Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ПАТОГЕНЕЗ ІМУННОЇ ТА ЦИТОКІНОВОЇ ДИЗРЕГУЛЯЦІЇ ПРИ ГОСТРОМУ АПЕНДИЦИТІ ТА АБДОМІНАЛЬНОМУ ТУБЕРКУЛЬОЗІ

14.03.04- патологічна фізіологія

ЛАПОВЕЦЬ НАТАЛІЯ ЄВГЕНІЇВНА

Чернівці - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (м.Львів)

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Сахелашвілі Манана Іванівна, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, професор кафедри фтизіатрії та пульмонології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Корда Михайло Михайлович, ДВНЗ „Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського”, завідувач кафедри медичної біохімії і клініко-лабораторної діагностики

доктор біологічних наук, професор Мислицький Валентин Францович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри патологічної фізіології

Захист відбудеться „30” червня 2011р. о 11^oo годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 76.600.02 при Буковинському державному медичному університеті (58002, м. Чернівці, пл. Театральна, 2).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Буковинського державного медичного університету (58000, м. Чернівці, вул. Богомольця, 2).

Автореферат розісланий „25” травня 2011р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради к.мед.н., доцент І.Р. Тимофійчук

АНОТАЦІЯ

Лаповець Н.Є. Патогенез імунної та цитокінової дизрегуляції при гострому апендициті та абдомінальному туберкульозі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.04 - патологічна фізіологія. Буковинський державний медичний університет МОЗ України, Чернівці, 2011.

Дисертаційна робота присвячена вивченню особливостей патогенезу імунологічної та цитокінової дизрегуляції при гострому апендициті та абдомінальному туберкульозі.

Було обстежено 150 осіб. Встановлено, що розвиток гострого запального процесу в черевній порожнині визначається глибокими змінами імунної системи. Про що свідчить нейтрофільний тип гемограми, активація гуморальної та кілерної ланки імунітету на тлі Т-клітинного імунодефіциту, значна активація макрофагально-моноцитарної системи, що проявляється зростанням рівнів IL-1в, IL-6, IL-8, TNF-б. Вперше показано, що розвиток хронічного запального процесу в черевній порожнині визначається різноспрямованими змінами імунної системи, такими як лімфоцитарний тип гемограми, Т-клітинний імунодефіцит, активація гуморальної і кілерної ланок імунітету, прояви гіперчутливості I, IV типів, помірна активація макрофагально-моноцитарної системи: підвищений рівень IL-1в, IL-6, IL-8, TNF-б, IL-2, IL-10. Вперше доведено, що профіль секретованих макрофагально-моноцитарною системою цитокінів у обстежених групах хворих визначає тип запального процесу, що дозволяє диференціювати гострий та хронічний запальні процеси. Вперше встановлено, що імунопровокаційна проба Коха загострює патогенетичні вияви хронічного запального процесу, що проявляється зміною цитокінового спектру крові і дозволяє уточнити діагноз абдомінальний туберкульоз.

Аналізуючи виявлені кореляційні зв'язки між рівнями інтерлейкінів, показниками клітинного та гуморального імунітету, ми відмітили, що при хронічному запальному процесі органів черевної порожнини збільшується кількість щільних кореляційних зв'язків (всього 38) порівнянно з гострим запальним процесом (щільних всього 8). Найбільше щільних кореляційних зв'язків виникло при проведенні імунопровокаційної проби Коха (всього 54).Виникнення множинних корелятивних залежностей між показниками імунного та цитокінового статусів свідчить про наявність загальної імунної відповіді у хворих на абдомінальний туберкульоз при проведенні імунопровокаційної проби Коха. Визначення цих показників у поєднанні з пробою Коха, може стати маркером для діагностики прихованої активності туберкульозного процесу.

У дисертаційній роботі вирішене важливе завдання - покращення диференційної діагностики запальних процесів черевної порожнини, шляхом виявлення патогенетичних механізмів розвитку гострих і хронічних запальних процесів.

Ключові слова: імунна система, цитокіни, абдомінальний туберкульоз, специфічні та неспецифічні запальні процеси органів черевної порожнини.

АННОТАЦИЯ

Лаповец Н.Е. Патогенез иммунной и цитокиновой дизрегуляции при остром аппендиците и абдоминальном туберкулезе. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.04 - патологическая физиология. Буковинский государственный медицинский университет МОЗ Украины, Черновцы, 2011.

Диссертационная работа посвящена изучению особенностей патогенеза иммунологической и цитокиновой дизрегуляции при остром аппендиците и абдоминальном туберкулезе.

Было обследовано 150 лиц. Первую группу составили 70 больных (мужчины и женщины) острым аппендицитом (ОА). Вторую группу обследованных составили 60 больных (мужчины и женщины) абдоминальным туберкулезом (АТ), гистологически подтвержденным диагнозом. Контрольная группа - 20 практически здоровых человек. Отдельно изучалось влияние иммуннопровокационной пробы Коха на цитокиновый и иммунный статус больных АТ (40 обследованных). Средний возраст обследованных составил 36,11±2,48 лет. В группе больных ОА и АТ кровь брали до оперативного вмешательства, до консервативного лечения.

Установлено, что развитие острого воспалительного процесса в брюшной полости определяется глубокими изменениями иммунной системы. Об этом свидетельствует нейтрофильный тип гемограммы, активация гуморального и киллерного звена иммунитета на фоне Т-клеточного иммунодефицита, значительная активация макрофагально-моноцитарной системы, что проявляется увеличением уровней IL-1в, IL-6, IL-8, TNF-б. Впервые показано, что развитие хронического воспалительного процесса в брюшной полости определяется разнонаправленными изменениями иммунной системы, такими, как лимфоцитарный тип гемограммы, Т-клеточный иммунодефицит, активация гуморального и киллерного звена иммунитета, проявления гиперчувствительности I, IV типов, умеренная активация макрофагально-моноцитарной системы: повышеный уровень IL-1в, IL-6, IL-8, TNF-б, IL-2, IL-10. Впервые доказано, что профиль секретированных макрофагально-моноцитарной системой цитокинов в обследованных гуппах больных определяет тип воспалительного процесса, что позволяет дифференциировать острый и хронический воспалительные процессы. Впервые установлено, что иммунопровокационная проба Коха обостряет патогенетические проявления хронического воспалительного процесса, что проявляется изменениями цитокинового спектра крови и позволяет уточнить диагностику абдоминального туберкулеза.

Анализируя выявленные корреляционные связи между уровнями интерлейкинов, показателями клеточного и гуморального иммунитета, мы отметили, что при хроническом воспалительном процессе брюшной полости увеличивается колличество плотных корреляционных связей (всего 38) в сравнении с острым воспалительным процессом (плотных всего 8). Больше всего плотных корреляционных связей возникло после проведения иммуннопровокационной пробы Коха (всего 54). Возникновение множественных корреляционных зависимостей между показателями имунного и цитокинового статусов свидетельствует о наличии общего имунного ответа у больных абдоминальным туберкулезом при проведении иммуннопровокационной пробы Коха. Определение этих показателей в условиях пробы Коха, может являтся маркером для диагностики скрытой активности туберкулезного процесса.

Полученные результаты ощутимо углубляют существующие знания о патогенезе острого аппендицита и абдоминального туберкулеза, как примера хронического специфического воспаления, а также уточняют характер и специфику нарушений гуморального, клеточного иммунитета и цитокинового спектра, присущих этим видам воспалительных процессов органов брюшной полости, что облегчает их патогенетически обоснованную дифференциальную диагностику и иммунную коррекцию.

Ключевые слова: иммунная система, цитокины, абдоминальный туберкулез, специфические и неспецифические воспалительные процессы органов брюшной полости.

черевний порожнина імунний патогенетичний

SUMMARY

Lapovets N.E. Pathogenesis of immune and cytokine disregulation in acute appendicitis and abdominal tuberculosis. - Manuscript.

Сandidate of medical sciences degree thesis, specialty 14.03.04 - physiopathology. Bukovina State Medical University of Ukrainian Health Care Minitsry, Chernivtsi, 2011.

The dissertation is dedicated to the feature studies of immune and cytokine disregulation pathogenesis in acute appendicitis and abdominal tuberculosis. The study involved 150 individuals. It was found that the development of acute inflammation in the abdominal cavity is defined by deep changes in the immune system. This is testified by the neutrophilic type of hemogram, activation of humoral and killer component of immune system on the background of T-cell immune deficiency, a significant activation of the macrophage-monocytic system, which reveals with increasing of IL-1в, IL-6, IL-8, TNF-б levels. For the first time it is shown that the development of chronic inflammation in the peritoneal cavity is defined by multidirectional changes of the immune system, such as the lymphocytic type of hemogram, T-cell immune deficiency, activation of humoral and killer component of immune system, manifestations of I and IV type hypersensitivity, a moderate activation of the macrophage-monocytic system: elevated levels of IL-1в, IL-6, IL-8, TNF-б, IL-2, IL-10. For the first time it is demonstrated that the profile of cytokine secreted with the macrophage-monocytic system in the groupes of examined patients defines the type of inflammatory process, what allows to differentiate acute and chronic inflammatory processes.The first time it is found that Koch immune provocative sample exacerbates pathogenic manifestations of chronic inflammatory process that is manifested by the changes of blood cytokine spectrum, and helps to clarify diagnosis of abdominal tuberculosis.

In the thesis the most important task is resolved - to improve Differential diagnosis of inflammatory processes of the abdominal cavity through the identification of pathogenetic mechanisms of acute and chronic inflammatory processes.

Keywords: immune system, cytokines, abdominal tuberculosis, specific and nonspecific inflammatory processes of the abdominal organs.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Запальний процес є провідною ланкою патогенезу багатьох захворювань, а його локалізація в тому чи іншому органі нерідко визначає специфіку хвороби (Богородская Е.М., 2009; Маянський Д.Н., 2001). Тому зрозумілий інтерес протягом усієї історії медичної науки до такої поширеної проблеми як запалення, до розкриття механізмів його розвитку та їх особливостей залежно від причини та локалізації (Дранник Г.Н., 2010; Игнатьева Г.А., 2003). Запальні процеси органів черевної порожнини зазвичай поліетіологічні, що визначає особливості окремих механізмів їх перебігу, а отже, потребує відповідної тактики лікування (Бехало В.А., 2009, Зинчук А.Н., 2002). У цьому контексті дуже важливим для збереження здоров'я пацієнта є вміння лікаря віддиференціювати гострий запальний процес від загострення хронічного запалення, особливо специфічної природи, як, наприклад, туберкульоз (Галієнко Л.І.,2008; Донець М.П., 2008).

Початок ХХI століття характеризується значним зростанням захворюваності на туберкульоз і смертності від нього у цілому світі (Кондратьева М.Е., 2009; Фещенко Ю.І., 2005). На теперішній час туберкульоз займає перше місце серед причин смертності від інфекційних захворювань та стає вагомою причиною інвалідизації і соціальної дезадаптації хворих. За даними ВООЗ щорічно на туберкульоз хворіють 9 млн. людей і більше 3 млн. помирають від цієї хвороби (Галієнко Л.І., 2008; Перельман М.И., 2002; Фещенко Ю.І., 2005). Епідемічна ситуація з туберкульозом в Україні за останні 10 років не має позитивних зрушень. За цей час показник захворюваності на туберкульоз збільшився в 1,7 рази, а смертності - в 1,5 рази (Фещенко Ю.І. і співавт., 2009; Ципко М.І. і співавт., 2008).

На особливу увагу заслуговує позалегеневий туберкульоз, а саме - туберкульоз органів черевної порожнини (Армякина О.Л.,2010; Батыров Ф.А. и соавт., 2009). Часто абдомінальний туберкульоз виявляється під час ургентних оперативних втручань у пацієнтів, оперованих із підозрою на наявність гострої хірургічної патології органів черевної порожнини (Зинчук А.Н. и соавт., 2002). У цих випадках абдомінальний туберкульоз завдяки великій різноманітності симптомів може бути як причиною клінічних виявів і скарг пацієнта, що симулюють ту чи іншу клінічну картину, так і супроводжувати інші захворювання, які потребують невідкладної допомоги хірургів (Каюкова С.И. и соавт., 2009; Паролина Л.Е. и соавт., 2009). Крім того, як правило, хронічне запалення туберкульозної етіології перебігає на фоні вторинного імунодефіциту, що призводить до прогресування специфічного процесу і залучення нових чинників патогенезу (Ширинский В.С. и соавт., 2002; Бурухина Л.В. и соавт., 2009). Це обумовлює необхідність та актуальність пошуку нових, патогенетично обґрунтованих диференційно-діагностичних критеріїв відмежування запалення, зумовленого туберкульозною інфекцією від гострих неспецифічних запальних процесів органів черевної порожнини.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження здійснено в межах виконання науково-дослідної роботи кафедри фтизіатрії та пульмонології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького „Вивчити потенціал туберкульозної інфекції з метою розробки сучасних методів, спрямованих на стабілізацію епідемічної ситуації”, шифр теми: Т-1-01, номер державної реєстрації - 0101U 000227.

Автору належить дослідження особливостей патогенезу імунної та цитокінової дизрегуляції при гострому апендициті та абдомінальному туберкульозі. Тема дисертації затверджена Проблемною комісією МОЗ і АМН України "Патологічна фізіологія та імунологія" (протокол № 65 від 10 квітня 2008 року).

Мета дослідження. З'ясувати особливості патогенезу імунної та цитокінової дизрегуляції при гострому апендициті та абдомінальному туберкульозі.

Завдання дослідження:

1. Визначити рівень цитокінів у хворих на гострий апендицит.

2. Вивчити показники клітинного та гуморального імунітету у хворих на гострий апендицит.

3. Вивчити особливості цитокінового статусу хворих на абдомінальний туберкульоз.

4. Дослідити показники клітинного та гуморального імунітету у хворих на абдомінальний туберкульоз.

5. Оцінити стан цитокінового та імунного статусу у хворих на абдомінальний туберкульоз після проведення імунопровокаційної проби Коха.

6. З'ясувати наявність та характер кореляційних зв'язків між показниками стану імунної та цитокінової систем у крові хворих на абдомінальний туберкульоз та гострий апендицит.

Об'єкт дослідження - абдомінальний туберкульоз та гострий апендицит.

Предмет дослідження - зміни рівня цитокінів, показників клітинного та гуморального імунітету у хворих на абдомінальний туберкульоз та гострий апендицит.

Методи дослідження - для виконання поставлених завдань використано наступні методи: імуноферментний (визначення концентрації інтерлейкінів - 1в, 2, 6, 8, 10, фактора некрозу пухлин-б,); популяційного складу лімфоцитів периферичної крові, концентрації імуноглобулінів A, G, M, циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові, математичний (обробка одержаних даних із використанням дисперсійного та кореляційно-регресійного математично-статистичного аналізу).

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше на підставі комплексної оцінки параметрів клітинного, гуморального імунітету, цитокінового статусу проведено порівняння виявів імунної дизрегуляції у хворих на абдомінальний туберкульоз (хронічне специфічне запалення) та гострий апендицит (гострий неспецифічний запальний процес).

Уперше показано, що зміни цитокінового та імунного статусу залежать від типу запального процесу в черевній порожнині. Спільними рисами при гострому апендициті та абдомінальному туберкульозі є активація гуморальної та кілерної ланок імунітету, Т-клітинний імунодефіцит, а відмінності полягають у прояві при гострому апендициті нейтрофільного типу гемограми, зростанні вмісту IL-1в, IL-6, IL-8, TNF-б, у той час як для абдомінального туберкульозу характерним є лімфоцитарний тип гемограми та більш виражене підвищення вмісту IL-2 та IL-10, що є підставою для диференційної діагностики даних патологічних станів.

Вдосконалено оцінку наслідків імунопровокаційної проби Коха визначенням імунного та цитокінового статусу хворих до і після проведення проби. Показано, що за змінами імунного статусу та цитокінового спектру крові імунопровокаційна проба Коха загострює прояви абдомінального туберкульозу.

Уперше виявлено наявність кореляційних зв'язків різного ступеня щільності й спрямування між рівнями інтерлейкінів та показниками клітинного і гуморального імунітету при обох досліджених патологічних станах і показано переважання їх кількості за умов абдомінального туберкульозу порівняно з гострим апендицитом.

Новизна та пріоритетність дисертаційного дослідження підтверджується деклараційним патентом на корисну модель, виданим Державним департаментом інтелектуальної власності: № u 53424 від 11 жовтня 2010 року.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані результати суттєво поглиблюють існуючі знання про патогенез гострого апендициту та абдомінального туберкульозу як прикладу хронічного специфічного запалення, а також уточнюють характер і специфіку порушень гуморального, клітинного імунітету та цитокінового спектру, притаманних цим видам запальних процесів органів черевної порожнини, що полегшує їх патогенетично обґрунтовану диференційну діагностику та імунну корекцію.

Визначення цитокінового профілю до і після проби Коха дозволяє збільшити інформативність імунопровокаційної проби при верифікації абдомінального туберкульозу та виявити приховану активність туберкульозного процесу.

Особистий внесок здобувача. Результати, що становлять основний зміст дисертаційної роботи, автор отримала самостійно. Здобувачем особисто проведено інформаційно-патентний пошук із досліджуваної теми, проаналізовано наукову літературу, сформульовано мету та завдання дослідження. Дисертант самостійно виконала лабораторні дослідження, провела статистичний аналіз отриманих цифрових результатів, написання статей, опис і формулу патенту, підготовку публікацій до друку.

Аналіз отриманих результатів та формулювання висновків автором проведено за консультативної допомоги наукового керівника.

Відбір хворих і забір крові проводився в хірургічному відділенні Львівського регіонального фтизіопульмонологічного лікувально-діагностичного центру, на базі якого знаходиться кафедра фтизіатрії та пульмонології ЛНМУ ім. Данила Галицького, та в Львівській обласній лікарні позалегеневих форм туберкульозу, а також у Львівській комунальній міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги. Імунний та цитокіновий статус визначався в клініко-діагностичній лабораторії Львівського НМУ ім. Данила Галицького.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладено та обговорено на: науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні питання клінічної та лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації” (Київ, 2008), науково-практичній конференції з міжнародною участю „Імунотерапія, імунопрофілактика в клінічній практиці: реалії та перспективи” (Львів, 2009.), науково-практичній конференції „Медична наука - 2009” (Полтава, 2009), науково-практичній конференції з міжнародною участю „Современные теория и практика клинической иммунологии и аллергологии” (Київ, 2010), засіданні Львівського обласного товариства лікарів-лаборантів (2008, 2010).

Публікації. Основні положення дисертації викладено в 13 наукових працях, з яких 10 статей у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, 3 публікації у вигляді тез; отримано патент України № u 201002929 від 30 березня 2010 року.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 145 сторінках комп'ютерного тексту, містить вступ, огляд літератури, розділ з описом матеріалів і методів дослідження, 2 розділи власних досліджень, аналіз і узагальнення результатів дослідження, висновки, список використаних джерел (всього 258 джерел, із них 156 - кирилицею та 102 - латиницею). Бібліографічний опис джерел літератури та додатки викладені на 37 сторінках. Робота ілюстрована 5 таблицями, 32 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження.

Із метою вивчення цитокінового профілю та імунного статусу було досліджено кров 130 хворих із різним типом запального процесу в черевній порожнині.

Першу групу склали 70 хворих (чоловіків та жінок) на гострий апендицит (ГА), середній вік яких становив 36,11±2,48 років. Пацієнти проходили стаціонарне лікування в хірургічних відділеннях Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги.

До другої групи обстежених увійшли 60 хворих на абдомінальний туберкульоз (АТ), з гістологічно підтвердженим діагнозом. Середній їх вік становив 36,3±2,5 років. Хворі - пацієнти Львівського регіонального фтизіо-пульмонологічного центру та Львівської обласної лікарні позалегеневих форм туберкульозу. Окремо вивчався вплив імунопровокаційної проби Коха на цитокіновий та імунний статус хворих на АТ (40 обстежених). Пробу Коха проводили підшкірним введенням у проекції лівої лопатки 20 туберкулінових одиниць (ТО) очищеного туберкуліну (ППД-Л). При активному туберкульозі через 72 години після підшкірного введення 20 ТО ППД-Л виникала загальна, місцева та вогнищева реакція. При оцінці підшкірної проби Коха додатково враховували зміни в загальному аналізі крові, в показниках імунної та цитокінової систем. Середній вік хворих, яким проводили імунопровокаційну пробу Коха, становив 36,5±2,5 років. Пацієнти проходили лікування в хірургічному відділенні Львівського регіонального фтизіопульмонологічного центру, на базі якого знаходиться кафедра фтизіатрії та пульмонології, та у Львівській обласній лікарні позалегеневих форм туберкульозу.

Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб віком 25-45 років.

Всім обстеженим проводили забір венозної крові з антикоагулянтом - 2,7% р-ном трилону Б (етилендиамінтетраоцтової кислоти динатрієва сіль) - із розрахунку 0,1 мл на 1 мл крові та без антикоагулянта. Для оцінки морфофункціональних параметрів лейкоцитів переглядали мазки крові і підраховували лейкоцитарну формулу. Кількість та морфофункціональні параметри клітин периферичної крові оцінювали за допомогою світлового мікроскопу.

У групі хворих на ГА та АТ кров забирали до оперативного втручання та початку консервативного лікування.

В групі хворих на АТ, яким проводили пробу Коха, венозну кров забирали до і через 72 години після проведення проби.

В крові обстежених осіб визначали кількість лейкоцитів (L), підраховували лейкоцитарну формулу (загальноприйнятими методами), вміст популяцій і субпопуляцій лімфоцитів з використанням моноклональних антитіл до СD3⁺ (Т-лімфоцити), СD4⁺ (Т-хелпери), СD8⁺ (Т-цитотоксичні/супресори), СD19⁺ (В-лімфоцити), СD16⁺ (NK-клітини) в реакції непрямої імунофлюоресценції з антитілами міченими флюоресцеїнізотіоціанатом (ФІТЦ) (реактиви фірми “Сорбент”). Фенотипування лімфоцитів периферичної крові проводилось методом непрямого імунофлуоресцентного визначення за допомогою моноклональних антитіл фірми «Сорбент», Росія (Пинчук В.П., 1990). Підрахунок популяцій та субпопуляцій лімфоцитів проводили за допомогою люмінісцентного мікроскопу з фазовоконтрасною приставкою (Люмам-8).

Також проводилось визначення рівня цитокінів - інтерлейкіну 1в (IL-1в), інтерлейкіну 2 (IL-2), інтерлейкіну 6 (IL-6), інтерлейкіну 8 (IL-8), інтерлейкіну 10 (IL-10), туморнекротичного фактору-б (TNF-б). Визначення концентрації інтерлейкінів в сироватці крові проводили за допомогою набору реагентів для імуноферментного аналізу фірми “Diaclone” Франція та фірми “Вектор-Бест” (Росія).

Кількісне визначення імуноглобулінів проводилось методом радіальної імунодифузії в гелі (Mancini I. et al, 1965). Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначався спектрофотометричним методом за преципітацією в поліетиленгліколі (Гриневич Ю.А., Алферов А.Н., 1981).

Результати досліджень аналізували методом варіаційної статистики за допомогою програми STATISTICA 6 (Statsoft, USA). Значення представлені у вигляді середньоарифметичних чисел (M), стандартних похибок середнього (m), n - об'єм вибірки. Кожен показник тестували на нормальний розподіл за допомогою критерію Шапіро-Вілсона. У залежності від умов експерименту та розподілу даних відмінності між групами оцінювали за допомогою парного або непарного t критерію і непараметричних критеріїв Манна-Уітні. Оцінку щільності взаємозв'язку між досліджуваними показниками крові обстежених груп хворих проводили за допомогою визначення лінійного коефіціента кореляції Пірсона (r). У випадку, коли модуль коефіцієнта Пірсона був рівним або меншим, ніж 0,25 - кореляція вважалась слабкою. Якщо величина |r| була більшою, ніж 0,25, але меншою, ніж 0,75 - такий кореляційний зв'язок розцінювався, як помірний. При значенні |r| більшому або рівному 0,75, кореляційний зв'язок вважався щільним. Додатнє значення коефіцієнта свідчить про пряму залежність між величинами, від'ємне - про обернену (Мінцер О.П., 2000).

Для дослідження причин та механізмів тих чи інших змін, виявлених у процесі роботи, вивчали взаємозв'язок між отриманими величинами до та після проби Коха за допомогою варіаційно-статистичного методу Стьюдента - Фішера шляхом математичного аналізу порівняння груп. Цей метод використовували у випадку порівняння залежних величин.

Результати досліджень та їх обговорення. У результаті наших досліджень показано, що при гострому запальному процесі, такому як ГА, задіяний неспецифічний механізм захисту за нейтрофільним типом зі зсувом вліво в ядерній формулі нейтрофілів до паличкоядерних нейтрофілів, що цілком збігається з даними літературних джерел. За нашими даними, при ГА в периферичній крові зменшується вміст еозинофільних гранулоцитів порівняно з нормою. Такий процес є характерним для розгорнутої клінічної картини запального процесу. Кількість нейтрофілів у хворих на АТ знаходилась у межах нормальних величин. При специфічному запальному процесі, такому як абдомінальний туберкульоз, спостерігався достовірно вищий рівень лімфоцитів та моноцитів порівняно з ГА (р<0,05), що пояснюється хронічною природою захворювання (рис.1).

В результаті наших досліджень, ми виявили у хворих на АТ помірної щільності кореляційний зв'язок між абсолютною кількістю лейкоцитів і процентним вмістом паличкоядерних (r=0,27, р<0,05) та сегментоядерних нейтрофілів (r=0,41, р<0,05). Обернено корелював процентний вміст лімфоцитів та процентний вміст паличкоядерних нейтрофілів (r=-0,50, р<0,05).



Примітка. * - вірогідність відмінностей порівняно з показниками контрольної групи (р<0,05); # - вірогідність відмінностей порівняно з показниками групи хворих на гострий апендицит (р<0,05).

Рис.1. Лейкоцитарний профіль периферичної крові хворих на гострий апендицит та абдомінальний туберкульоз

Між процентним вмістом лімфоцитів та сегментоядерних нейтрофілів існував обернений кореляційний зв'язок щільного ступеню (r=-0,81, р<0,05). За даними літератури у здорових осіб між показниками стану імунної системи існують слабкої щільності кореляційні зв'язки (Левицкий Е.Ф. и соавт., 2006).

Ми виявили відмінності в лімфоцитограмах у хворих на гострий апендицит та абдомінальний туберкульоз (табл.1).

У хворих на АТ вірогідно підвищена абсолютна кількість лімфоцитів за рахунок Т-лімфоцитів (на 14%) та абсолютна кількість Т-хелперів (на 25%) порівняно з показниками у хворих на ГА. У багатьох наукових працях відмічається, що головним, і навіть єдиним ефектором протитуберкульозного імунітету, є Т-лімфоцити (Пащенков М.В. и соавт., 2010; Перельман М.И., 2002; Хасонова Р.Р. и соавт., 2009). Взаємодія між збудником туберкульозу та макрофагами ініціює характерний для туберкульозу процес - запалення гранульоматозного типу. Сама по собі гранульома не унікальна для туберкульозу. Виникаючи після інфікування, туберкульозні гранульоми отримують особливої сили імпульс із появою Т-лімфоцитів, сенсибілізованих до збудника. Синтез фібробластів у вогнищі мікотуберкульозного запалення стимулюється лімфокінами, які є продуктами секреції активованих Т-лімфоцитів (Майбородин И.В., 2009).

Таблиця 1. Популяційний склад лімфоцитів периферичної крові у хворих на гострий апендицит та абдомінальний туберкульоз

Популяційний склад лімфоцитів периферичної крові, Г/л	Групи обстежених
	Контрольна група (n=30)	Хворі на ГА (n=70)	Хворі на АТ (n=60)
ЛЦ	2,0±0,08	1,79±0,2 р>0,05	2,05±0,03 р>0,05; р1>0,05
СD3+	1,07±0,08	0,91±0,08 р<0,05	1,06±0,09 р>0,05; р1<0,05
СD4+	0,93±0.05	0,50±0,04 р<0,05	0,67±0,05 р<0,05; р1<0,05
СD8+	0,33±0,04	0,39±0,03 р>0,05	0,37±0,03 р>0,05; р1>0,05
СD19+	0,36±0,02	0,48±0,04 р<0,05	0,50±0,04 р<0,05; р1>0,05
СD16+	0,15±0,01	0,41±0,04 р<0,05	0,44±0,04 р<0,05; р1>0,05
СD23+	0,14±0,01	0,23±0,02 р<0,05	0,37±0,02 р<0,05; р1<0,05

Примітка. р - вірогідність відмінностей порівняно з показниками контрольної групи; р1 - вірогідність відмінностей порівняно з показниками групи хворих на гострий апендицит.

У результаті наших досліджень виявлена активація кілерної ланки специфічного імунітету у хворих на АТ, про що свідчить вірогідне зростання вмісту NK-клітин (на 66%) порівняно з показниками у здорових осіб (на 63%) і в порівнянні з показниками у хворих на ГА. Кількість Т-кілерів виявила тенденцію до зростання (р>0,05) в порівнянні зі здоровими особами як при АТ, так і при ГА. Експресія СD23⁺ антигену на поверхні В-лімфоцитів у хворих на АТ була значно вищою (на 62%), ніж у практично здорових людей, і (на 38%) порівняно з хворими на ГА, що вказує на наявність реакцій гіперчутливості негайного типу. Вивчаючи наявність кореляційних зв'язків між показниками клітинного імунітету в обох групах хворих, ми виявили щільні кореляційні зв'язки між вмістом Т-лімфоцитів з одного боку і Т-хелперами та Т-цитотоксичними лімфоцитами з іншого (r=0,86, p<0,05). Щільні кореляції виявлялись між Т-хелперами та Т-цитотоксичними лімфоцитами в обстежених групах хворих (r=0,89, p<0,05). Вміст активованих В-лімфоцитів щільно корелював із В-лімфоцитами в групі хворих на ГА (r=0,83, p<0,05). При АТ вміст активованих В-лімфоцитів щільно корелював із умістом NK-клітин (r=0,71, p<0,05).

Таким чином, в обох групах хворих спостерігалось зростання кількості та щільності кореляційних зв'язків між показниками Т-клітинного імунітету. У групі хворих на АТ спостерігалось зростання кореляційних зв'язків із показниками кілерної ланки.

Цитокіни, як медіатори запалення, більш чутливо відзеркалюють тип запального процесу, який розвивається в кожному конкретному випадку (Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2008; Чуклин С.Н., Переяслов А.А., 2005; Muehlenbein M. P. et al., 2005).

Досліджуючи IL-1в у групах хворих на АТ та ГА ми помітили значні відмінності концентрації в сироватці цього цитокіна. Рівень IL-1в при гострому запальному процесі (ГА) значно перевищував (майже втричі) рівень при хронічному запальному процесі (АТ) і в 20 разів перевищував показники норми. У хворих на АТ рівень IL-1в перевищував показники контролю в 5,6 рази. Така тенденція відповідає опрацьованим літературним даним (Фрейдлин И.С., 2000; Титов В.Н., 2003; Симбирцев А.С., 2002) (табл.2).

Таблиця 2. Показники цитокінів у хворих на гострий апендицит та абдомінальний туберкульоз (М±m)

Досліджувані цитокіни ( пг/мл)	Групи обстежених
	Контрольна група (n=30)	Хворі на ГА (n=70)	Хворі на АТ (n=60)
IL-1в	4,86±0,9	106,01±9,5 р<0,05	27,42±1,8 р<0,05; р1<0,05
IL-2	0,01±0,005	0,3±0,01 р<0,05	1,16±0,01 р<0,05; р1<0,05
IL-6	5,87±0,49	52,12±3,03 р<0,05	7,69±0,65 р<0,05; р1<0,05
IL-8	2,0±0,2	58,55±4,8 р<0,05	20,39±2,3 р<0,05; р1<0,05
IL-10	1,56±0,14	4,4±0,35 р<0,05	8,85±0,8 р<0,05; р1<0,05
TNF-б	4,97±0,18	19,62±1,0 р<0,05	17,57±0,9 р<0,05; р1<0,05

Примітка. р - вірогідність відмінностей порівняно з показниками контрольної групи; р1 - вірогідність відмінностей порівняно з показниками групи хворих на гострий апендицит.

При вивченні цитокінового профілю в досліджуваних групах хворих привертає увагу те, що рівень IL-2 при ГА вірогідно підвищений (р<0,05), а при АТ перевищує показники при ГА в 3,8 рази. Згідно наших результатів переважаюча стимуляція продукції IL-2 при хронічному специфічному запальному процесі вказує на важливу роль цього цитокіна в розвитку гіперчутливості 4 типу. Отримані нами дані дозволяють покращити диференціацію генезу запального процесу у обстежуваних осіб. За літературними даними IL-2 продукується Т-хелперами 1 типу і, в свою чергу, стимулює продукцію IL-6, IL-8. IL-2 належить важлива роль в регуляції механізмів імунної відповіді. Встановлено, що IL-2 та IFN-г формують ефекторні імунологічні механізми, спрямовані на запобігання проліферації.

За даними літератури існує суттєва кореляція між активністю IL-6 і рівнями гострофазних білків при запальних станах різної етіології (Нікітін Є.В. та співавт., 2007; Gimez M.I. et al., 2005). IL-6 - це потужний і важливий фактор для нормального розвитку і функціонування Т- і В-лімфоцитів (Симбирцев А.С., 2002; Титов В.Н., 2003). В наших дослідженнях значне зростання рівня IL-6 (в 10 разів, р<0,05) у хворих на ГА порівняно із рівнем у контрольній групі підтвердило вагому роль цього цитокіна при гострому запальному процесі і набагато меншу - при хронічному процесі (у хворих на АТ рівень цього інтерлейкіну зростав в 1,3 рази відносно показників норми, р<0,05).

У наших дослідженнях рівень IL-8 значно перевищує (в 29 разів) показники норми в групі хворих на ГА, у хворих на АТ концентрація цього інтерлейкіну нижча, все ж вдесятеро перевищуючи показник норми. Таке співвідношення рівнів IL-8 пов'язане, як зазначає ряд науковців (Игнатьева Г.А. , 2003; Ільницька Л.І., 2008; Нікітін Є.В. і співавт., 2007), з його призначенням активного учасника гострої запальної реакції. IL-8 продукується різними типами клітин під впливом ендотоксину, IL-1, TNF-б та вірусів (Ермолина Л.Н. и соавт., 2006; Юбицкая Н.С., 2009).

Багато авторів відмічають, що IL-10 модулює експресію цитокінів, розчинних медіаторів і молекул клітинної адгезії клітинами, які мають мієлоїдне походження та здатність активувати й підтримувати імунну й запальну відповідь. Вплив IL-10 на продукцію цитокінів макрофагами людини та їх функцію в основному схожий із впливом на моноцити, однак менш виражений.

Блокуючі ефекти IL-10 на продукцію прозапальних цитокінів і його вплив на фізіологію окремих типів клітин свідчать, що IL-10 може мати вагомі протизапальні властивості in vivo (Нікітін Є.В. і співавт., 2007; Чуклин С.Н., Переяслов А.А., 2005). В результаті кореляційного аналізу ми виявили щільний обернений кореляційний зв'язок рівня IL-10 тільки із вмістом лейкоцитів (r=-0,99, р<0,05) та моноцитів (r=-0,92, р<0,05). З рівнями інших досліджуваних інтерлейкінів та показниками специфічного імунітету IL-10 корелював із помірною щільністю (р<0,05). В обстежених нами групах хворих рівень IL-10 удвічі більший при абдомінальному туберкульозі порівняно з рівнем при гострому апендициті. На нашу думку, таке співвідношення рівнів IL-10 є свідченням хронізації запального процесу в групі хворих на АТ.

Більшість проявів туберкульозної інфекції, таких як схуднення, підвищення температури тіла, гранульоми, ендартеріїти, пов'язанні з порушенням згортання крові, некротичними змінами у тканинах, можуть бути атрибутами активованих макрофагів, які продукують значні кількості TNF-б, який, у свою чергу, є ефекторною ланкою в цих процесах (Ермолина Л.Н. и соавт., 2006; Юбицкая Н.С.,2009). Рівень TNF-б в сироватці крові хворих на ГА був у 4 рази (р<0,05), а у хворих на АТ - у 3,5 раза вищий (р<0,05), ніж у здорових осіб. Таке зростання пояснюється тим, що TNF-б відноситься до прозапальних цитокінів і значне збільшення його продукції при запальному процесі є закономірним. Основними продуцентами фактора некрозу пухлини є моноцити і лімфоцити, які продукують TNF-б тільки у відповідь на дію індуктора. Від індуктора залежить, який медіатор будуть виробляти клітини (Masopust D. et al., 2001; Stenger S., 2005).

Отже, при гострому запальному процесі активувались всі досліджувані цитокіни, але особливо вираженою була активація IL-1в, IL-6, IL-8. Отримані дані підтверджують прозапальну роль даних цитокінів при неспецифічному запальному процесі в черевній порожнині. При хронічному запальному процесі переважала активація IL-2, IL-10, що може свідчити про активацію гуморальної ланки, а також розвиток гіперчутливості 4 типу. Помірна активація IL-1в, IL-6, IL-8 при АТ свідчить про зменшення ролі неспецифічної резистентності та зростанні значення специфічних гуморальних і клітинних факторів імунітету. Продукція IL-2 Т-лімфоцитами стимулюється IL-1. IL-2 є також індуктором ряду інтерлейкінів, зокрема TNF-б , IL-6 та IL-8 (Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2008; Чуклин С.Н., Переяслов А.А., 2005). Відіграючи важливу роль у механізмі імунної відповіді, IL-2 виступає активатором цитотоксичної активності лімфоцитів при хронічному запальному процесі.

Дуже цікава картина розподілу досліджуваних рівнів інтерлейкінів (IL-1в, IL-6, IL-8, TNF-б) спостерігалась після проведення імунопровокаційної проби Коха. Після проведення проби значно зріс (у 2,5 раза) рівень TNF-б. Як зазначалося вище, TNF-б продукується клітинами тільки у відповідь на дію індуктора. Туберкулінова імунопровокація (проба Коха) і є тим індуктором, що спричинив значне зростання рівня цього інтерлейкіну. Рівень IL-8 після імунопровокації знизився майже вдвічі, що пов'язано, на нашу думку, з його місцевим використанням у вогнищі запалення, оскільки цей інтерлейкін здатний активувати клітини у вогнищі запалення (табл.3).

В умовах проведення проби Коха кореляційні зв'язки між рівнями інтерлейкінів були здебільшого щільного характеру. Рівень TNF-б, який після проби Коха значно зріс, щільно обернено корелював з рівнями IL-1в (r=-0,98, р<0,05) та IL-6 (r=-0,98, р<0,05) і слабо корелював з рівнем IL-8 (r=0,24, р<0,05). IL-8 приймає участь в регуляції неспецифічної ланки імунітету, а його вміст корелював з показниками специфічного імунітету.

Після проби Коха рівень IL-1в, який був значно вищим від показників у здорових осіб, знизився втричі. Як відомо з літературних джерел основна біологічна роль цього інтерлейкіну є медіаторною, забезпечення взаємодії різних захисних запальних механізмів на рівні цілісного організму.

Таблиця 3. Показники цитокінового профілю у хворих на абдомінальний туберкульоз до і після проведення проби Коха

Групи обстежених	IL-1в пг/мл	IL-6 пг/мл	IL-8 пг/мл	TNF-б пг/мл
Контрольна група	4,86 ± 0,90	5,87 ± 0,49	2,0 ± 0,20	4,97±0,18
Хворі на АТ до проби Коха	27,42±1,80 р<0,05	7,69±0,65 р<0,05	20,39±2,30 р<0,05	17,57±1,05 р<0,05
Хворі на АТ після проби Коха	9,00±0,80 р<0,05 р1<0,05	1,97±0,20 р<0,05 р1<0,05	12,17±1,10 р<0,05 р1<0,05	49,85±1,20 р<0,05 р1<0,05

Примітка. р - вірогідність відмінностей порівняно з контрольною групою; р₁- вірогідність відмінностей порівняно з показниками в групі хворих до проведення проби Коха

Концентрація IL-6 після проби Коха теж вірогідно знизилася (в 4 рази), навіть відносно рівня контрольної групи. Оскільки IL-6 проявляє властивості цитокіна, здатного стимулювати розвиток імунної відповіді, то з отриманих нами даних видно, що імунопровокація туберкуліном пригнічувала синтез цього інтерлейкіну. Знижуючись, в умовах проведення проби Коха, рівні IL-1в та IL-6 щільно прямо корелювали між собою (r=0,92, р<0,05), що свідчить про їх взаємозалежність. Щільного ступеня кореляційні зв'язки виникали між рівнями IL-1в, IL-6 та TNF-б і рівнем Ig G (р<0,05). Щільні кореляційні зв'язки виникли після проведення проби Коха і між рівнями IL-1в, IL-6, TNF-б та показниками лімфоцитограми (р<0,05). Отже, в умовах імунопровокації зростає спряженість специфічної та неспецифічної ланок імунітету.

Порівняльний аналіз імунограм обстежуваних хворих показав зростання кількості Т-лімфоцитів, підвищення рівня Т-хелперів та Т-цитотоксичних супресорів, збільшення кількості NK-клітин та активованих В-лімфоцитів (табл.4).

Як бачимо, спостерігається виражена лімфоцитарна реакція на пробу Коха у хворих на абдомінальний туберкульоз, що вказує на наявність сенсибілізації при хронічному запальному процесі. Відмічається виражена гіперчутливість IV типу, на що вказує істотне зростання Т-цитотоксичних лімфоцитів після проби Коха. Кількісно ступінь змін основних імунорегуляторних субпопуляцій, котрі визначають силу та спрямованість імунної відповіді, визначає імунорегуляторний індекс. Нормоергічному стану організму відповідає ІРІ в межах 1,5 - 2,5. У хворих на АТ до проби Коха ІРІ становив 1,81, що є в межах норми. Після проведення проби Коха виявлено тенденцію до зниження ІРІ, який становив 1,61, але був у межах норми.

Таблиця 4. Популяційний склад лімфоцитів периферичної крові хворих на абдомінальний туберкульоз до і після проведення проби Коха

Показники клітинного імунітету, Г/л	Групи обстежених
	Контрольна група п=30	Хворі на АТ до проби Коха п=40	Хворі на АТ після проби Коха п=40
ЛЦ	2,0±0,08	2,05±0,03 р>0,05	2,44±0,01 р<0,05 р1<0,05
СD3+	1,07±0,08	1,06±0,09 р>0,05	1,30±0,9 р<0,05 р1<0,05
СD4+	0,93±0,05	0,67±0,05 р<0,05	0,80±0,06 р<0,05 р1<0,05
СD8+	0,33±0,03	0,37±0,03 р>0,05	0,50±0,04 р<0,05 р1<0,05
СD19+	0,36±0,02	0,50±0,04 р<0,05	0,62±0,04 р<0,05 р1<0,05
СD23+	0,14±0,01	0,37±0,02 р<0,05	0,38±0,03 р<0,05 р1>0,05
СD16+	0,15±0,01	0,44±0,04 р<0,05	0,51±0,04 р<0,05 р1<0,05

Примітка. р - вірогідність відмінностей порівняно з контрольною групою; р₁- вірогідність відмінностей порівняно з показниками в групі хворих до проведення проби Коха.

Отже, очевидні достовірні відмінності в імунограмі та в цитокіновому профілю обстежених хворих до і після проби Коха.

Аналізуючи виявлені кореляційні зв'язки між рівнями інтерлейкінів, показниками клітинного та гуморального імунітету, ми відмітили, що при хронічному запальному процесі органів черевної порожнини збільшується кількість щільних кореляційних зв'язків (всього 38) порівнянно з гострим запальним процесом (щільних всього 8). Найбільше щільних кореляційних зв'язків виникло при проведенні імунопровокаційної проби Коха (всього 54).

Виникнення множинних корелятивних залежностей між показниками імунного та цитокінового статусів свідчить про наявність загальної імунної відповіді у хворих на абдомінальний туберкульоз при проведенні імунопровокаційної проби Коха. Визначення цих показників у поєднанні з пробою Коха, може стати маркером для діагностики прихованої активності туберкульозного процесу.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі вирішене важливе завдання - удосконалення диференційної діагностики запальних процесів черевної порожнини шляхом виявлення патогенетичних механізмів розвитку гострих і хронічних запальних процесів.

1. Розвиток гострого запального процесу в черевній порожнині визначається глибокими змінами імунної системи: виникненням нейтрофільного типу гемограми; активацією гуморальної та кілерної ланки імунітету на тлі Т-клітинного імунодефіциту, значною активацією макрофагально-моноцитарної системи, що проявляється зростанням рівнів IL-1в, IL-6, IL-8, TNF-б.

2. Розвиток хронічного запального процесу в черевній порожнині визначається різноспрямованими змінами в імунній системі: виникненням лімфоцитарного типу гемограми, Т-клітинного імунодефіциту, активацією гуморальної та кілерної ланок імунітету, проявами гіперчутливості I та IV типів, помірною активацією лімфоцитарної системи: підвищення рівню IL-2, IL-10.

3. Профіль секретованих макрофагально-моноцитарною системою цитокінів визначає тип запального процесу, що дозволяє диференціювати гострий та хронічний запальні процеси.

4. Імунопровокаційна проба Коха загострює патогенетичні вияви хронічного запального процесу, що проявляється зміною цитокінового спектру крові і дозволяє уточнити діагноз абдомінального туберкульозу.

5. З хронізацією запального процесу органів черевної порожнини зростає кількість кореляційних зв'язків між рівнями інтерлейкінів та показниками клітинного і гуморального імунітету, що свідчить про загальну імунну відповідь організму на розвиток хронічного запального процесу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Особливості клітинного імунітету у хворих на гострий апендицит і абдомінальний туберкульоз / [Н.Є. Лаповець, Б.М. Белявська, В.М. Акімова, М.І. Сахелашвілі]. - Acta medica Leopoliensia, Том XV - 2009. - №2 - С. 21-24. (Дисертант визначала показники імунного статусу, проводила статистичну обробку цифрового матеріалу, написала статтю).

2. Стан клітинного імунітету у хворих на абдомінальний туберкульоз / [Н. Є. Лаповець, В.М. Акімова, М.І. Сахелашвілі, М.В. Секела, М. Максимович]. - Практична медицина. - 2009. - №2 (том XV) - С.17-22. (Дисертант визначала показники клітинного імунітету, проводила статистичну обробку цифрового матеріалу, написала статтю).

3. Лаповець Н.Є. Рівень прозапальних цитокінів в сироватці крові хворих на абдомінальний туберкульоз / Н.Є. Лаповець // Вісник Української медичн.стомат.академії „Актуальні проблеми сучасної медицини”. -2009. - Т.9, вип. 4(28),ч.1. - С.132-135. (Дисертант визначала показники прозапальних цитокінів, проводила статистичну обробку цифрового матеріалу, написала статтю).

4. Лаповець Н.Є. Зміни інтерлейкіну 1в,туморнекротичного фактору-б та показників гуморального імунітету при абдомінальному туберкульозі / Н.Є. Лаповець, І. Г. Ільницький, В.М. Акімова // Вісник проблем біології і медицини. - 2009. - Вип.4., с.76-78. (Дисертант визначала показники цитокінів, гуморального імунітету, проводила статистичну обробку цифрового матеріалу, написала статтю).

5. Лаповець Н.Є. Особливості гуморального імунітету у хворих на абдомінальний туберкульоз та гострий аппендицит / Н.Є. Лаповець, В.М. Акімова, Л.Є. Лаповець // Лабораторна діагностика. - 2009. - №4(50). - С.14-17. (Дисертант визначала показники гуморального імунітету, проводила статистичну обробку цифрового матеріалу, написала статтю).

6. Лаповець Н.Є. Цитокіновий спектр сироватки крові при запальних процесах в черевній порожнині / Н.Є.Лаповець // Фізіологічний журнал. - 2010. - Т.56,№5. - С.45-48. (Дисертант визначала показники імунного статусу, проводила статистичну обробку цифрового матеріалу, самостійно узагальнила отримаі результати, зробила висновки, написала статтю).

7. Зміни інтерлейкінів 1в, 6 та показників гуморального імунітету при абдомінальному туберкульозі [Н.Є. Лаповець, І.М. Павлів, Л.Є. Лаповець, О.О. Черевань, О.В.Музиченко ] - Практична медицина - 2010. - Т.16,№ 3. - С. 53-56.(Дисертант визначала показники імунного та цитокінового статусу, проводила статистичну обробку цифрового матеріалу, зробила висновки, написала статтю).

8. Лаповець Н.Є. Корелятивні зв”язки показників імунного та цитокінового статусу при гострих та хронічних запальних процесах в черевній порожнині / Н.Є.Лаповець, Л.Є.Лаповець, М.П.Залецький //Вісник проблем біології і медицини. - Вип.3. - 2010. - С.156-160. (Дисертант визначала показники імунного та цитокінового статусу, проводила статистичну обробку цифрового матеріалу, в т.ч. визначення коефіцієнту кореляції, написала статтю).

9. Зміни показників імунного статусу у хворих на ургентну хірургічну патологію черевної порожнини / [Л.Є. Лаповець, Б.М. Белявська, Н.Є. Лаповець, В.М. Акімова, М.І. Сахелашвілі, Б.Д. Луцик]. - Імунологія та алергологія. - 2008. - №1 - С.65. (Дисертант визначала показники імунного статусу, проводила статистичну обробку цифрового матеріалу, написала статтю).

10. Особливості змін деяких імунологічних показників у хворих на абдомінальний туберкульоз / [Н.Є. Лаповець, В.М. Акімова, М. І. Сахелашвілі, Л.Є. Лаповець, О.І. Мартьянова]. - Імунологія та алергологія. - 2009. - №-3 - С.149-150. (Дисертант визначала показники імунного статусу, проводила статистичну обробку цифрового матеріалу, написала статтю).

11. Зміни клітинного імунітету хворих на абдомінальний туберкульоз при імунопровокаційній пробі Коха / [Л.Є. Лаповець, Н.Є. Лаповець, М.І. Сахелашвілі, В.М. Акімова ]. - Імунологія та алергологія. - 2010. - №1. - С. 138-139. (Дисертант визначала показники імунного статусу, проводила статистичну обробку цифрового матеріалу, написала статтю).

12. Зміни інтерлейкінів 1в, 6, туморнекротичного фактору-б до і після проведення проби Коха / [Н.Є. Лаповець, В.М. Акімова, Л.Є. Лаповець, І.Г. Ільницький, М.І. Сахелашвілі]. - Матер. Пленуму наук.тов. патофізіологів України „Сучасні аспекти типових патологічних процесів”. - 2010. (Дисертант визначала показники цитокінового статусу, проводила статистичну обробку цифрового матеріалу, написала статтю).

13. Перитоніт та гостра кишкова непрохідність при генералізованому туберкульозі легень та органів черевної порожнини / [ Н.Є. Лаповець, М.В. Секела, В.М. Акімова, М.М. Максимович, В.В. Томашевський]. - Матер. Наук.-практ. Конф. „Сучасні проблеми епідеміології, мікробіології та ігієни”. Вип.7. - 2010. - С. 363-365. (Дисертант визначала показники імунного статусу, проводила статистичну обробку цифрового матеріалу, написала статтю).

14. Пат. 53424 Україна, МПК (2010) А 61 К 39/04; С 12 N 1/00 . Спосіб ранньої діагностики туберкульозу / Н.Є. Лаповець, Л.І. Білозір, Л.Є. Лаповець, В.М. Акімова; заявник та патентовласник Лаповець Н.Є. - № u 2010 02929; заявл. 15.03.2010; опубл. 11.10.2010, Бюл. №19. - 4 с. (Дисертант визначала показники імунного статусу, проводила статистичну обробку цифрового матеріалу, здійснила опис та оформлення патенту).

...