Хірургічне лікування хворих із залишковими порожнинами при хронічній емпіємі плеври

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківська медична академія післядипломної освіти

УДК: 616.24, 25-0023-089

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Хірургічне лікування хворих із залишковими порожнинами при хронічній емпіємі плеври

14.01.03 - хірургія

Тарасенко Людмила Григорівна

Харків - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України». плевра хірургічний легеня

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, Бойко Валерій Володимирович, директор ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України», завідувач кафедри хірургії № 1 Харківського національного медичного університету МОЗ України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Велигоцький Микола Миколайович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри торако-абдомінальної хірургії;

доктор медичних наук, професор Грінцов Олександр Григорович, Донецький національний медичний університет імені М. Горького МОЗ України, кафедра загальної хірургії з хірургічними хворобами стоматологічного факультету.

Захист дисертації відбудеться 09.12.2010 р. о__13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.01 Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України ( 61022, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

Автореферат розісланий 07.11. 2010р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 64.609.01 к.мед.н., доцент Бєлєвцов Ю.П.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Лікування хронічної неспецифічної емпієми плеври є одним з найбільш складних розділів сучасної торакальної хірургії (Багіров М.М. та співавт., 2002; Радионов Б.В. и соавт., 2007).

Незважаючи на впровадження в медичну практику сучасних методів діагностики та лікування, кількість хворих на хронічну емпієму плеври не має тенденції до зменшення (Кошак С.Ф. та співавт., 2006; Дужий І. Д. та співавт, 2008).

Особливо часто хронізація при емпіємі плеври спостерігається у хворих із гнійно-запальною деструкцією легеневої тканини та тяжкою поєднаною травмою грудної клітини (Макаров А.В. та співавт., 2006; Бойко В.В. и соавт., 2007).

Залишається високою частка ускладнень комплексного лікування ХЕП, яка за даними різних авторів сягає до 20 - 28,5 % (Кошак С.Ф. та співавт., 2005; Велигоцкий Н.Н., Бызов В.В., 2010). Летальність у хворих з даною патологією становить 14,8 - 25,2% (Агафонов А.Н., 2006; Thommi G. et al., 2007; Luh S.P. et al., 2008).

Одним з невирішених питань комплексного лікування ХЕП є розробка ефективних методик санації порожнини емпієми перед виконанням декортикації легені (Дужий І.Д. та співавт., 2005; Гринцов А.Г., 2010). Подані в літературних джерелах методики санації порожнини емпієми з використанням антибіотиків та антисептиків малоефективні через високу резистентність мікроорганізмів, відсутність сорбції токсинів та неможливість локального фізичного впливу на фібринозні нашарування плевральної порожнини (Schiza S.E. et al., 2006; Malik R., 2007). Таким чином, актуальним питанням залишається удосконалення відомих та розробка нових ефективних методик санації плевральної порожнини у хворих ХЕП. Також перспективним є застосування торакоскопічного моніторинга за ефективністю санації залишкової плевральної порожнини у хворих ХЕП. В доступних літературних джерелах не відображені ультрамікроскопічні критерії ефективності санації плевральної порожнини.

Залишкова порожнина у хворих ХЕП веде до колапсу легені. У хворих відбувається сполучнотканинна трансформація вісцеральної та парієтальної плеври, вторинні прогресуючі фіброзні зміни легеневої паренхіми (Hoyos A. еt al., 2002). Вказані процеси тягнуть за собою втрату функції колабованої легені (Радионов Б.В. и соавт., 2004).

Данні про морфологічні зміни легеневої тканини у хворих на ХЕП в залежності від давнини захворювання представлені в поодиноких джерелах (Макаров В.В. и соавт., 2008) і потребують подальшого вивчення.

В сучасних літературних джерелах наведені суперечливі дані стосовно клініко-морфологічних критеріїв хронізації емпієми плеври. У роботі нами використовувалася класифікація ХЕП, запропонована Филенко А.Б. (2004), та морфологічні критерії хронізації процесу при емпіємі плеври (Макаров В.В. и соавт., 2008), які на сучасному рівні віддзеркалюють морфологічні зміни легень та плеври в залежності від часу захворювання при колапсі легені та наявності залишкової порожнини.

Вибором метода хірургічного лікування даної категорії хворих є декортикація легені з плевректомією (Прищепо М.И. и соавт., 2008). Однак, в літературних джерелах відсутня єдина думка про термін виконання декортикації легені у хворих ХЕП. Деякі автори вважають доцільним виконання декортикації легені при короткотривалому терміні захворювання ХЕП (Филенко А.Б., 2004).

Використання торакопластичних оперативних втручань при специфічних захворюваннях легень широко висвітлено в сучасній вітчизняній літературі (Радионов Б.В. и соавт., 2007; Солодовник О.В., 2009). Застосування даних оперативних втручань у хворих на ХЕП неспецифічної етіології потребують розробки, вивчення та впровадження.

Таким чином для підвищення якості лікування хворих на ХЕП потрібні подальші дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертацію виконано відповідно до комплексної НДР відділення хірургії органів грудної порожнини ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України» «Розробити мініінвазивні оперативні втручання при гострих нагноєннях легень і плеври» (N державної реєстрації 0106U001447), у виконанні якої автор брав безпосередню участь. Результати виконаної роботи відображені у звітах про наукову роботу.

Мета дослідження. Покращити результати комплексного лікування хворих із залишковими порожнинами плеври при хронічній емпіємі шляхом удосконалення методик санації та обгрунтування видів та термінів хірургічного втручання.

Задачі дослідження

1. Вивчити причини незадовільних результатів традиційного лікування пацієнтів на хронічну емпієму плеври.

2. Дослідити ультраструктурні зміни легень і плеври в залежності від виду санації плевральної порожнини у хворих на хронічну емпієму плеври.

3. Оцінити ефективність розробленних методик санації плевральної порожнини в комплексі передопераційної підготовки у цієї категорії хворих.

4. Розробити оптимальну тактику та обгрунтувати обсяг хірургічного втручання у хворих на хронічну емпієму плеври в залежності від терміну захворювання.

5. Порівняти результати запропонованого комплексного підходу в лікуванні хворих із залишковими порожнинами при хронічній емпіємі плеври та традиційних методик.

Об'єкт дослідження - хронічна емпієма плеври.

Предмет дослідження - результати лікування хворих на хронічну емпієму плеври в залежності від застосування запропонованих методів консервативної терапії та оперативного лікування, технічних прийомів, інструментарію.

Методи дослідження. Серед лабораторних показників вивчали клінічний аналіз крові, біохімічні показники крові, параметри коагулограми. Під час виконання зазначених лабораторних досліджень використовувалися традиційні методики.

Рентген дослідження ОГП проводилося на установках Simens AXIOM Iconos R 100, MULTIX Compact K. Рентгенографічне дослідження доповнювалося поліпозиційною рентгеноскопією. За необхідністю виконувалася плеврографія.

Вивчення серцевої діяльності включало електрокардіографічне дослідження, яке виконувалося на апараті Кардіолаб за методикою 12 - канальної ЕКГ спокою.

Оцінка функції зовнішнього дихання проводилася комп'ютеризованим методом на діагностичному комплексі типа ”Pulmis”.

Бронхоскопічні дослідження виконувалися фібробронхоскопом БВО-2 «ЛОМО» та фібробронхоскопом «Olympus», а також жорстким бронхоскопом Фріделя.

Для визначення топічного розташування, конфігурації та розмірів залишкової порожнини виконувалась плеврографія з використанням водорозчинного контрасту.

Торакоскопічне дослідження проводилося жорстким торакоскопом MLB - 435 і відеоторакоскопічним комплексом KARL STORZ.

Для дослідження ультраструктури респіраторного відділу легень та плеври використовувався інтраопераційний матеріал від хворих. Дослідженню піддавалися фрагменти тканини легені та плеври. Досліджуваний матеріал подрібнювали у каплі охолодженного 1 % забуференого розчину чотирьохокису осмію, переносили у свіжу порцію фіксатора на 2-3 години. Далі фіксатор перемішували, доки шматочки тканини легені припиняли плавати на поверхні. По закічненню фіксації тканину промивали в забуференому розчині, зневоднювали в спиртах збільшуваної концентрації та фіксували в суміші епоксидних смол по загальноприйнятим методикам. Полімеризацію блоків проводили в термостаті при температурі 600 С протягом двох діб. З отриманих блоків на ультрамікротомі УМТП - 6 виготовляли ультратонкі зрізи, які монтували на електролітичні сітки, контрастували цитратом свинцю та вивчали під електроним мікроскопом ЭМВ - 100БР з прискорюючою напругою 75 кВ. Збільшення підбиралось адекватно меті дослідження і коливалось у межах 20 000 - 50 000 крат.

Електронно-мікроскопічному дослідженню піддавалась ультраструктурна організація альвеолоцитів I и II типів, ендотеліоцитів кровоносних капілярів, альвеолярних макрофагів.

Морфологічному дослідженню піддавалися фрагменти вісцеральної та парієтальної плеври, а також прилеглі відділи субплевральної паренхіми. Досліджуваний матеріал фіксувався в 10% розчині нейтрального формаліну та піддавався стандартній гістологічній проводці через спирти, яка збільшує концентрацію, рідину Нікіфорова (96% спирт і діетиловий ефір у співвідношенні 1:1), хлороформ, після чого заливався парафіном. З приготованих у такий спосіб блоків робили серійні зрізи.

Оглядові препарати, забарвлені гематоксиліном та еозіном, використовували для загальної оцінки стану досліджуваних тканин. Забарвлення препаратів фукселіном на еластичні волокна за Вейгертом з дозабарвленням пікрофусином за методом ван Гізона використовувалося для виявлення і диференціювання сполучно-тканинних структур. Для оцінки ступеня зрілості сполучної тканини препарати забарвлювали за методом Малорі. Гістологічні методики виконували за прописами, викладеними в керівництві з гістологічної техніки.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою персонального комп'ютера РС-АТ ІВМ 586 з використанням методу варіаційної статистики, кореляційного аналізу. Використовувалися модифікації пакету програм Statistica, Excel, Biostat.

Наукова новизна одержаних результатів. Робота містить удосконалений підхід до вирішення питань комплексного лікування хворих із залишковими порожнинами при хронічній емпіємі плеври.

На основі ультрамікроскопічних досліджень плеври і тканини легені обгрунтовано оптимальні терміни проведення санації плевральної порожнини перед виконанням декортикації і терміни виконання декортикації легені з урахуванням давнини захворювання.

Вперше розроблено та впроваджено в клінічну практику - динамічний торакоскопічний моніторинг ефективності санації залишкової порожнини у хворих на хронічну емпієму плеври.

Удосконалені методики санації залишкової плевральної порожнини шляхом активного механічного очищення стінок порожнини емпієми та з використанням сорбційних технологій.

Визначені терміни виконання комбінованої коригуючої інтраплевральної фрагментаційної торакопластики у хворих на хронічну емпієму плеври з урахуванням терміну захворювання.

Практичне значення одержаних результатів та їх впровадження у практику. На основі результатів проведених досліджень обгрунтовані методики лікування хворих із залишковими плевральними порожнинами при хронічній емпіємі плеври.

Розроблений та впроважений в практику метод санації плевральної порожнини шляхом активного механічного очищення стінок порожнини емпієми за допомогою проточного дренування, коли сануючий розчин вводиться в порожнину емпієми через перфоровану трубку під тиском і проводиться рівномірна обробка залишкової порожнини цівками сануючої рідини (патент України № 17728 від 16.10.2006). Застосовані методики санації плевральної порожнини з використанням сорбційних технологій (патент України № 26445 від 25.09.2007).

Використання у лікуванні хворих на хронічну емпієму плеври удосконалених методик санації плевральної порожнини дозволили скоротити терміни санації перед виконанням декортикації легені і зменшити кількість ускладнень, пов'язаних із санацією залишкової порожнини.

Впроваджено в практику удосконалений пристрій для торакоцентезу, для проведення торакоскопічного моніторингу ефективності санації плевральної порожнини (патент України № 37658 від 10.12.2008).

Застосування комбінованої коригуючої інтраплевральної фрагментаційної торакопластики у хворих при терміні захворювання більше 90 діб дозволило покращити результати лікування хворих із залишковими порожнинами.

Результати дослідження впроваджено в практику роботи ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України», Харківської клінічної лікарні швидкої та невідкладної допомоги імені професора А.І. Мещанінова, 13-ої міської клінічної лікарні м. Харкова, Львівського регіонального фтизіопульмонологічного клінічного лікувально-діагностичного центру. Низку положень проведеного дослідження включено до навчальної програми кафедри хірургії № 1 Харківського національного медичного університету.

Особистий внесок дисертанта. Дисертаційна робота є закінченим самостійним дослідженням Л.Г. Тарасенко. Здобувач брала участь в проведенні хірургічних втручань у 65% хворих на хронічну емпієму плеври. Автором було проведено науково-патентний пошук, узагальнено дані літератури, розроблені мета і задачі дослідження. Автором самостійно було проведено набір клінічного матеріалу, аналіз історій хвороб, статистичну обробку отриманих результатів лікування. В наукових працях, що опубліковані в співавторстві, здобувачем проведений аналіз матеріалу, формування головних положень і висновків. Автор є співавтором патентів України на винахід.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертації були оприлюднені на IV, VI, VII науково - практичних конференціях молодих вчених ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України», Харків, 2006, 2008, 2009; науково - практичній конференції хірургів «Сучасні питання діагностики та хірургічного лікування гострих захворювань органів черевної порожнини та їх ускладнень», Харків, 2009; міжнародній науково - практичній конференції «Актуальні питання торакоабдомінальної хірургії», Харків, 2009; міжвузівській конференції молодих вчених та студентів «Медицина третього тисячоліття», Харків 2010; засіданні Харківського медичного наукового товариства хірургів 2007.

Публікації. Матеріали проведених досліджень та отримані результати відображені в 10 наукових працях, з них 3 наукові статті надруковані у фахових періодичних виданнях, затверджених ВАК України для публікацій матеріалів дисертаційних досліджень, 4 - в збірках наукових праць конференцій та отримано 3 патенти України на винахід.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 165 сторінках машинописного тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, 6 розділів власних клінічних досліджень, висновків, списку літератури. Робота ілюстрована 22 таблицями та 30 малюнками. Список літератури включає 221 джерело, з яких 123 - вітчизняних авторів та 98 -зарубіжних.

Основний зміст роботи

У роботі узагальнено результати лікування 84 хворих на хронічну емпієму плеври за період з 1999 по 2009 рік, яких було поділено на дві групи. Групу порівняння склали 40 пацієнтів, яким застосовували загальноприйняті методики лікування. До основної групи було залучено 44 хворих на хронічну емпієму плеври, у яких застосовувалися розроблені нами методики лікування.

За характером поширеності запального процесу, віковими параметрами, статевою належністю обидві групи хворих були репрезентативними.

В залежності від терміну захворювання в обох групах переважали пацієнти з першою стадією хронічної емпієми плеври і складали 38 (86,36%) хворих основної групи і 35 (87,5%) - групи порівняння. Хворі другої та третьої стадії склали значно меншу частину, що відповідає - 4 (9,09%) і 2 (4,54%) основної групи та - 3 (7,5%) і 2 (5%) хворих у групі порівняння.

Серед контингенту хворих основної групи переважали пацієнти чоловічої статі - 88,63 %, у групі порівняння їх було 87,5%.

Вік хворих коливався від 18 до 75 років. Як в групі порівняння, так і в основній були хворі молодого і працездатного віку. Кількість хворих до 60 років в основній групі становила 79,5%, а в групі порівняння - 82,5 %.

Залежно від етіологічних чинників хронічної емпієми плеври у хворих обох груп переважали бронхо-плевральні нориці. В основній групі вони становили 61,36%, а в групі порівняння - 62,5%. Детальна характеристика етіологічних чинників хронічної емпієми плеври подана в таблиці 1.

За локалізацією емпієми плеври відмічено правосторонню локалізацію у 31 (70%) хворих основної групи і у 26 (65%) групи порівняння. Лівостороння локалізація наявна у 13 (30%) і 14 (35%) хворих відповідно.

Таблиця 1 Етіологічні фактори хронічної емпієми плеври

	Група порівняння	Основна група
Етіологічні фактори хронічної емпієми плеври	Кількість	%	Кількість	%
Бронхо-плевральні нориці Тактичні та технічні помилки ведення порожнини на попередніх етапах* Остеомієліт ребер, грудини Плевро-шкірні нориці Інші	25 9 2 3 1	62,5 22,5 5,0 7,5 2,5	27 11 1 3 2	61,36 25 2,27 6,83 4,54
Усього	40	100	44	100

Примітка:* - неадекватне розташування дренажної трубки, довготривале знаходження дренажу в плевральній порожнині, ятрогенне пошкодження легені при дренуванні порожнини емпієми, відсутність мікробіологічного моніторингу вмісту порожнини емпієми на етапах комплексного лікування.

Клінічна картина хворих на хронічну емпієму плеври в розгорнутій фазі визначається симптомами гнійно-резорбтивної лихоманки: нагноєння, резорбція продуктів розпаду тканин і життєдіяльності мікробів. На тлі посилення інтоксикації виникають функціональні порушення з боку серцево-судинної системи, печінки та нирок. Виражені втрати білка і електролітів у гострій фазі запалення при недостатній їх компенсації спричиняють волемічні і водно-електролітні розлади, зменшення м'язової маси і схуднення. Дистрофічні зміни міокарду, печінки, нирок спричинюють виражені порушення їх функції. Гіпо- і диспротеїнемія, викликані порушеннями білковоутворювальної функції печінки, активізують згортувальну систему крові, що збільшує небезпеку тромбоутворення та емболії. Прогноз при гнійно-резорбтивному виснаженні досить несприятливий.

У хворих з хронічною емпіємою плеври виявлено різного ступеню вираженості порушення функції печінки. В обох групах пацієнтів відмічалося підвищення трансаміназ, зниження рівня загального білка і альбуміну - 60,3 ± 1,4 г/л, (р<0,01) і 47,8 ± 0,9 %, (р<0,01) відповідно, підвищення рівня альфа2-, альфа1 -глобулінів до 10,13 ± 0,58 %, (р<0,01) і 5, 9 ± 0,03 %, (р<0,01), відповідно. Ці порушення можуть бути обумовлені явищами ендогенної інтоксикації, гепатотоксичною дією медикаментозних препаратів, які є складовою комплексного лікування емпієм плеври.

ЕКГ дослідження, виконані у хворих обох груп, виявили гіпоксію міокарду, синусову тахікардію, порушення провідності у правому передсерді, виникнення AV-блокад I ступеня. Проведення кардіотропної терапії при цих порушеннях нами проводилося в обов'язковому порядку.

Зниження ФЗД визначалося в обох групах хворих.

Для поліпшення результатів лікування хворих ХЕП ми проводили динамічний моніторинг лабораторних і функціональних показників кардіо-респіраторної системи і медикаментозну корекцію виявлених порушень.

Усім хворим на ХЕП виконували дренування плевральної порожнини. В залежності від способу санації плевральної порожнини хворі були поділені на 2 групи. Групу порівняння склали пацієнти, яким проводили дренування плевральної порожнини за способом Бюлау із санацією плевральної порожнини з використанням антисептиків та антибіотиків згідно чутливості мікрофлори.

Пацієнтів основної групи було поділено на підгрупи в залежності від проведеної методики санації. Першу підгрупу склали 16 (36,36%) хворих на ХЕП, яким виконували санацію плевральної порожнини шляхом проточного дренування і активного механічного очищення, коли сануючий розчин вводили в порожнину під тиском та проводили рівномірне зрошення емпіємної порожнини цівками сануючої рідини. У схематичному вигляді пристрій поданий на рисунку 1. Представлену методику санації виконували наступним чином: проводили дренування порожнини в верхній та нижній її точках підвідною (перфорованою) та відвідною трубками. Після проведеної попередньої торакоскопії підвідну трубку вводили на всю глибину плевральної порожнини і здійснювали активне очищення стінок по всьому об'єму порожнини під тиском від некротичних мас, гнійно-фібринозних нашарувань, детриту. Промивання порожнини до визначення мікрофлори та її чутливості здійснювали розчинами декасану, діоксидину, хлоргексидину, декаметоксину.

Застосування запропонованого процесу дозволило скоротити час санації, підвищити її ефективність шляхом активного механічного очищення стінок порожнини емпієми, прискорити підготовку хворих до оперативного лікування у випадку, коли процес є лише етапом передопераційної підготовки.

Рис 1. Процес санації емпіємної порожнини. 1 - підвідна трубка, 2 - флакон з промивним розчином (3), 4 - груша для нагнітання повітря, 5 - манометр, 6 - відвідна трубка, 7 - флакон для промивної рідини. (Патент України № 17728).

Другу підгрупу основної групи склали 15 (34,09%) хворих на ХЕП, яким проводили санацію емпіємної порожнини шляхом плевросорбції. Як і в попередній підгрупі хворих, виконували торакоцентез, дренування підвідною (перфорованою) та відвідною трубками після визначення напрямку та глибини порожнини. В якості сануючого розчину використовували полісорб у вигляді 1-3% суспензії. Здійснювали 2-3 кратне введення препарату під тиском, оброблюючи стінки емпіємної плевральної порожинини. Експозицію обирали 3-5 хвилин згідно з рекомендаціями по використанню препарату. Процедуру повторювали 2-3 і більше разів до одержання рідини, яка по кольору і консистенції ідентична препарату, що вводиться. На спосіб отримано патент України № 26445 «Процес санації гнійної плевральної порожнини». Використання описаного способу санації дозволяє покращити ефективність санації за рахунок підвищення гомогенності препарату і забезпечення прицільного нанесення його під тиском по всій поверхні гнійної порожнини.

13 (29,64%) хворим, що склали третю підгрупу основної групи виконували санацію після дренування плевральної порожинини по Бюлау розчинами антисептиків та антибіотиків з урахуванням чутливості мікрофлори.

Важливим критерієм оцінки ефективності санації плевральної порожнини є відеоторакоскопічний контроль. Огляд порожнини проводили після торакоцентезу, виконаного за допомогою розробленого нами удосконаленого пристрою - фторопластового торакопорту, представленого на рисунку 2.

Запропонований нами пристрій містить порожнисту канюлю із обмежувачем та герметизуючим блоком на проксимальному кінці, а також зйомний металевий стилет, округлений на дистальному кінці, що дозволяє зменшити додаткове травмування тканин під час проколу грудної стінки.



Рис. 2. Пристрій для торакоцентезу (патент України № 37658).

Фторопластова канюля має товщину стінки 0,7 - 0,9 мм, а також металеві фіксуючі виступи з пристосуванням для фіксації до шкіри ниткою за допомогою кисетного шва. Різьбова кришка дає можливість герметизації плевральної порожнини при довготривалому знаходженні пристрою при проведенні маніпуляцій. Запропонований пристрій ми залишали на весь час санації емпіємної порожнини та проводили торакоскопічний динамічний нагляд за ефективністю санації порожнини один раз на три доби (стан плеври, наявність фібринозних нашарувань), здійснювали різноманітні маніпуляції (брали шматочки плеври для ультрамікроскопічного та морфологічного дослідження, руйнували плескаті зрощення).

У хворих з наявністю бронхоплевральної нориці, що склали 25 (62,5%) хворих групи порівняння та 27 (61,36%) - основної групи, проводили фібробронхоскопію. Для візуалізації нориці виконували плеврофістулографію. Якщо цього методу було не досить для визначення нориці, в доповнення до плеврографії при виконанні ФБС трансторакально вводили в порожнину емпієми суміш 3% розчину перекису водню з 1 % розчином метиленової сині у співвідношенні 5:1. Такий пінний розчин збільшує тиск в порожнині та забезпечує надходження барвника в норицю бронха, що контролюється через фібробронхоскоп. Після визначення бронхіо-плевральної нориці виконували її тимчасову обтурацію поролоновим обтуратором. Ендоскопічну оклюзію виконували як тимчасовий захід, який дозволяє вивести хворого з критичного стану, що зумовлено тяжкими вентиляційними розладами. Таким чином, переривали сполучення трахеобронхіального дерева з плевральною порожниною та проводили її санацію запропонованими методиками.

При ультраструктурному дослідженні у хворих на ХЕП до виконання санації емпіємної порожнини відбуваються зміни клітин аерогематичного бар'єру, що свідчить про зниження інтенсивності трансцелюлярного транспорту речовин та газів та підтверджується зниженням кількості мікропіноцитозних бульбашок у альвеолоцитах Й типу та у цитоплазмі ендотеліоцитів кровоносних капілярів. Основним ланцюгом патологічного процесу є розвиток мітохондріальної дисфункції, що проявляється у набряку мітохондрій, деструкції зовнішних мембран та крист. Ці порушення зв'язані з біоенергетичним забезпеченням синтетичної активності альвеолоцитів ЙЙ типу, які синтезують сурфактант.

Санація плевральної порожнини при дренуванні по Бюлау з використанням антибіотиків та антисептиків не призводить до позитивної динаміки відновлювання типової ультраструктурної архітектоніки клітин респіраторного відділу легень. Альвеолоцити Й типу та ендотеліоцити кровоносних капілярів мали ознаки внутрішньоклітинного набряку. Цитоплазма їх вміщувала невелику кількість рибосом та полісом, мала зруйновані кристи. Зустрічалися мітохондрії зі зруйнованими зовнішними мембранами. У відростках альвеолоцитів Й типу та ендотеліоцитів кровоносних капілярів практично були відсутні мікропіноцитозні бульбашки. Мезотеліальні клітини мали деструктивні зміни.

Санація з активним механічним очищенням емпіємної порожнини та санація з плевросорбцією істотно стимулює репаративні процеси альвеолоцитів ЙЙ типу. Підтвердженням цього являється гіперплазія мембран гранулярної ендоплазматичної сітки. Знижується рівень вираження мітохондріальної дисфункції, з'являються поділені форми мітохондрій. Активуються репаративні внутрішньоклітинні процеси, що підтверджується гіперплазією мембран гранулярного ендоплазматичного ретикулума. Альвеолярні макрофаги знаходяться в метаболічно активному стані. Мезотеліальні клітини мали ознакі відновлення їх субмікроскопічної організації (дуже рідко з'являються осередки лізису каріолеми, збільшується кількість рибосом та полісом, зменшується набряк мітохондрій, цитоплазматична мембрана потовщена та розпушена).

При вивченні морфологічних особливостей легеневої паренхими та плеври у хворих при терміні захворювання від 60 до 90 діб був відмічений розвиток зрощень, представлених грануляційною тканиною з осередками

гіпергрануляцій та лейкоцитарної інфільтрації. Грануляційно-запальний процес відрізнявся пригніченням макрофагальної та фібробластичної популяцїї, послабленням фагоцитарної активності макрофагів, уповільненням переходу запалення в проліферативну фазу, хвилеподібним склерозуванням та лізисом грануляційної і рубцевої сполучної тканини. Для цієї групи також характерні склеротичні зміни в плеврі та субплевральні осередки фіброзної деформації легеневої паренхіми.

При терміні захворювання більше 90 діб відзначається розвиток вираженого спайкового процесу. При цьому інтенсивно відбуваються процеси колагенізації та гіаліноза новоутвореної сполучної тканини зрощень. Значно виражені осередки пневмосклерозу і пневмоцирозу з деформацією легеневої паренхіми и розповсюдженням явищ склерозу на значну площину в глибину легень.

Досліджені морфологічні зміни дозволили обгрунтувати вибір методики оперативного лікування хворих на ХЕП.

При санації антисептиками та антибіотиками при дренуванні по Бюлау (традиційна методика), яка буда виконана в групі порівняння та третій підгрупі основної групи хворих ХЕП термін санації становив 200,5 діб. Застосування запропонованих методик санації плевральної порожнини дозволило скоротити термін санації до 15 діб у хворих, яким виконана санація шляхом активного механічного очищення та до 12 діб - при санації з плевросорбцією.

У 8 хворих лікування було обмежене редренуванням та санацією плевральної порожнини, що відповідає 6,82% (3) хворих основної групи і 12,5% (5) - групи порівняння.

У хворих основної групи при давнині захворювання до 90 діб виконували оперативні втручання, серед яких декорткація з плевректомією та декортикація з атиповою резекцією легені складає 15 (37,5%) і 11 (27,5%) у хворих групи порівняння та 21 (47,73%) і 8 (18,18%) - у хворих основної групи. Плевропневмонектомій виконано 4, що складає 10% у хворих групи порівняння. У хворих основної групи плевропневмонектомії склали 6,82%, що відповідає оперативним втручанням у 3 хворих. Реампутація післярезекційних нориць виконана у 3 хворих групи порівняння і 2 паціентів основної групи, що відповідає 7,5% и 4,54% відповідно.

У хворих групи порівняння була виконана лише декортикація легені з плевректомією незалежно від терміну захворювання.

У хворих основної групи з терміном захворювання більше 90 діб при наявності залишкової порожнини була виконана м'язова пластика та коригуюча інтраплевральна фрагментаційна торакопластика доповнена м'язовою пластикою.

При залишкових порожнинах, розташованих в нижніх та задніх відділах грудної клітини, ми виконували м'язову пластику з використанням широчайшого м'язу спини. Клапоть широчайшого м'язу спини відсікали від 6 нижніх грудних хребців. Спинні гілки задніх міжреберних артерій виділені та мобілізовані. Артерію і вену, обгинаючі лопатку, перетинали для збільшення рухомості лоскута. Грудо-спинні судини та грудо-спинний нерв збережені. Також збережена точка фіксації широчайшого м'язу спини до плечової кістки, що дозволяє збергти рухи верхньої кінцівки в повному об'ємі. Клапоть викроювали по об'єму відповідно об'єму залишкової порожнини.

Характер оперативних втручань у хворих на ХЕП поданий в таблиці 2.

Таблиця 2 Оперативні втручання у хворих на хронічну емпієму плеври

Вид оперативного втручання	Група порівняння	Основна група
	n	%	n	%
Редренування та санація плевральної порожнини.	5	12,5	3	6,82
Декортикація легені з плевректомією	15	37,5	21	47,73
Декортикація легені з атиповою резекцією	11	27,5	8	18,18
Плевропневмонектомія	4	10	3	6,82
Трансплевральна реампутація післярезекційних нориць	3	7,5	2	4,54
Пневмотомія	2	5	1	2,27
Міопластика	-	-	3	6,82
Комбінована коригуюча інтраплевральна фрагментаційна торакопластика	-	-	3	6,82
Усього	40	100	44	100

М'язовий клапоть вводили в порожнину емпієми через розсічене VI міжхребеття, укладали і фіксували до стінок і дна порожнини окремими П-образними швами атравматичною голкою так, щоб він заповнив весь об'єм порожнини. Дренаж виводили через контрапертуру з наступною активною аспірацією донорського місця і підлоскутного простору. Рану ушивали пошарово і накладали давлючу пов'язку.

При більшому об'ємі залишкової порожнини ми застосовували комбінацію м'язової пластики з коригуючою інтраплевральною фрагментаційною торакопластикою.

Залишкову порожнину заповнювали мобілізованими міжреберними м'язами. Далі проводили пересічення ребер проекційно над порожниною. Доступи планували в залежності від розташування порожнини. Видаляли задні та фрагментували бокові відрізки ребер над зоною порожнини. Ребра фрагментували шляхом підокісного пересікання у двох ділянках з обох країв порожнини. Обсяг торакопластики склаладав до 2-3 ребер. Операцію закінчували пошаровим ушиванням рани і накладанням давлючої пов'язки.

Комбінована коригуюча інтраплевральна фрагментаційна торакопластика в лікування ХЕП забезпечує облітерацію порожнини емпієми за рахунок селективності, дозволяє виконати втручання одномоментно. Фрагментовані ребра є додатковим пластичним матеріалом і забезпечують ранню консолідацію реберного каркасу в післяопераційному періоді.

В основной групі міопластика виконана у 3 хворих, що відповідає 6,82%. Комбінована коригуюча інтраплевральна фрагментаційна торакопластика виконана у 3 пацієнтів основної групи, що склало 6,82% від загальної кількості виконаних оперативних втручань у даної групи хворих.

Після проведенного лікування хворих на ХЕП післяопераційні ускладнення спостерігалися у 7 (17,5%) пацієнтів групи порівняння та 6 (13,64%) основної групи.

Таким чином застосування удосконалених методик санації залишкової плевральної порожнини під торакоскопічним контролем, виконання міопластики та комбінованої коригуючої інтраплевральної фрагментаційної торакопластики в термін захворювання більше 90 діб знижує травматичність втручання, дозволяє виконати його одноетапно та зменшити частоту післяопераційних ускладнень і знизити летальність з 15% у групі порівняння до 11,36% - у основній.

Висновки

У дисертаційній роботі приведено теоретичне обгрунтування та практичне вирішення актуальної задачі - лікування хворих із залишковими порожнинами при хронічній емпіємі плеври шляхом удосконалення методик санації плевральної порожнини, розробки показань і обгрунтування вида оперативного лікування в залежності від терміну захворювання та локалізації залишкової порожнини.

1. В результаті ретроспективного аналізу лікування пацієнтів з хронічною емпіємою плеври встановлено, що незадовільні результати лікування становлять більш ніж 20%, у складі яких залишкові порожнини мали місце у 5% хворих, рецидиви емпієми плеври - у 5%, неспроможність кукси бронха у - 5%, неспроможність торакотомної рани - у 2,5% та наявність пневмонії у 2,5% хворих.

2. При дослідженні ультраструктурної архітектоніки клітин респіраторного відділу паренхими легені хворих на хронічну емпієму плеври, в залежності від виду санації, спостерігаються репаративні процеси органел альвеолоцитів, а також ознаки відновлення їх типової субмікроскопічної організації.

Дані процеси відбуваються при дренуванні плевральної порожнини та санації антисептиками на 20 добу, при санації шляхом проточного дренування та активного механічного очищення плевральної порожнини - на 15 добу, та при плевросорбції - на 12 добу, що вказує на ефективність запропонованих методик санації.

3. Застосування запропонованих методик санації плевральної порожнини методом проточного дренування з подачою сануючої рідини під тиском в плевральну порожнину, а також поєднання його з використанням сорбційного компоненту, дозволили скоротити термін лікування в середньому на 5 та 8 діб відповідно.

4. Враховуючи дані морфологічного дослідження легень та плеври, виконання декортикації з плевректомією у хворих із залишковими порожнинами до 90 діб дозволяє в цей термін відновити функцію розправленої легені.

В термін більше 90 діб від початку захворювання виконання декортикації легені недоцільно з огляду необоротних склеротичних змін плеври та легеневої тканини, що призводить до високого ризику післяопераційних ускладнень. Оптимальним оперативним лікуванням є міопластика та комбінована коригуюча інтраплевральна фрагментаційна торакопластика.

5. Розроблений комплекс лікувальних заходів у пацієнтів на хронічну емпієму плеври дозволив зменшити кількість післяопераційних ускладнень з 17,5% до 13,64% та знизити післяопераційну летальність з 15% до 11,36%.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Бойко В.В. Особенности санации плевральной полости у больных с хронической эмпиемой плевры / В.В. Бойко, Л.Г. Тарасенко // Український медичний альманах. - 2009. - Т. 12, № 1. - С. 23-24.

2. Логачев В.К. Эволюция лечения эмпиемы плевры / В.К. Логачев, В.В. Макаров, Л.Г. Тарасенко // Харківська хірургічна школа. - 2009. - № 3.1 (35). - С. 200-202.

3. Хирургическое лечение больных с хронической эмпиемой плевры / В.В. Бойко, В.К. Логачев, Л.Г. Тарасенко, В.В. Макаров // Харківська хірургічна школа. - 2009. - № 4.1 (36). - С. 35-36. (Здобувач сформулювала

ідею дослідження, провела збір та статистичну обробку матеріалу, підготувала матеріал до друку).

4. Пат. № 17728 Україна, МПК А61В 17/00. Процес санації ємпіємної порожнини / Бойко В.В., Макаров В.В., Тарасенко Л.Г.; заявник і патентовласник ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України». - № u200603507; заявл. 31.03.2006; опубл. 16.10.2006, Бюл. № 10.

5. Пат. № 37658 Україна, МПК А61В 17/00. Пристрій для торакоцентезу / Бойко В.В., Макаров В.В., Тарасенко Л.Г.; заявник і патентовласник ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України». - № u200806197; заявл. 12.05.2008; опубл. 10.12.2008, Бюл. № 23.

6. Пат. № 26445 Україна, МПК А61В 17/00. Процес санації гнійної плевральної порожини / Бойко В.В., Завгородній І.В., Макаров В.О., Макаров В.В., Тарасенко Л.Г.; заявник і патентовласник ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України». - № u200703936; заявл. 10.04.2007; опубл. 25.09.2007, Бюл. № 15. (Здобувачем розроблений та впроваджений запропонований метод).

7. Тарасенко Л.Г. Непосредственные и отдаленные результаты декортикации легких у пациентов с неспецифической эмпиемой плевры / Л.Г. Тарасенко // Матеріали ЙV науково-практичної конференції молодих вчених. Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, (Харків, 3 липня 2006 р.). - 2006. - С. 42-45.

8. Особенности дренирования плевральной полости у пациентов с неспецифической эмпиемой плевры / Л.Г. Тарасенко, В.В. Макаров, Ю.А. Бачерикова, А.Н. Шкурат // Матеріали V науково-практичної конференції молодих вчених. ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України», (Харків, 2 липня 2007 р.). - 2007. - С. 32-34.(Здобувачем розроблений метод, проведена його обробка та сформульовані висновки дослідження).

9. Тарасенко Л.Г. Особенности коррегирующего оперативного лечения больных с хронической эмпиемой плевры / Л.Г. Тарасенко // Матеріали VЙЙ науково-практичної конференції молодих вчених. ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України», (Харків, 6 липня 2009 р.). - 2009. - С. 38-39.

10. Особенности применения методик малой хирургии у больных с острой и хронической неспецифической эмпиемой плевры / В.В. Макаров, Д.В. Минухин, Л.Г. Тарасенко, Ю.А. Бачерикова, А.Н. Кудревич // Медицина третього тисячоліття, збірник тез межвузівської конференції молодих вчених та студентів. - Харків - 2010. - С. 85-86. (Здобувач сформулювала ідею дослідження, провела збір та статистичну обробку матеріалу, підготувала матеріал до друку).

Анотація

Тарасенко Л.Г. Хірургічне лікування хворих із залишковими порожнинами при хронічній емпіємі плеври. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - Хірургія. - Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Харків, 2010.

Основні положення дисертаційної роботи містять дані щодо поліпшення лікування ХЕП на підставі удосконалення методик санації залишкової плевральної порожнини, обгрунтування показань для проведення коригуючих хірургічних втручань в залежності від терміну захворювання.

Доведена ефективність запропонованих методик санаціїї плевральної порожнини на основі ультраструктурних змін клітин легеневої тканини та плеври. Запропонований пристрій для торакоцентезу для проведення торакоскопічного динамічного моніторингу за ефективністю санації емпіємної порожнини. Враховуючи дані морфологічного дослідження легень та плеври, у хворих із залишковими порожнинами при терміні захворювання до 90 діб, виконання декортикації з плевректомією дозволяє зберегти структуру та відновити функцію легеневої тканини. В термін більше 90 діб від початку захворювання виконання декортикації легені недоцільно з огляду незворотних склеротичних змін плеври і легеневої тканини та високого ризику післяопераційних ускладнень. Оптимальним оперативним лікуванням є міопластика та комбінована коригуюча інтраплевральна фрагментаційна торакопластика. Застосування запропонованого підходу дозволило знизити післяопераційну летальність у хворих із залишковими порожнинами при ХЕП з 15% до 11,36%

Ключові слова: хронічна емпієма плеври, методики санації плевральної порожнини, ультраструктура легень, хірургічне лікування.

Аннотация

Тарасенко Л.Г. Хирургическое лечение больных с остаточными полостями при хронической эмпиеме плевры. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - Хирургия. - Харьковская медицинская

академия последипломного образования МОЗ Украины, Харьков, 2010.

Диссертация посвящена актуальной теме современной торакальной хирургии - комплексному лечению больных с остаточными полостями при хронической эмпиеме плевры. В работе обобщены результаты лечения 84 больных с хронической эмпиемой плевры за период по 1999 по 2009 год. Данные больные были распределены на две группы: 40 больных составили группу сравнения, которым применяли традиционные методики лечения; в основную группу включено 44 больных с идентичными процессами, у которых применялись разработанные нами методики лечения.

Применение предложенных методик санации плевральной полости методом проточного дренирования с подачей санирующего раствора под давлением в плевральную полость, а также сочетание его с использованием сорбционного компонента, позволили сократить длительность санации эмпиемной полости в среднем на 5 и 8 суток соответственно. Торакоскопический мониторинг за эффективностью санации осуществляли при помощи разработанного устройства для торакоцентеза (фторопластовый торакопорт). При исследовании ультраструктуры клеток легочной ткани больных хронической эмпиемой плевры в зависимости от вида санации установлены репаративные процессы органелл альвеолоцитов, а также признаки восстановления их типичной субмикроскопической организации, которая также указывает на эффективность предложенных методик санации.

Учитывая данные морфологического исследования легких и плевры, у больных с остаточными полостями в сроке до 90 суток выполнена декортикация с плеврэктомией, что позволяет сохранить структуру и восстановить функцию легочной ткани. При сроке заболевания свыше 90 суток выполнение декортикации легкого нецелесообразно ввиду развития необратимых склеротических изменений плевры и легочной ткани и высокого риска развития послеоперационнных осложнений. Оптимальным оперативным вмешательством являются мышечная пластика и комбинированная корригрующая интраплевральная фрагментационная торакопластика.

Использование разработанного лечебного подхода позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений с 17,5% в группе сравнения до 13,64% в основной группе. Применение предложенных оперативных вмешательств позволило улучшить непосредственные результаты хирургического лечения у больных основной группы с хронической эмпиемой плевры и снизить количество послеоперационных летальных исходов с 15% до 11,36%.

Ключевые слова: хроническая эмпиема плевры, методики санации

плевральной полости, ультраструктура легких, хирургическое лечение.

Summary

Tarasenko L.G. Surgical treatment of patients with residual cavities in chronic pleural empyema. - Manuscript

Thesis for the scientific degree of a Candidate of Medical sciences in speciality 14.01.03. - Surgery. - Postgraduate Medical Education of Health and Ukraine, Kharkov, 2010.

The main terms of the work contain data about improving the treatment results of chronic pleural empyema, based on the improving sanation of residual pleural cavity techniques, based indications for lung decortication or thoracomyoplastic operations, depending on the term of disease.

The effectiveness of proposed methods of pleural cavity sanation based on ultrastructural changes of the cells of the aero-haematic barrier was proved. A device for thoracocentesis for thoracoscopic dynamic monitoring of the effectivness of the empyema cavity sanation was also proposed. According to the lung and pleura morphological studies, in patients with residual cavities in chronic pleural empyema with term of illlnes less than 90 days decortication with pleurectomy can save the lung tissue structure and resume its function. In patients with term of illness more than 90 days decortication is purposeless, because of irreversible sclerotic changes in pleura and lung tissue and high risk of postoperative complications. The optimal surgical treatment is muscle plastic and intrapleural fragmentation thorascopy. Using the proposed method allowed to decrease the postoperative mortality in patients with residual cavities in chronic pleural empyema from 15% to 11,36%.

Key words: chronic pleural empyema, pleural cavity sanation methods, lung ultrastructure, surgical treatment.

Перелік умовних скорочень

ХЕП - хронічна емпієма плеври

ОГП - органи грудної порожнини

ЕКГ - електрокардіографія

ФБС - фібробронхоскопія

ФЗД - функція зовнішнього дихання

Размещено на Allbest.ru

...