Клініко-лабораторне обґрунтування застосування інтерфероногенної терапії в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту

Размещено на http://allbest.ru

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Клініко-лабораторне обгрунтування застосування інтерфероногенної терапії в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

пародонтит циклоферон терапія

Актуальність дослідження. Генералізований пародонтит посідає особливе місце серед стоматологічних захворювань, що пов'язано з великою поширеністю серед населення, наявністю тяжких клінічних форм, які призводять до швидкого руйнування зубощелепної системи. Не викликає сумніву провідна роль мікробних чинників і значних відхилень від норми у реагуванні імунної системи людини у патогенезі запально-деструктивного процесу в пародонті (А.В. Самойленко, 2002; І.С. Мащенко, 2000, 2004; А.В. Борисенко, 2005; О.О. Гудар'ян, 2008).

Згідно сучасних уявлень пародонтопатогенна мікрофлора у хворих з тяжким перебігом генералізованого пародонтиту представлена змішаними аеробно-анаеробними асоціаціями (Мащенко І.С., Самойленко А.В., 2000; Зеленова Е.Г. и соавт., 2004; Хоменко Л.О. і спіав., 2007). Відомо, що у антимікробному захисті організму беруть участь фактори неспецифічного захисту: макрофаги та інші клітини-продуценти інтерферонів ІНФ-б, в, г, ряд інтерлейкінів (ФНП, ІЛ-2, ІЛ-6 та ін.), натуральні кілери (NК) і фактори специфиічного захисту: цитотоксичні лиімфоцити CD₈⁺, CD₄⁺ Т-кілери і В-лімфоцити, що продукують специфічні антитіла (Мащенко И.С., 1990; Чумакова Ю.Г. и соавт., 2001; Гончаров А.П., 2000; Соколова І.І., 2008).

Розробка методів лікування хворих на генералізований пародонтит, особливо з тяжким перебігом, є складним завданням тому, що у більшості випадків не спостерігається стійкого та вираженого клінічного ефекту. Епізодичне застосування протимікробних та імунотропних препаратів без урахування стану імунітету і без індивідуального підбору, можуть забезпечити тільки короткочасне покращення у період їх застосування. На жаль, в багатьох випадках вони є малоефективними та майже не впливають на подальший перебіг захворювання (Мащенко И.С., 2000; Косенко К.Н., Самойленко А.В., 2002).

Прогноз ефективності лікування значною мірою залежить від особливостей клінічних проявів патологічного процесу в пародонтальному комплексі та від ступеню корекції імунологічних порушень. В зв'язку з цим удосконалення способів імунотерапії при різних варіантах перебігу захворювання з метою відновлення повноцінного функціонування імунної системи є найважливішою складовою комплексної терапії генералізованого пародонтиту.

Відкриття системи інтерферонів, визначення їх біологічної ролі в розвитку та функціонуванні імунітету, у патогенезі великого спектру захворювань людини призвело до розвитку нового напрямку імунокорегуючої терапії - інтерферонотерапії, яка відкриває нові перспективи щодо безпечної корекції імунних порушень у організмі (Чекнев С.Б., 1993; Мащенко И.С., Гударьян А.А., 2003).

Створено сучасні препарати, що володіють інтерфероногенною, імуномодулюючою та антимікробною дією, є певний досвід їх застосування в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту (Чекнев С.Б., 1993; Ершов Ф.И. и соавт., 2005). Однак і до теперішнього часу не визначені оптимальні дози та тривалість курсу інтерферонотерапії для хворих з різними клінічними проявами генералізованого пародонтиту. Відсутні відомості щодо ефективності етапного застосування різних інтерфероногенів в період загострення захворювання та під час тривалої хронізації запального процесу в пародонті.

Вищевказані аргументи стали підґрунтям для подальшого вивчення функціонування системи інтерферону і особливостей імунної відповіді у хворих з різними клінічними проявами генералізованого пародонтиту та можливості етапного використання диференційованої інтерферонотерапії у комплексному лікуванні захворювання. Це визначає актуальність вибраної теми і своєчасність її розробки.

Зв'язок із науковими програмами, темами, планами.

Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри терапевтичної стоматології, кафедри дитячої стоматології і кафедри стоматології ФПО Дніпропетровської державної медичної академії “Розробка й удосконалення методів діагностики і етіопатогенетичного лікування запальних захворювань пародонту, карієсу зубів і його ускладнень” (Державна реєстрація № 0100U002316) та науково-дослідної роботи кафедри терапевтичної стоматології “Клініко-патогенетичні субтипи генералізованного пародонтиту і методи їх профілактики та лікування” (Державна реєстрація № 0106U012180).

Автор є безпосереднім виконавцем фрагментів зазначених науково-дослідних робіт.

Мета дослідження - підвищення ефективності комплексного лікування генералізованого пародонтиту шляхом індивідуальної корекції імунологічного статусу у хворих індукторами інтерфероногенезу.

Завдання дослідження.

1. Вивчити характер і ступінь порушень імунологічного статусу у хворих на генералізований пародонтит в залежності від змін системи інтерфероногенезу.

2. Вивчити вплив різних способів застосування індукторів інтерфероногенезу Циклоферону, Віферону, Лаферону і Поліоксидонію на показники імунної системи у хворих на генералізований пародонтит.

3. Встановити взаємозв'язок між показниками імунного статусу і клінічними проявами генералізованого пародонтиту.

4. Оцінити ефективність комплексного лікування генералізованого пародонтиту при застосуванні інтерфероногенів.

5. Обґрунтувати доцільність застосування інтерфероногенних препаратів циклоферону і віферону в етапній імунотерапії генералізованого пародонтиту, що загострився.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше проведено дослідження особливостей інтерфероногенезу та характеру імунних порушень у хворих на генералізований пародонтит. Встановлено, що одним з чинників, що сприяють формуванню вторинної імунологічної недостатності є низький рівень інтерферонів б- та г- у сироватці крові.

Вперше у хворих на генералізований пародонтит встановлено взаємозв'язок основних клінічних проявів захворювання від особливостей стану системи інтерферону: високі значення пародонтальних індексів та проб відмічались у пацієнтів, які мали вкрай низькі рівні сироваткового б-ІФН, та г-ІФН.

Вперше проведено порівняльний аналіз клінічної ефективності та вивчено вплив на показники імунного статусу лікувальних комплексів, що включають індивідуальну інтерферонотерапію. Доведено патогенетичну спрямованість їх лікувальної дії.

Вперше для лікування хворих на загострений перебіг запально - деструктивного процесу в пародонтальному комплексі розроблено та застосовано етапну імунотерапію з використанням Циклоферону у період загострення і комбінації Циклоферону і Віферону при хронічному перебігу генералізованого пародонтиту. Проведено клініко-лабораторну оцінку ефективності комплексної етапної терапії у віддалені строки після лікування.

Встановлено збереження клінічного та імунологічного ефекту через 6, 12 та більше місяців після проведеного лікування.

Практичне значення одержаних результатів.

Результати дослідження свідчать про наявність виражених порушень показників інтерферонового статусу і імунної системи при генералізованому пародонтиті, характер яких визначає активність перебігу захворювання. Встановлено важливу роль дефіциту синтезу сироваткового б-ІФН і г-ІФН в патогенезі активноперебігаючих форм генералізованого пародонтиту, що науково обґрунтовує доцільність застосування індукторів інтерфероногенезу у хворих з цією патологією.

Запропоновано схеми застосування інтерфероногенних препаратів (Циклоферону, Віферону, Лаферону і Поліоксидонію) в комплексній терапії генералізованого пародонтиту, які дозволяють істотно покращити результати лікування даних хворих. Використання нового способу етапної комплексної терапії захворювання сприяє більш швидкій регресії запального процесу в пародонті та усуненню його рецидивів, що є особливо важливим для практичної стоматології.

Розроблені способи лікування генералізованого пародонтиту упроваджені в клінічну практику обласної стоматологічної поліклініки м. Дніпропетровська, поліклінічних відділень стоматологічних поліклінік № 2, № 4 м. Дніпропетровська, поліклініки № 1 м. Кривого Рогу.

Результати дослідження використовуються в навчальному процесі профільних кафедр Дніпропетровської державної медичної академії (м. Дніпропетровськ), ВДНЗУ “Українська медична стоматологічна академія” (м. Полтава), Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізовано наукову літературу по досліджуваній темі, проведено патентно-інформаційний пошук, сформульовані мета і завдання дослідження, запропоновані диференційовані способи інтерферонотерапії в комплексному лікуванні хворих на генералізований пародонтит залежно від тяжкості захворювання. Особисто автором проведено лікування хворих та динамічні спостереження за його результатами.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на: науково-практичній конференції, присвяченій 40-річчю стоматологічного факультету ДДМА, (м. Дніпропетровськ, 2003 р.); II (ІХ) з'їзді Асоціації стоматологів України (м. Київ, 2005 р.); IIІ (Х) з'їзді Асоціації стоматологів України, (м. Полтава, 2008р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць, у тому числі 4 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 тез у матеріалах конференцій та з'їздів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 129 сторінках комп'ютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, характеристики хворих та методів досліджень, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що включає 194 джерела, з яких 49 джерел латиницею. Фактичні дані наведені у 17 таблицях, роботу проілюстровано 2 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Результати дослідження базуються на обстеженні та поглибленому досліджені 137 хворих на генералізований пародонтит I-II ступеня тяжкості, віком від 20 до 40 років. У 62 пацієнтів виявлено хронічний перебіг, у 75 - загострений перебіг генералізованого пародонтиту. Контрольну групу склали 26 хворих аналогічного віку без загальносоматичних захворювань, з інтактним пародонтом, санованими зубами.

Стоматологічний діагноз встановлювали відповідно до класифікації захворювань тканин пародонту М.Ф. Данилевського (1990 р.).

Клінічні методи дослідження. Клінічне обстеження проводили за загальноприйнятою схемою. При опитуванні з'ясовували скарги, анамнез захворювання і життя, особливості індивідуальної гігієни порожнини рота.

Для оцінки стану тканин пародонту використовували: пробу Шиллера-Писарєва, індекси гігієни Green-Vermillion, кровоточивості за Mьllemann, РМА, ПІ (Леус П.А., 1990).

Рентгенологічні методи дослідження. Стан кісткової тканини пародонта оцінювали за ортопантомограмами та за допомогою внутрішньоротових прицільних рентгенограм.

Імунологічні методи дослідження. Біологічними субстратами для імунологічних досліджень були ротова рідина та сироватка крові, які отримували натщесерце, до проведення гігієнічних заходів порожнини рота.

Показники ІФН-статусу визначали в пробах цільної гепаринізованої крові. Оцінка ІФН статусу включала визначення наступних показників: титри циркулюючого (сироваткового) ІФН в крові; ІФН-б, що продукуються клітинами крові в умовах стимуляції вірусом хвороби Ньюкасла (ВХН), штам Канзас, in vitro; титри ИФН-г, що продукується клітинами крові в умовах індукції мітогеном - фітогемаглютиніном (ФГА Р, “Difco”) in vitro (Григорян С.С. і співавт., 1988).

У периферичній крові вивчали показники клітинного імунітету: кількість імунокомпетентних клітин Т-лімфоцитів (СД₃⁺), їх основних імунорегуляторних субпопуляцій Т-хелперів (СД₄⁺) і Т-супресорів (СД₈⁺), відносну кількість В-лімфоцитів (СД₂₀⁺), NK-клітин (СД₁₆⁺) експрес-методом з використанням комплементзв'язуючих МкАТ (“Сорбент”, Москва, Росія) (Новиков Д.К., Новикова В.И., 1996).

Імунорегуляторний індекс обчислювали за відношенням: Т-хелпери (%) до Т-супресорів (%).

Гуморальну ланку імунітету оцінювали за відносним і абсолютним вмістом В-лімфоцитів (СД₂₀^{+ -} клітин) у венозній крові, концентрації SIgA та імуноглобулінів G і M у змішаній нестимульованій слині методом радіальної імунодифузії в гелі (Manchini G. at al., 1965), а також за сироватковим рівнем низькомолекулярних імунних комплексів (Хаитов Р.М. и соавт., 1995).

Всіх хворих обстежували 4 рази: до лікування, відразу після його завершення, через 6 і через 12 місяців.

Методи статистичної обробки. Результати дослідження підлягали статистичній обробці у ліцензованому програмному пакеті Microsoft Office Excel 2000 і ліцензованій програмі STATISTICA (версія 6.1) серійний номер AGAR 909 E 415822FA на персональному комп'ютері типу IBM (Антомонов М.Ю., 2006).

Результати власних досліджень та їх обговорення. В результаті аналізу стоматологічного статусу у 137 хворих на генералізований пародонти слід відзначити, що захворювання зберігає свій характерний симптомокомплекс. Це дозволяє діагностувати хронічний та загострений перебіг патологічного процесу в пародонтальному комплексі і проводити диференціальну діагностику.

На теперішній час відомо, що основу запалення складає каскад імунологічних і біохімічних процесів, регуляція яких здійснюється значною кількістю гуморальних медіаторів, серед яких особливе місце посідають цитокіни, їх представниками є також інтерферони. При аналізі параметрів інтерферонового статусу у хворих на хронічний генералізований пародонтит встановлено статистично достовірне збільшення сироваткового ІФН, зниження стимульованого ІФН - б і ІФН-г в порівнянні з групою здорових осіб.

Оцінка рівня інтерферону в крові у хворих з загостреним перебігом захворювання, виявила більш значуще і достовірне (р < 0,05) підвищення рівнів сироваткового ІФН та зниження ІФН-б і ІФН-г, порівняно з хворими на хронічний перебіг генералізованого пародонтиту (табл. 1).

Таблиця 1. Рівень продукції інтерферону у хворих з різним перебігом генералізованого пародонтиту

Примітки: * - р < 0,05 по відношенню до показників контрольної групи;

** - р < 0,05 по відношенню до показників хворих з хронічним перебігом захворювання.

Таким чином, розвиток патологічного процесу при загостреному перебігу генералізованого пародонтиту характеризується вираженим дисбалансом інтерферонів. Хронічні форми захворювання характеризуються більш високим рівнем функціонування інтерферонової системи порівняно з загостреними.

При дослідженні гуморального імунітету у хворих на хронічний перебіг генералізованого пародонтиту виявлено достовірне зниження продукції SIgA приблизно в 2 рази (в середньому до 0,86±0,04 г/л), ніж у пацієнтів з активними проявами запальної реакції в пародонтальному комплексі (в середньому до 0,42±0,03; р>0,05). Рівень інших класів імуноглобулінів в ротовій рідині у хворих з хронічним перебігом генералізованого пародонтиту змінювався менш істотно, ніж у хворих з загостреним перебігом захворювання. При загостренні виявлено зниження концентрації імуноглобуліну А в середньому в 1,5 рази, а також збільшення продукції імуноглобулінів класу М і G відповідно в 2,52 і в 1,28 рази, що свідчить про порушення в системі місцевого імунітету порожнини рота. Середні значення IgA, IgG, IgM у хворих на хронічний генералізований пародонтит змінюються меншою мірою. Достовірне збільшення В-лімфоцитів в периферичній крові виявлено тільки у хворих з загостреним перебігом захворювання (23,4±0,4 % проти 18,2±0,4 % осіб контрольної групи, р<0,05).

Отже, можна стверджувати, що у формуванні особливостей клінічних проявів генералізованого пародонтиту визначальна роль належить гуморальній ланці імунітету, яка функціонує недостатньо як при хронічному, так і при загостреному перебігу захворювання. При хронічному перебігу це проявляється помірним зниженням продукції імуноглобулінів класу А, у тому числі й секреторного IgA та маловираженою гиперімуноглобулінемією G і M. Розвиток загострення відбувається на фоні значного дефіциту SIgA, IgA і збільшення продукції IgG, IgM і CD19+ - клітин крові.

Аналіз показників неспецифічного клітинного імунітету показав, що у хворих на хронічний генералізований пародонтит маркери CD3+, CD4+, CD8+ - лімфоцитів були на рівні нижньої межі норми або помірно знижені. Тому, в даній групі обстежуваних середнє значення кількості Т-лімфоцитів склало 54,2±1,9 %, Т-хелперів - 49,3±1,2 % і Т-супресорів - 30,3±1,5 %, що можна трактувати як незначний дефіцит Т-системи імунітету. Підтвердженням цьому стало те, що основний показник гармонійної функції клітинного імунітету у хворих на хронічний генералізований пародонтит (CD4+ / CD8+) був практично не змінений і дорівнював в середньому 1,62±0,04 (при нормі 1,63±0,04). Вміст популяцій NK-клітин (CD16+) у хворих даної групи підвищувався помірно (до 16,4±0,3 % при нормі 13,6±0,4 %).

Слід зазначити, що підвищення рівня NK-клітин у хворих хронічним генералізованим пародонтитом можливо є компенсаторною реакцією із збільшенням кількості їх незрілих форм та дефектом функціональної активності.

Дослідження клітинного імунітету хворих на загострений перебіг генералізованого пародонтиту свідчить про значне і достовірне зниження кількості зрілих Т-лімфоцитів (до 42,2±1,5 % при нормі 80,2±1,5 %), хелперно-індукторної субпопуляції Т-лімфоцитів (до 20,6±1,3 % при нормі 52,8±1,4 %), супресорних Т-лімфоцитів (до 26,3±1,7 % при нормі 32,2±1,5 %), що веде до зниження імунорегуляторного індексу (до 0,78±0,05 при нормі 1,63±0,04). На цьому тлі спостерігалося значне і достовірне зниження вмісту CD16+ (Т-кілери), що можна розцінювати як пригнічення клітинної ланки імунітету з переважанням супресорно-цитотоксичних функцій.

Таким чином, значення показників імунітету на початку дослідження підтверджує, що загострений перебіг генералізованого пародонтиту протікає на тлі вторинної рекомбінантної імунологічної дисфункції як гуморальної, так і клітинної ланок імунітету. При хронічних формах захворювання в розвитку патологічного процесу провідна роль належить порушенням в системі гуморального імунітету.

Для корекції імунологічних порушень у 62 хворих на хронічний генералізований пародонтит був обраний циклоферон. Його ефективність в комплексному лікуванні залежно від дози, форми і способу застосування досліджувалася в трьох групах, сформованих за принципом пар-копій, і які не мали істотних відмінностей за статтю, віком, а також за найважливішими клініко-лабораторними показниками.

До першої групи увійшли 12 пацієнтів (8 - з I ступенем тяжкості і 4 - з II ступенем), яким в пародонтальні кишені вводили за допомогою шприца із затупленою голкою лінімент циклоферону на 30 хв. під індивідуальні капи; щодня, курсом до 12-14 процедур.

Другу групу склали 24 пацієнти (16 - з I ступенем тяжкості і 8 - з II ступенем тяжкості), яким разом з місцевим застосуванням призначали додатково циклоферон в таблетованій формі (в добовій дозі 0,3г в 2 прийоми через день, протягом 28 днів).

У третю групу було включено 26 пацієнтів (14 - з I ступенем тяжкості і 12 - з II ступенем тяжкості), яким в комплексному лікуванні використовували зменшені в 2 рази дози циклоферону (в добовій дозі 0,15г в 2 прийоми, протягом 28 днів).

Місцеве застосування циклоферону в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту забезпечувало як клінічний, так і імунологічний ефект, але менш виражений, ніж при комбінованому застосуванні. Так, нормалізація стану тканин пародонту зі зникненням запальних явищ при лікуванні хронічного генералізованого пародонтиту була досягнута у 8 (66,7 %) хворих I групи, у 22 (91,7 %) хворих II групи і у 23 (89,7 %) хворих III групи. Курс лікування в II і III групах склав відповідно 7 і 6 сеансів, тоді як у хворих I групи - 10-12 відвідувань. Отже, відмічалось скорочення курсу лікування у хворих, яким було призначено місцеву і системну імунотерапію циклофероном в 1,5 рази.

Перевагу комбінованого використання циклоферону в звичайних і знижених удвічі дозах підтверджували дані індексної оцінки стану пародонту, отримані після завершення комплексної терапії. Після лікування показники РМА, ІК, проби Шиллера-Пісарева нормалізувались, а гігієнічний індекс зменшувався у всіх хворих і відповідав задовільному рівню. Водночас спостерігалось зниження значень пародонтального індексу майже в 4 рази.

Нормальні значення пародонтальних індексів після проведеного лікування були зареєстровані у 66,2 % хворих I групи, у 91,7 % хворих II групи і у 89,7 % хворих III групи.

Тривалість ремісії і частота рецидивів при лікуванні генералізованого пародонтиту є важливим критерієм в оцінці ефективності того або іншого імуномодулюючого препарату. Через 3-6 місяців від початку включення цих препаратів в дослідження в II-III групі не спостерігалося жодного випадку повторного виникнення запального процесу в пародонті. Навпаки, у 6 (67,7 %) пацієнтів I групи в ці терміни спостереження реєструвалось погіршення клінічної симптоматики, що потребувало додаткових втручань.

Через 12 місяців після лікування клініко-рентгенологічна стабілізація процесу в пародонті мала місце у 90,9 % випадків у хворих II групи, у 87 % випадків у хворих III групи і лише у 33,3 % випадків у пацієнтів I групи.

Контроль за параметрами імунного гомеостазу в динаміці хвороби - один з найбільш об'єктивних критеріїв в оцінці ефективності комплексної терапії з використанням імунотропних препаратів. При аналізі змін параметрів імунітету у хворих на хронічний перебіг генералізованого пародонтиту в процесі лікування встановлено, що покращення клінічної картини захворювання супроводжувалося позитивною динамікою імунологічних показників.

Отримані результати імунологічного дослідження безпосередньо після лікування підтвердили, що застосування комбінованої імунотерапії (місцевої і системної) циклофероном в різних дозах, приводило до виражених позитивних змін в імунному статусі пацієнтів. Нормалізація показників інтерферонового статусу, гуморальної і клітинної ланок імунітету відзначена у більш, ніж 90 % хворих II і III групи і лише у 25 % хворих I групи, що одержували лінімент циклоферону.

До кінця лікування у пацієнтів II та III групи спостереження середні значення сироваткового інтерферону, ІФН-Ь і ІФН-г склали відповідно 2,0±0,14 Мо/мл; 2,2±0,18 Мо/мл; 103,7±2,4 Мо/мл, 101,9±2,6 Мо/мл, 34,3±1,7 Мо/мл і 34,1±1,6 Мо/мл і достовірно не відрізнялися від нормальних значень. На відміну від цього, після курсу місцевої імунотерапії циклофероном, показники інтерферонового статусу хоча й покращувалися, але у хворих зберігався знижений рівень стимульованих ІФН-Ь і ІФН-г і високий рівень сироваткового інтерферону в периферичній крові (відповідно: 61,8±2,4 Мо/мл, 12,4±1,6 Мо/мл і 4,8±0,2 Мо/мл).

Через 6-12 місяців після лікування у хворих II і III груп рівень сироваткового інтерферону ІФН-Ь в сироватці крові не збільшувався, а вміст ІФН-г не знижувався. Це означає, що під впливом місцевого і системного застосування циклоферону в комплексній терапії хворих на хронічний генералізований пародонтит, наступала тривала нормалізація показників інтерферонового статусу. Показники активності функціонування системи інтерферону у хворих, які отримували комплексне лікування з використанням лініменту циклоферону поверталися до початкового рівня (р < 0,05).

Лікувальні комплекси, що були використані в II і III групах хворих на хронічний генералізований пародонтит, мали однаковий вплив на параметри гуморального імунітету. Після проведення місцевої і системної інтерферонотерапії середні значення SIgA, IgA підвищилися і склали в II групі 1,28±0,3 г/л і 2,72±0,6 г/л, а IgM знизилися до 0,39±0,05 г/л і достовірно не відрізнялися від групи здорових. Нормалізація показників місцевого імунітету після лікування відмічена більш, ніж у 85 % хворих. Аналогічні результати були отримані у хворих III групи, яким застосовували циклоферон в зменшених в 2 рази дозах. Позитивна динаміка аналізованих показників виявлена і у хворих, які отримували монотерапію лініментом циклоферона. Проте, підвищення рівнів SIgA і зниження IgМ у хворих I групи було достовірно нижчим, ніж у пацієнтів II і III групи.

Не виявлено впливу інтермітуючої терапії лініментом циклоферона на продукцію IgG - його параметри у хворих I групи дещо знизилися порівняно з початковими (відповідно: 11,4±0,2 г/л проти 12,2±0,6 г/л).

Підвищення продукції захисних імуноглобулінів класу IgG у хворих на хронічний генералізований пародонтит досягалося лікувальними комплексами II і III груп. Якщо до початку лікування вміст IgG в ротовій рідині складав 12,5±0,4 г/л, то після завершення комплексної терапії він зростав до 14,3±0,2 г/л. Через 6-12 місяців в обох групах зареєстровано тенденцію до зниження рівня IgG до фізіологічних значень, в I групі спостерігалась несприятлива динаміка - зниження значень показника до початкових величин.

Комбіноване застосування циклоферону в комплексному лікуванні хворих на хронічний генералізований пародонтит приводило до стабільної нормалізації всіх показників гуморальної ланки імунітету у віддаленому періоді спостереження, істотно не впливаючи на подальше зниження активації В-лімфоцитів.

Лікування лініментом циклоферону не впливало на стан Т-лімфоцитарної ланки імунітету як відразу після лікування, так і в подальшому. Комбіноване його застосування, навпаки, викликало підвищення в сироватці крові початково зниженої кількості CD3+, CD4+, CD8+ - клітин до фізіологічних значень. При цьому спостерігалось достовірне підвищення імунорегуляторного індексу.

Позитивна динаміка спостерігалась у відношенні CD16+-клітин під впливом лікувальних комплексів II і III груп. Безпосередньо після проведеного лікування відмічено зниження напруженості природної цитотоксичності, а її нормалізація наступала через 6-12 місяців, як і інших показників клітинного імунітету.

Отже, використання інтермітуючої терапії циклофероном в комплексному лікуванні хронічного генералізованого пародонтиту забезпечує високий клінічний і імунологічний ефект, найбільш виражений при комбінованому місцевому і системному застосуванні препарату. Отримані клініко-лабораторні дані свідчать про можливість зменшення удвічі доз циклоферону при його системному застосуванні.

Оцінку ефективності препаратів віферон, циклоферон, лаферон і поліоксидоній в комплексному лікуванні загостреної форми генералізованого пародонтиту проведено у 75 хворих. Залежно від схеми лікування, хворі були розділені на три групи, які не мали відмінностей за віком, статтю, тяжкістю захворювання і лабораторними показниками.

Перша група - 23 хворих на пародонтит (з I ступенем тяжкості - 9 осіб, з II ступенем - 14 осіб), яким здійснювалося етапне використання імуномодулюючих засобів: на першому етапі - лінімент циклоферону, на другому (після зняття гострої запальної реакції в тканинах пародонту), проводився курс загальної терапії циклофероном.

Друга група - 26 хворих (11 - з I ступенем тяжкості і 15 - з II ступенем тяжкості), у якій при комплексному лікуванні застосовували комбіновану загальну імунотерапію циклофероном в таблетованій формі і віферон ректально.

Третя група - 26 хворих (11 - з I ступенем тяжкості і 15 - з II ступенем тяжкості), яким на фоні базисного лікування проводили курс комбінованої імунотерапії за наступною методикою: лаферон внутрішньом'язо по 0,5 ОД на добу, курсом 5 днів; поліоксидоній вводили в пародонтальні кишені на турундах під індивідуальні капи, щоденно, курсом 5-6 днів.

Результати комплексного лікування оцінювали в процесі лікування, відразу після його завершення і у віддалені терміни - через 3-6 місяців, через рік і більше.

У результаті проведення лікувальних заходів на першому етапі вдалося досягти усунення гострих запальних явищ в тканинах пародонту у хворих всіх груп. До 5-6-го відвідування індекси РМА, ІК, проби Шиллера-Пісарева знизилися не менше, ніж в 2 рази.

Застосування імунотерапії в комплексному лікуванні загостреного перебігу генералізованого пародонтиту приводило до наступних результатів. Були ліквідовані або значно зменшені ознаки запального процесу у 18 (78,3 %) і 5 (21,7 %) хворих I групи; у 25 (96,2 %) і 1 (3,8 %) хворих II групи; у 24 (92,3 %) і 2 (7,7 %) хворих III групи.

У хворих II і III груп в процесі лікування реєстрували більш швидку редукцію пародонтальних індексів і проб: їх нормалізація або подальше зниження наступало на 2-3 дні раніше, ніж у пацієнтів I групи.

Перевага комбінованої системної терапії циклофероном і віфероном, а також лафероном і поліоксидонієм підтверджена віддаленими результатами лікування. Так, через 3-6 місяців у хворих II і III групи спостерігалась тільки позитивна динаміка показників ІГ, РМА, ІК, ПІ, яка продовжувала залишатися на рівні нормальних значень. Спостереження через 3-6 місяців засвідчили, що у пацієнтів, які отримували місцеву і системну імунокорегуючую терапію циклофероном в комплексному лікуванні загострених форм генералізованного пародонтиту у більшості осіб I групи, знов з'явилися ознаки гострих запальних змін в тканинах пародонту, а у пацієнтів II і III груп лише у 4 % та 8,8 %.

У період диспансеризації спостерігалася переважно позитивна динаміка показників пародонтальних індексів після проведеного курсу комбінованої інтерферонотерапії. Показник ПІ через 6 місяців після лікування загострення генералізованого пародонтиту, погіршився лише в I групі (1,97±0,08), в інших групах він залишався стабільним: в II - 0,66±0,03, в III - 0,72±0,02 (р<0,05).

Зменшення кількості рецидивів і загострень генералізованого пародонтиту - одне з ключових завдань комплексу лікувальних заходів при цьому захворюванні. Диспансеризація виявила, що через 12 місяців після проведеного лікування, загострення мали місце у 65,2 % хворих I групи, і у 18 % і 12 % випадків пацієнтів II і III груп. У інших спостерігалась клініко-рентгенологічна стабілізація досягнутих результатів комплексної терапії.

Про стабілізацію стану тканин пародонту свідчить динаміка змін показників папілярно-маргінально-альвеолярного індексу протягом 6-12 місяців у більшості хворих II і III групи після проведеного курсу лікування вона була позитивною. РМА після лікування генералізованого пародонтиту з загостреним перебігом значно підвищився лише в першій групі хворих і склав 8,9±1,4 і 53,6±1,6 %, що свідчило про відновлення і активацію запального процесу в тканинах пародонту. Значення РМА в інших групах зменшилися порівняно з початковими до лікування (63,6±1,6 % і 64,4±1,6 %), а через 6-12 місяців дорівнювали відповідно: в II групі -0,8±0,02 % і 0,84±0,03 %, в III групі - 0,83±0,03 % і 0,92±0,03 %.

Враховуючи отримані клінічні результати можна стверджувати, що лікувальні комплекси, що були використані в II і III групах хворих з загостреним перебігом генералізованого пародонтиту, більшою мірою сприяють ліквідації запальних явищ в тканинах пародонту, зменшують тривалість лікування та забезпечують клініко-рентгенологічну стабілізацію у більшої кількості осіб, і практично не мають побічних ефектів.

Як показали подальші дослідження, клінічна ефективність інтермітуючих схем інтерферонотерапії в комплексному лікуванні загострених форм генералізованого пародонтиту зумовлена властивостями імунотропних препаратів чинити корегуючу дію на початкові імунні порушення.

Після закінчення курсу лікування з місцевим і системним застосуванням циклоферону, параметри інтерферонового статусу хоча й покращувались, але мали відмінності з показниками здорових осіб. В той же час, при комбінованому застосуванні циклоферону, лаферону, віферону і поліоксидонію, вміст сироваткового ІФН і стимульованого ІФН-б і ІФН-г у хворих на загострений перебіг генералізованого пародонтиту нормалізувався у більшості досліджуваних: у 23 осіб (92 %) II групи і 21 осіб (87,5 %) III групи. Кількість таких хворих в I групі була достовірно меншою - 8 осіб (38,9 %, р<0,05).

Повторне обстеження через 6-12 місяців, виявило стабілізацію показників інтерферонового статусу у хворих тільки II і III груп. У пацієнтів I групи вже через 6 місяців вони істотно погіршилися і через рік досягли початкового рівня майже у всіх хворих.

Монотерапія циклофероном хворих з загостреним перебігом генералізованого пародонтиту меншою мірою впливала на продукцію основних класів імуноглобулінів, ніж комбінована. При дослідженні рівнів SIgA і IgA в ротовій рідині було виявлено нормалізуючу дію інтермітуючої терапії циклофероном і віфероном, а також лафероном і поліоксидонієм на рівень цих чинників гуморального захисту. Так, після лікування у хворих II-III групи спостерігалося достовірне підвищення продукції названих імуноглобулінів до нормальних значень. В той же час, у хворих I групи по завершенню комплексної терапії збільшення середніх значень рівнів SIgA і IgA було достовірно нижчим (р<0,05).

Через 6-12 місяців рівень SIgA в I групі хворих поступово знижувався і через рік достовірно не відрізнявся від рівня на початку лікування. В ці терміни диспансерного спостереження зберігалась позитивна динаміка параметрів цього показника гуморального імунітету у хворих на загострений перебіг генералізованого пародонтиту, які були проліковані з використанням інтермітуючої терапії циклофероном і віфероном, а також лафероном і поліоксидонієм.

Зростання продукції IgG В-лімфоцитами по завершенню лікування відмічено у хворих всіх груп. Проте у пацієнтів II-III групи через 6-12 місяців середні показники IgG знижувалися до фізіологічних значень, а в першій групі повернулися до початкового рівня (табл. 2).

Таблиця 2. Динаміка показників гуморального імунітету в групах хворих на загострений перебіг генералізованого пародонтиту

Примітки: * - р<0,05 по відношенню до показників контрольної групи;

** - р<0,05 - по відношенню до показників І групи.

Після лікування рівень В-лімфоцитів знижувався у всіх групах і не мав відмінностей від показників контрольної групи. Через 6-12 місяців тільки у хворих, які отримували комбіновану інтермітуючу терапію, він залишався стабільним, а у хворих, які отримували монотерапію циклофероном підвищувався до початкового рівня.

На фоні інтермітуючої терапії циклофероном і віфероном, а також лафероном і поліоксидонієм у хворих II і III груп спостерігалося підвищення початково зниженої кількості CD3+, CD4+, CD8+, NK (CD16+) - клітин до нормальних значень у 87,5 % і 84,6 % чоловік. В той час у хворих, лікованих за допомогою лікувального комплексу I групи, підвищення відмічено тільки у 33,3 % осіб. Відразу після лікування дефіциту клітинного імунітету за основними показниками не спостерігалось лише у пацієнтів II-III груп. Так, середні рівні CD3+, CD4+, CD8+ у хворих на загострений перебіг генералізованого пародонтиту, які отримували в комплексному лікуванні комбіновану інтерферонотерапію, підвищилися в середньому в II групі - з 40,8±1,6 % до 74,1±2,2 %; з 20,7±1,4 % до 43,2±1,6 % і з 26,6±0,8 % до 33,0±1,2 %; в III групі - з 41,9±1,6 % до 78,3±2,4 %, з 18,7±1,2 % до 48,8±1,8 % і з 26,4±0,4 % до 32,6±1,1 %.

На фоні терапії циклофероном і віфероном, а також лафероном і поліоксидонієм початково знижений вміст в сироватці крові NK (CD16+) - клітин підвищилися до нормальних значень у 44 з 50 осіб (88,0 %). В середньому їх рівень збільшився в II групі з 11,0±0,3 % до 12,9±0,6 %, а в III групі з 10,8±0,3 % до 13,4±0,3 %. Отже, комбінована інтерферонотерапія у хворих з загостреним перебігом генералізованого пародонтиту сприяла усуненню порушень в системі природної цитотоксичності. Після курсу монотерапії циклофероном вміст NK (CD16+) - клітин в середньому підвищився не суттєво: з 10,6±0,3 % до 11,8±0,4 % і залишався зниженим більш, ніж у 50 % хворих. Це свідчить про те, що у пацієнтів I групи по завершенню терапії зберігалася недостатність в системі специфічної цитотоксичності.

Через 6 та 12 місяців тільки в II і III групах хворих показники клітинного імунітету залишалися стабільними, достовірно перевищуючи початковий рівень і незначно відрізнялися від параметрів групи здорових. В I групі мав місце дефіцит клітинної ланки імунітету: кількість Т-лімфоцитів і їх популяцій не відрізнялись від початкових значень, які визначалися до лікування.

Отже, комбінована інтермітуюча терапія віфероном і циклофероном, а також лафероном і поліоксидонієм є ефективним додатковим методом лікування загострених форм генералізованого пародонтиту. В механізмі дії цих схем інтерферонотерапії важлива роль належить нормалізації інтерферонового статусу,місцевої неспецифічної резистентності та гуморальної і клітинної ланок імунітету. Монотерапія циклофероном забезпечує менш виражений імунологічний ефект, оскільки навіть у хворих зі сприятливими змінами після лікування спостерігалось їх погіршення через 6 і 12 місяців після завершення курсу лікування.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної науково-практичної задачі сучасної стоматології - підвищення ефективності лікування різних форм генералізованого пародонтиту шляхом включення до схем комплексного лікування індукторів інтерфероногенезу для індивідуальної корекції імунологічного статусу хворих.

1. У хворих на генералізований пародонтит I-II ступеню тяжкості виявлено істотні зміни в імунному гомеостазі. При загостреному перебігу захворювання спостерігаються більш глибокі порушення гуморального (достовірне зниження продукції ІФН-б, ІФН-г, SIgA, IgA, низький рівень вмісту в слині захисних антитіл класу IgG і IgM) і клітинного (дефіцит CD3+, CD4+, CD8+, NK (CD16+) - Т-клітин, імунокорегуляторного індексу) імунітету, ніж у пацієнтів з хронічним перебігом патологічного процесу в пародонті.

2. Неоднотипний характер виявлених змін у функціонуванні інтерферонової системи у хворих на генералізований пародонтит у фазі хронічного і загостреного перебігу патологічного процесу в пародонті став передумовою для включення в комплексну терапію захворювання препаратів, їх комбінацій з модулюючими і інтерфероноіндукуючими властивостями.

3. Розроблено диференційований підхід до імунотерапії циклофероном, лафероном, віфероном і поліоксидонієм з урахуванням порушень фізіологічної резистентності. При хронічному перебігу захворювання доцільним є призначення циклоферона; при загостреному - комбінації циклоферону і поліоксидонію.

4. Включення місцевої і системної інтерферонотерапії циклофероном в комплексне лікування хронічного генералізованого пародонтиту I-II ступеню тяжкості сприяє швидкій редукції клінічних ознак захворювань у 91,7 % випадків, зменшенню частоти рецидивів і клініко-рентгенологічній стабілізації процесу в пародонті на фоні динамічного відновлення показників імунологічного статусу і параметрів місцевого імунітету. Використання системної імуномодулюючої терапії циклофероном в звичних і зменшених удвічі дозах супроводжується однаковою клініко-лабораторною ефективністю.

5. Комбіноване застосування віферону і циклоферону, а також лаферону і поліоксидонію у хворих з загостреним перебігом генералізованого пародонтиту, дозволяє усунути дефіцит гуморального і клітинного імунітету та істотно підвищити ефективність терапії: скорочуються терміни лікування на 3-4 відвідування, ефективність ліквідації запального процесу в пародонті підвищується на 19,9 % випадків і досягнення рентгенологічної стабілізації процесу в пародонтальному комплексі на 57,2 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При лікуванні пацієнтів на генералізований пародонтит, рекомендується розподіляти хворих на дві групи: з хронічним перебігом та загостреним перебігом.

2. Враховуючи встановлений неоднотипний характер виявлених змін у функціонуванні інтерферонової системи у хворих на генералізований пародонтит у фазі хронічного і загостреного перебігу патологічного процесу в пародонті, необхідно включати в комплексну терапію захворювання препарати з різними модулюючими і інтерфероноіндукуючими властивостями або їх комбінації.

3. При лікуванні хронічного перебігу генералізованого пародонтиту I-II ступеню тяжкості доцільно включати в комплексну терапію комбінацію місцевої і системної інтерферонотерапії циклофероном, причому можливе використання системної іммуномодюючої терапії циклофероном в зменшених удвічі дозах.

4. При комплексному лікуванні хворих на загострений перебіг генералізованого пародонтиту, з урахуванням особливостей порушень імунного статусу, рекомендується застосування комбінацій препаратів віферону і циклоферону у хворих з більш вираженим гуморальним імунодефіцитом та комплексу лаферону і поліоксидонію у хворих з гуморальним і клітинним імунодефіцитами.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мащенко И. С. Клинико-диагностическое значение лизосомальных факторов нейтрофилов и Р-белков у больных с воспалительными заболеваниями пародонта / Мащенко И. С., Хмара А. Ю. // Вісник стоматології. - 2002. - № 2. - С. 10-12. Дисертантом проведено клініко-лабораторне обстеження контингенту хворих, аналіз отриманих даних та підготовка до друку.

2. Гударьян А. А. Содержание интерферона у больных генерализованным пародонтитом и его коррекция циклофероном / Гударьян А. А., Хмара А. Ю. // Вісник стоматології. - 2004. - № 1. - С. 20-23. Дисертантом проведено клініко-лабораторне обстеження контингенту хворих, аналіз отриманих даних та підготовка до друку.

3. Гударьян А. А. Возможности интерферонотерапии в комплексном лечении обострившегося генерализованого пародонтита / Гударьян А. А., Крисс А. Ю. // Вісник стоматології. - 2007. - № 5-6. - С. 55-61. Дисертантом проведено клініко-лабораторне обстеження контингенту хворих, аналіз отриманих даних та підготовка до друку.

4. Крісс Г. Ю. Імунологічний статус ефективності місцевого і системного застосування циклоферону в комплексному лікуванні хронічного генералізованого пародонтиту / Крісс Г. Ю. // Медичні перспективи. - 2009. - Т. ХІV, № 1. - С. 45-50.

4. Клинико-диагностическое значение лизосомальных факторов нейтрофилов у больных с воспалительными заболеваниями пародонта : зб. тез ІI (IХ) з'їзду Асоціації стоматологів України, (Київ, 2005 р.). - К., 2005. - С. 248-249.

Размещено на Allbest.ru