місце статистично достовірне зменшення ЗЄЛ з (6210,8 ± 412,5) мл в 1975 році до (4648 ± 205,5) мл (Р < 0,01) в 2005 році. Залишковий об'єм легень (ЗОЛ) також зменшився - з (2960,3 ± 310,9) мл до (2006 ± 113,9) мл (Р < 0,01). Абсолютні значення ЖЄЛ підтвердили аналогічну тенденцію до зменшення цього показника з (3223,7 ± 194,8) мл до (2753 ± 114,9) мл (Р < 0,05).

Таким чином, виражене зменшення ЗЄЛ в 2005 році відбулося здебільшого в результаті скорочення ЗОЛ і в меншій мірі - ЖЄЛ. Варто зауважити, що в період епідемії у хворих відбулося зменшення не тільки абсолютного значення ЗОЛ, а також зниження співвідношення ЗОЛ/ЗЄЛ - з (45,9 ± 2,6) % до (40,9 ± 1,4) % (Р > 0,05).

Отже, важливою особливістю легеневої недостатності у хворих на деструктивні форми туберкульозу легень у період епідемії є достовірне зменшення загальної ємності легень.

При вивченні фракційного дослідження ЖЄЛ стало очевидним, що в період епідемії (І група) у хворих з деструктивними формами туберкульозу легень спостерігається значне зменшення РО вд із (2144 ± 161,6) мл до (1428 ± 122,3) мл (Р < 0,05).

Із представлених даних також видно, що ВДТБ легень без деструкції та бактеріовиділення у період епідемії супроводжується вираженим зменшенням ЖЄЛ з (3748,3 ± 90,3) мл до (3206 ± 152,3) мл (Р < 0,01) у сполученні з тенденцією до зниження ЗЄЛ. Загальна ємність легень практично не змінилася. Величина ЗОЛ у хворих ІІ-ої групи не відрізнялася від результатів дослідження групи ІІ-а, проведених в 1975 році. Це пояснюється тим, що фактори, які справляють основний вплив на пневматизацію легень, так само, як на стан бронхіальної прохідності й ступінь вираженості ексудативного запалення в легенях, у хворих на обмежені форми туберкульозу мали невелике значення.

Крім того, у хворих ІІ групи без деструкції легеневої тканини і бактеріовиділення виявлено аналогічну спрямованість змін ЖЄЛ і її фракцій. Однак зміни однойменних показників ФЗД в 2005 році, у порівнянні з 1975 роком, були більш виражені і статистично достовірні. Середнє значення ЖЄЛ зменшилося з (3748,3 ± 90,4) мл в 1975 році до (3206 ± 152,3) мл (Р < 0,05) - за даними 2005 року. Резервний об'єм вдиху зменшився з (2613 ± 86,8) мл в 1975 році до (1546,0 ± 103,1) (Р < 0,001). Резервний об'єм видиху за минулі 30 років еволюціонував у протилежному напрямку, збільшившись до (1970,0 ± 93,8) мл в 2005 році, у порівнянні з (571,0 ± 34,5) мл в 1975 році (Р < 0,0001). Зміни дихального об'єму (ДО) були несуттєвими у хворих І-ої і ІІ-ої груп у порівнянні з групами І-а і ІІ-а, відповідно.

Таким чином, особливість легеневої недостатності у хворих із вперше діагностованим туберкульозом легень у період епідемії полягає в достовірному зменшенні резервного об'єму вдиху й життєвої ємності легень у сполученні зі збільшенням резервного об'єму видиху.



ВИСНОВКИ

У дисертації наведено нове вирішення актуальної задачи фтизіатрії - встановлені особливості бронхіальної прохідності, стану легеневих об'ємів і мукоциліарного транспорту, впливу протитуберкульозних препаратів у стандартному сполученні (ізоніазид, рифампіцин піразинамід і етамбутол) на вентиляційну функцію легень у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень, удосконалені методи діагностики з метою своєчасного виявлення цих порушень.

1. Особливістю функції зовнішнього дихання у хворих з деструктивними формами туберкульозу легень в умовах епідемії є розвиток змішаного типу легеневої недостатності 2-3 ступенів з перевагою бронхообструктивних порушень у 86 % випадків.

2. У хворих з вперше діагностованим деструктивним туберкульозом легень в умовах епідемії відзначається достовірне зниження насичення крові киснем до (95,9 ± 0,4) %, порушення бронхіальної прохідності з розвитком мукоциліарної недостатності, що проявляляється у зниженні об'ємної швидкості (ПОШ) до (39,7 ± 3,1) % та збільшенням загального часу Т2 мукоциліарного транспорту до (25,6 ± 0,22) хвилини, відповідно.

3. Одноразовий вплив протитуберкульозних препаратів у стандартному сполученні (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід і етамбутол) супроводжується негативними змінами у функціональному стані бронхолегеневої системи. які проявляються перш за все в достовірному подовженні загального часу мукоциліарного транспорту до (28,3 ± 0,4) хвилин і легко корегуються бронходилататорами подвійної дії.

4. Важливою особливістю легеневої недостатності у хворих з деструктивними формами вперше діагностованого туберкульозу легень у період епідемії є достовірне зменшення залишкової і загальної ємності легень та зниження співвідношення ЗОЛ/ЗЄЛ (%) з (45,9 ± 2,6) % до (40,9 ± 1,4) % .

5. Зміни життєвої ємності легень і її фракцій у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень проявляються достовірним зменшенням резервного об'єму вдиху й життєвої ємності легень поряд зі збільшенням резервного об'єму видиху.



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В протитуберкульозних закладах у хворих з бронхообструкцією перед призначенням систематичного курсу лікування антимікобактеріальними препаратами з метою виявлення ймовірного негативного впливу протитуберкульозних препаратів на функціональний стан легень рекомендується проводити дослідження стану мукоциліарного транспорту за допомогою сахаринового тесту до та після одноразового введення протитуберкульозних препаратів. У випадку подовження загального часу мукоциліарного транспорту більш ніж 28 хвилин слід діагностувати негативний вплив цих препаратів. Переваги запропонованого способу у тому, що він є безпечним, швидко здійсненним, не має протипоказань. дихання деструктивний туберкульоз бронхіальний

2. З метою корекції виявлених порушень мукоциліарного транспорту і бронхіальної прохідності у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень можна рекомендувати використовувати бронходилататор подвійної дії, який включає в₂-агоніст і холінолітик короткої дії (фенотерол і іпратропіум бромід).



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Норейко, Б. В. Состояние функции внешнего дыхания у впервые диагностированных больных туберкулезом легких [Текст] / Б. В. Норейко, Ю. А. Гришун // Питання експериментальної та клінічної медицини : зб. статей. - Донецьк, 2007. - Вип. 11, т. 2. - С. 46-49. Автору належить збір, аналіз та обробка матеріал, написання роботи. Норейку Б. В. належить консультативна допомога у формуванні мети дослідження, висновків.

2. Норейко, Б. В. Насыщение крови кислородом, мукоцилиарный транспорт и бронхиальная проходимость у впервые диагностированных больных туберкулезом легких [Текст] / Б. В. Норейко, Ю. А. Гришун // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2008. - Т. 9, № 2 - С. 168-170. Автору належить збір, аналіз та обробка матеріал, написання роботи. Норейку Б. В. належить консультативна допомога у формуванні мети дослідження, актуальності теми, висновків.

3. Норейко, Б. В. Косвенный метод определения остаточной емкости легких у больных впервые выявленным туберкулезом легких [Текст] / Б. В. Норейко, Ю. А. Гришун // Питання експериментальної та клінічної медицини : зб. статей - Донецьк : ДонНМУ, 2008. - Вип. 12, т. 1 - С. 93-97. Автору належить аналіз, збір та обробка матеріалів. Норейку Б. В. консультативна допомога у написанні роботи.

4. Норейко, Б. В. Патоморфоз легочной недостаточности у больных впервые диагностированным туберкулезом легких [Текст] / Б. В. Норейко, Ю. А. Гришун, С. Б. Норейко // Вестн. гиг. и эпид. - 2008. - Т. 12, № 2. - С. 294-296. Автору належить збір, аналіз та обробка матеріалу. Співавторам належить консультативна допомога в ході виконання наукової роботи.

5. Норейко, Б. В. Значение легочных объемов в диагностике типов недостаточности функции внешнего дыхания [Текст] / Б. В. Норейко, Ю. А. Гришун // Запорожский медицинский журнал. - 2008. -№ 4. - С. 29-31. Автору належить збір, аналіз та обробка матеріалів. Норейку Б.В. належить консультативна допомога в ході виконання наукової роботи.

6. Норейко, Б. В. Методика диагностики побочного неантибактериального действия противотуберкулезных препаратов [Текст] / Б. В. Норейко, Ю. А. Гришун // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2008. - Т 9, № 3. - С. 362-364. Автору належить: проведення визначення тривалості мукоциліарного транспорту до та після одноразового застосування тест - дози протитуберкульозних препаратів. Норейку Б. В. належить консультативна допомога у формуванні мети дослідження, написанні висновків.

7. Пат. № 38103 Україна, МПК А61В10/00. Спосіб визначення побічної дії антибактеріальних препаратів [Текст] / Норейко Б. В., Гришун Ю. А. ; заявник та патентовласник Донецький національний медичний університет ім. М. Горького. - № u 200808161; заявл. 17.06.2008 ; опубл. 25.12.2008, Бюл. № 24. Автору належить: проведення визначення тривалості мукоциліарного транспорту до та після одноразового застосування тест - дози протитуберкульозних препаратів, розробка і впровадження в практику способу визначення побічної дії антибактеріальних препаратів. Норейку Б. В. належить консультативна допомога у проведенні та впровадженні досліджень.

8. Гришун, Ю. А. Зависимость степени насыщения крови кислородом от состояния мукоцилиарного транспорта и бронхиальной проходимости у впервые диагностированных больных туберулезом легких [Текст] / Ю. А. Гришун // Український пульмонологічний журнал. Матеріали 4 з'їзду фтизіатрів та пульмонологів України. - К., 2008.- С. 106. Автору належить збір, аналіз та обробка матеріалів, написання роботи.

9. Гришун, Ю. А. Состояние бронхиальной проходимости у впервые выявленных больных с ограниченными формами туберкулеза легких [Текст] / Ю. А. Гришун, Н. В. Обухова, Б. В. Норейко // Актуальні проблеми клінічної експериментальної та профілактичної медицини : матеріали міжнар. наук.-практ. конф. студ. та молодих вчених. - Донецьк, 2007. - Вип. 69. - С 35. Автору належить збір, аналіз та обробка матеріалів. Співавторам консультативна допомога в ході виконання наукової роботи.

10. Grishun, Yu. A. The state of bronchial potency at the patients with newly diagnosed pulmonary tuberculosis [Text] / Yu. A. Grishun, E. V. Tischenko // Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології : матеріали міжнар. наук-практ. конф. студ. та молодих вчених. - Донецьк : ДонНМУ, 2008. - Вип. 70. - С. 192. Автору належить збір, аналіз матеріалу, написання роботи, Тищенко О.В. належить статистична обробка матеріалу.



АНОТАЦІЯ

Гришун Ю. А. Стан бронхіальної прохідності і мукоциліарного транспорту у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.26 - фтизіатрія. - Державна установа "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського Академії медичних наук України", Київ, 2010.

У роботі проведено комплексне обстеження 210 хворих на вперше діагностований туберкульоз легень (ВДТБ). При аналізі отриманих даних встановлено, що особливістю порушень функції зовнішнього дихання у хворих деструктивними формами туберкульозу легень є виражене зниження показників бронхіальної прохідності, що відповідає легеневій недостатності 2-3 ступеня. У разі визначення оксигенації крові (SpO2) доведено, що величина SpO2, у хворих на ВДТБ складала (95,5 ± 0,4) % і була вірогідно нижче у порівнянні з даними у групі здорових людей (98,5 ± 0,1) % (Р < 0,001). Крім того, у хворих на ВДТБ легень спостерігалося достовірне подовження початкового й загального часу мукоциліарного транспорту (МЦТ) (Т1 і Т2) (Р < 0,001). Тривалість МЦТ становила (25,6 ± 0,2) хвилини у хворих першої групи й (13,3 ± 0,6) хвилини в здорових осіб.

При вивченні впливу протитуберкульозних препаратів на функціональний стан легень загальний час (Т2) складав (25,1 ± 0,3) хвилин, а через дві години після їх введення - (28,3 ± 0,4) хвилин (Р < 0,001). Доведено, що важливою особливістю легеневої недостатності у хворих на ВДТБ легень в умовах епідемії є достовірне зменшення загальної ємності легень.

З метою корекції виявлених порушень мукоциліарного транспорту і бронхіальної прохідності у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень можна рекомендувати використовувати бронходилататор подвійної дії.

Ключові слова: вперше діагностований туберкульоз легень, порушення функції зовнішнього дихання, мукоциліарний транспорт, оксигенація крові.



SUMMARY

Grishun Yu. A. The State of bronchial potency and mucociliary transport in the patients with first diagnosed pulmonary tuberculosis. - Manuscript.

Thesis for acquiring of scientific grade of candidate of medical sciences in speciality 14.01.26 - Phthisiology. - State organization "National institute of phthisiology and pulmonology, named after F. G. Yanovski, Academy medical sciences of Ukraine", Kyiv, 2010. 210 newly diagnosed pulmonary tuberculosis patients (NDPTP) were examined. Considerable decrease of the bronchial potency indexes is a characteristic of property of the lesion of respiratory functional among the patients with destructive forms of tuberculosis, which corresponds to the 2-3 degree of the lung insufficiency. In case of saturation of blood by oxygen (SpO2) the quantity of the SpO2 among newly diagnosed tuberculous patients (NDTBP) represented 95,5 ± 0, 4 % which was lower in comparison to the same quantity in groups of healthy people 98,5 ± 0,1 % (Р < 0,001). NDTBP mucociliary transport (MCT) abnormality becomes evident due to true lengthening of initial and general time of MCT (Т1 and Т2) (Р < 0,001). MCT duration is observed to be (25,6 ± 0,2) minutes among patients of the first group and (13,3 ± 0,6) minutes among healthy people. During the research of the effect of the TB drugs on the functional condition of lung general time (Т₂) amounted to (25,1 ± 0,3) minutes, and in two hours after their injection - (28,3 ± 0,4) minutes (Р < 0,001). An important feature of lung insufficiency among NDTBP in epidemic conditions which lies in true reduction of residual lung volume was distinguished. We can recommend using of bronchodilatators of double action with the purpose of correction of the revealed changes of the mucociliary transport and bronchial potency among the patients with the NDTB.

Key words: Newly diagnosed pulmonary tuberculosis, dysfunction of external breathing, mucociliary transport, saturation of blood oxygen.



АННОТАЦИЯ

Гришун Ю. А. Состояние бронхиальной проходимости и мукоцилиарного транспорта у больных с впервые диагностированным туберкулезом легких. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.26 - фтизиатрия. - Государственное учреждение "Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф. Г. Яновского Академии медицинских наук Украины", Киев, 2010.

Работа посвящена актуальной задаче фтизиатрии - изучению особенностей бронхиальной проходимости, мукоцилиарного транспорта, влияния противотуберкулезных препаратов на функциональное состояние легких, усовершенствованию методов диагностики с целью своевременного выявления этих нарушений. Обследовано 210 больных с впервые диагностированным туберкулезом легких. Все больные были разделены на 4 группы. І группу составили 64 больных с деструктивными формами туберкулеза с наличием бактериовыделения, находившихся в терапевтическом отделении Донецкой областной клинической туберкулезной больницы (ОКТБ) в 2005 году. В І - а группу вошли 23 больных с впервые диагностированным туберкулезом легких (ВДТБ) с деструкцией и бактериовыделением, находившиеся в тех же условиях ОКТБ в 1975 году. Вторую и ІІ - а группы без бактериовыделения и деструкции составили 36 и 87 больных с ВДТБ легких, которые находились в терапевтическом отделении ОКТБ в 2005 и 1975 годах, соответственно. Средний возраст больных во всех группах составлял (40 ± 1,7) лет. Сравниваемые контингенты больных по возрастным и антропометрическим показателям существенно не отличались друг от друга.

Установлено, что у больных с ВДТБ легких наблюдаются достоверные нарушения функции внешнего дыхания. Особенностью изменений функции внешнего дыхания у больных с деструктивными формами туберкулеза легких является развитие легочной недостаточности 2-3 степени смешанного типа с преобладанием генерализованных бронхообструктивных нарушений в 86 % случаев. Для изучения степени насыщения крови кислородом (SpO2) и состояния мукоцилиарного транспорта (МЦТ), обследовано 30 больных с ВДТБ с бактериовыделением и деструкцией легочной ткани и 30 практически здоровых людей.

При определении оксигенации крови было установлено, что величина SpO2, у больных туберкулезом составляла (95,5 ± 0,4) % и была достоверно ниже в сравнении с данными в группе здоровых людей (98,5 ± 0,1) % (Р < 0,001). У больных с деструктивными формами туберкулеза, наряду с выраженным снижением оксигенации крови, отмечено также нарушение бронхиальной проходимости, которое проявлялось в достоверном снижении пиковой объемной скорости (ПОС) до (39,7 ± 3,1) %, что подтверждается наличием обратной отрицательной связи средней силы между временем МЦТ (Т) и ПОС (p = -0,44 на уровне значимости Р < 0,05). При изучении состояния МЦТ у больных с ВДТБ легких выявлено нарушение мукоцилиарного транспорта, которое проявлялось в достоверном увеличении начального времени МЦТ (Т₁) и общего времени МЦТ (Т₂) в сравнении с результатами исследования здоровых лиц. При этом продолжительность мукоцилиарного транспорта составляла (25,6 ± 0,2) минуты у больных с распространенными формами туберкулеза легких и (13,3 ± 0,6) минуты - у здоровых лиц.

Увеличение времени МЦТ со снижением насыщения крови кислородом свидетельствует о том, что впервые диагностированный туберкулез легких осложняется выраженной мукоцилиарной недостаточностью в сочетании со снижением насыщения крови кислородом.

Для коррекции выявленных нарушений больным с ВДТБ легких проводили пробу с бронходилататором двойного действия, который включал в₂ - агонист и холинолитик короткого действия (фенотерол 100 мкг и ипратропиум бромид в дозе 20 мкг). Через 40 минут после введения 2-х ингаляционных доз бронходилататора двойного действия отмечалось укорочение времени мукоцилиарного транспорта с (22,9 ± 0,7) минут до (19,1± 0,6) минут (Р < 0,001) и тенденция к улучшению бронхиальной проходимости с (376 ± 19,3) л/ мин до (429 ± 27,8) л/мин (Р > 0,05).

Таким образом, с целью коррекции выявленных нарушений мукоцилиарного транспорта и бронхиальной проходимости у больных с ВДТБ легких можно рекомендовать использование бронходилататора двойного действия.

У больных с ВДТБ легких под действием противотуберкулезных препаратов (ПТП) отмечалась тенденция к снижению показателей ФВД, однако эти данные не были достоверными (Р > 0,05). При исследовании состояния мукоцилиарного транспорта общее время Т2 до введения ПТП составляло (25,5 ± 0,3) минут, а после однократного их введения - (28,3 ± 0,4) минут (Р < 0,001).

Проведен сравнительный анализ показателей функции внешнего дыхания в аналогичных группах больных с впервые диагностированным туберкулезом легких, обследованных в 1975 и 2005 годах. Выявлена важная особенность легочной недостаточности у больных туберкулезом легких в период эпидемии, которая заключалась в достоверном уменьшении остаточной емкости легких вследствие ателектатических изменений в легочной ткани и замещения альвеолярного воздуха воспалительным экссудатом.

Ключевые слова: впервые диагностированный туберкулез легких, нарушение функции внешнего дыхания, мукоцилиарный транспорт, оксигенация крови.

Размещено на Allbest.ru

...