Особливості хірургічної тактики при гігантських дефектах черевної стінки у хворих з серцевою та легеневою недостатністю

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

імені О. О. Шалімова

УДК: 617.55-007.43-089.12

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОСОБЛИВОСТІ ХІРУРГІЧНОЇ ТАКТИКИ ПРИ ГІГАНТСЬКИХ ДЕФЕКТАХ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ У ХВОРИХ З СЕРЦЕВОЮ ТА ЛЕГЕНЕВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ

(клініко-експериментальне дослідження)

Косюхно Сергій Вікторович

Київ - 2011



Дисертація є рукописом

Роботу виконано в Національному інституті хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України

Науковий керівник доктор медичних наук білянський Леонід Семенович, Національний інститут хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України, відділ хірургії травного каналу та трансплантації кишечнику, головний науковий співробітник

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор ФУРМАНОВ Юрій Олександрович, Національний інститут хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України, відділ експериментальної хірургії, завідувач

доктор медичних наук професор БУРКА Анатолій Олексійович, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, кафедра хірургії № 4, професор.

Захист відбудеться 20.05.2011 року на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Національному інституті хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий 19.04. 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук О. М. Литвиненко



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В Україні щорічно виконується біля 90 000 операцій з приводу вентральних гриж, а частка герніопластик передньої черевної стінки з приводу післяопераційних гриж невпинно зростає. Гігантські дефекти черевної стінки виникають у 17-26% хворих після ургентних оперативних втручань, а за наявності тяжких супутніх захворювань частота виникнення грижових дефектів збільшується до 28-40% (В. В. Жебровський та співавт., 2008; П. Д. Фомін та співавт., 2009; Я. П. Фелештинський та співавт., 2009; Y. P. Amand та співавт., 1997; G. Campanelli та співавт., 2002; J. M. DiCocco та співавт., 2010).

Інтенсивне вивчення, в останні роки, питань патофізіології внутрішньочеревної гіпертензії та абдомінального компартмент-синдрому призвело до розробки нової етапної лікувальної стратегії, щодо хворих, при розвитку цих патологічних станів, в якій пріоритетне місце належить декомпресивній лапаротомії, що ще більш суттєво загострює актуальність проблеми подальшого остаточного відтермінованого закриття черевної порожнини (T. W. Jernigan та співавт., 2003; P. R. Miller та співавт., 2004; M. L. Cheatham та співавт., 2005; M. L. Malbrain та співавт., 2006; M. Surgue та співавт., 2009).

Незважаючи на появу нових методів лікування гігантських дефектів черевної стінки, кількість післяопераційних ускладнень (тромбоемболії легеневої артерії, абдомінального компартмент-синдрому, прогресування легеневої та серцевої недостатності, рецидивів) залишається на рівні 20-63%. Високою є і летальність в межах 3-12% (Я. П. Фелештинський та співавт., 2009; J. B. Flament та співавт., 1999.; G. Campanelli та співавт., 2000; T. W. Jernigan та співавт., 2003).

Супутні захворювання серцевої та легеневої систем у таких пацієнтів з одного боку обумовлюють розвиток гігантських дефектів черевної стінки, з іншого - створюють несприятливий морбідний фон, який надзвичайно утруднює підготовку хворих до оперативного втручання та погіршує результати хірургічного лікування (В. В. Жебровський та співавт., 2008; S. Willis та співавт., 2000; G. Campanelli та співавт., 2000; D. S. Weyhe та співавт., 2007; I. De Loecker та співавт., 2007).

Під впливом внутрішньочеревного тиску відбувається дислокація органів черевної порожнини в грижовий мішок з наступним зменшенням її об'єму. Тому виконання герніопластики без урахування цієї особливості патогенезу призводило до незадовільних безпосередніх результатів лікування (T. C. Fabian та співавт., 1994; E. F. G. Block та співавт., 2001; J. T. Thompson та співавт., 2002; M. J. Parr та співавт., 2006).

Одним з найбільш ефективних заходів, щодо відновлення об'єму черевної порожнини (з урахуванням механізмів адаптації до внутрішньочеревної гіпертензії) до планового оперативного втручання, стала запропонована в 1947 р. G. Moreno методика передопераційного прогресуючого пневмоперитонеуму (J. Conze та співавт., 1996; V. Shumpelick та співавт., 2000; A. Kingsnorth та співавт., 2006; E. Dumont та співавт., 2009; T. Sauerhammer та співавт., 2009; E. Y. Tanaka та співавт., 2010).

Комплексне застосування вищезазначеної методики та патогенетично обґрунтованих методів закриття гігантських дефектів черевної стінки, з раціональним вибором алопластичних матеріалів та способів їх імплантації, призвели до значного прогресу в лікуванні цієї категорії пацієнтів, зменшивши кількість хворих, які вважались ”неоперабельними” (з технічних та тактичних міркувань) та покращивши результати оперативних втручань.

Проте аналіз сучасної літератури показав відсутність узгоджених системних підходів щодо цілої низки питань, які виникають при лікуванні таких пацієнтів та вимагають подальшого поглибленого та системного вивчення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є фрагментом науково-дослідної роботи відділу хірургії травного каналу та трансплантації кишечнику Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України за темою: „Оптимізація діагностичної та хірургічної тактики, розробка та впровадження лікувальних засобів у хворих з загрозою розвитку синдрому внутрішньочеревної гіпертензії” (номер державної реєстрації 0111U001045).

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження - покращити результати лікування гігантських дефектів черевної стінки у хворих з серцевою та легеневою недостатністю шляхом розробки відповідних методів передопераційної підготовки, оперативного втручання та моніторингу внутрішньочеревного тиску в періопераційному періоді.

Для досягнення поставленої мети сформульовано наступні завдання дослідження. періопераційний черевний серцевий легеневий

Дослідити в експерименті на лабораторних тваринах вплив внутрішньочеревного тиску на морфологію м'язово-фасціальних структур передньої черевної стінки.

Провести порівняльний аналіз адаптивних методик передопераційної підготовки хворих з гігантськими дефектами черевної стінки на тлі серцевої та легеневої недостатності.

Обгрунтувати та систематизувати показання до застосування методики прогресуючого пневмоперитонеуму у хворих на гігантські грижі черевної стінки на фоні серцевої та легеневої недостатності.

Розробити патогенетично обгрунтований підхід до диференційованого використання методів пластики черевної стінки з урахуванням її анатомо-морфологічних особливостей та фактору внутрішньочеревного тиску.

Розробити алгоритм лікування гігантських дефектів передньої черевної стінки у хворих з серцевою та легеневою недостатністю та оцінити його ефективність.

Об'єкт дослідження - гігантські дефекти черевної стінки у хворих з серцевою та легеневою недостатністю.

Предмет дослідження - внутрішньочеревний тиск у лабораторних тварин (білих щурів) та хворих з гігантськими дефектами черевної стінки на тлі серцевої та легеневої недостатності, методи їх діагностики та лікування.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, інструментальні, гістологічні, бактеріологічні, експериментальне дослідження, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. В умовах експерименту на лабораторних тваринах встановлено, що ішемічні зміни у м'язово-фасціальних структурах та парієтальній очеревині черевної стінки виникають за рахунок синхронного підвищення тиску у фасціальних футлярах прямих м'язів живота на ранніх стадіях внутрішньочеревної гіпертензії та прогресують синхронно з підвищенням внутрішньочеревного тиску.

Проведена порівняльна оцінка адаптивних методик передопераційної підготовки з урахуванням фактору внутрішньочеревного тиску та порогів адаптації, а також оцінка факторів ризику внутрішньочеревної гіпертензії при гігантських дефектах черевної стінки у хворих з серцевою та легеневою недостатністю в періопераційному періоді, та встановлені показання до вибору обґрунтованого методу підготовки.

Вперше встановлена прогностична значимість комп'ютер-томографічної герніоабдоменометрії в розвитку внутрішньочеревної гіпертензії при наявності феномену ”loss of domain”.

Вдосконалена адаптивна методика передопераційного прогресуючого пневмоперитонеума та систематизовані показання, динаміка та терміни його завершення з урахуванням компенсації супутньої патології та стабільності загального стану пацієнтів.

Обґрунтовано патогенетичне застосування різних методик закриття гігантських дефектів черевної стінки у хворих з серцевою та легеневою недостатністю з урахуванням анатомічних особливостей черевної стінки, індивідуальних показників внутрішньочеревного тиску та раціональним вибором алопластичних матеріалів і способів їх імплантації.

Розроблено алгоритм лікування гігантських дефектів передньої черевної стінки у хворих з серцевою та легеневою недостатністю.

Практичне значення отриманих результатів. Проведення наукового дослідження дозволило одержати теоретичні і практичні результати, які полягають у визначенні та оцінці факторів ризику внутрішньочеревної гіпертензії та диференційованому проведенні адаптивних методик передопераційної підготовки при гігантських дефектах черевної стінки у хворих з серцевою та легеневою недостатністю.

Застосування в передопераційному періоді комп'ютерної томографії органів черевної порожнини та грижового випинання з метою визначення його відносної величини дозволяє спрогнозувати ризик розвитку внутрішньочеревної гіпертензії та абдомінального компартмент-синдрому в післяопераційному періоді.

Застосування в клінічній практиці методики передопераційного прогресуючого пневмоперитонеума дозволяє підвищити відсоток «операбельності» хворих з 3-4 ступенем операційно-анестезіологічного ризику за рахунок створення оптимальних порогів адаптації до внутрішньочеревної гіпертензії та проводити диференційований відбір хворих до оперативного лікування з покращанням безпосередніх результатів хірургічного лікування.

Етапний вибір методики оперативного втручання у означеної категорії хворих на основі даних інтраопераційного моніторингу внутрішньочеревного тиску з урахуванням рівня індивідуального порогу адаптації до внутрішньочеревної гіпертензії дозволяє покращити результати їх лікування.

Результати дослідження впроваджено в практичну роботу відділу хірургії травного каналу та трансплантації кишечнику Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України.

Особистий внесок здобувача. Автором сумісно з науковим керівником обрано тему дисертації, сформульовано мету та задачі дослідження, визначено шляхи вирішення поставленої проблеми. Автором самостійно проведено пошук і аналіз наукової літератури та патентної інформації за темою, формування груп спостереження, аналіз, узагальнення та статистичну обробку результатів клініко-лабораторного та інструментального обстеження хворих. Здобувач особисто приймав участь в клінічному обстеженні та хірургічному лікуванні 80% хворих груп порівняння. Дисертант є співавтором розробок, наукових публікацій та корисних моделей за темою дисертації. Автором особисто написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки.

Апробація результатів дослідження. Основні матеріали й положення дисертаційної роботи були висвітлені на: засіданні товариства хірургів м. Києва та Київської області (Київ, 2009); VI науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні технології в герніології» (Львів, 2009); щорічній науково-практичній конференції з міжнародною участю «Рани, ранова інфекція, з'єднання тканин» (Київ, 2009); третьому європейському хірургічному конгресі країн Центральної Європи (Дубровнік, Хорватія, 2010); XXII з'їзді хірургів України (Вінниця, 2010); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Хірургічне лікування ожиріння та супутніх метаболічних порушень» (Дніпропетровськ, 2010); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання герніології» (Москва, 2010).

Обсяг та структура дисертації. Текст дисертації викладено на 155 сторінках друкованого тексту та складається з наступних розділів: вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків та списку літератури. Роботу ілюстровано 13 таблицями та 36 рисунками. Список літератури містить 208 найменування - 63 вітчизняних та 145 зарубіжних джерел.

Публікації за темою дисертації. Матеріали дисертації в повному обсязі викладені у 5 наукових роботах у вигляді статей, опублікованих у наукових журналах, що включені до затвердженого ВАК України переліку наукових видань; 6 - у вигляді тез та доповідей у матеріалах вітчизняних та зарубіжних з'їздів, конгресів та конференцій, у 2 патентах України на винахід.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено матеріали клінічного обстеження та лікування гігантських дефектів черевної стінки у 84 хворих з серцевою та легеневою недостатністю, 21 чоловік та 63 жінки віком від 30 до 77 років, що знаходились на лікуванні у відділенні хірургії стравоходу, шлунку та кишечника Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України в період з 2003 по 2010 рр.

В залежності від тактики передопераційного ведення всіх хворих було розподілено на дві групи. До складу основної групи ввійшли 43 (51,2%) хворих, яким проводились адаптивні методики передопераційної підготовки. Із них у 24 (28,6%) - компресійне бандажування живота (КБЖ), що склали підгрупу 1 (середній вік - 60,8 ± 9,9 роки), у 19 (22,6%) хворих проведено передопераційний прогресуючий пневмоперитонеум (ППП), що склали підгрупу 2 основної групи (середній вік - 62,4 ± 6,6 роки). До групи порівняння ввійшов 41 (48,8%) пацієнт, оперативне втручання у яких виконано без проведення адаптивних методик передопераційної підготовки (середній вік - 54,9 ± 7,6 років). Сформовані групи порівняння співставимі за частотним розподілом хворих за віком та статтю (2 = 0,37, Р = 0,96).

Розподіл хворих за характером дефекту передньої черевної стінки проводився згідно інтраопераційної класифікації Chevrel-Ratz (2000), всі хворі мали ширину грижового дефекту понад 15 см.

За характером супутньої патології хворі груп порівняння були співставні. Слід зазначити, що у 43 (51,1%) хворих обох груп порівняння одночасно виявлено супутні захворювання як серцево-судинної так і легеневої систем.

У 31 (72,1%) хворого основної та 27 (65,9%) групи порівняння значення індексу маси тіла перевищувало 30 кг/м2, що слугувало основою для постановки діагнозу ожиріння (2 = 0,38, Р = 0,54). Середній індекс маси тіла у хворих основної групи склав 33,5 кг/м2, в групі порівняння - 34,6 кг/м2.

У хворих основної групи, на момент госпіталізації до клініки, оцінка тяжкості загального стану з урахуванням супутньої патології легеневої та серцево-судинної систем за шкалою P?POSSUM становила (24,6 ± 4,8) балів, у хворих групи порівняння - (23,8 ± 4,5) балів (Р = 0,43).

Таким чином статистично достовірних відмінностей між хворими основної та групи порівняння за характером основної та супутньої патології, тяжкістю загального стану на момент госпіталізації за шкалою P?POSSUM не спостерігалось (Р > 0,05).

Методика КБЖ проводилась хворим з гігантськими дефектами черевної стінки відразу після їх госпіталізації або амбулаторно, після першої консультації. Компресію передньої черевної стінки для підвищення рівня внутрішньочеревного тиску (ВЧТ) здійснювали за допомогою еластичного бандажа.

Методика ППП передбачала інсуфляцію повітря, у попередньо визначену за допомогою ультразвукового дослідження, вільну від шварт, зону черевної порожнини, через апарат Боброва під контролем ВЧТ.

З метою проведення ППП всім хворим, під місцевою анестезією, у черевну порожнину вводили трьохпросвітний катетер фірми BRAUN 12F (зовнішнім діаметром 4,0 мм), довжиною 20 см з трьома каналами 16/18/18G, виготовленого з рентген-контрастного поліуретану, на що отримано патент України на корисну модель № 46823 від 11.01.2010 р. Середнє значення оцінки тяжкості загального стану хворих основної групи за шкалою P?POSSUM після проведення передопераційної підготовки суттєво не змінилось та склало (24,9 ± 4,1) бали в підгрупі 1, та (25,2 ± 4,9) бали в підгрупі 2.

Всім хворим при госпіталізації обов'язково виконували первинне комплексне обстеження лабораторних показників (загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові та коагулограма, визначення групи крові та резус фактора). Означені лабораторні дослідження повторювались в процесі передопераційної підготовки. Основними інструментальними методами дослідження, що використовувались з метою діагностики основного та супутніх захворювань були електро- та ехокардіографія, спірометрія, оглядова рентгенографія грудної клітки, езофагогастродуоденоскопія, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та заочеревинного простору, фіброколоноскопія, рентгенологічне дослідження стравоходу, шлунка, кишечника та пасажу сульфату барію після його перорального прийому за показаннями.

Для визначення об'єму черевної порожнини та грижового випинання застосовували комп'ютер-томографічну герніоабдоменометрію на апараті General Electric Light Speed 16. При цьому під значенням показника відносної величини грижового випинання розуміли співвідношення об'єму грижового випинання до об'єму черевної порожнини. Вимірювання ВЧТ проводили непрямим методом за допомогою трансвезикальної тензометрії та прямим методом через трьохпросвітний катетер за допомогою манометра в ході проведення ППП.

Перше вимірювання ВЧТ виконували при госпіталізації хворих до стаціонару, наступні - в ході проведення адаптивних методик передопераційної підготовки, перед оперативним втручанням, інтраопераційно під час моделювання герніопластики та після закінчення операції. В подальшому проводився системний моніторинг ВЧТ через кожні 4 год після операції протягом 4 діб за умови відсутності даних щодо прогресування ВЧГ. При наявності прогресування ВЧГ проводили погодинний моніторинг ВЧТ та пролонгували його при виникненні інтраабдомінальних ускладнень. Розподіл хворих за видом виконаних оперативних втручань представлений в таблиці 1.



Таблиця 1 - Розподіл хворих за видом виконаних оперативних втручань

Вид оперативного втручання	Групи хворих	Всього
	основна*	порівняння*
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Пластика за Rives - Stoppa	12	29,3	6	14,6	18	22
Компонентна сепараційна пластика + ППС	17	41,4	14	34,2	31	37,8
Пластика за допомогою сітки «Proceed» за методикою «intra-abdominal on lay»	12	29,3	21	51,2	33	40,2
Всього	41	100	41	100	82	100

Примітка. * - 2 = 4,7, Р = 0,09.

Показаннями до проведення методики Rives - Stoppa були наявність життєздатного грижового мішка при відсутності в ньому ознак «латентної» інфекції та за умови, коли рівень ВЧТ при моделюванні герніопластики не перевищував значень індивідуальних порогів адаптації до ВЧГ.

Методики компонентної сепараційної пластики передньої черевної стінки в комбінації з імплантацією синтетичного протезу (патент України на корисну модель № 45842 від 25.11.2009 р.) виконували за умов вираженої латералізації прямих м'язів живота та у випадках відсутності чи сумнівної життєздатності грижового мішка чи наявності в ньому ознак «латентної інфекції», а також за умови коли при моделюванні пластики значення ВЧТ не перевищували значень індивідуальних порогів адаптації.

Пластику черевної стінки композитною сіткою ”Proceed” за методикою "intra-abdominal on lay" виконували при значному дефіциті очеревинного покрову та відсутності одного з прямих м'язів живота, а також за умови неможливості виконання вищезазначених методик.

У 4 (4,9%) хворих при значному дефіциті як очеревини, так і втраті значної частини м'язово?апоневротичного комплексу черевної стінки виконано пластику сіткою ”Proceed” за методикою "intra-abdominal on lay" доповнену переміщенням складних шкірно-м'язових клаптів із стегна на черевну стінку на судинній ніжці із використанням мікросудинних технологій.

Статистична обробка даних проведена з використанням методів варіаційної та описової статистики за допомогою пакету статистичного аналізу statistica 6.0 та Open Epi v 2.3. Формат наведених середніх величин в роботі має вигляд Х±д. Розбіжності отриманих результатів вважали статистично значимими при Р < 0,05, що забезпечує 95% рівень ймовірності.

Загальна характеристика експериментальних досліджень. Для вивчення впливу фактору ВЧТ на морфологію м'язово-фасціальних структур і парієтальної очеревини передньої черевної стінки та тиск у фасціальних футлярах прямих м'язів живота було проведено експериментальні дослідження з моделюванням ВЧГ.

Для цього виконували лапароцентез, один мікрокатетер Vasofix 18G (B Braun) вводили у черевну порожнину, а другий - у піхву правого прямого м'язу живота та вимірювали вихідний рівень ВЧТ та тиску у фасціальних футлярах прямих м'язів живота у піддослідних тварин (білих щурів). Під контролем ВЧТ, протягом 30 хв, в черевну порожнину вводили стерильний фізіологічний розчин. В групі порівняння лабораторних тварин аналогічно виконували лапароцентез без введення 0,9% розчину натрію хлориду в черевну порожнину. Сформовано 4 групи по 10 лабораторних тварин. В першій групі значення ВЧТ становили 12 мм рт. ст. (1,59 кПа), в другій - 17 мм рт. ст. (2,26 кПа), в третій - 21 мм рт. ст. (2,79 кПа), четверта - група порівняння з нормальними значеннями ВЧТ - 2,5-3 мм рт. ст. (0,33-0,40 кПа). ВЧГ підтримувалась на вищевказаних рівнях протягом 1 год, після чого виконувалась декомпресійна мікролапаротомія з евакуацією введеного розчину.

Через 24 год під наркозом для проведення гістологічного дослідження брали ділянки м'язово-фасціальних комплексів передньої черевної стінки, а також проводили забір брижі тонкої кишки з мезентеріальними лімфатичними вузлами, фрагменту правої долі печінки, селезінки та правої легені для бактеріологічного дослідження з метою встановлення факту бактеріальної транслокації.

Результати експериментальної частини дослідження. Встановлено, що значення ініціального рівня тиску у фасціальних футлярах прямих м'язів живота виявились дещо вищими, у порівнянні з ВЧТ, та становили в межах 3,2-3,7 мм рт. ст. (0,43-0,49 кПа). При підйомі ВЧТ до 10 мм рт. ст. (1,33 кПа) різниця між вищевказаними показниками нівелювалась, а, в подальшому, спостерігалось їх синхронне зростання.

Загальна закономірність, яка спостерігалась у лабораторних тварин вже за рівня ВЧТ 12 мм рт. ст. (1,59 кПа) та прогресувала синхронно з його підвищенням, полягала у розвитку ішемічних змін в м'язово-фасціальному комплексі черевної стінки, що відображали порушення мікроциркуляції внаслідок синхронного підвищення тиску у фасціальних футлярах прямих м'язів живота.

Встановлено, що бактеріальна транслокація грам-негативної флори виникала вже за рівня ВЧТ 12 мм рт. ст. (1,59 кПа), а за рівня ВЧТ 21 мм рт. ст. (2,79 кПа) вона визначалась у 100% тварин зі збільшенням кількості уражених органів.

Таким чином доведено, що результати експериментальної частини роботи підтвердили важливість проведення моніторингу ВЧТ та адаптації до ВЧГ у клінічній практиці.

Результати клінічної частини дослідження. Дані проведеного вивчення впливу індексу маси тіла (ІМТ) на ініціальний рівень ВЧТ у хворих основної та групи порівняння показав, що середній вихідний рівень ВЧТ пацієнтів основної групи склав 8,9 ± 1,3 мм рт. ст. (1,18 ± 0,17 кПа) при середньому ІМТ 33,5 кг/м2. Середній вихідний рівень ВЧТ пацієнтів групи порівняння склав 9,9 ± 1,2 мм рт. ст. (1,31 ± 0,16 кПа) при середньому ІМТ 34,6 кг/м2 та не залежав від їх віку, статі та характеру супутньої патології.

У хворих з ІМТ в межах 25-30 кг/м2 середнє значення вихідного рівня ВЧТ склало 5,1 ± 1,0 мм рт. ст. (0,67 ± 0,01 кПа). У хворих з ІМТ в межах 30,1-35 кг/м2 середнє значення вихідного рівня ВЧТ склало 8,6 ± 0,5 мм рт. ст. (1,14 ± 0,06 кПа). У хворих з ІМТ в межах 35,1-40 кг/м2 середнє значення ініціального рівня ВЧТ склало 12,3 ± 1,1 мм рт. ст. (1,63 ± 0,14 кПа), при ІМТ в межах 40,1-45 кг/м2 середнє значення ініціального рівня ВЧТ склало 16,2 ± 0,6 мм рт. ст. (2,15 ± 0,08 кПа), а при ІМТ в межах 45,1-50 кг/м2 середнє значення вихідного рівня ВЧТ склало 19,8 ± 0,8 мм рт. ст. (2,63 ± 0,11 кПа).

Проведений аналіз виявив пряму статистично значиму кореляційну залежність вихідного рівня ВЧТ від ІМТ пацієнтів (ранговий коефіцієнт кореляції с = 0,8, Р < 0,05).

При співставленні даних комп'ютер-томографічної герніоабдоменометрії з інтраопераційною динамікою підвищення ВЧТ при репозиції вмісту грижового випинання в черевну порожнину та моделюванні герніопластики встановлено, що критичне підвищення ВЧТ понад 20 мм рт. ст. (2,66 кПа) з високою ймовірністю розвитку абдомінального компартмент-синдрому (АКС) виникає за відносної величини грижового випинання понад 25%.

Таким чином, дані комп'ютер-томографічної герніоабдоменометрії доцільно використовувати для оцінки ймовірності розвитку ВЧГ після операції, зокрема, та прогнозування тяжкості перебігу післяопераційного періоду у хворих з гігантськими дефектами черевної стінки загалом. Значення відносної величини грижового випинання понад 25% відповідає феномену ”loss of domain”.

В результаті проведення передопераційної підготовки у пацієнтів підгрупи 1 було штучно створено поріг адаптації до ВЧГ в діапазоні значень ВЧТ від 15 до 17,5 мм рт. ст. (від 1,99 до 2,32 кПа), середнє значення порогу адаптації - 16,2 ± 1,2 мм рт. ст. (2,15 ± 0,16 кПа).

Проведення передопераційної підготовки у пацієнтів підгрупи 2 основної групи дозволило штучно створити поріг адаптації до ВЧГ в діапазоні значень ВЧТ від 18 до 25 мм рт. ст. (від 2,39 до 3,32 кПа), середнє значення порогу адаптації - 20,0 ± 1,0 мм рт. ст. (2,66 ± 0,13 кПа). Тривалість передопераційної підготовки - 12,8 ± 2 доби (8-15 днів). Середня кількість повітря при першому введенні склала 2450 ± 550 мл (900-3500 мл), за рахунок чого досягалось підвищення ВЧТ на 2 ± 0,6 мм рт. ст. (0,27 ± 0,07 кПа) від вихідного рівня. Середня загальна кількість повітря введеного в черевну порожнину при проведенні методики склала 8350 ± 950 мл (6000-14000 мл). Періодичність інсуфляції 2,36 ± 0,7 дня (1,5-4,3 дня).

Проведення ППП дозволило уникнути прогресування у пацієнтів підгрупи 2 недостатності серцево?судинної та дихальної систем у 17 хворих, а моніторинг функціональних показників під час проведення процедури засвідчив їх збереження на стабільному рівні. Двом хворим в 2 підгрупі основної групи, що склали 10,5%, в оперативному лікуванні було обґрунтовано відмовлено. Ускладнень пов'язаних із проведенням даної методики не спостерігали. Крім того, у 13 (76,5%) хворих застосування ППП сприяло інтраопераційному виявленню додаткових грижових дефектів. При цьому у 10 (76,9%) пацієнтів було виявлено множинні грижові дефекти черевної стінки в кількості від 2 до 5.

Таким чином, в ході проведення дослідження встановлено та уніфіковано покази до проведення ППП. Проведення означеної методики показано у хворих з ерозивно?виразковими ураженнями шкіри та зовнішніми норицями в ділянці грижового випинання, фіксованими рубцевими гігантськими грижами черевної стінки, відносною величиною грижового випинання понад 25%, ІМТ понад 35 кг/м2, тяжкістю загального стану на момент госпіталізації за шкалою Р?РOSSUM більше 20 балів.

Аналіз післяопераційної динаміки значень ВЧТ продемонстрував більшу ефективність ППП в порівнянні з КБЖ щодо адаптації хворих до ВЧГ. Свідчення цьому є той факт, що значення ВЧТ у всіх хворих підгрупи 2 в післяопераційному періоді знаходились на субпорогових рівнях, в той час як значення ВЧТ хворих підгрупи 1 в перші 2 доби післяопераційного періоду знаходились вище або в межах штучно створених порогових значень.

Узагальнена оцінка результатів післяопераційного моніторингу ВЧТ у співвідношенні з індивідуальними пороговими значеннями в залежності від методики оперативного втручання наведена в таблиці 2.

Таблиця 2 - Частотний розподіл хворих за рівнем ВЧТ відносно порогу адаптації в залежності від методики оперативного втручання

Вид методики оперативного втручання	Кількість хворих	Оцінка рівня ВЧТ відносно порогу адаптації*
		нижче	в межах	вище
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
Rives - Stoppa	18	6	33,3	6	33,3	6	33,3
Компонентна сепара-ційна пластика + ППС	31	7	22,6	10	32,2	14	45,2
Пластика композитною сіткою ”Proceed” за техні-кою "intra?abdominal on lay"	33	12	36,4	21	63,6	-	-

Примітка. * - 2 = 19,38, Р = 0,001.

Таким чином очевидно, що після оперативного втручання за методикою Rives - Stoppa ВЧТ у 33,3% пацієнтів знаходився вище значень порогу адаптації, тоді як у 66,7% пацієнтів рівень ВЧТ не досягав або знаходився в межах фізіологічних чи штучно створених порогових значень, в той час як після методики компонентної сепараційної пластики доповненої імплантацією синтетичного протезу означене співвідношення вказаних показників спостерігалось у 45,2 та 54,8% хворих відповідно.

У всіх хворих після пластики черевної стінки композитною сіткою ”Proceed” за технікою "intra-abdominal on lay" значення ВЧТ знаходились в межах або нижче індивідуального порогового інтервалу.

Отже, отримані результати свідчать про наявність статистично значимої різниці за частотним розподілом пацієнтів за післяопераційним рівнем ВЧТ відносно індивідуального порогу адаптації в залежності від обраної методики оперативного втручання (2 = 19,38, Р = 0,001).

Таким чином, значення ВЧТ у всіх хворих після пластики композитною сіткою ”Proceed” за технікою "intra-abdominal on lay" з, або без переміщення складних шкірно-м'язових клаптів із стегна на черевну стінку знаходились в межах або нижче порогу адаптації. Середні значення ВЧТ у хворих після вищевказаної методики були нижчими у порівнянні із значеннями означеного показника у хворих після пластики черевної стінки за Rives - Stoppa та компонентної сепараційної пластики. Вищезазначена різниця досягла рівня статистичної значимості (Р < 0,01).

Структура післяопераційних ускладнень була представлена нагноєнням, крайовим некрозом шкіри та лігатурними норицями рани, пневмоніями, прогресуванням дихальної та серцевої недостатності, абдомінальним компартмент-синдромом та післяопераційним панкреатитом.

Порівняльний аналіз кількості післяопераційних ускладнень в залежності від різних методик оперативних втручань показав, що після алогерніопластики за методикою Rives - Stoppa кількість післяопераційних ускладнень склала 6 (33,3%) випадків, після методики компонентної сепараційної пластики передньої черевної стінки в комбінації з імплантацією синтетичного протезу - 5 (16,1%) та після пластики черевної стінки сіткою “Procеed” за методикою "intra-abdominal on lay" - 6 (18,1%). Таким чином, порівняльний аналіз післяопераційних ускладнень після різних методик оперативних втручань статистично значимої різниці не виявив (2 = 2,27, Р = 0,32).

При цьому, встановлено, що проведення адаптивних методик передопераційної підготовки дозволило суттєво знизити рівень післяопераційних ускладнень з 13 (31,7%) в групі порівняння, до 4 (9,8%) в основній групі (2 = 6,01, Р = 0,02).

Отже, за результатами проведеного дослідження розроблено та впроваджено в клінічну практику алгоритм діагностики та лікування гігантських дефектів черевної стінки у хворих з серцевою та легеневою недостатністю, встановлено доцільність проведення моніторингу ВЧТ в періопераційному періоді та застосування адаптивних методик передопераційної підготовки з комплексною оцінкою факторів ризику ВЧГ та патогенетично обгрунтованим вибором методики оперативного втручання.



ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне обґрунтування та практичне вирішення наукового завдання щодо хірургічного лікування гігантських дефектів черевної стінки у хворих з серцевою та легеневою недостатністю шляхом диференційованого вибору адаптивних методик передопераційної підготовки та способів оперативних втручань, їх порівняльного аналізу з урахуванням рівня внутрішньочеревного тиску в періопераційному періоді.

В умовах експериментального моделювання внутрішньочеревної гіпертензії, тиск у фасціальних футлярах прямих м'язів живота дорівнює внутрішньочеревному тиску та наростає синхронно із його підвищенням, що призводить до прогресивного розвитку тканинної ішемії м'язово-фасціальних структур черевної стінки у 100% експериментальних тварин.

У хворих з гігантськими дефектами черевної стінки, які відносяться до групи мультифакторного ризику внутрішньочеревної гіпертензії доцільним є проведення адаптивних методик передопераційної підготовки, що дозволяє виконати оперативне втручання у 95,3% хворих.

Показами до проведення передопераційного прогресуючого пневмоперитонеуму є: ускладнені форми гігантських дефектів черевної стінки з феноменом ”loss of domain” при відносній величині грижового випинання понад 25%, наявність факторів ризику внутрішньочеревної гіпертензії та неможливість або неефективність компресійного бандажування (патент України на корисну модель № 46823 від 11.01.2010 р.).

Передопераційний прогресуючий пневмоперитонеум, як метод підготовки, дозволяє досягти оптимального рівня індивідуального порогу адаптації до внутрішньочеревної гіпертензії у 89,5% пацієнтів з 3-4 ступенем операційно-анестезіологічного ризику.

Методика оперативного втручання при гігантських дефектах черевної стінки у хворих з серцевою та легеневою недостатністю визначається з урахуванням даних інтраопераційного моніторингу внутрішньочеревного тиску, анатомо-морфологічної характеристики черевної стінки та рівня індивідуального порогу адаптації в межах від 15 до 17,5 мм рт. ст. (від 1,99 до 2,33 кПа) при компресійному бандажуванні та від 18 до 25 мм рт. ст. (від 2,39 до 3,32 кПа) при проведенні прогресуючого пневмоперитонеуму.

Впровадження запропонованого алгоритму передопераційної підготовки та вибору методики оперативного втручання (патент України на корисну модель № 45842 від 25.11.2009 р.) у хворих з гігантськими дефектами черевної стінки на тлі серцевої та легеневої недостатності дозволяє знизити рівень післяопераційних ускладнень із 31,7 до 9,8% (Р < 0,05).



СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Хирургическое лечение больных с обширными дефектами передней брюшной стенки на фоне сопутствующей патологии / И. М. Тодуров, Л. С. Белянский, С. В. Косюхно, А. В. Перехрестенко, А. А. Калашников // Хірургія України. - 2009. - № 2 (30). - С. 113 - 114. (Дисертант брав участь у зборі фактичного матеріалу та статистичній обробці даних).

2. Профілактика та корекція ускладнень, зумовлених внутрішньочеревною гіпертензією, в періопераційний період / А. П. Мазур, Л. С. Білянський, І. М. Тодуров, Ю. Б. Лісун, С. В. Косюхно // Хірургія України. - 2009. - № 2 (30). - С. 114. (Дисертантом виконано підбір клінічного матеріалу та статистичну обробку отриманих результатів дослідження).

3. Прогресуючий пневмоперитонеум в хірургічному лікуванні хворих з гігантськими дефектами черевної стінки / Л. С. Білянський, І. М. Тодуров, С. В. Косюхно, О. В. Перехрестенко // Клін. хірургія. - 2010. - № 4. - С. 49 - 52. (Дисертант брав участь у зборі фактичного матеріалу, написанні розділів щодо результатів даного дослідження та формулюванні основних положень, висновків).

4. Експериментальне дослідження впливу фактора внутрішньочеревного тиску на формування поліорганної недостатності та бактеріальної транслокації / І. М. Тодуров, Л. С. Білянський, О. В. Перехрестенко, С. В. Косюхно, О. О. Калашніков // Клін. хірургія. - 2010. - № 6. - С. 20 - 23. (Дисертант брав участь у виконанні серії експериментальних досліджень на білих щурах, узагальненні результатів дослідження, написанні статті та формулюванні висновків).

5. Особливості хірургічного лікування гігантських дефектів черевної стінки у хворих з масивною втратою м'язових опірних структур / Л. С. Білянський, С. В. Косюхно, О. В. Перехрестенко, Л. М. Коба // ACTA MEDICA LEOPOLIENSIA «Львівський медичний часопис». - 2009. - Т. ХV, № 2. - С. 54 - 57. (Дисертант брав участь у підборі матеріалу, аналізі та проведенні розрахунків, виконанні оперативних втручань).

6. Пат. 45842 Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб пластики передньої черевної стінки при гігантських грижових дефектах / І. М. Тодуров, Л. С. Білянський, С. В. Косюхно, О. В. Перехрестенко (Україна); Власник Інститут хірургії та трансплантології АМН України. - № u 200906608; заявл. 24.06.09; опубл. 25.11.09. Бюл. № 22.

7. Пат. 46823 Україна, МПК А61В 17/00, А61М 25/00. Спосіб адаптації хворого до пластики передньої черевної стінки при її гігантських дефектах / І. М. Тодуров, Л. С. Білянський, С. В. Косюхно, О. В. Перехрестенко (Україна); Власник Інститут хірургії та трансплантології АМН України. - № u 200906606; заявл. 24.06.09; опубл. 11.01.10. Бюл. № 1.

8. Use of progressive pneumoperitoneum in the repair of giant hernias in patients with concomitant diseases / L. Beliansky, J. Todurov, S. Kosiuchno, A. Perekchrestenko // 13th annual conference European Society of Surgery., 27-28 november 2009., Tbilisi, Georgia / Abstract book. - Р. 52.

9. Особенности пластики инфицированных грыжевых дефектов брюшной стенки / Л. С. Белянский, И. М. Тодуров, А. А. Пустовит, С. В. Косюхно // Клін. хірургія. - 2009. - № 11-12. - С. 10.

10. Use of progressive pneumoperitoneum in the repair of giant hernias in patients with concomitant diseases / I. Todurov, L. Beliansky, S. Kosiuchno, O. Perekchrestenko, A. Kalashnikov, A. Kovbasjuk // 3rd Centr. Europ. Congr. of Surg., 28th April - 1st May 2010., Dubrovnik, Croatia / Europ. Surg. - 2010. - Vol. 42. Suppl. 235. - Р. 66.

11. Лікувальна тактика у хворих за наявності гігантських дефектів черевної стінки на тлі морбідного ожиріння / І. М. Тодуров, Л. С. Білянський, С. В. Косюхно, О. В. Перехрестенко // Клін. хірургія. - 2010. - № 8. - С. 35.

12. Принципы восстановительной хирургии обширных дефектов брюшной полости / Л. С. Белянский, И. М. Тодуров, А. В. Перехрестенко, С. В. Косюхно / Материалы конф. «Актуальные вопросы герниологии» (20?21 октября 2010). - М., 2010. - С. 41?43.

13. Современные подходы к решению проблемы реконструктивно-восстановительной хирургии обширных дефектов брюшной стенки / Л. С. Белянский, И. М. Тодуров, Ю. Б. Лисун, А. В. Перехрестенко, С. В. Косюхно // Матеріали наук. конгр. «ІV міжнародні Пироговські читання», ХХІІ з'їзд хірургів України. - 2010. - Т. 1. - С. 25.



АНОТАЦІЯ

Косюхно С. В. Особливості хірургічної тактики при гігантських дефектах черевної стінки у хворих з серцевою та легеневою недостатністю. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національний інститут хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України, Київ, 2011.

Дисертація містить нові підходи щодо діагностики та лікування гігантських дефектів черевної стінки у хворих з серцевою та легеневою недостатністю з урахуванням факторів ризику внутрішньочеревної гіпертензії, моніторингу внутрішньочеревного тиску та аналізу його співвідношення з індивідуальними значеннями порогів адаптації створених в процесі передопераційної підготовки.

В експерименті на білих щурах встановлено прямо пропорційний взаємозв'язок між внутрішньочеревним тиском та тиском у фасціальних футлярах прямих м'язів живота та доведено роль внутрішньочеревної гіпертензії у формуванні ішемічних пошкоджень м'язово-фасціальних комплексів черевної стінки та бактеріальної транслокації.

Встановлено доцільність проведення адаптивних методик передопераційної підготовки та доведено переваги передопераційного прогресуючого пневмоперитонеума в лікуванні хворих з гігантськими дефектами черевної стінки.

Розроблено та уніфіковано покази до проведення методики передопераційного прогресуючого пневмоперитонеума та алгоритм диференційованого вибору адаптивної методики передопераційної підготовки.

На основі отриманого досвіду розроблено алгоритм етапного вибору методики оперативного втручання при гігантських дефектах черевної стінки у хворих з серцевою та легеневою недостатністю залежно від наявності та стану тканин грижового мішка, прямих м'язів живота, рівня внутрішньочеревного тиску при моделюванні герніопластики у співвідношенні з рівнем індивідуального порогу адаптації до внутрішньочеревної гіпертензії.

Ключові слова: гігантські дефекти черевної стінки, серцево-легенева недостатність, внутрішньочеревний тиск, прогресуючий пневмоперитонеум.



АННОТАЦИЯ

Косюхно С. В. Особенности хирургической тактики при гигантских дефектах брюшной стенки у больных с сердечной и легочной недостаточностью. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова НАМН Украины, Киев, 2011.

В диссертационной работе представлены новые подходы к решению проблемы диагностики и лечения гигантских дефектов брюшной стенки у больных с сердечной и легочной недостаточностью с учетом данных мониторинга внутрибрюшного давления и анализа его соотношения с индивидуальными значениями порогов адаптации созданными в процессе предоперационной подготовки.

Результаты экспериментальной части исследования на лабораторных животных (белых крысах) позволили установить прямо пропорциональную взаимосвязь между внутрибрюшным давлением и давлением в фасциальных футлярах прямых мышц живота. Исследовано влияние внутрибрюшной гипертензии и изучены морфологические изменения, которые возникают под ее воздействием в мышечно-фасциальном комплексе брюшной стенки.

Доказана взаимосвязь между повышенным внутрибрюшным давлением и ишемическими изменениями мышечно-фасциального комплекса брюшной стенки, бактериальной транслокацией, которые возникают уже на начальных стадиях внутрибрюшной гипертензии и, в дальнейшем, прогрессируют синхронно с повышением внутрибрюшного давления.

Результаты экспериментальной части работы подтвердили важность проведения мониторинга внутрибрюшного давления и адаптации к внутрибрюшной гипертензии в клинической практике.

Проведена оценка и установлены факторы риска внутрибрюшной гипертензии, и, с учетом последних, разработан дифференциальный подход к выбору адаптационных методик предоперационной подготовки у данной категории больных.

В работе проведена сравнительная оценка двух адаптивных методик предоперационной подготовки (компрессионного бандажирования живота и предоперационного прогрессирующего пневмоперитонеума) больных с гигантскими дефектами брюшной стенки с учетом искусственно созданных индивидуальных порогов адаптации к внутрибрюшной гипертензии.

Установлено, что индекс массы тела, относительная величина грыжевого выпячивания, тяжесть общего состояния, обусловленная явлениями сердечной и легочной недостаточности являются достоверными факторами риска развития внутрибрюшной гипертензии в послеоперационном периоде.

Установлена целесообразность и доказаны преимущества проведения предоперационного прогрессирующего пневмоперитонеума в лечении гигантских дефектов брюшной стенки у больных с сердечной и легочной недостаточностью.

Оптимизированы показания к проведению методики предоперационного прогрессирующего пневмоперитонеума.

На основании полученного опыта разработан алгоритм выбора методики оперативного вмешательства в зависимости от наличия и состояния тканей грыжевого мешка, прямых мышц живота, уровня внутрибрюшного давления при моделировании герниопластики в соотношении с уровнем индивидуального порога адаптации к внутрибрюшной гипертензии.

Проведена сравнительная оценка разных видов оперативных вмешательств, которые выполнялись при гигантских дефектах брюшной стенки у больных с сердечной и легочной недостаточностью с учетом фактора внутрибрюшного давления в соотношении с искусственно созданными порогами адаптации к внутрибрюшной гипертензии.

Применение адаптивных методик подготовки в предоперационном периоде привело к улучшению результатов лечения гигантских дефектов брюшной стенки у больных с сердечной и легочной недостаточностью и уменьшению количества осложнений в 3,2 раза.

Ключевые слова: гигантские дефекты брюшной стенки, сердечно-легочная недостаточность, внутрибрюшное давление, прогрессирующий пневмоперитонеум.



SUMMARY

Kosiuchno S. V. Peculiarities of surgical treatment of giant abdominal wall defects in patients with heart and pulmonary failure. - Manuscript.

The dissertation for degree of candidate of medical sciences in a specialty 14.01.03 - surgery. - National Institute of Surgery and Transplantology named by A. A. Shalimov of National Academy of medical sciences of Ukraine. - Kyiv, 2011.

The dissertation contains new approaches to diagnostics and treatment of giant abdominal wall defects in patients with heart and pulmonary failure with the consideration of intra-abdominal hypertension risk factors, intra-abdominal pressure monitoring and the analysis of correlation the individual threshold values of adaptation, created during the preoperative preparation

In experiment on white rats the directly proportional relationship between intra-abdominal pressure and pressure in fascial compartment of rectus abdominal muscles were established, and we have proved the role of intra-abdominal hypertension in the formation of ischemic damage of muscle-fascial complex by abdominal wall and bacterial translocation.

It is indentified the expediency of adaptive preoperative preparation method and the benefits of preoperative progressive pneumoperitoneum methods in patients with cardiac and pulmonary failure.

We have developed and unified the indications for the methods of preoperative progressive pneumoperitoneum, algorithm for differential selection of adaptive preoperative preparation method and staging selection of closure techniques of giant abdominal wall defects in patients with cardiac and pulmonary failure.

Key words: giant abdominal wall defects, heart and pulmonary failure, intra-abdominal pressure, progressive pneumoperitoneum.

Размещено на Allbest.ru

...