Прогнозування репродуктивних втрат і перинатальної патології у жінок з неплідністю в анамнезі

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П. Л. ШУПИКА

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ПРОГНОЗУВАННЯ РЕПРОДУКТИВНИХ ВТРАТ І ПЕРИНАТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ У ЖІНОК З НЕПЛІДНІСТЮ В АНАМНЕЗІ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

КОРІНЕЦЬ ЯРОСЛАВ МИКОЛАЙОВИЧ

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ “Інститут спадкової патології НАМН України”

Науковий керівник

член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, ДУ “Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України”, головний науковий співробітник відділення патології вагітності та пологів

доктор медичних наук, професор Товстановська Валентина Олександрівна, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1

Захист дисертації відбудеться “01” квітня 2011 р. о 12⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “28” лютого 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент М. М. Пилипенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

вагітність неплідність репродуктивний перинатальний

Актуальність теми. В умовах сьогодення проблема репродуктивних втрат і перинатальної патології є однією з найактуальніших (Б.М. Венцковский и соавт., 2005; Н.Г. Богдашкин и соавт., 2006). Це пов'язано з високою частотою мимовільного переривання вагітності в ранній термін (до 10,0 %), передчасних пологів (до 7,0 %) і затримки внутрішньоутробного розвитку (до 40,0 %), що виникають і прогресують, як правило, на фоні плацентарної недостатності та іншої акушерської патології (В.Я. Голота, 2007; З.М. Дубоссарская и соавт., 2009).

Серед різних груп високого ризику в останні роки все частіше виділяють жінок з порушенням репродуктивної функції в анамнезі (О.О. Зелінський та співав., 2006; С.І. Жук та співав., 2008). Завдяки широкому впровадженню сучасних діагностичних і лікувально-профілактичних заходів, підвищилася ефективність лікування жіночої неплідності. Крім того, протягом останнього десятиліття збільшилася частота використання допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ), позитивний ефект яких відчувається з кожним роком (І.А. Жабченко, 2003; Г.К. Степанковская и соавт., 2009). Це призвело до появи нової проблеми сучасного акушерства та перинатології - вагітності і пологів у жінок після ДРТ.

Незважаючи на значне число наукових публікацій з проблеми репродуктивних втрат і перинатальної патології, не можна вважати всі питання повністю вирішеними. Кількість запропонованих лікувально-профілактичних заходів постійно зростає, однак їхня ефективність залишає бажати кращого. На нашу думку, у першу чергу, це стосується розробки методики прогнозування репродуктивних втрат і перинатальної патології у жінок з неплідністю в анамнезі.

Все вищевикладене є обґрунтуванням для проведення цього наукового дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика “Актуальні аспекти збереження та відновлення репродуктивного здоров'я жінки та перинатальної охорони плода на сучасному етапі” № державної реєстрації: 0106 U010506 з 12.2006 по 12.2011.

Мета та завдання дослідження. Метою дослідження було підвищення ефективності прогнозування репродуктивних втрат і перинатальної патології у жінок з неплідністю в анамнезі на основі вивчення клінічних, генетичних, доплерометричних, ендокринологічних, мікробіологічних особливостей, а також розробки найбільш ефективних прогностичних критеріїв.

Для реалізації поставленої мети було запропоновано такі завдання:

Провести оцінку клінічного перебігу вагітності, пологів і перинатальних наслідків розродження у жінок з неплідністю в анамнезі.

Визначити роль генетичних, функціональних, ендокринологічних та мікробіологічних порушень в генезі розвитку репродуктивних втрат і перинатальної патології у жінок з неплідністю в анамнезі.

Оцінити інформативність основних клінічних параметрів і результатів додаткових методів дослідження в аспекті розвитку репродуктивних втрат і перинатальної патології у жінок з неплідністю в анамнезі.

Розробити і впровадити методику прогнозування репродуктивних втрат і перинатальної патології, а також алгоритм дій лікаря на передгравідарному етапі і під час вагітності даного контингенту жінок.

Об'єкт дослідження - репродуктивні втрати і перинатальна патологія.

Предмет дослідження - репродуктивні втрати і перинатальна патологія у жінок з неплідністю в анамнезі.

Методи дослідження - клінічні, ендокринологічні, ехографічні, генетичні, мікробіологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено взаємозв'язок між клінічними, генетичними, ехографічними, ендокринологічними і мікробіологічними змінами в генезі розвитку репродуктивних втрат і перинатальної патології у жінок з неплідністю в анамнезі. Доведено відсутність розбіжностей у клінічному перебігу вагітності, пологів, перинатальних наслідках розродження і функціонального стану фетоплацентарного комплексу у жінок з неплідністю в анамнезі, залежно від використання ДРТ.

Визначено особливості клінічного перебігу вагітності, пологів і перинатальних наслідків розродження в жінок з неплідністю в анамнезі залежно від використання ДРТ. Дано оцінку інформативної значимості додаткових методів досліджень: генетичних, ехографічних, ендокринологічних і мікробіологічних у плані прогнозування репродуктивних втрат і перинатальної патології у жінок з неплідністю в анамнезі.

Практичне значення одержаних результатів. Визначено прогностичну значимість клінічних і додаткових методів дослідження при прогнозуванні репродуктивних втрат і перинатальної патології у жінок з неплідністю в анамнезі.

Розроблено і впроваджено методику прогнозування репродуктивних втрат, перинатальної патології та алгоритм дій лікаря на передгравідарному етапі і під час вагітності у жінок з неплідністю в анамнезі.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення усіх досліджень виконано за період з 2005 по 2009 рр. Автором проведено клініко-функціональний і лабораторний аналіз у 120 жінок, з яких 100 - з неплідністю в анамнезі.

Самостійно зроблено забір і підготовку біологічного матеріалу. Автором розроблено практичні рекомендації щодо підвищення ефективності прогнозування репродуктивних втрат і перинатальної патології у жінок з неплідністю в анамнезі. Статистичну обробку отриманих результатів виконано безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи оприлюднено на пленумі і з'їзді асоціації акушерів-гінекологів України (Львів, жовтень, 2005; Донецьк, вересень, 2006; Дніпропетровськ, вересень, 2008; Чернівці, жовтень, 2009), на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Львівської області (листопад-грудень, 2007), на науково-практичних конференціях „Актуальные вопросы репродуктологии” (Київ, жовтень, 2005 і грудень, 2006), на конференції молодих учених НМАПО імені П.Л. Шупика (вересень, 2007), на міжнародних школах семінарах „Досягнення і перспективи перинатальної медицини” (Київ, лютий, 2006; Алушта, травень, 2008; Ужгород, травень, 2009); на 1 спеціалізованій медичній виставці „Здоров'я жінки і дитини” (Київ, 23-26 травня 2006 р.), на 1 з'їзді перинатологів України (Київ, 19-21 квітня 2007 р.).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових роботи (всі - самостійні), з яких 3 статті в часописах та збірниках, затверджених ВАК України, 1 - тези.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 140 сторінках комп'ютерного друку, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та списку використаних джерел, який включає 240 джерел кирилицею та латиною. Роботу ілюстровано 60 таблицями та 5 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети і завдань дослідження було проведено в два етапи.

На 1 етапі було проведено комплексне клініко-лабораторне і функціональне обстеження 100 жінок з різними формами і методами лікування неплідності, яких було розподілено на 2 групи:

1 група - 50 пацієнток, які завагітніли за допомогою різної медикаментозної і фізіотерапевтичної корекції, але без використання ДРТ;

2 група - 50 пацієнток, у яких вагітність настала після ДРТ. Крім того, в цій групі, в залежності від результатів закінчення даної вагітності, було виділено 3 підгрупи: А - 13 пацієнток з мимовільним перериванням вагітності в І її половині; В - 12 жінок з передчасними пологами та С - 25 випадків народження дітей із затримкою внутрішньоутробного розвитку.

На 2 етапі було безпосередньо розроблено методику прогнозування перинатальної патології на підставі використання клінічних, цитогенетичних, ендокринологічних, ехографічних, доплерометричних, мікробіологічних та вірусологічних даних у пацієнток 1 групи.

Контрольну групу складали 20 акушерських і соматично здорових жінок, які народжували вперше і яких розроджено через природні пологові шляхи.

В основній і контрольній групах ми розглядали тільки випадки одноплідної вагітності, так як багатоплідна вагітність є окремою і самостійною науковою проблемою.

Для оцінки ендокринологічного статусу досліджувався вміст у периферичній крові гормонів: естріолу (Е); плацентарного лактогену (ПЛ); кортизолу (Кр); прогестерону (ПГ); пролактину (Прл) і хоріонічного гонадотропіну (ХГ) за допомогою методу імуноферментного аналізу за загальноприйнятими методиками (Н.М. Подзолкова и соавт., 2004).

Ехографічні та доплерометричні дослідження було виконано на ультразвуковому апараті „Toshiba-123-XS” (Г.М. Савельева, 2009).

Оцінку реактивності серцево-судинної системи плодів під час вагітності здійснювали за допомогою кардіотокографічних досліджень на фетальних моніторах „Biomedica-1500”. Інтерпретацію отриманих даних проводили відповідно до шкали оцінки реактивності серцево-судинної системи плода (Г.М. Савельева, 2009).

При морфологічному дослідженні плацент використовувалися стандартні методи (Т.Д. Задорожная, 2009).

Пренатальне каріотипування плода здійснювалося інвазивними методами (трансабдомінальний плацентоцентез та амніоцентез), які виконували в операційно-діагностичному блоці, призначеному для пренатальних інвазивних досліджень під УЗ-контролем. Отриманий біологічний матеріал досліджувався за допомогою цитогенетичних, молекулярно-генетичних і біохімічних загальноприйнятих методів (Д.В. Заставна та співав., 2003; Н.Л. Гулеюк та співав., 2003). Культивування проводили за власною схемою (Д.В. Заставна та співав., 2003; Н.Л. Гулеюк та співав., 2003;) на флаконах та слайд-флаконах фірми Nunc (кат. № 163371 та № 170920) з додаванням середовища AmnioMAX С 100 фірми Gibco (Д.В. Заставна та співав., 2003; Н.Л. Гулеюк та співав., 2003).

Для діагностики вірусної інфекції (цитомегаловірусної і рецидивуючої герпетичної) використовували метод імуноферментного аналізу, полімеразної ланцюгової реакції та імунофлюоресцентної мікроскопії. З метою діагностики гонорейної, трихомонадної, хламідійної, мікоплазменної, уреаплазменної інфекції та визначення антибіотикочутливості виконували культуральні дослідження. Матеріалом для дослідження служили: венозна кров, слиз цервикального каналу, сеча та слина (А.М. Романенко 2009).

Статистичну обробку матеріалів дослідження проводили з використанням пакету прикладних програм „Statictica for Windows” у відповідності із загальноприйнятими стандартами математичної статистики (О.П.Минцер и соавт., 2007).

Результати досліджень та їх обговорення. Відповідно до отриманих результатів, середній вік пацієнток вірогідно не відрізнявся за групами (1 група - 31,2±2,4, 2 група 34,3±3,1 років (р>0,05). При аналізі соціальної характеристики пацієнток в обох групах, відповідно до соціальної характеристики, частіше за інших зустрічалися службовці (група 1 - 48,0 % і 2 - 40,0 %).

Порівняльний аналіз початкової генітальної патології показав перевагу усіх її варіантів у пацієнток з ДРТ. Особливо наочно це спостерігається при оцінці рівня бактеріального вагінозу (група 1 - 70,0 % і 2 - 84,0 %), запальних захворювань (група 1 - 62,0 % і 2 - 74,0 %), синдрому полікістозних яєчників (група 1 - 34,0 % і 2 - 56,0 %), патологічних змін шийки матки (група 1 - 32,0 % і 2 - 42,0 %) і перенесених гінекологічних операцій (група 1 - 28,0 % і 2 - 58,0 %). Причому, в структурі останніх частіше мала місце резекція яєчників (група 1 - 16,0 % і 2 - 30,0 %), хоча у пацієнток з ДРТ можна виділити і значний рівень позаматкової вагітності (група 1 - 6,0 % і 2 - 16,0 %), а також консервативної міомектомії (група 1 - 6,0 % і 2 - 12,0 %). Серед інших особливостей звертає на себе увагу висока частота в групі 2 ендометріозу (група 1 - 16,0 % і 2 - 30,0 %) і міоми матки (група 1 - 12,0 % і 2 - 20,0 %). Встановлені розбіжності між групами пояснюють необхідність використання ДРТ у групі 2 у зв'язку з високою частотою тяжкої генітальної патології. У порівнянні з цим, в групі 1 рівень усіх варіантів гінекологічних захворювань був нижчим, що і дозволило домогтися позитивного результату без використання ДРТ.

При аналізі репродуктивного анамнезу нами встановлено, що термінові (група 1.1 - 10,0 % і 2 - 4,0 %) і передчасні пологи (група 1 - 6,0 % і 2 - 8,0 %) мали місце в поодиноких випадках. При цьому, варто виділити високу частоту артифіційних (група 1 - 42,0 % і 2 - 30,0 %) і мимовільних абортів (група 1 - 34,0 % і 2 - 36,0 %), що і обумовило значний рівень репродуктивних втрат у пацієнток обох підгруп (група 1 - 38,0 % і 2 - 44,0 %). Ці дані підкреслюють складність представленої групи з наявністю у пацієнток високого ризику репродуктивних втрат і перинатальної патології.

Особливий інтерес представляють дані щодо тривалості використовуваних методів лікування жіночої неплідності, що широко обговорюється в літературі (Н.Г. Богдашкин и соавт., 2006; H.E. Andersen, 2008). Нами встановлено відсутність достовірних розбіжностей між групами за тривалістю неплідності - 7,8±0,6 і 6,9±0,7 років, відповідно (р>0,05). Серед розбіжностей між групами, за методами лікування, необхідно вказати на більш високу частоту різних методів оперативного лікування (група 1 - 28,0 % і 2 - 58,0 %) і гормональної корекції (група 1 - 64,0 % і 2 - 96,0 %) у пацієнток з ДРТ. В інших варіантах розбіжності між групами були відсутні, в обох випадках переважали антибактеріальна терапія (група 1 - 100,0 % і 2 - 90,0 %), метаболічна терапія (група 1 - 96,0 % і 1 - 94,0 %) і фізіотерапія (підгрупа 1 - 56,0 % і 1 - 54,0 %).

Отже, як показали результати проведеної клінічної характеристики пацієнток з неплідністю в анамнезі, групи жінок були підібрані відповідно до мети та завдань даного наукового дослідження.

Клінічний перебіг вагітності у жінок з неплідністю в анамнезі є предметом багатьох наукових досліджень (Б.М. Венцковский и соавт., 2003; W.W. Andrews et al., 2007). Необхідно відзначити, що усі пацієнтки відносяться до групи високого ризику щодо розвитку невиношування. Всі вони одержували загальноприйняту лікувально-профілактичну методику (згідно з протоколами МОЗ України), яка включала використання гормональної корекції, корекцію мікробіоценозу статевих шляхів, вітамінотерапію, і корекцію дисметаболічних порушень при їх наявності, спазмолітики. Незважаючи на проведення такої методики, у 5 пацієнток (10,0 %) 1 групи і у 8 (16,0 %) 2 групи вагітність закінчилася мимовільним перериванням. При цьому, у 9 з 13 пацієнток (69,2 %) мала місце завмерла вагітність у терміні від 7 до 12 тижнів, у 4 з 13 (30,8 %) відбулося передчасне відшарування хоріона з матковою кровотечею, що вимагало проведення вишкрібання порожнини матки. Сумарний показник невиношування у пацієнток з неплідністю в анамнезі складав 13,0 %, що є досить високим, однак, з урахуванням обтяженого анамнезу у жінок, ми вважали такий параметр цілком з'ясовним. З огляду на застосування комплексної профілактичної терапії з безліччю компонентів і недостатньою ефективністю, вирішення поставленої мети наукової праці щодо підвищення ефективності прогнозування репродуктивних втрат та перинатальної патології у жінок з неплідністю в анамнезі є актуальним і своєчасним.

Отримані нами результати після 20 тижнів вагітності вказують на високу частоту різних ускладнень, серед яких переважали плацентарна недостатність (ПН) (група 1 - 53,3 % і 2 - 66,7 %), гестаційна анемія (група 1 - 48,9 % і 1 - 50,0 %), загроза передчасних пологів (група 1 - 40,0 % і 1 - 45,2 %) і прееклампсія (група 1 - 20,0 % і 2 - 23,8 %). Розглядаючи терміни розвитку цих ускладнень, необхідно відзначити, що гестаційна анемія починалася з 27-28 тижнів, ПН було діагностовано, починаючи з 31-32 тижнів вагітності, прееклампсію - після 32 тижнів гестаційного періоду, а загроза передчасних пологів зберігалася протягом усієї ІІ половини вагітності. При оцінці структури діагностованої ПН варто вказати на перевагу компенсованої форми (група 1 - 66,7 % і 1 - 64,3 %) при значному рівні субкомпенсованих (обидві підгрупи по 25,0 %) і поодиноких випадках декомпенсованих змін (підгрупа 1 - 8,3 % і 1 - 10,7 %), на фоні яких і розвивалися передчасні пологи.

Незважаючи на проведення комплексної профілактики усіх вищеописаних ускладнень, передчасні пологи відбулися в 5 пацієнток (11,1 %) групи 1і в 7 (16,7 %) - у групі 2 при сумарному показнику - 12 з 87 (13,8 %). Серед різних клінічних варіантів перебігу передчасних пологів в обох групах частіше інших відбувався передчасний розрив плодових оболонок (група 1 - 80,0 % і 1 - 71,4 %), а в поодиноких випадках - надмірна пологова діяльність (група 1 - 20,0 % і 2 - 14,3 %) і передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (тільки в 2 групі - 14,3 %).

Сумарна частота абдомінального розродження склала в 1 групі 30 з 45 (66,7 %), а в 2 групі - 40 з 42 (95,2 %), що є досить високим показником (В.Я. Голота, 2007).

Ми вважали за доцільне детально вивчити перинатальні наслідки розродження, які представляють інтерес не тільки для акушерів-гінекологів, але і для неонатологів та педіатрів-генетиків (З.М. Дубоссарская и соавт., 2007; B.R. Danielsson et al., 2008). Основним варіантом перинатальної патології у народжених дітей обох груп була затримка внутрішньоутробного розвитку (група 1 - 28,9 % і 2 - 28,6 %). Крім того, варто вказати на значний рівень асфіксії середнього (група 1 - 15,6 % і 2 - 14,3 %) і тяжкого ступеня (група 1 - 6,7 % і 2 - 4,8 %), а також макроскопічних ознак інтраамніального інфікування (група 1 - 13,3 % і 2 - 14,3 % відповідно). Сумарні перинатальні втрати (постнатальна загибель на 3-5 добу глибоко недоношених немовлят з ознаками інтраамніального інфікування і поліорганної недостатності) складали по 1 випадку в кожній групі (22,9‰).

Отже, як показали результати даного етапу нашої наукової роботи, жінки з неплідністю в анамнезі, незалежно від того, як настала дана вагітність (після ДРТ чи без неї) представляють групу високого ризику щодо розвитку репродуктивних втрат і перинатальної патології. З огляду на комплексний підхід до проведення лікувально-профілактичних заходів і, практично, неможливість їхнього удосконалення, ми вважаємо основним резервом у вирішенні даного наукового завдання ефективне прогнозування репродуктивних втрат і перинатальної патології на передгравідарному етапі, а також протягом всього гестаційного періоду. Це послужило підставою для проведення додаткових досліджень.

В результаті проведених генетичних досліджень встановлено наявність хромосомної патології в 21,0 % випадків в 1 групі. Виходячи з результатів цитогенетичного обстеження 21 подружньої пари серед різних варіантів хромосомної патології в анамнезі необхідно виділити перевагу завмерлої вагітності - 9 з 21 (42,8 %) і синдрому Дауна - 4 з 21 (19,0 %), а також по 1 випадку (4,8 %) синдрому Патау; множинних вад розвитку; синдрому Едвардса; гідроцефалії; розщелини губи і нижнього піднебіння; вроджену ваду серця; синдром Гиршпрунга і гігрому шиї. Під час дійсної вагітності звертає на себе увагу висока частота мимовільного переривання вагітності в 1 триместрі - 7 з 21 випадку (33,3 %) серед усіх спостережень із хромосомною патологією. Крім того, встановлено по 1 випадку (4,8 %) такої патології як вроджена вада серця; розщелина губи й нижнього піднебіння і синдром Дауна.

Крім того, нами встановлено 22 родини з випадками моногенних і мультифакторних захворювань в анамнезі. Серед їх різних варіантів в анамнезі переважали наступні: гідроцефалія - 9 з 22 випадків (40,9 %), аненцефалія - 4 з 22 (18,2 %), антенатальна загибель плода і spina bifida - по 3 з 22 (13,6 %), синдроми Денді-Уокера і Поттера - по 2 з 22 випадків (9,1 %) і по 1 випадку (4,5 %) - мієлоцеле, гіпоплазія товстого кишечника, транспозиція магістральних судин, рахітизм та клишоногість, атрезія внутрішньопечінкових ходів, мультикістоз нирок, синдром Франшкетті, синдром Вільямса і ахондроплазія. Під час дійсної вагітності відбулося 6 випадків з 22 (27,3 %) мимовільного переривання вагітності в 1 триместрі. Також діагностовано по 1 випадку (4,5 %) гідроцефалії, мультикістозу нирок і гіпоплазії товстого кишечника.

Серед усіх 100 пацієнток з неплідністю в анамнезі мимовільне переривання вагітності в 1 триместрі відмічено у 13 жінок (13,0 %), 3 випадки (3,0 %) хромосомної патології і 3 випадки (3,0 %) моногенних та мультифакторних захворювань. Ці дані підтверджують необхідність підвищення ефективності прогнозування репродуктивних втрат і перинатальної патології у жінок з неплідністю в анамнезі.

При оцінці функціонального стану ФПК ми визначили наступні терміни вагітності: 18-20 тижнів, 28-30 тижнів і напередодні розродження. Це було зумовлено тим, що достовірні розбіжності між групами було діагностовано саме в ці терміни, що також відмічають в літературі (С.І. Жук та спіавт., 2008).

При аналізі основних гемодинамічних параметрів ми не встановили достовірних розбіжностей з боку показників кровотоку в артерії пуповини АП і середньо мозковій артерії СМА. Порівняно з цим, у матковій артерії МА відбулося посилення кровотоку в обох групах, що виявилося у достовірному збільшенні сістоло-діастолічного співвідношення (СДВ) кривих швидкостей кровотоку (КШК) (контрольна група - 1,7±0,1; група 1 - 2,4±0,1 і 2 - 2,5±0,2; р<0,05) і індексу резистентності ІР (контрольна група - 0,3±0,02; група 1 - 0,5±0,01 і 2 - 0,6±0,02; р<0,05). Ми розглядаємо посилення в МА як фактор, який призводить надалі до розвитку ПН, і вважаємо його прогностично важливим для пацієнток з неплідністю в анамнезі, причому, незалежно від використання ДРТ.

Зміни з боку ендокринологічних показників у цей термін вагітності носять достовірний характер щодо двох параметрів: достовірне зниження вмісту Е (контрольна група - 13,6±1,2 нмоль/л; група 1 - 9,7± 0,8 нмоль/л і 2 - 9,1±0,9 нмоль/л; р<0,05) і ПГ (контрольна група - 221,3± 17,5 нмоль/л; група 1 - 182,2±9,2 нмоль/л і 2 - 183,7±8,3 нмоль/л; р<0,05).

На наступному етапі наших досліджень в 28-30 тижнів зміни з боку фунцкціонального стану ФПК виявилися більш значними. Крім посилення кровотоку в МА, що спостерігалося в 18-20 тижнів вагітності, відбувається посилення кровотоку в АП - достовірне збільшення СДВ КШК (контрольна група - 3,9±0,3; група 1 - 5,3±0,4 і 2 - 5,6±0,5; р<0,05) і ІР (контрольна група - 0,7±0,02; група 1 - 1,3±0,1 і 2 - 1,2±0,1; р<0,05) при одночасному зниженні кровотоку в СМА - достовірне зменшення СДВ КШК (контрольна група - 1,7±0,1; група 1 - 2,5±0,1 і 2 - 2,4±0,1; р<0,05) і ІР (контрольна група - 0,4±0,01; група 1 - 0,6±0,02 і 2 - 0,7±0,03; р<0,05). Отримані результати свідчать про суттєві зміни гемодинаміки у ФПК вже в 28-30 тижнів гестаційного періоду, що клінічно і ехографічно підтверджується наявністю вираженої ПН і затримки внутрішньоутробного розвитку плода.

Результати проведених ендокринологічних досліджень у цей термін вагітності свідчать, що, крім достовірного зниження вмісту Е і ПГ (р<0,05), яке починалось із 18-20 тижнів, у цей термін додатково відмічено достовірне збільшення рівня Кр (контрольна група - 653,5±19,6 нмоль/л; група 1 - 728,8±16,5 нмоль/л і 2 - 731,8±9,9 нмоль/л; р<0,05) на фоні одночасного зниження вмісту ХГ (контрольна група - 295,8±21,5 нмоль/л; група 1 - 234,7±9,1 нмоль/л і 1- 227,3±9,7 нмоль/л; р<0,05) і ПЛ (контрольна група - 239,1±19,3 нмоль/л; група 1- 196,5±8,8 нмоль/л і 2 - 201,8±9,1 нмоль/л; р<0,05). Ці дані підтверджують вищеописані гемодинамічні зміни у ФПК з подальшим розвитком вираженої плацентарної недостатності.

Отже, отримані дані свідчать про ранній початок розвитку ПН (з 18-20 тижнів вагітності) у пацієнток з неплідністю в анамнезі, причому, незалежно від використання ДРТ. Надалі ці порушення поступово прогресують, що відбивається у високій частоті передчасних пологів (13,8 %), дистресу плода напередодні розродження (16,0 %) і затримки внутрішньоутробного розвитку плода (28,7 %). Крім того, слід відзначити і істотний рівень інтраамніального інфікування, діагностованого при розродженні (13,8 %) і реалізованого в ранньому неонатальному періоді (9,4 %), що стало для нас підставою до проведення мікробіологічних і вірусологічних досліджень.

При аналізі результатів мікробіологічних і вірусологічних досліджень ми вирішили показати отримані дані, починаючи з 8-10 тижнів вагітності, у зв'язку з високою частотою мимовільного переривання вагітності в ранні терміни (16,0 %), що, на нашу думку, може бути пов'язано з інфекційним чинником даного ускладнення (О.О. Зелінський та співав., 2006; S.L. Clark et al., 2009).

Виходячи з отриманих результатів в 8-10 тижнів вагітності, розбіжності між контрольною, 1 і 2 групами досить суттєві. Це підтверджується зниженням числа лакто- (контрольна група - 95,0 %; група 1 - 66,0 % і 2 - 68,0 %) і біфідобактерій (контрольна група - 75,0 %; група 1 - 62,0 % і 2 - 60,0 %), а також молочнокислих стрептококів (контрольна група - 60,0 %; група 1 - 44,0 % і 1 - 46,0 %) з одночасною появою тільки в 1 і 2 групах таких мікроорганізмів, як ешерихії (група 1 - 10,0 % і 1 - 12,0 %); протей (група 1 - 8,0 % і 2 - 10,0 %); гриби роду Candida (група 1 - 14,0 % і 2 - 16,0 %); молекути (група 1 - 10,0 % і 2 - 14,0 %) і хламідії (група 1 - 12,0 % і 2 - 14,0 %). Досить показовим є те, що рівень обсіменіння різними штамами стафілококу залишається однаковим в усіх групах (контрольна група - 20,0 %; група 1 - 22,0 % і 2 - 20,0 %). Отримані результати підтверджують істотну роль умовно-патогенної і патогенної мікрофлори в генезі мимовільного переривання вагітності в ранні терміни. Ці відмінності зберігаються протягом всього гестаційного періоду.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, пацієнтки з неплідністю в анамнезі, незалежно від використання ДРТ, становлять групу високого ризику щодо репродуктивних втрат у ранні терміни вагітності, передчасних пологів і перинатальної патології у вигляді затримки внутрішньоутробного розвитку плода. Ці ускладнення розвиваються при значному рівні генетично детермінованої патології, порушень функціонального стану ФПК, а також високого мікробного обсіменіння умовно-патогенною і патогенною мікрофлорою. Незважаючи на застосування комплексного підходу до проведення лікувально-профілактичних заходів, рівень різноманітних ускладнень залишається досить високим, що свідчить про необхідність розробки ефективної методики прогнозування репродуктивних втрат і перинатальної патології у жінок з неплідністю в анамнезі, чому і присвячені наші наукові дослідження.

Як було вже зазначено вище, для детального аналізу результатів клінічних і додаткових методів дослідження в 2 групі було виділено 3 підгрупи: А - 13 пацієнток з мимовільним перериванням вагітності в І половині; В - 12 жінок з передчасними пологами і С - 25 випадків народження дітей із затримкою внутрішньоутробного розвитку.

Відповідно до отриманих результатів, у жінок з неплідністю в анамнезі репродуктивні втрати і перинатальна патологія розвиваються на фоні високої частоти різноманітної акушерської патології, що призводить до значного рівня перинатальних втрат - 2 випадки з 37 (підгрупи В і С) - 54,1‰.

Виходячи з даних генетичного обстеження пацієнток, відмічено високий рівень як хромосомної патології, так і моногенних і мультифакторних захворювань, які відіграють значну роль у розвитку репродуктивних втрат і перинатальної патології.

Основною особливістю отриманих гемодинамічних результатів є наявність достовірних змін кровоплину в підгрупі В (передчасні пологи) в АП (р<0,05); у СМА (р<0,05) і в МА (р<0,05). Для порівняння, у підгрупі С (затримка внутрішньоутробного розвитку) достовірні зміни відзначено тільки в МА (р<0,05).

Найбільші зміни з боку ендокринологічного статусу в 18-20 тижнів вагітності мали місце в підгрупі В і полягали в достовірному зниженні вмісту Е (контрольна група - 13,6±1,2 нмоль/л; підгрупа В - 9,2±0,6 нмоль/л; р<0,05); ПГ (контрольна група - 221,3±17,5 нмоль/л; підгрупа В - 178,9±9,1 нмоль/л; р<0,05); ХГ (контрольна група - 119,8±11,5 нмоль/л; підгрупа В - 91,2±7,3 нмоль/л; р<0,05) і ПЛ (контрольна група - 98,1±9,7 нмоль/л; підгрупа В - 67,1±5,8 нмоль/л; р<0,05) при одночасному збільшенні рівня Кр (контрольна група - 539,2±22,5 нмоль/л; підгрупа В - 731,4±27,1 нмоль/л; р<0,05). На відміну від цього, в підгрупі С відзначено тільки достовірне зменшення вмісту Е (контрольна група - 13,6±1,2 нмоль/л; підгрупа В - 9,5±0,5 нмоль/л; р<0,05) і ПГ (контрольна група - 221,3±17,5 нмоль/л; підгрупа В - 186,8±9,3 нмоль/л; р<0,05), а всі інші показники були без достовірних змін (р>0,05).

Найбільші зміни з боку мікробіоценозу статевих шляхів в 8-10 тижнів вагітності відзначено в підгрупі А і відповідали вищевказаним особливостям.

Отже, як показали результати проведених досліджень, жінки з неплідністю в анамнезі, незалежно від використання ДРТ, становлять групу високого ризику щодо розвитку репродуктивних втрат і перинатальної патології. При цьому, незважаючи на значну кількість застосованих лікувально-профілактичних заходів, їхня ефективність залишається недостатньо високою. На нашу думку, це диктує необхідність розробки методики прогнозування репродуктивних втрат і перинатальної патології у жінок з неплідністю в анамнезі.

Для розробки методики ефективного прогнозування репродуктивних втрат і перинатальної патології у жінок з неплідністю в анамнезі було поставлено два основних завдання:

Виявити статистичну залежність даних клініко-лабораторних та інструментальних методів дослідження від ісходів пологів для новонародженого.

Розробити метод прогнозування ступеня індивідуального ризику мимовільного переривання вагітності в ранні терміни, передчасних пологів і затримки внутрішньоутробного розвитку, а також визначити тактику ведення вагітності та пологів у цих пацієнток.

Для створення системи прогнозування репродуктивних втрат і перинатальної патології обрано імовірний наслідок, що найповніше відображає всі клінічні, лабораторні та інструментальні параметри, отримані на етапі попередніх досліджень. Як основу математичного моделювання ми використали послідовну процедуру розпізнавання, що витікає з методу Байєса. Теоретична основа даного методу виходить з теорії розпізнавання образів.

При використанні невеликої кількості ознак (не більше 15) імовірність наявності звязку між ознаками, що враховуються, невелика, але збільшення їх кількості призводить до значного підвищення імовірності звязку між ними, що значно знижує точність моделювання. Також повністю відсікається діагностична інформація, що закладена в поєднаних варіантах ряду показників.

Як показник зв'язку між ознаками використано коефіцієнт парної кореляції Пірсона. Було побудовано кореляційну квадратну матрицю розміром 70х70 (число вивчених показників). Кожний елемент матриці уявляє собою коефіцієнт кореляції кожного параметру з кожним. Всього було виконано розраховано близько 20000 коефіцієнтів кореляції. Високо корелятивним вважались ознаки, парний коефіцієнт кореляції яких був більше 0,6 за модулем. Такий зв'язок вважали близьким до функціонального, тобто зміну однієї ознаки можна описати через зміну іншої. Тому для опису системи достатньо використання одного з них. При використанні ж обох відбувається дублювання діагностичної інформації, що різко знижує точність діагнозу. В результаті було визнано високо корелятивними 10 з 70 ознак (14,3 %), які покладено в основу нашої прогностичної методики . Порушення коефіцієнту кореляції Пірсона „відсікають” зайву інформацію, залишаючи лише ту частину впливу, який ознака надає безпосередньо.

Дані наступного статистичного опрацювання проведено розрахунок коефіцієнту правдоподібності і прогностичного коефіцієнту, а також інформативності ознаки у жінок з різними наслідками перебігу вагітності і пологів. В результаті статистичного аналізу, докладно описаного вище, було виділено ознаки з „високою” інформативною цінністю (більше 3,0 ум. од.) для кількісної оцінки ступеня індивідуального ризику репродуктивних втрат і перинатальної патології. Кількісно визначено прогностичну значимість для оцінки ступеню таких параметрів:

- тривалість жіночої неплідності > 7 років;

- використання ДРТ;

- діагностована хросомна патологія;

- наявність моногенних і мультифакторних захворювань;

- поява хламідій у 8-10 тижнів вагітності > 46,0 %;

- доплерометричні зміни у 18-20 тижнів вагітності;

- зниження рівня ПГ в сироватці крові в 18-20 тижнів вагітності < 170,0 нмоль/л.

Інформативна значимість середнього рівня в прогнозі перинатальних втрат у пологах (інформаційна цінність 1,5-2,99 ум. од.) залежала від наступних параметрів:

- синдром полікістозних яєчників;

- резекція яєчників;

- мимовільні аборти в анамнезі;

- оперативне лікування жіночої неплідності;

- порушення мікробіоценозу статевих шляхів в І половині вагітності;

- ендокринологічні зміни в 18-20 тижнів вагітності;

- доплєрометричні зміни в 28-30 тижнів вагітності.

Решта параметрів мали незначну інформативну цінність (менше 1,5 ум. од.) для оцінки ступеня індивідуального ризику репродуктивних втрат та перинатальної патології.

Для широкого застосування розробленої нами методики в будь-якому акушерському стаціонарі нами запропоновано простий і доступний бальний підхід (табл. 1) до оцінки ступеня перинатального ризику.

При цьому, сам процес прогнозування розподілено на три етапи. На першому - необхідно адекватно оцінити ступінь ризику репродуктивних втрат і перинатальної патології до вагітності. На другому етапі важливо передбачити ці ускладнення безпосередньо в І половині гестаційного періоду, а на заключному - третьому етапі - після 20 тижнів вагітності.

Конкретний підхід до використання даної методики полягає в наступному:

- при сумі балів 20 і більше (з достовірністю менше 95 %) - перегравідарна підготовка з обов'язковим цитогенетичним, мікробіологічним та ендокринологічним обстеженням;

- при сумі балів від 10 до 20 - можлива планована вагітность з обов'язковим використанням комплексу лікувально-профілактичних заходів протягом всього гестаційного періоду;

- при сумі балів менше 10 - можливо вичікувальне ведення вагітності з мінімальним використанням медикаментозної корекції.

Таблиця 1

Методика прогнозування репродуктивних втрат і

перинатальної патології

Найменування ознак	Прогностичний коефіцієнт
І етап - анамнестичні дані
- тривалість неплідності > 7 років; - використання ДРТ; - синдром склерокістозних яєчників; - оперативне лікування неплідності, включаючи резекцію яєчників; - мимовільне переривання вагітності в анамнезі; - використання гормональної корекції для лікування жіночої неплідності.	8,0 8,0 7,2 7,2 6,8 6,4
ІІ етап: І половина вагітності:
- діагностована хромосомна патологія, моногенні й мультифакторні захворювання; - порушення мікробіоценозу статевих шляхів; - ендокринологічні зміни	8,0 8,0 7,2 7,0
ІІІ етап: ІІ половина вагітності:
- доплєрометричні зміни; - плацентарна недостатність	7,2 7,0

Таким чином, багатоаспектний аналіз анамнестичних даних, клінічного перебігу гестаційного періоду, результатів додаткових методів дослідження (цитогенетичних, мікробіологічних, ендокринологічних і доплерометричних) дозволив розробити ефективну методику прогнозування репродуктивних втрат та перинатальної патології у жінок з неплідністю в анамнезі, яку можна реально використовувати в жіночих, медико-генетичних консультаціях, акушерських стаціонарах будь-якого рівня. На її підставі чітко визначено медичний алгоритм тактики лікаря у веденні цих хворих, а також алгоритму ведення на передгравідарному етапі і протягом всього гестаційного періоду. Клінічне випробування бального методу прогнозування показало його високу чутливість (92,6 %) і специфічність (88,4 %). Це дає нам підставу для широкого використання запропонованої методики в практичній охороні здоров'я.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуального наукового завдання - підвищення ефективності прогнозування репродуктивних втрат і перинатальної патології у жінок з неплідністю в анамнезі з використанням клінічних, генетичних, доплерометричних, ендокринологічних, мікробіологічних методів дослідження та розробки найбільш ефективних прогностичних критеріїв.

Клінічний перебіг вагітності у жінок з неплідністю в анамнезі супроводжується високим рівнем невиношування (13,0 %), передчасних пологів (13,8 %) та затримкою внутрішньоутробного розвитку (28,7 %) на фоні плацентарної недостатності (60,0 %).

Сумарні перинатальні втрати у жінок з неплідністю в анамнезі складають 22,9‰, а серед перинатальної патології переважають асфіксія середнього (14,9 %) і тяжкого ступеню (5,8 %), а також інтраамніальне інфікування (13,8 %).

У жінок з неплідністю в анамнезі відмічено обтяжений генетичний анамнез за рахунок хромосомної патології (21,0 %), моногенних і мультифакторних захворювань (22,0 %). Під час даної вагітності цитогенетичні порушення мають місце в 6,0 % випадків.

У жінок з неплідністю в анамнезі має місце порушення функціонального стану фетоплацентарного комплексу, що характеризується гемодинамічними змінами (посилення кровоплину в артерії пуповини, середньо-мозковій артерії і маткових артеріях) та дисгормональними порушеннями (зниження вмісту естріолу і прогестерону), починаючи з 18-20 тижнів вагітності, які зберігаються протягом всього гестаційного періоду.

Вагітність у жінок з неплідністю в анамнезі супроводжується порушенням мікробіоценозу статевих шляхів, які починаються з 8-10 тижнів вагітності у вигляді зниження числа лакто- і біфідобактерій, молочнокислих стрептококів при одночасній появі умовно-патогенної і патогенної мікрофлори: ешерихій, протею, грибів роду Candida, молекути і хламідій та мають місце на протязі вагітності.

Розроблено метод прогнозування репродуктивних втрат і перинатальної патології, при цьому найбільш інформативними (інформативна цінність > 3,0 ум. од.) для кількісної оцінки ступеня індивідуального ризику є такі параметри: тривалість жіночої неплідності > 7 років; використання ДРТ; діагностована хросомна патологія; наявність моногенних і мультифакторних захворювань; доплерометричні зміни в 18-20 тижнів вагітності; поява хламідій в 8-10 тижнів вагітності > 46,0 %; зниження рівня ПГ в сироватці крові в 18-20 тижнів вагітності < 170,0 нмоль/л.

Інформативну значимість середнього рівня (інформативна цінність 1,5-2,99 ум. од.) було відмічено з боку таких клінічних аспектів: синдром полікістозних яєчників; резекція яєчників; мимовільні аборти в анамнезі; оперативне лікування жіночої неплідності; порушення мікробіоценозу статевих шляхів в І половині вагітності; доплерометричні зміни в 28-30 тижнів вагітності; ендокринологічні зміни в 18-20 тижнів вагітності.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою прогнозування репродуктивних втрат і перинатальної патології необхідно використовувати запропоновану методику і такий алгоритм дій лікаря:

- при сумі балів 20 і більше (з достовірністю менше 95 %) прегравідарна підготовка з обов'язковим цитогенетичним, мікробіологічним і ендокринологічним обстеженням;

- при сумі балів від 10 до 20 - можлива планована вагітність з обов'язковим використанням комплексу лікувально-профілактичних заходів протягом всього гестаційного періоду;

- при сумі балів менше 10 - можливе вичікувальне ведення вагітності з мінімальним використанням медикаментозної корекції.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Коринец Я. М. Перинатальные исходы родоразрешения после вспомогательных репродуктивных технологий / Я. М. Коринец // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики : зб. наук. праць. - Київ-Луганськ, 2005. - Вип. 12. - С. 60-64.

Корінець Я. М. Cучасні аспекти прогнозування перинатальних втрат // Зб. наук. праць спів роб. КМАПО ім. П. Л. Шупика. - К., 2005. - Вип. 14, кн. 3. - С. 91-95.

Корінець Я. М. Прогнозування репродуктивних втрат і перинатальної патології у жінок з неплідністю в анамнезі / Я. М. Корінець // Репродуктивное здоровье женщины. - 2008. - № 4. - С. 187-189.

Корінець Я.М. Прогнозирование патологии перинатального периода у женщин с бесплодием в анамнезе / Я. М. Корінець // Тез. докл. наук.-практ. конф. “Актуальные аспекты репродуктивного здоров'я”. - Репродуктивное здоровье женщины. - 2004. - № 2. - С. 160.

АНОТАЦІЯ

Корінець Я. М. Прогнозування репродуктивних втрат і перинатальної патології у жінок з неплідністю в анамнезі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2011.

Наукова робота присвячена підвищенню ефективності прогнозування репродуктивних втрат і перинатальної патології в жінок з неплідністю в анамнезі з використанням клінічних, генетичних, допплерометричних, ендокринологічних, мікробіологічних методів дослідження та розробки найбільш ефективних прогностичних критеріїв. Встановлено взаємозв'язок між клінічними, генетичними, ехографічними, ендокринологічними й мікробіологічними змінами в генезі розвитку репродуктивних втрат і перинатальної патології в жінок з неплідністю в анамнезі. Показано відсутність розходжень у клінічному перебігу вагітності, пологів, перинатальних наслідках розродження й функціонального стану фетоплацентарного комплексу в жінок з неплідністю в анамнезі залежно від використання ДРТ. Дано оцінку інформативної значимості додаткових методів досліджень: генетичних, ехографічних, ендокринологічних і мікробіологічних у плані прогнозування репродуктивних втрат і перинатальної патології в жінок з неплідністю в анамнезі. Розроблено й впроваджено методику прогнозування репродуктивних втрат, перинатальної патології та алгоритм дій лікаря на передгравідарному етапі і під час вагітності в жінок з неплідністю в анамнезі.

Ключові слова: репродуктивні втрати, перинатальна патологія, неплідність в анамнезі, прогнозування.

SUMMARY

Korinets J. N. Forecasting of reproductive losses and perinatal pathologies at women with barreness in the anamnesis. - Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.01 - obstetric and genecology. - P. L. Shupik National Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine, Kуiv, 2011.

Scientific work is devoted increase of a forecasting effectiveness of reproductive losses and perinatal pathology at women with barreness in the anamnesis with use clinical, genetic, doplerometrical, endocrinological, microbiological methods of researches and working out of the most effective prognostical criteria. It is established communication between clinical, genetic, ephografical, endocrinological and microbiological changes in genesise developments of reproductive losses and perinatal pathologies at women with barreness in the anamnesis. Absence of divergences in a clinical current of pregnancy, sorts, perinatal outcomes and a functional condition fetoplacental complex at women with barreness in the anamnesis depending on use of auxiliary reproductive technologies is shown. The estimation of the informative importance of additional methods of researches is given: genetic, ephografical, endocrinological and microbiological in respect of forecasting of reproductive losses and perinatal pathologies at women with barreness in the anamnesis. The technique of forecasting of reproductive losses, perinatal pathologies and algorithm of actions of the doctor on прегравидарном a stage and during pregnancy at women with barreness in the anamnesis is developed and introduced.

Key words: reproductive losses, perinatal pathology, barreness in the anamnesis, forecasting.

АННОТАЦИЯ

Коринец Я. М. Прогнозирование репродуктивных потерь и перинатальной патологии у женщин с бесплодием в анамнезе. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2011.

Научная работа посвящена повышению эффективности прогнозирования репродуктивных потерь и перинатальной патологии у женщин с бесплодием в анамнезе с использованием клинических, генетических, допплерометрических, эндокринологических, микробиологических методов исследования и разработки наиболее эффективных прогностических критериев. Установлена взаимосвязь между клиническими, генетическими, эхографическими, эндокринологическими и микробиологическими изменениями в генезе развития репродуктивных потерь и перинатальной патологии у женщин с бесплодием в анамнезе. Показано отсутствие расхождений в клиническом течении беременности, родов, перинатальных последствиях родоразрешения и функционального состояния фетоплацентарного комплекса у женщин с бесплодием в анамнезе, в зависимости от использования вспомогательных репродуктивних технологий. Дана оценка информативной значимости дополнительных методов исследований: генетических, эхографических, эндокринологических и микробиологических в плане прогнозирования репродуктивных потерь и перинатальной патологии у женщин с бесплодием в анамнезе. Разработана и внедрена методика прогнозирования репродуктивных потерь, перинатальной патологии и алгоритм действий врача на прегравидарном этапе и во время беременности у женщин с бесплодием в анамнезе.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что клиническое течение беременности у женщин с бесплодием в анамнезе сопровождается высоким уровнем невынашивания (13,0 %), преждевременных родов (13,8 %), и задержкой внутриутробного развития (28,7 %) на фоне плацентарной недостаточности (60,0 %). Суммарные перинатальные потери у женщин с бесплодием в анамнезе составляют 22,9‰, а среди перинатальной патологии преобладают асфиксия средней (14,9 %) и тяжелой степени (5,8 %), а также интраамниальное инфицирование (13,8 %). У женщин с бесплодием в анамнезе отмечен отягощенный генетический анамнез за счет хромосомной патологии (21,0 %), а также моногенных и мультифакторных заболеваний (22,0 %). Во время настоящей беременности цитогенетические нарушения имеют место в 6,0 % случаев. У женщин с бесплодием в анамнезе имеет место нарушение функционального состояния фетоплацентарного комплекса, который характеризуется гемодинамическими изменениями (усиление кровотока в артерии пуповины, средне-мозговой артерии и маточных артериях) и дисгормональными нарушениями (снижение содержания эстриола и прогестерона), начиная с 18-20 недель беременности, которые сохраняются в течение всего гестационного периода. Беременность у женщин с бесплодием в анамнезе сопровождается нарушением микробиоценоза половых путей, которые начинаются с 8-10 недель беременности в виде снижения числа лакто- и бифидобактерий, молочнокислых стрептококков при одновременном появлении условно патогенной и патогенной микрофлоры: эшерихий, протея, грибов рода Candida, молекуты, хламидий и обнаруживаются в течение всей беременности. Разработан метод прогнозирования репродуктивных потерь и перинатальной патологии, при этом наиболее информативными (информативная ценность > 3,0 усл.ед.) для количественной оценки степени индивидуального риска являются такие параметры: длительность женского бесплодия > 7 лет; использование вспомогательных репродуктивных технологий; диагностированная хросомная патология; наличие моногенных и мультифакторных заболеваний; допплерометрические изменения в 18-20 недель беременности; появление хламидий в 8-10 недель беременности > 46,0 %; снижение уровня прогестерона в сыворотке крови в 18-20 недель беременности < 170,0 нмоль/л. Информативная значимость среднего уровня (информативная ценность 1,5-2,99 усл.ед.) была отмечена со стороны таких параметров: синдром поликистозных яичников; резекция яичников; непроизвольные аборты в анамнезе; оперативное лечение женского бесплодия; нарушение микробиоценоза половых путей в 1 половине беременности; допплерометрические изменения в 28-30 недель беременности; эндокринологические изменения в 18-20 недель беременности.

...