Променева діагностика наслідків травм ліктьового суглоба в практиці медико-соціальної експертизи

2

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківська медична академія післядипломної освіти

УДК 616.727:616-036.86

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Променева діагностика наслідків травм ліктьового суглоба в практиці медико-соціальної експертизи

14.01.23 - променева діагностика, променева терапія

Мирончук Людмила Володимирівна

Харків - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському державному НДІ медико-соціальних проблем інвалідності МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кулікова Фаїна Йосипівна, Дніпропетровський медичний інститут традиційної і нетрадиційної медицини, завідувач курсом променевої діагностики та променевої терапії. променевий артроз рентгенографія

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шармазанова Олена Петрівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри променевої діагностики.

доктор медичних наук, професор Хмизов Сергій Олександрович, Харківський інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І, Ситенка АМН України, завідувач наукового відділу патології хребта та суглобів дитячого віку.

Захист відбудеться 23.03.2011___ р., о____ годині в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 64.609.01 за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

Автореферат розісланий «___ »_______________20___ р.

Вчений секретар спеціалізованої Вченої ради кандидат медичних наук Ю.П. Бєлєвцов

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Діагностика і лікування переломів кісток, які утворюють ліктьовий суглоб (ЛС) до теперішнього часу залишаються однією із самих складних і до кінця не вирішених проблем сучасної променевої діагностики і травматології. Ушкодження суглобів верхньої кінцівки в структурі травм складають 58,4% і серед них на ліктьовий суглоб доводиться від 17,8% до 24,5% (Зоря В.І., 2010; Behr C., 1995; Sojbjerg J., 1996). Незважаючи на велику кількість різноманітних методів лікування даної патології залишається високою питома вага несприятливих наслідків - від 15% до 50% і в 18-30% випадків хворі визнаються інвалідами (Гершкович Т.Е. і співав., 2007; Зоря В.И., 2010; Іпатов А.В., Бойко І.В., 2006; Tyrdal S., 1998). Найчастіше серед наслідків травм ЛС відмічають розвиток контрактур, гетеротопічних осифікатів, хибних суглобів, зрослих з не усунутим зміщенням переломів кісток, що складають суглоб, розвиток прогресуючих дистрофічних змін (Бабовников А.В., 2006; Бойко І.В.,2006; Казарезов М.В., 2002; Viola R., 2000). При цьому, дуже часто в одного пацієнта спостерігається декілька причин обмеження рухомості ліктьового суглоба, що ще більше ускладнює проблему їх діагностики та вибору оптимального методу лікування (Бабовников А.В., 2008; Зоря В.І., 2010; Морозов Д.С., 2009; Morrey B., 2000).

Провідним методом діагностики травматичних пошкоджень ЛС та їх наслідків, а також основним методом динамічного спостереження при проведенні їх лікування залишається конвенційне рентгенологічне дослідження (Коваль Г.Ю. і співав., 2009; Спузяк М.І., 2009; Ballinger P.W., 1995). Проте діагностичні помилки при встановленні діагнозу складають 15-27% (Зоря В.І., 2010; Асилова С.У. і співав., 2007), при визначенні ускладнень травм ліктьового суглоба їх частота збільшується до 36% (Зоря В.І., 2010; Морозов Д.С., 2009).

Питання променевої діагностики травматичних ушкоджень ліктьового суглоба та їх ускладнень за останні 20-30 років практично не вдосконалювалися. Не вивчені в рентгенодіагностиці питання візуалізації поздовжньої осі верхньої кінцівки, та її вплив на функцію ліктьового суглоба. Застосування сучасних рентгенівських цифрових технологій дозволяє підступити до цього питання на якісно вищому рівні, ніж традиційне рентгенологічне дослідження, проте детальних рентгенограмометричних характеристик оцінки функціонального стану ЛС відповідно ступеню втрати працездатності, досі ще не надано.

Одним із основних завдань променевої діагностики в практиці медико-соціальної експертизи (МСЕ) є передбачення розвитку ускладнень та забезпечення візуалізації при проведенні медичної реабілітації хворих з наслідками ушкоджень ЛС. Однак променеві критерії медико-соціальної експертизи ще не відповідають сучасному рівню можливих відновно-реконструктивних оперативних втручань та консервативних засобів медичної реабілітації таких хворих, що потребує їх удосконалення.

Таким чином, на сучасному етапі актуальними залишаються питання удосконалення променевої діагностики при проведенні МСЕ у хворих з наслідками травм ліктьового суглоба, розробки можливостей їх прогнозування за рентгенологічними даними. Все вище зазначене стало основою для виконання даної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Удосконалення променевих критеріїв при визначенні обмеження життєдіяльності і прогнозування можливостей медичної реабілітації хворих з наслідками травматичних ушкоджень ліктьового суглоба, а також оптимізація медико-соціальної експертизи є фрагментом держбюджетної наукової теми відділу променевої діагностики Українського державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності (УкрДержНДІМСПІ) МОЗ України "Критерії інвалідності і медична реабілітація хворих з наслідками пошкоджень ліктьового суглоба, суглобів зап'ястка і пальців кисті", шифр ВН.69.Ін.07, держреєстрація № 0107U001446.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи - підвищення ефективності променевої діагностики наслідків травм ліктьового суглоба в практиці медико-соціальної експертизи шляхом удосконалення методик цифрової рентгенографії, рентгенограмометрії та застосування комп'ютерної томографії.

Для досягнення даної мети необхідно вирішити наступні завдання:

Вивчити частоту і характер виразності наслідків травм ліктьового суглоба при проведенні медико-соціальної експертизи за даними променевих методів дослідження.

Розробити методику рентгенологічного дослідження для оцінки функції ліктьового суглоба в післятравматичному періоді.

Удосконалити та оцінити можливості використання рентгенограмо-метрії для визначення функціонального стану ліктьового суглоба.

Вивчити фактори ризику та можливості прогнозування розвитку контрактур та деформуючого артрозу ліктьового суглоба на основі променевих методів дослідження.

Визначити роль променевих методів в оцінці функції при ускладненнях травматичних ушкоджень ліктьового суглоба.

Встановити критерії променевої діагностики при наслідках травм ліктьового суглоба в практиці МСЕ.

Об'єкт дослідження: наслідки травматичних пошкоджень ліктьового суглоба в практиці медико-соціальної експертизи.

Предмет дослідження: рентгенологічні ознаки наслідків травм та променеві критерії оцінки функції ліктьового суглоба при проведенні медико-соціальної експертизи.

Методи дослідження: загальноклінічні, рентгенологічні (конвенційна та цифрова рентгенографія), рентгенограмометричні, комп'ютерна томографія (КТ), ультразвукове дослідження (УЗД), статистичні.

Наукова новизна дослідження. Уточнена частота наслідків травм ліктьового суглоба за даними рентгенографії, які зустрічаються в практиці медико-соціальної експертизи.

Вперше розроблена оцінка функції ліктьового суглоба та всієї верхньої кінцівки в прямій проекції за допомогою цифрової рентгенографії (патент на корисну модель «Спосіб рентгенографії верхньої кінцівки» № 28367 від 10 грудня 2007 р.).

Вперше розроблені абсолютні рентгенограмометричні показники кісток верхньої кінцівки у дорослих та вдосконалені рентгенограмометричні критерії для оцінки функції ЛС при різних ступенях порушення функції верхньої кінцівки (патент на корисну модель «Спосіб рентгенографічного діагностування стану верхньої кінцівки» № 30414 від 25 лютого 2008 р.); вперше визначені додаткові критерії цифрової рентгенологічної оцінки осьової диспозиції верхньої кінцівки ліктьового суглобу (патент України, № u 2010 10326, 2010 р.); вдосконалена класифікація вторинного посттравматичного деформуючого артрозу (ДА) з врахуванням рентгеноморфологічних і рентгенофункціональних ознак.

Вперше встановлені фактори ризику виникнення ускладнень та вивчені можливості прогнозування розвитку післятравматичних контрактур та деформуючого артрозу ліктьового суглоба в практиці МСЕ.

Вперше проведений порівняльний аналіз рентгенологічних методик (конвенційної, цифрової рентгенографії, комп'ютерної томографії) і ультразвукового дослідження у визначенні структурно-функціонального стану ЛС при віддалених наслідках травм в практиці медико-соціальної експертизи.

Практичне значення дослідження. Розроблений алгоритм променевого дослідження хворих з наслідками травматичних ушкоджень ліктьового суглоба підвищує об'єктивність і точність оцінювання функціонального стану верхньої кінцівки, рентгенологічних критеріїв порушення функції ліктьового суглоба, що полегшує роботу рентгенологів, а також лікарів комісій медико-соціальної експертизи.

Запропонована методика цифрової рентгенографії верхньої кінцівки покращила можливості лікарів рентгенологів в діагностиці патологічних станів ліктьового суглоба, дозволила зменшити променеве навантаження на хворих, крім того запропоновані рентгенограмометричні виміри легко обчислити за допомогою комп'ютерної обробки рентгенограм.

Запропоновані рентгенологічні критерії вторинного посттравматичного деформуючого артрозу ліктьового суглоба дозволять більш об'єктивно визначати ступінь його виразності та ступінь обмеження функції верхньої кінцівки в цілому.

Результати досліджень впроваджені в роботу: Українського державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності, обласної клінічної травматологічної лікарні м. Харкова, обласної клінічної лікарні імені І.Мечнікова м. Дніпропетровська. Матеріали дисертації впроваджені в учбовий процес кафедри медико-соціальної експертизи факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії, кафедри променевої діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела патентно-інформаційний пошук і аналіз наукової літератури з досліджуваної проблеми. Пошукувачем самостійно було проведено рентгенологічне обстеження 138 хворих з наслідками травматичних пошкоджень ліктьового суглоба, які знаходились на лікуванні в клініці УкрДержНДІМСПІ. Автором розроблені нові і удосконалені відомі критерії оцінки функціональних порушень верхньої кінцівки, запропонована в співавторстві методика цифрової рентгенографії верхньої кінцівки. Особисто проведені аналіз і статистична обробка отриманих результатів, їх інтерпретація. Автором самостійно розроблені й написані всі розділи дисертації, підготовлені до публікації в наукових медичних виданнях матеріали проведених досліджень.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були представлені та обговорені: на Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю УкрДержНДІМСПІ «Іноваційні діагностичні технології в медико-соціальній експертизі і реабілітації інвалідів» (м. Дніпропетровськ, 21-22 вересня 2005 р.); на V Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання конвенційної рентгенодіагностики, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії» (м. Полтава, 18-20 травня 2005 р.); на ювілейній науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні проблеми медико-соціальної експертизи, профілактики інвалідності та реабілітації інвалідів» (м. Дніпропетровськ, 28-29 вересня 2006 р.); на науково-практичній конференції «Стандартизація рентгенологічного, комп'ютерно-томографічного та магнітно-резонансного досліджень в діагностиці захворювань органів та систем» (м. Вінниця, 6-7 червня 2006 р.); на науково-практичній конференції «Стандарти променевої діагностики голови, шиї та грудної клітки» (м. Ялта, 22-24 травня 2008 р.); на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання хірургії верхньої кінцівки» (м. Київ, 20-21 травня 2010 р.); на засіданнях дня рентгенолога (м. Дніпропетровськ, 2006, 2007, 2010 роки) і засіданнях Дніпропетровського відділення асоціації радіологів України (м. Дніпропетровськ, 2008-2010 років).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 14 праць, з них 4 самостійні статті у виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 деклараційних патенти, 7 тез доповідей у матеріалах з'їздів та конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 140 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду наукової літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, аналізу й обговоренню результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, який включає 159 посилань (110 вітчизняних і російських, 49 іноземних авторів) і складає 17 сторінок. Дисертація ілюстрована 24 таблицями, 53 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. Виконана робота базується на результатах спостережень 138 пацієнтів із застарілими пошкодженнями ліктьового суглоба, які знаходилися на консультативно-експертному обстеженні і лікуванні у відділеннях УкрДержНДІМСПІ за направленням обласних центрів МСЕ з 2004 по 2010 р.р. Серед них було 90 чоловіків (65,2%) та 48 жінок (34,8%), середній вік хворих становив 41,8±10,3 роки.

Для проведення більш ретельного аналізу всіх хворих із застарілими пошкодженнями ЛС розділили на 4 основні групи:

I. Пошкодження дистального відділу плечової кістки - 43 (31,2%) особи;

II. Пошкодження проксимального відділу ліктьової кістки - 16 (11,6%);

III. Пошкодження проксимального відділу променевої кістки - 14 (10,1%);

IV. Поєднані пошкодження кісток, які складають ЛС - 65 (47,1%). В IV групі практично у всіх пацієнтів, крім переломів в анамнезі були і різні види вивиху передпліччя, в інших групах вивихи зустрічались в поодиноких випадках.

В 79 спостереженнях (57,2%) хворим була встановлена група інвалідності. В більшості випадків це були інваліди III групи - 55 пацієнтів (39,8%), II групи - 24 хворих (17,4%). Поза групою було 59 пацієнтів (42,8%).

Верифікацію наявності ускладнень ЛС здійснювали шляхом зіставлення результатів променевого дослідження з клініко-лабораторними даними, динамікою захворювань, катамнестичним спостереженням і даними оперативних втручань. Оперативні втручання з метою реабілітації були виконані 93 пацієнтам (67,4%) за методиками, розробленими в клініці травматології і ортопедії УкрДержНДІМСПІ.

Всім пацієнтам, які зверталися за допомогою у визначенні групи інвалідності або уточнення відсотка втрати працездатності, крім клінічного огляду робили стандартні конвенційні і цифрові рентгенограми ЛС в прямій та бічній проекціях. Функціональні рентгенограми виконані всім 138 хворим. За контрольні показники вважали дані здорових кінцівок цих же хворих (128 осіб). У 10 пацієнтів відмічалось ушкодження обох ЛС. Для об'єктивного визначення функції ЛС у 138 пацієнтів були застосовані методики рентгенограмометрії з оцінкою як загальновідомих показників (максимальний кут згинання та розгинання передпліччя в бічній проекції), так і запропонованих нами - абсолютна довжина плечової, променевої і ліктьової кісток і визначення кута між ними в прямій проекції, які визначались автоматично на цифрових рентгенограмах (рис. 1). Для уточнення стану ЛС 12 пацієнтам була виконана КТ, 24 - УЗД, 6 - МРТ.

Рис. 1. Схема визначення розмірів поздовжніх осей плечової (L1), променевої (L2) і ліктьової (L3) кісток і кута між плечовою і променевою кістками (бц).

Статистична обробка даних проведених досліджень проводилась на персональному комп'ютері з використанням пакетів прикладних програм Statistіca v. 6.0 та MS Excel XP. Для обробки і аналізу кількісних величин використовувалися традиційні методи параметричної статистики, для якісних ознак - непараметричні методи.

Результати дослідження та їх обговорення. Серед наслідків травма-тичних пошкоджень ЛС вивчали: наявність деформуючого артрозу, контрактур (обмеження рухливості), кутових деформацій кісток, вкорочень кісток, нестабільності, несправжніх суглобів, запальних змін.

Наявність контрактур та нестабільності встановлювали на функціональних рентгенограмах в прямій та бічній проекціях по обмеженню або збільшенню об'єму рухів в положеннях максимального згинання та розгинання, фіброзні анкілози між кістками встановлювали при відсутності рухів у суглобі на функціональних рентгенограмах при наявності суглобової щілини.

Найчастішими ускладненнями травматичних ушкоджень ЛС виявилися ДА (75,4%) та посттравматичні контрактури (58,7%). Проте, звертає на себе увагу і висока частота вкорочень кісток (57,2%) та наявність кутових деформацій (49,3%), причиною яких є прямі помилки у виборі тактики лікування хворих. Частота наслідків посттравматичних запальних змін (37,7%) також є високою, враховуючи одиничність випадків відкритих переломів і розвиток цих змін в основному після проведення оперативних втручань. Найрідшим ускладненням травматичних ушкоджень ЛС виявилася його нестабільність (15,2%) та формування несправжніх суглобів (10,1%), які також призводили до патологічної рухливості кісток з порушенням функції суглоба.

В кожній групі спостережень різних наслідків травм було набагато більше, ніж самих хворих, тобто у кожного пацієнта зустрічалось по 2-3 ускладнення. Найменша кількість ускладнень визначена в ІІІ групі, тому з її показниками і проводилося порівняння. В середньому по групах кількість ускладнень на одного хворого розподілилась таким чином: І група - 2,9; ІІ група - 2,75; ІІІ група - 1,8; IV група - 3,3; в цілому - 2,9. В І, ІІ і ІV групах вірогідно частіше, ніж в ІІІ групі, зустрічався деформуючий артроз та кутові деформації (р<0,05-0,001). Обмеження рухливості суглобу також вірогідно переважало в І і ІV групах (р<0,01-0,001), а в ІІ групі відмінності мали характер тенденції (р<0,10). Між показниками І і ІV груп вірогідної різниці не встановлено, хоча є тенденція до збільшення частоти ускладнень при поєднаних пошкодженнях.

Розподіл хворих з обмеженням рухливості ЛС в окремих групах за стадіями порушення його функції проводили відповідно до наказу МОЗ України «Критерії встановлення ступеня стійкої втрати професійної працездатності у відсотках, особливостей працевлаштування хворих та інвалідів» № 238 від 05.08.98 р. У хворих ІІ і ІІІ груп обмеження функції ЛС спостерігалось в 21,4% і 50,0% випадків і відповідало критеріям значного ступеня виразності. Лише в 9 випадках (6,5%) визначено помірне обмеження рухливості ЛС, в тому числі у 14,0% постраждалих І групи і 4,6% - IV групи. Більшість хворих цих груп мали значне (37,2% в І групі і 41,5% - в IV) і різко виражене обмеження функції (21,6% - в IV). Крім того, за даними рентгенологічного дослідження лише у пацієнтів IV групи на функціональних бічних рентгенограмах визначені фіброзний (6,2%) і кістковий (3,1%) анкілози. Обсяг рухів в ЛС у хворих різних груп при відповідних ступенях порушення функції вірогідно не розрізнявся (табл. 1).

Таблиця 1 Обсяг рухів ЛС в групах залежно від ступеня виразності втрати функції (в градусах)

Групи	Норма	Помірно виражене	Значно виражене	Різко виражене	Всього з порушенням функції
	n	°	n	°	n	°	n	°	n	°
І	14	135±3	6	100,5±1,6	16	73,2±12,9	4	32,8±11,8	26	67,6±9,8
ІІ	6	138±6	-	-	8	72,9±6,0	-	-	8	72,9±6,0
ІІІ	7	134±6	-	-	3	71,2±4,4	-	-	3	71,2±4,4
IV	9	136±4	3	99,5±0,5	27	69,2±6,4	14	25,7±4,3	44	57±5,4*
Всього	36	135±5	9	100,2±1,2	54	71,6±7,8	18	27,7±8,8	81	62,5±6,3

Примітка. *- р<0,05 порівняно з ІІІ групою.

Найчастіше в нашому спостереженні зустрічалися м'якотканинні контрактури - 50,6%, діагностично значущі осифікати - в 33,3% і змішані контрактури - в 16,1%. В усіх групах розподіл на м'якотканинні контрактури, кісткові та змішані був практично однаковий (p>0,10 при всіх порівняннях) - майже в половині випадків відзначались м'якотканинні контрактури, в третині - кісткові, в інших випадках - змішані. Необхідно відмітити, що в нашому спостереженні відмічались переважно сформовані повністю (95,0%) осифікати, для яких характерно висока інтенсивність та чітке визначення губчастої структури. Частково сформовані відмічені лише в 5,0%, що пов'язано, на наш погляд, з тривалим періодом після отримання травми (в середньому 8,6±5,4 років). За величиною незначні осифікати (до 5 мм) визначені в 32,5% і цих хворих відносили до групи зі змішаними контрактурами. Помірно виражені осифікати (від 6 до 20 мм) визначені в 45%, великі осифікати (більше 20 мм) - в 22,5% випадків і такі осифікати звичайно призводили до розвитку кісткових контрактур. За локалізацією осифікати по передній поверхні визначені в 40%, по задній - в 35%, по бічних поверхнях - в 17,5% та циркулярні - в 7,5% випадків. Таким чином, осифікати практично з однаковою частотою зустрічались в усіх групах, частіше були помірно вираженими з локалізацією по передній або задній поверхні.

Використання цифрової рентгенографії дозволило підтвердити клінічні висновки про вкорочення кінцівок в 57,2% випадків. Найбільш часто вкорочення кісток відмічені в І і IV групах (58,1% і 61,5% відповідно). Розміри вкорочення коливались від 1,5 до 7 см. Найбільше вкорочення відмічалося в IV групі за рахунок вкорочень двох кісток - плечової (на 2,5±1 см, що склало в середньому 7,6% від довжини кістки) і променевої (на 2,6±1,1 см - 11,4% від довжини кістки). В інших групах розміри вкорочення вірогідно не відрізнялися: в І групі - 3,2±1,2 см (9,8% від довжини кістки); в ІІ групі - 2,3±0,4 см (10,1% від довжини кістки); в ІІІ групі - 3±1 см (13,3%).

Порівняння кута бц здорової і травмованої кінцівки при наявності контрактури вказує на його зменшення у всіх групах, при цьому йде формування вальгусної деформації верхньої кінцівки. Лише у 7 хворих (5,1%) було формування варусної деформації зі збільшенням кута бц до 193±4°(якщо нормально розташовану вісь кінцівки прийняти за 0°, то варусна деформація коливалась від 10° до 25°). Найменший кут бц визначений в IV групі. При порівнянні кута бц і кута максимального розгинання в бічній проекції відмічена невірогідна різниця в 5-8°, що дозволяє використовувати цей кут для оцінки розгинальної функції ЛС. При вивченні кута бц відповідно до ступеня порушення функції ЛС було встановлено, що для помірного порушення функції кут дорівнює 160-150°, при значному порушенні - 145-135°, при різкому порушенні функції - <135°.

В таблиці 2 подана частота розвитку посттравматичного ДА у обстежених хворих залежно від ступеня виразності.

Таблиця 2 Частота посттравматичного деформуючого артрозу в групах за стадіями

ДА / Група	1 стадія	2 стадія	3 стадія	4 стадія
	n	%	n	%	n	%	n	%
І група (n=31)	9	29,0**	11	35,5*	11	35,5	-	-**
ІІ група (n=13)	5	38,5***	6	46,1*	2	15,4*	-	-*
ІІІ група (n=6)	2	33,3*	2	33,3	2	33,3	-	-
IV група (n=54)	3	5,6	8	14,8	26	48,1	17	31,5
Всього (n=104)	19	18,3	27	26,0	41	39,4	17	16,3

Примітка. *- р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 порівняно з IV групою.

В зв'язку з високою кореляцією посттравматичного ДА з контрактурою ЛС (r = 0,87) ми пропонуємо при визначенні ступеня виразності артрозу, крім морфологічних змін (звуження суглобової щілини, зміни замикаючих пластинок) враховувати і функціональні (ступінь виразності контрактур); в такому випадку визначати клінічний ступінь порушення функції ЛС буде простіше. Динаміку розвитку деформуючого артрозу ЛС розділили на 4 стадії за запропонованими нами ознаками (за основу взята класифікація артрозів за Kellgren J.H., Lawrence J.S., 1984):

1 стадію встановлювали при звуженні рентгенівської суглобової щілини до Ѕ та наявності невеликих крайових кісткових розростань менше 2 мм;

2 стадію - при звуженні щілини до Ѕ, помірно виражених крайових кісткових розростаннях від 2 до 4 мм та обмеженнях об'єму рухливості до 100°;

3 стадію - при звуженні щілини більше ніж на Ѕ її нормального розміру, помірних або виразних крайових кісткових розростаннях (більше 4 мм), обмеженнях рухливості до 80°;

4 стадія - суглобова щілина ледве візуалізується, виразні крайові кісткові розростання, обмеження рухів менше 45°, наявність підвивихів або фіброзних анкілозів.

У досліджених хворих переважали 2 та 3 стадії ДА (26% і 39,4% відповідно), 4 стадія зустрічалась виключно у пацієнтів IV групи (31,5%).

Таким чином, застосування цифрової рентгенографії дозволило не тільки отримати рентгенограму всієї верхньої кінцівки на одній плівці, що досить зручно у практичному використанні, але й полегшити аналіз відомих і запропонованих рентгенограмометричних показників, в тому числі і визначення осі кінцівки, які вимірюються за допомогою комп'ютерної програми з врахуванням проекційного зменшення рентгенограми і виключають помилки оператора. Використання запропонованої класифікації вторинного посттравматичного артрозу з врахуванням рентгеноморфологічних і рентгенофункціональних показників спрощує оцінку втрати функції ЛС.

Показаннями до КТ було планування повторних операцій (7 пацієнтів) та післяопераційний контроль (5 пацієнтів). В зв'язку з тим, що на КТ лише уточнювались окремі питання відносно планування оперативних втручань і малою кількістю досліджень статистична обробка отриманих результатів не проводилась. Однак необхідно відмітити, що розходжень між даними рентгенографії і КТ не було. Крім того, на КТ не вивчались обмеження рухливості суглоба, наявність вкорочень кісток, виразність кутових деформацій, ступінь виразності ДА, тому що даних, отриманих на звичайних і цифрових рентгенограмах було достатньо для оцінки стану суглоба і планування оперативних корекцій. В післяопераційному періоді 5 хворим було виконано КТ дослідження в зв'язку з відсутністю очікуваної позитивної динаміки та при підозрі на загострення хронічного запального процесу при відсутності даних на рентгенограмах. У двох пацієнтів при наявності нориць зі скудним виділенням було підтверджено загострення запального процесу суглоба, у одного хворого встановлено залишок металевої конструкції величиною до 2 мм, який був причиною запалення навколосуглобових тканин і неповне видалення гетеротопічних осифікатів, які при наявності деформуючого артрозу ІІІ ст. були причиною незадовільного результату попередніх операцій.

Ультразвукове дослідження виконано 24 пацієнтам з ускладненнями травм ЛС (17,4%) з переднього, заднього, медіального і латерального доступів з поперечним і поздовжнім розташуванням датчика при максимальному розгинанні кінцівки. 8 пацієнтів були з І групи (33,3%), по 2 хворих з ІІ і ІІІ груп (16,7%) і 12 пацієнтів - IV групи (50%). Показаннями для УЗД вважали наявність нестабільності суглоба та запальних змін в анамнезі для виключення загострення процесу перед операційним втручанням. В зв'язку з малою кількістю досліджуваних пацієнтів в окремих групах подальший аналіз ультразвукової картини проводили не по групах, а по нозологіях. При аналізі ультразвукових сканів в режимі реального часу в В-режимі у пацієнтів з наявністю клінічно виявленої нестабільності були встановлені пошкодження бічних зв'язок в 71,4% випадків (15 пацієнтів), з них в 60% - медіальної зв'язки, в 26,7% - латеральної і в 2-х випадках (13,3%) - пошкодження і медіальної і латеральної зв'язок. У 8 пацієнтів (33,3%) були встановлені ознаки запального процесу поза загостренням на основі потовщення капсули суглоба, стовщення сухожилків з неоднорідною їх структурою за рахунок кальцифікатів і гіпоехогенних ділянок, які відображають внутрішньо сухожилкові мікророзриви, нерівних контурів кісток, підвищення ехогенності і неоднорідності м'язів і підшкірної клітковини. Необхідно відмітити, що у більшості пацієнтів (87,5%), яким було проведено УЗД, рентгенологічно були встановлені обмеження рухливості і виявлені при УЗД зміни зв'язок, сухожилків і м'язів визначались на тлі рубцевих фіброзних змін; у 4 хворих (16,7%) визначались невеликі гетеротопічні осифікати в параартикулярних тканинах. З заднього доступу досліджувалась переважно ліктьова ямка, її форма, розміри і ехощільність. При наявності контрактур розміри ліктьової ямки були зменшеними, структура її ставала гіпер- і гетерогенною із-за наявності рубцевих тканин. Тому при проведенні у таких пацієнтів МСЕ, ультразвукове дослідження може бути корисним і може надати додаткову інформацію про стан параартикулярних тканин, але із-за відсутності стандартизації сканів і їх суб'єктивної оцінки, його поки що не можна використовувати в якості критерію обмеження функції ЛС в практиці МСЕ.

При проведеному ретроспективному аналізі рентгенограм обстежених хворих вдалося встановити фактори ризику виникнення ускладнень травматичних пошкоджень ліктьового суглоба - це локалізація травми і зміни механічної осі кінцівки в прямій проекції. Вірогідні відмінності відносного ризику виникнення посттравматичного ДА отримані у пацієнтів І, ІІ і IV груп (р<0,001), в той час як у пацієнтів ІІІ групи ризик розвитку ускладнень менше 1 (від 0,2 до 0,75). Для коректного співставлення груп між собою нами було розраховано показник «відношення шансів» (ВШ) розвитку ускладнень ЛС в групах дослідження з визначенням 95% довірчих інтервалів (нижньої і верхньої меж) (таблиці 3, 4). За групу порівняння бралися параметри пацієнтів ІІІ групи, де кількість ускладнень була найменшою і відповідно рівень відношення шансів утворення ускладнень дорівнював 1.

Таблиця 3 Розвиток посттравматичного ДА залежно від локалізації перелому до і після врахування фактора відхилення механічної осі кінцівки

Групи спостереження	Ризик (ВШ) розвитку ДА (при довірчому інтервалі 95%)	Ризик (ВШ) розвитку ДА при введенні другої перемінної - відхилення механічної осі кінцівки (при довірчому інтервалі 95%)
І група ( n=43)	3,4 (1,0-12,3)	6,2 (1,3-18,6)
ІІ група (n=16)	5,8 (1,1-29,8)	6,4 (1,6-32,8)
ІІІ група (n=14)	1	1
IV група (n=65)	6,5 (1,9-22,6)	9,6 (2,4-36,2)

Виявилося, що ризик (шанси) розвитку посттравматичного артрозу найбільший при поєднаному пошкодженні кісток - 6,5 і при пошкодженні проксимального відділу ліктьової кістки - 5,8 при високій верхній межі довірчого інтервалу (22,6 і 29,8 відповідно). При введенні в розрахунок другої перемінної (зміни механічної осі верхньої кінцівки) шанси розвитку ДА збільшились у всіх пацієнтів, але найбільший приріст відмічений у хворих І групи з пошкодженнями плечової кістки - на 82,4%. В ІІ групі приріст дорівнював 10,3%, в IV групі - 47,7%. З отриманих даних можна зробити висновок, що профілактика змін осі верхньої кінцівки буде і профілактикою розвитку посттравматичного артрозу, тобто всі кутові деформації дистального відділу плечової кістки мають бути усуненими, в такому випадку шанси розвитку вторинного ДА ЛС будуть не надто великими.

При прогнозуванні розвитку контрактур найбільш несприятливі дані (ВШ=14,7) отримані у хворих IV групи при значній верхній межі довірчого інтервалу - 61,7, причому при врахуванні зміни осі кінцівки ризик розвитку контрактур збільшується на 60,5%. В І групі також встановлений значний зв'язок між пошкодженням дистального відділу плечової кістки і розвитком контрактур (ВШ=5,6), з врахуванням зміни осі кінцівки ризик контрактур збільшується на 21,4%, що вірогідно менше ніж в IV групі (p<0,01). При переломах проксимального відділу ліктьової кістки ризик виникнення контрактур у порівнянні з переломами променевої кістки найменшій (ВШ=3,7) і при змінах осі кінцівки збільшується на 24,3%. Тобто при розвитку контрактур зміни осі кінцівки найбільше впливають на складні поєднанні ушкодження кісток ліктьового суглоба.

Таблиця 4 Розвиток контрактур ліктьового суглоба залежно від локалізації перелому до і після врахування фактора відхилення механічної осі кінцівки

Групи спостереження	Ризик розвитку контрактур (при довірчому інтервалі 95%)	Ризик розвитку контрактур при введенні другої перемінної - відхилення механічної осі кінцівки (при довірчому інтервалі 95%)
І група	5,6 (1,4-23,1)	6,8 (2,1-28,6)
ІІ група	3,7 (0,7-18,3)	4,6 (1,4-22,8)
ІІІ група	1	1
IV група	14,7 (3,5-61,7)	23,6 (4,2-76,8)

Проведений кореляційний аналіз розвитку деформуючого артрозу і обмеження рухливості ЛС залежно від статі та віку показав відсутність зв'язку між цими характеристиками у обстежених груп хворих. Проте встановлений помірний кореляційний зв'язок (p<0,001) між виразністю деформуючого артрозу і строками після отримання травми і проведення першого етапу лікування (r=0,56). Від строку після отримання травми залежав і розвиток гетеротопічних осифікатів (r=0,62).

Таким чином, із отриманих даних можна зробити висновок, що визначення осі верхньої кінцівки в прямій проекції, що зручніше зробити на цифрових рентгенограмах, необхідно для прогнозування розвитку в подальшому посттравматичного деформуючого артрозу і контрактур, що буде впливати на ступінь порушення функції ліктьового суглоба.

На основі проведеного дослідження пацієнтів з наслідками травм ліктьового суглоба і аналізу отриманих результатів встановлено, що основними променевими ознаками, які характеризують структурно-функціональний стан ЛС, є визначення форми, розмірів, контурів, структури епіметафізів кісток, стану суглобової щілини та оточуючих м'яких тканин (наявність осифікатів), кута максимального згинання та розгинання в бічній проекції, об'єму рухів в бічній проекції, осі верхньої кінцівки в прямій проекції, розмірів плечової, променевої і ліктьової кісток, які вивчаються на конвенційних або цифрових рентгенограмах (таблиця 5). Отримані значення рентгенологічних критеріїв не перечать відомим наказам в практиці МСЕ, але зараз в існуючому наказі (№ 238 від 5.08.98 р.) є лише функціональні показники максимального згинання і розгинання, тому є пропозиція доповнити ці критерії визначенням осі кінцівки в прямій проекції (вальгусна або варусна деформації), а також враховувати ступінь виразності вторинного посттравматичного деформуючого артрозу та ступінь виразності вкорочень кісток плеча та передпліччя. Вважаємо, що уточнення рентгенологічних показників та їх більша деталізація допоможе клініцистам як у визначенні втрати ступеня функції ЛС, так і при проведенні реабілітаційних заходів.

Таблиця 5 Рентгенологічні критерії втрати функції ліктьового суглоба в практиці МСЕ

Рентгенологічні ознаки	Норма	Ступінь втрати функції ЛС
		помірна	значна	Різко виражена
Бічна проекція: Згинання	30-45°	45-60°	65-85°	> 85°
Розгинання	180°	170-160°	155-140°	< 135°
Об'єм рухів	150-135°	125-100°	95-55°	< 55°
Відсутність рухів	-	-	-	Фіброзний або кістковий анкілоз в положенні згинання 80-90°
Вісь кінцівки в прямій проекції (плече-променевий кут)	175-165°
Вальгусна установка	-	160-150°	145-135°	< 135°
Варусна установка	-	> 0-15°	> 15°	> 25°
Вкорочення кісток (% від величини кістки)	-	5-8%	10-15%	> 15%
Деформуючий артроз	0-І ст.	ІІ ст.	ІІІ ст.	ІV ст.
Рекомендовані відсотки втрати професійної працездатності	-	5-10%	15-20%	20-25%

Після верифікації променевих даних за допомогою оперативних втручань і динамічного спостереження були розраховані показники чутливості, специфічності і точності методів конвенційної рентгенографії, цифрової рентгенографії, КТ та ультразвукового дослідження (таблиця 6).

При визначенні точності методів враховували діагностику патологічних посттравматичних змін всіх елементів ліктьового суглоба і кісток, і м'яких тканин, це пояснює вірогідно низькі рівні чутливості (52,2%), специфічності (36,4%) та точності ультразвуку (47,6%), тому що за допомогою цього методу у більшості хворих не вдавалося визначити зміни кісток, в тому числі і ступінь виразності деформуючого артрозу, обмеження рухливості, наявність вкорочень кісток та їх кутових деформацій. Навіть зміни м'яких тканин не завжди трактувалися вірно, хоча рубцеві зміни і наявність осифікатів в більшості випадків вдалося встановити. Проте такі низькі показники методу УЗД не дозволяють його рекомендувати для використання в практиці МСЕ і вимагають його подальшого удосконалення, стандартизації і відповідної підготовки фахівців. Недостатня специфічність та точність КТ (81,4% і 84,6% відповідно) пояснюється неможливістю визначити функціональний стан ЛС, тобто ступеня обмеження рухливості, а при високої вартості і високому променевому навантаженні метода повторювати його постійно нема потреби, тем більш, що і конвенційна і цифрова рентгенографія дозволяють встановити це простіше з меншими витратами і променевим навантаженням. Але при показаннях і чіткому поставленню питання після проведення рентгенографії при неясних випадках КТ є методом вибору.

Таблиця 6 Показники чутливості, специфічності і точності різних променевих методів дослідження посттравматичних змін ліктьового суглоба

Променеві методи	Чутливість	Специфічність	Точність
Конвенційна рентгенографія	82,4	93,8	90,1
Цифрова рентгенографія	87,7	95,6	94,2
КТ	92,6	81,4	84,6
УЗД	52,2	36,4	47,6

Таким чином, основним методом обстеження хворих с посттравматичними ускладненнями ліктьового суглоба залишається рентгенографія, причому цифрова рентгенографія (чутливість - 87,7%; специфічність - 95,6%; точність - 94,2%) має незначну перевагу над конвенційною (82,4%; 93,8%; 90,1% відповідно) за рахунок можливості комп'ютерної обробки рентгенограм з визначенням рентгенограмометричних показників.

Висновки

У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення і практичне вирішення наукової задачі підвищення ефективності променевої діагностики наслідків травм ліктьового суглоба в практиці медико-соціальної експертизи шляхом удосконалення методик цифрової рентгенографії і рентгенограмометрії.

1. За даними променевих методів дослідження найчастішими наслідками травм ЛС, які призводять до обмеження життєдіяльності хворих є деформуючий артроз (75,4%), обмеження рухливості суглоба (58,7%) і вкорочення кісток (57,2%). Найбільш вираженими ці ускладнення виявилися у хворих з переломами дистального відділу плечової кістки (72,1%; 60,5%; 58,1% відповідно) та при поєднаних переломах кісток, утворюючих ЛС (83,1%; 67,7%; 61,5% відповідно).

2. За допомогою цифрової рентгенографії розроблена нова методика рентгенографії верхньої кінцівки, яка складається з двох рентгенограм плеча і передпліччя в положенні супінації кінцівки, з яких за допомогою комп'ютерної обробки компонують зображення усієї кінцівки, після чого визначають поздовжні осі плечової та променевої кісток, вимірюють їх довжину і кут між ними, які дозволяють отримати додаткову інформацію про стан ЛС.

3. Рентгенограмометричні показники (максимальні кути згинання та розгинання в бічних проекціях, вісі плечової, променевої і ліктьових кісток і кут між ними в прямій проекції), як на конвенційних, так і на цифрових рентгенограмах є основними, на основі яких встановлюється порушення функції ЛС і її відновлення після реабілітаційних заходів.

4. Основними факторами ризику виникнення ускладнень травматичних пошкоджень ЛС є локалізація травми і зміни механічної осі кінцівки в прямій проекції. При змінах осі верхньої кінцівки на рівні ЛС після травми ризик розвитку ДА і контрактур збільшується при переломах плечової кістки на 82,4% і 21,4%, при переломах ліктьової кістки - на 10,3% і 24,3%, при поєднаних ушкодженнях кісток, утворюючих ЛС - на 47,7% і 60,5% відповідно.

5. Основним методом діагностики визначення функції ЛС після травматичних ушкоджень ЛС залишається рентгенологічний з невірогідною перевагою цифрової рентгенографії над конвенційною (чутливість - 87,7%, специфічність - 95,6%, точність - 94,2%); КТ є додатковим методом (чутливість - 92,6%, специфічність - 81,4%, точність - 84,6%). УЗД - найменш інформативне (чутливість - 52,2%, специфічність - 36,4%, точність - 47,6%), що не дозволяє рекомендувати його в якості критерію роботи МСЕК.

6. Критеріями ступеня обмеження життєдіяльності в практиці МСЕ, які можна визначити за допомогою променевих методів, є: наявність обмеження рухливості ліктьового суглоба, зміни осі кінцівки в прямій проекції, ступінь виразності деформуючого артрозу, вкорочення кісток і наявність кутових деформацій.

Практичні рекомендації

1. Безпосередньо після гострої травми ліктьового суглоба показані конвенційні або цифрові рентгенограми в прямій і бічній проекціях.

2. При контрольних дослідженнях під час лікування травми ліктьового суглоба рекомендовано виконувати функціональні рентгенограми в прямій і бічній проекціях з початку відновлення рухів для своєчасного визначення обмеження рухів і корекції лікування.

3. При контрольних дослідженнях обов'язково вимірювання рентгенограмометричних показників (максимальних кутів згинання і розгинання, визначення осі верхньої кінцівки в цілому). Розміри кісток вимірюються при наявності кутових деформацій або посттравматичних/пост- операційних дефектів в порівнянні зі здоровою кінцівкою.

4. Визначення осі верхньої кінцівки краще проводити на цифрових рентгенограмах за запропонованим методом.

5. При визначенні ступеня посттравматичного деформуючого артрозу обов'язково враховувати не тільки рентгенморфологічні, але й рентгенфункціональні показники.

6. Удосконалені рентгенологічні критерії оцінки функціональних порушень при застарілих ушкодженнях ліктьового суглоба можуть бути використані в практиці роботи рентгенологів, травматологів-ортопедів, травматологічних МСЕ комісій, для більш ефективного визначення тяжкості порушення функції ліктьового суглоба і об'єктивізації критеріїв обмеження життєдіяльності.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Мирончук Л.В. Переваги використання цифрової рентгенографії у хворих з ускладненнями травматичних ушкоджень ліктьового суглоба [Текст]/ Л.В. Мирончук // Променева діагностика, променева терапія. - 2010. - № 2. - С. 58.

2. Мирончук Л.В. Шанси ризику виникнення ускладнень пошкоджень ліктьового суглоба та результати реабілітації таких хворих за рентгенологічними даними [Текст]/ Л.В. Мирончук // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Збірник наукових праць, Київ - Луганськ, 2010. Випуск № 3 (99). - С. 426 - 440.

3. Мирончук Л.В. Рентгенографія ліктьового суглоба в посттравматичному періоді в практиці медико-соціальної експертизи [Текст]/ Л.В. Мирончук // Медичні перспективи. - 2010. - Т.IX, № 3. - С. 127 - 132.

4. Мирончук Л.В. Посттравматичний деформуючий артроз та контрактури ліктьового суглоба за рентгенологічними даними [Текст]/ Л.В. Мирончук // Український радіологічний журнал. - 2010. - № 4. - С. 421-425.

5. Патент України, № 28367, МПК G03C5/16 G01N 23/00. Спосіб рентгенографії верхньої кінцівки [Текст]/ Л.В. Мирончук,Ф.Й. Кулікова, Л.Ю. Науменко, І.В. Бойко. - Заявка № U200707360 від 02.07.2007, опубл. 10.12.2007. (Дисертантом проведено патентний пошук і доведено переваги способу).

6. Патент України, № 30414, МПК G03C5/16 G01N 23/00 Спосіб рентгенографічного діагностування стану верхньої кінцівки [Текст]/ Л.В. Мирончук, Ф.Й. Кулікова, Л.Ю. Науменко, І.В. Бойко. - заявка №u200712198 від 05.11.2007, опубл. 25.02.2008. (Дисертантом проведено патентний пошук, планування дослідження, доведено переваги способу).

7. Патент України, № 54240, МПК G03C5/16 G01N 23/00. Спосіб рентгенографічного діагностування стану верхньої кінцівки [Текст]/ Л.В. Мирончук. - Заявка № u 2010 10326, від 25.08.2010, опубл. 25.10.2010.

8. Бойко І.В. Варьирование позиции и ориентации сгибательной оси [Текст]/ І.В. Бойко, Г.Л. Романенко, Л.В. Мирончук // Інноваційні діагностичні технології в медико-соціальній експертизі і реабілітації інвалідів: Матеріали наук.-практ. конф. з міжнародною участю. - Дніпропетровськ, 2005. - С. 63 - 64. (Дисертантом особисто зібрано матеріал, проведений аналіз рентгенологічного дослідження, обґрунтовані отримані результати).

9. Кулікова Ф.Й. Променева діагностика остеоартроза в системі медико-соціальної експертизи і реабілітації [Текст]/ Кулікова Ф.Й., Бойко І.В., Мирончук Л.В. // «Стандартизація рентгенологічного, комп'ютерно-томографічного та магнітно-резонансного досліджень в діагностиці захворювань органів та систем»: Матеріали наук.-практ. конференції - Вінниця, 2006. - с.98. (Дисертантом особисто зібрано матеріал, проведено аналіз та статистичну обробку результатів, підготовлено тези).

10. Кулікова Ф.Й. Особливості цифрової рентгенодіагностики верхньої кінцівки [Текст]/ Ф.Й. Кулікова, Л.В. Мирончук // Променева діагностика, променева терапія: Збірка наукових статей та тез доповідей науково-практичної конференції «Стандарти променевої діагностики голови, шиї та грудної клітки» АРУ. - Київ. 2008. - С. 45 - 46. (Дисертантом особисто зібрано матеріал, проведений аналіз рентгенологічного дослідження та статистичну обробку результатів, підготовлено тези).

11. Кулікова Ф.Й. Рентгенодіагностика уражень верхньої кінцівки (особливості визначення поздовжньої вісі) [Текст]/ Ф.Й. Кулікова, Л.В. Мирончук // Променева діагностика, променева терапія: Матеріали наук.-практ. конференції «Радіологічні читання. Сучасна діагностична та терапевтична радіологія» АРУ. - Київ, 2008. - С. 48. (Дисертантом особисто зібраний матеріал, проведено аналіз та статистичну обробку результатів з застосуванням сучасних рентгенівських цифрових технологій за пропонованою методикою).

12. Мирончук Л.В., Цифрова рентгенографія верхньої кінцівки при травматичних ушкодженнях ліктьового суглоба [Текст]/ Л.В. Мирончук, Ф.Й. Кулікова // АМНУ, МОЗ України, ДУ «Інститут травматології та ортопедії АМН України»: науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні питання хірургії верхньої кінцівки»: Тези доповідей Київ, 2010. - С. 180 - 181. (Дисертантом особисто зібрано матеріал, проведено аналіз та статистичну обробку результатів, підготовлено тези).

13. Мирончук Л.В. Спосіб цифрової рентгенографії верхньої кінцівки [Текст]/ Л.В. Мирончук, Ф.Й. Кулікова // XIII Конгрес світової федерації Українських лікарських товариств СФУЛТ, присвячений 100 років Українському лікарському товариству: Тези доповідей - Львів - Київ - Чикаго, 2010. - С. 586. (Дисертантом особисто зібрано матеріал, проведено аналіз та статистичну обробку результатів, підготовлено тези).

14. Мирончук Л.В. Цифрова рентгенографія верхньої кінцівки при наслідках травматичних ушкоджень ліктьового суглоба [Текст]/ Л.В. Мирончук // XIII Конгрес світової федерації Українських лікарських товариств СФУЛТ, присвячений 100 років Українському лікарському товариству: Тези доповідей - Львів - Київ - Чикаго, 2010. - С. 586.

Анотація

Мирончук Л.В. Променева діагностика наслідків травм ліктьового суглоба в практиці медико-соціальної експертизи. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.23 - променева діагностика, променева терапія. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України. - Харків, 2011.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності променевої діагностики ускладнень травм ліктьового суглоба в практиці МСЕ. Робота базується на результатах спостережень 138 хворих. Критеріями ступеня обмеження життєдіяльності в практиці МСЕ, які можна визначити за допомогою променевих методів, є: наявність обмеження рухливості ліктьового суглоба, зміни осі кінцівки в прямій проекції, ступінь виразності деформуючого артрозу, вкорочення кісток і наявність кутових деформацій.

Основними факторами ризику виникнення ускладнень травматичних пошкоджень ЛС є локалізація травми і зміни механічної осі кінцівки в прямій проекції. Основним методом діагностики визначення функції ЛС після травматичних ушкоджень залишається рентгенологічний.

Ключові слова: Ліктьовий суглоб, ускладнення травматичних ушкоджень, рентгенографія.

Аннотация

Мирончук Л.В. Лучевая диагностика последствий травм локтевого сустава в практике медико-социальной экспертизы. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.23 - лучевая диагностика, лучевая терапия. Харьковская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины. - Харьков, 2011.

Диссертация посвящена повышению эффективности лучевой диагностики осложнений травм локтевого сустава (ЛС) в практике МСЭ. Работа базируется на результатах наблюдений 138 больных. По данным лучевых методов исследования определены наиболее частые осложнения травм ЛС, которые приводят к ограничению жизнедеятельности больных - это деформирующий артроз (75,4%), ограничение подвижности сустава (58,7%) и укорочение костей (57,2%). Разработана новая методика цифровой рентгенографии верхней конечности, состоящая из двух рентгенограмм плеча и предплечья в положении супинации кисти, из которых с помощью компьютерной обработки составляется изображение всей конечности, после чего определяют продольные оси плечевой, лучевой и локтевой костей, измеряют их длину и угол между ними. В работе уточнены критерии степени выраженности деформирующего артроза ЛС. Основными факторами риска возникновения осложнений травматических повреждений ЛС является локализация травмы и изменения механической оси конечности в прямой проекции. При изменениях оси верхней конечности на уровне ЛС после травмы риск развития ДА и контрактур увеличивается. Основным методом диагностики определения функции ЛС после травматических повреждений ЛС остается рентгенологический с некоторым преимуществом цифровой рентгенографии над конвенционной; КТ - является дополнительным методом. УЗИ - наименее информативно, что не позволяет рекомендовать его в качестве критерия работы МСЭ комиссий.

Критериями степени ограничения жизнедеятельности в практике МСЭ, которые можно определить с помощью лучевых методов, являются: наличие ограничения подвижности локтевого сустава, изменения оси конечности в прямой проекции, степень выраженности деформирующего артроза, укорочение костей и наличие угловых деформаций.

Ключевые слова: Локтевой сустав, осложнения травматических повреждений, рентгенография.

Summary

Myronchuk L. Radiation diagnosis of injuries in the elbow joint practice of medical and social expertise. - Manuscript.

Thesis for the degree of medical sciences, specialty 14.01.23 - radiation diagnostics, radiotherapy. Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education of Health of Ukraine. - Kharkiv, 2011.

The thesis is devoted to improvement of radiation diagnosis of complications of elbow injuries in the practice of medical expert. The work is based on observations of 138 patients. The criteria for the degree of disability in the practice of the medical expert, which can be determined using the ray method is: a restriction of mobility elbow joint, limb axis changes in the direct projection, the degree of expression of deforming arthrosis, bone shortening and the presence of angular deformities.

The main risk factors of complications of traumatic injuries elbow localization is injured and changing the mechanical axis of the limb in a straight line projection, when a change which increases the risk of artrosis and contractures. The main method of diagnosis of a function after traumatic injury elbow remains X-ray (sensitivity - 87,7%, specificity - 95,6%, accuracy - 94,2%), CT - is an additional method (sensitivity - 92,6%, specificity -81,4%, accuracy - 84,6%). US - the least informative (sensitivity - 52,2%, specificity - 36,4%, accuracy - 47,6%), which does not recommend it as a criterion of medical expert committees.

...