Прогнозування та профілактика дихальних розладів при хірургічному лікуванні вентральних гриж у хворих з ожирінням

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 617.55-007.43-089.168-056.25.084

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ПРОГНОЗУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ДИХАЛЬНИХ РОЗЛАДІВ ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ВЕНТРАЛЬНИХ ГРИЖ У ХВОРИХ З ОЖИРІННЯМ

Лавренко Дмитро Олександрович

Харків - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вищому державному навчальному закладі України "Українська медична стоматологічна академія" МОЗ України (м. Полтава).

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Шейко Володимир Дмитрович Вищий державний навчальний заклад України "Українська медична стоматологічна академія", завідувач кафедри хірургії №2.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова АМН України, заступник директора з наукової роботи, керівник відділу лапароскопічної хірургії;

- доктор медичних наук, професор Шевченко Станіслав Іванович,

Харківський національний медичний університет, професор кафедри хірургії №1.

Захист відбудеться "28" квітня 2011 року о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02. при Харківському національному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4; тел. 707-73-27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4; тел. 707-73-27)

Автореферат розісланий "28" березня 2011 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент А.І. Ягнюк

Анотації

Лавренко Дмитро Олександрович. Прогнозування та профілактика дихальних розладів при хірургічному лікуванні вентральних гриж у хворих з ожирінням. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Харківський національний медичний університет, Харків, 2011.

Дисертаційна робота присвячена прогнозуванню виникнення дихальних розладів у ранньому післяопераційному періоді при хірургічному лікуванні хворих з вентральними грижами у поєднанні з ожирінням. Проведено клінічне дослідження 106 хворих. У результаті дослідження були визначені прогностичні критерії, які дозволили впровадити в практику спосіб визначення розміру грижових дефектів в залежності від розміру черевної стінки, та розробити спосіб прогнозування виникнення дихальних розладів (ДР). Ступінь ризику розвитку дихальних розладів визначався шляхом аналізу чітко встановлених параметрів: індекс дефекту черевної стінки (ІДЧС); індекс маси тіла (ІМТ); індекс фонової патології вентиляційної функції легень (ІФПВ). грижовий дихальний черевний

Використання способу прогнозування дало можливість об'єктивізувати тактику вибору методу пластики, тим самим підвищити ефективність лікування хворих на вентральні грижі з ожирінням.

Ключові слова: вентральні грижі, ожиріння, прогнозування виникнення дихальних розладів, індекс дефекту черевної стінки, індекс маси тіла, індекс фонової патології вентиляційної функції легень.

Лавренко Дмитрий Александрович. Прогнозирование и профилактика дыхательных растройств при хирургическом лечении вентральных грыж у больных с ожирением. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.01.03 - хирургия. - Харьковский национальный медицинский университет, Харьков, 2011.

Диссертационная работа посвящена прогнозированию возникновения дыхательных растройств в раннем послеоперационном периоде при хирургическом лечении больных с вентральными грыжами и ожирением. Проведено исследование 106 больных. Группы были сформированы методом типологического отбора за главным признаком - вентральные грыжи с ожирением. В результате исследования были определены ключевые прогностические критерии, которые позволили разработать и внедрить в практику способ определения размера грыжевых дефектов и способ прогнозирования развития дыхательных расстройств. Степень риска развития дыхательных растройств (ДР) определялся путем анализа четко установленных параметров: индекс дефекта брюшной стенки (ИДБС); индекс массы тела (ИМТ); и индекс фоновой патологии вентиляционной функции легких (ИФПВ).

Установлено, что ппрофилактическая направленность хирургической тактики у пациентов с вентральными грижами и ожирением нуждается в выборе метода герниопластики в зависимости от размера дефекта брюшной стенки: при ИДБС до 5% вид пластики не влияет на развитие дыхательных растройств; при ИДБС от 5 до 15 % снизить риск дыхательных растройств возможно путем использования аллогерниопластики "Sub Lay"; при ИДБС > 15% - необходимо использовать комбинированный способ аллогерниопластики без натяжения "Sub Lay-In Lay". При ІМТ > 35 герниопластику следует дополнять дермолипэктомией.

Использование способа прогнозирования дало возможность объективизировать тактику выбора метода пластики, тем самым повысить эффективность лечения больных с вентральными грыжами и ожирением.

Ключевые слова: вентральные грыжи, ожирение, прогнозирование возникновения дыхательных расстройств, индекс дефекта брюшной стенки, индекс массы тела, индекс фоновой патологии вентиляционной функции легких.

Lavrenko Dmitry Aleksandrovich. Forecasting and preventive maintenance of respiratory dissonances at surgical treatment of ventral hernias of patients with adiposity. - The Manuscript.

The dissertation on the reception of a Scientific Degree of the Candidate of Medical Sciences on a speciality 14.01.03 - surgery. - the Kharkiv National Medical University, Kharkiv, 2011.

Dissertational work is devoted to forecasting of occurrence of respiratory dissonances in the early postoperative period at surgical treatment of patients with ventral hernias in a combination with adiposity. Clinical research of 106 patients was carried out. As a result of research, prognostic criteria have been determined which have allowed to introduce into practice a way of definition of the of hernia defects' size depending on the size of a belly wall, and to develop a way of forecasting of respiratory dissonances occurrence (RD). The risk degree of development of respiratory dissonances was defined by the analysis of precisely established parameters: an index of defect of a belly wall (ІDBW); an index of a body weight (ІBW); an index of background pathology of lungs' ventilating function (ІBPV).

Usage of a way of forecasting has enabled to activate the tactics of a method plastics choice, thus to increase efficiency of treatment of patients with ventral hernias and adiposity.

Key words: ventral hernias, adiposity, forecasting of occurrence of respiratory dissonances, an index of defect of a belly wall, an index of weight of a body, an index of a background pathology of lungs' ventilating function.

Перелік умовних скорочень

АТ(сер) - середній артеріальний тиск

ВГ - вентральні грижі

ВЧГ - внутрішньочеревна гіпертензія

ВЧТ - внутрішньочеревний тиск

ДАТ - діастолічний артеріальний тиск

ДН - дихальна недостатність

ДР - дихальні розлади

ІДР - індекс дихальних розладів

ІДЧС - індекс дефекту черевної стінки

ІМТ - індекс маси тіла

ІФПВ - індекс фонової патології вентиляції легень

ПОВГ - післяопераційні вентральні грижі

САТ - систолічний артеріальний тиск

РаО 2 - парціальний тиск кисню в крові

РаСО 2 - парціальний тиск вуглекислого газу в крові

SaO2 - показник рівня сатурації

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. У сучасних умовах гриженосійство вважається масовим захворюванням. Воно перетворилося на складну медичну та соціальну проблему. Актуальність її підкреслюють не завжди прогнозовані наслідки оперативних втручань навіть після ретельної передопераційної підготовки та використання сучасних хірургічних технологій. Це обумовлено виникненням ранніх післяопераційних ускладнень, серед яких дихальні розлади посідають провідне місце. У той самий час герніологія як окрема галузь хірургії має широкий спектр здобутків, що пов'язано зі втіленням новітніх методик і широким впровадженням використання алотрансплантатів (Андрющенко В.П і співавт., 2010; Баязитов Н.Р., 2000; Лупальцов В.І. і співавт., 2010; Chevrel J. P., 2000). Але незважаючи на певні успіхи, хворі з вентральними грижами (ВГ) в поєднані з ожирінням формують постійний контингент хірургічних стаціонарів (Галич С.П., 2002; Богданов А.А., 2007; Sanloni-Rugiu P., 2007). Окремо слід зазначити, що саме ожиріння, за даними В.В. Грубника і співавт. (2008), є не лише одним із головних супутніх захворювань, а й провідним етіологічним фактором виникнення як самих ВГ, так і ранніх післяопераційних ускладнень. Саме тому ожиріння у хворих з ВГ становить не лише медичну, але й соціальну проблему, оскільки формує окрему групу хірургічних хворих серед пацієнтів працездатного віку.

Згідно зі статистичними даними кількість хворих з ВГ та ожирінням складає від 6% до 20% усіх випадків гриж передньої черевної стінки. Відповідно ВГ є одним з найбільш частих ускладнень в абдомінальній хірургії, тому лікування і реабілітація таких хворих дотепер становить складну й актуальну проблему (Велігоцький М. М., 2009; Малиновский Н.Н., 2001; Brauman D., 2003).

За даними В.В. Жебровського і співавт. (2006), більше 3%-5% усіх лапаротомій ускладнюються післяопераційними вентральними грижами (ПОВГ) у найближчий термін після операції, а через три роки та більше цей відсоток зростає майже в два і більше разів. На сьогоднішній день ВГ в поєднанні з ожирінням розглядаються не як окрема нозологія, а як складне поліетіологічне захворювання, що призводить до множинних розладів функцій організму (Мішалов В.Г. і співавт., 2003; Мохамед Том Эль-Башир, 2002; Conde Sanchez J. M., 2001; Ramires O. M., 2000). Саме тому при хірургічному лікуванні ВГ з ожирінням частота рецидивів залишається високою і складає 18%-44 %, а рівень післяопераційної летальності за останні роки сягає до 11%, що пов'язано з виникненням ранніх післяопераційних ускладнень, серед яких провідне місце посідає дихальна недостатність (ДН) (Белоконев В.И., 2000; Гельфанд Б.Р., 2007; Rotondo M. F., 2003). За даними К.Кашибадзе і співавт. (2009), розвиток дихальних розладів в ранній післяопераційний період обумовлений виникненням внутрішньочеревної гіпертензії (ВЧГ). Саме тому вибір хірургічної тактики потребує індивідуалізованого підходу для профілактики розвитку дихальних розладів (Гельфанд Б.Р., 2009; Міщенко В.В. і співавт., 2009; Rotondo M. F., 2003).

Оптимізація підходів до хірургічного лікування хворих з ВГ у поєднанні з ожирінням потребує розробки нових тактичних рішень, за умов відсутності ранніх післяопераційних ускладнень, серед яких дихальні розлади посідають ключове місце.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану НДР ВДНЗ України "Українська медична стоматологічна академія" (м. Полтава) за темою "Порушення гомеостазу організму при хірургічній патології, прогнозування і корекція виявлених порушень, оптимізація діагностичної і лікувальної тактики" (номер державної реєстрації 0105U007095).

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих з вентральними грижами та ожирінням шляхом прогнозування та профілактики дихальних розладів у ранній післяопераційний період.

Для досягнення мети були поставлені такі задачі:

1. Вивчити ефективність застосування різних оперативних втручань і дослідити варіанти клінічного перебігу в післяопераційний період при хірургічному лікуванні вентральних гриж у хворих з ожирінням.

2. Розробити спосіб об'єктивного оцінювання розміру дефекту черевної стінки у хворих з вентральними грижами при ожирінні.

3. Розробити прогностичну математичну модель визначення ступенів ризику виникнення дихальних розладів у хворих з ВГ та ожирінням у післяопераційний період.

4. Обґрунтувати програму комплексного обстеження та лікування хворих з вентральними грижами в поєднанні з ожирінням та розробити алгоритм хірургічної тактики в залежності від прогнозованого ступеня ризику виникнення дихальних розладів.

5. Дослідити ефективність застосування різних оперативних втручань в залежності від прогнозованого ступеня ризику виникнення дихальних розладів при вентральних грижах у хворих з ожирінням.

Об'єкт дослідження: вентральні грижі.

Предмет дослідження: ефективність хірургічної тактики у хворих з вентральними грижами у поєднанні з ожирінням за умов прогнозування та профілактики можливого розвитку дихальних розладів.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вивчено варіанти клінічного перебігу післяопераційного періоду у хворих на вентральні грижі з ожирінням за умов застосування різноманітних хірургічних методів та визначено прогностичні критерії, які обґрунтовано впливають на виникнення дихальних розладів. Розроблено та використано спосіб об'єктивного оцінювання розміру дефекту черевної стінки та спосіб визначення інтраопераційної внутрішньочеревної гіпертензії у хворих з вентральними грижами.

Вперше розроблено прогностичну математичну модель визначення ступенів ризику виникнення дихальних розладів у хворих з вентральними грижами та ожирінням у післяопераційний період. Розроблені та науково обґрунтовані показання до вибору способу й обсягу хірургічного втручання у хворих досліджуваної категорії з високим ступенем ризику розвитку дихальних розладів.

Розроблена тактика лікування дозволила індивідуалізувати підхід до вибору обсягу та способу оперативних втручань у хворих на вентральні грижі з надмірною вагою тіла.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені інформативні критерії відбору хворих з вентральними грижами у поєднанні з ожирінням до групи високого ризику розвитку дихальної недостатності в післяопераційний період, що необхідно враховувати при комплексному лікуванні хворих даної категорії.

Запропоновано спосіб визначення розміру дефекту передньої черевної стінки (патент України №30403), спосіб визначення внутрішньочеревної гіпертензії (патент України №44412), шкала прогнозування дихальних розладів (рішення про подання заявки №u201010729), що дозволило вдосконалити методики лікування шляхом індивідуалізації вибору хірургічної тактики.

На підставі результатів проведених досліджень запропоновано та впроваджено до хірургічної практики комплекс необхідних діагностичних обстежень для оптимізації вибору методу герніопластики, що забезпечило поліпшення результатів лікування хворих з вентральними грижами у поєднанні з ожирінням.

Результати роботи впроваджено до клінічної практики хірургічних відділень 1-ої, 2-ої клінічних лікарень м. Полтави, хірургічного відділення Полтавської обласної клінічної лікарні та хірургічного відділення Полтавської центральної районної лікарні; у педагогічний процес кафедри хірургічних хвороб, кафедри хірургії №1, №2 ВДНЗУ "Українська медична стоматологічна академія".

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з обраної проблеми, визначені мета, задачі дослідження. Також особисто проведено виконання клінічного фрагменту роботи, математичне опрацювання отриманих результатів і оформлення їх у вигляді таблиць, рисунків, сформульовані висновки, опубліковані основні результати досліджень. Брав участь у плануванні і хірургічному лікуванні з веденням хворих у післяопераційний період у 60% пацієнтів. Планування, організація дослідження по дисертаційній роботі та впровадження отриманих результатів у практику здійснювалося під керівництвом і за участю наукового керівника.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційної роботи викладені на науково-практичній конференції "Актуальні проблеми сучасної медицини" (Полтава, 2008); науково-практичній міжнародній конференції "Актуальні питання сучасної хірургії" (Київ, 2008); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Медична наука-2009" (Полтава, 2009).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, з них: без співавторів опубліковано 5, отримано 3 Патенти України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота структурована традиційно, викладена державною мовою на 149 сторінках. Складається зі вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу та методів дослідження, трьох розділів аналізу та узагальнення отриманих результатів, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку літературних джерел, як вітчизняних так і закордонних.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Робота базується на аналізі лікування 106 хворих на ВГ у поєднанні з ожирінням різних ступенів, які були на лікуванні у хірургічному відділенні 1-ої міської клінічної лікарні м. Полтави в 1999 - 2008 р. Основна група включала 47 хворих (44,4%), група порівняння - 59 пацієнтів (55,6%). Групи були сформовані методом типологічного відбору за головною ознакою - вентральні грижі з ожирінням. Середній вік хворих основної групи складав 57,8 років, а групи порівняння - 55 років.

Серед хворих домінували жінки - 95 пацієнток (95,2%) віком від 50 до 70 років: у основній групі - 42 (89,3%), у групі порівняння - 53 (89,8%). Розподіл чоловіків за віком, не був пропорційний віковому складу жіночої частини в обох групах. Відповідно, в основній групі - 5 (10,6%) чоловіків та у групі порівняння - 6 (10,1%). ВГ у чоловіків спостерігалися в усіх вікових групах майже однаково. Окремо визначена кількість планових госпіталізацій, які становили 88 (83,1%), та ургентних 18 (16,9%). Відповідно, кількість планових госпіталізацій у групі порівняння - 52 (88,2%) і ургентних - 7 (11,8%), у основній групі планових - 36 (76,5%) та ургентних - 11 (23,5%). З загальної кількості хворих 99 (93,3%) гриж мали післяопераційний характер, серед них - 33 (33,3%) були рецидивними, решту становили спонтанні грижі - 8 (7,5%): пупкові грижі - 5 (4,7%) та грижі білої лінії живота - 3 (2,8%).

При зверненні до лікарні, на етапі консультацій і в стаціонарі всі хворі були ретельно обстежені, згідно з наказами МОЗ України № 960 від 15.10.1974 р., та № 290 від 11.04.1982 р. "Про уніфікацію клінічних лабораторних методів дослідження". У пацієнтів з ВГ аналізували спосіб попередньої пластики грижі, звертали увагу на перебіг післяопераційного періоду після первинної операції, характер розладів з боку дихальної, серцево-судинної систем та ускладнень з боку післяопераційної рани.

Розподіл хворих у групах проводили згідно з міжнародною класифікацією Chevrel J.P., Rath A.M (SWR-classification, 1999). Найбільша кількість хворих спостерігалася з грижами MW3 та MW4, що становило - 48 (45,3%) і 30 (28,4%) хворих відповідно, де в частоті рецидивів домінували R0 та R1.

У хворих обох груп визначали супутню патологію, а саме: ступінь ожиріння, використовуючи класифікацію прийняту Всесвітньою Організацією Охорони Здоров'я (ВООЗ) у 1997 році, яка базується на визначенні індекса маси тіла (ІМТ) - індекс Кетле.

Для визначення стадій хронічної серцево-судинної недостатгості використовували робочу класифікацію, прийняту у 2001 році на VI конгресі кардіологів України, в якій об'єднані й уточнені класифікації Стражеска - Василенка і Нью - Йоркської асоціації серця (NYHA). Для визначення стадій дихальної недостатності (ДН) використовували класифікацію Н.В. Путова та П.К. Булатова (1975).

Серед показників геодинаміки враховували частоту серцевих скорочень (ЧСС), частоту дихання (ЧДР), та середній артеріальний тиск АТ(сер) за формулою АТ(сер) = ДАТ + ([САТ-ДАТ] / 3), оскільки саме цей показник є головною інтегральною геодинамічною характеристикою системи кровообігу (Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2003).

Серед інструментальних методів дослідження в обох групах використовували спірометрію апаратом "Spirosift 3000" з програмним забезпеченням "Кардіо +" для виявлення наявності фонової патології та ступеня її тяжкості з боку дихальної системи. Вивчалися такі показники як життєва ємність легень (ЖЄЛ), об'єм фракції видиху (ОФВ), індекс Тиффно та індекс фонового порушення вентиляції (ІФПВ), який відбивав ступінь порушення вентиляційної функції легень. згідно з загальноприйнятою класифікацією (Старшов А.М., Смирнов И.В., 2003).

Для достовірного визначення розмірів грижових воріт та їх кількості використовували УЗ-діагностику (апарат ULTIMA РА), що дало змогу досить точно визначити розміри дефекту апоневротичного шару.

Показник рівня оксигенації досліджували в динаміці за рахунок визначення сатурації (SaO2) з використанням реанімаційно-хірургічного монітора ЮМ-300. Враховували показник часу, проведеного хворим на штучній вентиляції легень (ШВЛ).

Показники газів крові (РаСО 2 та РаО 2), та стан кислотно - лужної рівноваги (рН) досліджували в обох групах за стандартною методикою (газовий аналізатор Easy Blood Gas).

Для виявлення внутрішньочеревної гіпертензії та контролю внутрішньочеревного тиску у хворих обох груп використовували непрямий метод вимірювання тиску в сечовому міхурі (Kron I.L., 1984), отримані показники внутрішньочеревного тиску у см Н 2О перераховували в мм Нg за умови що 1 см Н 2О дорівнює 0,735 мм Нg.

Усі показники внутрішньочеревного тиску, які отримано при динамічному спостереженні в обох групах, класифікували згідно з рекомендаціями Міжнародної погоджувальної конференції з визначення абдомінального компартмент-синдрома 2004 року (WSACS).

Статистичне опрацювання результатів проводили з використанням t-критерію Ст'юдента для незалежних вибірок. Обчислювали коефіцієнти попарної лінійної кореляції r між показниками та багатофакторний покроковий регресійний аналіз (метод виключеня). Одержаний цифровий матеріал піддавали математично-статистичному опрацюванню на персональному комп'ютері Pentium IV-3000 за допомогою програми Statistica for Windows версія 6.0.

Результати власних досліджень. Вивчаючи параметри, отримані у хворих групи порівняння, розроблено й апробовано метод визначення розміру дефекта черевної стінки, який базується на визначенні відношення площі грижового дефекта до площі передньої черевної стінки - індекс дефекта черевної стінки (ІДЧС). Для визначення встановленого параметра, використовувалась формула: ІДЧС = (Y1*X1)*100% / Y*X, де У - відстань між передньо-верхніми остями клубових кісток; Х - відстань від мечоподібного відростка до лобкового зчленування; Х 1 - максимальна повздовжня відстань між краями черевної стінки в зоні грижового дефекту; У 1 - максимальна поперечна відстань країв черевної стінки в зоні грижового дефекту. Показники ІДЧС відображали у відсотках.

Аналізуючи групу порівняння, слід зазначити, що в ній превалювали хворі з першим ступенем ожиріння, які складали майже половину всіх пацієнтів 26 чоловік (44,1%). Другий ступінь ожиріння спостерігався у 21 хворого (35,6%), з третім ступенем ожиріння було найменше пацієнтів, а саме 12 чоловік (20,3%).

Аналіз хірургічних втручань показав, що у хворих групи порівняння домінувало використання аутогерніопластики без чіткої залежності від показника ІДЧС. Аутопластика проведена у 47 хворих (79,6%) і алогерніопластика "Sub Lay" у 12 (20,4%).

При проведенні дослідження ВЧТ і зіставляючи його з показниками ІДЧС у ранній післяопераційний період було отримано чітку залежність між ними і розподілити пацієнтів на три групи. Рівень ВЧТ при використанні аутопластичних методик у пацієнтів з ІДЧС до 5% в усі досліджувані строки залишався в межах норми. У той самий час використання аутопластики при ІДЧС від 5% до 15% супроводжувалось виникненням внутрішньочеревної гіпертензії (ВЧГ) І-ІІ ступеня у досліджувані періоди (табл. 1). При ІДЧС більше 15% цей метод пластики призводив до підвищення ВЧТ на 24 у 4,8 рази і на 48 години дослідження у 3,4 рази порівняно з доопераційним значенням і сягав ІІІ ст. ВЧГ. Вірогідне підвищення ВЧТ спостерігалися також у хворих з виконаною пластикою "Sub Lay" при ІДЧС >15%. Рівень ВЧГ коливався в межах І - ІІ ступеню.

Таблиця 1 Рівень внутрішньочеревного тиску у хворих групи порівняння при проведенні аутопластики (п=59)

ІДЧС, %	До операції(mm Hg)	Через 24 години(mm Hg)	Через 48 години(mm Hg)
до 5	4,58±0,22	8,25±0,64р>0,25	4,83±0,31р>0,25
5 - 15	5,26±0,44	17,7±1,13р<0,001	13,8±0,93р<0,001
>15	4,34±0,37	20,7±1,47р<0,001	15,1±1,37р<0,001

Примітка. р - показник вірогідних відмінностей результатів порівняно з доопераційним значенням.

Аналіз критеріїв центральної гемодинаміки в групі порівняння показав таке: в доопераційний період у хворих з виконаною аутопластикою при ІДЧС до 5% показник Рs, АТ(сер) та ЧДР залишалися в межах норми протягом усього терміну спостережень.

У хворих з ІДЧС від 5% до 15%, які також були прооперовані з використанням натяжного методу пластики, значення Рs на 24 і 48 годину збільшувався в середньому у 1,4 рази, порівняно з доопераційними. Рівень АТ(сер) вірогідно підвищувався у ранній післяопераційний період. Значення ЧДР зростало на 24 години у 1,8 рази (р<0,001) і на 48 годину лишалось підвищеним, порівняно з вихідними показниками (табл. 2).

Аналогічна динаміка, але більш виражена, спостерігалась у хворих групи порівняння з ІДЧС більше 15%, яким виконувалась аутопластика.

У хворих, оперованих за методикою "Sub Lay", з ІДЧС від 5% до 15% у показниках Рs, АТ (сер) і ЧДР патологічних змін не спостерігалося.

Таблиця 2 Показники центральної гемодинаміки у пацієнтів групи порівняння (п=59)

Аутопластика	ІДЧС (%)	Години дослідження	Рs за 1 хв.	АТ (сер) мм.рт.ст.	ЧДР за 1 хв.
	5-15	до операції	77,2±6,17	111,3±4,31	15,6±1,37
		через 24 год	110,2±6,35 р<0,002	129, 1±4,58 р<0,02	28,1±1,48 р<0,001
		через 48 год	108,7±9,03 р<0,02	126,94±4,21 р<0,05	26,11±2,07 р<0,001
	>15	до операції	78,8±7,63	111,8±4,03	15,5±1,26
		через 24 год	118,3±7,21 р<0,002	133,2±4,39 р<0,02	28,7±1,39 р<0,001
		через 48 год	114,4±10,6 р<0,01	127,6±4,74 р<0,05	28,3±2,06 р<0,001
"Sub Lay"	>15	до операції	79,5±6,83	112,5±10,1	15,75±1,06
		через 24 год	117,7±6,81 р<0,002	131,2±4,23 р<0,02	27,9±1,41 р<0,001
		через 48 год	109,5±8,92 р<0,02	124,8±9,73 р<0,05	26,8±2,07 р<0,001

Примітка. р - показник вірогідних відмінностей результатів порівняно з доопераційним значенням.

Порушення показників гемодинаміки відмічалась у пацієнтів, яким виконана алогерніопластика "Sub Lay ", але при ІДЧС більше 15%. На 24 годину показник Рs підвищувався у 1,5 рази і у 1,4 рази на 48 годину, порівняно з доопераційними значеннями. Значення АТ(сер) і ЧДР також вірогідно підвищувалися.

Після аутопластики у пацієнтів з ІДЧС до 5% патологічних змін у показниках газового складу та кислотно-лужної рівноваги крові не відмічалося. Суттєві динамічні порушення спостерігались у хворих з виконаною аутопластикою при ІДЧС від 5% до 15%, на що вказувало зниження рівня SаО 2 в післяопераційний період (табл. 3).

При цьому рівень рН зміщувався в бік ацидозу в обох досліджуваних термінах. Аналіз показників газів крові свідчив про вірогідне підвищення рівня РАСО 2 на 24 годину і на 48 годину, порівняно з вихідним показником. У пацієнтів цієї групи рівень РаО 2 вірогідно знижувався на першу добу та другу добу післяопераційного періоду, порівняно з доопераційними значеннями. Подібні зміни спостерігались у хворих групи порівняння при використанні аутопластики при ІДЧС >15%. Це підтверджувалось зниженням рівня SаО 2 через 24 і 48 годин після оперативного втручання. Показник рН вірогідно зменшувався та свідчив про розвиток ацидозу. Значення РаСО 2 на 24 і 48 годину післяопераційного періоду відповідно вірогідно зростало. Рівень РаО 2 достовірно знижувався в цих періодах.

Таблиця 3 Дослідження газового складу та кислотно-лужної рівноваги крові у пацієнтів групи порівняння (п=59)

	ІДЧС (%)	Години дослідження	SaO2	рН	РаСО 2	РаО 2
Аутопластика	5-15	До операції	98,8±3,32	7,39±0,007	43,8±1,31	92,8±4,12
		Через 24 год	86,7±4,03 р<0,05	7,34±0,006 р<0,001	48,2±1,24 р<0,05	76,4±5,51 р<0,05
		Через 48 год	85,1±3,92 р<0,05	7,30±0,008 р<0,001	52,1±2,0 4 р<0,01	74,2±5,01 р<0,01
	>15	До операції	99,3±4,11	7,37±0,006	43,8±2,02	94,0±5,25
		Через 24 год	84,2±3,77 р<0,02	7,32±0,005 р<0,001	52,5±4,07 р<0,05	74,6±5,16 р<0,02
		Через 48 год	82,8±3,44 р<0,01	7,28±0,008 р<0,001	56,6±3,33 р<0,01	69,2±5,05 р<0,02
"Sub Lay"	>15	До операції	98,3±4,11	7,41±0,005	44,3±3,27	97,2±6,25
		Через 24 год	86,2±3,63 р<0,05	7,33±0,006 р<0,001	54,4±3,04 р<0,05	76,2±5,36 р<0,01
		Через 48 год	84,8±5,51 р<0,05	7,29±0,24 р<0,001	56,6±4,48 р<0,02	73,2±4,02 р<0,001

Примітка. р - показник вірогідних відмінностей результатів порівняно з доопераційним значенням.

При аналізі показників у хворих з ІДЧС від 5% до 15%, яким виконана алогерніопластика "Sub Lay " патологічних відхилень в параметрах газового складу та кислотно-лужної рівноваги крові від меж норми не спостерігалось. Негативна динаміка у післяопераційний період спостерігалася при виконанні алогерніопластики "Sub Lay", але при ІДЧС >15%. Рівень SaO2 вірогідно знижувався на 24 годину та 48 годину порівняно з доопераційним періодом. РаСО 2 зростав на першу та на другу добу післяопераційного періоду, а рівень РаО 2 відповідно зменшувався.

Проведений аналіз дав змогу виокремити групи хворих та дослідити градацію патологічних змін досліджуваних показників як прогностичних критеріїв для розроблення способу прогнозування та профілактики виникнення дихальних розладів (ДР) при хірургічному лікуванні вентральних гриж у хворих з ожирінням.

Прогнозування дихальних розладів у хворих базувалося на статистичному аналізі параметрів, отриманих у групі порівняння, з визначенням сумарного балу ступеня ризику виникнення дихальних розладів як індексу (ІДР), який коливався в межах від 1 до 8. При вивченні отриманих даних виявлено пряму залежність між розвитком дихальних розладів та зміною рівня ВЧТ при різних показниках ІДЧС. Не менш вагомим фактором розвитку порушень слугувала фонова патологія з боку дихальної системи (показники спірографії) та наявність певного ступеня ожиріння.

Досліджено 27 різних параметрів пацієнтів у 47 спостереженнях, які відбивали анатомічні особливості, розміри грижових воріт, наявність фонової соматичної патології та функціональний стан основних систем життєзабезпечення.

Серед досліджуваних параметрів найбільш значущими виявились ІДЧС, ІМТ та ІФПВ. Для покращення якості та вірогідності отриманих результатів до загальної кореляційної матриці не включали показники, які є більше якісними, ніж кількісними. У результаті проведеного регресійного аналізу встановлено, що ІДЧС, ІМТ і ІФПВ співвідносяться, як 2 : 0,21 : 1,5. У подальшому при проведенні розрахунків отримано систематизовані показники, які прогностично відображали рівень ризику виникнення ДР у ранній післяопераційний період, що дозволило визначати рівень ІДР у вигляді чотирьохступеневої градації: < 2 бали - відсутній; від 3 до 5 балів - мінімальний; від 6 до 8 балів - середній; більше >8 балів - значний. Відповідно отримана бальна градація з урахуванням ступенів ризику за умови визначення стартових показників використаних критеріїв подана на рисунку 2 та уніфікує вибір методу герніопластики.

Таким чином, при ІДЧС до 5% вибір методик герніопластики не впливав на розвиток ДР, але з метою зниження ризику рецидивів грижоутворення доцільне використання сітчастих ендопротезів (відповідно до рекомендацій міжнародного конгресу герніологів від 12.09.2009 м. Берлін).

При ІДЧС від 5% до 15% слід використовувати пластику "Sub Lay " з розшаруванням черевної стінки, а комбінований спосіб "Sub Lay-In Lay " слід застосовувати при ІДЧС >15%. Згідно з наведеними параметрами ІДЧС та ІДР запропоновано алгоритм використання герніопластик (рис. 1). Додатково слід наголосити на адекватності застосування абдомінопластики у вигляді дермоліпектомії за "Fernandez " як доповнення до герніопластики при ІМТ >35.

За умов використання запропонованого методу прогнозування виникнення ДР у післяопераційний період при хірургічному лікуванні хворих з ВГ у поєднанні з ожирінням проаналізовано та зіставлено отримані показники основної та групи порівняння в динаміці (рис. 2).

При проведенні статистичного аналізу показників, отриманих у групі порівняння, доведено, що рівень ВЧТ є домінуючим параметром у виникненні ДР. Таким чином, досліджуючи та порівнюючи рівень наведеного параметру у хворих основної та контрольної груп, в залежності використаної пластики від ІДЧС на 24 та 48 години, отримано такі показники.

Слід відмітити, що при використанні різних методів пластик в основній і порівняльній групах пацієнтів, виявлені характерні відмінності. Виконання аутопластики при ІДЧС до 5% не супроводжувалося патологічним підвищенням ВЧТ в обох групах. При проведенні у хворих з ІДЧС від 5% до 15% пластики "Sub Lay " та при ІДЧС >15% пластики "Sub Lay-In Lay " патологічного підвищення рівня ВЧТ не спостерігалося, з урахуванням аналізу прогностичних критеріїв. Це підтверджує адекватність запропонованого підходу до вибору методу пластики.

Враховуючи можливість наростання респіраторної дисфункції на фоні ВЧГ, проаналізовані показники центральної гемодинаміки, газового складу та кислотно-лужної рівноваги крові (табл. 4).

Визначено, що при використанні аутопластики при ІДЧС до 5% патологічних відхилень у показниках Рs, АТ (сер) та ЧДР не спостерігалося (табл. 4). Проведення алогерніопластики "Sub Lay" при ІДЧС 5% - 15% не супроводжувалося патологічними змінами показників центральної геодинаміки. При ненатяжному методі пластики "Sub Lay-In Lay" у пацієнтів з ІДЧС більше 15% наведені значення коливались у межах загально прийнятої норми, що підтверджено відсутністю клінічних патологічних проявів у післяопераційний період за умови проведення прогностичного аналізу та визначення ІДР.

У хворих основної групи з боку показників газового складу та кислотно-лужної рівноваги крові патологічних змін не спостерігалось. Відповідно використання аутопластики при ІДЧС до 5%, не супроводжувалося змінами у параметрах SaO2, рН, РаСО 2 та РаО 2 у післяопераційний період, порівняно з вихідним значенням, і показники коливались у межах норми. Застосування пластики "Sub Lay" у хворих з ІДЧС від 5% до 15% не викликало вірогідних відхилень від доопераційних значень показників газового складу та кислотно-лужної рівноваги крові. Алогерніопластика з розміщенням поліпропіленового ендопротеза "Sub Lay-In Lay" при ІДЧС >15% не супроводжувалася патологічними змінами показників SaO2, рН, РаСО 2 та РаО 2 у ранній післяопераційний період.

Таблиця 4 Дослідження показників центральної геодинаміки, газового складу та кислотно-лужної рівноваги крові у пацієнтів основної групи (п=47)

Вид пластики	Аутопластика	"Sub Lay"	"Sub Lay-In Lay"
ІДЧС (%)	до 5	5-15	>15
	до операції	через 48 год	до операції	через 48 год	до операції	через 48 год
Рs, за 1 хв.	76,5±6,81	85,9±7,31 р>0,25	78,5±6,33	84,9±7,11 р>0,25	76,8± 6,37	83,8±6,43 р>0,25
АТ(сер), мм.рт.ст.	112,6±10,3	114,9±10,4 р>0,25	114,6±11,2	115,1±9,6 р>0,25	114,4±9,1	114,6± 8,6 р>0,25
ЧДР, за 1 хв	15,1±1,28	16,3±1,23 р>0,25	15,5±1,43	16,0±1,06 р>0,25	15,6±1,27	16,2±14,6 р>0,25
SaO2	99,2±7,17	99,6±10,1 р>0,25	99,4±8,04	98,6±8,04 р>0,25	98,7±8,33	98,2±8,04 р>0,25
рН	7,39±0,009	7,40±0,007 р>0,25	7,38±0,008	7,39±0,008 р>0,25	7,40±0,008	7,43±0,008 р>0,25
РаСО 2	44,1±3,48	38,7±2,71 р>0,25	43,3±4,71	39,1±4,11 р>0,25	43,8±2,38	37,6±3,02 р>0,25
РаО 2	92,1±9,06	97,6±9,83 р>0,25	90,6±9,86	96,1±6,53 р>0,25	93,1±7,85	96,2±8,47 р>0,25

Примітка. р - показник вірогідних відмінностей результатів порівняно з доопераційним значенням.

При послідовному аналізі досліджуваних показників в основній групі не зафіксована тенденція до зниження рівня SaO2, РаО 2, відсутність змін рН в бік дихального ацидозу і підвищення рівня РаСО 2 у ранній післяопераційний період.

На підставі проведеного дослідження з виявленням провідних чинників які впливають на розвиток ДР в післяопераційний період у пацієнтів з ВГ та ожирінням, в основу планування хірургічної тактики покладено використання способу визначення розміру ІДЧС за запропонованим нами методом. Відповідно до отриманих нами показників, застосування моніторингу рівня ВЧТ у динаміці дозволяє не тільки вчасно прогнозувати розвиток ВЧГ, а й дозувати натяжіння тканин при використанні комбінованої алогерніопластики. Визначено, що при ІМТ > 35, рівень ожиріння впливає на розвиток ДР. Тому за умов наявності вказаного рівня ожиріння, не залежно від рівня показника ІДЧС, хірургічні втручання слід доповнювати дермоліпектомією, що дозволить знизити рівень ВЧТ у післяопераційний період, тим самим знижуючи ризик виникнення вентиляційних порушень.

Таким чином, розроблено та науково обґрунтовано показання до вибору способу й обсягу хірургічного втручання у хворих з вентральними грижами та ожирінням з різним ступенем ризику розвитку ДР.

Висновки

У дисертаційній роботі представлено теоретичне обґрунтування та нове вирішення задачі прогнозування та профілактики дихальних розладів при хірургічному лікуванні вентральних гриж у пацієнтів з ожирінням шляхом використання запропонованих методик.

1. Хворих з вентральними грижами у поєднанні з ожирінням слід відносити до категорії високого ризику розвитку дихальних розладів у післяопераційний період.

2. Розроблений спосіб об'єктивної оцінки розміру грижового дефекту на основі розрахунку індексу дефекту черевної стінки з виокремленням трьох градацій: індексу дефекту черевної стінки до 5%; індексу дефекту черевної стінки від 5% до 15%; індексу дефекту черевної стінки >15%, дозволяє первинно оцінити ризик розвитку внутрішньочеревної гіпертензії та дихальних розладів, що сприяє визначенню адекватного обсягу хірургічного втручання.

3. Ступінь ризику розвитку дихальних розладів у пацієнтів з вентральними грижами та ожирінням визначається шляхом аналізу чітко встановлених параметрів: індексу дефекту черевної стінки; індексу маси тіла; та індексу фонової патології вентиляційної функції легень.

4. Використання розробленого методу прогнозування дозволило визначити хірургічну тактику та мінімізувати ризик розвитку дихальних розладів, тим самим покращити результати лікування хворих з вентральними грижами та ожирінням.

5. Профілактична спрямованість хірургічної тактики у пацієнтів з вентральними грижами та ожирінням потребує вибору методу герніопластики в залежності від розміру дефекту черевної стінки: при індексі дефекту черевної стінки до 5% вид пластики не впливає на розвиток дихальних розладів; при індексу дефекту черевної стінки від 5% до 15 % знизити ризик розвитку дихальних розладів можливо використанням алогерніопластики "Sub Lay"; при ІДЧС > 15% необхідно використовувати комбінований спосіб алогерніопластики без натягу "Sub Lay-In Lay". При індексі маси тіла ? 35 герніопластику слід доповнювати дермоліпектомією.

Практичні рекомендації

1. Хворих з вентральними грижами у поєднанні з ожирінням слід відносити до групи з підвищеним ризиком розвитку дихальних розладів у ранній післяопераційний період.

2. Планування хірургічних втручань у хворих з вентральними грижами та ожирінням слід здійснювати за умови об'єктивізації розміру грижового дефекту запропонованим способом визначення індекса дефекта черевної стінки, згідно з формулою.

3. В основі профілактично спрямованого хірургічного лікування хворих з вентральними грижами та ожирінням, з метою попередження розвитку дихальних розладів лежить визначення рівня ступеня ризику запропонованим способом прогнозування, згідно з прогностичною шкалою.

4. Для попередження розвитку дихальних розладів у пацієнтів з вентральними грижами та ожирінням при індексі дефекту черевної стінки від 5% до 15% слід застосовувати алогерніопластику "Sub Lay", при індексі дефекту черевної стінки > 15% - необхідно використовувати алогерніопластику "Sub Lay-In Lay" та абдомінопластику при індексі маси тіла ? 35, згідно з запропонованим алгоритмом.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Шейко В.Д. Стандартизація обсягу обстеження хворих з післяопераційними вентральними грижами та ожирінням / В.Д. Шейко, Д.О. Лавренко // Актуальні проблеми сучасної медицини. - Полтава, 2007.- Том 7, випуск 4 (20). - С. 237. (Дисертантом виконана обробка і аналіз даних літератури і підготовлені матеріали до друку).

2. Шейко В.Д. Проблема ожиріння і дихальної недостатності при хірургічному лікуванні вентральних гриж / В.Д. Шейко, Д.О. Лавренко, С.П. Кравченко // Актуальні проблеми сучасної медицини. - Полтава, 2008. - Том 8, випуск 3 (23). - С. 223 - 225. (Дисертантом сформульована ідея роботи, виконані обробка та аналіз даних літератури і підготовлена стаття до друку).

3. Шейко В.Д. Вибір методу аллогерніопластики при хірургічному лікуванні післяопераційних вентральних гриж / В.Д. Шейко, Б.П. Лисенко, Д.Г. Дем'янюк, Д.О. Лавренко // Хірургія України. - 2008. - №4 (28)(додаток 1). - С. 299 - 300. (Дисертантом виконана клінічна частина роботи, статистичний аналіз даних і підготовлена стаття до друку).

4. Лавренко Д.О. Тактика використання проленових імплантантів при лікуванні післяопераційних вентральних гриж / Д.О. Лавренко // Актуальні проблеми сучасної медицини. - Полтава, 2008.- Том 8, випуск 4 (24) (частина 2). - С. 63-64.

5. Лавренко Д.О. Моніторинг внутрішньочеревного тиску при хірургічному лікуванні вентральних гриж з ожирінням / Д.О. Лавренко // Актуальні проблеми сучасної медицини. - Полтава, 2009.- Том 9, випуск 2 (26) - С. 154-157.

6. Лавренко Д.О. Прогнозування виникнення внутрішньочеревної гіпертензії в післяопераційному періоді при хірургічному лікуванні вентральних гриж з ожирінням / Д.О. Лавренко // Актуальні проблеми сучасної медицини. - Полтава, 2009.- Том 9, випуск 4 (28) (частина 2)- С. 50-52.

7. Лавренко Д.О. Профілактика внутрішньочеревної гіпертензії при хірургічному лікуванні вентральних гриж з ожирінням / Д.О. Лавренко // Харківська хірургічна школа.- 2009.-№4.1 (36) - С.244-245.

8. Лавренко Д.О. Моніторинг показників газового складу крові в діагностиці дихальних розладів при хірургічному лікуванні вентральних гриж з ожирінням / Д.О. Лавренко // Актуальні проблеми сучасної медицини. - Полтава, 2010.- Том 10, випуск 2 (30) - С. 64-66.

9. Пат. № 30403 Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб визначення розміру дефекту передньої черевної стінки при вентральних грижах / В.Д. Шейко, Д.О. Лавренко, С.П. Кравченко. - Заявл. 01.11.2007; Опубл. 25.02.2008; Бюл.№4 (Дисертант забезпечував патентний пошук, підбір літературних джерел, брав участь у розробленні та апробації методики).

10. Пат. .№ 44412 Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб визначення інтраопераційної внутрішньочеревної гіпертензії при хірургічному лікуванні вентральних гриж / В.Д. Шейко, Д.О. Лавренко, С.П. Кравченко. - Заявл. 23.12.2008.; Опубл. 12.10.2009; Бюл.№19. (Дисертант забезпечував патентний пошук, висунув основну ідею, що лягла в основу виконання цього способу, брав участь у апробації методики).

11. Отримано рішення про встановлення дати подання заявки на винахід (корисну модель) № u201010729. Спосіб визначення ступеня ризику виникнення дихальних розладів при хірургічному лікуванні вентральних гриж у хворих з ожирінням / В.Д. Шейко, Д.О. Лавренко, О.С. Осіпов. - заявл. 06.09.2010. (Дисертант забезпечував підбір літературних джерел, здійснив статистичне опрацювання та обґрунтування отриманих результатів).

Размещено на Allbest.ru

...