Неалкогольний стеатогепатит у хворих на цукровий діабет 2-го типу: патогенетичні механізми та оптимізація лікування із застосуванням природних та преформованих фізичних чинників курорту "Миргород"

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М. ГОРЬКОГО

МАНДРИКА ЛІЛІЯ ЮРІЇВНА

УДК [ 616.36-002: 616.379-008.64]: 615.83

НЕАЛКОГОЛЬНИЙ СТЕАТОГЕПАТИТ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2-ГО ТИПУ: ПАТОГЕНЕТИЧНІ МЕХАНІЗМИ ТА ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ ПРИРОДНИХ ТА ПРЕФОРМОВАНИХ ФІЗИЧНИХ ЧИННИКІВ КУРОРТУ «МИРГОРОД»

14.01.02 - внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк - 2011

ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Робота виконана у Вищому державному навчальному закладі України «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України, м. Полтава і санаторії «Березовий гай» відділення філії товариства СКК «Миргородкурорт»

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Скрипник Ігор Миколайович,

Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України, м. Полтава, завідувач кафедри внутрішньої медицини №1

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ліневський Юрій Володимирович, Донецький національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри внутрішньої медицини ім. О.Я. Губергріца

доктор медичних наук, професор, головний науковий співробітник Драгомирецька Наталія Володимирівна, ДУ «Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації і курортології МОЗ України», м. Одеса, керівник відділу відновлювального лікування хворих з патологією органів травлення

Захист дисертації відбудеться «31» жовтня 2011 р. о 9⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.05 при Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького

(83003, м. Донецьк, просп. Ілліча,16).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий «20» вересня 2011р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент І.В. Мухін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з найбільш соціально значущих проблем людства наприкінці ХХ ст. стала зміна способу життя сучасної людини, що призводить до низки метаболічних порушень і за умов генетичної схильності сприяє розвитку ожиріння, порушенню обміну глюкози та ліпідів. У країнах Європи надмірну масу тіла мають 30-80% дорослих та до 30% дітей (Обрезан А.Г., Бицадзе Р.М., 2008; Кашперська В.Я., 2009; Eguchi et al., 2011).

Цукровий діабет (ЦД) вважають «хворобою цивілізації» і одночасно «епідемією ХХІ століття». Станом на 2008 рік у світі зареєстровано 246 млн. хворих на ЦД 2-го типу, до 2030 року прогнозується збільшення їх кількості до 500 млн. (Хворостинка В.М., Лавриненко О.В., Журавльова Л.В., 2009).

Метаболічні порушення на фоні ЦД 2-го типу, в першу чергу, первинна інсулінорезистентність та дисліпідемія сприяють формуванню та прогресуванню жирової інфільтрації печінки (Мамедов М.Н., 2007, Бабак О.Я., Колесникова Е.В., 2009; Verrijken A. et al., 2011). Неалкогольний стеатогепатит (НАСГ) виявляють у 70-90% хворих на ЦД 2-го типу (Корочина И.Э., 2008, Бращенкова А.В., 2008; Бабак О.Я., 2009; Cheung P. et al., 2007; Targher G. et al., 2007).

Поєднання НАСГ та ЦД 2-го типу є типовим прикладом синдрому «взаємообтяження», який зумовлений спільними патогенетичними механізмами розвитку, де провідну роль відіграють фактори перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), системного запалення, цитокінового дисбалансу, що сприяють прогресуванню жирової інфільтрації печінки, порушенню мікроциркуляції, системної гемодинаміки, формуванню поліорганних уражень (Buemi M. et al., 2004; Manabe S. et al., 2005). Активація ПОЛ супроводжується збільшенням продукції вільних радикалів і, відповідно, поступовим виснаженням системи антиоксидантного захисту (АОЗ). Надлишок агресивних форм кисню ініціює секрецію прозапальних цитокінів, зокрема туморнекротизуючого фактору-б (TNF-б), інтерлейкінів (IL) -6 і 8, які потенціюють систему ПОЛ (Ткач С.М., 2009; Armutcu F. et al., 2011; Gantzarou A.K. et al., 2011). Доведена роль TNF-б, IL-6 і IL-8 у розвитку та підтримці процесів запалення та фіброзування печінки при жировій інфільтрації печінки (Хазанов А.И., 2007; Бабак О.Я., 2009; Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., 2009; Подымова С.Д., 2010). Потребують подальшого вивчення провідні патогенетичні механізми розвитку НАСГ за умов поєднання з ЦД 2-го типу, враховуючи підвищення ризику формування у даних пацієнтів фіброзу та цирозу печінки на фоні мікро- та макроваскулярних ускладнень діабету, пов'язаних із прогресуванням атеросклерозу (Скибчик В.А., Соломенчук Т.М., 2007; Бращенкова А.В., 2008; Хворостинка В.М., Лавриненко О.В., 2009).

Багато уваги дослідники приділяють розробці медикаментозних схем корекції НАСГ. Потребує подальшого вивчення вдосконалення лікувальної тактики за умов поєднання НАСГ та ЦД 2-го типу. Доведена ефективність гепатопротекторних засобів - б-ліпоєвої кислоти (б-ЛК) (Скрипник І.М. та співавт., 2005; Basu P.P. et al., 2011), ессенціальних фосфоліпідів (ЕФЛ) (Степанов Ю.М., Филиппова А.Ю., 2007; Tsukanov V.V. et al., 2011), урсодезоксихолевої кислоти (Харченко Н.В., 2008; Скрипник І.М., 2009, Чернявский В.В., 2009, Фадеєнко Г.Д., Колесникова Е.В., 2009; Dufour J. et al., 2006; Ratziu V. et al., 2011), s-адеметіоніну (Mouralidarane A. et al., 2010). Однак, залишається недостатньо вивченим вплив комбінації природних і преформованих фізичних чинників на фоні медикаментозних схем лікування із включенням комбінації б-ЛК та ЕФЛ на провідні патогенетичні ланки формування НАСГ у хворих на ЦД 2-го типу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом планової НДР ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України та ДУ «Інститут терапії ім. Л.Т. Малої» НАМН України «Розробка нових методів діагностики, лікування та профілактики захворювань органів травлення в сполученні з іншими захворюваннями систем організму» (державний реєстраційний номер 0106U000964). Здобувач є співвиконавцем даної теми.

Мета дослідження - підвищити ефективність лікування хворих на НАСГ на фоні ЦД 2-го типу шляхом оптимізації комплексної медикаментозної терапії з включенням природних та преформованих фізичних чинників курорту „Миргород” на підставі вивчення патогенетичних механізмів розвитку синтропії.

Завдання дослідження:

1. Дослідити показники функціонального стану печінки, ліпідного обміну та літогенних властивостей жовчі у хворих на НАСГ на фоні ЦД 2-го типу.

2. Вивчити стан перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи, вираженість метаболічної інтоксикації та детоксикаційної функції печінки за поєднання НАСГ з ЦД 2-го типу.

3. Встановити характер змін цитокінового профілю сироватки крові у формуванні НАСГ за поєднання з ЦД 2-го типу.

4. Оцінити вплив комплексного лікування хворих на НАСГ та ЦД 2-го типу із включенням б-ЛК та природних і преформованих фізичних факторів курорту „Миргород” на літогенні властивості жовчі.

5. Визначити особливості регіонарного печінкового кровотоку у хворих на НАСГ на фоні ЦД 2-го типу в динаміці комплексного лікування.

6. Обгрунтувати доцільність призначення комбінації б-ЛК та ЕФЛ у комплексі санаторно-курортного лікування із застосуванням природних і преформованих фізичних чинників курорту «Миргород» у хворих на НАСГ та ЦД 2-го типу.

7. Оцінити віддалені результати диференційованого призначення лікувальних комплексів хворим на НАСГ у поєднанні з ЦД 2-го типу.

Об'єкт дослідження - взаємозв'язок НАСГ із ЦД 2-го типу, обґрунтування призначення комплексного лікування із включенням природних та преформованих фізичних факторів курорту «Миргород».

Предмет дослідження: аналіз патогенетичних механізмів розвитку НАСГ у хворих на ЦД 2-го типу з метою оптимізації комплексного лікування даної категорії хворих із включенням природних і преформованих фізичних факторів курорту «Миргород».

Методи дослідження: загальноклінічне обстеження хворих, біохімічний аналіз крові, визначення рівнів IL-6, IL-8, TNF- у сироватці крові імуноферментним методом, дослідження глікемічного профілю, визначення концентрації продуктів ПОЛ - ТБК-реактантів, активності супероксиддисмутази (СОД), аргінази, вмісту молекул середньої маси (МСМ) у сироватці крові, літогенних властивостей міхурової жовчі, реовазографія печінки з метою з'ясування патогенетичних механізмів розвитку НАСГ у поєднанні з ЦД 2-го типу та оцінки ефективності комплексного лікування. Задля встановлення вірогідності отриманих результатів проведена їх математико-статистична обробка.

Наукова новизна одержаних результатів. Отримало подальшого вивчення порушення функціонального стану печінки, ліпідного обміну у хворих на НАСГ у поєднанні з ЦД 2-го типу, доведена наявність прямої кореляційної залежності між вираженістю цитолітичного синдрому, порушеннями обміну ліпідів та дисбалансом систем ПОЛ та АОЗ. Знайшло подальший розвиток вивчення стану цитокінового профілю за умов поєднання НАСГ та ЦД 2-го типу, встановлено здатність прозапальних цитокінів ініціювати прогресування жирової інфільтрації печінки на фоні ЦД за активації вільно-радикального окислення. Вперше вивчений вплив комплексного санаторно-курортного лікування хворих на НАСГ у поєднанні з ЦД 2-го типу із включенням природних і преформованих факторів курорту «Миргород» на основні патогенетичні ланки розвитку синтропії. Встановлено максимальне зниження рівня прозапальних цитокінів, метаболічної інтоксикації, усунення дисбалансу систем ПОЛ та АОЗ за умов призначення СКТ та МЛУЗТ на фоні медикаментозної терапії. Вперше доведено зниження літогенних властивостей жовчі у хворих на НАСГ та ЦД 2- типу на фоні комбінованого призначення б-ЛК та природних і преформованих фізичних чинників курорту «Миргород». Вперше на підставі вивчення патогенетичних механізмів формування НАСГ у хворих на ЦД 2-го типу обґрунтовано призначення комбінації б-ЛК та ЕФЛ на фоні природних і преформованих фізичних чинників курорту «Миргород». Вперше на підставі вивчення віддалених результатів терапії НАСГ у поєднанні з ЦД 2-го типу доведена доцільність включення до складу лікувальних комплексів комбінації б-ЛК та ЕФЛ. Вперше на основі вивчення реологічних властивостей судин печінки обґрунтоване призначення магнітолазероультразвукової терапії (МЛУЗТ) хворим на НАСГ у поєднанні з ЦД 2-го типу у складі комплексного санаторно-курортного лікування.

Практичне значення отриманих результатів. Результати проведеного клінічного дослідження мають теоретичне і практичне значення в галузях медицини: терапії, гастроентерології, ендокринології, медичній реабілітації та курортології. Проведене дослідження дозволяє вдосконалити тактику лікування НАСГ за умов поєднання з ЦД 2-го типу.

З метою удосконалення патогенетичної терапії НАСГ на фоні ЦД 2-го типу обґрунтована доцільність комбінованого застосування у складі лікувальних комплексів б-ЛК та ЕФЛ.

За поєднання НАСГ і ЦД 2-го типу доведена доцільність проведення комплексного санаторно-курортного лікування із застосуванням синглетно-кисневої терапії (СКТ) та МЛУЗТ.

Результати дисертаційної роботи впроваджені в практичну діяльність гастроентерологічних відділень Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфосовського, Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, відділення загальної ендокринної патології Київського міського клінічного ендокринологічного центру, міського гастроцентру поліклініки №2 м. Вінниці, лікувально-оздоровчих закладів - «Санаторій «Березовий гай» (Миргород), «Клінічний санаторій «Жовтень» (Київ, Конча-Заспа), «Санаторій «Псьол» (смт. Велика Багачка Полтавської області), «Санаторій «Утьос» (Алушта).

Результати наукових досліджень використовуються у навчальному процесі на кафедрах внутрішніх хвороб та медицини невідкладних станів ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія», терапії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, терапії і сімейної медицини ФПО ДУ «Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського», внутрішньої медицини ім. О.Я. Губергріц Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, внутрішньої та сімейної медицини Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням, що виконана на базі кафедри внутрішніх хвороб та медицини невідкладних станів ВДНЗУ «УМСА» та санаторію «Березовий гай» СКК «Миргородкурорт». Особисто автором проведений патентно-інформаційний пошук, підібрані і проаналізовані літературні джерела, сформульовані мета і задачі дослідження. Безпосередньо дисертантом проведено клінічне обстеження хворих протягом 2007-2010 рр. Особисто виконаний аналіз отриманих результатів, математично-статистична обробка матеріалів та їх інтерпретація. Сумісно з науковим керівником сформульовані висновки та практичні рекомендації дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на засіданні апробаційної ради №1 при ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія» (23 червня 2011 р.). Основні положення дисертації доповідалися на Національному конгресі «Дні гастроентерології в Києві» (Київ, 2008), ІХ міжнародній науково-практичній конференції «Роль санаторно-курортного лікування у вирішенні проблем збереження здоров'я нації, наукове, медичне, економічне та суспільне його значення» (Моршин, 2009), науково-практичних конференціях «Актуальні питання клінічної медицини» (Полтава, 2008-2010), «Стратегія та тактика санаторно-курортної реабілітації хворих після радикального лікування онкопатології. Роль природних лікувальних чинників у санаторно-курортній реабілітації» (Миргород, 2010), ІV з'їзді гастроентерологів України (Дніпропетровськ, 2010), науково-практичних конференціях з міжнародною участю «Сучасна гастроентерологія: стандарти діагностики та лікування з позицій доказовості» (Полтава, 2010), «Актуальні проблеми сучасної медицини» (Полтава, 2011), «Актуальні питання внутрішньої медицини» (Чернівці, 2011), ІV науково-практичному симпозіумі «Сучасна міждисциплінарна гастроентерологія: актуальні питання діагностики, лікування та профілактика» (Вінниця, 2011), ХІ з'їзді наукового товариства гастроентерологів Росії «Патологія органів травлення та асоційовані з нею захворювання. Проблемні питання та шляхи їх вирішення» (Москва, 2011).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 10 наукових робіт, з них - 5 статей у фахових наукових виданнях ВАК України, 5 тез доповідей у матеріалах наукових конференцій, конгресів, з'їздів. 3 наукові роботи виконано здобувачем самостійно.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 164 сторінках принтерного тексту і складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів, двох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних літературних джерел, який містить 320 найменувань, із них 186 кирилицею і 134 латиницею. Робота ілюстрована 14 таблицями і 6 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 145 хворих на НАСГ у поєднанні з ЦД 2-го типу, які знаходилися на санаторно-курортному лікуванні у санаторії „Березовий гай” (м. Миргород), із них 88 (60,7%) жінок та 57 (39,3%) чоловіків, середній вік 56,9±2,94 років. Тривалість захворювання НАСГ склала 4,30,9 років, ЦД 2-го типу - 7,481,71 років. У всіх хворих на момент включення у дослідження ЦД 2-го типу перебував у стадії компенсації та субкомпенсації: рівень НвА1с не перевищував 7,5%, кетоацидоз не відмічався. Контрольна група включала 28 практично здорових осіб, з них 15 (53,6%) жінок та 13 (46,4%) чоловіків віком 24,42,7 років.

Всі пацієнти отримували комплексне санаторно-курортне лікування, яке включало санаторно-курортний режим (тренуючий, щадно-тренуючий, щадний), лікувальну фізкультуру за індивідуальною програмою, дієту №9/5 (із застосуванням І та ІІ варіантів дієти № 9 за Генесом-Різницькою), прийом миргородської мінеральної води (із урахуванням кислотоутворюючої функції шлунку, по 3-4 мл на 1 кг належної ваги хворого), призначення мінеральних ванн (36°C, по 10-15 хв., через день, 10 процедур), торфогрязелікування (грязеві аплікації на праве підребер'я, 40°C, 10 хв. через день, 10 процедур), лікувального сегментарного масажу.

З метою медикаментозної корекції гіперглікемії хворим призначали бігуаніди, тіазолідиндіони, меглітиніди, похідні сульфонілсечовини в адекватних дозах (за потребою метформін 500-3000 мг, піоглітазон 15-45 мг, натеглінід 120-480 мг, гліклазид МR 30-120 мг, глімепірид 1-8 мг, глібенкламід 2,5-20 мг). 68 (46,9%) пацієнтів приймали метформін, 23 (15,9%) - піоглітазон, 12 (8,3%) - натеглінід у вигляді монотерапії, 42 (28,9%) - метформін у поєднанні із похідними сульфонілсечовини, із них глімепірид - 19 (45,2%), гліклазид МR - 15 (35,7%), глібенкламід - 8 (19,1%) пацієнтів.

У залежності від призначеного лікувального комплексу, шляхом випадкового відбору, хворих було розподілено на 4 однорідні групи:

І (n=36) - базисна терапія: б-ЛК у дозі 600 мг/добу внутрішньовенно на 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду протягом 10 днів із переходом на пероральний прийом по 1 капсулі 600 мг вранці протягом 60 днів) та СКТ (тривалість процедури 7-10 хв. щоденно, на курс 15 процедур);

ІІ (n=37) - базисна терапія та МЛУЗТ (тривалість процедури від 10-15 хв. до 25-30 хв., щоденно до 4-ої процедури, далі - через день, на курс 12 процедур);

ІІІ (n=34) - базисна терапія у комбінації з ЕФЛ - Ессенціале Н 500 мг/добу внутрішньовенно струминно на аутокрові 10 днів одночасно з пероральним прийомом Ессенціале форте Н 600 мг тричі/добу (добова доза - 1800 мг/добу) 90 днів;

ІV (n=38) - лікувальний комплекс аналогічний ІІІ групі із додаванням МЛУЗТ за вищенаведеною схемою у ІІ групі.

Виявлені наступні ускладнення ЦД 2-го типу: діабетична мікроангіопатія нижніх кінцівок І-ІІ ст. у 133 (91,7%) хворих, дистальна симетрична сенсомоторна нейропатія - у 119 (82,1%), діабетична непроліферативна ретинопатія - у 60 (41,4%), діабетична нефропатія без ознак хронічної ниркової недостатності - у 37 (25,5%) пацієнтів.

У структурі супутньої патології виявлено: ішемічну хворобу серця - у 98 (67,6%) хворих, гіпертонічну хворобу - у 79 (54,4%), хронічний холецистит - у 40 (27,6%), жовчнокам'яну хворобу - у 37 (25,5%), хронічний рецидивуючий панкреатит - у 76 (52,4%), синдром подразненого кишечнику, асоційований із кишковим дисбіозом І-ІІ стадії - у 84 (57,9%), хронічне обструктивне захворювання легень - у 10 (6,9%), остеохондроз хребта - у 103 (71 %) хворих. Перебіг даних захворювань був стабільним. В якості їх медикаментозної корекції пацієнти застосовували: нітрати, блокатори кальцієвих каналів, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, антагоністи рецепторів до ангіотензину ІІ, статини, ацетилсаліцилову кислоту, жовчогінні, ферменти, пре- та пробіотики, актовегін.

Хворим проводили визначення антропометричних показників: росту, ваги. Наявність та ступінь ожиріння оцінювали за ІМТ (індекс Кетле), який розраховували за формулою: ІМТ = маса тіла (кг) / квадрат росту (мІ). Значення індексу Кетле, яке дорівнювало 18,5-24,9 кг/мІ, відповідало нормальній вазі, 25,0-29,9 кг/мІ - надмірній вазі, 30,0-34,9 кг/мІ - ожирінню І ступеню, 35,0-39,9 кг/мІ - ожирінню ІІ ступеню, понад 40,0 кг/мІ - ожирінню ІІІ ступеню. Вимірювали об'єм талії (ОТ) та стегон (ОС) з метою визначення типу ожиріння.

Показники функціонального стану печінки - активність аланін- амінотрансферази (АлАТ), аспартат-амінотрансферази (АсАТ), гамма-глутамілтранспептидази (ГГТП), лужної фосфатази (ЛФ), показники ліпідного обміну (загальний холестерин (ХС), тригліцериди (ТГ), ліпопротеїди високої щільності (ЛПВЩ) вивчали за допомогою автоматичного біохімічного аналізатора „LABLINE-80” (Австрія, 2005) з використанням реактивів „SPINREACT” (Іспанія). Вміст ХС ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) розраховувався за формулою Friedwald: ХС ЛПНЩ (ммоль/л) = ХС - ХС ЛПВЩ - (0,45ЧТГ) (Friedwald W.T., 1972).

Визначали рівень загального та прямого білірубіну, тимолову пробу за допомогою обладнання КФК-2 (Росія) з використанням реактивів „Філісіт-Діагностика” (Камышников В.С., 2004).

Детоксикуючу функцію печінки характеризували за активністю аргінази в сироватці крові (Храмов В.А.,1973).

Стан вуглеводного обміну оцінювали за рівнем глікемії натще та постпрандіальної, концентрації глікозильованого гемоглобіну з використанням реактивів «Реагент» (Камышников В.С, 2004), С-пептиду за допомогою реактивів «Elisa» (Германія). Проводили моніторинг глікемічного профілю протягом 72-120 годин за допомогою апарату CGMS MMT-71002W MEDTRONIK MiniMed (США).

Активність вільно-радикального окислення оцінювали за вмістом ТБК-реактантів (Стальная И.Д., 1977), рівень АОЗ організму - за активністю СОД у сироватці крові (Mirsa H.P., 1972). Стан ендогенної метаболічної інтоксикації визначали за вмістом МСМ у сироватці крові (Габриелян Н.И., Липатова В.И., 1984). Літогенні властивості жовчі оцінювали шляхом визначення концентрації жовчних кислот, ХС та розрахунку холато-холестеринового коефіцієнту (Громашевская Л.Л., Мирошниченко В.П., 1982) в міхуровій порції «В» жовчі, яку отримували у результаті фракційного багатомоментного дуоденального зондування (Дегтярева И.И., 2000). У всіх обстежених хворих виявлені негативні скринінгові маркери вірусних гепатитів HbsAg и антиHCV, які визначались імуноферментним методом, що дозволило виключити вірусне інфікування організму.

З метою оцінки цитокінового статусу проводили визначення рівнів ПЗЦ IL-6, IL-8, TNF- за допомогою тест-систем „Вектор-Бест” (Росія).

Ультрасонографічне обстеження хворих проводилося за допомогою апарату «Logiq - 200 PRO» (General Electric, США).

Реґіонарне артеріальне кровонаповнення печінки та гомілок, стан судинного тонусу характеризували за допомогою реографічної системи АС «Сфера»-4, розраховували реологічний індекс (РІ), за співвідношенням h1/hk, де h1 - амплітуда систолічної хвилі (Ом), а hk=0,1 - амплітуда калібровочного сигналу (Ом); еластичність магістральних артерій - h1/hd, де hd - амплітуда першої похідної (Ом/сек); тонус реґіонарних артерій; швидкість наповнення артерій (ШНА, Ом/сек); хвилинне артеріальне кровонаповнення (ХАН, мл).

Віддалені результати оцінювали через 6-7 місяців після проведення комплексного санаторно-курортного лікування. Повторно було обстежено 52 пацієнти із НАСГ на фоні ЦД 2-го типу, які, в залежності від призначеного лікувального комплексу, були розподілені на дві групи:

І-В (n=27) - пацієнти, котрим на фоні комплексного санаторно-курортного лікування був призначений прийом б-ЛК в дозі 600 мг/добу протягом 60 днів;

ІІ-В (n=25) пацієнти, котрим на фоні комплексного санаторно-курортного лікування був призначений прийом б-ЛК в дозі 600 мг/добу протягом 60 днів у комбінації з ЕФЛ у дозі 1800 мг/добу 90 днів.

Оцінка віддалених результатів лікування проводилась за показниками клінічної картини, функціонального стану печінки (активність АлАТ, АсАт, ГГТП, ЛФ) та ліпідного обміну (рівень загального ХС, ТГ).

Одержані результати оброблялися за допомогою методу варіаційної статистики Стьюдента-Фішера. Кореляційний аналіз проводили методом обчислення простої лінійної кореляції Пірсона. Статистична обробка результатів проводилася на персональному комп'ютері Pentium 4 із використанням таблиць Excel Microsoft Office 2000 (США).

Результати дослідження. Середній ІМТ обстежених становив 33,011,58 кг/мІ, із них надмірна вага відмічалася у 19 (13,1%) пацієнтів, ожиріння І ст. - у 77 (53,1%), ожиріння ІІ ст. - у 34 (23,4%), ІІІ ст. - у 6 (4,1%) пацієнтів. У 124 (91,2%) пацієнтів діагностовано вісцеральний тип ожиріння: ОТ у чоловіків дорівнював 1016,8 см, у жінок - 88,73,6, співвідношення ОТ/ОС склало 0,980,14.

Клінічна картина хворих на НАСГ на фоні ЦД 2-го типу була неспецифічною. Скарги на помірну або незначну загальну слабкість відмічали 102 (70,3%) хворих, біль у правому верхньому квадранті живота - 91 (62,7%), відчуття важкості або дискомфорту в ділянці правого підребер'я - 45 (31,03%), гіркоту у роті - 26 (17,9%), нудоту - 16 (11,03%), відрижку повітрям - 53 (36,5%), здуття живота - 99 (68,3%), схильність до закрепів - 63 (43,4%), до послаблення - 42 (28,9%), підвищену дратівливість - 111 (76,5%), поганий сон - 81 (55,8%) хворих.

При об'єктивному обстеженні виявлено збільшення печінки у 132 (91,03%) пацієнтів, болючість при пальпації у правому підребер'ї - у 104 (71,7%), здуття живота - у 51 (35,2%) хворих.

Ультрасонографічно підтверджено наявність жирової інфільтрації печінки.

При вивченні функціонального стану печінки виявлено підвищення активності АлАТ у 2,7 рази (р<0,001) і АсАТ - у 2 рази (р<0,01) (81,08±10,8 та 39,9±5,9 Од/л відповідно) у сироватці крові у порівнянні із практично здоровими. Одночасно спостерігалось зростання активності ЛФ у 1,7 рази (р<0,05) та ГГТП у 1,9 рази (р<0,01) (89,3±7,4 та 49,8±7,0 Од/л відповідно) з одночасним збільшенням концентрації загального білірубіну в 2,2 рази (р<0,01) у сироватці крові відносно норми. Гіпертрансаміназемія відмічалась у 103 (71%) обстежених пацієнтів, нормальна активність трансаміназ - у 42 (29%) хворих. Таким чином, у хворих на НАСГ у поєднанні з ЦД 2-го типу діагностовано наявність цитолітичного та холестатичного синдромів з підвищенням активності трансаміназ до 3-х норм.

Тимолова проба підвищувалась в 3,4 рази порівняно із практично здоровими (р<0,01), що свідчить про вираженість мезенхімально-запального синдрому на фоні поєднання НАСГ з ЦД 2-го типу.

Виявлені зміни вуглеводного обміну, які проявлялись підвищенням концентрації глюкози натще, постпрандіальної глікемії та С-пептиду у 2,3 рази, 2,4 та 2,7 рази відповідно у порівнянні з практично здоровими особами (р<0,001).

Діагностовано зміни ліпідного спектру, які характеризувались зростанням у сироватці крові рівнів загального ХС у 1,3 рази (р<0,05), ХС ЛПНЩ та ТГ - у 1,5 рази (р<0,01) за одночасного зниження концентрації ХС ЛПВЩ у 1,3 рази (р<0,05) порівняно із практично здоровими особами. Виявлений прямий кореляційний зв'язок між рівнем ТГ і активністю АлАТ (r=0,64, р<0,05), концентрацією загального холестерину і активністю АсАТ крові (r=0,51, р<0,05).

При дослідженні міхурової (порції «В») жовчі виявлено зниження рН жовчі у 1,3 рази, підвищення у ній вмісту ХС в 1,3 (2,62±0,22 г/л, за норми 2,0±0,18 г/л) за одночасного зниження концентрації ЖК у 1,3 рази (15,02±1,33 г/л, за норми 19,5±1,75 г/л; р<0,05), що, відповідно, супроводжувалось зниженням у 1,3 рази холато-холестеринового коефіцієнту відносно практично здорових осіб (р<0,05).

У хворих на НАСГ у поєднанні з ЦД 2-го типу встановлений дисбаланс систем ПОЛ та АОЗ, який характеризувався зростанням концентрації ТБК-реактантів у 1,7 рази (13,96±1,12 мкмоль/л за норми 8,16±1,12 мкмоль/л; р<0,05) за одночасного зменшення активності СОД у 1,6 рази в сироватці крові (2,14±0,17 УО/л проти 3,39±0,27 УО/л в нормі; р<0,01). Виявлений кореляційний зв'язок між рівнем ТБК-реактантів та активністю АлАТ у сироватці крові (r=0,57, р<0,05).

Встановлено зростання продукції ПЗЦ, яке характеризувалось підвищенням концентрації TNF-, IL-6 і IL-8 у 3,4; 3,2 та 2,8 рази відповідно (р<0,001) у сироватці крові порівняно з показниками практично здорових осіб. Наявний прямий кореляційний зв'язок між концентрацією TNF- та рівнем ТБК-реактантів у сироватці крові (r=0,69, р<0,05).

Концентрація МСМ у сироватці крові перевищувала у 1,7 рази показник норми (0,41±0,04 УО/мл проти 0,24±0,02 УО/мл, р<0,001), що свідчить про наявність метаболічної інтоксикації. У обстежених хворих за поєднання НАСГ та ЦД 2-го типу спостерігалось порушення детоксикуючої функції печінки, на яке вказувало зниження активності аргінази в сироватці крові в 1,7 рази порівняно із показниками практично здорових (0,78±0,07 ммоль/год/л проти 1,33±0,12 ммоль/год/л; р<0,001).

У хворих на НАСГ у поєднанні з ЦД 2-го типу діагностовані порушення реґіонарного кровообігу судин печінки, які характеризувались зниженням РІ печінки - у 3,8 рази (0,35±0,04 УО проти 0,091±0,03 УО), ШНА печінки - у 2,5 рази (1,52±0,21 Ом/с проти 0,6±0,08 Ом/с) та ХАК печінки - у 2,7 рази (63,1±8,2 мл проти 23,2±2,9 мл) порівняно із практично здоровими (р<0,05).

На 21-й день комплексного санаторно-курортного лікування відмічалась позитивна динаміка клінічної картини НАСГ у хворих на ЦД 2-го типу, зменшення інтенсивності або повне зникнення симптомів. Так, біль у правому верхньому квадранті живота турбував 5 (13,9%) пацієнтів І групи на фоні базисної терапії із включенням б-ЛК та СКТ та 3 (8,1%) хворих ІІ групи за умов додавання до базисного лікування МЛУЗТ, відчуття дискомфорту в ділянці правого підребер'я відмічали 7 (19,4%) пацієнтів І групи і 5 (13,5%) ІІ групи за повної відсутності даних скарг у хворих ІІІ і ІV груп, в схеми лікування яких додавали ЕФЛ.

Значно зменшилася частота проявів диспепсичного синдрому. Так, скарги на відчуття гіркоти у роті та нудоту повністю нівелювалися у всіх досліджуваних групах пацієнтів. Згагу повітрям відмічали 2 пацієнти І групи та по 1 пацієнту в ІІ, ІІІ та ІV групах. Незначне здуття живота турбували 8 (22,2%) пацієнтів І групи, 5 (13,5%) - ІІ групи, 6 (17,6%) - ІІІ групи та 2 (5,3%) хворих ІV групи. Схильність до проносів спостерігалась в І групі у 4 (11,1%) пацієнтів, в ІІ групі - у 3 (8,1%). Отже, найбільш ефективне усунення симптомів поєднання НАСГ та ЦД 2-го типу спостерігалось у хворих ІІІ і ІV груп, яким поряд з природними та преформованими фізичними факторами призначали комбінацію б-ЛК та ЕФЛ.

Після проведеного лікування у хворих усіх досліджуваних груп відмічалось покращення функціонального стану печінки із зменшенням проявів цитолітичного та холестатичного синдромів. Активність АлАТ у сироватці крові знизилась у хворих І групи у 1,3 рази, ІІ групи - у 1,5 рази, ІІІ групи - у 2,1 рази, ІV групи - у 2,3 рази (р<0,05). Активність АсАТ у сироватці крові знизилась в 1,7 рази (р<0,01) у пацієнтів ІV групи на фоні застосування комбінації б-ЛК, ЕФЛ та СКТ і МЛУЗТ. Зниження активності ЛФ у сироватці крові в 1,3 рази (р<0,05) зафіксовано на фоні включення в лікувальні комплекси МЛУЗТ у пацієнтів ІІ та ІV груп.

В результаті диференційованого призначення лікувальних комплексів відмічалось достовірне зниження концентрації ТГ у пацієнтів ІІІ і ІV груп в 1,3 та 1,4 рази (р<0,05) відповідно, що зумовлено дією ЕФЛ у комбінації з б-ЛК та природними і преформованими фізичними факторами курорту «Миргород».

На 21-й день лікування дослідження складу міхурової порції «В» жовчі проводили хворим І та ІІ груп. Виявлено зниження літогенних властивостей жовчі. Концентрація жовчних кислот збільшилась у хворих І групи на фоні базисної терапії в 1,2 рази (18,8±1,5 г/л проти 15,1±1,27 г/л, р<0,05), а у пацієнтів ІІ групи за умов додавання МЛУЗТ - в 1,3 рази (19,2±1,5 г/л проти 14,9±1,34 г/л, р<0,05). Одночасно у хворих ІІ групи в 1,3 рази (р<0,05) підвищився показник рН жовчі, що свідчить про зниження активності запальних процесів та усунення застійних явищ у жовчному міхурі під впливом МЛУЗТ.

В результаті диференційованого призначення лікувальних комплексів концентрація ТБК-реактантів у сироватці крові хворих на НАСГ у поєднанні з ЦД 2-го типу знизився в І і ІІ групах в 1,3 рази, в ІІІ групі - в 1,4 рази, в ІV групі - в 1,6 рази (р<0,05). Нормалізація рівня ТБК-реактантів, які вважаються інтегральним показником активності процесів ПОЛ, зафіксована на фоні комбінованого призначення б-ЛК, ЕФЛ та СКТ і МЛУЗТ у пацієнтів ІV групи (8,75±0,61 мкмоль/л проти норми 8,16±0,65, р>0,05). Одночасно зросла активність СОД у сироватці крові в І групі в 1,2 рази, в ІІ групі - в 1,3 рази, в ІІІ групі - в 1,4 рази, в ІV групі - в 1,5 рази (р<0,05). На фоні додаткового включення до складу лікувальних комплексів ЕФЛ в ІІІ і ІV групах активність СОД крові зросла в 1,2 рази порівняно з І і ІІ групами відповідно і достовірно не відрізнялась від показників норми, що свідчить про підвищення потужності системи АОЗ.

На фоні комплексного санаторно-курортного лікування та застосованих адекватних доз пероральних цукрознижувальних препаратів відмічалась позитивна динаміка змін вуглеводного обміну. Так, концентрація глюкози натще в І групі знизилась в 1,4 рази, в ІІ групі - у 1,3 рази, в ІІІ і ІV групах - у 1,5 рази (р<0,05). Рівень постпрандіальної глікемії у хворих І групи знизився в 1,5 рази, у пацієнтів ІІ групи - у 1,4 рази (р<0,05), в ІІІ та ІV групах в 1,6 рази (р<0,01).

Рівень МСМ у сироватці крові на фоні лікування в ІІІ і ІV групах зменшився в 1,4 та 1,6 рази (р<0,05) відповідно. Активність аргінази сироватки крові у пацієнтів ІІІ і ІV груп підвищилась відповідно в 1,5 та 1,6 рази (р<0,01). Отже, достовірне пригнічення рівня метаболічної інтоксикації за одночасного покращення детоксикаційної функції печінки відмічалось завдяки включенню до складу базисної схеми лікування ЕФЛ із максимальною позитивною динамікою показників у хворих ІV групи, що отримували МЛУЗТ.

На 21-й день лікування спостерігалось пригнічення продукції прозапальних цитокінів. Так, концентрація TNF-б у сироватці крові зменшилась у хворих І і ІІ групи в 1,5 і 1,6 рази (р<0,05), у пацієнтів ІІІ і ІV групи - у 1,8 і 1,9 рази (р<0,05) відповідно. Рівень IL-8 у сироватці крові знизився в І групі у 1,5 рази, ІІ групі - у 1,6 рази, ІІІ групі - у 1,8 рази, ІV групі - у 2 рази (р<0,05). Концентрація IL-6 у сироватці крові зменшилась у хворих І і ІІ груп у 1,3 і 1,4 рази (р<0,05) та у пацієнтів ІІІ і ІV груп - у 1,6 і 1,8 рази (р<0,01) відповідно. Таким чином, найбільш ефективно рівень прозапальних цитокінів знизився за умов комбінованого призначення б-ЛК, ЕФЛ та природних і преформованих фізичних факторів СКТ та МЛУЗТ.

В результаті диференційованого призначення лікувальних комплексів відмічалось покращення реґіонарного кровообігу артерій печінки: РІП підвищився в І і ІІ групах у 2 і 1,9 рази (р<0,05) відповідно та в ІІ і ІV групах у 3,4 рази (р<0,05); ШНАП збільшився в І і ІІ групах в 1,6 і 1,8 рази (р<0,05) відповідно та в ІІІ і ІV - в 2,3 і 2,5 рази (р<0,05) відповідно; ХАКП зріс у пацієнтів І і ІІ груп у 1,5 і 1,9 рази (р<0,05) відповідно та у хворих ІІ і ІV груп в 2,2 і 2,6 рази (р<0,05) відповідно. Максимальне відновлення печінкового кровотоку спостерігалось на фоні застосування МЛУЗТ на фоні медикаментозних засобів.

Таким чином, призначення комбінованого санаторно-курортного лікування із включенням до складу лікувальних комплексів б-ЛК, ЕФЛ та природних і преформованих фізичних факторів СКТ та МЛУЗТ у хворих на НАСГ у поєднанні з ЦД 2-го типу сприяло усуненню клінічної симптоматики, ефективно покращувало функціональний стан печінки, ліпідний та вуглеводний обміни, одночасно впливало на провідні патогенетичні механізми формування та прогресування синтропії.

Через 6 місяців після проведеного санаторно-курортного лікування суб'єктивний стан пацієнтів із НАСГ у поєднанні з ЦД 2-го типу характеризувався наступними скаргами: біль у правому верхньому квадранті живота в І групі відмічали 13 (48,1%) пацієнтів, ІІ групі - 3 (12%) пацієнти; відчуття важкості чи дискомфорту в ділянці правого підребер'я - 16 (59,3%) та 8 (32%) хворих; гіркота у роті - 4 (14,8%) і 1 (4%) пацієнти відповідно. Нудота турбувала хворих І і ІІ груп - 2 (7,4%) і 1 (4%) хворих відповідно, відрижка повітрям - 6 (22,2%) і 2 (8%) пацієнти, здуття живота - 17 (63%) і 5 (20%) хворих відповідно; схильність до закрепів - 10 (37%) і 3 (12%) пацієнтів, проноси - 6 (22,2%) і 1 (4%) хворих відповідно. Погіршення суб'єктивного стану пацієнти І і ІІ груп відмітили за 1,9±0,14 та 1,3±0,12 місяців відповідно до повторного обстеження.

Після проведеного лікування через 6 місяців показники функціонального стану печінки зберігались у межах норми у 14 (51,9%) пацієнтів І-В групи, що отримували б-ЛК, та у 18 (72%) хворих ІІ-В групи, яким додатково призначали ЕФЛ. Так, у пацієнтів І-В і ІІ-В груп середні значення АлАТ склали 57,7±8,1 і 43,8±6,1 МО/л відповідно, АсАТ - 35,1±4,9 і 26,3±3,8 МО/л відповідно. Нормалізація ліпідного обміну відмічалась на фоні комбінованої схеми із включенням б-ЛК і ЕФЛ у хворих ІІ-В групи, що характеризувалась середніми значеннями загального ХС 5,3±0,37 ммоль/л (норма 4,9±0,44 ммоль/л, р>0,05) та ТГ - 1,54±0,16 ммоль/л (норма 1,4±0,18 ммоль/л, р>0,05).

Таким чином, у хворих на НАСГ у поєднанні з ЦД 2-го типу, враховуючи провідні патогенетичні механізми розвитку синтропії, найбільш ефективною є комбінація б-ЛК і ЕФЛ з чітким дотриманням дозування та режимів призначення препаратів, що дозволяє усунути порушення функціонального стану печінки та ліпідного обміну.

неалкогольний стеатогепатит санаторний лікування

ВИСНОВКИ

У дисертації надано теоретичне узагальнення результатів і досягнуто рішення наукової задачі - на підставі вивчення патогенетичних механізмів розвитку синтропії розроблено методи лікування НАСГ у хворих на ЦД 2-го типу із застосуванням природних і преформованих фізичних факторів курорту «Миргород».

1. У хворих на НАСГ у поєднанні з ЦД 2-го типу спостерігається порушення функціонального стану печінки (підвищення активності АлАТ у 3,2 рази, АсАТ - у 2 рази, ГГТП - у 1,9 рази, ЛФ - у 1,7 рази в сироватці крові у порівнянні з практично здоровими), підвищення літогенних властивостей міхурової жовчі (підвищення рН жовчі, концентрації жовчних кислот, холестерину, холато-холестеринового коефіцієнту в 1,3 рази порівняно із нормою), дисбаланс ліпідного обміну (підвищення рівня загального ХС в 1,3 рази, ХС ЛПНЩ та ТГ - в 1,5 рази на фоні зниження ХС ЛПВЩ в 1,3 рази відносно практично здорових осіб).

2. У хворих на НАСГ за умов поєднання з ЦД 2-го типу відмічається дисбаланс систем ПОЛ та АОЗ організму (підвищення концентрації ТБК-реактантів у 1,7 рази на фоні зниження активності СОД в 1,6 рази в сироватці крові порівняно із практично здоровими) та підсилення інтенсивності метаболічної інтоксикації (зростання концентрації МСМ в 1,7 рази за одночасного зниження в 1,7 рази активності аргінази сироватки крові відносно норми).

3. Формуванню НАСГ у хворих на ЦД 2-го типу сприяє підвищення концентрації прозапальних цитокінів: TNF- в 3,4 рази, IL-6 в 3,2 рази, IL-8 в 2,8 рази порівняно із практично здоровими.

4. Застосування комплексного санаторно-курортного лікування із включенням б-ліпоєвої кислоти та СКТ і МЛУЗТ у хворих на НАСГ у поєднанні з ЦД 2-го типу дозволяє ефективно усунути літогенні властивості жовчі.

5. Поєднання НАСГ із ЦД 2-го типу супроводжується зниженням реґіонарного кровотоку артерій печінки, що характеризується зменшенням РІП у 3,8 рази, ШНАП у 2,5 рази, ХАКП у 2,7 рази відносно практично здорових осіб. Проведення комплексного санаторно-курортного лікування сприяло усуненню порушень реґіонарного кровотоку артерій печінки з максимальною ефективністю за умов комбінованого призначення б-ліпоєвої кислоти, ЕФЛ, СКТ та МЛУЗТ.

6. Призначення комплексного санаторно-курортного лікування із включенням комбінації б-ліпоєвої кислоти та ЕФЛ на фоні природних і преформованих фізичних чинників курорту «Миргород» сприяє більш ефективному покращенню функціонального стану печінки, пригніченню інтенсивності ПОЛ на фоні активації системи АОЗ, зменшенню вираженості метаболічної інтоксикації та продукції прозапальних цитокінів, порівняно із застосування б-ліпоєвої кислоти як монотерапії.

7. Через 6-7 місяців після проведеного санаторно-курортного лікування клініко-біохімічні характеристики функціонального стану печінки зберігались у межах норми на фоні тривалого застосування б-ліпоєвої кислоти у 14 (51,9%) хворих, а за умов її комбінації з ЕФЛ - у 18 (72%) хворих на НАСГ у поєднанні з ЦД 2-го типу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Сучасний підхід до терапії НАСГ у хворих на ЦД 2-го типу повинен включати комплексне застосування медикаментозних та санаторно-курортних методів лікування з метою отримання максимального впливу на клініко-лабораторні показники функціонального стану печінки, профілактики ускладнень ЦД 2-го типу та підтримки тривалого ефекту терапії.

2. За наявності підвищення літогенних властивостей жовчі у хворих на НАСГ у поєднанні з ЦД 2-го типу до складу лікувальних комплексів доцільно включати б-ліпоєву кислоту.

3. На підставі вивчених показників функціонального стану печінки, ліпідного і вуглеводного обмінів, стану системи ПОЛ та АОЗ, рівня метаболічної ендогенної інтоксикації та прозапальних цитокінів у хворих на НАСГ у поєднанні з ЦД 2-го типу доцільно застосовувати найбільш ефективну медикаментозну комбінацію: б-ліпоєва кислота у дозі 600 мг/добу внутрішньовенно на 200 мл розчину натрію хлориду 0,9% протягом 10 днів із подальшим переходом на пероральний прийом по 1 капсулі 600 мг вранці протягом 60 днів у комбінації з ЕФЛ - Ессенціале Н 500 мг/добу внутрішньовенно струминно на аутокрові 10 днів одночасно з пероральним прийомом Ессенціале форте Н 600 мг тричі/добу (добова доза - 1800 мг/добу) 90 днів.

4. Санаторно-курортне лікування хворих на НАСГ у поєднанні з ЦД 2-го типу, з урахуванням патогенетичних механізмів виникнення синтропії повинно включати комбінацію природних та преформованих фізичних чинників із включенням СКТ (тривалість 10 хв, щоденно, на курс 15 процедур) та МЛУЗТ (тривалість від 10-15 хв. до 25-30 хв, щоденно до 4-ої процедури, далі - через день, на курс 12 процедур).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мандрика Л.Ю. Функціональний стан печінки та особливості реґіонарного печінкового кровотоку у хворих на неалкогольний стеатогепатит у поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу / Л.Ю. Мандрика // Світ медицини та біології. - 2010. - № 2. - С. 102-107.

2. Мандрика Л.Ю. Роль ессенціальних фосфоліпідів у комплексній терапії хворих на неалкогольний стеатогепатит у поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу на санаторно-курортному етапі реабілітації / Л.Ю. Мандрика // Кримський терапевтичний журнал. - 2010. - Т. 2, № 2 (15). - С. 255-259.

3. Скрипник І.М. Застосування природних і преформованих фізичних чинників курорту «Миргород» у комплексному лікуванні неалкогольного стеатогепатиту, поєднаного із цукровим діабетом 2-го типу / І.М. Скрипник, Л.Ю. Мандрика // Вісник проблем біології і медицини. - 2011. - Вип. 3, Т. 1 (87). - С. 111-116.

4. Скрипник І.М. Сучасні принципи реабілітаційно-відновлювального лікування хворих на хронічні дифузні захворювання печінки у поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу / І.М. Скрипник, Л.Ю. Мандрика // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. - 2011. - № 2. - С. 28-31.

5. Скрипник І.М. Ефективність б-ліпоєвої кислоти у комплексному санаторно-курортному лікуванні хворих на неалкогольний стеатогепатит у поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу, ускладненим полінейропатією / І.М. Скрипник, Л.Ю. Мандрика // Сучасна гастроентерологія. - 2011. - №4. - С. 71-77.

6. Мандрика А.Я. Особливості перебігу патології органів травлення у хворих на цукровий діабет, реабілітація в умовах санаторію «Березовий гай» (м. Миргород ) / А.Я. Мандрика, В.І. Гавриленко, Л.Ю. Мандрика, Г.І. Сидоренко, Я.А. Мандрика // Роль та перспективи розвитку лікувальних факторів в оздоровленні та реабілітації на курорті державного значення Бердянськ: Зб. наук. праць. - Бердянськ, 2007. - С. 86-89.

7. Гавловський О.Д. Застосування квантової терапії у лікуванні діабетичних ангіопатій та полінейропатій / О.Д. Гавловський, Л.Ю. Мандрика, А.І. Сидоренко, Н.О. Сірош // Роль санаторно-курортного лікування у вирішенні проблем збереження здоров'я нації, наукове, медичне, економічне, соціальне та суспільне його значення: Матер. IX наук.-практ. конф. з міжнар. участю (Моршин, 1-3 жовтня 2009 р.). - К., 2009. - С. 60-61.

8. Мандрика Л.Ю. Вплив магнітолазероультразвукової терапії на перебіг цукрового діабету 2-го типу у дорослих / Л.Ю. Мандрика, А.Я. Мандрика, Г.І. Сидоренко, В.І. Гавриненко, Н.П. Сірош // Стратегія та тактика санаторно-курортної реабілітації хворих після радикального лікування онкопатології. Роль природних лікувальних чинників у санаторно-курортній реабілітації: Матер.наук.-практ. конф. (Миргород, 4-5 жовтня 2010 р.). - Миргород, 2010. - С. 124-125.

9. Мандрика Л.Ю. Особливості перебігу неалкогольного стеатогепатиту у хворих на цукровий діабет 2-го типу, реабілітація в умовах санаторію «Березовий гай» (м. Миргород) / Л.Ю. Мандрика // Стратегія та тактика санаторно-курортної реабілітації хворих після радикального лікування онкопатології. Роль природних лікувальних чинників у санаторно-курортній реабілітації: Матер.наук.-практ. конф. (Миргород, 4-5 жовтня 2010 р.). - Миргород, 2010. - С. 80-81.

10. Скрыпник И.Н. Эффективность б-липоевой кислоты в комплексном лечении больных неалкогольным стеатогепатитом в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа на санаторно-курортном этапе реабилитации / И.Н. Скрыпник, Л.Ю. Мандрыка // Патология органов пищеварения и ассоциированные с ней заболевания. Проблемные вопросы и пути решения: Тез. докл. XI съезда Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 1-2 марта 2011 г.). - М., 2011. - С. 200-201.

АНОТАЦІЯ

Мандрика Л.Ю. Неалкогольний стеатогепатит у хворих на цукровий діабет 2-го типу: патогенетичні механізми та оптимізація лікування із застосуванням природних та преформованих фізичних чинників курорту «Миргород». - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2011.

Дисертаційна робота присвячена вивченню провідних патогенетичних механізмів взаємообтяжуючого впливу неалкогольного стеатогепатиту та цукрового діабету 2-го типу та розробці адекватних методів корекції за етапності медикаментозних підходів та санаторно-курортного лікування з використанням природних і преформованих фізичних чинників курорту «Миргород». Доведена ефективність комбінованого призначення препаратів б-ліпоєвої кислоти, ессенціальних фосфоліпідів та комплексного санаторно-курортного лікування із включенням природних і преформованих фізичних чинників (синглетно-кисневої та магнітолазероультразвукової терапії) з метою лікування хворих на неалкогольний стеатогепатит у поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу, оцінені віддалені результати проведеної терапії.

Ключові слова: неалкогольний стеатогепатит, цукровий діабет 2-го типу, патогенез, б-ліпоєва кислота, ессенціальні фосфоліпіди, синглетно-киснева терапія, магнітолазероультразвукова терапія.

АННОТАЦИЯ

Мандрыка Л.Ю. Неалкогольный стеатогепатит у больных сахарным диабетом 2-го типа: патогенетические механизмы и оптимизация лечения с использованием естественных и преформированых факторов курорта «Миргород». - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького МЗ Украины, Донецк 2011.

Диссертационная работа посвящена изучению ведущих патогенетических механизмов взаимоотягощающего влияния неалкогольного стеатогепатита и сахарного диабета 2-го типа, разработке эффективных методов коррекции при соблюдении преемственности медикаментозных подходов и санаторно-курортного лечения с использованием природных и преформированных факторов курорта «Миргород».

У больных неалкогольным стеатогепатитом при сочетании с сахарным диабетом 2-го типа наблюдаются нарушения функционального состояния печени, которые проявляются повышением активности трансаминаз до трех норм. Изменения липидного обмена характеризуются наличием атерогенной дислипидемии с повышением концентрации общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов при одновременном снижении холестерина липопротеидов высокой плотности. Клинико-лабораторные изменения на фоне сочетания неалкогольного стеатогепатита с сахарным диабетом 2-го типа сопровождаются активацией перекисного окисления липидов, истощением системы антиоксидантной защиты, угнетением дезинтоксикационной функции печени, усилением метаболической интоксикации. Выявлено повышение продукции провоспалительных цитокинов: туморнекротизирующего фактора-б, интерлейкинов-6 и 8, которые являются пусковым патогенетическим механизмом формирования синдрома «взаимоотягощения» при данной синтропии.

Показано максимальное снижение активности трансаминаз, уровня холестерина, атерогенных липопротеидов при условии включения эссенциальных фосфолипидов в состав комплексного санаторно-курортного лечения больных неалкогольным стеатогепатитом в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа.

Доказана эффективность применения б-липоевой кислоты с целью снижения литогенных свойств желчи, активности воспалительных процессов и застойных явлений в желчном пузыре, что в сочетании с синглетно-кислородной и магнитолазероультразвуковой терапией приводит к достоверному повышению концентрации желчных кислот и рН желчи, увеличению холато-холестеринового коэффициента.

При помощи проведения реовазографического исследования больным неалкогольным стеатогепатитом в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа продемонстрирована целесообразность назначения магнитолазероультразвуковой терапии в составе комплексного санаторно-курортного лечения, что позволяет достоверно улучшить кровообращение в печени.

Продемонстрирована целесообразность включения б-липоевой кислоты в состав схем лечения больных неалкогольным стеатогепатитом в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа, на фоне адекватной сахароснижающей терапии с целью стабилизации углеводного обмена.

Доказана максимальная эффективность комбинированного назначения препаратов б-липоевой кислоты и эссенциальных фосфолипидов в составе комплексного санаторно-курортного лечения с включением природных и преформированных факторов (синглетнокислородной и магнитолазероультразвуковой терапии) курорта «Миргород» с целью лечения больных неалкогольным стеатогепатитом в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа. Показано эффективное улучшение клинико-лабораторных показателей функционального состояния печени, липидного обмена, реологических свойств желчи, кровообращения печени, что сопровождалось угнетением процессов перекисного окисления липидов, активацией системы антиоксидантной защиты, снижением выраженности метаболической интоксикации, повышением детоксикационной функции печени, угнетением продукции провоспалительных цитокинов.

...