Особливості перебігу хронічної серцевої недостатності у хворих на ішемічну хворобу серця із супутнім цукровим діабетом 2 типу

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харьківський національный медичний университет

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.02 - внутрішні хвороби

Особливості перебігу хронічної серцевої недостатності у хворих на ішемічну хворобу серця із супутнім цукровим діабетом 2 типу

Крапівко Світлана Олександрівна

Харків 2011

Дисертацією є рукопис.

Работа виконана в Харківському національному медичному університеті, МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кравчун Павло Григорович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 2, клінічної імунології та алергології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Власенко Михайло Антонович Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії та нефрології;

доктор медичних наук, професор Топчій Іван Іванович ДУ «Інститут терапії ім. Л.Т. Малої» НАМН України, завідувач відділом нефрології.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор Т.В. Фролова.

Анотація

хронічний серцевий недостатність

Крапівко С.О. Особливості перебігу хронічної серцевої недостатності у хворих на ішемічну хворобу серця із супутнім цукровим діабетом 2 типу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби - Харківський національний медичний університет МОЗ Украіни, Харків, 2011.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності лікування хронічної серцевою недостатністю у хворих на ішемічну хворобу серця із супутнім цукровим діабетом 2 типу. У роботі наведено особливості клінічного перебігу хронічної серцевої недостатності, яка супроводжується цукровим діабетом 2 типу, вплив цукрового діабету на ендотеліальну дісфункцію, гемодінамічні показники. Виявлені особливості дії препарату магнія оротату на функціональний стан ендотелію, рівень артеріального тиску, на вуглеводний та ліпідний обміни.

На підставі цього розроблений новий засіб лікування ХСН із застосуванням магнію оротату на додачу до стандартної терапії (Деклараційний патент на корисну модель «Спосіб лікування хворих з метаболічним синдромом та хронічною серцевою недостатністю» №37627 МПК 2006 А61К 33/00, А61К 47/00, № заявки u 2008 05532, заявл 29.04.2008; опубл. 10.12.2008, Бюл.№23). Доведені переваги застосування препарату магнію оротату, визначені функціональни стани, які потребують призначення цього препарату.

Ключові слова: хронічна серцева недостатність, цукровий діабет 2 типу, ендотеліальна дісфункція, магнія оротат.

Аннотация

Крапивко С.А. Особенности течения хронической сердечной недостаточности у пациентов с ишемической болезнью сердца с сопутстующим сахарным диабетом 2 типа. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности - 14.01.02 - внутренние болезни. - Харьковский национальный медицинский университет МОЗ Украины, Харьков, 2011.

Диссертация посвящена повышению эффективности лечения больных с хронической сердечной недостаточностью и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа. В работе показаны особенности клинического течения хроничесой сердечной недостаточности с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, влияние сахарного диабета на ендотелиальную дисфункцию, гемодинамические показатели. Обследовано 98 больных с хронической сердечной недостаточностью I-III функциональных классов. Из которых 68 больных с сахарным диабетом 2 типа. Контрольную группу составили 20 практически здоровых человек, при клинико-инструментальном обследовании которых не выявлены признаки сердечной недостаточности.

Среди обследованных пациентов было 41(41,8%) мужчин и 57 (58,2%) женщин. Возраст больных 33-82 года (средний возраст -63,7%±1,0 года). Среди обследуемых артериальная гипертензия отмечалась у 68% больных, 29,6% больных перенесли инфаркт миокарда. Установлено, что эндотелин-1 в плазме крови больных страдающих хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2 типа, выше (на 3,5%), чем в группе больных с ХСН без СД 2 типа и на 32 % выше, чем в группе контроля; уровни NO2 и NO3 достоверно выше у больных с ХСН без сахарного диабета 2 типа на 26% и 34% соответственно, что свидетельствует о негативном влиянии гипергликемии на продукцию метаболитов оксида азота.

У больных с ХСН и СД 2 типа на 10,5% выше уровень САД и на 8% выше уровень ДАД, в сравнении с больными с ХСН без СД 2 типа. При повышении уровня глюкозы в крови выше 5,6 ммоль/л, ДАД увеличивается на 8,08% (с 90,56±2,49 до 97,88±1,27 мм.рт.ст.). Отмечена корреляционная зависимость ИМТ и ДАД, так чем выше ИМТ, тем выше уровень ДАД. В тоже время отмечена корреляционная связь САД и ИМТ и глюкозы, при повышении САД увеличивается ИМТ и уровеь глюкозы крови. В корреляционной связи отмечено, что при уровне глюкозы крови больше 6,5 ммоль/л, ИМТ увеличивается на 7,48%, и составляет 29,16±0,46.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет 2 типа, индекс массы тела, ендотелин-1, метаболиты оксида азота, глюкоза крови, магния оротат, систолическое артериальное давление, диастолиеское артериальное давление.

Annotation

Krapivko S.A. Chronic heart failure in patients with ischemic heart disease with concomitant type 2 diabetes. - The manuscript.

Dissertation for scientific degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.02. - internal diseases. - Kharkiv National Medical University of Ministry of Health of Ukraine, Kharkiv, 2011.

Influence of magnesium orotate is studied on the cardiovascular system, in particular on the level of arteriotony and gemodinamichni indexes for patients with chronic cardial insufficiency, and also influence, on a carbohydrate exchange for patients with type 2 diabetes mellitus. The authors were studying clinical efficacy of magnesium orotate, its influence on endothelian dysfunction and on lipid, carbohydrate changes. It was noted that patients receiving magnesium orotate reduces the level of endothelin, reduces the level of glucose, promotes a level NO2, NO3 and influences positively on endothelian dysfunction.

Influence of magnesium orotate on exchange of fats was studed for patients with chronic heart failure and type 2 diabetes mellitus, with the purpose of selection of effective complex treatment of heart failure. The positive effect of indexes was exposed. A conclusion was done about expedience of setting of preparation of magnesium of orotate to the patients with chronic heart failure and type 2 diabetes mellitus.

Key words: magnesium orotate, endothelin, arterial hypertension, glucose of blood, chronic heart failure, type 2 diabetes mellitus.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Серцева недостатність (СН) залишається одним з найпоширеніших і прогностично несприятливих ускладнень захворювань серцево-судинної системи (Dickstein K. et al., 2008). Незважаючи на зниження кардіоваскулярної смертності в Європі та Північній Америці, поширеність хронічної серцевої недостатності (ХСН) сягає 20% серед осіб похилого віку. Серцева недостатність є причиною принайми 20% госпіталізацій осіб віком понад 65 років, причому останнім часом кількість госпіталізацій стримко зростає (Jessup M., 2009). Згідно з епідеміологічними та статистичними даними, до 80% летальних випадків асоціюються з кардіальними причинами, що свідчить про актуальність удосконалення існуючих підходів до лікування і профілактики ХСН (Амосова К.М., 2010, Воронков Л.Г., 2010, Дзяк Г.В., 2009). Серед факторів ризику вагому роль приділяють цукровому діабету (ЦД) 2 типу. На ЦД страждають від 2 до 4% населення земної кулі. В Україні зареєстровано більше 1 млн. 100 тис. хворих на ЦД. У пацієнтів з ЦД СН протікає найбільш важко, їх смертність залишається на 40-80% вище ніж в осіб без ЦД (Маньковський Б.М., 2010).

Судинна дисфункція є специфічним супутником ЦД, виявляється ушкодженням ендотелію в результаті гіперглікемії, артеріальної гіпертензії (АГ), інсулінорезистентності, діабетичної дисліпідемії, які надають токсичний ефект на ендотелій. Таким чином, ендотеліальна дисфункція - це основа для розвитку як мікро-, так і макросудинних ускладнень при ЦД (Ковальова О.М., 2010).

Результати багатоцентрових досліджень пов'язують дисфункцію ендотелію у хворих на ЦД 2 типу з дефіцитом мікроелементів, а саме магнію, який приймає активну участь у регуляції судинного тонусу, іммуної відповіді. Однак, у 40% гопіталізованих хворих з приводу ХСН виявлено дефіцит магнію (Біловол О.М., 2009). У нещодавно проведених дослідженнях було показано, що у пацієнтів з ХСН низька концентрація магнію в крові асоціювалась з підвищеною серцево-судинною смертністью протягом 36 місяців спостереження (Adamopoulos C. et.al., 2009). Прийом магнію оротату в якості допоміжної терапії у пацієнтів з ХСН поліпшував клінічні сімптоми і якість життя в порівнянні з плацебо (Stepura O.B., Martynow A., 2009). Дефіцит магнію посилюється при ЦД 2 типу, який є чинником розвитку серцево-судинної патології (Head K.A., 2006). З вищевикладеного випливає актуальність застосування магнію в лікуванні хронічної серцевої недостатності ішемічного ґенезу та необхідність проведення додаткових досліджень в даному напрямку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках науково-дослідної роботи: «Фактори ремоделювання міокарду в прогнозуванні ефективності терапії у хворих з підвищенним судинним ризиком» (№ 0108U007051 держреєстрації) кафедри внутрішньої медицини № 2, клінічної імунології та алергології Харківського національного медичного університету. Здобувачем проаналізовано вітчизняну та закордонну літературу за обраною темою та вивчено стан проблеми на сучасному етапі; проведено відбір та обстеження пацієнтів на ХСН з використанням загально клінічних, електрокардіографічних, біохімічних, імуноферментних та статистичних методів досліджень.

Мета дослідження: оптимізація діагностики та лікування ХСН із супутнім цукровим діабетом 2 типу на основі вивченння впливу магнія оротату на ендотеліальну дисфункцію, вуглеводний обмін, ліпідний спектр та кардіогемодинаміку.

Завдання дослідження:

Визначити вміст магнію в крові прі хронічной серцевой недостатності коронарного ґенезу із супутнім цукровим діабетом 2 типу.

Вивчити характер змін показників ендотеліальної функції (ендотелін-1, нітритів, нітратів) при хронічной серцевой недостатності у хворих на ішемічну хворобу серця із супутнім цукровим діабетом 2 типу.

Дослідити показники ліпідного спектру та метаболізм глюкози при хронічной серцевой недостатності на тлі ішемічної хвороби серця в поєднанні з цукровим діабетом 2 типу.

Визначити особливості порушень кардіогемодинаміки, толерантності до фізичного навантаження та якості життя при хронічной серцевой недостатності ішемічного ґенезу з супутнім цукровим діабетом 2 типу.

Провести дослідження впливу препаратів магнію на клінічні, ендотеліальні, метаболічні характеристики при хронічной серцевой недостатності на тлі ішемічної хвороби серця із супутнім цукровим діабетом 2 типу.

Визначити відмінності змін вмісту магнію з показниками дисфункції ендотелію, ліпідного спектру, метаболізму глюкози у хворих на хронічну серцеву недостатність з цукровим діабетом 2 типу у порівнянні з пацієнтами на хронічну серцеву недостатність без цукрового діабету.

Об'єкт дослідження - хронічна серцева недостатність на тлі ішемічної хвороби серця у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу.

Предмет дослідження: функціональний стан ендотелію, ендотелін-1, метаболіти оксиду азоту, обмін магнію, вуглеводний обмін, ліпідний спектр, ефекти магнію оротату.

Методи дослідження: загальноклінічні, антропометричні, лабораторні: біохімічні та імуноферментні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Доведено, що у хворих на артеріальну гіпертензію існує системний дефіцит магнію, при якому рівень артеріального тиску знаходиться у зворотній залежності від вмісту магнію, а також підвищенні ефективності стандартної гіпотензивної терапії при призначенні в комбінації. Уперше проведено порівняльне вивчення динаміки концентрації магнію в сироватці крові у хворих з ХСН і цукровим діабетом 2 типу при його прийомі у вигляді оротату магнію. Визначено позитивний вплив препарату магнію оротату на функціональний стан ендотелію - зниження рівня ендотеліна-1 і підвищення рівнів нітритів та нітратів. Встановлено, що у хворих з ХСН та ЦД 2 типу при додаванні магнію оротату до стандартної терапії вірогідно (p<0,001) знижується функціональний клас серцевої недостатності. Встановлено, що комплексна терапія в поєднанні з магнієм оротатом призводить до підвищення якості життя хворих з ХСН. Показано, що при призначенні препаратів магнію вірогідно (p<0,001) знижується рівень глюкози в крові, тим самим покращується перебіг цукрового діабету 2 типу.

Наукова новизна отриманих результатів роботи підтвержена деклараційними патентами України на корисну модель: Патент на корисну модель № 37627, МПК (2006): А61К33/00. Спосіб лікування хворих з метаболічним синдромом та хронічною серцевою недостатністю / Кравчун П.Г., Ольховський Д.В., Крапівко С.О. (Україна); Заявка № u 2008 05532 від 29.04.2008, Опубл. 10.12.2008, Бюл. № 23. Патент на корисну модель №52431, МПК (2009): А61К31/00. Спосіб лікування хворих на хронічну серцеву недостатність та цукровий діабет 2 типу / Кравчун П.Г., Крапівко С.О. (Україна); Заявка № u 2010 02488 від 05.03.2010, Опубл. 25.08.2010, Бюл. №16.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений спосіб лікування хворих на хронічну серцеву недостатність та цукровий діабет 2 типу дозволяє лікарю-терапевту, кардіологу використовувати препарат магнію оротат при призначенні терапії хворим на ішемічну хворобу серця з хронічною серцевою недостатністю та цукровим діабетом 2 типу, внаслідок позитивного ефекту на метаболічні показники. З метою удосконалення терапевтичних ефектів у хворих на артеріальну гіпертензію та хронічну серцеву недостатність у хворих на ішемічну хворобу серця доцільно використовуватим препарат магнію оротат.

Результати роботи впроваджені в роботу Харківської клінічної міської лікарні № 27, «ДУ» Інститут медичної радіологіі ім. С.П. Григор'єва НАМН України, що підтверджено актами впровадження. Доцільно визначення концентрації магнія у хворих з ЦД у якості маркеру прогресування ХСН.

Результати дисертаційної роботи використовуються у навчальному процесі кафедр терапевтичного профілю ХНМУ.

Особистий внесок здобувача. Здобувач самостійно сформулював мету та завдання дослідження, відбір хворих та їх клінічне обстеження, статистична обробка, аналіз отриманих результатів та їх апробацію.

Апробація роботи. Матеріали дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на 1^st International Scientific Interdisciplinary Congress (м. Харків, 13-14 квітня 2008), науково-практичній конференції «Патогенетичні та терапевтичні аспекти метаболічного синдрому» (м. Харків, 27-28 жовтня 2008), конференції молодих вчених та студентів «Медицина третього тисячоліття» (м. Харків, 19-20 січня 2010), 8 підсумкової науково-практичної конференції молодих вчених «Актуальні питання клінічної медицини» (м. Білгород, 23 квітня 2010), конференції молодих вчених та студентів «Медицина третього тисячоліття» (м. Харків, 19-20 січня 2011), 4^st International Scientific Interdisciplinary Congress (м. Харків, 13-14 квітня 2011).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових робіт, у тому числі 3 статті в виданнях рекомендованих ВАК, отримані 2 патента України на корисну модель, 7 тез у матеріалах і збірниках тез конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 147 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, 3 розділів результатів власних спостережень, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, який містить 199 найменувань, 29 з яких - латиницею, 170-кирилицею. Робота ілюстрована 21 таблицею та 5 рисунками.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 98 хворих на ХСН I- III ФК згідно Нью-йоркської асоціації серця (NYHA). Серед обстежених був 41 (41,8%) чоловік і 57 (58,2%) жінок. Середній вік склав 63,7% ± 1,0 рік. Контрольну групу (14 чоловіків, 6 жінок віком від 32 до 60 років) склали майже здорові особи, які не мали ознак ХСН. Усі пацієнти були розподілені на групи: 1 - хворі на ХСН і ЦД 2 типу, які отримували стандартну терапію з додованням магнія оротату, n = 38; 2 - хворі на ХСН і ЦД 2 типу, що одержували тільки стандартну терапію без магнію оротату, n = 30; 3 - хворі на ХСН без ЦД, які отримували стандартну терапію та магнія оротат, n = 30. Магнію оротат призначався у дозі 1000 мг 3 рази на добу - 7 днів, потім по 500 мг 2 рази на добу. Повторне обстеження проводили через 12 тижнів.

У комплекс обстеження входило визначення імуноферментним методом ендотеліну-1 (Biomedica), нітриту натрію, нітрату натрію (R&D Systems, Total Nitric Oxide Assay), ферментативним методом ліпідних показників - ЗХС, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, глікозильованого гемоглобіну, магнію ("Ultra" фирмы "Kone LabSystems»). Інструментальні методи включали: електрокардіографію у спокої (ЭКА-1Т), рентгенографічне обстеження органів грудної клітини, ехокардіоскопію (Radmir ULTIMA Pro30) з визначенням кінцево-систолічного та кінцево-діастолічного розмірів (КДР, КСР), кінцево-систолічного та кінцево-діастолічного об'ємів (КДО, КСО), ударного об'єму та фракції викиду (ФВ).

Усі хворі отримували базисну терапію, відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів та стандартів лікування ХСН і ЦД 2 типу: інгібітор АПФ або АРА II, індапамід, аспекард, статини, гіпоглікемічну терапію, магнія оротат.

Результати обстеження та їх обговорення. При аналізі показників функціонального стану ендотелію встановлено, що ендотелін - 1 в плазмі крові хворих на ХСН і ЦД 2 типу, вище на 3,5%, ніж у групі хворих на ХСН без ЦД (табл. 1).

Таблиця 1. Показники ендотеліна, метаболітів оксиду азоту у хворих на ХСН та ЦД 2 типу у порівнянні на хворими з ХСН без ЦД

Примітка: * - p<0,01 у порівнянні з групою контроля, ^{# -} статистично значуща відмінність в групах хворих ХСН з ЦД та ХСН

Рівні NO2 і NO3 вірогідно вище у хворих на ХСН без ЦД 2 типу на 26% і 34% відповідно, що свідчить про негативний вплив гіперглікемії на продукцію метаболітів оксиду азоту. Для оцінки рівня впливу нітритів та нітратів на тяжкість ХСН всі хворі були розділені на групи в залежності від тяжкості ХСН.

Таблиця 2. Рівень ендотеліна-1, нітритів та нітратів в залежності від ФК ХСН

Примітка: * - p<0,05 у порівнянні з I групою.

Одержані дані свідчать, що найвищий рівень ендотеліну-1 - 3,50 ± 0,34 фмоль/л відзначається в групі хворих з III ФК, у цій же групі хворих відзначається найнижчий рівень NO₂ і NO₃ (8,73 ± 0,57 і 18,46 ± 0,78 ммоль/л відповідно). У патогенезі розвитку і прогресування судинних ускладнень ЦД 2 типу ключова роль належить хронічній гіперглікемії. Так, рівень глюкози крові та глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) був вірогідно вище у пацієнтів з III ФК, ніж у хворих з I і II ФК.

Таблиця 3. Показники вуглеводного обміну залежно від ФК ХСН

Примітка: * - p<0,01 у порівнянні з групою контроля

Для підтвердження даних про вплив HbA1c на тяжкість серцево-судинних ускладнень, нами установлено прямий кореляційний зв'язок рівня ендотеліну HbA1c (r=0,32, р?0,01). При аналізі вмісту магнію виявлено, що у пацієнтів 1-ї групи гіпомагніємія (рівень магнію <0,74; при N = 0,74 - 1,2 ммоль/л) спостерігалася у 35 пацієнтів (92%) до початку лікування та у 7 осіб (18,4%) після лікування. У 2 групі гіпомагніємія відзначалася у 24 пацієнтів (80%) до лікування та у 22 пацієнтів (73,3%) після лікування, у 3 групі (хворі з ХСН, n=30) гіпомагніемія виявлена у 10 хворих (33,3%) до лікування, і у 2 хворих (6,6%) після лікування. На тлі прийому препаратів магнію спостерігалося статистично вірогідне зниження (р?0,01) рівня глюкози крові на 10% (до лікування 7,75-0,33 ммоль/л і 7,02-0,28 ммоль/л після лікування), зниження рівня ендотеліну на 33% (до лікування 3,16 - 0,19 ммоль/л, після 2,13-0,13 ммоль/л) (р?0,001), а також підвищення показників нітритів на 22% (р?0,01), нітратів на 15% (р?0,05), магнію на 21,12% (р?0,05) у пацієнтів на ХСН та ЦД 2 типу, які отримували магнію оротат (табл.2). Пацієнтів на ХСН та ЦД 2 типу, які не отримували магнію оротат, глюкоза знизилась на 5,8% (р?0,01); рівень ендотеліну на 10,2% (р?0,01); підвищилися рівні нітритів на 24,6% (р?0,05); нітратів на 11% (р?0,001); рівень магнію на 22,7% (р?0,001).

Таблиця 4. Порівняння біохімічних та гемодинамічних показників у групах обстеженних хворих

Примітка: * - p<0,01, ** - p<0,05 у порівнянні з контрольною групою

При порівнянні показників гемодінаміки у обстежених груп пацієнтів - систолічний артеріальний тиск (САТ), діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) були вірогідно вище у пацієнтів на ХСН та ЦД. Рівень магнію в крові у паціентів обстежених груп не відрізнявся (табл. 4). У пацієнтів 1 і 3 групи відзначалася гіпомагніємія - 0,71 ± 0,02 ммоль/л. і 0,64 ± 3,1 ммоль/л., відповідно; у пацієнтів 2 групи магній не перевищував норми (N = 0,64 ± 3,1 ммоль/л.). Після лікування у пацієнтів на ХСН та ЦД 2 типа, які отримували магнію оротат, відзначається вірогідне підвищення вмісту магнію в сироватці крові на 21,1% (р?0,01), зниження САТ на 25,8% (р?0,01), ДАТ на 17,44% (р?0,01), зниження ЧСС на 15,6% (р?0,01). У пацієнтів на ХСН та ЦД, які не отримували магній, змін рівнів магнію, АТ та ЧСС виявлено не було.

Під час розподілу пацієнтів з ХСН та ЦД 2 типу в залежності від стадії артеріальної гіпертензії було виявлено, що в першій групі (n = 59) АГ I-II ст., і в другій (n = 25) АГ III ст. рівень магнію, САТ, ДАТ, ЧСС - достовірно не відрізнялися, але спостерігалась різниця в показниках КСО, КСР, ФВ та в процесі лікування ці показники змінювалися. Дослідження гемодінаміки під впливом терапії хворих виявило суттєвий вплив на нормалізацію морфофункціональних характеристик лівого шлуночка (ЛШ). Воно виявилось у збільшенні ФВ на 10% у 1 групі, на 18% у 2 групі, зменьшення КСР на 9,39% (р?0,01), а КСО на 20,95% (р?0,01) у 1 групі пацієнтів, і на 22,82% КСР (р?0,01), і на 40,2% КСО (р?0,01) у 2 групі відповідно. Результати проведеного дослідження свідчать про те, що у хворих на АГ існує системний дефіцит магнію, при цьому рівень АТ перебуває у зворотній залежності від вмісту магнію. На тлі гіпомагніємії хворі стають певною мірою резистентні до дії гіпотензивних препаратів. Таким чином, прийом магнію оротату ефективно знижує артеріальний тиск, а також підвищує ефективність стандартної гіпотензивної терапії при призначенні в комбінації. За результатами дослідження стану ліпідного обміну у хворих на ХСН, було виявлено посилення порушення обмінів ліпідів атерогенного характеру за наявності ЦД 2 типу. Так, у хворих на ХСН та ЦД рівень ЗХ був вище на 22,1% (р?0,05), ТГ вище на 57% (р?0,001), ЛПНЩ вище на 42% (р?0,01), ЛПВЩ нижче на 65% (р?0,05), ніж у паціентів ХСН без ЦД. Іншим чинником негативного впливу показників ліпідного спектра на СН є зворотна кореляційна залежність рівня ендотеліну-1 і ХСЛПВЩ. Так, у хворих з ХСН та ЦД 2 типи (n = 26), з рівнем ендотеліну ? 3,7 фмоль/л, ХСЛПВЩ = 1,55±0,04 ммоль/л, а при рівні ендотеліну ? 3,7 фмоль/л, ХСЛПВЩ = 1,39-0,04 ммоль/л. При розподілі хворих залежно від тяжкості ХСН відмічено наростання атерогенних фракцій з наростанням ФК ХСН (табл. 5).

Таблиця 5. Показники ліпідного профілю в залежності від ФК ХСН

Примітка: * - достовірно р<0,01 в порівнянні з групою контролю

Аналіз кореляційних зв'язків виявив пряму кореляцію між рівнем магнію в крові та ЛПНЩ (r = 0,45, p<0,01), КА (r = 0,64, p<0,01).

Таблиця 6. Показники ліпідного обміну у групах порівняння

Примітка: * - достовірно р<0,01 в порівнянні з групою контролю

У хворих на ХСН та ЦД після лікування вірогідно знизилися показники ЗХ на 24,5% (р?0,01), ТГ на 42,7% (р?0,001), ХСЛПНЩ на 30,4% (р?0,001), і підвищився показник ХСЛПВЩ на 45,5% (р?0,005). Для оцінки функціонального класу, працездатності хворих з ХСН ішемічного генезу, контролю ефективності проведеної терапії проведено тест з 6-хвилинною ходьбою. У пацієнтів на ХСН дистанція була (233,25±34,54 м.) на 61,5% менша, у порівнянні з контрольною групою (605,34±45,12) (р<0,05). Під час оцінки динаміки тесту 6-хвилинної ходьби середнє число метрів (І-ІІІ ФК ХСН), яке проходили хворі за 6 хвилин при надходженні до стаціонару, було в 1 групі - 232,64±10,2 м.; в 2 групі - 233,14±10,1 м.; в 3 групі - 234,74±10,9. З наведених значень (р<0,05) видно, що показники тесту 6-хвилинної ходьби у всіх групах були однаковими. Встановлено вірогідне збільшення дистанції ходьби в процесі лікування у всіх групах хворих, більш виразний ефект досягнено під час додавання магнію до стандартних схем терапії. Так, процент збільшення після лікування в 1 групі дорівнює -79,49% (417,57±20,8 м.), у 2 - 70,85% (398,32±24,3 м.), у 3 групі - 92,9% (452,77±20,7 м.).

Клінічний стан аналізувався за шкалою оцінки клінічного стану (ШОКС) в модифікації В.Ю. Марєєва, що відображує основні симптоми захворювання. Встановлено достовірне зменшення кількості балів через 12 тижнів від початку дослідження, в 1-2 групах (на -55,9; -27,08 % відповідно; р<0,001). У групі порівняння поліпшення якості життя було найменшим, через 12 тижнів воно становило -18,84%.

Висновки

В роботі проведено теоретичне обґрунтування та вирішення наукового завдання сучасної медицини - виявлення особливості порушення вмісту магнію, дисфункції ендотелію, метаболізму глюкози та ліпідів, кардіогемодинаміки у хворих на хронічну серцеву недостатність на тлі ішемічної хвороби серця в поєднанні з цукровим діабетом 2 типу в порівнянні з хворими на хронічну серцеву недостатність без цукрового діабету, показана доцільність використування препаратів магнію для оптимізації терапії.

У хворих на ішемічну хворобу серця з хронічною серцевою недостатністю у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу дефіцит магнію більш виражений (на 12%), ніж у хворих на ішемічну хворобу серця з хронічною серцевою недостатністю без цукрового діабету. У хворих на ішемічну хворобу серця з хронічною серцевою недостатності у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу в порівнянні з пацієнтами без цукрового діабету 2 типу, виявлено збільшення рівня ендотеліну-1 на 3,5%, зниження рівня нітратів на 67% і нітритів на 28%, що свідчить про істотний вплив метаболічних порушень, викликаних цукровим діабетом, на ендотеліальну дисфункцію у хворих з хронічною серцевою недостатністю та цукровим діабетом 2 типу.

У хворих на ішемічну хворобу серця з хронічною серцевою недостатністю та цукровим діабетом 2 типу декомпенсація вуглеводного обміну асоціюється з ендотеліальною дисфункцією та визначені більш виразні зсуви в ліпідному обміні, так рівень загального холестерину на 22,1% вище, рівень триглицеридів на 57% вище, рівень холестерину ліпопротеїдів низької щильності на 42% вище, та на 65% меньше рівень холестерину ліпопротеїдів високої щильності в порівнянні з хворими на хронічну серцеву недостатність ішемічного генезу без цукрового діабету 2 типу. Фармакологічні ефекти магнію олротату на фоні базисної терапії ішемічної хвороби серця з хронічною серцевою недостатністю у хворих на цукровийй діабет 2 типу призводить до нормалізації морфо функціональних показників міокарду лівого шлуночка, показників систолічної функції та підвищення якості життя пацієнтів, зниження функціонального класу хронічної серцевої недостатності. За мірою зростання рівня магнію, у хворих на ішемічну хворобу серця з хронічною серцевою недостатністю та супутнім цукровим діабетом 2 типу, спостерігається зниження активності ендотеліну, нормалізація компенсаторних механізмів, представлених метаболітами оксиду азоту.

У хворих на ішемічну хворобу серця з хронічною серцевою недостатністю та супутнім цукровим діабетом 2 типу спостерігається декомпенсація вуглеводного обміну, порушення ліпідного обміну атерогеного характеру, більш виразне наростання активності ендотеліну-1 та зниження метаболітів оксиду азоту, що вказує на неадекватні компенсаторні механізми на фоні дефіциту магнія за наявності цукрового діабету 2 типу, порівняно з хворими без цукрового діабету.

Практичні рекомендації

Для підвищення якості діагностики особливостей перебігу хронічної серцевої недостатності ішемічного генезу у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу рекомендується проводити комплексне обстеження, яке включає визначення ендотеліну-1, метаболітів оксиду азоту, глікозильованого гемоглобіну, магню крові. Хворим на хронічну серцеву недостатність ішемічного генезу та цукровий діабет 2 типу рекомендується призначення магнію оротату до стандартної терапії внаслідок більш виразного терапевтичного ефекту на біохімічні, метаболічні та морфо-функціональні показники. Для лікування артеріальної гіпертензії у хворих на ішемічну хворобу серця з хронічною серцевою недостатністю для корекції порушень кардіогемодинаміки, дисліпідемією рекомендується використовувати магнію оротат.

Наявність дисфункції ендотелію у хворих на ішемічну хворобу серця з артеріальною гіпертензією та хронічною серцевою недостатністью є підставою для використання магнію оротату на тлі стандартної терапії. Для збільшення толерантності до фізичних навантажень, покращення якості життя у хворих на ішемічну хворобу серця з хронічною серцевою недостатністью пацієнтам та супутнім цукровим діабетом 2 типу рекомендується до складу стандартної комплексної терапії додавати магнію оротат.

Список праць за темою дисертації

1. Крапівко С.О. Ендотеліальна дисфункція у хворих на хронічну серцеву недостатність та супутнім цукровим діабетом 2-го типу та її корекція магнію оротату / П.Г. Кравчун, С.О. Крапівко, М.А. Лісова // Медицина сьогодні і завтра. - 2009. № 3-4 - С. 48-52. (Здобувачем проведено клінічне обстеження пацієнтів, лабораторне дослідження, статистичну обробку отриманих результатів, підготовка матеріалів до друку).

2. Крапівко С.О. Ефективність застосування магнію оротату в лікуванні хворих на артеріальну гіпертензію з ожирінням і хронічною серцевою недостатністю / С.О. Крапівко, П.Г. Кравчун, Д.В. Ольховський, Є.Ю. Борзова // Міжнародний медичний журнал. - 2009. - № 3 - с.120-123. (Здобувачем проведено лабораторне дослідження, статистичну обробку отриманих результатів, підготовка матеріалів до друку).

3. Крапівко С.О. Залежність рівня артеріальної гіпертензії від гіпомагніємії, глюкози крові у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю і цукровим діабетом 2 типу / С.О. Крапівко // Експериментальна і клінічна медицина: - 2010. № 1 - С. 127-130.

4. Пат. на корисну модель 37627 Україна, МПК (2006): А61К33/00. Спосіб лікування хворих з метаболічним синдромом та хронічною серцевою недостатністю / Кравчун П.Г., Ольховський Д.В., Крапівко С.О. (Україна); Заявка № u 2008 05532 від 29.04.2008, Опубл. 10.12.2008, Бюл. № 23. (Здобувач розробив спосіб лікування хворих на хронічну серцеву недостатність, що включає додавання магнію оротату до основної терапії для нормалізації рівня систолічного та діастолічного артеріального тиску у хворих з метаболічним синдромом).

5. Пат. на корисну модель № 52431, МПК (2009): А61К31/00. Спосіб лікування хворих на хронічну серцеву недостатність та цукровий діабет 2 типу / Кравчун П.Г., Крапівко С.О. (Україна); Заявка № u 2010 02488 від 05.03.2010, Опубл. 25.08.2010, Бюл. №16. (Здобувач розробив спосіб лікування хворих на хронічну серцеву недостатність, що включає додавання магнію оротату до основної терапії у хворих із супутнім цукровим діабетом 2 типу).

6. Крапівко С.О. Ризик кардіоваскулярних ускладнень у хворих з цукровим діабетом 2 типу / С.О. Крапівко // Науково-практична конференція: Патогенетичні та терапевтичні аспекти метаболічного синдрому, 27-28 жовтня 2008 р. - Харків, 2008. - С. 54.

7. Крапивко С.А. Гипомагниемия у больных ХСН и СД 2 типа / П.Г. Кравчун, С.А. Крапивко // Матеріали науово-практичної конференції з міжнародною участю: «Проблеми питання ендокринології у віковому аспекті», жовтень 2009. - Харків, 2009. -С.66-68. (Здобувачем проведено клінічне обстеження пацієнтів, лабораторне дослідження, статистичну обробку отриманих результатів, підготовка тез до друку).

8. Крапівко С.О. Метаболіти оксиду азоту при ХСН / С.О. Крапівко // Науково-практична конференція, присв. 90-річчя з дня народження акад.. Л.Т. Малої, 13 січня 2009. - Харків, 2009. С. 23.

9. Крапівко С.О. Корекція дефіциту магнія у хворих с хронічною серцевою недостатністю та цукровим діабетом 2 типу / С.О. Крапівко // Медицина третього тисячоліття: Збірник тез міжвузівської конференції молодих вчених та студентів, присв. 205-ї річниці заснування Харківського національного медичного університету, 19-20 січня 2010. - Харків, 2010. - С. 56.

10. Крапивко С.А. Гипомагниемия в сочетании с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2 типа / П.Г. Кравчун, С.А. Крапивко // Перспективні технології діагностики і лікування терапевтичних захворювань, 21 жовтня 2010. - Харків, 2010. -С. 104. (Здобувачем проведено клінічне обстеження пацієнтів, лабораторне дослідження, статистичну обробку отриманих результатів, підготовка тез до друку).

11. Крапівко С.О. Дефіцит магния у хворих з ХСН та цукровим діабетом 2 типу / С.О. Крапівко, П.П. Кравчун // Медицина третього тисячоліття: Збірник тез міжвузівської конференції молодих вчених та студентів, 18-19 січня 2011. - Харків, 2011. - С. 40-41. (Здобувачем проведено клінічне обстеження пацієнтів, лабораторне дослідження, статистичну обробку отриманих результатів, підготовка тез до друку).

Размещено на Allbest.ru