Хірургічне лікування нестабільних переломів дистального метаепіфіза променевої кістки та їх наслідків

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

"ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ"

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ НЕСТАБІЛЬНИХ ПЕРЕЛОМІВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЕПІФІЗА ПРОМЕНЕВОЇ КІСТКИ ТА ЇХ НАСЛІДКІВ

14.01.21 Травматологія та ортопедія

ТИМОШЕНКО СЕРГІЙ ВІКТОРОВИЧ

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Державній установі "Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України", м. Київ.

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Страфун Сергій Семенович, Державна установа "Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України", заступник директора з наукової роботи, завідувач відділу мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Бур'янов Олександр Анатолійович, завідувача кафедри ортопедії та травматології Національного медичного університету імені О. О. Богомольця,

доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри медико-соціальної експертизи факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України,

Захист дисертації відбудеться 23.03. 2010 року о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.606.01 при Державній установі "Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України" за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи "Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України" за адресою: 01601, м. Київ, вул Воровського, 27.

Автореферат розісланий 22.02.2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Ю.М. Гук

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

перелом кистьовий метаепіфіз хірургічний

Актуальність теми. Переломи дистального метаепіфіза променевої кістки - найчастіші у людини, і складають 14-15% від всіх пошкоджень скелету та 79% всіх переломів у жінок (Brogren E., 2007). За даними сучасних іноземних видань кількість їх сягає 5 % звернень по травматологічну допомогу (Putman M. D, 2001). Точних епідеміологічних даних стосовно розповсюдження цього виду патології в Україні немає.

Відомо, що до 5% хворих із наслідками переломів дистального метаепіфіза променевої кістки назавжди залишаються із вкрай незадовільними результатами лікування у вигляді постійного больового синдрому, контрактур, слабкості захватів та косметичного дефекту. Спостерігається до 30% ускладнень при звичайних переломах дистального метаепіфіза променевої кістки типу Колеса (Anderson J. T. 2004).

Однією з причин, що обумовлюють значну частку негативних результатів є те, що вітчизняні ортопедичні школи в лікуванні нестабільних переломів традиційно притримуються засад консервативного лікування. Проте у разі нестабільного перелому адекватне лікування консервативними засобами майже неможливе (Голубев И. О., 1999) .

Запропоновано кілька різних методик металостеосинтез нестабільних переломів променевої кістки. Це і традиційні методики фіксації спицями та АЗФ, і новітні, із використанням долонного доступу та застосуванням попередньо анатомічно вигнутих, тонкопрофільних конструкцій із кутовою стабільністю. Використання останніх вимагає достатньо розширеного, інвазивного хірургічного втручання, натомість забезпечує високоякісну фіксацію і дозволяє рано проводити активну реабілітацію.

Кожна з хірургічних методик має низку переваг та недоліків, проте єдиного диференційованого підходу до їх застосування немає (Chang H. C. 2007.; McCall T. A., 2007).

Важливим є окреслення самого поняття нестабільного перелому ДМЕПК, виділення тих зміщень за видом і ступенем, які в найбільшим чином впливають на остаточний функціональний результат лікування.

Таким чином, існує необхідність визначити способи хірургічного лікування нестабільних переломів дистального метаепіфіза променевої кістки, які, виходячи з тих чи інших особливостей перелому гарантовано, у короткі терміни могли б забезпечити прогнозовано добрий результат.

Окремими, вирішеними недостатньо проблемами є ефективне лікування наслідків переломів дистального метаепіфіза променевої кістки у вигляді неправильних консолідацій, формування псевдоартрозів, невропатій ліктьового та серединного нерва на рівні зап'ястка, які, без сумніву, вимагають диференційного підходу до вибору способів та засобів лікування(Graham T. J., 1997; Prommersberger K. J. 2000; Soong M., 2007).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана на базі ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України" і є фрагментом комплексної теми: "Розробити систему заходів з діагностики , хірургічного лікування та реабілітації хворих з наслідками поєднаної травми верхньої кінцівки", № держреєстрації 0196U0017997.

Мета дослідження - покращення результатів лікування хворих з нестабільними переломами дистального метаепіфіза променевої кістки та їх наслідками на основі розробки диференційованого підходу до тактики хірургічного лікування.

Завдання

- вивчити частоту, віковий та статевий розподіл нестабільних переломів дистального метаепіфіза променевої кістки в структурі травматизму;

- шляхом математичного біомеханічного моделювання, обчислити критичний кут тильного нахилу суглобової фасетки дистального метаепіфіза променевої кістки при переломі типу Колеса, репозиція якого буде неефективною і призведе до повторного зміщення;

- на основі рентгенологічних параметрів виявити взаємозалежність між компонентами зміщення переломів - провести порівняльну оцінку ефективності хірургічного лікування переломів дистального метаепіфіза променевої кістки із використанням традиційних та нових технологій, розробити диференційований підхід до їх застосування;

- визначити найважливіші структурно-функціональні зміни кистьового суглоба у хворих із неправильно консолідованими переломами, виявити взаємозв'язок між компонентами деформації та функцією кінцівки, визначити найважливіші технічні елементи хірургічної корекції дистального метаепіфіза променевої кістки;

- на основі порівняльної оцінки ефективності хірургічного лікування неправильно консолідованих переломів дистального метаепіфіза променевої кістки із використанням традиційних та нових технологій розробити диференційований підхід до їх застосування;

- вивчити рентгеностеоденситометричні показники стану кісткової тканини дистальних уламків променевої кістки та кісток зап'ястка у хворих, пролікованих різними хірургічними методиками, виявити ступінь впливу на регіональний остеопороз варіантів стабільного та нестабільного остеосинтезу;

- обґрунтувати необхідність ревізії і невролізу серединного та ліктьового нервів при корекційних остеотоміях неправильно консолідованих переломів, що ускладнені компресійно-ішемічними нейропатіями.

Об'єкт дослідження - 1) нестабільні переломи дистального метаепіфіза променевої кістки; 2) неправильно консолідовані переломи дистального метаепіфіза променевої кістки

Предмет дослідження - оперативне лікування нестабільних переломів дистального метаепіфіза променевої кістки та їх наслідків.

Методи дослідження - клінічні, рентгенологічні, рентгеностеоденситометричні, математичне моделювання, ЕНМГ, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше були вивчені показники первинного травматизму при цьому виді травм в Україні.

Вперше, на основі математичного моделювання, розглянуто поняття нестабільного перелому ДМЕПК типу Колеса з позицій взаємодії пари тертя кісткових фрагментів під певним кутом, який визначає особливості перелому і може бути обчислений зі стандартних рентгенограм.

Вперше був проведений порівняльний аналіз ефективності методик оперативного лікування нестабільних та неправильно консолідованих переломів ДМЕПК із застосуванням фіксуючих конструкцій різних типів та різних оперативних доступів.

На основі аналізу результатів лікування були визначені найбільш ефективні оперативні втручання при різних варіантах перелому, сформовано диференційований підхід до вибору тактики лікування та доведено його ефективність.

Вперше, на основі рентгеностеоденситометричних даних, відстежено особливості трофічних змін у кістковій тканині уламків променевої кістки та кістках зап'ястку, та доведено доцільність якісної хірургічної стабілізації цих переломів.

На основі ЕНМГ даних удосконалено тактику лікування супутніх компресійно-ішемічних нейропатій нервів на рівні зап'ястка.

Теоретичне значення одержаних результатів. Розгляд проблеми нестабільності переломів з позиції взаємодії пари тертя кісткових фрагментів під певним кутом - один з небагатьох можливих шляхів теоретичного визначення критеріїв нестабільності перелому типу Колеса. Спираючись на розглянуті в роботі принципи можна проводити обрахунки і для переломів інших видів і локалізацій.

В процесі статистичного співставлення даних рентгенологічного обстеження виділено ті первинні та залишкові зміщення перелому, які найбільшим чином впливають на віддалений результат лікування. Ці дані дають підґрунтя для наукового пошуку сил та засобів репозиції та надійної фіксації цих, найбільш важливих зміщень переломів ДМЕПК.

В ході виконання роботи розроблена оригінальна методика дослідження особливостей реґіонарного остеопорозу кистьового суглоба у хворих із патологією зап'ястка, яка дозволяє виявляти розподіл реґіонарних змін у різних кістках у вигляді відсотків втрат мінеральної щільності.

Практичне значення одержаних результатів. Під час виконання дисертаційної роботи були втілені в практику нові методи лікування переломів та неправильно консолідованих ДМЕПК кістки з диференційованим підбором способів та методик оперативного втручання, що привело до покращення результатів та скорочення термінів лікування, а також зменшило терміни непрацездатності хворих, знизило рівень функціональних розладів у даної категорії хворих та покращило загальний комфорт лікування.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею здобувача. Особисто вивчений та впорядкований великий фактичний матеріал даних міського травмпункту та обраховано і статистично оброблено рентгенметричний матеріал, який характеризує вихідний стан 116 хворих із переломами ДМЕПК та їх наслідків, ефективність і якість їх хірургічного лікування. Автором вдосконалені існуючі методи комплексного лікування нестабільних переломів променевої кістки та їх наслідків. Шляхом клінічного експерименту особисто проведені рентгеностеоденситометричні дослідження та оцінено стан кісткової тканини при переломах ДМЕПК та їх наслідків. Здобувач розробив новий диференційований підхід до комплексного лікування цієї патології.

Апробація роботи. Матеріали роботи висвітлені на науково-практичній конференції «Сучасні проблеми остеосинтезу» (Маріуполь - Донецьк 2008 та 2009 роки), Засіданнях вченої ради ДУ «ІТО АМНУ» м.Київ у 2007 та 2008 роках, засіданні київського обласного товариства ортопедів-травматологів - березень 2008.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковані 7 наукових праць, з них 5 у виданнях , які є у переліку, затвердженому ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 166 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, 8 розділів, висновків, та 3-х додатків. Перелік літератури містить 111 джерел інформації, зокрема 10 вітчизняних та 101 іноземних авторів. Дисертація ілюстрована 78 рисунками і діаграмами та включає 14 таблиць.

Дисертаційна робота виконана у клініці мікрохірургії та реконструктивної хірургії кисті Державної Установи «Інститут травматології та ортопедії АМН України» під науковим керівництвом заслуженого діяча науки і техніки України, доктора медичних наук, професора Страфуна Сергія Семеновича - керівника клініки мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу дисертаційної роботи покладено аналіз результатів оперативного лікування 116 пацієнтів із свіжими та неправильно консолідованими нестабільними переломами ДМЕПК, що за шестирічний період, з 2002 по 2008 роки, знаходилися на лікуванні у відділі мікрохірургії і реконструктивної хірургії верхньої кінцівки Державної установи «Інститут травматології та ортопедії АМН України» (м.Київ). Було проаналізовано 5000 поточних звернень у травматологічний пункт лікарні № 7 міста Києва з метою виявлення частки різних травм зап'ястка в тому числі і нестабільних переломів ДМЕПК, вікового та статевого розподілу цих хворих.

Аналіз ефективності різних методів хірургічного лікування в підгрупах свіжих (67 хворих), неправильно консолідованих (40 хворих) переломах та псевдоартрозах (9 хворих) проводився окремо із створенням контрольних і дослідних груп для перших двох груп.

Кількісній та якісній порівняльній оцінці підлягали таки методики стабілізації кісткових уламків або корекційної остеотомії, як фіксація спицями, АЗФ, методики традиційного МОС пластинами та гвинтами, та методика стабільно-функціонального остеосинтезу із застосуванням сучасних спеціалізованих тонкопрофільних фіксаційних титанових металоконструкцій із кутовою стабільністю гвинтів (що можлива навіть при 15 градусному відхиленні гвинта від осі отвору), використання комбінованих хірургічних доступів, інтраопераційного дистрактору.

Результати клінічного обстеження підлягали кількісній оцінці за шкалами DASH та MWS. Ефективність тих чи інших методик хірургічного лікування нестабільних переломів рентгенметрично оцінювались якість відновлення анатомічної цілісності ДМЕПК. Функціональний результат лікування хворим із переломами вивчали через 5-7 тижнів та віддалений через 1,5 року після хірургічного втручання. Пацієнтам із наслідками переломів ДМЕПК - до хірургічного втручання, через 1,5 місяці, та через 1,5 роки після нього.

При оцінці вихідного стану та результатів лікування визначали динаміку 9 основних рентгенометричних показників структури метаепіфіза та кистьового суглоба. Рентгенметрію основних показників порушення анатомічної цілісності ДМЕПК виконували по стандартним рентгенограмам зап'ястка, визначаючи долонний нахил суглобової фасетки, променеву її інклінацію, вкорочення, внутрішньосуглобову «сходинку». Окрім того, визначали наявність ротаційного зміщення дистального уламка та такі показники карпальної нестабільності, як променево-півмісяцевий та човноподібно-півмісяцевий кути, ознаку «Террі Томаса» (човноподібно-півмісяцевий діастаз), наявність та варіанти ушкодження шилоподібного відростка ліктьової кістки.

Кожен з проаналізованих показників зміщення переводився із абсолютної величини (мм, градуси) у відносну, виражену у відсотках від найтяжчого варіанту прояву цього зміщення, після чого формувався розрахунковий показник відносної тяжкості зміщення, максимальне значення якого для кожного із переломів завжди було менше 100%. Цей інтегральний показник співставлено із функціональними результатами лікування.

Математичну модель взаємодії фрагментів променевої кістки побудовано за наступних припущень: 1. Розглянуто можливі переміщення кісткових фрагментів лише в сагітальній площині. 2. Проксимальний фрагмент променевої кістки вважали умовно нерухомим, пов'язуючи з ним базову систему відліку. 3.Поверхні зламу вважали площинами, перпендикулярними до сагітальної площини. 4. Після перелому до репозиції проксимальна та дистальна поверхні зламу прилягають одна до одної.

Не зважаючи на ідеалізацію модель, зберігає характерні особливості взаємодії кісткових фрагментів і може бути використана для оцінки стабільності перелому після репозиції.

Де кут ц1 тильний нахил суглобової фасетки при первинному зміщенні, ц 2-після репозиції (у точці контакту М їх значення відображаються у вигляді кутів Ь та в), ф0- норма. Різниця між кутами є відображенням клиноподібного дефекту місця перелому метаепіфіза, на площинах якого і формуються взаємодії пар тертя, що підпорядковуються закону Кулона (1) :

(1)

Силу F в точці контакту між уламками M розкладено на дві взаємно перпендикулярні складові: нормальну Fn перпендикулярну до проксимальної поверхні розлому та дотичну Ft вздовж цієї поверхні.

Вектор рівнодійної сили тяги згиначів та розгиначів кисті вважаємо спрямованим в напрямку повздовжньої осі дистального фрагменту променевої кістки. За показник коефіцієнту тертя ковзання прийнято діапазон k = 0,53…0,61 [Ahn P. 1993].

На приладі Lunar iDXA ME+200082 (GE Healthcare, Singapore), проведені рентгеностеоденситометричні обстеження 76 кистьових суглобів у 38 хворих з переломами ДМЕПК та їх наслідками на різних етапах лікування. З них 17 хворих - із неправильно консолідованими переломами, які до обстеження протягом 3 - 15 місяців лікувались консервативно, а 21 хворий - після МОС. У 4-х з них остеосинтез був нестабільний, що вимагало в процесі лікування іммобілізації кисті, а у решти 17 - стабільний остеосинтез спеціалізованими конструкціями із ранньою реабілітацією кистьового суглоба. На отриманому зображені встановлювали 8 стандартних для всіх хворих зон визначення мінеральної щільності кісткової тканини. Кожна зона мала круглу форму і відповідала 0,20 см2 площі стандартної рентгенограми. Таким чином визначали зміни BMD у різних відділах кистьового суглоба.

Всім хворим проведено клінічне обстеження із визначенням зон парестезій, анестезій, гіперпатій, а у хворих із застарілими травмами - і виявлення позитивних тестів Тінеля-Гофмана над зоною ймовірного ураження нерва. У хворих із стійкою симптоматикою КІН провели електрофізіологічні обстеження на нейроміографі «Нейротонн 3500», методикою стимуляційної ЕНМГ аналізували викликаний потенціал дії м'яза (м-відповіді) та нерва (ПД нерва). Дослідження швидкості проведення імпульсу по чутливим волокнам виконували за загальноприйнятою антидромною методикою.

Для систематизації, кількісного та якісного аналізу вихідного стану пацієнтів, особливостей та результатів лікування були створені бази даних в програмі Microsoft Office Access 2003, які дозволяли в ході роботи співвідносити 39 різних кількісних та якісних параметрів кожного з пацієнтів. Математичні обрахунки здійснювались у програмі Microsoft Office Excel 2003. Статистичні дані обраховувались у програмі Статистика 6 та SPSS, за допомогою непараметричних критеріїв Манна-Уітні та Крускала-Уолліса.

Вивчення частоти нестабільних переломів дистального метаепіфіза променевої кістки

Серед 5000 поточних звернень в міський травмпункт виявлено 384 (7,67%) звернень хворих із закритою травмою кистьового суглоба, 244 (4,88%) мали переломи ДМЕПК. Більше половини (53,3%) з них мали значні зміщення метафіза, що потребували репозиції, а у 60 (24,6%) з них виявлено тяжкі нестабільні, внутрішньосуглобові переломи ДМЕПК із значним зміщенням фрагментів. Середній вік пацієнтів з переломами складав 56,1+11.3 роки. Максимум захворюваності (травматизму) припадав на 55-65 роки, - для чоловіків - 55-60, а для жінок 60-65 років, з кількісним розподілом за статтю 34,5% та 65,5% відповідно. Незначним, проте достовірним було зростання тяжкості переломів у жінок більш старшого віку (жінок в групі з тяжкими переломами було 68,0%).

Таким чином переломи дистального метаепіфіза променевої кістки складають біля 5% загального травматизму населення в Україні та можуть дорівнювати 38,1 випадків на 10.000 населення на рік. Близько чверті з цих хворих мали потенційно нестабільні переломи ДМЕПК.

Біомеханічний аналіз математичної моделі нестабільного перелому ДМЕПК з позицій взаємодії пари тертя зміщених кісткових фрагментів

Таким чином, стабільна ідеальна репозиція для кутів первинного зміщення більше -16є…-19є градусів тильного нахилу суглобової фасетки ДМЕПК малоймовірна.

Вихідний стан структурно-функціональних розладів верхньої кінцівки у хворих із переломами та неправильно консолідованими переломами ДМЕПК.

У 67 хворих із нестабільними переломами достовірні взаємозв'язки між різними рентгенометричними компонентами зміщення були встановлені між променевою інклінацією та долонним нахилом суглобової фасетки ДМЕПК, а також між променевою інклінацією та вкороченням ДМЕПК та човноподібно-півмісяцевим кутом.

Проте між іншими проаналізованими деформаціями та показниками карпальної нестабільності, віком і статтю хворих достовірних взаємозв'язків встановлено не було.

Аналізуючи прогностичне значення кожного із компонентів зміщення до МОС на остаточний результат хірургічного лікування виявилось, що деякі з них мають достовірний взаємозв'язок із найближчими та віддаленими результатами лікування

Таблиця 1

Ступінь та достовірність взаємозв'язку між кількісними показниками зміщення переломів ДМЕПК, та супутніх травм зап'ястка та ранніми і віддаленими результатами хірургічного лікування.

Шкала та час оцінки Тип функції. деформації ДМЕПК	DASH через 1,5 місяці після операції	DASH через 1,5 роки після операції	MWS через 1,5 місяці після операції	MWS через 1,5 роки після операції
Долонний нахил до МОС	r = 0,1962 p = 0,1144	r = -0,0980 p = 0,4335	r = -0,1734 p = 0,1672	r = -0,0944 p = 0,4510
Вкорочення до МОС	r = 0,3410 p = 0,0051*	r = 0,0951 p = 0,4473	r = -0,2884 p = 0,0198	r = -0,3575 p = 0,0032*
Ліктьова інклінація до МОС	r = 0,2327 p = 0,0600	r = 0,3302 p = 0,0068*	r = -0,2940 p = 0,0174	r = -0,2865 p = 0,0197*
Сходинка до МОС	r = 0,2691 p = 0,0289*	r = 0,1138 p = 0,3630	r = -0,2000 p = 0,1103	r = -0,0377 p = 0,7636
Ротація до МОС	r = -0,0230 p = 0,8543	r = -0,0928 p = 0,4585	r = -0,0599 p = 0,6356	r = 0,1015 p = 0,4173
Перелом шиловидного відростка ліктьової кістки	r = 0,1887 p = 0,1292	r = -0,0140 p = 0,9111	r = -0,2305 p = 0,0647	r = -0,0531 p = 0,6717
Показник відносної тяжкості зміщення до репозиції і МОС	r = 0,4009 p = 0,0008*	r = 0,1559 p = 0,2114	r = -0,3743 p = 0,0021*	r = -0,2865 p = 0,0135*

Достовірний взаємозв'язок (р<0,05)

Так, на остаточний функціональний результат достовірно впливали такі первинні доопераційні зміщення, як ступінь вкорочення та променева інклінація ДМЕПК. Проте ступінь кореляції інтегрального показника відносної тяжкості зміщення мав невеликий, хоча й достовірний вплив на віддалені результати, що свідчить про більше значення інших факторів, зокрема якості хірургічного лікування.

При аналізі структурно-функціональних розладів у 49 хворих із наслідками переломів ДМЕПК взаємозалежності поміж різними факторами були менш означеними та недостовірними.

Виявляючи основні патогенетичні причини негативної симптоматики у хворих із неправильно консолідованими переломами, слід відмітити їх суттєву різноманітність і неоднорідність, та виділити основні групи причин зниження функції кисті (таблиця 2).

Таблиця 2

Групи основних патофізіологічних факторів, що обумовлюють функціональні порушення кисті при наслідках переломів ДМЕПК.
І Зміна геометрії суглобової поверхні ДМЕПК	ІІ Зміни взає'мо- розташування кісток зап'ястка	ІІІ Позасуглобові порушення
Внутрішньосуглобова сходинка	Адаптивний зап'ясток	Пошкодження (рубцевий блок ) сухожилків
Зміна передньо-заднього нахилу	Синдром ліктьово-карпального конфлікту	Нейропатії (серединного ліктьового та поверхневої гілки променевого нервів)
Зміна променевої інклінації	Синдром ліктьово-променевого защемлення	Контрактури власних м'язів
Ротація (супінація чи пронація дистального фрагменту (інтраопераційно)	Нестабільність внаслідок ушкодження зв'язкового апарата зап'ястка	Рефлекторна симпатична дистрофія

У представлених в даному дослідженні хворих перша група причин обумовлювала контрактури кистьового суглоба, друга група - ульно-карпальні болі, обмеження пронаційно-супінаційних рухів, болі у середньозап'ястковому суглобі, неефективність інтенсивної реабілітації суглоба, а третя група - втрату захватів.

Порівняльна характеристика результатів хірургічного лікування переломів ДМЕПК та їх наслідків.

Дані середніх показників залишкових зміщень, що відображають якість хірургічної репозиції переломів ДМЕПК за різними хірургічними методами представлені у таблиці 3.

Таблиця 3

Рентгенметричні результати фіксації нестабільних переломів ДМЕПК різними методами
тип деформації ДМЕПК(одиниці виміру)	Метод МОС (кількість хворих в групі)
	Спиці (7 хворих)	АЗФ (16 хворих)	Традиційні пластини та гвинти (14 хворих)	сучасні спеціалізовані конструкції (30 хворих)
долонний нахил (градуси)	12,4+5,5	19,3+4,6	10,8+9,4	7,1+6,5
променева інклінація (градуси)	3,4+1,8	3,1+1,9	4,6+1,8	2,0+3,1
вкорочення (мм)	4,6+1,3	1,2+1,8	1,6+1,9	0,2+0,3
внутрішньосуглобова сходинка (мм)	1,2+0,6	2,1+1,5	0,4+0,5	0,0+0,0

Для виявлення впливу залишкового зміщення на ранні і віддалені результати лікування провели кореляційний аналіз у всіх 67 хворих із переломами ДМЕПК, яким провели МОС. Ступінь і достовірність цих взаємозв'язків представлена в таблиці 4.

Таблиця 4

Шкала та час оцінки Тип функції. деформації ДМЕПК	DASH через 1,5 місяці після операції	DASH через 1,5 роки після операції	MWS через 1,5 місяці після операції	MWS через 1,5 роки після операції
Долонний нахил після МОС	r = 0,2791 p = 0,0233*	r = 0,2842 p = 0,0208*	r = -0,3279 p = 0,0077*	r = -0,3638 p = 0,0027*
Вкорочення після МОС	r = 0,3550 p = 0,0034*	r = 0,2903 p = 0,0181*	r = -0,4941 p = 0,00003*	r = -0,5894 p = 0,0000002*
Променева інклінація після МОС	r = 0,1250 p = 0,3173	r = 0,3302 p = 0,0068*	r = -0,2451 p = 0,0491*	r = -0,3310 p = 0,0066*
Сходинка після МОС	r = 0,3088 p = 0,0116*	r = 0,1541 p = 0,2166	r = -0,3995 p = 0,0010*	r = -0,2389 p = 0,0534
Показник відносної тяжкості зміщення після репозиції і МОС	r = 0,3597 p = 0,0030*	r = 0,3307 p = 0,0067*	r = -0,5078 p = 0,00002*	r = -0,5395 p = 0,000003*

Достовірний взаємозв'язок (р<0,05)

Згідно цих даних простежується відчутний і достовірний взаємозв'язок між якістю відновлення анатомічної структури ДМЕПК та функціональними результатами хірургічного лікування.

Найбільшу увагу слід приділяти відновленню довжини ДМЕПК та долонного нахилу, проте і інші структурні елементи також важливі для адекватного відновлення функції зап'ястка, як у ранній, так і у віддалений період після травми.

Представлена діаграма свідчить про велике значення якості репозиції долонного нахилу, дефекти її значним чином та достовірно погіршать остаточний результат лікування.

При оцінці значимості отриманих відмінностей для кожної із шкал у ранній та віддаленій післяопераційний період, статистично достовірну (p<0,01 - p<0,05) перевагу над іншими методами демонструє МОС із використанням сучасних металоконструкцій та підходів до хірургічного лікування. Різниця у функціональних результатах лікування між іншими методами статистично не значима.

Вибір тактики хірургічного лікування при корекційних остеотоміях дистального метаепіфіза променевої кістки при неправильно консолідованих переломах.

Аналіз результатів корекційних остеотомій проведений у 31 хворого. Застосовані нові підходи до диференційного лікування у виборі доступу або комбінації доступів, місця остеотомії, визначенні необхідності артротомії, потреби та об'єму кісткової пластики, виборі відповідного спеціалізованого фіксатора або відмова від корекції ДМЕПК на користь паліативного хірургічного втручання. За цими принципами проліковано 21 хворий, які склали дослідну групу. Пацієнти, що лікувались традиційними технологіями, із застосуванням тильних доступів та фіксацією спицями, скобами, АЗФ, неспеціалізованими масивними пластинами із гвинтами без кутового блокування у отворах пластини, з подальшою фіксацією у гіпсовій пов'язці із щадною ранньою реабілітацією склали контрольну групу з 10 хворих.

Динаміка функціональних показників за обома шкалами оцінки наведена у таблиці 5.

Таблиця 5

Функціональні показники верхньої кінцівки хворих контрольної та дослідної груп
	Система оцінки	час з моменту корекційної остеотомії
		до втручання	6 тиж.	1,5 роки
контрольна група	MWS	-	51,4+12,4	80+7,3
	DASH	31,2+7,9	41,4+11,9	6,6+3,5
дослідна група	MWS	-	55+12,9	90+5,3
	DASH	29,8+11,9	33+12,6	3,47+3,1

Віддалені результати остеотомій, оцінені за обома шкалами через 1,5 роки після остеотомії хоча і відрізнялись на користь дослідної групи, проте відмінність була статистично не значимою. Більш окреслено і достовірно преваги нових підходів до технічного виконання корекційних остеотомій проявлялись у ранньому післяопераційному періоді, пацієнти швидко набували втрачених функцій кінцівки, без тривалого періоду реабілітації.

У 9 хворих із значною втратою довжини променевої кістки, грубими деформаціями ДМЕПК, а також хворим із значною дисконгруентностю дистального радіо-ульнарного суглобу (артроз, синдром ліктьово-променевого защемлення), який було неможливо, або недоцільно усувати шляхом коррекційної остеотомії, виконували операції такі як Darrach, Bower's, Kapandji, артродез кистьового суглоба або видалення проксимального ряду кісток зап'ястка. Ці паліативні втручання дозволили швидко відновити основні функції кисті

Особливості лікування хворих із псевдоартрозами ДМЕПК. Основні технічні проблеми лікування були пов'язані із малим, деформованим та остеопоротичним дистальним уламком, малопридатними для звичайних методів остеосинтезу, грубою деформацією зап'ястку із значним вкороченням променевої кістки. У 5 хворих застосували 2х етапну хірургічну тактику, при якій спочатку виконували роз'єднання зони псевдоартрозу та накладання дистракційного апарату. Після поступової, протягом 1-3 тижнів дистракції і відновлення основних анатомо-рентгенологочних показників ДМЕПК, проводили другий етап - кісткову пластику дефекта та фіксацію спеціалізованими долонними металоконструкціями з гвинтами із кутовою стабільністю. Такий спосіб дозволяв ліквідувати значні зміщення, та виконувати стабільну фіксацію фрагментів псевдоартрозу, яка надавала можливість проводити ранню мобілізацію кистьового суглоба. У інших 4х хворих провели одномоментні втручання.

Не зважаючи, що двох етапному хірургічному лікуванню підлягали хворі із більш вираженими вихідними деформаціями зап'ястка, ранні і віддалені функціональні результати були достовірно кращими.

Тактика хірургічного лікування нейропатій при переломах ДМЕПК та їх наслідках.

При клінічному та електронейроміографічному обстеженні пацієнтів із зміщеними нестабільними та неправильно консолідованими переломами дистального епіметафіза променевої кістки, стійкі компресійно-ішемічні нейропатії на рівні зап'ястка виявлено у 37% хворих.

Всім хворим, у яких зміщення і деформації ДМЕПК супроводжувались нейропатіями, провели хірургічну корекцію метафіза. У семи з цих хворих додатково виконано декомпресивну лігаментотомію на рівні карпального каналу та зовнішній невроліз серединного нерва. У решти - обмежились тільки корекційно-стабілізаційним втручанням на дистальному епіметафізу променевої кістки. За результатами лікування значимої різниці у показниках ЕНМГ, функції кисті та неврологічної симптоматики поміж хворими із невролізом та лігаментотомією карпальної зв'язки, або без цих процедур, виявлено не було. Скоріше за все рівень ураження нервів при цій патології не перевищує аксонотомезісу, а самої корекції деформації ДМЕПК виявилось достатньо, щоб усунути прояви КІН.

Рентгеностеоденситометричні показники кісток кистьового суглоба при переломах дистального метаепіфіза променевої кістки та їх наслідках. В усіх зонах, де проводилось визначення BDM, окрім зони формування зрощення перелому, виникала помітна втрата мінеральної щільності кісткової тканини, яка найбільшим чином була виражена у шилоподібному відростку променевої кістки, в голівчастій кістці та голівці третьої п'ясткової кістки. Більш стійкими до розвитку регіонального остеопорозу виявилась човноподібна, півмісяцева та голівка ліктьової кістки.

Після МОС ДМЕПК зміни BDM були більш вираженими. Проте найбільш інтенсивні прояви остеопорозу відмічались у хворих із нестабільними варіантами остесинтезу. Так при стабільному МОС відносні показники втрат коливались в межах 6% до 20%, а при нестабільному в межах 9-29%. Характерно, що голівка 3ї п'ясткової кістки - найбільш чутливо відображає прояви реґіонарного остеопорозу кисті і може бути прийнята за своєрідний маркер.

Диференційний підхід до хірургічного лікування нестабільних переломів ДМЕПК. В процесі співставлення та кількісного аналізу ефективності тих чи інших методик МОС та різних технічних елементів втручання було розроблено диференційний підхід у остеосинтезі ДМЕПК.

У 36 пацієнтів (контрольна група) проводили МОС без диференційованого підходу до вибору тактики лікування. Решті 31 хворому (контрольна група) підійшли диференційовано, із урахуванням розробленої алгоритмізованої схеми вибору тактики хірургічного лікування. Між цими групами і проведено порівняльну оцінку якості репозиції (таблиця 8) та функціонального результату лікування у ранніх і віддалених результатах лікування (таблиця 6).

Таблиця 6

Рентгенметричні результати лікування ступеню залишкового зміщення по даному типу деформації в залежності від підходу до вибору методу лікування
тип деформації ДМЕПК	ступінь залишкового зміщення ДМЕПК
	без урахування диференційованого підходу до вибору методу остеосинтезу	з урахуванням диференційованого підходу до вибору методу остеосинтезу
долонний нахил	13,8+10,5 градусів	7,7+8,1 градусів
променева інклінація	4,3+8,6 градусів	2,8+4,3 градусів
вкорочення	1,8+3,0 мм	0,2+0,8 мм
Внутрішньо- суглобова сходинка	1,0+1,4 мм	0,3+1,2 мм

По кожному із показників якості репозиції виявлено суттєву та достовірну перевагу диференційованого підходу до вибору методики хірургічного лікування. Майже вдвічі ефективнішим виявилось усунення долонного нахилу суглобової поверхні ДМЕПК і променевої інклінації ДМЕПК та їх стабільне утримання у положенні репозиції до моменту зрощення. При такому виваженому диференційованому підході до підбору тактики лікування в 3-5 раз покращилась якість репозиції таких важливих показників, як вкорочення ДМЕПК та внутрішньосуглобових зміщень. Таким чином базисна мета хірургічного лікування - відтворення зруйнованого ДМЕПК - досягається краще.

При статистичному аналізі функціональних результатів лікування пацієнтів контрольної та дослідної груп, отримано статистично значиму перевагу (p<0,001) нової, диференційованої тактики, оцінених за шкалою DASH та Mayo Wrist Score.

ВИСНОВКИ

В роботі вирішена важлива науково-практична задача - покращення ефективності хірургічного лікування нестабільних переломів дистального метаепіфіза променевої кістки шляхом розробки диференційованого підходу до тактики хірургічного лікування цих ушкоджень.

За даними аналізу 5000 поточних звернень по первинну травматологічну допомогу виявлено, що переломи дистального метаепіфіза променевої кістки складають біля 5% загального первинного травматизму, що може відповідати близько 38,1 випадків на 10.000 населення на рік. 24,6% з цих хворих мають потенційно нестабільні переломи дистального епіметафізу променевої кістки.

На основі біомеханічного математичного моделювання, що обраховане з позицій взаємодії пари тертя кісткових фрагментів під певним кутом, виявлено, що вірогідними критеріями нестабільності перелому променевої кістки типу Коллеса, яке призведе до рецидиву зміщення є первинне зміщення дистального уламку більше 28-31 градусів в тильний бік.

У хворих із неправильно консолідованими переломами дистального метаепіфіза променевої кістки, виникає характерний розподіл реґіонарних змін у кістках кистьового суглоба у вигляді втрат мінеральної щільності у межах 7-14 % у шилоподібному відростку променевої кістки, в півмісяцевій та тілі голівчастої кісток, а також у голівці ліктьової та 3ї п'ясткової кісток. Металостеосинтез нестабільних переломів дистального метаепіфіза променевої кістки призводить до помірних, в межах 6% до 20%, втрат мінеральної щільності кісток кистьового суглоба, а у разі нестабільного остеосинтезу, показники реґіонарного остеопорозу погіршуються до 9-29% таких втрат.

На функціональний результат хірургічного лікування достовірно впливають компоненти вихідного стану, як ступінь зміщення по довжині (r = -0,3575, p = 0,0032), та втрати променевої інклінації метаепіфіза (r = -0,2865, p = 0,0197), проте інші фактори зміщення, показники карпальної нестабільності, вікові та статеві фактори достовірного впливу на віддалені результати лікування не мають.

У порівнянні із методиками фіксації спицями, АЗФ, традиційними металоконструкціями для внутрішнього остеосинтезу, - метод остеосинтезу, що передбачає застосування спеціалізованих тонкопрофільних фіксаційних металоконструкцій із кутовою стабільністю гвинтів, у разі потреби - використання комбінованих хірургічних доступів та інтраопераційного дистрактору, достовірно (p<0,05) забезпечує кращу репозицію уламків, швидке та повноцінне відновлення функції кисті.

Хірургічне лікування переломів дистального метаепіфіза променевої кістки згідно запропонованого лікувального алгоритму, в основі якого підбір оптимального хірургічного доступу, методу фіксації і типу фіксатора та оцінка необхідності кісткової пластики, які приводяться у відповідність із такими особливостями перелому, як ступінь та вид зміщення уламків, їх кількість, - дозволяє швидко, на протязі 5-7 тижнів відновити основні функції травмованої кінцівки та дозволяє, у порівнянні з контрольною групою (p<0,001), значно покращити віддалені результати лікування.

При репозиціях та корекційних остеотоміях неправильно консолідованих переломів дистального метаепіфіза променевої кістки супутні нейропатії серединного та ліктьового нервів на рівні зап'ястка мають тенденцію до зменшення своїх клінічних та електронейроміографічних проявів, навіть якщо під час корекційної операції, невролізу не було проведено.

При неправильно консолідованих переломах із грубим порушенням рентген-анатомічних показників такі паліативні операції, як процедура Darrach, Kapanji, Bower, видалення проксимального ряду та артродез кистьового суглоба дозволяють прогнозовано швидко відновити основні функції кінцівки.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Статті в фахових журналах, сертифікованих в ВАК України.

1. Тимошенко С.В. Лікування неправильно консолідованих переломів дистального епіметафіза променевої кістки // Вісник ортопед. травматол. протез. - 2009. № 3. - С. 40 - 46.

Автор проводив аналіз клінічного та рентгенологічного матеріалу, самостійно виконав частину хірургічного лікування.

2. Страфун С.С. Тактика хірургічного лікування хворих із псевдоартрозами дистального епіметафіза променевої кістки / Страфун С.С., Тимошенко С.В // Вісник морської медицини - 2009. - № 2. - С. 45 - 47.

Автором виконано хірургічне лікування частини пацієнтів, оцінено його клінічні та рентгенологічні результати.

3. Страфун С.С. Діагностика больового синдрому в ділянці зап'ястка / С.С. Страфун, С.В Тимошенко, В.М. Кузьмик, А.А. Безуглий // Вісник ортопед. травматол. протез. - 2006. № 4. - С. 21- 27.

Автор проводив аналіз клінічного матеріалу.

4. Страфун С.С., Видалення проксимального ряду зап'ясткових кісток у хворих із дегенеративним ураженням суглобів кисті / Страфун С.С. Тимошенко С.В. // Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина». - 2007. - вип. 32. - С. 187-191.

Автор проводив аналіз клінічного матеріалу.

5. Страфун С.С., Хірургічне лікування нестабільних переломів дистального епіметафіза променевої кістки. / Страфун С.С., Тимошенко С.В // Травма. -2010. № 3. - С. 341-347

Автор проводив аналіз клінічного та рентгенологічного матеріалу, самостійно виконав частину хірургічного лікування.

6. Тимошенко С.В. Особливості діагностики больового синдрому в ділянці зап'ястка. // Матеріали науково-практичної конференції "Лікування травм верхньої кінцівки та її наслідків" Київ 2007 стр. 126-7

Автор проводив аналіз клінічного матеріалу та даних параклінічних досліджень

7. Страфун С.С., Тимошенко С.В. Роль і місце операції видалення проксимального ряду кісток зап'ястка у відновленні функції кисті. // Матеріали науково-практичної конференції "Лікування травм верхньої кінцівки та її наслідків" Київ 2007 стр. 129

Автор проводив аналіз клінічного та рентгенологічного матеріалу, самостійно виконав частину хірургічних втручань

АНОТАЦІЯ

Тимошенко Сергія Вікторовича на тему: «Хірургічне лікування нестабільних переломів дистального метаепіфіза променевої кістки та їх наслідків».

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. ДУ «Інститут травматології та ортопедії АМН України», Київ, 2008.

Дисертація присвячена актуальній проблемі покращення результатів лікування хворих з нестабільними переломами ДМЕПК та їх наслідками на основі розробки диференційованого підходу до тактики хірургічного лікування.

Аналіз 5000 звернень в травматологічний пункт показав, що переломи ДМЕПК складають 4,88%, серед них 26,4% - нестабільні.

У 116 хворих із нестабільними переломами (67), їх неправильними зрощеннями (40) та псевдоартрозами (9) проведена оцінка рентгенметричних показників репозиції, та функціональних результати за шкалами Mayo Wrist Score та DASH score.

Біомеханічне моделювання перелому Колеса, показало, що первинне зміщення до тилу більше 28-31 градусів - нестабільне та призведе до втрати репозиції.

При порівняння методів фіксації спицями, в АЗФ, традиційними накісними металоконструкціями та сучасними спеціалізованими металоконструкціями, виявило найкращі (p<0,05) результати у останніх. При тяжких та внутрішньосуглобових зміщеннях виконувалась тильна артротомія, накладання дистрактора. Розроблений диференційований алгоритмізований підхід в основі якого підбір оптимального хірургічного доступу, методу фіксації та типу фіксатора, оцінки необхідності кісткової пластики які приводяться у відповідність із ступенем та напрямком зміщення тощо, дозволяє швидко відновити основні функції кисті, та достовірно (p<0,001) покращити результати лікування.

Низька рекомендацій достовірно покращила результати корекційних остеотомій. Доведено недоцільність операції невролізу у цих хворих з приводу компресійних нейропатій, - достатнім виявилась корекція осі кінцівки. Відмічено зниження рентгеностеоденситометричних показників в різних зонах зап'ястка, які поглиблюються при нестабільному остеосинтезі.

Ключові слова: нестабільні переломи, метаепіфіз, променева кістка, остеосинтез, остеотоміі, рентгеностеоденситометрія, нейропатії, біомеханічне моделювання

АННОТАЦИЯ

Тимошенко С.В. «Хирургическое лечение нестабильных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости и их последствий» - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21. - травматология и ортопедия. Государственное учреждение "Институт травматологии и ортопедии Академии медицинских наук Украины". Киев, 2010.

Диссертация посвящена актуальной проблеме травматологии и ортопедии: улучшении результатов лечения больных с нестабильными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости и их последствиями на основе разработки дифференцированного подхода к тактике хирургического лечения.

При анализе 5000 поточных обращений в травмпункт выявлено, что переломы дистального метаепифиза лучевой кости составляют 4,88% среди всех больных, обратившихся за первичной травматологической помощью. Около четверти (24,6%) этих пациентов имели нестабильные внутрисуставные переломы со значительным смещением.

У 116 больных с нестабильными переломами (67), и их последствиями в виде неправильного сращения (40) и псевдоартрозов (9) проведена сравнительная оценка рентгенанатомических и функциональных результатов хирургического лечения. Оценены результаты лечения неврологических расстройств, отслежены остеорентгенденситометрические показатели костей запястья, в том числе и под влиянием хирургического лечения.

На основе сопоставления рентгенанатомических и функциональных результатов лечения 67 больных проведен сравнительный анализ методов фиксации спицами, в аппарате внешней фиксации, традиционными накостными пластинами и современными специализированными металлоконструкциями. Оценке подлежали количественные показатели репозиции тех или иных смещений, и ранние (5-7 недель) и отдаленные (1,5 года) функциональные результаты, оцененные по шкале Mayo Wrist Score и DASH score.

При сравнительном анализе методик наилучшие (p<0,05) результаты репозиции и отличные функциональные результаты достигались при использовании специализированных металлоконструкций с угловой стабильностью винтов, установленных через ладонный доступ на переднюю поверхность метаепифиза. При внутрисуставных повреждениях и тяжелых смещениях выполнялась тыльная артротомия сустава, наложение временного интраоперационного дистрактора.

На основе сравнительных результатов лечения переломов разными хирургическими методиками был разработан дифференцированный алгоритмизированный подход, в основе которого подбор оптимального хирургического доступа, метода фиксации и типа металлофиксатора, оценка необходимости костной пластики, которая приводиться в соответствие с такими особенностями перелома, как степень и направление смещения, количество отломков, - и позволяет быстро, на протяжении 5-7 недель восстановить основные функции травмированной конечности. А в сравнении с контрольной группой (p<0,001), существенно улучшить отдаленные результаты лечения.

Для объективизации понятия нестабильного перелома проведено биомеханическое математическое моделирование перелома типа Колеса. Расчеты произведены с позиций взаимодействия косных фрагментов под определенным углом. Выявлено, что вероятными критериями нестабильности, которое приведет к потере репозиции является первичное смещение дистального отломка больше 28- 31 градуса в тыльную сторону.

При анализе данных рентгеностеоденситометрии, выявлено, что у больных с неправильно консолидированными переломами метаепифиза лучевой кости возникало характерное распределение регионарных изменений в костях кистевого сустава, в виде утрат минеральной плотности в границах 7-14 % в шиловидном отростке лучевой кости, в полулунной, головчатой, а также в головке локтевой и третьей пястной кости. Металлостеосинтез нестабильных переломов метафиза приводит к умеренным потерям минеральной плотности костей кистевого сустава, а в случае нестабильного остеосинтеза - показатели регионарного остеопороза резко ухудшаются.

Был предложен ряд рекомендаций по дифференцированному подходу к техническому проведению корригирующих остеотомий, доказано преимущество современных технологий при их проведении. Продемонстрировано, что при неправильно консолидированных переломах с грубым нарушением рентген-анатомических показателей такие паллиативные операции как Darrach, Kapanji, Bower, удаление проксимального ряда запястья или артродез кистевого сустава позволяют прогнозировано быстро восстановить функцию кисти.

При репозициях и коррегирующих остеотомиях неправильно консолидированных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости сопутствующие нейропатии срединного и локтевого нервов на уровне запястья имеют тенденцию к резкому уменьшению своих клинических и электрофизиологических проявлений, даже если во время операции невролиза не было проведено.

Ключевые слова: нестабильные переломы, метаэпифиз, лучевая кость, остеосинтез, остеотомии, рентгеностеоденситометрия, нейропатии, биомеханическое моделирование

ANNOTATION

Timoshenko Sergiy Victorovich. The subject: “Surgical treatment of unstable distal radius fractures and their consequences”. The thesis is presented for Candidate's of medical sciences degree on speciality 14/01/21 - traumatology and orthopedics. SI “Institute of traumatology and orthopedics, AMS of Ukraine”, Kyiv, 2008

The thesis is dedicated to actual problem on basis of development of diffentiated approach to tactics of surgical treatment.

The analysis of 5000 everyday's complaints in traumatologic emergency showed that distal radius fractures make up 4,88% of patients , among then 36,4% of patients had unstable intra-articular fractures with considerable displacement.

In 116 patients with unstable fractures (67), and pseudoarthrosis(9) comparative estimate of roengenmetric indices of reposition and functional results has been carried out according to the scales of mayo wrist score and DASH score.

Biomechanical simulation of Colles' fracture has been carried out which conforms that initial dorsal displacement more than that initial dorsal displacement more than 28-31 degrees will be potentially unstable and will lead to loss of restoration.

With comparative estimate of fixation methods by means of wires, in external fixations whit the aid of traditional constructions and modern specialized metal constructions, the lost one related the best results of reposition (p<0,05) and excellent functional results/

During serious and intra-articular displacements dorsal arthrotomy of joint has been carried out including application of intraoperative distractor. Developed differentiated algorithmic approach on the basis of selection of optimum surgical approach the method of fixation and the type of fixative estimate of bone plasty necessity which bring in correspondence with such features of fracture as degree and displacement direction, quantity of fragments ect. All this allows quickly to restore basic functions of hand and with confidence (p<0,001) to inprove remote results of treatment a number of recommendations allowed whith confidence to improve the results of correcting osteotomies. It was proved inadvisability of neurolys in these patients for the reason of compression neuropathy. In this case correction of upper extremity axis was sufficient. It has been noted reliable lowering of roentgenosteodensitometric indices in different zones of wrist which become worse with unstable osteosynthesis.

Key words: unstable fractures, metaepiphysis, radius, osteosynthesis, osteotomia, roentgenosteodensitometry, neuropathy, biomechanical simulations.

Размещено на Allbest.ru

...