Удосконалення колапсохірургічного лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз легень

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Основною проблемою при лікуванні хворих на туберкульоз (ТБ) легень у світі на сучасному етапі є широке поширення медикаментозної резистентності мікобактерії туберкульозу (МБТ) (Ю.І. Фещенко та ін., 2007, M.A Espinal., 2002; C. Die et al., 2002 ). Серед різних видів медикаментозної резистентності МБТ основне клінічне значення має різновид полірезистентності до комбінації основних протитуберкульозних препаратів І ряду - ізоніазиду і рифампіцину, що за міжнародною класифікацією виділений в окрему форму ТБ - мультирезистенний туберкульоз (multidrug resistent tuberculosis) (Ю.І. Фещенко та ін., 2010; Van Rie A. et al., 2000; Remis R. S. et al., 2000).

Розвиток резистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів створює додаткові труднощі в лікуванні хворих, суттєво знижує ефективність терапії, подовжує її термін та підвищує економічні витрати на лікування (приблизно у 100 разів) в порівнянні з вартістю лікування хворих з чутливими до протитуберкульозних препаратів МБТ (Ю.І. Фещенко та ін., 2007; Г.Б. Соколова и др., 2003; N. Banatvala et al., 2003, Yew W.W., 2001). Не зважаючи на запровадження стандартизованих схем протитуберкульозної терапії за програмою ВООЗ «DOTS - плюс» - ефективність консервативного лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз (МРТБ) легень майже в 2 рази нижча, ніж пацієнтів з новими випадками захворювання, які виділяють МБТ, чутливі до протитуберкульозних препаратів (Пасечников А.И. и др., 2003; J.Y. Kim et al., 2003; Dunkan K., 2002; Lodenkemper R. et al., 2002; Sbarbaro J.A., 2001).

При наявності необоротних морфологічних змін легеневої тканини і мультирезистентності МБТ (особливо до препаратів І і ІІ ряду) - хірургічні методи лікування стають пріоритетними (Радіонов Б.В. та ін., 2007; Савенков Ю.Ф., 2007; Кравченко А.Ф., 2003; Lallo U.G. et al., 2006 E.R.; Long, 2000). Однак можливості виконання радикальних резекційних операцій у хворих на хронічні форми МРТБ легень, як правило, є досить обмеженими. Серед даного контингенту хворих особливо важку групу складають пацієнти з розповсюдженим деструктивним враженням однієї легені і наявністю туберкульозної дисемінацїї або обмеженими деструктивними змінами протилежної легені. Виконання у такого контингенту хворих резекційних оперативних втручань на стороні більшого враження призводить до значного відсотку легенево-плевральних ускладнень або загострення туберкульозного процесу (Наумов В.Н., 2007; Гіллер Г.В., 2002; Кравченко А.Ф., 2003; D.V. Krasnov et al., 2004). У зв`язку з цим, в умовах розвитку мультирезистентності МБТ і зміненого патоморфозу ТБ, в світі більш активно використовуються органозберігаючі колапсохірургічні оперативні втручання, які широко застосовувались до появи ефективних протитуберкульозних препаратів (Радіонов Б. В. та ін., 2008; Савенков Ю.Ф., 2007; Лаптев А.Н., 2005; Lallo U.G. et al., 2006).

В Україні на даний час не розроблені єдині стандарти щодо тактики колапсохірургічного лікування хворих на МРТБ легень, чіткі критерії відбору хворих для оперативного лікування з урахуванням строків та ефективності попередньої хіміотерапії, об`єму враження та наявності бактеріовиділення. Частково ці питання врегульовані діючими нормативно-правовими документами («Стандарт надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз» затверджений наказом МОЗ України № 600 від 22.10.08.), однак питанням колапсохірургічного лікування МРТБ в ньому приділено мало уваги.

Усе вище перераховане робить дисертаційну роботу актуальною та необхідною в умовах епідемії туберкульозу в Україні.

Мета дослідження. Підвищити ефективність колапсохірургічного лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз легень шляхом застосування нових модифікованих методик оперативних втручань: первинної екстраплевральної торакопластики (ЕПТП), екстраплевральної торакопластики з одномоментною резекцією легені, екстраплевральної торакопластики з одномоментною резекцією легені і формуванням нового куполу плеври.

Завдання дослідження:

1) Розробити новий метод хірургічного лікування хворих на деструктивний мультирезистентний туберкульоз легень на основі застосування первинної екстраплевральної торакопластики.

2) Розробити новий метод хірургічного лікування хворих на деструктивний мультирезистентний туберкульоз легень на основі застосування екстраплевральної торакопластики з одномоментною резекцією легені.

3) Розробити новий метод хірургічного лікування хворих на деструктивний мультирезистентний туберкульоз легень на основі застосування екстраплевральної торакопластики з одномоментною резекцією легені і формуванням нового куполу плеври.

4) Визначити показання до запропонованих видів колапсохірургічних оперативних втручань при мультирезистентному туберкульозі легень.

5) Вивчити перебіг післяопераційного періоду, виявити можливі інтраопераційні і післяопераційні ускладнення, розробити заходи щодо їх попередження при запропонованих видах оперативних втручань.

6) Оцінити ефективність запропонованих методів колапсохірургічного лікування хворих на деструктивний мультирезистентний туберкульоз легень в порівнянні з традиційною екстраплевральною верхньо-задньою торакопластикою.

1. Матеріали і методи дослідження

В рамках виконання дисертаційної роботи автором проаналізовані і узагальнені результати оперативного лікування у 129 хворих на МРТБ легень. Дослідження виконане на базі відділення торакальної хірургії і інвазивних методів діагностики Державної установи «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України» (ДУ НІФП) Пацієнти були розділені на чотири клінічні групи в залежності від виду проведеного оперативного втручання. Всі групи обстежуваних пацієнтів були співставимі за віком, статтю, клінічними формами ТБ, тривалістю і ступенем тяжкості захворювання (p < 0,05).

І-ша основна група: 32 хворих на деструктивний МРТБ легень, прооперованих із застосуванням розробленої методики первинної екстраплевральної торакопластики;

ІІ-га основна група: 36 пацієнтів з деструктивним МРТБ легень, прооперованих із застосуванням розробленої методики екстраплевральної торакопластики з одномоментною резекцією легені;

ІІІ-я основна група: 31 хворий на деструктивний МРТБ легень, прооперованих із застосуванням розробленої методики екстраплевральної торакопластики з одномоментною резекцією легені і формуванням нового куполу плеври;

ІV-та контрольна група: 30 пацієнтів з деструктивним МРТБ легень, прооперованих із застосуванням традиційної методики екстраплевральної торакопластики за Л.К. Богушем.

Встановлення випадку МРТБ легень проводилось відповідно до «Стандарту надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз» затвердженого наказом МОЗ України № 600 від 22.10.08. При включенні пацієнта у дослідження враховувалися дані про наявність виділення пацієнтом МТБ, резистентних, як мінімум, до комбінації протитуберкульозних препаратів І ряду (ізоніазиду і рифампіцину). Визначення випадку мультирезистентності МБТ проводилось за даними тесту лікарської чутливості (ТЛЧ) МБТ, отриманого при посіві клінічного матеріалу (харкотіння хворого або казеозних мас, отриманих під час операції) в лабораторії мікробіології ДУ НІФП і/або за документально підтвердженого випискою при направленні хворого до ДУ НІФП (форма № 027/У).

Критеріями оцінки ефективності розроблених в ході виконання дослідження трьох модифікованих методик оперативного лікування були величини наступних параметрів: припинення бактеріовиділення після операції при дослідженні мазка харкотіння методом флотації і бактеріологічним методом; закриття порожнин розпаду підтверджене при рентгенологічному дослідженні; крововтрата під час операції; тривалість операції; термін перебування хворого в стаціонарі в післяопераційному періоді; наявність післяопераційних ускладнень; наявність рецидивів ТБ в післяопераційному періоді або подальшого прогресування процесу; післяопераційна летальність; загальний результат лікування.

Серед прооперованих пацієнтів переважали чоловіки - 95 (73,6 3,9 %) осіб, жінок було 34 (26,4 3,9 %). Віковий діапазон хворих склав від 17 до 59 років. Більшість хворих були прооперовані з приводу хронічних форм ТБ - 100 (77,5 3,7 %) спостережень. Серед пацієнтів переважали особи працездатного віку в віці від 21 до 40 років - 103 (79,8 3,5 %) випадків спостереження. Середній вік хворих склав (33,0 ± 0,9) роки. Однак більшість пацієнтів не працювали або мали інвалідність ІІ-ІІІ груп - 94 (72,9 3,9 %) спостереження. 19 (14,7 3,1%) пацієнтів до госпіталізації відбували покарання в місцях позбавлення волі. 9 (6,9 2,2 %) хворих були прооперовані з приводу ускладнень неефективного попереднього оперативного лікування в інших клініках або рецидивів ТБ. У 86 (66,7 4,2 %) випадках мала місце дисемінація на стороні операції, у 36 (27,9 3,9 %) - в протилежній легені. Найбільш частим варіантом була локалізація дисемінації в 1-2-6 сегментах легені. ТБ трахеї і/або бронхів спостерігався в 16 (12,4 2,9 %) випадках. У 25 (19,4 3,5 %) хворих в анамнезі відмічалося кровохаркання, у 6 (4,7 1,9 %) - легенева кровотеча. 4 (3,1 1,5 %) пацієнта були прооперовані на фоні прогресуючого перебігу ТБ, або відсутності повної стабілізації туберкульозного процесу.

Найчастіше у всіх клінічних групах оперативні втручання виконувались з приводу однобічного фіброзно-кавернозного ТБ легень з наявністю дисемінації або обмежених деструктивних змін в інших відділах, що не дозволяло виконати радикальну резекційну операцію без корекції гемітораксу - 102 (79,1 3,6 %) спостереження. Двобічний деструктивний ТБ був діагностований у 6 (4,7 1,9 %) осіб. Тривалість захворювання до операції складала від 11 місяців до 10 років. Найчастіше всього оперативні втручання виконувались у пацієнтів з тривалістю захворювання від 2-х до 5-ти років, які склали 84 (65,1 4,2 %) випадки від загального числа хворих. Тобто більшість хворих були прооперовані з приводу хронічних форм ТБ легень - 100 (77,5 3,7 %) спостережень.

На момент поступлення при бактеріологічному посіві харкотиння всі (100,0 %) хворі виділяли МБТ з ознаками мультирезистентності. У 121 (93,8 2,1 %) випадку з хворих трьох основних груп при поступленні мало місце активне бактеріовиділення (МБТ + при дослідженні харкотиння методом бактеріоскопії). В групі порівняння (ІV група) бактеріовиділення при бактеріоскопічному дослідженні харкотиння спостерігалось у 29 (96,7 3,3 %) хворих. У 8 (6,2 2,1 %) хворих був отриманий позитивний посів харкотиння на МБТ при відсутності активного бактеріовиділення (МБТ - при дослідженні харкотиння методом бактеріоскопії). Слід відмітити, що більшість (124 (96,1 1,7 %)) хворих всіх груп мали резистентність не тільки до ізоніазиду і рифампіцину, а і ознаки супрарезистентності, тобто полірезистентності до антимікобактеріальних препаратів ІІ ряду. В результаті проведення курсу передопераційної підготовки серед хворих трьох основних груп вдалось досягти припинення бактеріовиділення (бактеріоскопічним методом) в 31 (31,3 ± 4,7 %) випадку. Таким чином, на момент операції МБТ виділяли 68 (71,9 ± 7,9 %) пацієнтів трьох основних груп.

В рамках виконання дисертаційної роботи всі хворі в передопераційному і післяопераційному періоді були консультовані фтизіатрами ДУ НІФП для оптимізації і індивідуалізації схеми прийому ПТП. Антимікобактеріальна консервативна поліхіміотерапія проводилась згідно діючих нормативних документів щодо лікування хворих на МРТБ легень («Стандарт надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз» затверджений наказом МОЗ України № 600 від 22.10.08.). Всі хворі в період передопераційної підготовки отримували не менше 5 ПТП на основі даних тесту лікарської чутливості МБТ. 9 (6,9 2,2 %) осіб, які до операції не мали даних ТЛЧ, отримували емпіричні режими протитуберкульозної терапії із застосуванням препаратів І - ІІ ряду і антибіотиків широкого спектра дії, активних у відношенні до МБТ, як пацієнти з ризиком МРТБ легень. Корекція режиму поліхіміотерапії проводилась після отримання даних ТЛЧ МБТ, одержаних при посіві харкотіння хворого або казеозних мас, взятих з резекційного матеріалу під час операції.

З метою пошуку засобів підсилення ефективності консервативної протитуберкульозної терапії нами застосовувались методи інтенсифікації лікування, а саме ретростернальна лімфотропна протитуберкульозна терапія (РЛПТТ), лікувальний пневмоторакс (ПТ) і лікувальний пневмоперітонеум (ПП). В 99 (76,8 3,7 %) випадках проводилась РЛПТТ. 17 (13,2 3,0 %) хворим І - ІІІ груп проводилось одночасне введення двох різних ПТП ретростернально (один препарат - надстернальним доступом, інший - ретроксифоїдальним доступом).

В ході передопераційної підготовки нами були застосовані колапсотерапевтичні методи. У 2 (5,6 3,8 %) хворих ІІ групи в передопераційному періоді нами був застосований штучний лікувальний пневмоторакс (ПТ) на стороні меншого враження. У 1 (3,2 3,2 %) пацієнта ІІІ основної групи був застосований штучний лікувальний ПТ на стороні протилежній операції через 15 днів після операції. 3 (2,3 1,3 %) особам одночасно застосовувався штучний лікувальний ПТ і пневмоперітонеум (ПП). Штучний лікувальний ПТ створювався нами за загальноприйнятою методикою об`ємом від 500 до 1000 мл за допомогою пневмотораксного апарату.

Лікувальний ПП був застосований нами у 87 (67,4 4,1 %) хворих в передопераційному періоді. Нами застосовувався ПП об`ємом від 600 до 2000 мл. В післяопераційному періоді ПП застосовувався нами у 67 (51,9 4,4 %) пацієнтів. Метою застосування ПП в післяопераційному періоді було запобігання реактивації туберкульозного процессу внаслідок перерозтягнення оперованої легені.

Особливу увагу на етапі передопераційної підготовки ми приділяли також проведенню ендобронхіальної санації. Серед пацієнтів трьох основних груп 16 (12,4 2,9 %) хворих на момент поступлення мали ТБ бронхів, при чому 9 (6,9 2,2 %) із них - ТБ головного бронха і/або трахеї. Всім пацієнтам виконувалась діагностична фібробронхоскопія (ФБС). Також при необхідності виконувалась ФБС-санація трахеобронхіального дерева і в післяопераційному періоді.

Ефективність комплексу заходів передопераційної підготовки оцінювалась за клінічними даними (нормалізація температури тіла, зменшення кількості харкотиння, покращення загального самопочуття тощо), результатами контрольного рентгенологічного дослідження (зменшення інфільтративних явищ навколо порожнин розпаду, розсмоктування вогнищ дисемінації), результатами контрольної ФБС, а також за результатами бактеріоскопічного дослідження харкотиння.

Поліпшення загального самопочуття спостерігалося в 95 (96,0 ± 2,0 %) випадках. У більшості пацієнтів покращання не було швидким і наставало після 2-3 міс лікування. Температура тіла набула нормальних значень у (62,6 ± 4,9) % пацієнтів. У переважної більшості спочатку спостерігалося збільшення кількості харкотиння, потім вона поступово зменшувалася. Більш, ніж половина пацієнтів відзначили значне припинення кашлю і виділення харкотиння через 2-4 місяці від початку лікування. Досягти припинення бактеріовиділення вдалося лише у 31 (31,3 ± 4,7 %) випадку. Рентгенологічно у переважаючої більшості хворих (86,9 ± 3,4 %) відзначалася позитивна динаміка у вигляді розсмоктування та ущільнення вогнищевих змін у легенях, в тому числі - в протилежній легені, часткового або повного розсмоктування інфільтрації навколо порожнин деструкції.

Аналіз даних результатів передопераційної підготовки дозволив зробити висновок, що застосування комплексної передопераційної підготовки за розробленою схемою забезпечило достовірне (p < 0,05) покращання стану хворих основних груп на момент призначення операції порівняно з хворими групи порівняння за усіма вибраними показниками, крім бронхологічної картини пацієнтів. Тому бронхоскопічна картина була одним з вирішальних факторів у визначенні виду запланованого оперативного втручання. Хворим, у яких не вдалось досягти розсмоктування інфільтративних змін в бронхах - резекція легені була протипоказана. В таких випадках була виконана первинна ЕПТП в розробленій модифікації.

2. Результати досліджень та їх обговорення

В ході виконання дисертаційної роботи нами були розроблені, апробовані і впроваджені в клінічну практику три нові модифіковані колапсохірургічні методики.

Був розроблений і впроваджений в клінічну практику модифікований спосіб первинної екстраплевральної торакопластики у хворих на МРТБ легень (І основна група). Всього за даною методикою було прооперовано 32 (24,8 3,8 %) пацієнта. Показаннями до оперативного лікування у більшості хворих І групи був фіброзно-кавернознозний ТБ легень - 31 (96,9 3,1 %) спостереження. Більшість хворих були прооперовані з приводу однобічного фіброзно-кавернозного ТБ з наявністю дисемінації або обмежених деструктивних змін в інших відділах, що не дозволяло виконати радикальну резекційну операцію без корекції гемітораксу - 27 (84,4 6,4 %) спостережень.

Слід відмітити, що в даній групі були найбільш важкі хворі, з поширеними деструктивними процесами, у яких застосування резекційних операцій було неможливим або вкрай ризикованим. 31 (96,9 3,1 %) пацієнт мав хронічні форми фіброзно-кавернозного ТБ легень, тобто тривалість передопераційної хіміотерапії складала більше 24 місяців. 2 (6,3 4,3 %) з цих хворих були прооперовані з приводу ускладнень після резекцій з приводу ТБ або рецидивів ТБ. 1 (3,1 3,1 %) пацієнт був прооперований при вперше діагностованому фіброзно-кавернозному ТБ легень, ускладненому масивним кровохарканням.

З 32 прооперованих пацієнтів у 24 (75,0 7,7 %) вдалося досягти припинення бактеріовиділення, покращення клінічного стану, закриття порожнин розпаду. Середній об`єм інтраопераційної крововтрати склав 521,3 ± 46,1 мл, що на 21,9% нижче ніж в контрольній групі (667,3 ± 35,6 мл) (p < 0,05). Середня тривалість операції склала з 4,15 ± 0,17 год, що на 16,0% менше ніж в контрольній групі (4,94 ± 0,15 год) (p < 0,05). Середній термін післяопераційного стаціонарного лікування хворого склав 27,6 ± 3,0 днів, що на 27,7% менше, ніж в контрольній групі (з 38,2 ± 3,4 днів) (p < 0,05).

Слід відмітити, що в ранньому післяопераційному періоді в 18 (56,3 8,8 %) випадках спостерігалися ознаки підсилення клінічних проявів ТБ (збільшення кількості харкотиння, лихоманка), що потребувало проведення інтенсивної протитуберкульозної терапії і санаційних ФБС. У 1 (3,1 3,1 %) пацієнта з двобічним фіброзно-кавернозним ТБ, якому була виконана первинна ЕПТП на стороні більшого враження, вдалось досягти стабілізації ТБ, закриття порожнин розпаду на стороні операції, припинення бактеріовиділення при збереженні санованої каверни в S6 контралатеральної легені. Від проведення другого етапу оперативного лікування (резекції S6 лівої легені) хворий відмовився.

В післяопераційному періоді померли 4 (12,5 5,8 %) пацієнтів. Серед причин післяопераційної летальності були: тромбоемболія стовбура легеневої артерії - 2 (6,3 4,3 %) випадки, прогресуюча дихальна недостатність - 1 (3,1 3,1 %) спостереження. В 1-му (3,1 3,1 %) спостереженні хворий з супутнім цукровим діабетом (І тип) помер через 16 міс після операції від прогресування ТБ.

Післяопераційні ускладнення розвинулись в 2 (6,3 4,3 %) випадках. У 1 (3,1 3,1 %) пацієнтки в ранньому післяопераційному періоді було відмічено наявність осумкування ексудату в оперованому гемітораксі, що потребувало додаткового дренування за Бюлау. У 1 (3,1 3,1 %) хворого виник пролежень кукси переднього відрізку 4-го ребра в місті компресії давлячої пов`язки. Йому було виконано довидалення кукси ребра. В обох випадках післяопераційні ускладнення були ліквідовані і загальний результат хірургічного лікування був позитивним.

Таким чином, загальна ефективність оперативного лікування із застосуванням одномоментної ЕПТП в розробленій модифікації у хворих на МРТБ легень в строках спостереження до 5-ти років склала (75,0 7,7) %, що на 12,6 % вище ніж в контрольній групі хворих, прооперованих із застосуванням традиційної методики екстраплевральної торакопластики.

За розробленою методикою в співавторстві отримано деклараційний патент України на корисну модель № 15783 U «Спосіб хірургічного лікування хворих на туберкульоз легень». Даний спосіб може бути застосований при множинних порожнинах розпаду, в тому числі і при прогресуючому нестабільному перебігу туберкульозного процесу.

В ході виконання дисертаційної роботи, був розроблений і впроваджений в клінічну практику модифікований спосіб резекції легені з одномоментною екстраплевральною торакопластикою. За даною методикою було прооперовано 36 (27,9 3,9 %) хворих на МРТБ легень, що склали ІІ клінічну групу дослідження. Слід зазначити, що даний метод застосовувався нами у тих хворих, у яких за допомогою резекції було технічно можливо видалити більшу частину патологічного процесу, однак ризик післяопераційного загострення ТБ без виконання ТП був вкрай високим через перерозтягнення легені, або наявність вогнищ бронхогенної дисемінації в інших відділах легені.

Були виконані наступні види резекційних втручань у поєднанні з ЕПТП: верхня лобектомія - 21 (58,3 8,2 %) випадок, верхня білобектомія - 3 (8,3 4,6 %), довидалення верхньої долі - 1 (2,8 2,7 %), резекція S1, S2, S3 лівої легені - 4 (11,1 5,2 %), комбіновані резекції - 7 (19,4 6,6 %). В даній групі 29 (80,6 6,6 %) осіб мали хронічні форми ТБ легень, 7 (19,4 6,6 %) хворих були прооперовані при вперше діагностованому МРТБ легень.

З 36 прооперованих хворих у 28 (77,8 6,9 %) осіб вдалось досягти припинення бактеріовиділення, покращення клінічного стану і закриття порожнин розпаду. Середній об`єм інтраопераційної крововтрати склав 434,7 ± 33,0 мл, що на 34,9 % нижче ніж в контрольній групі (667,3 ± 35,6 мл) (p < 0,05). Середня тривалість операції склала з 4,45 ± 0,19 год, що на 9,9 % менше ніж в контрольній групі (4,94 ± 0,15 год) (p < 0,05). Середній термін післяопераційного стаціонарного лікування хворого склав 26,0 ± 1,5 днів, що на 31,9 % менше, ніж в контрольній групі (з 38,2 ± 3,4 днів) (p < 0,05).

У 2 (5,6 3,8 %) пацієнтів прооперованих з приводу попереднього неефективного оперативного лікування розвинулись післяопераційні ускладнення. Ці хворі були прооперовані повторно з приводу емпієми плеври з бронхіальною норицею - у обох проведена широка латеральна торакостомія. Після операції померли 3 (8,3 4,6 %) пацієнта. Причинами післяопераційної летальності були: синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові на фоні легенево-серцевої недостатності - 1 (2,8 2,7 %) випадок, тромбоемболія легеневої артерії - 1 (2,8 2,7 %). 1 (2,8 2,7 %) хворий помер через 9 міс після операції від прогресування ТБ. Таким чином, загальна ефективність оперативного лікування із застосуванням резекції легені з одномоментною ЕПТП в строках спостереження до 5-ти років склала (77,8 ± 6,9) %, що на 16,8 % вище ніж в контрольній групі хворих, прооперованих із застосуванням традиційної методики екстраплевральної торакопластики.

За розробленою методикою в співавторстві отримано деклараційний патент України на корисну модель № 16181 U «Спосіб хірургічного лікування хворих на деструктивний туберкульоз легень». Даний спосіб може бути застосований при виконанні різних видів резекційних оперативних втручань у хворих на МРТБ легень, коли після виконання резекції має місце невідповідність розміру залишеної легені і розміру гемітораксу. Також застосування даного способу є раціональним при наявності дисемінації в залишеній частині легені або ризику загострення ТБ в післяопераційному періоді внаслідок перерозтягнення легені.

В ході виконання дисертаційної роботи, був розроблений і впроваджений в клінічну практику модифікований спосіб резекції легені з одномоментною екстраплевральною торакопластикою і формуванням нового куполу плеври. За даною методикою нами був прооперований 31 (24,0 3,8 %) пацієнт (ІІІ основна група). Цим хворим були виконані наступні види резекційних втручань у поєднанні з ЕПТП: верхня лобектомія - 14 (45,2 8,9 %) спостережень, верхня білобектомія - 4 (12,9 6,0 %), довидалення верхньої та середньої долей - 1 (3,2 3,2 %), резекція S1, S2, S3 лівої легені - 3 (9,7 5,3 %), комбіновані резекція - 7 (22,6 7,5 %), верхня лобектомія з плевректомією з декортикацією - 2 (6,5 ± 4,4 %). Показаннями до операціїї у більшості пацієнтів був хронічний фіброзно-кавернозний ТБ легень - 25 (80,6 7,1 %) випадків.

Розробка даної методики була закономірним процесом пошуку нами кращого методу ЕПТП з одномоментною резекцією легені. Методика дозволяє сформувати новий купол плеври в необхідному місці після інтраопераційного контролю об`єму залишеної легеневої паренхіми і її здатності до заповнення об`єму гемітораксу. Даний метод застосовувався нами у тих хворих, у яких за допомогою резекції було технічно можливо видалити більшу частину патологічного процесу, однак ризик післяопераційного загострення ТБ без виконання ТП був вкрай високим через перерозтягнення легені, або наявність вогнищ бронхогенної дисемінації в інших відділах легені.

Із 31 прооперованого хворого у 26 (83,9 6.6 %) випадках вдалося досягти припинення бактеріовиділення, покращення клінічного стану і закриття порожнин розпаду. Середній об`єм інтраопераційної крововтрати склав 524,4 ± 61,1мл, що на 21,4 % нижче ніж в контрольній групі (667,3 ± 35,6 мл) (p < 0,05). Середня тривалість операції склала з 4,38 ± 0,22 год, що на 11,3 % менше ніж в контрольній групі (4,94 ± 0,15 год) (p < 0,05). Середній термін післяопераційного стаціонарного лікування хворого склав 28,8 ± 2,4 днів, що на 24,6 % менше, ніж в контрольній групі (з 38,2 ± 3,4 днів) (p < 0,05).

Післяопераційні ускладнення розвинулись в 3 (9,7 5,3 %) випадках. У 1-го (3,2 3,2 %) пацієнта в ранньому післяопераційному періоді розвинулась дихальна недостатність ІІІ ст., що потребувало повторної інтубації хворого і проведення курсу санаційних ФБС. Післяопераційні ускладнення були ліквідовані, загальний результат лікування позитивний. В іншому випадку (3,2 3,2 %) розвинулася гостра емпієма плеври з бронхіальною норицею. Цей хворий був прооперований вдруге з приводу післяопераційного ускладнення - проведена широка латеральна торакостомія, курс відкритої санації порожнини і перший етап закриття торакостоми. У 1 (3,2 3,2 %) пацієнта на 15 добу після операції розвинулася перфоративна виразка дванадцятипалої кишки. Цей хворий був прооперований повторно, однак операція була неефективною, хворий помер від розлитого перитоніту на фоні наростаючої поліорганної недостатності. Таким чином, в ранньому післяопераційному періоді померли 2 (6,5 4,4 %) пацієнта. Серед причин післяопераційної летальності були: тромбоемболія стовбура легеневої артерії - 1 (3,2 3,2 %) випадок, наростаюча поліорганна недостатність, як наслідок розлитого перитоніту - 1 (3,2 3,2 %).

Таким чином, загальна ефективність оперативного лікування із застосуванням резекції легені з одномоментною ЕПТП у хворих на МРТБ легень в строках спостереження до 5-ти років склала (83,9 6,6) %, що на 25,9 % вище ніж в контрольній групі хворих, прооперованих із застосуванням традиційної методики екстраплевральної торакопластики.

За розробленою методикою в співавторстві отримано деклараційний патент України на корисну модель № 24796 U «Спосіб хірургічного лікування хворих на деструктивний туберкульоз легень». Даний спосіб може бути застосований при виконанні різних видів резекційних оперативних втручань у хворих на МРТБ легень, коли після виконання резекції має місце невідповідність розміру залишеної легені і розміру гемітораксу, що потребує застосування методик корекції об`єму гемітораксу. Також дана методика може бути застосована при наявності дисемінації в залишеній частині легені або ризику загострення ТБ в післяопераційному періоді внаслідок перерозтягнення легені.

В ході виконання дисертації нами був проведений аналіз історій хвороб 21 (16,3 3,3 %) пацієнта з неефективною ТП серед хворих, прооперованих із застовуванням розроблених методик, а також історій хвороб 10 (33,3 8,6 %) хворих з неефективною ТП серед осіб контрольної групи, з метою виявлення причин неефективного оперативного лікування. Також нами було проаналізовано випадки післяопераційної летальності, випадки інтраопераційних і післяопераційних ускладнень в групах прооперованих хворих, вивчений перебіг післяопераційного періоду з метою виявлення кореляції між незадовільними результатами хірургічного лікування хворих на деструктивний МРТБ легень та несприятливими передопераційними факторами.

В результаті встановлено наявність достовірного взаємозв'язку (p < 0,05) за критерієм хі-квадрат між незадовільними результатами оперативного лікування хворих та несприятливими передопераційними і інтраопераційними факторами, а саме: проведення оперативного лікування в період відсутності стабілізації ТБ, наявність деструктивних змін в обох легенях, бактеріовиділення на момент операції, оперативне лікування з приводу ускладнень попереднього неефективного оперативного лікування, тривалість захворювання 3 і більше років, тривалість операції більше 5 годин, наявність супутньої патології.

Нами також був проведений ретроспективний аналіз оперативно-технічних причин зниження ефективності колапсохірургічних втручань у групі хворих з неефективною ТП. Були встановлені основні оперативно-технічні причини зниження ефективності колапсохірургічних операцій, а саме: недостатній колапс легені, розправлення верхівки легені під ТП, зміщення легені каудально під колапсом. Всі ці фактори слід враховувати при визначенні показань до оперативного лікування, проведенні передопераційної підготовки і виборі об`єму операції у конкретного хворого.

Таким чином, в результаті проведених досліджень було вирішено актуальну задачу торакальної хірургії - підвищення ефективності колапсохірургічного лікування хворих на МРТБ легень за рахунок застосування нових розроблених методів колапсохірургічних втручань. Розроблені в ході виконання дисертаційної роботи три модифіковані методики - первиної ЕПТП, резекції легені з одномоментною ЕПТП, резекції легені з одномоментною ЕПТП і формуванням нового куполу плеври є технічно достатньо простими у виконанні, не потребують додаткового обладнання і інструментарію.

Висновки

хірургічний мультирезистентний туберкульоз екстраплевральний

У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі хірургії - підвищення ефективності колапсохірургічного лікування хворих на мультирезистентний деструктивний туберкульоз легень шляхом застосування нових методик оперативних втручань: первинної екстраплевральної торакопластики, екстраплевральної торакопластики з одномоментною резекцією легені та екстраплевральної торакопластики з одномоментною резекцією легені і формуванням нового куполу плеври.

1. Застосування розробленої з урахуванням основних оперативно-технічних причин зниження ефективності колапсохірургічних операцій модифікованої методики первинної екстраплевральної торакопластики дозволяє досягти клінічної ефективності у 75,0% хворих на МРТБ легень, достовірно (p < 0,05) скоротити терміни післяопераційного лікування в хірургічному стаціонарі на 27,7 %, знизити травматизм операції за рахунок достовірного зменшення об`єму інтраопераційної крововтрати в середньому на 21,9 % і тривалості операції в середньому на 16,0% в порівнянні з контрольною групою.

2. Розроблена модифікована методика екстраплевральної торакопластики з одномоментною резекцією легені дозволяє досягти клінічної ефективності у 77,8 % хворих на МРТБ легень, достовірно (p < 0,05) скоротити терміни післяопераційного лікування в хірургічному стаціонарі в середньому на 31,9 %, зменшити травматизм операції за рахунок достовірного зниження об`єму інтраопераційної крововтрати в середньому на 34,9 % і тривалості операції в середньому на 9,9% в порівнянні з групою спостереження.

3. Застосування розробленої методики екстраплевральної торакопластики з одномоментною резекцією легені і формуванням нового куполу плеври дозволило досягти клінічної ефективності у 83,9 % хворих на МРТБ легень, достовірно (p < 0,05) скоротити терміни післяопераційного лікування в хірургічному стаціонарі в середньому на 24,6 %, знизити травматизм операції за рахунок достовірного зменшення об`єму інтраопераційної крововтрати в середньому на 21,4 % і тривалості операції в середньому на 11,3% в порівнянні з групою спостереження.

4. Встановлено наявність достовірного взаємозв'язку (p < 0,05) між незадовільними результатами оперативного лікування хворих та несприятливими передопераційними і інтраопераційними факторами, а саме: проведення оперативного лікування в період відсутності стабілізації ТБ, наявність деструктивних змін в обох легенях, бактеріовиділення на момент операції, оперативне лікування з приводу ускладнень попереднього неефективного оперативного лікування, тривалість захворювання 3 і більше років, тривалість операції більше 5 годин, наявність супутньої патології.

5. На підставі аналізу даних власних досліджень і чинників ускладненого перебігу післяопераційного періоду у хворих, проперованих з приводу деструктивного МРТБ легень, встановлені основні оперативно-технічні причини зниження ефективності колапсохірургічних операцій, а саме: недостатній колапс легені, розправлення верхівки легені під торакопластикою, зміщення легені каудально під колапсом.

6. Розроблений з урахуванням несприятливих передопераційних факторів комплекс заходів передопераційної підготовки (лімфотропна ретростернальна протитуберкульозна терапія, лікувальний пневмоторакс, лікувальний пневмоперітонеум) дозволив досягти клініко-рентгенологічного покращення і стабілізації туберкульозного процесу у (86,9 ± 3,4) % хворих, припинення бактеріовиділення у (33,3 ± 4,7) % хворих, а також дозволив скоротити середній термін передопераційної підготовки на 29,4 - 43,1 %, залежно від застосованого методу операції.

Література

1. Результати хірургічного лікування мультирезистентного туберкульозу легень / М.С. Опанасенко, М.Г. Палівода, О.В. Терешкович, М.І. Каленіченко, Б.М. Конік, Р.С. Демус // - 2007. - № 3(57). - С. 59 - 64.

2. Застосування модифікованих видів торакопластики при лікуванні хворих на мультирезистентний деструктивний туберкульоз легень / М.С. Опанасенко, О.В. Терешкович, М.І. Каленіченко, В.Б. Бичковський, Б.М. Конік // Вестник морской медицины. - 2008. - № 1. - С. 68 - 74.

3. Колапсохірургічне лікування хворих на деструктивний туберкульоз легень / М.С. Опанасенко, О.В. Терешкович, М.І. Каленіченко, В.Б. Бичковський, Б.М. Конік // Український пульмонологічний журнал. - 2008. - № 3. - С. 56 - 61.

4. Опанасенко М.С. Застосування торакопластики при оперативному лікуванні туберкульозу легень - історичні аспекти і сучасні перспективи / М.С. Опанасенко, О.В. Терешкович // Український пульмонологічний журнал. - 2008. - № 3. - С. 34 - 35.

5. Опанасенко М.С. Сучасний стан проблеми застосування торакопластики при лікуванні хворих на туберкульоз легень / М.С. Опанасенко, О.В. Терешкович // Журнал Академії медичних наук України. - 2009. - т. 15, № 2. - С. 310 - 323.

6. Ефективність хірургічного лікування туберкульозу легень в сучасних умовах / М.С. Опанасенко, О.В. Терешкович, М.Г. Палівода, В.Б. Бичковський, М.І. Калениченко, Б.М. Конік, Р.А. Веремеєнко, Л.І. Леванда , В.А. Кононенко // Журнал Академії медичних наук.- 2009.- Т. 15, №4 .- C.726 - 741.

Размещено на Allbest.ru