Пренатальна оцінка стану плода у вагітних жінок з інфекційними захворюваннями нирок

Актуальність теми. Згідно з резолюцією Генеральної Асамблеї ООН - здоров'я населення - це єдиний критерій доцільності та ефективності всіх сфер діяльності держави (А. М. Лук'янова, 2003). Здоров'я населення України, попри виконання ряду державних програм, скерованих на його збереження, продовжує залишатися незадовільним (Н. Г. Гойда, 2000). В останні роки відмічається зростання питомої ваги жінок, вагітність у яких протікає на фоні екстрагенітальної патології (В. В. Подольский, 2003). Серед екстрагенітальних захворювань вагітних, які потребують спеціалізованої допомоги, одне з чільних місць обіймають ниркові недуги і, зокрема, інфекційні захворювання нирок та сечовивідних шляхів.

Захворювання нирок негативно впливають на перебіг вагітності. У 80% вагітних жінок розвивається пізній гестоз, у половини з них (40-48%) - прееклампсія середнього та важкого ступеня та еклампсія. Перинатальні втрати у жінок з пієлонефритом складають 13,2 %. Гіпотрофія плода у жінок з хронічним гломерулонефритом спостерігається в 10-35% випадків, 3,9% новонароджених дітей від матерів з патологією сечовидільної системи мають вроджені вади розвитку, що в 2 рази перевищує цей показник в популяції. Загалом, ризик ураження плода при захворюваннях нирок та сечовидільної системи у матері у 4-5 разів перевищує цей показник по відношенню до загальної кількості пологів (Н. Я. Жилка, Т. К. Іркіна, В. С. Стешенко, 2001).

Під час вагітності сечовидільна система зазнає значних навантажень та змін. Прогресуюча вагітність сприяє загостренню хронічних захворювань, проте найбільш важкі ускладнення стану вагітної і плода виникають у випадках інфекційних захворювань нирок і сечовидільної системи. Одним з найпоширеніших інфекційних захворювань сечовидільної системи вагітних є хронічний пієлонефрит. Загостренню пієлонефриту під час вагітності сприяють притаманні для вагітних атонія та дилатація сечовивідних шляхів, зміни імунологічної реактивності, наявність хронічних вогнищ інфекції, найчастіше з боку генітального тракту (І. Б. Вовк, Л. М. Новік, 2000).

Прогресування пієлонефриту призводить до серйозних ускладнень як з боку матері (пізні гестози, передчасне переривання вагітності, септичні ускладнення), так і з боку плода (внутрішньоутробне інфікування, вроджені вади розвитку, гіпотрофія, недоношеність, висока перинатальна захворюваність і смертність). Все це вказує на необхідність своєчасної діагностики та лікування пієлонефриту у вагітних, розробки інформативних маркерів прогнозування перебігу патологічного процесу. Своєчасна діагностика інфекцій дозволяє знизити частоту ускладнень гестаційного періоду, перинатальні втрати та реалізацію внутрішньоутробного інфікування в ранньому неонатальному періоді (О. І. Хлібовська, А. В. Бойчук, 2007).

Гестоз вагітних на фоні пієлонефриту є, як правило, результатом нефросклерозу та супутніх порушень функції юкстагломерулярного апарату, простагландинової та каллікреїн-кінінової систем. При цьому розвиток анемії вагітних вважається одним з самих ранніх проявів прогресуючої ниркової патології, в тому числі за умов її скритого, латентного перебігу. Припускають, що розвиток анемії спричиняється недостатністю продукції еритропоетину. Оскільки еритропоетин виробляється у нирках і ефективність його синтезу залежить від повноцінності ниркової структури, рівень еритропоетину можна розглядати як інформативний маркер функціонального стану нирок і використовувати його визначення для ранньої діагностики гестаційних ускладнень.

Вирішення питань ефективної профілактики запальних уражень сечовидільної системи під час вагітності у значній мірі залежить від своєчасної диспансеризації жінок з хронічним пієлонефритом, які є групою високого ризику щодо акушерської та перинатальної патології (О. І. Тимченко, А. М. Сердюк, Н. Г. Гойда та ін., 2002). Відомо, що у жінок з захворюваннями сечовидільної системи народжуються діти, які можуть мати подібну патологію, а отже, також можуть бути віднесені до групи ризику. Зміни в імунологічному статусі вагітної жінки скеровані на пригнічення відторгнення плода, який фактично є гетеротрансплантатом. Численні дослідження довели, що під час вагітності в організмі жінки співіснує велика кількість різнотипових реакцій: аутоімунізація, ізосенсибілізація до антигенів плода і плаценти, реакції імунологічної толерантності, трансплантаційного імунітету (Г. М. Дранник, 2010). Питання регуляції цих реакцій і механізми, які забезпечують імунологічний гомеостаз в системі мати-плацента-плід, всебічно вивчаються в сучасній експериментальній та клінічній імунології. Незважаючи на значні досягнення в даній сфері, ця проблема ще далека до кінцевого вирішення. Зважаючи на складну демографічну ситуацію в Україні, проблема здорового материнства гостро стоїть перед вченими та практичними лікарями.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота була фрагментом комплексних тем, які виконувалися в Інституті спадкової патології АМН України: “Розробка системи заходів ефективної преконцепційної профілактики та пренатальної діагностики в сім'ях з високим ризиком поширеної вродженої і спадкової патології” (№ держреєстрації 0101U001296, термін виконання І.2001 - ХІІ. 2003), “Дослідження ролі генетичних та середовищних чинників у структурі репродуктивних втрат населення Західного регіону України” (№ держреєстрації 0104U010087, термін виконання І. 2004 - ХІІ. 2006), “Дослідження ролі генетичних та генотоксичних чинників в реалізації порушень репродуктивної функції у жінок” (№ держреєстрації 0106U012622, термін виконання І. 2007 - ХІІ. 2009).

Мета і завдання дослідження. Зниження частоти акушерських ускладнень, зменшення перинатальної захворюваності та смертності шляхом розробки більш ефективної системи диспансеризації жінок з високим ризиком захворювань сечовидільної системи, зокрема гострого та хронічного пієлонефритів, під час вагітності з урахуванням маркерів ранньої діагностики та імунного статусу вагітних жінок.

Для досягнення мети вважали за необхідне виконати наступні завдання.

Вивчити частоту та структуру патології сечовидільної системи, стану плода, особливості перебігу вагітності, пологів та стану новонародженого у вагітних жінок за матеріалами історій пологів Львівської обласної клінічної лікарні (з 2001 по 2007 роки).

Провести ретроспективний аналіз перебігу вагітності, пологів та стану сечовидільної системи у жінок з захворюваннями сечовидільної системи.

Вивчити імунологічний статус вагітних жінок з інфекційними захворюваннями сечовидільної системи.

Визначити рівень еритропоетину в крові вагітних жінок з захворюваннями сечовидільної системи, зокрема гострого та хронічного пієлонефритів.

Розробити систему лікувальних заходів та ефективної диспансеризації жінок з групи високого ризику щодо розвитку ускладнень з боку сечовидільної системи під час вагітності.

Об'єкт дослідження: вагітні жінки з інфекційними захворюваннями сечовидільної системи, здорові вагітні жінки відповідного терміну гестації (від 28 тижнів вагітності).

Предмет дослідження: особливості перебігу вагітності, гормонального, імунного статусу та стан кровотворної систем, стан плода у вагітних жінок з захворюваннями сечовидільної системи, зокрема гострого та хронічного пієлонефритів.

Методи дослідження: клінічно-лабораторні, імунологічні, імуноферментні, інструментальні, статистичні (з використанням комп'ютерних програм).

Наукова новизна одержаних результатів. Досліджено вміст ЕП у вагітних жінок з гострим, хронічним пієлонефритами та здорових вагітних імуноферментним методом. Проведена порівняльна характеристика стану плода та виявлено кореляцію між станом плода та перебігом вагітності у вагітних жінок з гострим та хронічним пієлонефритами. Проведено дослідження стану гуморального та клітинного імунітету у вагітних жінок з ГП та виявлено активізацію системи клітинного імунітету. Вперше розроблено критерії (покази) для призначення р-ЕП. Науково обґрунтовано переваги запропонованого методу лікування з використанням р-ЕП. Вперше запропоновано виявлені ехографічні ознаки порушення структури плаценти розподілити на ступені важкості. Встановлено від'ємний кореляційний зв'язок між рівнем ЕП та Hb у групі вагітних жінок з ГП (R² = 0,22; Hb-E = ?0,47). Встановлено від'ємний кореляційний зв'язок у між рівнем ЕП та рівнем Hb у групі вагітних жінок з ХП (R² = 0,03; Hb-E = ?0,16). Прямий кореляційний зв'язок відмічено у вагітних з ХП з важкою анемією та у вагітних жінок з ХНН І ступеня. Доведено, що рівень ЕП у вагітних жінок з ГП коливається в межах норми, а з ХП рівень ЕП у крові залежить від стану ренінангіотензивної системи нирок. Відмічено, що при високих рівнях ЕП в крові вагітних жінок з ХП анемія має характер залізодефіцитної, а при низьких - еритропоетиндефіцитної.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоноване комплексне лікування дозволяє знизити частоту загострень хвороб нирок під час вагітності, знизити вплив патологічного процесу на розвиток плода та зменшити частоту акушерських ускладнень. Розроблена система диспансеризації дозволить ефективно проводити ранню діагностику та на об'єктивній основі прогнозувати розвиток патологічних процесів сечовидільної системи та їх ускладнень під час вагітності.

Впровадження даної системи у клінічну практику медичних закладів Львівської області сприяє зниженню частоти серйозних ускладнень захворювань СВС з боку вагітної жінки і плода.

Запропоновано систему організаційних заходів, спрямованих на покращання профілактики вродженої патології у популяції Львівської області, на засадах преконцепційної профілактики, медико-генетичного консультування та пренатальної діагностики.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним дослідженням автора. Весь обсяг дисертації, пошук та опрацювання літературних джерел виконані автором особисто. Самостійно опрацьовано результати роботи, проведено статистичний аналіз отриманих вислідів та підготовлено текст дисертації. Робота виконана в межах комплексних науково-дослідних робіт, одноосібним виконавцем наукових фрагментів був здобувач. Опублікування результатів роботи на тему дисертації здійснено у співавторстві з безпосередніми співвиконавцями досліджень. У колективних та одноосібних публікаціях не порушені права співавторів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та висновки досліджень викладено та висвітлено на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Питання імунології в педіатрії (Київ, 2001), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Питання імунології в педіатрії” (Київ, 2002), в матеріалах пленуму акушерів-гінекологів (Тернопіль, 2005), на засіданні вченої ради Інституту спадкової патології АМН України (Львів, 2010)

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, в тому числі 9 статей у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 - тези доповіді на науковій конференції.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 150 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, узагальнення, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел та додатків А, В. Текст дисертації ілюстрований 12 таблицями та 8 рисунками. Перелік використаних джерел становить 266 посилань, із яких 133 роботи вітчизняних та 133 закордонних авторів.

сечовидільний система інфекційний вагітна

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення сформульованих завдань та досягнення мети у роботі використовували: клінічно-лабораторні методи дослідження - для оцінки ступеня важкості патологічного перебігу вагітності; імунологічні методи дослідження - для оцінки імунного статусу вагітних з інфекційними захворюваннями СВС до та після призначеного лікування та визначення ефекту призначеної терапії; імуноферментні методи - для визначення ЕП в крові вагітних для пошуку інформативних маркерів діагностики функціонального стану нирок; інструментальні методи дослідження: УЗД, КТГ, БПП плода - для оцінки стану плода та впливу на плід виявленої патології нирок. Детально оцінювали біометричні, морфологічні та патофізіологічні особливості плода, використовуючи систему пренатальної оцінки, розроблену Л. Б. Маркіним (1993). Статистичне опрацювання отриманих результатів проводили за загальноприйнятими методами із застосуванням програм STATISTICA та Microsoft Excel 9-2000.

В динаміці вагітності комплексно обстежено 160 вагітних жінок. Із них 30 з фізіологічним перебігом вагітності (контрольна група) і 130 - вагітні з інфекційними захворюваннями нирок (основна група), котрі в свою чергу розподілилися на дві підгрупи: І група - 68 вагітних жінок з ГП, та ІІ група - 62 вагітні жінки з ХП. Середній вік обстежуваних вагітних жінок був до 25 років.

Одним з наших завдань було вивчення показників імунітету у вагітних жінок, хворих на пієлонефрит, порівняно з показниками імунітету здорових жінок з фізіологічним перебігом вагітності та контроль за змінами залежно від наслідків лікування. Вивчалися показники обох ланок імунітету - гуморального і клітинного. Основна увага приділялася вивченню функціональних властивостей тимус-залежних лімфоцитів - клітин, які відіграють першочергову роль в трансплантаційному імунітеті. Додатково визначався кількісний вміст Т- і В-лімфоцитів та рівень імуноглобулінів. Функціональний стан В- клітин оцінювали з допомогою реакції бласттрансформації лімфоцитів in vitro з неспецифічним антигеном - ліпополісахаридом кишкової палички, а також визначення імуноглобуліну класів А, М, G. Кількість В-лімфоцитів визначали з допомогою реакції розеткоутворення лімфоцитів з еритроцитами барана навантажених комплементом. Для оцінки функції Т-клітин використовувався феномен бластної трансформації лімфоцитів у відповідь на стимулюючий вплив неспецифічного мітогену - фітогемаглютиніну, для їх кількісної оцінки - реакція спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана. Імунологічні дослідження проводились в контрольній групі одноразово, а у вагітних основної групи двічі під час перебування в стаціонарі для порівняльної оцінки результатів - при поступленні та після проведеного лікування. Кількість імуноглобулінів А, М і G визначали методом простої радіальної імунодифузії в агарозному гелі за Манчіні, з допомогою моноспецифічних антисироваток до окремих класів імуноглобулінів людини (“ДІАМЕБ”, Україна). При госпіталізації кожній вагітній жінці проводилася неінвазивна пренатальна діагностика стану плода в яку включали УЗД, фетометрію плода, БПП та КТГ. УЗД проводили з допомогою апарату COMBISON 320S (Австрія) та TOHIBA SAL 77A, що працює в реальному режимі часу, з використанням абдомінального лінійного та секторального трансдюсерів (частота 3,5 МГц). У ході обстеження використовувалось пренатальне соматогенетичне дослідження плода відповідно підходу до пренатальної діагностики з оцінкою плода, що розроблена О. Я. Гречаніною (1992). УЗД у вагітних жінок проводили при госпіталізації у стаціонар, у загальноприйняті терміни вагітності (згідно наказу №503 МОЗ України). У ході дослідження оцінювався стан внутрішньоутробного плода - біометричні показники, тонус плода, його рухову активність, кількість та тривалість епізодів дихальних рухів (Л. Б. Маркін та ін., 1993), антенатальна кардіотокографія (КТГ) (W. M. Ficher, 1976). Враховуючи те, що типовим клінічним проявом плацентарної недостатності є внутрішньоутробна затримка розвитку плода, паралельно оцінювався стан фетоплацентарної недостатності та БПП. Відставання усіх розмірів плода на 2 тижні і більше оцінювали як синдром затримки розвитку плода (F. A. Manning,1980)

Рівень ЕП визначався імуноферментним методом (ELISA, Enzimelinked immunosorbent assay), який базується на кількісному дворівневому імуноферментному методі (принцип “сендвіча”), (”ДІАМЕБ”, Україна).

Проводилося також дослідження рівня Hb та його зв'язок з рівнем ЕП. Ефективність лікування ми вивчали аналізувавши ретроспективно повторновагітних та повторнородячих порівнюючи перебіг у цих вагітних попередніх вагітностей, терміну попередніх та даних пологів, масу плода, стан попередньої дитини та стан дитини при даних пологах за шкалою Апгар.

Результати дослідження та їх обговорення. При проведенні аналізу преморбідного фону в обстежуваних вагітних жінок встановлено, що великий відсоток припадає на перенесені раніше ангіни 61,8%, ГРВІ - 41,2%, у 26,5% відмічалася в анамнезі ерозія шийки матки. У групі з ХП у 30,6% вагітних раніше відмічався цистит і у 54 (87,1%) вагітних були захворювання нирок ще до вагітності. У 13% обстежених виявлені TORCH-інфекції. Отже, в загальному в основній групі 83,8% обстежуваних жінок мали обтяжений преморбідний фон. У 75,8% обстежуваних жінок з основної групи спостерігалися порушення репродукційної функції у вигляді самовільного викидня, завмерлої вагітності та наявності позаматкової вагітності.

Аналізуючи спектр репродукційних втрат у повторновагітних досліджуваних груп жінок встановлено, що в групі з ХП в анамнезі суттєво переважають завмерлі вагітності - 27,4% проти 13,3% (p<0,05) в групі з ГП, позаматкова вагітність 12,9% проти 10,3% (p<0,05), кількість абортів за медичними показами 11,3% проти 4,4% (p<0,05). А в групі жінок з ГП переважали тільки самовільні викидні ? 19,1% проти 16,1% (p<0,05) у групі з ХП. Нами досліджено перебіг попередніх вагітностей в обстежуваних групах жінок. Встановлено, що усі попередні вагітності в обох групах жінок протікали з ускладненнями, і найчастіше ускладнення - це анемія, в групі з ХП попередні вагітності протікали на фоні анемії у 92,3%, у групі вагітних з ГП ? 46,2% .

Іншим ускладненням була загроза переривання вагітності, яка була поєднана з анемією вагітних - 34,6% у групі вагітних з ГП та 84,6% у групі вагітних жінок з ХП. Своєчасно попередні пологи закінчилися у 22 жінок з І групи (84,6%), і у 14 (53,8%) у ІІ групі. Ускладнення які спостерігалися в попередніх пологах в обох групах - це слабість пологової діяльності, яка встановлена у всіх 26 (100,0%) повторнородячих жінок ІІ групи з ХП і в 10 (38,5%) в групі з ГП; а також передчасне та раннє вилиття навколоплодових вод в групі вагітних жінок з ХП - у 23 (88,5%) та 8 (30,8%) (p<0,05) у групі вагітних з ГП. Дефект посліду спостерігався у 22 (88,6%) (p<0,05) у групі вагітних з ХП, та у 8 (30,8%) (p>0,05) у групі жінок з ГП; збільшена крововтрата виникала частіше в групі вагітних з ХП- тобто 7 (26,9%) проти 2 (7,7%) (p<0,05) випадків в групі вагітних жінок з ГП. При УЗД найчастіше констатували ЕОПСП, які у групі з ХП переважали - 93,5% проти 47,1% (p<0,05) у вагітних з ГП. У групі з ГП переважало багатовіддя - 51,5% проти 19,3% (p<0,05) в групі з ХП . В групі вагітних жінок з ХП маловіддя спостерігалося у 53,2% жінок, а в групі ГП маловіддя не виявляли. Така ж картина спостерігалася і з гіпотрофією плода - у 62,9% в групі вагітних з ХП проти 16,2% (p<0,05) в групі вагітних з ГП. На основі аналізу ЕОПСП ехографічно ми розділили їх на ІІ ступені: І ступінь - плацента товщиною > 38 мм, з незначними кістозними змінами, коли розміри плода симетричні та відповідають терміну, і ІІ ступінь - плацента потовщена > 45 мм з вираженими кістозними змінами та відмічається асиметрична гіпотрофія плода. Так у групі з ХП ЕОПСП встановлено у 93,5% вагітних жінок, з них ? ЕОПСП І ступеня у 30,6% та ІІ ступеня - у 62,9% жінок; у групі вагітних жінок з ГП - ЕОПСП встановлені у 47,1% вагітних, з них ? ЕОПСП ІІ ступеня ? у 16,2% та ЕОПСП І ступеня у 30,9%.

Порівнюючи ЕОПСП І ступеня в обох групах - ХП 30,6% та ГП 30,9% (p>0,05), проти ЕОПСП ІІ ступеня - ХП 93,5% та ГП 16,2% (p<0,05). При неінвазивній пренатальній діагностиці виявляли вади розвитку плода. Всього в основній групі із 130 обстежуваних виявлено у 19 (14,6%) вад розвитку - це водянка яєчка ? у 5 (3,8%), гідронефроз нирки плода - у 3 (2,3%), двобічні пієлоектазії - у 5 (3,8%), та підвищена гідрофільність структур головного мозку плода - у 6 (4,7%). У групі вагітних жінок з ГП переважала підвищена гідрофільність структур головного мозку плода - у 3,2% та водянка яєчка ? у 2,3%, а в групі з ХП - найбільше виявлено двобічних пієлоектазій ? у 2,3%.

При аналізі БПП було встановлено, що загальна оцінка стану плода в балах зменшувалася в міру зростання важкості стану захворювання. На основі наших досліджень ЕОПСП вагітних основної групи, ми розділили на дві підгрупи: жінок, в яких спостерігалася затримка розвитку плода (ЗРП) та групу, де ЗРП не виявляли. Отже, в групі з ГП виявили 57 (83,8%) плодів без ЗРП та 11 (16,2%) плодів з ЗРП, а в групі з ХП ? без ЗРП - 23 (37,1%) плодів та 39 (62,9%) вагітних мали плоди з ЗРП.

БПП проводили 1 раз в тиждень при первинній 10-бальній оцінці, при 8-бальній - 2 рази в тиждень + рекомендоване лікування. При 6-бальній оцінці - обстеження повторювали через 24 години на фоні призначеної терапії та проводили паралельно кардіотокографію. При 4 балах та доношеній вагітності і зрілій шийці матки під кардіомоніторним спостереженням проводили пологи, а при недоношеній вагітності проводили профілактику дистрес-синдрому плода внутрішньом'язевим введенням дексаметазону (по схемі) та інтенсивну терапію з повтором БПП та КТГ через 24 години, якщо результат залишався нижче 6 балів та ще на фоні вираженого маловіддя та ЗРП ? родорозв'язували, переважно шляхом операції кесаревого розтину. При оцінці 0 до 3 балів - обстеження проводили довший час - на протязі 2 годин, та паралельно КТГ ? якщо результат не змінювався вище 4 балів - розроджували. Якщо на КТГ поєднувалися пізні децелерації з тахікардією, або відсутня була варіабельність серцевого ритму, чи відмічалася монотонність ритму (яка не відновлювалась), а також стійка брадикардія, і брадикардія з тенденцією швидкого або повільного зниження БЧСС - це вказувало на важкий дистрес плода і приймалися заходи для термінового пологорозв'язання.

При імунологічному обстеженні вагітних жінок встановлено, що кількість лейкоцитів, лімфоцитів та Т-лімфоцитів при ГП вагітних була вища, ніж у здорових вагітних (у всіх випадках p<0,001). У вагітних з ГП активізується система клітинного імунітету. Система гуморального імунітету у вагітних з ГП активізувалася незначно, це в свою чергу може пояснити затяжний перебіг хвороби. При пієлонефриті вагітних спостерігаються глибокі зміни в неспецифічній резистентності організму. Найбільш виражені зміни досліджуваних показників клітинного та гуморального факторів імунітету при пієлонефриті спостерігаються до початку призначеного лікування. Вміст основних класів Ig A, Ig M, Ig G після лікування знижувався практично до рівня здорових вагітних (р<0,1).

Поєднання ХП з анемією часто приводять до виникнення плацентарної дисфункції, в той же час як ХП, при відсутності анемії подібних наслідків не викликає. Знаючи, що ЕП синтезується перитубулярними фібробластоподібними клітинами коркового шару нирки, у відповідь на гіпоксію - ми визначали рівень ЕП в сироватці крові обстежуваних вагітних жінок. Кожну групу жінок основної групи ми розподілили за рівнем гемоглобіну в крові, тобто згідно критеріїв ВОЗ.

Отже, в групі з ГП 12 (17,7%) жінок мали гемоглобін крові в межах 110-120 г/л, у 23 жінок (33,8%) відмічалася легка форма анемії, та у 33 (48,5%) вагітних жінок була середня ступінь анемії. У вагітних без анемії рівень ЕП в крові, був у межах норми від 5,2 до 28,4 мОд/мл, при наявності анемії легкого ступеня рівень ЕП був у верхніх границях норми (у 23,5% вагітних) та перевищував норму (у 10,3% вагітних жінок); у жінок з анемією середнього ступеня рівень ЕП був у 25,0% обстежуваних у верхніх границях норми та у 23,5% - становив вище норми, тобто >28,4 мОд/мл.

У групі з ХП 17 вагітних (27,4%) мали рівень Hb в межах від 110-120 г/л, в них рівень ЕП в крові був в межах норми: у 2 (3,2%) - в нижніх границях норми і у 15 (24,2%) у верхніх границях. Анемію легкого ступеня мали 15 обстежуваних (24,2%) групи вагітних жінок з ХП і тут ЕП був теж в межах норми, тільки у 10 вагітних (16,1%) - в нижніх границях, і у 5 (8,1%) - у верхніх границях норми. У групі з середнім ступенем важкості анемії у 23 (37,1%) вагітних жінок показники ЕП були суперечливі: у 3 (4,8%) вагітних ЕП був у нижній границі норми і у 20 вагітних (32,3%) вище норми, і у декілька разів (від 24,44 до 50,98 мОд/мл). Серед вагітних жінок групи ХП було 7 (11,3%), вагітних жінок з анемією важкого ступеня (Нб<79 г/л) 5 з них мали діагноз ХНН І ступеня. У цих вагітних рівень еритропоетину був нижче норми. Проводилося також дослідження рівня Hb в обстежуваних групах вагітних жінок та його зв'язок з рівнем ЕП.

При дослідженні кореляційних зв'язків між рівнем ЕП та Hb в крові вагітних обстежуваних груп ? в групі контролю рівень Hb був в межах 110 - 130 г/л та рівень ЕП в межах норми. В групі вагітних з ГП рівень Hb мав значну та показову залежність з рівнем ЕП (R² = 0,22; Hb-E = ?0,47): чим нижчий рівень гемоглобіну в крові, тим вищі показники ЕП. А в групі вагітних жінок з ХП рівень ЕП був практично у всіх жінок у вищих границях норми, та часто перевищував норму (R² = 0,03; Hb-E = ?0,16), і тільки у 7 випадках при рівні Hb від 60 г/л до 86 г/л - рівень ЕП був нижчий від нормальних показників.

Отже, при наявності анемії синтез ЕП в нирках підвищується і кількість перитубулярних клітин коркового шару нирки, які входять в ЕП-залежний період збільшується. Для багатьох еритроїдних клітин попередниць (ЕКП), які повинні були загинути при нормальних умовах (здорових нирках) підвищені рівні ЕП достатні для попередження їх апоптозу. У той час як при ХНН продукція ЕП в нирках зменшується. У такій ситуації низькі рівні ЕП неспроможні попередити апоптоз у ЕКП, і внаслідок цього продукція еритроцитів зменшується, а значить виникає анемія важкого ступеня, яка не піддається корекції залізовмісними лікарськими засобами, тому ми вважаємо таку анемію у вагітних необхідно лікувати р-ЕП.

Ефективність даного лікування ми вивчали аналізувавши ретроспективно повторновагітних та повторнородячих, порівнюючи перебіг у них попередніх вагітностей, терміну попередніх пологів та терміну даних пологів, масу плода, стан попередньої дитини при народженні та стан дитини при даних пологах за шкалою Апгар. Отже, якщо попередні вагітності у даних обстежуваних вагітних закінчувалися передчасними пологами в 26 (17?37) тижнів, то дана вагітність пролонгувалася довше - до 38 (30?40) тижнів (p<0,02); маса попередньої дитини була 1300 г (610-3100 г), то при цій вагітності маса дитини становила - 2800 г (1450-3550 г) (p< 0,01); стан дитини за шкалою Апгар при народженні в попередніх пологах був 5 (4?6) балів (p<0,03), то при даних пологах стан дитини оцінювався в 7-8 (5?8) балів. Також, ефективність цього лікування ми визначали по рівню гемоглобіну в крові. Лікування з застосуванням р-ЕП приймало 7 вагітних. У 7 обстежуваних вагітних до лікування Hb був 86 (60-95) г/л, то після застосування схеми з р-ЕПО Hb зріс до 95 (85-105) г/л (p<0,2), для порівняння в групі вагітних з ХП та гемоглобіном 90 (70-95) г/л, за період лікування без застосування р-ЕП гемоглобін знизився до 85 (58-100) г/л (p<0,005).

Результати проведеного дослідження стали основою для розробки алгоритму (рис. 1) ведення вагітних з інфекційними захворюваннями СВС,

впровадження якого дозволяє знизити частоту виникнення гестаційних ускладнень та збільшити відсоток сприятливих перенатальних показників.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення та вирішення наукового завдання - розробка ефективної системи диспансеризації жінок з високим ризиком інфекційних захворювань сечовидільної системи під час вагітності. Розроблено патогенетично обґрунтовані профілактично-лікувальні заходи для зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень. На основі проведених досліджень доведено ефективність запропонованого комплексного обстеження та лікування захворювань нирок та методів ранньої профілактики та диспансерного контролю за такими вагітними жінками. Проведені дослідження та узагальнення їх результатів дають підстави зробити наступні висновки:

Аналіз преморбідного фону, у вагітних з пієлонефритами показав, що великий відсоток обстежуваних жінок перенесли раніше ангіни (61,8%), ГРВІ (41,2%), цистити (30,6%), ерозії шийки матки (26,5%), TORCH-інфекції (13,0%) та 75,8% з них мали порушення репродукційної функції (завмерлі вагітності ? 40,7%, самовільні викидні - 35,2% та позаматкова вагітність - у 23,2% жінок).

Попередня вагітність у повторнородячих жінок з інфекційними ураженнями нирок протікала з ускладненням: анемія вагітних (92,3%), загроза переривання вагітності (84,6%), передчасні пологи (30,8%), слабість пологової діяльності (69,2%), передчасне відходження навколоплодових вод (59,6%) , дефект посліду (57,7%), післяпологова кровотеча (17,3%), ФПН (69,2%) та гіпотрофія плода (38,5%). При неінвазивній пренатальній діагностиці плода виявлено 19 (14,6%) вад розвитку плода: водянка яєчка - у 5 (3,8%), гідронефроз нирки плода - у 3 (2,3%), двобічні пієлоектазії - у 5 (3,8%) та підвищена гідрофільність структур головного мозку плода - у 6 (4,7%).

Показники гуморального імунітету за свідченнями вмісту основних класів імуноглобулінів у вагітних з інфекційними захворюваннями нирок, вірогідно збільшені порівняно зі здоровими вагітними: вірогідне збільшення активності лімфоцитів в реакції спонтанного розеткоутворення (4,88±0,48% проти 3,30±0,50%; р<0,02), підвищені показники активації Т-лімфоцитів в реакції бластної трансформації з ФГА (62,55±2,99% проти 44,05±2,06%; р<0,05), коефіцієнт стимуляції ДНК в лімфоцитах під впливом ФГА також вірогідно збільшений (90,01±13,00% проти 63,41±3,80%; р<0,05), реакція бластної трансформації В-лімфоцитів (15,36±0,95% проти 11,83±1,32%; р<0,01). Вміст імуноглобулінів в обох групах: Ig A ? 3,33±0,17г/л проти 1,83± 0,15г/л (р<0,05), Ig M - 2,63±0,22г/л проти 1,63±0,14г/л (р<0,001), Ig G - 16,00±1,15г/л проти 9,71±0,50г/л (р<0,001),що можна розцінювати як відповідь організму на антигени інфекційних збудників сечовивідних шляхів та це може свідчити про активацію системи клітинного імунітету, з чим є пов'язана більша частота репродукційних втрат та передчасних пологів при цій патології. При виписці хворих, показники імунобіологічної реактивності Т- і В- системи наближаються до показників здорових вагітних, але відстають від свідчень контрольних значень.

Встановлено, що при анемії легкого та середнього ступеня важкості, рівень ЕП в сироватці крові підвищується. У вагітних жінок з ГП маємо від'ємний кореляційний зв'язок ( R² = 0,22; Hb-E = ?0,47) між рівнем Hb та рівнем ЕП в крові. При анемії важкого ступеня та ХНН кореляційний зв'язок є теж від'ємний ( R² = 0,03; Hb-E = ?0,16). Рівень ЕП у групі ХП у всіх жінок є у верхніх одиницях норми та значно переважає норму, у 7 випадках рівень ЕП є нижче норми тільки у вагітних з важкою анемією та ХНН І ступеня.

5. Розроблена нами система заходів удосконалення диспансеризації вагітних з інфекційними захворюваннями сечовидільної системи, що включає прегравідрну підготовку, обстеження етапі жіночої консультації, план обстеження та лікування при госпіталізації в різні терміни вагітності, позитивно впливає на перебіг основного захворювання, покращує загальний стан хворих на інфекційні захворювання нирок, дозволяє знизити частоту виникнення гестаційних ускладнень та рецидивів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ