Размещено на http://allbest.ru

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Реабілітація жінок після поєднаних гінекологічних та хірургічних лапароскопічних операцій

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема новоутворень яєчників є однією з найактуальніших в сучасній гінекології. З одного боку, це обумовлено зростаючою частотою даної патології, з іншого - недостатньою ефективністю лікувально-профілактичних заходів, що застосовуються. Зростання даної патології пов'язано з дисгормональними розладами, починаючи з пубертатного періоду, порушенням імунологічної реактивності організму, недостатньою ефективністю діагностичних і лікувально-профілактичних заходів в лікувальних установах, несприятливим впливом екологічних і виробничих чинників і ін. (Б.М. Венцківський та співав., 2008; Т.Ф. Татарчук та співав., 2008).

У структурі різних новоутворень яєчників одне з основних місць займають кісти і доброякісні пухлини. При цьому, в ряді випадків відмічається поєднання даної патології з калькульозним холециститом, лікування якого у жінок репродуктивного віку сьогодні є також актуальною проблемою (М.Е. Нечитайло и соав., 2007; А.Б. Ефремов и соавт., 2008). Основним методом лікування кіст, доброякісних новоутворень яєчників і калькульозного холециститу є оперативний. Із року в рік підвищується частота лапароскопічних оперативних втручань як з приводу новоутворень яєчників, так і калькульозного холециститу, яким, на думку ряду авторів, безумовно, належить майбутнє (Л.В. Адамян и соавт., 2008; G.D. Alexander et al., 2009). Запровадження лапароскопії дало можливість виконання поєднаних гінекологічних і хірургічних операцій, що сьогодні є вельми актуальним.

Не дивлячись на значну кількість наукових публікацій з проблеми оперативного лапароскопічного лікування кіст, доброякісних новоутворень яєчників і калькульозного холециститу, не всі питання даного напряму повністю вирішені. В першу чергу, це стосується віддалених наслідків лапароскопічного лікування поєднаної гінекологічної і хірургічної патології. При цьому, основним моментом є розробка не тільки ефективних заходів лікування основного захворювання, але і профілактики можливих ускладнень і рецидивів (И.Е. Хатьков и соавт., 2007; L.B. Brune et al., 2008).

Все вищевикладене з'явилося підставою для проведення наукових досліджень в даному напрямі, що дозволить істотно знизити частоту порушень репродуктивного здоров'я у жінок репродуктивного віку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика «Прогнозування, профілактика, лікування і реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі» № державної реєстрації: 0101U007154.

Мета дослідження

Метою дослідження було зниження частоти рецидивування кіст і доброякісних пухлин яєчників, а також калькульозного холециститу після поєднаного лапароскопічного лікування на основі вивчення клінічних, ехографічних, ендокринологічних та імунологічних змін у пацієнток з поєднаною патологією, а також розробка і запровадження удосконаленого комплексу діагностичних, лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів.

Завдання дослідження.

1. Встановити основні особливості клінічної симптоматики доброякісних новоутворень яєчників та калькульозного холециститу, а також структуру больового синдрому і порушень менструальної функції.

2. Визначити основні показання для ендоскопічного лікування поєднаної генітальної та хірургічної патології.

3. Провести макроскопічну оцінку кіст та доброякісних новоутворень яєчників, що розвиваються у поєднанні з калькульозним холециститом.

4. Вивчити структуру основних варіантів оперативного втручання у пацієнток з кістами та доброякісними новоутвореннями яєчників в поєднанні з калькульозним холециститом.

5. Оцінити віддалені наслідки лапароскопічного лікування поєднаної генітальної та хірургічної патології.

6. Розробити і впровадити алгоритм лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів у пацієнток з кістами та доброякісними новоутвореннями яєчників в поєднанні з калькульозним холециститом.

Об'єкт дослідження - кісти і доброякісні пухлини яєчників у поєднанні з калькульозним холециститом.

Предмет дослідження - реабілітація жінок після поєднаних гінекологічних і хірургічних лапароскопічних операцій.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, ендокринологічні, імунологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів

Визначено особливості ґенезу кіст і доброякісних новоутворень яєчників в поєднанні з калькульозним холеститом. Встановлено взаємозв'язок між клінічними, ехографічними, ендокринологічними та імунологічними змінами у пацієнток з кістами і доброякісними пухлинами яєчників у поєднанні з калькульозним холециститом до і після лапароскопічного лікування. Це дозволило розширити існуючі дані про патогенез порушень репродуктивного здоров'я жінок, а також науково обґрунтувати необхідність розробки нового алгоритму лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів.

Практичне значення одержаних результатів

Встановлено основні особливості клінічної симптоматики кіст і доброякісних пухлин яєчників у поєднанні з калькульозним холецистотом. Визначено основні показання до лапароскопічного лікування кіст і доброякісних пухлин яєчників, а також калькульозного холециститу. Вивчено віддалені наслідки поєднаної генітальної і хірургічної патології в аспекті порушень репродуктивного здоров'я. Запропоновано методи контролю за клінічним перебігом раннього і віддаленого післяопераційного періоду у жінок з кістами і доброякісними пухлинами яєчників у поєднанні з калькульозним холециститом.

Розроблено і впроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти рецидивування кіст і доброякісних пухлин яєчників, а також жовчокам'яної хвороби на основі додаткового застосування антигомотоксичної терапії.

Особистий внесок здобувача

Планування і проведення усіх досліджень виконано за період з 2007 по 2010 рр. Автором проведено клініко-лабораторне та функціональне обстеження 90 жінок, у 60 з них виконано лапароскопічне лікування кіст і доброякісних пухлин яєчників у поєднанні с калькульозним холециститом. Самостійно зроблено забір і підготовку біологічного матеріалу. Особисто дисертантом проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написано усі розділи дисертації, сформульовано висновки, розроблено практичні рекомендації та забезпечено їх впровадження в медичну практику, підготовлено матеріали для друку.

Апробація результатів роботи

Основні положення| та висновки| дисертаційної| роботи| | оприлюднено| на пленумах асоціації| акушерів-гінекологів| Україні (Дніпропетровськ, 2008, жовтень|; Чернівці 2009, вересень|); на засіданні| асоціації| акушерів-гінекологів| Києва (2008 і 2009 рр.); на 1 з'їзді| перинатологів| Україні (Київ, 19-21 квітня| 2007 р.); на симпозіумах| Української міжнародної| школи| «Перинатальна медицина і безпечне материнство» (Алушта, 2008; Ужгород 2009; Саки, 2010); на засіданні| проблемної| комісії| «Акушерство та гінекологія|» Національної медичної| академії| післядипломної| освіти| ім. П.Л. Шупика (вересень, 2010 р.).

Результати досліджень впроваджено в практику роботи відділення лапароскопії Луцької міської клінічної лікарні і в навчальний процес кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика.

Публікації

За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 самостійні роботи, з яких 3 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Об'єм та структура дисертації

Дисертація викладена на 114 сторінках комп'ютерного друку, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який включає 244 джерел кирилікою і латинкою. Роботу ілюстровано 27 таблицями та 3 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети і задач нами обстежено 90 пацієнток, яких було розподілено на три групи, 2 з яких основні і 1 контрольна.

1 група - 30 пацієнток до і після лапароскопічного лікування кіст і доброякісних пухлин яєчників та калькульозного холециститу, які одержували загальноприйняті реабілітаційні заходи;

2 група - 30 пацієнток до і після лапароскопічного лікування кіст і доброякісних пухлин яєчників та калькульозного холециститу, які одержували запропоновану нами методику реабілітації.

Контрольна група - 30 гінекологічно і соматично здорових жінок репродуктивного віку

Загальноприйняті реабілітаційні заходи проводилися відповідно до рекомендацій ряду авторів (Л.В. Адамян и соавт., 2008) і включали використання гестагенів у поєднанні з метаболічною, вітамінотерапією та імунокорекцією.

Запропоновані нами реабіліаційні заходи залежали від етіопатогенезу діагностованих кіст і доброякісних пухлин яєчників. Так, за наявності ендометріом ми використовували антигонадотропні препарати за загальноприйнятою схемою. Форма і тривалість використання препарату залежали від клінічної симптоматики і стадії зовнішнього ендометріозу, включаючи і супутнє ушкодження матки і суміжних органів. При іншому генезі кіст і доброякісних пухлин яєчників ми використовували комбіновані естроген-гестагенні препарати в перед- (1-2 місяці) і післяопераційному періоді (від 1 до 3 років). Незалежно від генезу кіст і доброякісних пухлин яєчників, додатково ми використовували антигомотоксичну терапію (траумель, лімфоміозот, гепар-композитум і оваріум-композітум). Терміни і дозування препаратів також залежали від ступеня ураження яєчників і суміжних органів. Додатково, як реабілітаційну терапію, використовували (в залежності від біохімічних показників) креон та гепатофальк, панкреатин та хофітол.

Лапароскопію виконували за допомогою устаткування фірми «Karl Storz» (Німеччина) за загальноприйнятими методиками (І.З. Гладчук та співавт., 2008; М.Ю. Нечитайло та співавт., 2008). .

Усім пацієнткам, що знаходилися під спостереженням протягом 2 років після поєднаного лапароскопічного лікування кіст, доброякісних пухлин яєчників та калькульозного холециститу, поряд із клінічним дослідженням, проводили комплексне функціональне і лабораторне обстеження, основні моменти яких буде наведено нижче.

УЗД проводили за допомогою апарата «Sonix OP» (Канада), що працює в реальному масштабі часу..

Забір крові для біохімічних аналізів проводився суворо натще через 12 годин після останнього прийому їжі. Дослідження проводилося на біохімічному аналізаторі «Star fax 1904, 2006 р.в.» з використанням стандартних програм (Г.И. Назаренко и соавт., 2007). Визначали лужну фосфатазу, глутаматдегідрогеназу, гаммаглютаміл-трансферазу, загальний білірубін і його фракції, загальний білок і амілазу.

Стан метаболізму ліпопротеїдів крові оцінювали по основних загальноприйнятих показниках, що характеризують обмін ліпідів в організмі в цілому: холестерин, ліпопротеїди низької щільності, ліпопротеїди дуже низької щільності, тригліцериди і ліпопротеїди високої щільності. Після отримання результатів визначали тип дизліпідемії за загальноприйнятою класифікацією (Г.И. Назаренко и соавт., 2007).

Гормональні дослідження проводилися імуноферментним методом (Е.М. Вихляева, 2007) та включали визначення в плазмі крові вмісту естрадіолу, прогестерону, фолікулостимулюючого і лютеїнізуючого гормонів.

Для оцінки імунного статусу хворих вивчали субпопуляції Т-лімфоцитів: CD3+; CD4+; CD8+ і співвідношення CD4+/CD8+ (Г.И. Назаренко и соавт., 2007) імуноферметним методом з використанням моноклональних антитіл.

Морфологічне дослідження макропрепаратів, видалених під час лапароскопії, виконували після попередньої фіксації шматочків тканини в 10,0 % нейтральному формаліні за загальноприйнятою методикою (Т.Д. Задорожная и соавт., 2007).

Статистичну обробку матеріалів дослідження проводили з використанням пакету прикладних програм «Statictica for Windows», у відповідності із загальноприйнятими стандартами математичної статистики (О.П. Мінцер та співав., 2008).

Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведених досліджень свідчать, що середній вік жінок контрольної групи був достовірно нижче, у порівнянні з основними (контрольна група - 27,3±1,3 років; 1 - 32,4±1,2 і 2 - 31,8±1,1 років; р<0,05).

В усіх пацієнток основних груп мала місце супутня екстрагенітальна патологія у вигляді калькульозного| холециститу. Серед решти варіантів соматичної захворюваності, частіше за інші, зустрічалися ендокринна| патологія (1 група| - 16,7 % і 2 - 13,3 %) і серцево-судинні захворювання (1 група - 10,0 % і 2 - 13,3 %). В поодиноких випадках мали місце захворювання нирок (1 група - 6,7 % і 2 - 3,3 %) і легень (1 группа - 3,3 % и 2 - 6,7 %).

Дані сучасної літератури (Л.В. Адамян и соавт., 2008; В.П. Сметник и соавт., 2008) вказують на важливість клінічної симптоматики патології, що вивчається. При клінічній оцінці симптомів захворювання в обох досліджуваних групах спостерігалося явне переважання больового синдрому (1 група - 83,3 % і 2 - 86,7 %), різних порушень менструальної функції (1 група - 76,7 % і 2 - 80,0 %) та диспептичних розладів (1 група - 70,0 % і 2 - 73,3 %). Причому, в структурі больового синдрому переважав постійний біль (1 група -63,1 % і 2 - 61,2 %), у порівнянні з періодичним (1 група -36,9 % і 2 - 37,5 %). При оцінці структури порушень менструальної функції звертає на себе увагу наявність переважно альгодисменореї (1 група - 72,2 % і 2 - 67,5 %). Набагато рідше зустрічалися гіперполіменорея (1 група - 11,1 % і 2 - 15,0 %) і опсоменорея (1 група - 16,7 % і 2 - 17,5 %).

Первинна постановка діагнозу генітальної патології, як правило, грунтується на результатах бімануального дослідження (В.П. Сметник и соавт., 2005; S.C. Elerding, 2008). Дані, отримані нами, виявили значне переважання однобічних утворень яєчників (1 група - 83,3 % і 2 - 86,7 %), у порівнянні з двобічними (1 група - 16,7 % і 2 - 13,3 %). За своєю консистенцією набагато частіше мали місце тугоеластичні утворення (1 група - 83,3 % і 2 - 80,0 %), а в кожному п'ятому спостереженні новоутворення яєчників було фіксовано до стінки тазу або ребра матки (1 група - 20,0 % і 2 - 23,3 %).

Для порівняльної оцінки характеру новоутворень яєчників нами представлено докладну ехографічну характеристику, що відповідає сучасним діагностичним вимогам (В.В. Митьков и соавт., 2007; H.M. Hasson et al., 2009). Отримані дані свідчать, що у обстежених пацієнток більш, ніж в половині спостережень, було діагностовано однокамерне рідинне утворення (1 група - 63,3 % і 2 - 60,0 %) розмірами від 5 до 10 см (1 група - 80,0 % і 2 - 76,7 %).

Порівняно з цим, при УЗД-характеристиці калькульозного холециститу нами відмічено незначне переважання поодинокого конкременту великих розмірів (1 група - 43,3 % і 2 - 50,0 %), порівняно з наявністю 2-3 конкрементів з нерівними контурами (по 30,0 %) та великою кількістю дрібних (1 група - 26,7 % і 2 - 20,0 %). У 46,7 % жінок 1 групи і 43,3 % жінок 2 групи товщина стінок жовчного міхура складала 4-5 мм.

Отже, як показали результати проведеної клінічної характеристики, у жінок репродуктивного віку нерідко зустрічається поєднання кіст, доброякісних пухлин яєчників і калькульозного холециститу, що потребує проведення поєднаного оперативного лікування. Враховуючи той факт, що ми досліджували поєднану патологію, доцільним було більш детальне вивчення основних клініко-функціональних, ендокринологічних, імунологічних і біохімічних особливостей, а також змістовне представлення основних результатів поєднаного лапароскопічного лікування кіст, доброякісних пухлин яєчників і калькульозного холециститу, що, практично, відсутнє в сучасній літературі.

Так, основним показанням для ендоскопічного лікування обстежених пацієнток з боку генітальної патології були пухлиноподібні утворення яєчників (1 група - 56,7 % і 2 - 53,3 %), у тому числі і ендометріоми (1 група - 26,7 % і 2 - 30,0 %). В решті випадків мали місце порушення репродуктивної функції (1 група - 13,3 % і 2 - 10,0 %) і хронічний тазовий біль (1 група - 3,3 % і 2 - 6,7 %), а новоутворення яєчників з'явилися знахідкою на операції.

З боку біліарної системи основними показаннями для хірургічного лікування були стійкий больовий синдром у правому підреберрі (1 група - 76,7 % і 2 - 80,0 %) та диспептичні розлади (70,0 % і 2 - 73,3 %).

Вельми показовим є те, що більшість пацієнток (1 група - 73,3 % і 2 - 70,0 %) було прооперовано в плановому порядку, що вказує на ефективність попередніх діагностичних заходів (Я.П. Сольський та співав., 2008; H.M. Hasson, 2009).

Ми вважали за доцільне приділити особливу увагу макроскопічній характеристиці патології яєчників. При цьому, частіше за інші зустрічалися ендометріоми (1 група - 43,3 % і 2 - 46,7 %), які є одно- або багатокамерними утвореннями, стінка яких добре виражена, васкуляризована, з темно-синюшним забарвленням і вогнищами ендометріозу на парієнтальній очеревині, зрощена з навколишніми органами і парієнтальною очеревиною. Дещо рідше мали місце фолікулярні кісти (1 група - 20,0 % і 2 - 23,3 %), які були однокамерними, тонкостінними утвореннями, що містили прозору серозну рідину (через тонку капсулу вміст представляється як сірувато-синюшний), з коралоподібною будовою судинного малюнку. В кожному десятому випадку (1 група - 10,0 % і 2 - 13,3 %) діагностовано зрілу кістозну тератому - однокамерне тугоеластичне утворення, капсула якого добре виражена, поверхня абсолютно гладка, мало васкуляризована, з видимим в її просвіті вмістом, що опалісцирує. Дещо рідше (1 група - 10,0 % і 2 - 6,7 %) знайдено параоваріальну кісту, відмітною особливістю якої є відсутність її зв'язку з яєчником і розташування в мезосальпінксі. В решті спостережень мали місце кіста жовтого тіла (1 група - 6,7 % і 2 - 3,3 %) - одно-двокамерне утворення з жовтуватим забарвленням стінки і вмісту, причому стінка її значно товща за стінку фолікулярної кісти; сероцеле (1 група - 6,7 % і 2 - 3,4 %) - перитонеальна кіста в спайках, з прозорою рідиною об'ємом 200-300 мл; фіброма яєчника (по 3,3 % в кожній групі) - додаткове гладке білясте утворення яєчника на широкій основі, що повторює форму яєчника.

Отримані результати лягли в основу запропонованих ендоскопічних критеріїв відмінності між ретенційними утвореннями і кістомами яєчників, які широко дискутуються в сучасній літературі (В.П. Сметник и соавт., 2008; B. Kleiner et al., 2008).

При проведенні ревізії черевної порожнини і малого тазу розв'язувалося питання про можливість ендоскопічного видалення кісти або пухлини яєчника. Це поняття включає оцінку розмірів кісти, її будови, наявність або відсутність малігнізації, взаємозв'язок з суміжними органами, стан придатків матки з протилежного боку. На вибір об'єму операції впливав також вік хворої, репродуктивний анамнез і наявність супутніх захворювань (М.Е. Нечитайло и соавт., 2007; П.С. Ветшев и соавт., 2008).

В сучасній літературі описано різні варіанти оперативного втручання при патології геніталій, що вивчається (Б.М. Венцківський та співав., 2008; G. Mage et al., 2009). У лікувальній програмі хворих з кістами і доброякісними пухлинами яєчників використовували наступні види ендоскопічних операцій: пункцію кісти і коагуляцію внутрішньої поверхні капсули (мукоклазія) з використанням ендокоагулятора або багато- і біполярного струму; вилущування кісти з ушиванням рани яєчника або з її коагуляцією; часткову резекцію тканини яєчника з кістою; аднекс- і оваріоектомію.

Згідно з нашими даними, пункція і коагуляція кіст (1 група - 20,0 % і 2 - 23,3 %) використовувалися при невеликих фолікулярних і ендометріоїдних кістах. Віддалення кіст яєчників при лапароскопії проводилося в об'ємі резекції яєчника (обидві групи по 30,0 %) і вилущування кісти (обидві групи по 33,3 %).

Необхідно відзначити, що не всі кісти легко вилущуються з яєчника. Операція перебігає легко у хворих з фолікулярними, серозними, параоваріальними і дермоїдними кістами. За наявності ендометріоїдної кісти, практично, завжди є щільне зрощення на невеликій ділянці капсули кісти з тканиною яєчника. Тому в цих випадках використовували резекцію тканини яєчника з кістою, щоб уникнути залишення частини капсули кісти на яєчнику. Кісту, за можливістю, виділяли, після чого проводили резекцію яєчника в межах здорових тканин. При віддаленні фолікулярних, параоваріальних, дермоїдних і серозних кіст, практично, завжди зберігали цілісність капсули кісти. При ендометріоїдних кістах до початку їх віддалення проводили пункцію і багаторазове промивання порожнини. Це було обумовлено тим, що навіть при ретельному маніпулюванні відбувається перфорація капсули, вміст її виливається в черевну порожнину, і потрібно достатньо багато часу для її віддалення.

При віддаленні фолікулярних, ендометріоїдних, параоваріальних, серозних кіст, кіст жовтого тіла витягання капсули кісти або придатка проводили після пункції кісти троакаром діаметром 11 мм. При віддаленні дермоїдних кіст пункція її не дозволяє віддалити вміст, оскільки зазвичай в кісті є щільні включення у вигляді кісткових фрагментів, волосся і жиру. Витягнути їх через троакар діаметром 11 мм так, щоб не було вилиття вмісту в черевну порожнину, неможливо. Тому ми відмовилися від розкриття дермоїдних кіст, а віддалення їх проводили через розширений розріз передньої черевної стінки або задню кольпотомію.

З цією метою захоплюючим затиском фіксували вилущену кісту за капсулу, підтягали її разом з троакаром до черевної стінки і розширювали розріз в місці введення троакара в надлобковій області з використанням загальнохірургічних інструментів. При розкритті парієнтальної очеревини, за рахунок підвищеного тиску в черевній порожнині і підтягання за капсулу затиском, поступово витягували кісту без порушення її цілісності.

При використанні задньої кольпотомії попередньо кісту або придаток матки занурювали в пакет, введений через троакар 11 мм, пакет герметично закривався, що запобігало контакту вмісту кісти з оточуючими тканинами. Для зменшення розмірів кісти проводили перфорацію її капсули, вміст виливався в пакет, далі віддалявся аспіратором, після чого кісту легко витягували через задню кольпотомію. Для цього після вагінальної тампонади проводили розріз з боку малого тазу, через кольпотомію вводився затиск типа Люєра, під контролем лапароскопа кісту фіксували і витягували в піхві, підтримуючи тим самим герметичність. Рану в позаматковому просторі ушивали з боку малого тазу, після чого кісту остаточно витягували.

Лапароскопічне віддалення кіст і доброякісних пухлин яєчників у поєднанні з холецистектомією при калькульозному холециститі є сучасною високоефективною методикою з мінімальним рівнем інтра- і післяопераційних ускладнень. Разом з тим, найменше вивченим питанням даної проблеми є віддалені наслідки перенесених операцій, особливо, в плані профілактики рецидиву новоутворень яєчників, що також відмічено в сучасній літературі (Т.Ф. Татарчук та співав., 2008; S.C. Elerding, 2008).

Віддалені результати вивчалися шляхом анкетування і комплексного ехографічного і лабораторного обстеження усіх пацієнток через 3, 6, 12, 24 і, при необхідності, більше місяців після операції. Анкета, яку заповнювали спільно з лікарем, включала наступні питання:

- тривалість амбулаторного лікування після виписки зі стаціонару;

- скарги на день заповнення анкети: біль в малому тазу, порушення менструального циклу;

- дані огляду гінеколога;

- дані ультразвукового дослідження;

- результати імунологічного і ендокринологічного обстеження.

У першу чергу, необхідно підкреслити, що рецидив патології яєчників мав місце тільки в 1 групі (загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи) в 3 випадках (10,0 %), причому у 2 (6,7 %) одночасно було відмічено і рецидив жовчокам'яної хвороби з утворенням 2-3 конкрементів в жовчних протоках.

За період спостереження було виконано 7 повторних лапароскопій: в 1 групі 5 (16,7 %) і в 2 - 2 (6,7 %). При цьому, на фоні загальноприйнятих реабілітаційних заходів 3 повторні лапароскопії були виконано з приводу рецидиву кіст яєчників; 1 - у зв'язку з підозрою на трубну вагітність і 1 - як підготовку до допоміжних репродуктивних технологій. У порівнянні з цим, при використанні запропонованої нами методики 2 повторні лапароскопії було виконано перед допоміжними репродуктивними технологіями.

При проведенні повторних лапароскопій особливу увагу звертали на стан оперованого органу, наявність або відсутність спайкового процесу в малому тазу. Нами відмічено, що при ушиванні рани яєчника шовним матеріалом спостерігалися спайки між очеревиною і місцями ушивання, а у випадках коагуляції рани яєчника - спайковий процес був відсутній.

У зв'язку з тим, що нами пропонується диференційований підхід до проведення реабілітаційних заходів, ми вважали за доцільне розглянути окремо питання реабілітації пацієнток, залежно від наявності ендометріоїдного ушкодження яєчників, що співпадає з думкою ряду авторів (Г.М. Савельєва и соавт., 2008; H.M. Hasson et al., 2009).

Для цього нами були виділені окремі підгрупи: 1.1 - 13 пацієнток з ендометріомами і 1.2 - 17 пацієнток - з утвореннями яєчників іншого генезу. Аналогічний розподіл було проведено і в 2 групі: підгрупа 2.1 - 14 пацієнток і 2.2 - 16 жінок. В подальшому всі питання реабілітації пацієнток після лапароскопічного лікування кіст і доброякісних пухлин яєчників ми розглядали в цьому аспекті.

При оцінці ефективності запропонованих реабілітаційних заходів ми звертали особливу увагу на динаміку основних клінічних проявів, до яких відносяться больовий синдром і порушення менструальної функції (В.П. Сметник и соавт., 2008; H.M. Hasson et al., 2009).

Як свідчать отримані результати, частота больового синдрому до лікування була вище в підгрупі пацієнток з ендометріомами і складала в підгрупі 1.1 - 92,3 % і 2.1 - 92,8 %. В післяопераційному періоді вже через 3 місяця відбулися істотні зміни - зниження больового синдрому на 12,1 % у 1 підгрупі 2.1 при використанні запропонованої методики, причому, за рахунок болю періодичного характеру. Після 6 місяців різниця між 1.1 і 2.1 підгрупами складала 20,4 %, через 12 місяців - 24,3 % і через 24 місяці - 28,3 %.

У пацієнток без ендометріом частота больового синдрому до лікування була нижче, ніж в підгрупі пацієнток з ендометріомами, і складала менше 80 % (підгрупа 1.2 - 75,0 % і 2.2 - 74,1 %). В післяопераційному періоді вже через 3 місяця також відбулися істотні зміни щодо частоти больового синдрому - зниження на 12,4 % при використанні запропонованої методики, в основному, за рахунок зменшення частоти постійного болю. Після 6 місяців різниця між підгрупами складала 15,9 %, через 12 місяців - 13,5 %, через 24 місяці - і 20,9 %.

Враховуючи той факт, що больовий синдром при кістах і доброякісних пухлинах яєчників носить достатньо виражений характер і істотно впливає на клінічний перебіг процесу (зміни психо-емоційного статусу), ми вважаємо таке значне зниження частоти больового синдрому як високу клінічну ефективність запропонованої нами реабілітаційної методики.

Як вже було зазначено, для пацієнток з ендометріоїдним ушкодженням яєчників характерною рисою є наявність дисменореї різного характеру (гіперполіменорея, альгодисменорея). Одержані нами результати показали, що їх початкова величина в обох підгрупах перевищує 80 % (підгрупа 1.1 - 81,9 % і 2.1 - 82,6 %). В процесі проведення реабілітаційних заходів через 3 місяця в підгрупі 1.1 частота зниження складала 13,7 %, а в підгрупі 2.1 - 26,1 % - майже в 2 рази більше. Аналогічну закономірність виявлено і на подальших етапах - через 6 місяців - 15,4 %, через 12 - 23,8 % і після 24 місяців - 23,4 %. Дуже характерним є той факт, що виражене зниження сумарної частоти порушень менструального циклу відбулося, в основному, за рахунок альгодисменореї, яка є найзначущім симптомом ендометріоїдного ушкодження яєчників (В.И. Кулаков и соавт., 2008; H.M. Hasson, 2009).

Отримані нами результати вказують, що порушення менструальної функції при кістах і доброякісних новоутвореннях яєчників було нижче, у порівнянні з ендометріомами (підгрупа 1.1 - 60,7 % і 2.1 - 62,9 %). В процесі проведення реабілітаційних заходів через 3 місяця в підгрупі 1.1 частота зменшення складала 10,7 %, а в підгрупі 2.1 - 25,9 %, тобто в 2,4 рази більше. На подальших етапах аналогічна закономірність була збережена: через 6 місяців - 13,4 %; через 12 - 17,2 % і після 24 місяців - 17,5 %.

Підтвердженням клінічної ефективності запропонованих реабілітаційних заходів є результати додаткових методів дослідження: ехографічних, ендокринологічних та імунологічних.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, реабілітація пацієнток після|потім| поєднаних гінекологічних і хірургічних операцій з приводу доброякісних новоутворень яєчників і калькульозного| холециститу повинна носити комплексний характер з використанням багатокомнентного| підходу, залежно від генезу| новоутворень яєчників і стану|стану| гомеостазу. Використання запропонованого алгоритму дозволило істотно|суттєвий| знизити|знизити| частоту рецидивування генітальної і хірургічної патології, що дозволяє рекомендувати його для широкого вживання|застосування| в практичній охороні здоров'я.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено дані і нове вирішення наукового завдання сучасної гінекології - зниження частоти рецидивування кіст і доброякісних пухлин яєчників, калькульозного холециститу після поєднаного лапароскопічного лікування на основі вивчення клінічних, ехографічних, ендокринологічних та імунологічних змін у пацієнток з поєднаною патологією, а також розробки і впровадження удосконаленого комплексу діагностичних, лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів.

1. При поєднанні у пацієнток доброякісних новоутворень яєчників та калькульозного холециститу основними клінічними проявами є больовий синдром (85,0 %), порушення менструальної функції (78,3 %) та диспепсичні розлади (71,7 %). В структурі больового синдрому переважають постійний біль (62,6 %), а серед порушень менструальної функції - альгодисменорея (69,9 %).

2. Основними показаннями для ендоскопічного лікування обстежених пацієнток з боку генітальної патології є новоутворення яєчників (55 %), порушення репродуктивної функції (11,7 %) і хронічний тазовий біль (5,0 %). З боку біліарної системи основними показаннями для хірургічного лікування були стійкий больовий синдром в правому підребер'ї (78,3 %) та диспептичні розлади (71,6 %).

3. При макроскопічній оцінці кіст та доброякісних новоутворень яєчників встановлено переважання ендометріом (45,0 %), порівняно з фолікулярними кістами (21,7 %), зрілими тератомами (11,7 %), параоваріальними кістами (8,3 %), кістою жовтого тіла (5,0 %), серозоцеле (3,3 %) та фібромою яєчника (3,3 %).

4. Основними варіантами об'єму оперативного втручання у пацієнток з кістами та доброякісними новоутвореннями яєчників є вилущування кісти (33,3 %) та резекція яєчника (30,0 %), порівняно з пункцією та коагуляцією кісти (21,6 %); адгезіолізісом (8,3 %), однобічною оваріо- (3,3 %) та аднексектомією (3,3 %). При одночасному проведенні лапароскопічної холецистектомії частіше зустрічається «простий» варіант операції (78,3 %) порівняно зі «складним» (21,7 %).

5. Частота повторних лапароскопій складала 16,7 % при використанні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів (6,7 % - рецидив кіст та жовчокам'яної хвороби одночасно; 3,3 % - рецидив тільки кісти яєчника; 3,3 % - підозра на позаматкову вагітність і 3,3 % - перед проведення допоміжних репродуктивних технологій).

6. Використання запропонованого нами алгоритму лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів дозволило запобігти рецидиву кіст та жовчокам'яної хвороби, а частота повторної лапароскопії знизилась в 2,5 рази (3,3 % - підозра на позаматкову вагітність і 3,3 % - як підготовка до допоміжних репродуктивних технологій. використання допоміжних репродуктивних технологій). З метою контролю за ефективністю використовуваних реабілітаційних заходів необхідна динамічна оцінка клінічних, ехографічних, ендокринологічних, імунологічних і ендокринологічних показників.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

кіста пухлина яєчник холецистит

1. Колесник А. В. Особенности сочетанных гинекологических и хирургических операций / Г. В. Колесник // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2008. - Вип. 17, кн. 3, ч. 1. - С. 77-81.

2. Колесник А. В. Сравнительные аспекты оперативного лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки в сочетании с калькулезным холециститом / Г. В. Колесник // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2008. - Вип. 17, кн. 3, ч. 2. - С. 80-85.

3. Колесник Г. В. Реабілітація жінок після поєднаних гінекологічних та хірургічних лапароскопічних операцій / Г. В. Колесник // Здоровье женщин. - 2010. - № 9. - С. 48-49.

4. Колесник А. В. Клинические аспекты сочетанной патологии гениталий и желчного пузыря /А. В. Колесник // / Репродуктивное здоровье женщины : тези доповіді на симпозіумі. - 2009. - № 1. - С. 60.

Размещено на Allbest.ru