Роль факторів програмованої загибелі клітини в формуванні та прогнозуванні порушень плацентарного кровообігу при прееклампсії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківський національний медичний університет

УДК: 618.3-008.6: 618.36-091.8

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Роль факторів програмованої загибелі клітини в формуванні та прогнозуванні порушень плацентарного кровообігу при прееклампсії

14.01.01 - акушерство і гінекологія

Васильєва Ірина Анатоліївна

Харків 2010

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Прееклампсія є одним з найтяжчих ускладнень вагітності, яке займає центральне місце в науково-практичному акушерстві (В.І. Грищенко, М.О. Щербина, О.П. Ліпко, 2000). Нині в Україні прееклампсія є однією з провідних причин перинатальної захворюваності та смертності, а в структурі материнської смертності вона займає трете місце після екстрагенітальної патології і кровотеч (Н.Я. Жилка і співавт., 2008). Це викликає необхідність подальшого наукового пошуку нових етіологічних та патогенетичних факторів та розробки нових профілактичних заходів за даної патології. Згідно із сучасними науковими уявленнями, в формуванні і функціонуванні фетоплацентарного комплексу важливу роль відводять оптимальному впливу факторів росту та факторів програмованої загибелі клітини (апоптозу). Вплив апоптозу при порушеннях плацентарного кровообігу у разі прееклампсії остаточно не з'ясований. Існують роботи вітчизняних, російських (М.С. Зайнулліна, 2005; І.С. Головчак, 2007; Д.И. Соколов, 2008) та іноземних (E. DiFederico et al., 1999; A. Ваcradze et al., 2003; I.P. Crocker et al., 2003) учених щодо вивчення плацентарного апоптозу у разі прееклампсії, але дані щодо відповідності рівнів факторів програмованої загибелі клітини клінічній картині та рівням біохімічних і ехографічних показників в них відсутні. Оцінка рівня апоптозу, як фактора патогенезу при формуванні симптомокомплексу прееклампсії є перспективним і актуальним тому що дає можливість визначити критерії ранньої діагностики тяжкості прееклампсії і плацентарної дисфункції (ПД), що дозволить своєчасно застосувати профілактичні заходи та при необхідності провести патогенетично обґрунтовану терапію метаболічних і гемодинамічних порушень плацентарного комплексу та є реальним резервом зниження перинатальної захворюваності і смертності.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана у відповідності до науково-дослідної теми кафедри перинатології і гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти “Вивчення дії патогенетичних факторів ушкодження репродуктивної системи жінок на структуру перинатальних втрат і гінекологічну захворюваність та розробка нових терапевтичних заходів, що направлені на збереження здоров'я нації" (номер державної реєстрації 0105U002865). Автором самостійно визначений патогенетичний вплив факторів апоптозу на перебіг прееклампсії та запропоновані критерії прогнозування тяжкості прееклампсії і стану плацентарної гемодинаміки за прееклампсії.

Мета та завдання дослідження. Мета даного дослідження - знизити рівень показника перинатальних втрат шляхом підвищення ефективності прогнозування перебігу прееклампсії на підставі результатів визначення патогенетичного впливу факторів програмованої загибелі клітини, удосконалення і впровадження диференційно-діагностичного алгоритму ведення вагітних.

При виконанні досліджень були поставлені наступні завдання:

1. Провести клініко-статистичне дослідження частоти виникнення порушень плацентарної гемодинаміки та проаналізувати особливості перебігу гестаційного процесу у вагітних з прееклампсією.

2. Визначити і оцінити роль факторів програмованої загибелі клітини в розвитку прееклампсії.

3. Встановити діагностичні критерії факторів програмованої загибелі клітини для середньої і тяжкої прееклампсії.

4. Встановити діагностичні критерії факторів програмованої загибелі клітини для порушень плацентарного кровообігу за умови прееклампсії, підтвердити наявність гемодинамічних розладів в плаценті даними морфологічного та ультраструктурного дослідження.

5. Удосконалити комплекс диференційно-діагностичних критеріїв тяжкості перебігу прееклампсії, оцінити його ефективність, впровадити його у практику пологових будинків.

Об'єкт дослідження - прееклампсія середньої тяжкості і тяжка.

Предмет дослідження - порушення плацентарного кровообігу за умови прееклампсії, механізм їх формування та діагностика.

Методи дослідження - біохімічні, імуноферментні, морфометричні, гістоморфологічні, ультразвукові, допплерометричні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше за допомогою комплексних досліджень отримані дані, які дозволяють з'ясувати нові патогенетичні механізми формування тяжкості прееклампсії та порушень плацентарного кровообігу за прееклампсії. Доведено, що розвиток тяжкості прееклампсії характеризується дисбалансом між фактором ініціації Fas-залежного апоптозу і фактором плацентарної клітинної проліферації з перевагою процесу апоптозу. Розвиток порушень плацентарної гемодинаміки у разі прееклампсії обумовлений ідентичним імунний механізмом, а розвиток декомпенсованого стану плацентарної гемодинаміки асоціюється з вкрай низькими значеннями показників плацентарної клітинної проліферації, що характеризує виснаженість механізмів клітинної компенсації. Вперше встановлена динаміка рівнів факторів програмованої загибелі клітини при середній та тяжкій прееклампсії, а також при порушеннях плацентарного кровообігу за прееклампсії, визначена їх діагностична цінність. Суттєвою новизною відрізняється визначена прогностична значущість комплексу клініко-лабораторних, імунних та ехографічних показників в діагностиці середньої та тяжкої прееклампсії, а також для компенсованого та декомпенсованого станів порушення плацентарного кровообігу за умови прееклампсії. Результати проведених досліджень створили теоретичні передумови для удосконалення діференційно-діагностичних критеріїв визначення тяжкості прееклампсії та порушень плацентарної гемодинаміки у вагітних з прееклампсією.

Практичне значення одержаних результатів. Для оцінки перебігу прееклампсії розроблені диференційно-діагностичні критерії, які надають можливість спрогнозувати тяжкість прееклампсії, особливо, при атиповому перебігу або неповному симптомокомплексі та визначити тяжкість розладів плацентарного кровообігу за умови прееклампсії. Розроблений та впроваджений в практичну діяльність алгоритм ведення вагітних з ознаками прееклампсії, який відрізняє низка патогенетично обґрунтованих імунних показників, дозволяє раннє визначення ступеня тяжкості прееклампсії, стану порушень плацентарного кровообігу та своєчасне застосування необхідних лікувальних заходів при даній патології.

Результати роботи впроваджені в практику роботи міського клінічного пологового будинку із неонатальним стаціонаром м. Харкова, пологового відділення Харківської обласної клінічної лікарні, пологових будинків № 1 і №2 м. Харкова та пологового відділення Балаклійської центральної районної лікарні Харківської області. Наукові розробки та матеріали дисертації впроваджені в виконанні науково-дослідної теми та використовуються на передатестаційних та тематичних циклах, що проводяться на кафедрі перинатології та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто визначено мету роботи, завдання та напрямки дослідження, при плануванні роботи проведено патентний пошук та аналіз наукової літератури за темою дисертації, здійснено відбір тематичних хворих. Дисертантом особисто або за безпосередньою участю проведені всі клініко-лабораторні та ультразвукові дослідження вагітних основних та контрольних груп. Також особисто проаналізовані результати досліджень, проведено їх статистичне опрацювання, написані, розроблені діагностичні алгоритми, сформульовані висновки, підготовлені наукові дані до публікацій та забезпечено впровадження результатів дослідження в практичну діяльність пологових будинків.

Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи представлені на науково-практичній конференції молодих вчених "Актуальні питання медицини і фармації" (Запоріжжя, 2008), VII конференції ХОКЛ "Новое в медицине - в практику" (Харків, 2008), конференції молодих вчених "Медична наука: сучасні досягнення та інновації" (Харків, 2008), науково-практичній конференції "Здоров'я жінки - запорука здоров'я нації" (Харків, 2009), VII науково-практичній конференції "Інтеграційні ініціативи в акушерстві і гінекології" (Львів, 2009), конференції з міжнародною участю "Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології" (Судак, 2009), підсумковій науково-практичній конференції "Здобутки клінічної та експериментальної медицини" (Тернопіль, 2009), Міжнародному конгресі "Репродуктивне здоров'я молоді - головний демографічний резерв країни" (Київ, 2009). Апробація роботи проведена на спільному засіданні кафедри перинатології та гінекології і кафедри акушерства та гінекології №1 Харківської медичної академії післядипломної освіти (Харків, 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць, 5 з яких - в спеціалізованих фахових журналах, що входять до переліку ВАК України. Серед публікацій - 5 тез доповідей на конференціях. Отримано деклараційний патент України на корисну модель.

Об'єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 168 сторінках тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури, який включає 284 посилання, з яких 137 - мовами з кириличною графікою та 147 робіт мовами з латинською графікою, що займає 32 сторінки. Робота ілюстрована 34 таблицями та 41 рисунком, які займають 22 сторінки.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження У відповідності до обраної мети та встановлених завдань, проведено комплексне обстеження 107 вагітних жінок. До контрольної групи (група І, n=20) ввійшли вагітні з фізіологічним перебігом вагітності, які не мали ознак прееклампсії, вагітність у яких закінчилась фізіологічними пологами доношеними здоровими немовлятами. Основну групу склали 67 вагітних з прееклампсією середньої тяжкості (група ІІ, n=38) та тяжкою прееклампсією (група ІІІ, n=29). Для визначення критеріїв діагностики тяжкості порушень плацентарного кровообігу були сформовані альтернативні групи вагітних з прееклампсією: група А - з компенсованим варіантом порушень плацентарного кровообігу (n=37); група В - з декомпенсованим варіантом порушень плацентарного кровообігу (n=22). Серед вагітних, що ввійшли до групи А прееклампсія середньої тяжкості встановлена у 18 (48,6%), тяжка прееклампсія - у 19 (51,4%) осіб. В групі В - прееклампсія середньої тяжкості встановлена у 12 (54,5%), тяжка прееклампсія мала місце у 10 (45,5%) осіб. З метою визначення характерних морфологічних ознак декомпенсованого стану плацентарної гемодинаміки нами була створена ще одна контрольна група (група С), до якої ввійшли вагітні (n=20) з гострим порушенням плацентарного кровообігу - передчасним відшаруванням плаценти без ознак прееклампсії.

Усі вагітні були обстежені за загальним алгоритмом, до складу якого входили загальноклінічні, біохімічні та інструментальні методи дослідження, зазначені в Клінічних протоколах з акушерської та гінекологічної допомоги: Наказі МОЗ України № 676 від 31.12.2004 - за яким визначалась тяжкість прееклампсії.

Імунологічне обстеження вагітних проводилось методом імуноферментного аналізу з використанням наборів специфічних моноклональних антитіл в лабораторії "Екомед", м. Харків (ліцензія АБ № 200017 від 22.04.2005 №191). Ідентифікацію лімфоцитів з фенотипом СD95+ (фактор апоптозу) та СD3+ (загальна кількість Т-лімфоцитів) проводили методом імунофлюоресцентного фенотипирування з використанням моноклональних антитіл до поверхневих антигенів лімфоцитів людини виробництва ТОВ "Сорбент", м. Подільськ, Московська обл., Росія № ФС 012а1104/2778-06. Фактор ініціації апоптозу визначався також в цитологічних препаратах посліду (хоріон, амніон, пуповина) з використанням непрямого імунопероксидазного методу та набору моноклональних антитіл виробництва вищезазначеного ТОВ "Сорбент". Фактор некрозу пухлини (TNF-б) визначали методом імуноферментного аналізу з використанням набору реагентів А-8756 ЗАТ "Вектор-Бест", Росія (ліцензія № 99-04-000086). Фактор росту плаценти (PLGF) визначався кількісним імуноферментним методом у сироватці крові вагітних згідно інструкціям до набору PLGF ELISA, виробництва DRG Germany Diagnostic, Німеччина.

Ультразвукове дослідження проведене за загальною методологією на апаратах Esaote Biomedica AU-4 (Італія) та Voluson 730 Pro (Німеччина) в термін 28-41 тижнів гестації і включало біометрію плода та оцінку стану його провізорних органів: стан плаценти оцінювали за шкалою Grannum, стан навколоплідних вод оцінювали за амніотичним індексом (J. Phelan et al., 1987). Допплерометричне дослідження проводили в термін 32-33, 37-38 тижнів та за окремими показаннями. Визначались кількісні - систоло-діастолічне відношення (СДВ), індекс резистентності (ІР) та пульсаційний індекс (ПІ) та якісні показники (стан діастолічного компонента) в маткових артеріях (МА), артеріях пуповини (АП), середній мозковій артерій (СМА) та грудному відділі аорти плода (ГА). Ступінь порушення матково-плацентарно-плодової гемодинаміки оцінювали за класифікацією М.В. Медвєдєва (1996).

Стан новонародженого оцінювали за шкалою Апгар, а також за показниками фізичного розвитку і перебігу неонатального періоду.

Результати досліджень опрацьовували методом варіаційної статистики. Обчислювали середні арифметичні величини М, м. Для визначення ступеня відхилення від контролю показників, що розглядалися, були використані нормовані показники: для середньоарифметичних величин - t-критерій, а для частостей - ц-критерій Фішера. Для визначення функціонального стану досліджуваної системи використаний метод кореляційних структур (А.М. Зосимов, 2000). Для оцінки діагностичної значущості клініко-лабораторно-імунологічних ознак застосовували неоднорідну послідовну процедуру Вальда - Генкіна, визначали диференційно-діагностичний коефіцієнт (ДК) градації показника за Гублером та загальну інформативність ознаки (І) за Кульбаком. Значення порогових коефіцієнтів визначали за таблицею "Порогові суми діагностичних коефіцієнтів".

Результати дослідження та їх обговорення. Результати анамнестичного та клінічного дослідження довели, що при досить споріднених анамнестичних, вікових даних та паритеті, тяжкість прееклампсії характеризувала наявність першої вагітності у жінок старшого репродуктивного віку, серед супутньої екстрагенітальної патології перевагу мали анемія легкого ступеня (38,8%) та гіпертонічні стани (34,3%).

При визначенні стану плацентарної гемодинаміки серед вагітних другої клінічної групи встановлено, що у 78,9% вагітних (30 осіб) з прееклампсією середньої тяжкості мала місце наявність порушень плацентарної гемодинаміки. Виявлені порушення мали як компенсований так і декомпенсований стан. Компенсований стан порушення плацентарної гемодинаміки визначався наявністю змін величини допплерометричних показників (кут-незалежних індексів) в АП, СМА та ГА плода та наявністю синдрому затримки розвитку плода (СЗРП). Такий патологічний стан мали 18 жінок другої клінічної групи. Декомпенсоване порушення плацентарної гемодинаміки мали 12 жінок другої клінічної групи, що визначалося у вигляді двох клінічних проявів - передчасного відшарування плаценти (гострого порушення гемодинаміки, 5 осіб) або наявності нульових значень діастолічних компонентів кровоплинів в АП плода (хронічне порушення гемодинаміки, 7 осіб). Не виявлено порушень плацентарної гемодинаміки у 8 обстежених вагітних (21,1%) другої клінічної групи. Серед вагітних з тяжкою прееклампсією у 100% спостережень виявлені порушення плацентарного кровообігу. Декомпенсований стан плацентарної гемодинаміки мали 34,5% жінок третьої клінічної групи, що визначалося у вигляді передчасного відшарування плаценти (гострого порушення гемодинаміки, 3 особи) або наявності нульових значень діастолічних компонентів кровоплинів в АП плода (хронічне порушення гемодинаміки, 7 осіб). Таким чином, перебіг вагітності, ускладнений прееклампсією середньої тяжкості та тяжкою прееклампсією, асоціюється з високою частотою (88,0%) порушень плацентарного кровообігу. Розвиток декомпенсованого стану плацентарної гемодинаміки ускладнив перебіг вагітності у 32,4% випадків при прееклампсії середньої тяжкості та у 34,5% - при тяжкій прееклампсії, що обумовило високий показник перинатальної смертності - 209,1‰ при патології, що вивчається. Отримані результати збігаються з даними Е.К. Айламазяна і співавт., 2008.

Для визначення факторів, які є патогенетичними в розвитку тяжкості прееклампсії та плацентарної дисфункції, вивчався комплекс клініко-анамнестично-лабораторно-функціональних показників. Серед клініко-анамнестичних показників нами були оцінені такі: показники артеріального тиску, наявність набряків, токсикозу І половини вагітності, загрози переривання вагітності та передчасних пологів, наявність передчасного відшарування плаценти, аномалій розташування плаценти та істміко-цервікальної недостатності, показники терміну вагітності на момент пологів та стан внутрішньоутробного плода та новонародженого: наявність СЗРП, мало- або багатоводдя, маса і зріст плода при народженні, оцінка за шкалою Апгар на 1 і 5 хвилинах життя, стать плода. Серед лабораторних показників оцінювались такі: рівень добової протеїнурії, гемоглобіну, тромбоцитів, гематокриту та кольорового показника. Оцінені імунологічні показники - фактори ініціації клітинної загибелі і проліферації, визначені в сироватці крові вагітних - показник вмісту Т-лімфоцитів (СD3+), фактор некрозу пухлини (TNF-б) та фактор росту плаценти (PLGF), рівень показника фактора ініціації Fas-залежного апоптозу (CD95+) в сироватці крові вагітних і в плацентарній тканині.

При оцінюванні факторів ініціації апоптозу та клітинної проліферації встановлено, що за усіма параметрами, які вивчалися виявлені достовірні відмінності від контролю. Вони представлені підвищенням, в порівнянні з контролем, рівня сироваткового CD95+ на 93,9% (р<0,001), плацентарного CD95+ на 225,0% (р<0,001) та TNF-б на 28,7% (р<0,01) та зниженням вмісту загальної кількості Т-лімфоцитів (CD3+) на 14,5% (р<0,001) і фактора росту плаценти на 75,6% (р<0,001). При ранговому оцінюванні ступеня відхилення від контролю рівнів клініко-інструментально-імунологічних показників у разі прееклампсії відзначено, що найбільші відмінності виявлені відносно підвищення рівня вмісту плацентарного CD95+ (t=39,98), рівнів показників артеріальної гіпертензії (систолічний АТ - t=12,7; діастолічний АТ - t=12,2) та підвищення рівня показника сироваткового CD95+ (t=11,25). Помірні відмінності виявлені для: дефіциту Т-лімфоцитів (t=9,13), зниження фактора росту плаценти (t=7,43), протеїнурії (t=7,26), тромбоцитопенії (t=7,00) і порушень матково-плацентарного кровообігу (t=5,61). Таким чином встановлено, що фактор ініціації програмованої загибелі клітини займає домінуюче місце в патогенезі прееклампсії серед вивчених імунних показників, оскільки, ймовірно, саме він відображає існування та стан ішемічного вогнища в плаценті.

Третє місце має зниження рівня Т-лімфоцитів (t=9,13; р<0,001). Передостаннє місце займає зниження PLGF (t=7,43; р<0,001). Незначуще відхилення від контролю встановлено по відношенню до вмісту протизапального цитокіну TNF-б (t=2,72; р<0,01). Таким чином, при прееклампсії поряд з прискоренням ініціації процесу апоптозу відбувається зниження фактора росту плаценти, що призводить до дефіциту компенсації. Відповідно, в патогенезі прееклампсії значущу роль відіграє активація процесів програмованої загибелі клітини на фоні зниження процесів клітинної проліферації, дефіциту Т-системи імунітету з формування системної запальної відповіді, про що свідчить підвищення рівня протизапального цитокіну TNF-б. Для підтвердження цієї гіпотези був проведений системний аналіз за методом кореляційних структур, який підтвердив провідну роль фактора програмованої загибелі клітини в патогенезі прееклампсії та дозволив з'ясувати структуру патогенетичної матриці її формування.

Визначення і обґрунтування критеріїв диференційної діагностики тяжкості прееклампсії проведені серед альтернативних груп: перша - з прееклампсією середньої тяжкості (n=38), друга - з тяжкою прееклампсією (n=29). Встановлені ДК та І клініко-анамнестично-лабораторно-функціональних показників наведені в табл. 1.

Серед імунних параметрів дуже високу діагностичну інформативність виявив сироватковий CD95+ (І=5,21). Високу діагностичну значущість мали показник вмісту Т-лімфоцитів (СD3+; І=2,70) та PLGF (І=1,89). Помірна інформативність встановлена для TNF-б (І=0,66). Визначено, що для прееклампсії середньої тяжкості характерними є: відносно низький вміст СD95+ (?35,0%) та високий рівень Т-лімфоцитів (?73,0%), PLGF (?201,0 пг/мл) та TNF-б (?6,0 пг/мл). Тяжку прееклампсію визначають: високий рівень фактора ініціації апоптозу СD95+ (? 36%) та відносно низький рівень CD3+ (?72,0 %), PLGF (? 200,0 пг/мл) і TNF-б (?6,0 пг/мл).

Таблиця 1. Критерії диференційної діагностики тяжкості прееклампсії

Примітка. *, ?, € - для диференційної діагностики використовується одна з ознак, що зазначена цим знаком

Враховуючи виявлену роль фактора апоптозу СD95+ в патогенезі тяжкості прееклампсії, з метою уточнення характеру його взаємозв'язку з лабораторними й клінічними даними, розглянутими раніше, був проведений кореляційний аналіз. Встановлено, що в групі хворих на прееклампсію середньої тяжкості виявлений прямий середньої сили зв'язок сироваткового СD95+ з рівнем сироваткової сечовини (r=+0,529; p<0,05), а також прямі слабкі кореляції з систолічним АТ (r=+0,412; p<0,05) та діастолічним АТ (r=+0,395; p<0,05). З іншими показниками СD95+ достовірного зв'язку не виявив. У хворих на тяжку прееклампсію з жодним із показників фактор СD95+ не виявив достовірного зв'язку. Отримані результати, з одного боку вказують на дуже тісний зв'язок СD95+ з тяжкістю прееклампсії, а з іншого, має місце відсутність зв'язку з іншими клініко-лабораторними показниками, які також виявили зв'язок з тяжкістю прееклампсії. Це свідчить про те, що зазначений фактор ініціації апоптозу є незалежним фактором патогенезу прееклампсії.

Виявлена висока діагностична значущість усіх методів обстеження дозволила включити їх до узагальненого диференційно-діагностичного алгоритму (див. табл.1). Апробація розробленого діагностичного алгоритму на групі навчання (n=67) довела, що правильні діагнози складають 98,5%, невизначені - 1,5%. Помилкових діагнозів не встановлено. Щоденна акушерська практика свідчить, що діагностика всіх типових клінічних форм прееклампсії не викликає суттєвих труднощів. Найбільш складною є оцінка ступеня тяжкості прееклампсії при її стертих проявах, при атиповому перебігу та поєднаних формах. Для таких випадків запропонований діагностичний алгоритм є найбільш ефективним.

Для визначення критеріїв діагностики порушень плацентарного кровообігу при прееклампсії дослідження було проведено в два етапи. На першому етапі було визначено критерії наявності порушень плацентарного кровообігу. Встановлено, що відсутність порушень плацентарного кровообігу визначають такі імунні параметри: нормальний (31-40%) рівень сироваткового CD95+, нормальні або підвищені значення (?60,1 пг/мл) фактора росту плаценти, вміст CD3+?70% і нормальний вміст (7,1-9,0 пг/мл) TNF-б. Наявність порушень плацентарного кровообігу визначають: низький (?30%) або високий (?41%) рівень фактора ініціації програмованої загибелі клітини; низький вміст (?60 пг/мл) фактора росту плаценти, високий рівень CD3+ (?71%), низький (?7,0 пг/мл) або високий (?9,1 пг/мл) вміст TNF-б. Отримані дані свідчать про те, що в розвитку плацентарної дисфункції має місце імунний механізм, ідентичний визначеному для розвитку тяжкості прееклампсії.

Виявилена висока діагностична значущість всіх видів обстеження (див. табл. 2), це дозволило включити їх до узагальненого алгоритму діагностики порушень плацентарного кровообігу. До перших десяти найбільш значущих для діагностики ознак, поряд з допплерографічними, ввійшли показники, які характеризують готовність клітин до апоптичного перетворення (CD95+), проліферацію клітин плаценти (PLGF), затримку росту плода та коагуляційний гомеостаз вагітної (рівень тромбоцитів). Ці дані підтверджують провідну роль вищезазначених факторів у процесі розвитку плацентарної дисфункції у вагітних з прееклампсією. Апробація розроблених діагностичних критеріїв на групі навчання (n=38) довела, що правильні діагнози склали 92,1%, невизначені - 7,9%, а помилкових діагнозів встановлено не було (0%). Результати випробувань свідчать про високу надійність розроблених критеріїв діагностики порушень плацентарного кровообігу при прееклампсії. Це дозволяє рекомендувати їх до застосування в акушерській практиці.

Таблиця 2. Критерії діагностики порушень плацентарного кровообігу при прееклампсії

Після визначення критеріїв наявності порушення плацентарного кровообігу, були з'ясовані диференційно-діагностичні критерії компенсованого та декомпенсованого станів порушень плацентарної гемодинаміки (див. табл. 3).

Таблиця 3. Критерії диференційної діагностики компенсованого та декомпенсованого порушень плацентарного кровообігу

прееклампсія плацентарний гемодинаміка кровообіг

За результатами оцінки імунологічних параметрів встановлено, що зниження інтенсивності клітинної проліферації на фоні депресії Т-системи імунітету та розвитку системної запальної материнської відповіді при підвищеному рівні апоптозу призводить як до формування симптомокомплексу прееклампсії, так і до формування порушень плацентарного кровообігу. На користь компенсованого порушення плацентарного кровообігу свідчать: високий рівень PLGF (?40,1 пг/мл) та CD3+ (?73%) і низький рівень (?7,0 пг/мл) TNF-б. Декомпенсацію плацентарного кровообігу визначає дисбаланс між фактором клітинної загибелі і фактором клітинної проліферації, при чому рівень фактора клітинної загибелі (CD95+) залишається стабільно підвищеним при компенсованому та декомпенсованому порушеннях плацентарного кровообігу, а фактор клітинної проліферації (PLGF) при розвитку декомпенсації - прогресивно зменшується. Ці процеси, ймовірно, відображають ступінь виснаженості компенсаторно-пристосувальних процесів, які відбуваються в ішемічному вогнищі в плаценті. Декомпенсований стан порушення плацентарного кровообігу визначають: відносно низький рівень фактора росту плаценти (?40,0 пг/мл) та CD3+ (?66%) та підвищений рівень TNF-б (?7,1 пг/мл).

Для підтвердження отриманих даних та для визначення характерних особливостей стану плаценти при патології, що вивчається, було проведене морфологічне, гістологічне, гістохімічне та імунологічне дослідження послідів жінок усіх досліджуваних груп. Встановлено, що для груп з прееклампсією, незалежно від ступеня її тяжкості, характерне поєднання інволютивно-дистрофічних змін, гемодинамічних порушень, процесів порушення дозрівання хоріону, з розвитком в тією чи іншою мірою виражених компенсаторних процесів у вигляді гіперплазії термінальних ворсин і мікроциркуляторного русла. Явища фібриноїдного некрозу розцінені як результат імунологічних реакцій при прееклампсії, яких не було в групі контролю. Рівень Fas-залежного апоптозу у плаценті підвищувався у відповідності до тяжкості гемодинамічних розладів у плаценті, що свідчить про підвищений рівень загибелі клітин шляхом апоптозу і збігається з результатами досліджень A. Bakradze et al., 2003 та Н.А. Гайструк, 2007. Водночас, враховуючи також встановлені ознаки фібриноїдного некрозу, явища якого зростають у відповідності до тяжкості прееклампсії, як і рівень CD95+, отримані нами результати підтверджують гіпотезу Huppertz et al., 2001, які визначили механізм загибелі клітин в ішемічному вогнищі як апонекроз і припустили, що змінений баланс між швидким збільшенням клітин і апоптозом інтравільозного простору призводить до потрапляння апонекротично змінених тканин плодового походження в материнський кровообіг і саме ці тканини індукують ендотеліальну активацію і дисфункцію. При розвитку декомпенсованого стану плацентарного кровообігу, що підтверджує наявність передчасного відшарування плаценти при відсутності ознак прееклампсії, розміри ретроплацентарної гематоми виявлялися значно менші порівняно з групами, де мала місце прееклампсія, а відшарування плаценти характеризувалося збереженням децидуальної оболонки без її відриву і без прориву крові в інтравільозні простори субдецидуальної області. Рівень Fas-залежного апоптозу у плаценті був підвищеним, але його експресія виявилася достовірно нижчою (38,70±0,57%, р<0,001) за таку при ускладненні гестації прееклампсією.

Для застосування в практичній діяльності нами запропоновані критерії, які дозволяють при відсутності або невизначених результатах допплерографічного обстеження провести диференційну діагностику тяжкості порушень плацентарного кровообігу за допомогою клініко-анамнестичних, імунних та лабораторних та ехографічних показників (див. табл. 3). Апробація розробленої діагностичної таблиці на групі навчання (n=59) показало, що правильні діагнози визначили у 97%, помилкових діагнозів не встановлено, а невизначені діагнози склали 3%. Висока надійність розроблених критеріїв дозволяє рекомендувати їх для клінічного використання. За допомогою отриманих критеріїв розроблений і впроваджений диференційно-діагностичний алгоритм для вагітних з прееклампсією. Застосування розробленого алгоритму дозволило своєчасно визначити декомпенсований стан плацентарної гемодинаміки у вагітних з середньою та тяжкою прееклампсією що, за результатами впровадження, дозволило знизити показник перинатальної смертності з 209,1‰ до 184‰, тобто на 12%.

Резюмуючи вищевикладене, слід відзначити, що формування тяжкості перебігу прееклампсії характеризується імунними змінами, які визначають клітинний дисбаланс в плаценті, з перевагою клітин, що гинуть в результаті апоптичного перетворення. Визначення факторів ініціації і інгібіції програмованої загибелі клітини дозволяє з'ясувати стан ішемічного плацентарного вогнища, що характеризує їх як незалежні плацентарні критерії тяжкості перебігу прееклампсії.

На підставі клінічної частини роботи, можна зробити висновок, що у більшості досліджених пацієнток на початкових етапах спостереження був відсутній повний симптомокомплекс прееклампсії, а застосовані традиційні методи діагностики розладів плацентарної гемодинаміки дозволяли визначити декомпенсований стан тільки у вигляді нульових діастолічних компонентів кровоплинів, залишаючи обмаль часу для проведення профілактики дистрес-синдрому у плода та інших лікувальних заходів. Поряд з цим, включення до діагностичних критеріїв тяжкості перебігу прееклампсії імунних параметрів - факторів програмованої загибелі клітини дозволило спрогнозувати розвиток тяжкості прееклампсії та стан плацентарної гемодинаміки у вагітних з прееклампсією з моменту їх госпіталізації до акушерського стаціонару, і, таким чином, своєчасно визначити лікувальну тактику та вирішити питання щодо пролонгування вагітності або до можливого передчасного розродження.

Узагальнюючи в цілому отримані нами результати і дані літератури, можна вважати цілком обґрунтованим застосування розроблених діагностичних та прогностичних маркерів тяжкості прееклампсії та плацентарної дисфункції, які видаються реальними заходами при вирішенні низки питань щодо акушерської тактики за прееклампсії. Подальше вивчення впливу факторів програмованої загибелі клітини на формування інших патологічних станів в акушерсько-гінекологічний практиці, можна розглядати як перспективний напрямок в їх раній діагностиці і, відповідно, їх профілактиці.

Висновки

У дисертаційній роботі представлене нове вирішення наукової задачі, суть якої полягає в вивченні значення факторів програмованої загибелі клітини в розвитку порушень плацентарної гемодинаміки за умови прееклампсії та розробці критеріїв прогнозування і ранньої діагностики перебігу прееклампсії на підставі визначення комплексу клініко-інструментально-імунологічних показників.

1. Проведений клініко-статистичний аналіз виявив, що перебіг вагітності, ускладнений прееклампсією середньої тяжкості та тяжкою прееклампсією асоціюється з високою частотою (88%) порушень плацентарного кровообігу. Розвиток декомпенсованого стану плацентарної гемодинаміки ускладнив перебіг вагітності у 32,4% випадків при прееклампсії середньої тяжкості та у 34,5% - за умови тяжкої прееклампсії, що обумовило високий рівень показника перинатальної смертності - 209,1‰ при патології, що вивчається. Провідними материнськими факторами, на фоні яких найчастіше розвивалася прееклампсія, визначені анемія легкого ступеня (38,8%) та гіпертонічні стани (34,3%).

2. Встановлено провідну роль в патогенезі прееклампсії фактора ініціації програмованої загибелі клітини. У вагітних з прееклампсією найбільші рангові відмінності визначені відносно підвищення рівня вмісту плацентарного CD95+ (t=39,98), рівнів показників артеріальної гіпертензії (систолічний АТ - t=12,7; діастолічний АТ - t=12,2) та підвищення рівня показника сироваткового CD95+ (t=11,25). Помірні рангові відмінності виявлені для: дефіциту Т-лімфоцитів (t=9,13), зниження фактора росту плаценти (t=7,43), протеїнурії (t=7,26), тромбоцитопенії (t=7,00) і порушень матково-плацентарного кровообігу (t=5,61).

3. Визначені імунологічні критерії тяжкості прееклампсії: зростання вмісту в периферичній крові вагітних лімфоцитів, що експресують СD95+-рецептор, який є фактором ініціації апоптозу, при одночасному зниженні вмісту фактора плацентарної клітинної проліферації. Встановлено, що для прееклампсії середньої тяжкості характерним є: низький вміст СD95+ (?35%) та високий рівень Т-лімфоцитів (?73%), фактора росту плаценти (PLGF ?201,0 пг/мл) та TNF-б (?6,0 пг/мл). Тяжку прееклампсію визначають: високий рівень фактора ініціації апоптозу СD95+ (? 36%) та низький рівень CD3+ (?72 %), PLGF (? 200,0 пг/мл) і TNF-б (?6,0 пг/мл).

4. Порушення плацентарного кровообігу за умови прееклампсії характеризуються наявністю вираженого дисбалансу між фактором ініціації апоптозу і фактором росту плаценти. Наявність порушень плацентарного кровообігу визначають: низький (?30%) або високий (?41%) рівень CD95+ та низький вміст (?60,0 пг/мл) PLGF, високий рівень CD3+ (?71%), низький (?7,0 пг/мл) або високий (?9,1 пг/мл) вміст TNF-б.

5. Декомпенсація плацентарного кровообігу за умови прееклампсії асоціюється із значним зниженням фактора плацентарної клітинної проліферації (PLGF?40,0 пг/мл), що характеризує виснаженість компенсаторних механізмів, які проявляються патоморфологічними змінами в плаценті на макроскопічному та ультраструктурному рівнях: деструкцією децидуальної оболонки, дилатацією судин мікроциркуляторного русла, розвитком стазів, тромбозів судин та гострих геморрагічних інфарктів і крововиливів.

6. Розроблені диференційно-діагностичні критерії прогнозування тяжкості прееклампсії та порушень плацентарної гемодинаміки виявили 98,5% специфічність при визначенні тяжкості прееклампсії та 97,0% специфічність при визначенні стану порушень плацентарної гемодинаміки. Впровадження розробленого диференційно-діагностичного алгоритму дозволило своєчасно визначити декомпенсований стан плацентарної гемодинаміки у вагітних з середньою та тяжкою прееклампсією, що дозволило знизити показник перинатальної смертності з 209,1‰ до 184‰ за умови даної патології.

Практичні рекомендації

1. При госпіталізації вагітної з ознаками прееклампсії до стаціонару за допомогою розроблених клініко-лабораторно-імунологічних та допплерометричних параметрів можна спрогнозувати тяжкість прееклампсії (середня, тяжка) та стан плацентарної гемодинаміки (не порушена, компенсована, декомпенсована). Діагностику здійснюють шляхом алгебраїчного складання табличних значень діагностичних коефіцієнтів до моменту сягання діагностичного порогу (У ДК?13,0) за всіма визначеними параметрами. Такий підрахунок за різними параметрами, що виключає вплив окремого з них на загальний результат, дозволяє більш точно визначитись в існуючій клінічній ситуації та своєчасно вирішити питання щодо фармакологічної корекції виявлених станів або про необхідність розродження.

2. Для оптимізації ведення вагітних групи високого ризику розвитку прееклампсії запропоновано використання розробленого диференційно-діагностичного алгоритму. На першому етапі, за допомогою першої діагностичної таблиці, визначається прогнозована тяжкість прееклампсії, а потім, на другому етапі, за допомогою другої і третьої диференційно-діагностичних таблиць при визначенні прееклампсії середньої тяжкості або тільки третьої таблиці за умови тяжкої прееклампсії визначається стан порушень плацентарної гемодинаміки. Використання критеріїв, які визначають різноспрямовані патогенетичні шляхи, дає можливість правильно визначити стан вагітної при неповному симптомокомплексі та атиповому перебігу прееклампсії.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Васильєва І. А. Нові підходи до визначення стану порушення плодово-плацентарної гемодинаміки при прееклампсії / І. А. Васильєва // Здоровье женщины. - 2009. - № 8. - С. 199-203.

2. Васильєва І. А. Сучасний стан проблеми етіології, патогенезу, діагностики та прогнозування прееклампсії (огляд літератури) / І. А. Васильєва // Актуальні питання медичної науки і практики : збірник наукових праць Запорізької медичної академії післядипломної освіти. - Запоріжжя, 2008. - Вип. 74, Вип. 1. - С. 16-23.

3. Грищенко О. В. Критерії диференційної діагностики прееклампсії середньої тяжкості та тяжкої прееклампсії з урахуванням факторів клітинної загибелі та проліферації / О. В. Грищенко, І. А. Васильєва // Практична медицина. - 2009. - Т. 15, Вип. 3. - С. 43-50.(Збір та обробка матеріалу, аналіз, розрахунок діагностичних критеріїв).

4. Грищенко О. В. Рівень Fas-індукованого апоптозу при гострому та хронічному порушенні кровообігу в плаценті при пізньому гестозі вагітних / О. В. Грищенко, І. А. Васильєва, І. В. Сорокіна // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С. И. Георгиевского. - Симферополь, 2008. - Т. 144, часть 3. - С. 69-71. (Збір матеріалу, статистична обробка, аналіз, проведення дискусії ).

5. Морфофункціональні зміни посліду при гострому та хронічному порушеннях кровообігу у системі мати-плацента-плід при гестозах і анеміях / О. В. Грищенко, І. В. Сорокіна, І. А. Васильєва, Н. І. Горголь // Медико-социальные проблемы семьи. - 2008. - Т. 13, № 1-2. - С. 29-37. (Аналіз літератури, збір матеріалу, статистична обробка, аналіз, проведення дискусії).

6. Патент України на корисну модель №47522, МПК (2010). Спосіб діагностики тяжкості прееклампсії /Грищенко О.В., Васильєва І.А.; заявник та патентовласник ХМАПО. - u200908354; заявл. 07.08.09; опубл. 10.02.10, Бюл. № 2 (Промислова власність). Патентний пошук, збір матеріалу, статистична обробка, розробка діагностичних критеріїв.

7. Васильєва І. А. Діагностична значимість допплерометричного дослідження при прееклампсії / І. А. Васильєва // Здобутки клінічної та експериментальної медицини: збірник матеріалів конференції, м. Тернопіль, 4 червня 2009 року. - Тернопіль, 2009. - С. 91-92.

8. Васильєва І. А. Морфологічні особливості гострого порушення плацентарного кровообігу при прееклампсії / І. А. Васильєва // Актуальні питання медицини і фармації: збірник тез за матеріалами науково-практичної конференції молодих вчених, Запоріжжя, 7 жовтня 2008 р. - Запоріжжя, 2008. - С. 4-5.

9. Васильєва І. А. Особливості плодової гемодинаміки у вагітних з прееклампсією за результатами допплерографічного дослідження / І. А. Васильєва // Новое в медицине - в практику: материалы VII конференции Харьковской областной клинической больницы, Харьков, 7 ноября 2008 г. - Х., 2008. - С. 20-21.

10. Васильєва І. А. Патогенетичне обґрунтування імунологічного обстеження вагітних з прееклампсією [матеріали конференції з міжнародною участю "Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології", 20-22 травня 2009 року, Судак] / І. А. Васильєва // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С. И. Георгиевского. - Симферополь, 2009. - Т. 145, часть 3. - С. 303.

11. Васильєва І. А. Рівень маркеру апоптозу при гострому та хронічному порушенні кровообігу в плаценті / І. А. Васильєва // Медична наука: сучасні досягнення та інновації: збірник тез конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти, Харків, 20 листопада 2008. - Харків, 2008.- С.10.

Аннотація

Васильєва І.А. Роль факторів програмованої загибелі клітини в формуванні та прогнозуванні порушень плацентарного кровообігу при прееклампсії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство і гінекологія. - Харківський національний медичний університет, Харків, 2010.

Дисертація присвячена актуальному питанню сучасного акушерства - визначенню ролі нових патогенетичних факторів і розробці та впровадженню критеріїв застосування показників ініціації та інгібіції апоптозу в комплексі діагностичних параметрів порушень плацентарного кровообігу за умови прееклампсії .

Доведено, що розвиток тяжкості прееклампсії характеризується дисбалансом між фактором ініціації Fas-залежного апоптозу (CD95+) і фактором клітинної проліферації (PLGF) з перевагою процесу апоптозу. При розвитку порушень плацентарної гемодинаміки за прееклампсії доведений ідентичний імунний механізм, а розвиток декомпенсованого стану плацентарної гемодинаміки асоціюється з вкрай низькими значеннями показників PLGF, що характеризує виснаженість механізмів клітинної компенсації. Визначена висока діагностична інформативність запропонованих імунологічних параметрів для ранньої діагностики, прогнозування перебігу і оптимізації лікувальної тактики за умови прееклампсії. Розроблений диференційно-діагностичний алгоритм ведення вагітних з прееклампсією при госпіталізації до акушерського стаціонару виявив високу специфічність, що дозволяє вважати його застосування в практичній діяльності лікаря акушера-гінеколога реальним резервом зниження частоти перинатальних втрат за умови даної патології.

Ключові слова: вагітність, прееклампсія, плацентарна гемодинаміка, апоптоз, плацентарна дисфункція, діагностика.

Аннотация

Васильева И.А. Роль факторов запрограммированной гибели клетки в формировании и прогнозировании нарушений плацентарного кровообращения при преэклампсии. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Харьковский национальный медицинский университет, Харьков, 2010.

Диссертация посвящена актуальному вопросу современного акушерства - определению роли новых патогенетических факторов в развитии тяжести преэклампсии и нарушений плацентарного кровообращения при преэклампсии - факторов запрограммированной гибели клетки, разработке и внедрению критериев использования показателей ингибиции и инициации апоптоза в комплексе диагностических параметров при данной патологии.

Обследовано 107 беременных, из которых средней и тяжелой преэклампсией страдали 67 женщин. У беременных основной клинической группы установлена высокая частота (88,0%) нарушений плацентарного кровообращения. Развитие декомпенсированного состояния плацентарной гемодинамики выявлено в 32,4% при преэклампсии средней тяжести и в 34,5% при тяжелой преэклампсии, что обусловило высокий показатель перинатальной смертности (209,1‰) при изучаемой патологии. Ведущими материнскими факторами, на фоне которых чаще всего развивалась преэклампсия, определены анемия легкой степени и гипертензивные состояния.

При оценке средних показателей иммунного статуса у беременных основной и контрольной группы, установлено, что при преэклампсии имеет место дисбаланс между фактором инициации Fas-зависимого апоптоза и фактором клеточной пролиферации - фактором роста плаценты, с преобладанием процесса апоптоза. Для преэклампсии средней тяжести характерно низкое содержание СD95+ (?35%) и высокое содержание Т-лимфоцитов (CD3+?73%), фактора роста плаценты (PLGF?201,0 пг/мл) и фактора некроза опухоли (TNF-б?6,0 пг/мл) в сыворотке крови беременной. Тяжелую преэклампсию определяют высокий уровень инициации апоптоза СD95+ (? 36%) и низкий уровень CD3+ (?72 %), PLGF (?200,0 пг/мл), TNF-б (?6,0 пг/мл). При нарушениях плацентарной гемодинамики выявлены аналогичные иммунные сдвиги, что может свидетельствовать об общих патогенетических механизмах формирования обоих патологических состояний. Наличие нарушений плацентарного кровообращения характеризуется низкими (?30%) или высокими (?41%) значениями показателей CD95+ в сочетании с низкими уровнями показателей (?60 пг/мл) PLGF, высокими значениями CD3+ (?71%) и низкими (?7,0 пг/мл) или высокими (?9,1 пг/мл) уровнями показателей TNF-б. Развитие декомпенсированного состояния плацентарной гемодинамики ассоциировано с наиболее низкими значениями показателей фактора роста плаценты (PLGF ?40,0 пг/мл), что характеризует истощение механизмов клеточной компенсации. Методом корреляционных структур установлен характер взаимосвязей иммунных факторов с клиническими и лабораторными показателями тяжести преэклампсии и плацентарной дисфункции, что позволяет использовать предложенные иммунные факторы в качестве новых независимых параметров изучаемых патологических состояний. Анализ диагностической ценности выявил высокую информативность изучаемых иммунных параметров в диагностике, прогнозировании течения и оптимизации лечебной тактики при преэклампсии.

Предложенный алгоритм прогнозирования тяжести преэклампсии и нарушений плацентарной гемодинамики обладает высокой специфичностью, что позволяет считать его использование в практической деятельности акушера-гинеколога реальным резервом снижения перинатальних потерь при данной патологии.

Ключевые слова: беременность, преэклампсия, плацентарная гемодинамика, апоптоз, плацентарная дисфункция, диагностика.

Summary

Vasilyeva I.A. The role of factors for programmed death of the cells in forming and prognostication of circulation disorders in placenta at preeclampsia.- Manuscript.