Особливості перебігу вагітності та пологів у жінок в умовах хронічного стресу

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоровя України

Харківський національний медичний університет

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Особливості перебігу вагітності та пологів у жінок в умовах хронічного стресу

Козуб Тетяна Олександрівна

Харків 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Грищенко Ольга Валентинівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри перинатології та гінекології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Потапова Лілія Вікторівна, Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1;

доктор медичних наук, професор Жук Світлана Іванівна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ, завідувач кафедри акушерства, гінекології та медицини плода.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор В.В. Лазуренко.

Анотація

перинатальний вагітність пологи

Козуб Т.О. Особливості перебігу вагітності та пологів у жінок в умовах хронічного стресу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. - акушерство та гінекологія. - Харківський національний медичний університет МОЗ України. - Харків, 2011.

Метою дослідження було покращення перинатальних наслідків у жінок в умовах хронічного стресу шляхом визначення особливостей перебігу вагітності та пологів та розробки алгоритму психологічної підтримки і акушерської допомоги. У дисертації вивчено перебіг вагітності та пологів, стан новонароджених у 150 жінок-студенток із психоемоційною напругою порівняно з даними психологічно адаптованих жінок.

Показано, що вірогідними факторами ризику розвитку психоемоційної напруги в обстежених вагітних є незареєстрований шлюб, відсутність чоловіка, відсутність підтримки партнера або родичів, поєднання навчання з роботою, мешкання в гуртожитку, непланована та небажана вагітність. Розроблена методика ведення вагітних жінок-студенток, які перебувають у стані хронічного стресу, і доведена її ефективність порівняно з традиційними методами спостереження.

Ключові слова: вагітність, стрес, адаптація, психоемоційна напруга, жінки-студентки, психопрофілактика.

Аннотация

Козуб Т.А. Особенности течения беременности и родов у женщин в условиях хронического стресса. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины. - Харьков, 2011.

Целью исследования было улучшение перинатальных показателей у женщин в условиях хронического стресса путем определения особенностей течения беременности и родов и разработка алгоритма психологической коррекции и акушерской помощи. В диссертации изучено течение беременности и родов, состояние новорожденных у 150 женщин-студенток с психоэмоциональным напряжением в сравнении с данными психологически адаптированных женщин. Показано, что достоверными факторами риска развития психоэмоционального напряжения являются незарегистрированный брак, отсутствие мужа, отсутствие поддержки партнера или родствеников, совмещение учебы с работой, проживание в общежитии, непланируемая и нежеланная беременность. В работе использованы анкетирование, психологическое тестирование, клинико-лабораторные, клинико-инструментальные, биохимические и статистические методы.

Психодиагностическое исследование включало оценку интенсивности тревоги и неблагоприятных компенсаций по тесту Люшера, изучение эмоциональных ценностей по цветовому тесту отношений, анализ личностных черт и особенностей по шестнадцатифакторному личностному опроснику Кеттелла. С целью изучения уровня стрессогенности и системы адаптации исследован уровень кортизола, в-эндорфина и прогестерона в сыворотке крови беременных женщин-студенток. Доказано, что у женщин-студенток уровень интенсивности тревоги нарастает в соответствии со сроком беременности, при этом индекс неблагоприятных компенсаций увеличивается у женщин-студенток с низким уровнем адаптации. Эти данные коррелируют с изменениями величин гормональных показателей: нарастание уровня кортизола соответствует нарастанию уровня интенсивности тревоги, в то же время увеличение содержания в-эндорфина соответствует нарастанию уровня неблагоприятных компенсаций, что свидетельствует о высоком уровне тревожности и низком уровне адаптации.

Проведенная оценка клинических особенностей течения беременности показала, что у женщин-студенток, которые находятся в состоянии хронического стресса, на 15,9 % чаще беременность осложнялась плацентарной дисфункцией и на 6,1 % угрозой прерывания беременности. Разработана методика ведения беременных женщин-студенток, которые находятся в состоянии хронического стресса, и доказана ее эффективность по сравнению с традиционными методами наблюдения. Применение постоянного динамического психопрофилактического консультирования (образовательного, воспитательного, оздоровительного) в сочетании с седативной и антистрессовой терапией (назначение настоя корня валерианы, препаратов магния) позволяет улучшить уровень перинатальных показателей. Это подтверждается снижением в группе специального наблюдения уровня патологических родов на 22 %, медикаментозного обезболивания в родах на 32 %, увеличением количества случаев применения психологического обезболивания на 36 %, партнерской поддержки в родах на 61 %, увеличением массы новорожденных на 7,5 %, их роста на 4 %, состоянием по шкале Апгар на 1-й минуте на 4 % и на 5-й минуте на 6 %.

Ключевые слова: беременность, стресс, адаптация, психоэмоциональное напряжение, женщины-студентки, психопрофилактика.

Annotation

Kozub T.O. Peculiarities of pregnancy course and delivery in women under conditions of chronic stress. - Manuscript.

Dissertation for a Candidate's of Medical Sciences degree by speciality 14.01.01 - obstetrics and gynecology. - Kharkiv National Medical University, Ministry of Health of Ukraine. - Kharkiv, 2011.

The aim of the research was to improve the perinatal results in the women under chronic stress, to study the peculiarities of the pregnancy course and delivery by developing of the algorithm for psychological support and obstertic aid. The course of pregnancy and delivery, state of the newborns were studied in 150 female students with psychoemotional stress compared to the findings of the psycologically adapted women.

It has been demonstrated that the verified factors for the risk of psychoemotional stress development are the following: unregistered marriage, absence of husband, no support from the partner or relatives, combination of studies and work, lodging in a hostel, unplanned and undesirable pregnancy. The methods for the management of the pregnant women-students under the chronic stress have been developed and its efficiency compared to the traditional observation methods has been proved.

Key words: pregnancy, stress, adaptation, psychoemotional stress, women-students, psychoprophylaxis.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Одне з актуальних питань сучасного акушерства - збереження репродуктивного здоров'я жінки, забезпечення фізіологічного перебігу вагітності, пологів, періоду лактації, психічної та фізичної повноцінності майбутнього покоління. Незважаючи на досягнуті успіхи в зниженні перинатальної захворюваності та смертності, рівні цих показників ще залишаються високими (Г.М. Савельева, 2000; В.К. Чайка, 2001; Е.Б. Яковлева, 2009).

Однією з причин перинатальних втрат є те, що сучасна жінка дуже часто обтяжена проблемами, пов'язаними із соматичною патологією, емоційною та психологічною дисгармонією (G. Boog, 2001; J. Boivin, 2010). У вагітних жінок ці фактори сприяють формуванню невротичних реакцій і психосоматичних порушень (A. Stocky, 2000). Численні гострі та хронічні стреси безпосередньо впливають і на здорових людей. Психотравмуючі фактори часто призводять людину до психологічного стресу, який є провідною причиною формування багатьох психосоматичних захворювань (В.В. Абрамченко, 2001; A.M. Rasmusson, 2010).

Відомо, що репродуктивна система жінки є чутливим індикатором стану здоров'я організму та однією з перших реагує на розвиток в організмі будь-якого патологічного процесу, що часто проявляється порушенням специфічних функцій (Т.Ф. Татарчук, 2006; С.І. Жук, 2011). Комплексні дії різноманітних зовнішніх травмуючих факторів можуть значною мірою впливати на репродуктивну систему жінки та, як наслідок, на здоров'я плоду (А.М. Вейн, 2000; О.В. Митина, 2000; В.И. Кулаков, 2000; В.В. Абрамченко, 2001; Л.В. Потапова, 2010). Особливого значення в перебігу гестації надають патологічним змінам у жінок під час вагітності, деякі автори цей період розглядають як кризову ситуацію (Х.М. Азимова, 2009; E.R. Norwits, 2001). Навіть при нормальній вагітності вже в першому триместрі у жінок спостерігаються різні зміни психічних процесів: від стану психоемоційного напруження до невротичних розладів та невротичного розвитку особистості (К.Л. Воронін, 2000; Ф.М. Абдурахманов, 2006; Т.И. Берадзе, 2007).

Проблема психологічних стресів є актуальною в акушерстві, оскільки вагітні жінки дуже сприятливі до різних змін у період вагітності (В.Е. Ласая, 2003; Е.М. Мозговая, 2004; В.Н. Прохоров, 2009). Додаткові навантаження, які супроводжують вагітність, можуть стати ушкоджувальними чинниками як для вагітної, так і для плоду (R. Slamberova, 2003; C.M. Verhaak, 2010). Вони порушують сформовану "домінанту вагітності", яка забезпечує нормальний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду (Е. П. Маркова, 2009). Особливої уваги заслуговує вивчення факторів, які впливають на перебіг вагітності та пологів (R. Oliver, 2002; J. Campbell, 2004; M. Klein, 2004; I.G. Fabry, 2010), а також розробка технологій удосконалення надання допомоги в перинатальному періоді для народження здорового та повноцінного покоління (В.І. Грищенко, 2003; K. Goeschen, 2003; M.V. Smith, 2010). Багато жінок стають вагітними, вже перебуваючи в стані хронічного стресу (В.М. Астахов, 1998).

Хронічний стрес можуть спричиняти: сімейні проблеми - мешкання в гуртожитку під час вагітності (без підтримки родичів) (J.L. Melville, 2010); непланована вагітність (Р.Д. Исмаилова, 2009; R. Kahn, 2002); вагітність, яка настала внаслідок позашлюбних стосунків (D.C. Reardon, 2002); вагітність у юному віці (П.М. Веропотвелян, 2006; А.Е. Палящая, 2009); професійні фактори - поєднання вагітності з навчанням у вищому навчальному закладі (особливо на денному відділенні) (В.А. Бодров, 2006; Ю.В. Щербатых, 2006; Ю.А. Маркова, 2010), тривала робота за комп'ютером (близько 6-8 годин на добу), поєднання роботи та навчання (M. Riksen-Walraven, 2010).

Основною патологією вагітних із хронічним психоемоційним стресом є гестози першої половини вагітності, ранній розвиток гестозу, формування плацентарної недостатності, невиношування вагітності та затримка внутріутробного розвитку (О.А. Владимиров, 2001; Б.М. Венцковский, 2005; О.В Грищенко, 2008; K.D. Heyborne, 2001). Згадані вище факти підтверджують актуальність психосоматичних досліджень у період гестації, які визначаються завданнями сучасного акушерства: профілактика ускладнень під час вагітності та пологів, зниження частоти післяпологових психогенних реакцій, забезпечення адекватного періоду лактації, зниження перинатальних втрат (I. Amer-Wahlin, 2001).

Поряд з цим, особливостям перебігу вагітності на фоні хронічного стресу присвячені лише окремі поодинокі дослідження (A.M. Llewellyn, 2007). Вивчень перебігу вагітності у жінок-студенток як основних представниць жінок репродуктивного віку, схильних до хронічних стресів, досі проведено не було. Це обґрунтовує необхідність більш детального вивчення даної актуальної медико-соціальної проблеми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до науково-дослідної теми кафедри перинатології і гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти "Вивчення дій патогенетичних факторів ушкодження репродуктивної системи жінок на структуру перинатальних втрат і гінекологічну захворюваність та розробка нових терапевтичних заходів, що направлені на збереження здоров'я нації" (номер державної реєстрації 0105U002865) та на втілення державної програми "Репродуктивне здоров'я нації". Автор самостійно розробила підходи до поліпшення наслідків вагітності у вагітних жінок-студенток груп високого ризику, обтяжених психоемоційною напругою.

Мета та задачі дослідження. Мета роботи - покращення перинатальних наслідків у жінок в умовах хронічного стресу шляхом визначення особливостей перебігу вагітності та пологів та розробки алгоритму психологічної підтримки і акушерської допомоги.

Завдання дослідження:

Вивчити значущість вагітності для жінок-студенток залежно від їх психосоціального стану.

Визначити ступінь інтенсивності тривоги у вагітних жінок-студенток на основі вивчення анкет-опитувальників, психологічних тестів, рівнів ендорфіну, кортизолу у сироватці крові.

Вивчити особливості перебігу вагітності у жінок-студенток із психоемоційною напругою та психологічно адаптованих на основі вивчення клініко-гормональних показників.

Дослідити особливості пологів у жінок-студенток зі стрес-напругою.

Провести аналіз перинатальних показників та розробити на цій основі методи психологічної і медикаментозної корекції для жінок-студенток зі стрес-напругою.

Розробити психологічні та медикаментозні підходи до корекції вагітних в залежності від прояву інтенсивності тривоги, характеру та терміну його дії.

Об'єкт дослідження: хронічний стрес у вагітних жінок-студенток.

Предмет дослідження: особливості перебігу вагітності та пологів у жінок-студенток із психоемоційним стресом.

Методи дослідження: клініко-лабораторні, інструментальні, імуноферментні, психодіагностичні та статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше проведено поглиблений аналіз впливу хронічного стресу на перебіг вагітності та її наслідки, рівні перинатальних показників у жінок-студенток та встановлено підвищення ризику акушерських ускладнень та погіршення стану новонароджених. Уперше систематизовані та розширені уявлення про механізми впливу психічних стресів та реакції на них у вагітних, що сприяє формуванню психологічної готовності до материнства.

Уперше встановлено лабораторно-діагностичні критерії шкідливого впливу емоційного напруження на рівні психологічних та гормональних показників: взаємозв'язок між наростанням рівня інтенсивності тривоги та кортизолу, а також індексом несприятливих компенсацій та вмістом в-ендорфіну. Розроблено комплекс лікувально-профілактичних заходів із використанням психотерапевтичних та медикаментозних підходів, застосування яких дозволило зменшити психоемоційне напруження у вагітних жінок-студенток та поліпшити перебіг гестаційного процесу, внаслідок чого значно покращились перинатальні показники.

Практичне значення отриманих результатів. Запропонований обсяг психодіагностичних і гормональних досліджень став основою діагностики інтенсивності стрес-напруги та формування відповідних груп ризику розвитку акушерських ускладнень з метою розробки алгоритму ведення й акушерської допомоги жінкам-студенткам (психологічної, медикаментозної).

Застосування запропонованих досліджень дало змогу: зменшити ускладнення вагітності, поліпшити рівні перинатальних показників, залучитися партнерською підтримкою під час ведення вагітності та пологів, отримати більш адаптованих та зрілих немовлят. Проведене дослідження надало можливість переглянути погляди на вагітну жінку, особливості перебігу гестаційного процесу та пологів, отримати суттєвий вплив на систему допомоги при пологах, включаючи підготовку до запліднення, ведення вагітності, формування нових принципів взаємостосунків медичного персоналу, родичів та партнерів із вагітною жінкою, роділлею, породіллею та немовлям, а також переглянути роль впливу психоемоційного напруження на відхилення, які виникають під час вагітності, методику психопрофілактичної підготовки вагітних та їх партнерів до пологів, формування позитивного ставлення до грудного вигодовування, взаємодії з плодом та немовлям матері, батька, найближчих родичів та медичного персоналу. Оформлено патент України на корисну модель № 12172/1 від 27.12.2010 р. "Спосіб діагностики адаптації вагітної жінки-студентки, яка перебуває в стані хронічного стресу".

Отримані результати впроваджені в роботу Харківського міського клінічного пологового будинку із неонатальним стаціонаром, Харківського міського клінічного пологового будинку № 6, Харківської міської студентської лікарні, Харківської міської поліклініки № 5, Красноградської центральної районної лікарні.

Особистий внесок здобувача у виконання даної роботи. На основі аналітичного огляду вітчизняної та зарубіжної літератури автором розроблена програма виконання дослідницької роботи. Самостійно обрано комплекс методів дослідження. Проведене анкетування, тестування, клінічне обстеження вагітних, забір матеріалу для гормональних досліджень, статистично опрацьовані дані з використанням комп'ютерних програм. Самостійно систематизований комплекс перинатальної опіки на основі існуючих методик та проведена психопрофілактична підготовка вагітних. Дисертант самостійно провела аналіз та узагальнила отримані результати, підготувала наукові праці за темою до публікацій та дисертацію до захисту.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були представлені на науково-практичній конференції молодих учених, присвяченій 85-річчю ХМАПО "Медична наука: сучасні досягнення та інновації" (м. Харків, 2008); ІV міжнародній науково-практичній конференції "Наука и образование без границ - 2008" (м. Дніпропетровськ, 2009); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології" (м. Судак, 2009); міжнародній науково-практичній конференції, присвяченій Всесвітньому дню здоров'я 2009 р. "Медичні заклади в умовах надзвичайних ситуацій" (м. Київ, 2009); ІV міжнародній науково-практичній конференції "Научная мысль информационного века - 2009" (м. Дніпропетровськ, 2009); міжнародній науково-практичній конференції (ХІІ Платонівські читання) "Психічні і соматичні розлади психогенного походження" (м. Харків, 2009); VІІ науково-практичній конференції "Інтеграційні ініціативи в акушерстві та гінекології" (м. Львів, 2009); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології" (м. Судак, 2010). Апробація роботи проведена на спільному засіданні кафедри перинатології та гінекології і кафедри генетики та медицини плода Харківської медичної академії післядипломної освіти (Харків, 2010).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 друкованих праць, із них 3 статті в наукових журналах, що входять до реєстру видань, рекомендованих ВАК України, 1 патент на винахід, 5 тез. Представлені 2 стендові доповіді на конференціях.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 127 сторінках, складається зі вступу, огляду літератури, 2 розділів власних спостережень, узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Бібліографічний розділ налічує 287 найменувань, з них 158 - країн СНД, 129 - іноземних авторів (29 сторінок). Робота проілюстрована 5 рисунками, 22 таблицями, додатками (31 сторінок).

2. Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення встановленої мети та вирішення поставлених завдань нами було проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження, анкетування, психодіагностичне та гормональне обстеження 150 вагітних жінок-студенток. Комплексне дослідження, яке проходили всі жінки-студентки, було спрямовано на визначення клініко-гормонального та психологічного стану вагітних, стану адаптації у жінок, які виношують вагітність в умовах хронічного стресу.

Здійснювалося динамічне спостереження 150 вагітних, які були розділені на 3 клінічних групи. Контрольна група - з прогностично найбільш сприятливими рівнями медико-соціальних, психологічних показників: офіційний шлюб, проживання на власній житлоплощі, бажаність вагітності, низький акушерський ризик (39 осіб). Основна група - вагітні з прогностично несприятливими значеннями показників, які потенційно потребують особливого акушерсько-гінекологічного контролю і психопрофілактичного курсу (111 осіб). Ця група надалі була розподілена на 2 підгрупи: І підгрупа - за період вагітності пройшла спеціальне спостереження із застосуванням розробленого нами курсу психопрофілактичної підготовки (55 осіб); ІІ підгрупа - вагітні залишалися у рамках стандартного спостереження і акушерсько-гінекологічного консультування (56 осіб).

Усі студентки двічі пройшли психодіагностичне дослідження, яке включає оцінку інтенсивності тривоги за Люшером, тести КТС і 16PF. Перше дослідження проводилося при взятті їх на диспансерний облік з вагітності, друге - в терміні вагітності 30-32 тижні після проведення психопрофілактичної корекції. Крім того, методом випадкового "сліпого" вибору в кожній із трьох груп порівняння була відібрана приблизно однакова кількість студенток, загалом 45 вагітних, які додатково здали біохімічний аналіз крові для визначення концентрації гормонів (прогестерон, кортизол) у сироватці крові імуноферментним методом з використанням тест-наборів реактивів ЗАТ "Алкор Біо" (Санкт-Петербург, Росія). Концентрацію в-ендорфіну в сироватці крові вагітних визначали радіоімунологічним методом за допомогою тест-набору фірми "Bechem" (США).

Аналіз ступеня вірогідності отриманих результатів проводили за допомогою персонального комп'ютера з використанням програм "MS EXCEL 2003" та "STATISTICA for Windows". Прогностичні критерії були визначені в залежності від обраного ступеня точності дослідження шляхом послідовного статистичного аналізу.

Результати досліджень та їх обговорення. При вивченні вікової категорії обстежуваних жінок становить інтерес середній вік усіх досліджених вагітних жінок-студенток, який склав 21,89 ± 0,22 р., в контрольній групі 22,95 ± 0,62 р., в І підгрупі основної групи 21,46 ± 0,27 р., в ІІ підгрупі 21,57 ± 0,29 р. Відповідно, контрольна група вірогідно старше за віком. Середній курс навчання у жінок контрольної групи 4,03 ± 0,23, в І підгрупі 3,42 ± 0,17 в ІІ підгрупі 3,77 ± 0,20, тобто вагітність у жінок-студенток контрольної групи наставала на старших курсах. При аналізі репродуктивного анамнезу встановлено, що паритет вагітностей у жінок контрольної групи склав 1,38 ± 0,15, тоді як у жінок у І підгрупі 1,11 ± 0,05, у ІІ підгрупі 1,18 ± 0,06. Паритет пологів у жінок контрольної групи 1,10 ± 0,05, у тому числі першороділлі 35 осіб (89,74 %) і повторнороділлі 4 особи (10,26 %), тоді як у жінок в І підгрупі 1,02 ± 0,02, у тому числі першороділлі 54 особи (98,18 %) і 1 повторнороділля (1,82 %), в ІІ підгрупі всі жінки першороділлі 56 осіб (100 %). На підставі цих даних можна зробити висновок, що жінки контрольної групи вже мали репродуктивний досвід і більш усвідомлено ставляться до майбутнього материнства.

На наш погляд, інтерес становить час узяття на облік з вагітності. Так, жінки контрольної групи, в середньому, встали на облік з вагітності в 11,79 ± 0,83 тижня гестації, І підгрупи 11,89 ± 0,66, ІІ підгрупи 9,00 ± 0,46. Як можна побачити з представлених даних, найбільш неорганізованими були жінки з І підгрупи основної групи, вони і становили особливий інтерес при оцінці запровадженого спеціального методу ведення і психопрофілактичної підготовки.

При аналізі медико-соціальних показників з'ясовано, що всі жінки з контрольної групи перебували в офіційному шлюбі, були забезпечені власним житлом, вагітність була бажаною в цей період часу у 39 (100 %) осіб, що і послужило критерієм відбору їх до прогностично сприятливої групи, але планували цю вагітність лише 23 (58,97 %). В основній групі в офіційному шлюбі була 31 (27,93 %) жінка, в цивільному шлюбі або самотніми були 72,07 %, забезпечені власним житлом були 41,44 %, тоді як 58,56 % орендували житло або проживали в гуртожитку, вагітність була бажаною в цей період часу у 90,91 %, але планували цю вагітність лише 11,71 % жінок. Вищевикладені причини сформували несприятливі медико-соціальні обставини і стали обтяжуючими чинниками для виношування вагітності. Ці дані підтвердилися при проведенні психодіагностичних досліджень. За тестом Люшера при первинному тестуванні (при взятті на облік з вагітності) отримані такі дані: у контрольній групі рівень тривожної напруги, фрустрованості виявився дещо вищим, ніж в основній групі (1,97 проти 1,20; р < 0,01). На наш погляд, це пов'язано з постійним свідомим тривожним очікуванням, з високою значущістю, цінністю самої вагітності і майбутніх пологів для випробовуваних контрольної групи. В основній групі, при відносно низькому рівні тривожної напруги, майже вчетверо вище індекс несприятливих компенсацій (1,95 ± 0,15 проти 0,56 ± 0,11; p < 0,001), що пов'язане з негативним ставленням до ситуації і світу взагалі, з нестійкістю реагування, зі схильністю випробовуваних до конфліктних форм компенсаторної поведінки (табл. 1).

Таблиця 1. Порівняльна характеристика психодіагностичних показників за тестом Люшера

При ретестуванні в 32 тижні гестації, після проведеного спеціального спостереження і курсу психопрофілактичної підготовки, було визначено: рівень інтенсивності тривоги за Люшером зріс у всіх 3 групах порівняння, при цьому І підгрупа основної групи залишилася менш тривожною 1,58 ± 0,14 проти 2,15 ± 0,22 особи контрольної групи, проте результуючі відмінності (р < 0,05) не такі глибокі, як при первинному дослідженні (р < 0,01); рівень тривожності в ІІ підгрупі 1,86 ± 0,18. Цим підтверджуються дані про те, що вагітність супроводжується підвищенням рівня тривожності і загальноприйняті методи психопрофілактичної підготовки не впливають на цей процес. Рівень індексу С, який відбиває несприятливі, деструктивні, конфліктогенні форми компенсаторної поведінки, внаслідок проведеного спеціального спостереження та психопрофілактичної підготовки знизився до 0,84 ± 0,12 в І підгрупі основної групи проти 0,59 ± 0,10 контрольної групи і відмінності середніх значень С в порівнюваних групах перестали бути статистично значущими. При цьому величина цього показника різко зросла в ІІ підгрупі основної групи 2,41 ± 0,20 і вірогідно вища, ніж у жінок в І підгрупі основної групи (p < 0,001). З огляду на наведені вище дані, ми зробили висновок про необхідність і доцільність застосування спеціально розробленої програми спостереження вагітних жінок-студенток, враховуючи їх психоемоційний стан, оскільки інших впливів на ці однорідні підгрупи не виявлялося.

Таблиця 2. Порівняльна характеристика психодіагностичних показників за КТС

При аналізі колірного тесту стосунків (табл. 2) у жінок контрольної групи в 12 тижнів вагітності виявилося, що в рейтингу значущості перше місце займає власний образ випробовуваних, "вагітність" йде безпосередньо за власним образом випробовуваних, характеризується високою актуальністю і позитивною емоційною насиченістю. Вона займає проміжну позицію між поняттями "я сама" і "чоловік" - як, імовірно, і слід було чекати для найбільш гармонійних і сприятливих соціально-психологічних умов перебігу вагітності. Досить високо вагітні контрольної групи оцінили свій "настрій" (2,41) і "самопочуття" (2,64) - відмінності з аналогічними рангами в групі порівняння досягають рівня значущості р < 0,001. "Материнство", "сім'я" і "майбутнє" також характеризуються ранговими числами не більше 3. В основній групі поняття "я сама" також займає перше місце. На другу і третю позицію вагітні вибирали поняття "чоловік" і "сім'я".

Ці стимули тут не лише мають підвищену актуальність і позитивну значущість; також важливо, що вони лише декілька різняться по середніх рангах, тобто є семантично близькими поняттями. Правомірно припускати, що згадана тенденція підтверджує висловлене раніше припущення (відносячи його саме до сприятливих чинників) про те, що в даному випадку домінує мотиваційна спрямованість до досягнення чітко визначеного статусу офіційної дружини. При цьому поняття "вагітність", "настрій" і "самопочуття" характеризуються найбільш низькими оцінками і явно негативним забарвленням. За даними колірного тесту стосунків контрольна група демонструє чітко усвідомлену мотивацію вагітності і готовність до материнства, чого не спостерігається в основній групі, де вона виступає лише засобом досягнення поставлених цілей.

Після повторного тестування в 32 тижні гестації відзначені істотні зміни в профілі особистісних стосунків у вагітних І підгрупи основної групи. Стимульні поняття "я сама", "вагітність", "материнство", "чоловік", не лише змістилися на початок ряду кольоропереваги (де знаходяться, в середньому, не далі 3-ї позиції), і весь профіль видається, в цілому, гармонійнішим, ніж у контрольної групи, хоча випробовувані І підгрупи основної групи як і раніше оцінюють поняття "вагітність" значно нижче, ніж контрольна група (2,65 проти 1,56; р < 0,001), а поняття "кар'єра" - вище (2,96 проти 4,59; р < 0,001). У ІІ підгрупі основної групи відзначається внутрігрупова негативна динаміка психологічного сприйняття серед стимульних понять. Таким чином, ці відмінності, на наш погляд, можна пояснити лише запровадженими нами спеціальною програмою спостереження і психопрофілактичною підготовкою у вагітних І підгрупи. В решті спостереження цих жінок-студенток було ідентичним і не могло вплинути на їх психологічний статус.

При аналізі профілю особистісних рис і особливостей, отриманого при проведенні шістнадцятифакторного особистісного опитувальника Кеттелла в 12 тижнів вагітності, ми отримали 2 принципово різні структури у жінок контрольної і основної груп. Жінки-студентки контрольної групи демонстрували емоційну стійкість (5,46 ± 0,30), стриманість (5,56 ± 0,30), сумлінність (5,95 ± 0,39), адекватну довірливість (5,62 ± 0,39). При цьому відзначалося підвищення рівня тривожності (6,26 ± 0,41) як ще одне підтвердження перебігу нормального гестаційного процесу. Їм також властивий консерватизм (4,79 ± 0,39) і високий самоконтроль (5,77 ± 0,43). Основна група дійсно істотно відрізняється за своїм "психологічним складом", за співвідношенням домінуючих особистісних чинників, за комплексом особистісних характеристик, що переважають у випробовуваних. Вагітні основної групи демонстрували емоційну нестійкість (4,14 ± 0,17; p < 0,001), експресивність (6,37 ± 0,18; p < 0,05), несумлінність (4,25 ± 0,19; p < 0,001), підозрілість (7,23 ± 0,19; p < 0,001), наївність (4,62 ± 0,22; p < 0,05), упевненість у собі (4,86 ± 0,27; p < 0,01), радикалізм (6,05 ± 0,23; p < 0,01), низький самоконтроль (3,95 ± 0,25; p < 0,001).

Таким чином, за більшістю психодіагностичних показників отримані статистично вірогідні відмінності між групами. Вони мали комплексний, системний характер психологічних відмінностей, які, згідно з отриманими даними, істотним чином позначалися на ступені акушерського ризику, на ставленні до вагітності і, остаточно, на стані матері і плоду (рис. 1).

Рис. 1. Усереднені результати за опитувальником Кеттелла в контрольній і основній групах

При повторному тестуванні в 32 тижні вагітності за шістнадцятифакторним особистісним опитувальником Кеттелла відмічені такі зміни: в І підгрупі основної групи менш сприятливі, ніж у контрольній, значення показників щодо чинника F (завищена "експресивність", р < 0,01), щодо чинника G ("несумлінність", р < 0,05), щодо чинника L (вища "підозрілість", р < 0,05), щодо чинника N (менш "обачлива", менш розсудлива поведінка, р < 0,05), щодо чинника Q1 ("радикалізм", р < 0,001) і щодо чинника Q3 (нижче "самоконтроль бажань", р < 0,01). Більше того, значно виражені первинні відмінності за такими чинниками, як С ("емоційна нестійкість") і О ("самовпевненість") вдалося впродовж спеціального спостереження нівелювати повністю.

Нарешті, щодо чинника Q4 ("тривожна напруга, фрустрованість") ближче до пологів усереднений індикатор тривожної напруги у контрольної групи ще додатково зріс 7,92 ± 0,25. Навпаки, в І підгрупі основної групи, на яку психопрофілактичний курс спричинив потужний релаксуючий вплив, значення ретестового показника Q4 виявилося не лише нижче початкового, але і вірогідно ближче до оптимального середнього рівня 5,95 ± 0,32, ніж у контрольній групі (р < 0,001). ІІ підгрупа основної групи до завершення спостереження була вибіркою фактично вже іншого психологічного статусу порівняно з І підгрупою основної групи, з глибокими відмінностями в системі стосунків, цінностей, мотиваційних установок і особливостей реагування. Оскільки на початку дослідження дані групи були гомогенними і єдиним диференціювальним критерієм угрупування послужила участь випробовуваних у психопрофілактичній програмі, то цей результат можна розглядати як однозначне і вірогідне свідчення ефективності розробленого нами спеціального спостереження (рис. 2).

Рис. 2. Зсув середніх значень показників опитувальника Кеттелла у трьох групах

Отримані дані збігалися з результатами гормонального дослідження стресової реакції: рівень кортизолу в сироватці крові жінок у 12 тижнів гестації в основній групі (559,27 ± 38,38 нмоль/л) був вірогідно вищим, ніж у жінок контрольної групи (458,58 ± 42,28 нмоль/л) (р < 0,01); рівень ендорфіну в 12 тижнів гестації в основній групі (4,81 ± 0,30 нг/мл) був вірогідно нижчим, ніж у жінок контрольної групи (5,18 ± 0,74 нг/мл) (р < 0,01); рівень кортизолу в 32 тижні гестації в І підгрупі основної групи (682,92 ± 43,76 нмоль/л) був вірогідно нижчим, ніж у жінок контрольної групи (702,33 ± 55,58 нмоль/л) і жінок ІІ підгрупи основної групи (740,55 ± 19,88 нмоль/л) (р < 0,01); рівень ендорфіну в 32 тижні гестації в І підгрупі основної групи (4,55 ± 0,21 нг/мл) був нижчим, ніж у жінок контрольної групи (4,94 ± 0,30 нг/мл) і жінок ІІ підгрупи основної групи (6,50 ± 1,43 нг/мл) (р<0,01).

Таким чином, разом з наростанням величин показників кортизолу в досліджуваних групах, відзначено зменшення рівня ендорфіну в контрольній групі і І підгрупі при наростанні його в ІІ підгрупі. Рівень кортизолу, як маркер стесогенності, підтверджує наростання тривожної напруги в період гестації. При цьому вміст ендорфіну, як маркер адаптації, знижувався у вагітних з нормалізацією цієї системи (контрольна група і І підгрупа основної групи) і різко зріс при напрузі системи адаптації у вагітних з декомпенсацією (ІІ підгрупа основної групи). Підводячи підсумок викладеному вище, можна відзначити зниження рівня стресогенності у вагітних жінок-студенток упродовж спостереження і застосування спеціального курсу психопрофілактичної підготовки.

Аналіз перебігу вагітності у жінок із різних груп спостереження показав, що ЗПВ траплялася частіше у жінок ІІ підгрупи основної групи - 36 осіб (64,29 %), І підгрупи основної групи - 32 (58,18 %) і у жінок контрольної групи - 16 осіб (41,03 %). ПлД найрідше спостерігалася у жінок, які пройшли спеціальне спостереження з курсом психопрофілактичної підготовки, - 5 (9,09 %), порівняно з жінками із стандартним спостереженням - 14 осіб (25,00 %) і, навіть, жінками контрольної групи - 5 (12,82 %). Зважаючи на різний відсоток акушерських і екстрагенітальних ускладнень, кількість госпіталізацій за час вагітності була різною. Так, середня кількість госпіталізацій у жінок контрольної групи 0,59 ± 0,10 була вірогідно меншою, ніж у жінок І підгрупи основної групи - 1,02 ± 0,13 і, тим більше, у жінок ІІ підгрупи основної групи - 1,18 ± 0,14. Таким чином, у результаті дослідження ми отримали дані про несприятливіший перебіг вагітності у жінок на фоні психоемоційної напруги.

Подібна тенденція спостерігалася при аналізі перебігу пологового акту. Нормальний перебіг мали пологи 49 жінок (89,09 %) у І підгрупі основної групи, що вірогідно більше, ніж у жінок контрольної групи - 30 осіб (76,92 %) і жінок ІІ підгрупи основної групи - 37 (66,07 %). Оперативного розродження у жінок І підгрупи основної групи не було, а у жінок контрольної групи - 4 (10,26 %) і жінок ІІ підгрупи основної групи - 10 осіб (17,86 %). При цьому слід відзначити, що у жінок І підгрупи основної групи застосовувалося психологічне знеболення - у 49 (89,09 %), що вірогідно вище, ніж у жінок контрольної групи - 29 (74,36 %) і ІІ підгрупи основної групи - 31 (55,36 %). Медикаментозне знеболення було потрібне лише у 5 (9,09 %) в І підгрупі основної групи, тоді як його використовували у 9 осіб (23,08 %) контрольної групи і 23 (41,07 %) ІІ підгрупи основної групи. Разом з цим, партнерською підтримкою супроводжувалися 44 пологів (80,00 %) у жінок І підгрупи основної групи, що вірогідно більше, ніж у жінок контрольної групи - 24 пологів (61,54 %) і відповідно у жінок ІІ підгрупи основної групи - 11 (19,64 %).

Зниження стресогенності, підвищення адаптаційних можливостей роділь при спеціальному спостереженні, за партнерської підтримки в пологах та зменшення необхідності в медикаментозному знеболюванні підтверджує зниження ризику патологічних пологів. При оцінці стану новонароджених при народженні було виявлено, що діти у жінок з І підгрупи основної групи були більш адаптовані і зрілі. Маса тіла дітей при народженні у жінок І підгрупи основної групи була вірогідно вищою і склала 3261,5 ± 475,3 г порівняно з контрольною групою - 3135,3 ± 273,5 г і ІІ підгрупою основної групи - 3017,3 ± 266,3 г (р < 0,05). При аналізі величини зросту дітей при народженні відзначено, що середній зріст новонароджених контрольної групи - 52,3 ± 2,1 см, проти даних новонароджених І підгрупи основної групи - 51,6 ± 2,7 см і новонароджених ІІ підгрупи основної групи - 49,8 ± 2,3 см (р < 0,05). При оцінці дітей за шкалою Апгар на 1-й і 5-й хвилинах відповідно отримані такі дані: у новонароджених І підгрупи основної групи середні значення показників вірогідно вищі і склали - 7,78 ± 0,11 і 8,11 ± 0,15 балу порівняно з середніми величинами показників у новонароджених контрольної групи - 7,63 ± 0,22 і 8,00 ± 0,24 балу, проти значень показників у новонароджених ІІ підгрупи основної групи - 7,48 ± 0,28 і 7,69 ± 0,24 балу (р < 0,05). Це свідчить про вплив стресогенності у вагітних на розвиток та адаптацію новонароджених.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове рішення актуального завдання сучасного акушерства щодо ведення вагітності і підготовки до пологів жінок, які перебувають у стані хронічного стресу, на прикладі жінок-студенток.

Для сучасної молодої жінки, у якої вагітність поєднується з навчанням у вищому навчальному закладі, рівень інтенсивності тривоги за Люшером перебуває в межах популяційної норми на фоні підвищеного індексу несприятливих компенсацій. Дані КТС відбивають домінуючу мотиваційну установку на досягнення певного соціального статусу, а також переважання почуття до партнера над почуттями до майбутньої дитини і материнства як такого. У вагітних жінок-студенток, які перебувають у стані хронічного стресу, на підставі тесту Люшера виявлено наростання рівня інтенсивності тривоги та максимальний індекс несприятливих компенсацій. Ці дані корелюють зі значеннями гормональних показників - при наростанні рівня кортизолу (на 47 %) спостерігається наростання вмісту в-ендорфіну (на 34 %), що свідчить про високий рівень тривожності і низький рівень адаптації.

У жінок-студенток у стані хронічного стресу на 15,9 % частіше вагітність ускладнювалася ПлД і на 6,1 % ЗПВ порівняно з жінками-студентками, у яких вагітність супроводжувалася спеціальним спостереженням (перинатальною опікою з медикаментозною корекцією). Спеціальне спостереження впродовж вагітності у жінок-студенток у стані хронічного стресу сприяє зменшенню частоти патологічних пологів на 22 %, медикаментозного знеболення на 32 % і, відповідно, збільшенню психологічного знеболення на 36 %, партнерської підтримки в пологах на 61 % порівняно зі стандартним спостереженням. Спеціальна перинатальна опіка дозволяє поліпшити стан у 91 % новонароджених, що підтверджується народженням дітей з вищою масою, ростом, станом за шкалою Апгар на 1-й та 5-й хвилині життя, ніж у новонароджених зі стандартним консультуванням. Застосування пропонованого комплексу психопрофілактичної і медикаментозної корекції сприяло зменшенню стресового навантаження у 84 % вагітних жінок-студенток, сформувало адекватну емоційну реакцію в системі стосунків, цінностей, мотиваційних установок і особливостей реагування, а також дозволило знизити кількість акушерських ускладнень і поліпшити рівні перинатальних показників.

Практичні рекомендації

Усім вагітним жінкам-студенткам як представницям групи ризику щодо психосоматичних ускладнень, при постановці в жіночій консультації на облік з приводу вагітності рекомендується разом із загальновизнаними клінічними обстеженнями проводити психодіагностичне консультування з метою визначення психоемоційного статусу, рівня тривожності і стану системи адаптації. З моменту взяття на облік з приводу вагітності рекомендується здійснювати спеціальне спостереження жінок-студенток групи ризику, яке повинне включати три напрями: освітній, виховний, оздоровчий. Рекомендується проводити заняття з вагітними та їх сім'ями не менше 1 разу на тиждень, не менше 30 занять за період спостереження.

З метою седативної і антистресової дії доцільно призначати коріння валеріани у вигляді настою по 1 столовій ложці 3-4 рази на добу впродовж 1 місяця з 12-й по 15-й тиждень гестації (повторити курс з 28-го по 31-й тиждень гестації); препарати магнію по 2 пігулки 3 рази на день 3 тижні з 16-го тижня гестації (повторити курс з 32-го по 35-й тиждень).

Для контролю ефективності спеціального спостереження, визначення рівня тривожності і стану системи адаптації вагітних проводити контрольне психодіагностичне ( КТС, 16F, кольоровий тест М. Люшера), гормональне дослідження (визначення в сироватці крові вагітних рівнів кортизолу, в-ендорфіну, прогестерону), клінічне спостереження.

Список праць за темою дисертації

1. Козуб Т.А. Влияние психоэмоционального состояния женщин-студенток на исход беременности / Грищенко О.В., Козуб Т.А., Радишевская Л.М. // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - 2009. - Т. 145, часть ІІ. - С. 86-89.

2. Козуб Т.А. Особенности нейроэндокринной регуляции у беременных женщин-студенток на фоне хронического стресса / О.В. Грищенко, Т.А. Козуб // Практична медицина. - 2009. - № 3 (том XV) - C. 55-59.

3. Козуб Т.А. Особенности течения беременности у женщин-студенток с психоэмоциональным напряжением в сравнении с психологически адаптированными женщинами / О.В. Грищенко, Т.А. Козуб // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - 2010. - Т. 149, часть ІV. - С. 44-48.

4. Патент 12172/1 Україна, МПК (2009) G 01, N 33/48. Спосіб діагностики адаптації вагітної жінки-студентки, яка перебуває в стані хронічного стресу / Козуб Т.О., Грищенко О.В.; власник Харківська медична академія післядипломної освіти. - № u 201005634; заява 11.05.2010; публікація 27.12.2010, Бюл. № 24.

5. Козуб Т.О. Наслідки вагітності залежно від психологічного стану жінки / Т.О. Козуб // Медична наука: сучасні досягнення та інновації: Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених, присвяченої 85-річчю ХМАПО (20 листопада 2008 р.) - Харків, 2008. - С. 46.

6. Козуб Т.А. Исследование уровня тревожности у женщин-студенток / Т.А. Козуб // «Наука и образование без границ - 2008»: Материалы IV международной научно-практической конференции (7-15 декабря 2008 г.). - Nauka i Studia, Przemysl. - 2008. - С. 51-52.

7. Козуб Т.А. Факторы, оказывающие влияние на исход беременности / Т.А. Козуб // Охорона здоров'я України: Матеріали міжнародної науково-практичної конференції, присвяченої Всесвітньому дню здоров'я 2009 року. - Київ, 2009. - С. 102-103.

8. Козуб Т.А. Структура распределения акушерской патологии у женщин-студенток в зависимости от их исходного психологического состояния / О. В. Грищенко, Т.А. Козуб // «Научная мысль информационного века - 2009»: Материалы IV международной научно-практической конференции (7-15 марта 2009 г.) - Nauka i Studia, Przemysl. - 2009. - С. 35-37.

9. Козуб Т.А. Влияние экстрагенитальных заболеваний на формирование уровня тревожности у беременных женщин-студенток / О.В. Грищенко, Т.А. Козуб // Психічні і соматичні розлади психогенного походження: Матеріали науково-практичної конференції (XII Платонівські читання). (29-30 жовтня 2009 р.). - Харків, 2009. - С. 47-48.

Размещено на Allbest.ru