Ультразвукова некректомія в хірургічному лікуванні хворих на інфікований некротичний панкреатит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця

УДК 616.352/.353+618.18

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Ультразвукова некректомія в хірургічному лікуванні хворих на інфікований некротичний панкреатит

14.01.03 - хірургія

Лобанова Оксана Михайлівна

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України (м.Київ).

Науковий керівник: Сусак Ярослав Михайлович - доктор медичних наук, професор кафедри хірургії стоматологічного факультету Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця

Офіційні опоненти: Ничитайло Михайло Юхимович, доктор медичних наук, професор, завідувач відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О. О. Шалімова АМН України хірургічний мініінвазивний інфікований

Скиба Володимир Вікторович, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри хірургічних хвороб Київського медичного університету Української асоціації народної медицини

Захист відбудеться 04.11.2010р. о _13-30_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 01004, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 13.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету ім. акад. О. О. Богомольця за адресою: 01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 01.10..2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Лікування хворих на інфікований некротичний панкреатит (ІНП) є однією з складних і до кінця не вирішених проблем в хірургічній панкреатології. Необхідність удосконалення методів лікування хворих панкреонекрозом зумовлена значним ростом захворюванності, до кінця не вирішеними питаннями вибору хірургічної тактики і методів консервативного лікування (В. С. Савельев та співавт., 2000; В. М. Копчак та співавт., 2004; О. Є. Бобров, 2006; О. І. Дронов та співавт., 2007).

Гострий панкреатит (ГП) по частоті займає третє місце серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини і складає близько 12,5% від усієї ургентної патології (В. С. Савельев та співавт., 2006; А. С. Ермолов та співавт., 2008).

Незважаючи на досягнуті успіхи в удосконаленні патогенетично обгрунтованій інтенсивній терапії гострого некротичного панкреатиту (ГНП) загальна летальність впродовж 40 років залишається незмінною і складає від 3,9 до 26%. При інфікованому панкреонекрозі смертність досягає 85%, а фульмінантному перебігу захворювання - 100% (В. И. Зубков та співавт., 2000; М. Ю. Ничитайло та співавт., 2006; О. О. Шалімов та співавт., 2006; C. Frey та співавт., 2006).

Особливої уваги заслуговує той факт, що до 70% хворих ГП - це особи працездатного віку. Серед них до 73% виникає стійка втрата працездатності, що надає проблемі соціально-економічного значення (М. И. Филимонов та співавт., 2004; Ю. М. Игнатенко, 2005).

Слід врахувати, що хірург, який займається лікуванням хворих з панкреонекрозом, у деякій мірі, залишається „заручником” очікування надії ефективності консервативної терапії. Тому, необхідність об'єктивної оцінки ефективності кожного компонента консервативного лікування хворих з панкреонекрозом і прогнозування гнійно-некротичних ускладнень є основою вибору показання і терміну хірургічного лікування при ГНП.

Мета оперативних втручань при ГНП - видалення некротичних тканин підшлункової залози (ПЗ) та заочеревинної клітковини з адекватним дренуванням. Невирішеним залишається питання, щодо, вибору виду некректомії. Необхідність очищення ПЗ від детриту не викликає сумнівів. Однак, питання на яку глибину слід очищати уражений орган, якими методами, як проникнути у некротизовані нориці та лакуни залози в умовах обмеженого операційного поля є основним із питань хірургічного лікування хворих з ІНП.

На думку більшості панкреатологів хірургічною основою комплексного лікування панкреонекрозу є програмовані релапаротомії або панкреатооментобурсосанації з етапними некрсеквестректоміями. В той же час, використання відкритого методу лікування має свою негативну сторону. Повторні санації черевної порожнини травматичні. Так, за даними C. Bassi та співавторів (2005), M. Voss та співавторів (2003), при повторних санаціях, не дивлячись на необхідність застосування лапаростомій в лікуванні хворих з панкреонекрозом, у 12-30% пацієнтів виникають ускладнення у вигляді гастроінтестинальних нориць.

Тому в невідкладній панкреатології, основна увага приділяється удосконаленню і пошуку об'єктивних та реально доступних критеріїв оцінки тяжкості хворих на ІНП і прогнозу розвитку гнійно-некротичних ускладнень, оцінці ефективності методів лікування, розробці показань до використання варіантів консервативної терапії і методів хірургічних втручань у хворих з панкреонекрозом, стандартизації лікувально-діагностичних програм.

Вищевказане обумовлює необхідність подальшої розробки даної проблеми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт Національного медичного університету імені О. О. Богомольця «Малоінвазивні технології в невідкладній хірургії» (номер державної реєстрації 0107U002887). Тема дисертаційної роботи затверджена на засіданні Вченої ради стоматологічного факультету Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, протокол № 9 від 29.05.08 року.

Мета і задачі дослідження. покращити безпосередні та віддаленні результати хірургічного лікування хворих з інфікованим некротичним панкреатитом шляхом удосконалення і впровадження диференційованої хірургічної тактики із застосуванням сучасних мініінвазивних технологій.

Задачі дослідження.

1. Провести аналіз результатів хірургічного лікування хворих з інфікованим некротичним панкреатитом.

2. Удосконалити хірургічну тактику та метод некректомії при лікуванні хворих на інфікований некротичний панкреатит із використанням ультразвукової дисекції.

3. Вивчити морфологічні зміни тканини підшлункової залози при застосуванні ультразвукової панкреатонекректомії.

4. Оцінити можливості та ефективність мініінвазивних хірургічних технологій з наступним „закритим” дренуванням черевної порожнини у хворих з інфікованим панкреонекрозом.

5. Проаналізувати результати комплексного лікування хворих на інфікований некротичний панкреатит із застосуванням ультразвукової панкреатонекректомії.

Об'єкт дослідження: інфікованний некротичний панкреатит при гострому панкреатиті.

Предмет дослідження: ультразвукова панкреатонекректомія при інфікованному некротичному панкреатиті.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструментальні, статистичні, комп'ютерні технології.

Наукова новизна одержаних результатів. Дисертаційна робота містить новий підхід до розв'язання завдання, яке передбачає покращити результати хірургічного лікування хворих із ІНП шляхом обгрунтування і впровадження диференційованої хірургічної тактики. У роботі вперше застосований удосконалений метод ультразвукової некректомії при лікуванні хворих на ІНП. Вперше вивчено морфологічні зміни в тканині ПЗ при застосуванні ультразвукової некректомії. Вперше проведено аналіз результатів лікування хворих на ІНП при застосуванні ультразвукової некректомії.

Розроблено та впроваджено в клінічну практику способи лікування інфікованого некротичного панкреатиту (патент України № 32747 та патент України № 32748).

Практичне значення одержаних результатів. Вироблено та впроваджено в практичну діяльність диференційовану індивідуальну активно-вичікувальну хірургічну тактику, яка передбачає вибір оптимального за часом і обсягом операційного втручання із застосуванням удосконаленого методу некрсеквестректомії шляхом застосування ультразвукової панкреатонекректомії, яка дозволяє повноцінно видаляти гнійно-некротичні тканини ПЗ і дає змогу зберігати життєздатні судини, нервові волокна та протоки, що створює умови для регенерації ПЗ.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним закінченим науковим дослідженням автора. Ним був проведений патентно-інформаційний пошук, систематизовані джерела наукової інформації, обрані напрямок, обсяг і методи дослідження, сформульовані основні положення та висновки. Автором самостійно проведені відбір, клінічне обстеження хворих і статистичний аналіз отриманих результатів. Приймав участь в понад 80% хірургічних операцій.

Пріоритетність вказаних ідей підтверджено патентами України.

Планування напрямів дослідження, обговорення їх результатів здійснено за участю наукового керівника.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та матеріали дисертаційної роботи були викладені й обговорені на: Всеукраїнських науково-практичних конференціях з міжнародною участю „Актуальні аспекти хірургічної панкреатології” (Київ, 2007); „Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 2008); „Актуальні питання сучасної медицини” (Полтава, 2009); „Малоінвазивні технології в хірургії” (Тернопіль, 2009); науковому симпозіумі лікарів швидкої та невідкладної медичної допомоги, медицини катастроф „Сучасні проблеми медицини невідкладних станів” (Київ, 2009); XXII з'їзді хірургів України (Вінниця, 2010).

Публікації. За результатами дослідження опубліковано 8 наукових робіт, із них 3 у журналах затверджених ВАК України, отримано 2 деклараційних патенти України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається із вступу, 5 розділів власних досліджень, узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел. Робота викладена на 145 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 20 таблицями і 23 малюнками. Список використаної літератури включає 227 джерел, з яких 80 - кирилицею та 126 латиною.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладені результати обстеження та лікування 111 хворих за період з 2003 по 2008 рр. Хворі знаходилися на стаціонарному лікуванні у Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги.

Для вирішення поставлених задач хворі були розподілені на групи в залежності від тактики консервативного лікування та методики хірургічних втручань.

Контрольну групу склали 60 хворих, яким з метою хірургічного лікування були виконані „відкриті” хірургічні втручання з формуванням лапаростоми по типу „частокол” та дигітальною некрсеквестректомією з наступними програмованими санаціями.

В основну клінічну групу включені 51 хворий, яким застосована удосконалена диференційована індивідуальна активно-вичікувальна хірургічна тактика, яка передбачає вибір оптимального за часом і обсягом операційного втручання із застосуванням удосконаленого методу некрсеквестректомії, а саме - ультразвукової панкреатонекректомії з наступним „закритим” методом дренуючих операцій та активно-проточним лаважем.

Середній вік хворих в обох групах дослідження становив 48,3 ± 2,3 років, чоловіків було 61,3%, жінок - 38,7%. Хворі активного працездатного віку склали - 66 (59,5%). Етіологія захворювання в групі дослідження та в контрольній групі статистично не відрізнялися. В обох групах перше місце посідає панкреатит аліментарного характеру, на другому місці - біліарний, на третьому - панкреатит нез'ясованого генезу. Госпіталізація хворих у лікарню відбувалася в терміни від 2 годин до 15 діб від початку захворювання.

Тяжкість стану хворих контрольної та основної групи при поступленні в стаціонар визначали за шкалою J. RANSON і виявлено, що в тяжкому стані поступили 43 (71,7%) хворих контрольної групи і 38 (74,5%) - основної групи та шкалою APACHE II, згідно якої в тяжкому стані поступили 20 (49,7%) хворих контрольної групи і 26 (49,9%) - основної. Для анатомо-морфологічної оцінки тяжкості ІНП застосовували дані СКТ (спіральна комп'ютерна томографія) органів черевної порожнини та заочеревинної клітковини з використанням томографічного індексу (КТ-індекс) за Balthazar в балах і встановлено, що тяжкість ГНП у хворих контрольної групи за КТ-індексом не відрізнялася від тяжкості хворих у основній групі. Так КТ-індекс до 3 балів спостерігали у 18 (50,3%) хворих контрольної групи і 29 (56,9%) основної групи.

У вкрай тяжкому стані поступило 23 (45,1%) хворих основної групи, які госпіталізовані у відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ), а 28 (54,9%) - госпіталізовані в хірургічне відділення та в подальшому, впродовж доби, переведені у ВРІТ. Із контрольної групи лише 5 (8,3%) хворих одразу поступали у ВРІТ, решта лікувалися у хірургічному відділенні і в подальшому при наростанні ознак поліорганної недостатності переводилися у ВРІТ.

Пацієнти основної та контрольної груп були співставними за діагнозом, віком, статтю, супутніми захворюваннями, тяжкістю стану під час госпіталізації.

Алгоритм обстеження хворих на ІНП був зумовлений станом пацієнта та включав комплекс досліджень. Серед них обов'язковими були: загальноклінічні аналізи крові та сечі, біохімічний аналіз крові з визначенням концентрації глюкози, білірубіну та його фракцій, трансаміназ, сечовини та креатиніну, коагулограма, групова та Rh-належність крові. Діагноз у цих пацієнтів встановлювали на основі клінічних ознак захворювання, даних лабораторного обстеження, додаткових методів діагностики. При поступленні в стаціонар впродовж першої доби 50 (83,3%) хворим контрольної та 42 (82,3%) основної групи виконано УЗД (ультразвукова діагностика) органів черевної порожнини. У 16 (32%) хворих контрольної групи та 8 (19%) - основної УЗД було малоінформативне із-за вираженого пневматозу товстої кишки. Фіброгастродуоденоскопію та рентгенографію органів грудної та черевної порожнини виконували усім хворим. За допомогою СКТ обстежено 23 хворих. Ретроградна панкреатохолангіографія виконана у 7 (6,3%) пацієнтів. Із них у 2 (1,8%) застосована літотрипсія.

Одержані результати піддані статистичному аналізу з використанням статистичної програми STATISTICA 6,0. Статистичну обробку отриманих результатів проводили на комп'ютері з використанням пакету статистичного аналізу Microsoft Excel 97. Обробка отриманих даних проводилась за допомогою параметричних та непараметричних (критерій знаків) методів. Достовірність різниці між середніми кількісними значеннями двох виборок визначали за коефіцієнтом Ст?юдента (t). Якщо виборки були незалежними і мали різні об'єми, обчислення t мало певні особливості. При цьому отримане значення критерію t порівнювали не з табличним, а з розрахованим t', яке є середнім зваженим двох значень табличних t, які відповідають ступеням свободи кожної вибірки. t' обчислювали за наступною формулою:

t'= SІx tq,v,x+ S2ytq,v,y

S2x+S2

Різниця між середніми двох неоднорідних виборок була достовірною, якщо t>t'.

З метою з'ясування тісноти взаємозв'язку між показниками двох виборок визначали коефіцієнти кореляції r та коефіцієнт рангової кореляції Спірмена с. Вірогідність різниці між відносними величинами, що пов'язані між собою певною ознакою, перевірку наявності зв'язку між явищами (без вимірювання її величини) здійснювали з використанням показника відповідності ч2 .

Для діагностики інфікованого некротичного панкреатиту найбільш інформативними були клінічні ознаки посилення гарячки з ознобом та погіршенням самопочуття у поєднанні із збільшенням та болючістю інфільтрату. Ці клінічні ознаки нагноєння вогнищ некрозу дозволяли правильно поставити діагноз в кінці другого початку третього тижня розвитку ГНП у 28 (54,9%) хворих, що є оптимальним терміном для прийняття тактичного рішення. Однак, у 23 (45%) спостережень клінічні ознаки нагноєння проявлялися значно раніше, на 7-9 добу захворювання. Це відноситься до пацієнтів з субтотальним та тотальним панкреонекрозом, яким раннім адекватним лікуванням вдалося знизити тяжкість ферментативної фази.

При інфікуванні вогнищ деструкції із лабораторних методів обстеження мало значення динамічне дослідження крові. Стійкий лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ свідчили про гнійний процес і відмічено у 85% хворих. У 15% пацієнтів спостерігалася виражена анемія та тромбоцитопенія, що є непрямою ознакою інфікування.

Тяжка інфекція та сепсис, що виникали при інфікованому некротичному панкреатиті у хворих основної групи супроводжувалися ознаками системної запальної реакції, які були використані в якості діагностичних критеріїв. Синдром системної запальної реакції при ІНП спостерігали у 82,3% випадків, сепсис - у 52,9% хворих. Тяжкий сепсис діагностовано у 13,7% пацієнтів. Даний вид патологічного процесу перейшов у септичний шок і ці хворі увійшли до процентного складу загальної летальності.

З позиції сучасної диференціальної діагностики різних за характером і поширеністю форм некротичного панкреатиту доцільно і необхідно визначати в крові маркери некрозу (С-реактивний білок) і інфікування (прокальцитонін). Ці дані переконливо підтвердили розвиток поширеного панкреонекрозу з концентрацією прокальцитоніну вище 0,8нг/мл на фоні збільшення С-реактивного білка більше 150 мг/л. При подальшому поширені панкреатогенної інфекції у хворих спостерігали концентрацію С-реактивного білка в крові хворого вище 200 мг/л, а прокальцитоніну - вище 2 нг/мл.

При першому УЗ обстеженні у 42 хворих з панкреонекрозом, незалежно від поширеності ураження, ми виявили рівномірне збільшення розмірів всіх відділів ПЗ пропорційно ступеню набряку органу. Разом з тим форма ПЗ змінювалася, як при локальному некротичному ураженні частини залози, так і в умовах поширеного вогнища заочеревинної деструкції.

Найбільш важливою ехографічною ознакою деструктивних змін ПЗ в ранні терміни захворювання є розмитість та нечіткість контурів органу на фоні набряку паренхіми, заочеревинної (парапанкреатичної) клітковини, малого сальника. Цей ехосимптом найбільш характерний для поширених форм панкреонекрозу і виявлений у 18 (42,9%) хворих.

По даним наших досліджень найбільш значимим ехографічним симптомом деструктивного панкреатиту є ехонеоднорідність тканини ПЗ, який діагностовано у 19 (45,2%) хворих. Разом з тим, уже в ранні терміни захворювання (3-5 доба) при поширеному панкреонекрозі УЗД дозволило нам виявити інфільтрацію тканин заочеревинної клітковини у 18 хворих, яка є важливою ехоознакою некротичної заочеревинної флегмони. Некротична флегмона заочеревинної клітковини виявлялася, як гіпоехогенна, ехонеоднорідна структура з нечіткими, нерівними контурами з анехогенними вогнищами, які при динамічному спостереженні мали тенденцію до збільшення своїх розмірів та злиття і спостерігалася у 14,4% випадків.

Консервативне лікування хворих основної групи проводилося у ВРІТ. Після поступлення в приймальне відділення 23 хворих основної групи переведені у протишокову палату (ПШП) і ВРІТ, що склало 45,1%. Решта, 28 хворих, переведені впродовж 6-24 год і це склало 54,9%. Базисну терапію розпочинали безпосередньо після встановлення діагнозу тяжкої форми ГП (не пізніше 2-х год з моменту поступлення). Лікування хворих основної групи проводили згідно диференційованої активно-очікувальної тактики. Лікувальна програма включала наступні пункти: правило „чотирьох катетерів”, яке полягало у катетеризації центральної вени: катетеризація v.jugularis interna виконана 7 (17,1%) хворим, v. subclavia - 44 (86,3%) хворим, катетеризації епідурального простору (ЕП), яке виконано усім хворим, заведенні зонда для ентерального харчування за зв'язку Трейтца у 45 (89,9%) хворих, програмованому лапароцентезі. Дану хірургічну маніпуляцію ми застосували у 28 (54,9%) хворих основної групи після проведеної УЗД, яка підтвердила наявність вільної рідини в черевній порожнині. У 3 (10,7%) хворих виконали лапароскопію з евакуацією ексудату та дренуванням черевної порожнини і у 15 (53,6%) хворих - діагностичний лапароцентез із дренуванням черевної порожнини. У 10 (35,7%) пацієнтів виконано пункцію черевної порожнини з евакуацією вмісту.

Дані оперативні втручання були виконані впродовж перших трьох діб від моменту госпіталізації хворого у стаціонар.

При неефективності консервативного лікування впродовж 48 годин хворим застосовувалися екстракорпоральні методи детоксикації. Інші пункти лікування були дотримані згідно „Стандартів організації та професійно орієнтованих протоколів надання невідкладної допомоги хворим з хірургічною патологією органів живота та черевної порожнини”. - К., 2008.

На відміну від хворих основної групи із пацієнтів контрольної групи лише 12 хворих, що склали 20% лікувалися у ВРІТ. Інші пацієнти були госпіталізовані у хірургічне відділення і реанімаційну допомогу надавали при виникненні ознак шоку та гострої серцево-судинної недостатності або ж у післяопераційному періоді. Катетеризацію епідурального простору виконали у першу добу лише 2 (3,3%) пацієнтам, а іншим 3 (5%) на 3-тю та 4-ту добу. Фіброгастродуоденоскопію застосовували з діагностичною метою, а постановку зонда за зв'язку Трейца для ентерального харчування виконали тільки у 5 (8,3%) хворих впродовж доби та у 1 (1,6%) - через 3 доби. Екстракорпоральні методи детоксикації пацієнтам контрольної групи не проводили.

Із проаналізованих результатів консервативного лікування звертає на себе увагу той факт, що хворим контрольної групи останнє проводилося у хірургічному відділенні і лише при наростанні ознак органної недостатності пацієнти переводилися у ВРІТ. У хворих основної групи застосовувалася удосконалена тактика консервативного лікування, що і посприяло знизити летальність та покращити безпосередні та віддаленні результати лікування.

На підставі удосконаленої нами хірургічної тактики, хворих основної групи розділили на дві підгрупи на основі тяжкості стану. Першу підгрупу склали 23 (45%) пацієнти, що поступили у вкрай тяжкому стані: показники шкали APACHE II перевищували 8 балів, а КТ-індекс тяжкості за BALTHAZAR склав 7-10 балів. Із даної групи 12 (52,2%) пацієнтам застосовували екстракорпоральні методи детоксикації, оскільки комплексне консервативне лікування впродовж 48 годин було неефективним. Починаючи з 8-9 доби захворювання у цих хворих наростали ознаки інтоксикації, що проявлялися ознаками системної запальної реакції, поліорганної недостатності та підтверджувалися даними УЗД та СКТ, які вказували на наявність некрозу у самій залозі та за її межами. Дану групу пацієнтів прооперували на 10-11 добу від початку захворювання за життєвими показаннями.

Другу підгрупу склали 28 (54,9%) пацієнтів, яким оперативне втручання виконували на 14-16 добу. Ступінь тяжкості пацієнтів за шкалою APACHE II становила менше 8 балів і КТ-індекс тяжкості за BALTHAZAR склав 4-6 балів. Провівши аналіз, у хворих контрольної групи розподіл пацієнтів на підгрупи не відбувався.

Розроблений нами диференційований підхід до хірургічної тактики лікування в залежності від клініко-патоморфологічної форми захворювання і інтегральної оцінки ступеня тяжкості стану хворого дозволив уникнути лапаротомних операцій при стерильному панкреонекрозі в ранні терміни захворювання, максимально „відстрочити” виконання першого лапаротомного втручання при поширеному стерильному панкреонекрозі і в той же час своєчасно виставити показання до оперативного втручання при інфікованих формах, зменшити кількість повторних операцій.

В умовах такої лікувальної тактики у хворих основної групи обгрунтовано і послідовно застосовувалися лапароскопічні (або лапароцентез), черезшкірні і лапаротомні втручання.

При виконанні оперативних втручань у хворих з ІНП ми притримувалися наступних принципів: видалення некротичних тканин до візуального очищення ПЗ при максимальному збереженні життєздатних тканин, проведення одноетапних панкреатонекректомій, застосовували закритий метод дренуючих операцій з постійним проточним лаважем. В основу оперативного втручання хворих контрольної групи були покладені наступні принципи: дигітальний спосіб некректомії, відкритий метод дренуючих операцій; лапаростома по типу „частокол” з наступними санаціями черевної порожнини та заочеревинного простору. Мініінвазивні операції в даній групі пацієнтів не виконувалися.

Для досягнення ефективної некректомії нами запропонований новий спосіб хірургічного видалення некротично-зміненої тканини ПЗ, який апробований у 51 хворого основної групи. Панкреатонекректомію здійснювали за допомогою ультразвукового дисектора-аспіратора SONOCA 400. В основу роботи ультразвукового дисектора-аспіратора покладено принцип селективності ультразвуку по відношенню до паренхіматозних тканин. Під час ультразвукової дисекції-аспірації руйнували некротизовану тканину ПЗ і видаляли її за допомогою відсмоктувача. Руйнування, що здійснювали під дією ультразвукової кавітації, подачу рідини і аспірацію тканин проводили одномоментно із-за конструктивної особливості наконечника і апарату.

Тканини, які були збіднені рідиною (судини і нерви) не руйнувалися під дією ультразвуку. Для цього підбирали індивідуальні режими кавітації (частота 35 кГц, інтенсивність - 500 мВт/мм) і послідовно, прецизійно видаляли некротичні тканини до візуального очищення тканини ПЗ з одночасною санацією розчином метронідазолу, який підсилює бактерицидну дію і розширює спектр антибактеріальної активності під впливом ультразвуку нетеплової інтенсивності (патент на корисну модель № 32748) За даною методикою прооперовано 27 хворих. Згідно іншого патенту на корисну модель № 32747, санацію ділянок некрозу ПЗ здійснювали розчином декасану у 24 хворих. Операція проходила з мінімальною крововтратою, а також з мінімальним пошкодженням здорової тканини ПЗ. Візуально її некротизована поверхня після обробки була без явних осередків некрозу, без пошкодження судинних структур та дрібних проток ПЗ. Операцію завершували дренуванням парапанкреатичної клітковини, сальникової сумки та черевної порожнини за необхідністю. Черевну порожнину зашивали пошарово наглухо.

Досвід використання способу показав безпечність та перспективність методу. Основною його перевагою є повнота видалення некротизованих тканин та адекватна глибина дисекції тканин у вогнищі некрозу. Збереження сполучнотканинного каркасу створює сприятливі умови для регенерації клітинних елементів в уражених ділянках ПЗ. Крім цього, методика дозволила відмовитися від етапних санацій і програмованих релапаротомій.

За результатами морфологічних досліджень УПН (ультразвукова панкреатонекректомія) є тканинно-ощадливою та тканинно-зберігаючою методикою, яка дає змогу зберігати в першу чергу життєздатні судини, які вільно знаходяться поміж некротичних мас. Клітинні та волоконні елементи таких судин зберігають відповідно ядерність та пошаровість будови, а зміни, які мають місце у стінках судин, можна віднести до оборотних, з мінімальними ознаками некробіозу.

Таким чином, УПН можна розцінити, як новітній дієвий, результативний і перспективний метод некректомії тканин ПЗ при гострому некротичному інфікованому панкреатиті.

Удосконалення хірургічної тактики і методики некректомії при ІНП в сукупності з досягненнями інтенсивної терапії цього захворювання дозволило нам покращити безпосередні та віддаленні результати лікування цієї найбільш тяжчої категорії хворих

Провівши аналіз, у хворих контрольної групи розподіл пацієнтів на підгрупи не відбувався. В основу оперативного втручання були покладені наступні принципи: дактильний спосіб некректомії, відкритий метод дренуючих операцій; лапаростома по типу „частокол” з наступними санаціями черевної порожнини та заочеревинного простору. Мініінвазивні операції в даній групі пацієнтів не виконувалися.

Повторні оперативні втручання в основній групі виконано у 15 (29,4%) хворих. Серед них у 9 (60%) пацієнтів - по 2 етапні некрсеквестректомії, у 4 (23,5%) пацієнтів - 3 етапні і у 2 (11,8%) - 4 етапні некрсеквестректомії. Вони пов'язані із поширенням некротичного процесу в заочеревинній клітковині. Слід зазначити, що у самій ПЗ, де застосовувалася ультразвукова панкреатонекректомія, ми не спостерігали поширення некротичного процесу. Ці ділянки вкриті грануляційною тканиною.

У контрольній групі число повторних операцій виконано у 20 (33,3%) хворих. Однак, кількість етапних некрсеквестректомій у різних хворих була різна. Так, 2 операції виконано у 10 (50%) хворих, 3 - у 5 (25%), 4 - у 2 (10%), 5 - у 1 (5%), 7 - у 1 (5%), 8 - у 1 (5%).

Післяопераційний ліжкодень у хворих основної групи склав 18,7 ± 2,6 діб. У хворих контрольної групи даний показник становив 26,6 ± 3,6 діб.

З метою визначення органного порушення ендокринної функції ПЗ під час перебування хворого в стаціонарі нами проведений порівняльний аналіз рівнів глюкози крові у хворих контрольної та основної групи в післяопераційному періоді.

У хворих, яким були виконані резекційні методи та дигітальний спосіб некректомії, починаючи з першого дня післяопераційного періоду рівень глюкози крові був вищим на 1,4 ммоль/л, ніж у хворих, які перенесли ультразвукову панкреатонекректомію, а на 9 день рівень глікемії був вищим на 0,6 ммоль/л у хворих, які перенесли дигітальну некректомію і на 2,0 ммоль/л - у хворих з резекцією ПЗ.

Таким чином, розроблена та удосконалена оперативна техніка лікування ІНП знижує рівень глікемії у хворих після операції на 9 добу, що опосередковано свідчить про збереження функції ПЗ.

Щоб отримати інформацію про віддалені результати лікування хворих на ІНП нами в післяопераційному періоді простежені 29 (74,4%) хворих контрольної групи і 24 (70,6%) хворих основної групи.

Про ступінь вираженності екзокринної недостатності ПЗ (ЕНПЗ) у хворих, які перенесли інфікований некротичний панкреатит, ми судили за клінічними ознаками, рівню концентрації еластази - 1 у калі, даних копрограми.

Характер ендокринних порушень оцінювали згідно стандартного глікемічного профілю.

ЕНПЗ у контрольній групі відзначено в 19 (65,5%) хворих і в 9 (37,5%) пацієнтів основної групи. Її розвиток спостерігався в терміни після 6 міс. Ступінь тяжкості визначали згідно показника вмісту фекальної еластази - 1. При її вмісті 150-200 мкг/г ЕНПЗ вважали легкою, при показнику 100-150 мкг/г - помірною, при рівні меньше 100 мкг/г - тяжкою. У 15 (51,7%) пацієнтів контрольної групи відзначено легку та помірну ступінь екзокринної недостатності ПЗ і у 4 (13,8%) хворих - тяжку. В основній групі легку та помірну ЕНПЗ діагностовано у 8 (33,3%) хворих, а тяжку - в 1 (4,2%) пацієнта. У двох пацієнтів контрольної групи дану патологію діагностували за допомогою копрограми, яка вказувала на стеаторею, що підтверджує тяжку форму ЕНПЗ.

Частота зовнішньосекреторної недостатності ПЗ у віддалений період при різних видах оперативного втручання наведена в таблиці 1.

Відзначено, що зовнішньосекреторна недостатність після оперативного лікування залежала від виду виконаної операції, притому, після резекційних оперативних втручань вона спостерігалася в 100% випадків.

Зменшення кількості пацієнтів із зовнішньосекреторною недостатністю ПЗ переконливо доводить ефективність запропонованої нами лікувальної програми при ГНП, спрямованої на збереження ендо- і екзокринної функції органа.

Таблиця 1 Частота зовнішньосекреторної недостатності ПЗ у віддалений період при різних видах оперативного втручання

Операція	Групи хворих
	контрольна	основна
	абс.	%	абс.	%
Ультразвукова панкреатонекректомія	-	-	9	26,5
Дистальна та субтотальна резекція ПЗ	2	10,5	-	-
Дактильний та аподактильний метод секвестрнекрозектомії	17	43,4	-	-
Усього хворих	19	100	9	100

У віддаленому післяопераційному періоді цукровий діабет розвився у 6 (20,7%) пацієнтів контрольної групи (з них у 3-х - у тяжкій формі) та у 3 (12,5%) - основної групи (в 1 - тяжка форма). Для якості життя хворих, що перенесли інфікований некротичний панкреатит і були прооперовані має значення таке ускладнення, як післяопераційні вентральні грижі. Дане ускладнення виявлено у 9 (31%) пацієнтів контрольної групи та у 2 (8,3%) хворих основної групи.

Із вищенаведених даних можна зробити висновок, що запропоноване нами комплексне лікування хворих з ІНП призвело до зниження у віддаленому періоді ЕНПЗ легкого та середнього ступеня тяжкості у пацієнтів основної групи в порівнянні з контрольною з 51,7 до 33,3%. ЕНПЗ тяжкого ступеня знизилася з 13,8 до 4,2%. Розвиток цукрового діабету знизився на 8,2%. Післяопераційні вентральні грижі у хворих основної групи виявлені на 22,7% менше в порівнянні з контрольною.

Таким чином на етапі стаціонарного лікування хворих завдяки змінам в тактиці і техніці операцій в основній групі вдалося уникнути арозивних кровотеч, зменшити число повторних операцій з приводу прогресування парапанкреатиту і ПН (на 3,9%), кількість нориць (панкреатичних - на 4,7%, тонкокишкових - з 3,3 до 1,9% і товстокишкових - з 3,3 до 0%), тобто потенційно летальних ускладнень 3-4 класів. Частота поліорганної недостатності і сепсису у хворих основної групи знизилася відповідно на 5,4%. Летальність у хворих основної групи знизилася на 1,7%. Післяопераційний ліжко-день у хворих основної групи знизився і склав (18,7 ± 2,6) діб. У хворих контрольної групи даний показник становив (26,6 ± 3,6) діб.

Отже, на етапі стаціонарного лікування хворих запропонована лікувальна програма довела свою ефективність зменшенням кількості ускладнень в безпосередньому та віддаленому післяопераційному періодах та летальності у пацієнтів основної групи.

Висновки

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і розв'язання завдання некрсеквестректомії у хворих з інфікованим некротичним панкреатитом. Розроблено та удосконалено комплексне лікування хворих, що вірогідно покращило безпосередні та віддалені результати лікування хворих на інфікований некротичний панкреатит.

1. Хірургічне лікування хворих на інфікований некротичний панкреатит супроводжується ускладненнями у 46,7% та летальністю 35%.

2. У хворих на інфікований некротичний панкреатит при динамічному зростанні ознак системної запальної реакції, наростання С-реактивного білка від 150 до 410 мг/л та прокальцитоніну від 2 до 3,8 нг/мл; томографічного індексу тяжкості, що коливався від 7 до 10 балів, та 6,7 ± 1,3 балів за шкалою SOFA операційне втручання слід виконувати на 10-11 добу з моменту початку захворювання із застосуванням ультразвукової панкреатонекректомії.

3. За результатами морфологічних досліджень ультразвукова панкреатонекректомія є тканинно-ощадливою та тканинно-зберігаючою методикою, яка дає змогу зберігати життєздатні судини, нервові волокна та протоки, що створює умови для регенерації підшлункової залози в місці виконання некректомії та ретельно видаляє некротизовані тканини із одночасною обробкою антисептиком.

4. Застосування ультразвукової панкреатонекректомії у хворих на інфікований некротичний панкреатит зменшує утворення нориць підшлункової залози на 9,4% (Р < 0,05 ) та арозивних кровотеч на 4,8% (Р < 0,05) у порівнянні з використанням традиційних методів некректомії.

5. Застосована тактика лікування та ультразвукова панкреатонекректомія у хворих на інфікований некротичний панкреатит знизила повторні операційні втручання у хворих основної групи на 3,9% у порівнянні з контрольною групою, післяопераційна летальність знизилась на 1,7%. Екзокринна недостатність підшлункової залози легкого та середнього ступеня тяжкості у віддаленому післяопераційному періоді у пацієнтів основної групи в порівнянні з контрольною знизилася з 51,7 до 33,3%. ЕНПЗ тяжкого ступеня знизилася з 13,8 до 4,2%. Розвиток цукрового діабету знизився на 8,2% (р < 0,05). Післяопераційні вентральні грижі у хворих основної групи виявлено на 22,7% менше в порівнянні з контрольною.

Список праць опублікованих за темою дисертації

1. Ультразвукова некректомія в комплексі лікування хворих на інфікований некротичний панкреатит / Я. М. Сусак, М. І. Тутченко, О. А. Ткаченко, О. М. Лобанова, А. О. Пляцок, Є. Р. Денека // Клін. хірургія. - 2007. - № 9. - С. 108.

2. Сусак Я. М. Екстраперитонеальна ультразвукова некректомія у лікуванні хворих на інфікований некротичний панкреатит та парапанкреатит / Я. М. Сусак, М. І. Тутченко, О. М. Лобанова // Зб. наук. праць Укр. військ.-мед. академії «Проблеми військової охорони здоров'я». - К., 2008. - С. 379 - 383.

3. Сусак Я. М. Вибір методу некректомії у хворих на інфікований некротичний панкреатит / Я. М. Сусак, О. М. Лобанова // Вісн. Укр. мед. стомат. академії. - 2009. - С. 168 - 170.

4. Пат. на корисну модель 32748 Україна. МПК А61В 17/22. Спосіб лікування інфікованого некротичного панкреатиту / О. М. Лобанова, О. А. Ткаченко, Я. М. Сусак (Україна). - u2008 01071; заявл. 29.01.08; опубл.26.05.08. Бюл. №10.

5. Пат. на корисну модель 32747 Україна. МПК А61В 17/22. Спосіб лікування панкреатиту / О. М. Лобанова, О. А. Ткаченко, Я. М. Сусак (Україна). - u2008 01070; заявл. 29.01.08; опубл. 26.05.08. Бюл. № 10.

6. Прогнозування клінічного перебігу гострого деструктивного панкреатиту Ю. О. Гайдаєв, А. О. Пляцок, В. М. Денисенко, О. М. Лобанова / Перша всеукр. наук.-практ. конф. «Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії». - Львів, 2004. - С. 118.

7. Сусак Я. М. Ультразвукова некректомія, як метод, в сучасному лікуванні хворих на інфікований некротичний панкреатит / Я. М. Сусак, О. М. Лобанова // Зб. матеріалів підсумкової наук.-практ. конф. „Здобутки клінічної та експериментальної медицини”. - Тернопіль, 2008. - С. 78.

Анотація

Лобанова О. М. Ультразвукова некректомія в хірургічному лікуванні хворих на інфікований некротичний панкреатит. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.03 - хірургія. Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України. - Київ, 2010.

Дисертація присвячена питанням покращення безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування хворих з інфікованим некротичним панкреатитом шляхом удосконалення і впровадження диференційованої хірургічної тактики із застосуванням сучасних мініінвазивних технологій.

Дисертація базується на даних комплексного обстеження та хірургічного лікування 111 пацієнтів на інфікований некротичний панкреатит. Обгрунтовано доцільність розподілу хворих на підгрупи, що обумовлюють вибір оптимальної лікувально-діагностичної тактики за ознакою терміновості виконання хірургічного втручання. Удосконалено методику панкреатонекректомії з застосуванням ультразвукового дисектора SONOCA 400. Розроблено тактику комплексного лікування хворих на інфікований некротичний панкреатит.

Наведено докази меншої травматичності ультразвукової панкреатонекректомії у порівнянні з дигітальною. На основі морфологічних досліджень доведено, що ультразвукова панкреатонекректомія є тканинно-ощадливою та тканинно-зберігаючою методикою, яка дає змогу зберігати в першу чергу життєздатні судини, які вільно знаходяться поміж некротичних мас. Клітинні та волоконні елементи таких судин зберігають відповідно ядерність та пошаровість будови, а зміни, які мають місце у стінках судин, можна віднести до оборотних, з мінімальними ознаками некробіозу. Повторними оперативними втручаннями підтверджена повнота видалення некротичних тканин у місцях застосування ультразвукового дисектора.

Таким чином на етапі стаціонарного лікування хворих запропонована лікувальна програма довела свою ефективність зменшенням кількості ускладнень в безпосередньому та віддаленому післяопераційному періодах та летальності у пацієнтів основної групи.

Ключові слова: інфікований некротичний панкреатит, ультразвуковий дисектор SONOCA 400, панкреатонекректомія, ультразвукова панкреатонекректомія, дигітальна панкреатонекректомія.

Аннотация

Лобанова О. М. Ультразвуковая некрэктомия в хирургическом лечении больных инфицированным некротическим панкреатитом. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца МЗ Украины. - Киев, 2010.

Диссертация посвящена вопросам улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных инфицированным некротическим панкреатитом путем усовершенствования и дифференцированной хирургической тактики с использованием современных миниинвазивных технологий.

Диссертация базируется на данных комплексного клинического обследования и хирургического лечения 111 пациентов инфицированным некротическим панкреатитом. Обоснованно целесообразность разделение больных на две подгруппы, что обусловливает выбор оптимальной лечебно-диагностической тактики по признаку срочности выполнения хирургического вмешательства. Усовершенствовано методику панкреатонекрэктомии с использованием ультразвукового диссектора SONOCA 400. Разработана тактика комплексного лечения больных с инфицированным некротическим панкреатитом.

Диференциированный подход к хирургическому лечению больных в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания и интегральной оценки степени тяжести состояния больного позволил избежать лапаротомных операций при стерильном панкреонекрозе в ранние сроки заболевания, максимально „отсрочить” выполнение первого лапаротомного вмешательства при обширном стерильном панкреонекрозе и в то же время своевременно выставить показания к оперативному вмешательству при инфицированных формах, уменьшить количество повторных оперативных вмешательств.

В условиях такой лечебной тактики у больных основной группы обоснованно и последовательно применялись лапароскопические (или лапароцентез), чрескожные и лапаротомные вмешательства.

Представлены доказательства меньшей травматичности ультразвуковой панкреатонекрэктомии по сравнению с дигитальной. На основании морфологических исследований доказано, что ультразвуковая панкреатонекрэктомия тканещадящая и тканесохраняющая методика, которая в первую очередь, сохраняет жизнеспособные сосуды, которые свободно лежат между некротических масс. Клеточные и волокнистые элементы таких сосудов сохраняют ядерность и пошаровость строения, а изменения, которые имеются в стенках сосудов можно отнести к возвратным с минимальными признаками некробиоза.

Опыт применения ультразвуковой панкреатонекрэктомии показал безопасность и перспективность метода. Основным его приемуществом есть полнота удаления некротизированных тканей и адекватная глубина диссекции тканей в очаге некроза. Сохранение соединительно-тканевого каркаса создает благоприятные условия для регенерации элементов в пораженных участках поджелудочной железы. Кроме этого, данная методика разрешила отказаться от этапных санаций и програмированных релапаротомий. Повторными оперативными вмешательствами подтверждена полнота удаления некротических тканей в местах обработки ультразвуковым диссектором.

Информацию об отдаленных результатах лечения больных ИНП мы получили в результате обследования 29 (74,4%) больных контрольной группы и 24 (70,6%) - основной группы. О степени выраженности экзокринной недостаточности ПЗ (ЭНПЗ) у больных, которые перенесли ИНП мы судили за клиническими признаками, уровню концентрации эластазы - 1 в кале, данных копрограмы.

Характер эндокринных нарушений оценивали согласно стандартного гликемического профиля.

Таким образом на этапе стационарного лечения больных лечебная программа доказала свою эффективность уменшением количества осложнений непосредственно после операции и в отдаленном послеоперационном периоде и летальности у пациентов основной группы.

Ключевые слова: инфицированный некротический панкреатит, ультразвуковой диссектор SONOCA 400, панкреатонекрэктомия, ультразвуковая панкреатонекрэктомия

Summary

Lobanova O.M. Ultrasound necrosectomy in surgical treatment of the patients experienced necrotizing pancreatitis. - Manuscript.

Dissertation for performing candidate of medical sciences degree in surgery - 14.01.03. National Medical University named after O.O.Bogomoletz, Ministry of Health of Ukraine. - Kiev, 2010.

Dissertation is devoted to the issues for betterment of the earlier results and follow-up as for treatment the patients who contracted necrotising pancreatitis by the pathway of an improvement and development for surgical tactics by using microsurgical technologies.

The relevance to stratify the patients into subgroups which enable to choice optimal diagnostic and surgical tactics hinged on surgeries urgency creteria was substenciated. The method for pancreatonecrosectomy was improved by using netrasound dessector SONOCA 400. It was also developed the tactics for complex treatment the patients. Netrasound pancreatonecrosectomy is proved to be less traumatic as compared to the digital procedure. Based on morphologic investigations, it was shown that netrasound pancreatonecrosectomy occurs to be tissue-protective procedure that may prevent pancreatic vessels amidst necrotic masses from being destructed. The cellular and fibral elements of these vessels seem to preserve their nuclear and by lay structure, and the changes to show only minimal sighs of necrobiosis second look operations just demonstrated the necrotic masses were thoroughly removed by using netrasound dessector an active differenciated surgical tactics for patients appeared to improve the results of their treatment: a mortality - rate dereased by 1.7%, and duration of hospitalization shortened from 26.6 ± 3.6 to 18.7 ± 2.6 days, the number of nevrosectomies deminished by 3.9%, and morbidity-rate - by 48%.

Key words: necrotising pancreatitis, netrasound dessector SONOCA 400, pancreatonecrosectomy, netrasound pancreatonecrosectomy, digital hrocedure.

Перелік умовних скорочень

ІНП - інфікований некротичний панкреатит

ГП - гострий панкреатит

ГНП - гострий некротичний панкреатит

ПЗ - підшлункова залоза

СКТ - спіральна комп'ютерна томографія

ВРІТ - відділення реанімації та інтенсивної терапії

УЗД - ультразвукова діагностика

ПШП - протишокова палата

ЕП - епідуральний простір

УПН - ультразвукова панкреатонекректомія

ЕНПЗ - екзокринна недостатність підшлункової залози

Размещено на Allbest.ru

...