Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616.37-002-06:616.381-002-036-08

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

особливості перебігу та лікування панкреатогенного перитоніту

(експериментально-клінічне дослідження)

14.01.03 - хірургія

ХАРАБАРА ОЛЕГ ГАВРИЛОВИЧ

Чернівці ? 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті МОЗ України (м. Чернівці).

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Полянський Ігор Юлійович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургії.

Офіційні опоненти:

заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Кулачек Федір Григорович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри загальної хірургії;

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Годлевський Аркадій Іванович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри хірургії № 2.

Захист дисертації відбудеться «18» травня 2011 р. о 11 год

на засіданні спеціалізованої вченої ради К 76.600.01 при

Буковинському державному медичному університеті

МОЗ України за адресою: 58002, м. Чернівці, пл. Театральна, 2

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Буковинського державного медичного університету МОЗ України за адресою: 58002, м. Чернівці, вул. Богомольця, 2

Автореферат розісланий «14» квітня 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради К 76.600.01

доктор медичних наук, доцент Шкварковський І.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострий панкреатит ? це одне з найтяжчих захворювань в ургентній хірургії. В Європейських країнах захворюваність на гострий панкреатит за останніми даними складає від 5 до 20 випадків на 10000 населення у рік і продовжує невпинно зростати (Нестеренко Ю. А., 2007; Годлевський А. І., 2010; Connor S., 2008). У зв'язку зі зростанням частоти захворюваності серед осіб працездатного віку, значну інвалідизацію та високу вартість лікування, проблема набуває не тільки медичного, а й соціального характеру (Кулачек Ф. Г., 2007; Павловський М. П., 2009).

Частота ускладнень, у тому числі гнійно-септичних, що супроводжують перебіг гострого деструктивного панкреатиту, становить 40-70%, зумовлюючи високу летальність, яка сягає 85% (Криворучко І. А., 2007; Ничитайло М. Ю., 2009; Besselink M. G., 2009). Одним із таких ускладнень є розвиток перитоніту, який трапляється в 19,3-51,4%, істотно змінює характер захворювання, його перебіг, сприяє розвитку поліорганної недостатності, визначає високу летальність, що коливається від 20 до 85% і не має тенденції до зниження (Годлевський А. І., 2005; Костырной А. В., 2006; Земсков B.C., 2007). Це зумовлено тим, що багато аспектів патогенезу запального процесу в очеревинній порожнині при деструктивному панкреатиті вивчені недостатньо повно. Майже не досліджено взаємозв'язок між активністю ферментів підшлункової залози та мікробною контамінацією парієтальної очеревини ( Кулачек Ф.Г., 2008; Лобанов С. Л., 2009; Podnos Y. D., 2008), не простежені шляхи генералізації процесу та механізми дистанційного впливу ферментів, токсинів та мікроорганізмів при перитоніті, що ускладнив перебіг деструктивного панкреатиту (Копчак В. М., 2008; Schneider A., 2007).

На даний час відсутня єдина концепція лікування хворих на гострий панкреатит, не обґрунтовані показання до оперативного лікування з приводу гострого панкреатиту та його ускладнень, терміни їх виконання, характер і об'єм операції (Кондратенко П. Г., 2009; Johnson C. D., 2008).

Все це зумовлює актуальність подальшого дослідження механізмів розвитку запального процесу в очеревинній порожнині при деструктивному панкреатиті, що дозволило б розробити не тільки інформативні критерії ранньої діагностики, а й впровадити етапну хірургічну тактику з використанням ефективних методів оперативного лікування хворих на панкреатогенний перитоніт, покращати його результати.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри хірургії Буковинського державного медичного університету “Діагностика і лікування панкреатогенного перитоніту та особливості його перебігу в різних регіонах Чернівецької області”, номер державної реєстрації 01.06.U.0083.78. Здобувач є співвиконавцем зазначеної теми: вивчав механізми розвитку та перебігу панкреатогенного перитоніту, брав участь у лікуванні даного контингенту хворих.

Тема дисертації затверджена на засіданні Проблемної комісії “Хірургія” (протокол №5 від 7 квітня 2005 року).

Мета дослідження. Вивчити особливості патогенезу, розвитку та перебігу гострого перитоніту як ускладнення деструктивного панкреатиту і розробити на цій основі інформативні методи діагностики, ефективні методи лікування та профілактики.

Завдання дослідження:

1. Розробити адекватну експериментальну модель гострого деструктивного панкреатиту, дослідити провідні ланки патогенезу панкреатогенного перитоніту: джерела та механізми утворення ендотоксинів, шляхи їх розповсюдження, умови та механізми генералізації, механізми реалізації дистанційного впливу, роль у цих процесах ферментів підшлункової залози.

2. Вивчити в порівняльному аспекті сорбційні властивості ентеросгелю та силіксу, можливість надання їм антиферментних властивостей, вплив модифікації сорбенту антиферментними препаратами та антисептиками на сорбційні властивості. В експерименті дослідити вплив розробленого сорбційного пристрою при розміщенні його в очеревинній порожнині на перебіг патологічних процесів при деструктивному панкреатиті.

3. Розробити діагностично-лікувальний алгоритм при деструктивному панкреатиті, ускладненому перитонітом, удосконалити існуючі та розробити нові методи оперативних втручань.

4. Обґрунтувати доцільність та довести можливість використання методів локальної та тотальної перитонеосорбції при деструктивному панкреатиті та панкреатогенному перитоніті для запобігання як місцевого пошкоджуючого впливу ферментів, мікроорганізмів, токсинів на прилеглі тканини, так і їхньої генералізації

Об'єкт дослідження: гострий деструктивний панкреатит, панкреатогенний перитоніт.

Предмет дослідження: механізми розвитку та прогресування запального процесу в очеревинній порожнині при панкреатогенному перитоніті.

Методи дослідження: клінічні - для оцінки інформативності методів діагностики панкреатогенного перитоніту та контролю за його перебігом; лабораторні - для оцінки біохімічних показників, параметрів ендогенної інтоксикації; активності фібринолізу та протеолізу, процесів пероксидного окиснення та антиоксидантного захисту, параметрів імунологічної реактивності; інструментальні - ФЕГДС, УЗД та КТ із контрастним підсиленням - для оцінки характеру патологічних процесів; бактеріологічні - для оцінки мікробної контамінації перитонеального ексудату; статистично-аналітичні - для визначення статистично істотних відмінностей отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертації запропоновано нове вирішення актуального завдання абдомінальної хірургії - покращання результатів лікування хворих на деструктивний панкреатит, ускладнений перитонітом, шляхом розкриття основних ланок патогенезу панкреатогенного перитоніту, розробки алгоритму лікувально-профілактичних заходів для різних форм панкреатогенного перитоніту та обґрунтування і впровадження нових методів оперативного лікування з використанням перитонеосорбції.

Уперше в експерименті на адекватній моделі деструктивного панкреатиту доведена роль порушень у системах протеолізу, фібринолізу, процесів пероксидного окиснення та антиоксидантного захисту в розвитку та прогресуванні панкреатогенного перитоніту.

Уперше доведена можливість елімінації ферментних субстанцій із перитонеального ексудату за допомогою розроблених сорбційних пристроїв, проведена порівняльна оцінка сорбційних властивостей ентеросгелю та силіксу.

Уперше при експериментальному панкреатогенному перитоніті доведено, що перитонеосорбція за розробленою методикою сприяє зростанню факторів неспецифічної резистентності, зниженню активності процесів пероксидного окиснення, зростанню параметрів антиоксидантного захисту, зниженню протеолітичної та фібринолітичної активності плазми крові.

Науково обґрунтовано алгоритм лікування хворих на різні форми панкреатогенного перитоніту, в основі якого лежить використання розроблених методів та сорбційних пристроїв.

Практичне значення одержаних результатів. Напрацьовано алгоритм лікувально-профілактичних заходів для різних форм панкреатогенного перитоніту з використанням розроблених методів: способу лікування деструктивного панкреатиту (патент України на корисну модель № 30930) із застосуванням біоінертного контейнера, що містить сорбент із наведеними антиферментними та антимікробними властивостями, який дозволяє суттєво покращати результати хірургічного лікування хворих; способу марсупіалізації сальникової сумки (патент України на корисну модель № 28280), використання якого дає можливість знизити частоту виникнення післяопераційних ускладнень.

Доведено, що у хворих на деструктивний панкреатит з інфікованим розлитим чи загальним перитонітом програмовані санації очеревинної порожнини, доповнені методами перитонеосорбції, є адекватним оперативним втручанням і дають змогу покращати результати лікування.

Показано, що застосування такого алгоритму дозволяє значно покращати результати лікування хворих на панкреатогенний перитоніт.

Особистий внесок здобувача. Здобувач спільно з науковим керівником сформулював мету і завдання дослідження. Особисто виконав експериментальні та клінічні дослідження, провів аналіз джерел літератури і патентно-інформаційний пошук. Брав участь в операціях у хворих на деструктивний панкреатит, ускладнений перитонітом, проводив лікування пацієнтів у післяопераційному періоді. Самостійно виконав обробку фактичного матеріалу, провів статистичний аналіз отриманих результатів дослідження, написав усі розділи дисертаційної роботи, спільно з науковим керівником сформулював висновки, практичні рекомендації та підготував матеріали до друку.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення, висновки та практичні рекомендації дисертації доповідалися та обговорювалися на: науково-практичній конференції з міжнародною участю “Хірургічне лікування ран та дефектів м'яких тканини” (м. Київ, 2004); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні підходи в діагностиці та лікуванні ускладнень гострої патології органів черевної порожнини” (м. Чернівці, 2005); X-lea Congres al Asociatiei Chirurgilor “Nicolae Anestiadi” din Republica Moldova (м. Кишинев, 2007); науково-практичній конференції “Проблеми діагностики та лікування екзогенних та ендогенних інтоксикацій” (м. Чернівці, 2009); Х з'їзді Всеукраїнського Лікарського Товариства (м. Євпаторія, 2009); ХХІІ з'їзді хірургів України (м. Вінниця, 2010).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 15 наукових праць, з яких 7 - у фахових журналах реєстраційного переліку ВАКу України, 6 друкованих робіт ? у матеріалах і тезах конференцій та з'їздів. Публікації повністю відображають зміст проведених досліджень. За результатами досліджень отримано 2 патенти України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 170 сторінках машинописного тексту (141 сторінка основного тексту), складається зі вступу, 4 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (всього 285 найменувань, серед них 117 ? вітчизняних авторів та країн СНД, 168 ? зарубіжних авторів). Робота ілюстрована 51 таблицею та 15 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи. Робота носить експериментально - клінічний характер. Експериментальні дослідження проведені на 200 статевозрілих білих нелінійних щурах масою 180-200 г у віварії Буковинського державного медичного університету. Щурів оперували в асептичних умовах. Панкреатогенний перитоніт моделювали шляхом формування протокової гіпертензії (перев'язкою вивідної біліопанкреатичної протоки) та уведення в підшлункову залозу 0,1 мл 40% етилового спирту (Кебкало А.Б., 2005).

Клінічний матеріал базувався на ретроспективному та проспективному обстеженні 103 хворих на гострий деструктивний панкреатит. Пацієнти розподілені на дві групи. До контрольної групи увійшли 21 хворий на деструктивний панкреатит, лікування яких проводилося згідно із стандартами. Дослідну групу склали 82 хворих на деструктивний панкреатит, ускладнений перитонітом, у яких поряд зі стандартними методиками застосовували комплекс лікувально-діагностичних заходів із використанням розроблених методів.

Серед обстежених осіб було 69 (67,0%) чоловіків та 34 (33,0%) жінки. Вік хворих коливався від 19 до 76 років. Усі пацієнти обстежені клінічно з використанням лабораторних та інструментальних діагностичних методів.

Загальний аналіз крові досліджували на гематологічному аналізаторі “Celtrac - 11” фірми “Baer” (Австрія). Біохімічні дослідження крові проводилися на аналізаторі “Ultra” фірми “Kone” (Фінляндія) за допомогою стандартних реактивів. Лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) вираховували за формулою Я.Я. Кальф-Каліфа (1941). Ферментативний та неферментативний фібриноліз у плазмі крові визначали за допомогою наборів реактивів фірми “Simko Ltd” (Львів) за методикою О.Л. Кухарчука (1996). Стан протеолітичної активності плазми крові по відношенню до різних білкових фракцій оцінювали в реакції з азоальбуміном, азоказеїном і азоколом із використанням реактивів фірми “Біомарк” (Україна).

Оцінку процесів пероксидного окиснення ліпідів проводили шляхом визначення в сироватці крові ступеня окиснювальної модифікації білків плазми крові та вмісту малонового альдегіду в еритроцитах за методиками, описаними І. Ф. Мещишеним (1999).

Активність каталази в еритроцитах визначали за методом М. А. Королюка та співавт. (1988). Визначення активності церулоплазміну в сироватці крові проводили модифікованим методом M.I. Ревіна (1999).

Мікробіологічні дослідження включали вивчення кількісного та видового складу мікрофлори ексудату з очеревинної порожнини. Морфологічні дослідження проводили за стандартними методиками, забарвлюючи гістологічні зрізи гематоксилін-еозином.

Для вивчення сорбційних та антиферментних властивостей ентеросгелю та силіксу, модифікованих антиферментним препаратом (контрикалом) та антисептиком (декасаном), здійснено серію стендових досліджень.

Для оцінки ступеня тяжкості стану хворих на панкреатогенний перитоніт використовували модифіковану шкалу SAPS ІІ та Мангеймський перитонеальний індекс (Manheimer Peritonitis-Index, MPI).

Статистична обробка результатів досліджень проводилась з використанням програмно-математичного комплексу для ЕОМ ІВМ РС Excel - 7.0 на базі MS Windows Vista ^TM (Microsoft 1985-2005), а також програми для статистичної обробки AnalystSoft, BioStat 2007. Перевірку закону розподілу вибірок на нормальність проводили при кількості варіант з допомогою критерію Шапіро-Вілкі (А.Т. Мармоза, 2004). Для перевірки гіпотези про рівність середніх використовували критерій Стьюдента-Фішера для нормально розподілених вибірок і критерії Уілкоксона та Уілкоксона-Манна-Уїтні для вибірок, розподіл яких відрізнявся від нормального (С. Гланц, 1999).

Комісією з біомедичної етики Буковинського державного медичного університету (протокол № 7 від 14.10.2010 р.) не виявлено порушень морально-етичних норм при проведенні досліджень, які виконані з дотриманням відповідних міжнародних положень стосовно проведення експериментальних досліджень.

Результати досліджень та їх обговорення. Для вивчення основних патогенетичних механізмів розвитку та прогресування деструктивного панкреатиту (ДП), ускладненого перитонітом, проведені експериментальні дослідження на 200 статевозрілих білих нелінійних щурах, у яких відтворено модель панкреатогенного перитоніту. У всіх тварин через 12 год із часу моделювання спостерігалися морфологічні зміни, характерні для панкреатогенного перитоніту.

При дослідженні параметрів периферичної крові у тварин із панкреатогенним перитонітом упродовж 12 год спостерігали зниження загальної кількості лейкоцитів, та лімфоцитів, питома вага яких зменшувалась на 42,4% (p<0,05). Через 24 год загальна кількість лейкоцитів зростала за рахунок нейтрофілів, питома вага яких збільшувалася на 36,2% (p<0,05). панкреатит перитонеосорбція деструктивний

При дослідженні параметрів неспецифічної резистентності встановлено прогресивне зниження фагоцитарного числа (ФЧ), НСТ-спонтанного та стимульованого через 24 год відповідно на 13,5, 47,2 та 44,9% (p<0,05).

Активність амілази плазми крові впродовж 12 год зростала майже в 3 рази, а в подальшому прогресивно знижувалась, що було проявом прогресуючого панкреонекрозу і відповідало макроскопічним змінам у підшлунковій залозі. Про це ж свідчило зростання у 2 рази концентрації глюкози в плазмі крові.

Мало місце зростання концентрації малонового альдегіду (на 42,3%, p<0,05) та, особливо, окиснювальної модифікації білків - майже в 3 рази. Натомість, активність ферментів антиоксидантного захисту змінювалася неадекватно, про що свідчить динаміка активності каталази, яка знижувалася на 10,3% (p<0,05).

Упродовж 24 год спостерігалося суттєве зростання протеолітичної активності плазми крові: за азоальбуміном ? на 122,4%; за азоказеїном ? на 65,1%, а за азоколом ? у 2,8 раза. Фібринолітична активність плазми крові при цьому зростала на 30,7% як за рахунок ферментативного, так і неферментативного фібринолізу.

Проведені стендові дослідження свідчили, що обробка сорбентів (силіксу та ентеросгелю) антиферментними препаратами за розробленими методами (патенти України на корисну модель № 30930 та № 28280) давала можливість значно підвищити показник елімінації та знизити активність амілази. При цьому, ентеросгель володів більшою здатністю до елімінації ферментних субстанцій, ніж силікс. Додаткова обробка контейнерів із сорбентом антисептиком для надання йому антимікробних властивостей не впливала на показник елімінації амілази.

Для вивчення можливості та оцінки ефективності перитонеосорбції нами проведені експериментальні дослідження, у яких тварини розподілені на три групи. До 1-ї групи увійшли 70 тварин із модельованим панкреатогенним перитонітом, 2-ї та 3-ї групи - 80 тварин, яким після моделювання до поверхні підшлункової залози підводили пористий біоінертний контейнер, усередині якого знаходився сорбент із наведеними антиферментними та антимікробними властивостями. Як сорбент використовували: у 2-й групі тварин - 1 г силіксу, у 3-й - 1 г ентеросгелю.

При дослідженні параметрів периферичної крові у тварин із панкреатогенним перитонітом виявлено, що впродовж 12 год спостерігалося зниження загальної кількості лейкоцитів та лімфоцитів у всіх трьох групах, а в подальшому загальна кількість лейкоцитів у 2-й та 3-й групах зростала на 31,9 та 41,6%, а лімфоцитів ? відповідно на 21,9 та 27,9% (p<0,05).

У 2-й та 3-й групах ФЧ було вірогідно вище, ніж у 1-й, а спонтанний та стимульований НСТ-тести в групах через 12 год ? навіть вищі за контрольні.

У 2-й та 3-й групах тварин активність амілази крові впродовж 12 год вірогідно нижча, ніж у 1-й групі, на 13,3 та 20,1% (p<0,05) відповідно.

У тварин 2-ї та 3-ї груп спостерігалося суттєве пригнічення процесів пероксидного окиснення, що характеризувалося нижчою концентрацією малонового альдегіду порівняно з 1-ю групою відповідно на 25,4 та 40,0% (p<0,05) та окиснювальної модифікації білків ? відповідно на 6,7 та 26,4% (p<0,05).

При використанні перитонеосорбції спостерігалося зниження активності протеолізу в більшому ступені за азоальбуміном та азоказеїном, особливо у тварин 3-ї групи. СФА також знижувалася у тварин 3-ї групи.

Із 70 щурів 1-ї групи з модельованим панкреатогенним перитонітом упродовж 24 годин загинула 31 тварина (44,3%). У 2-й групі загинуло 12 (30,0%), у 3-й - 9 (22,5%) тварин. Ускладнень, пов'язаних із розміщенням контейнерів із сорбентом в очеревинній порожнині в експериментальних умовах, не виявлено, що свідчило про його безпечність.

Таким чином, проведене експериментальне дослідження свідчило, що перитонеосорбція з використанням сорбентів із наведеними антиферментними та антимікробними властивостями є ефективним методом лікування панкреатогенного перитоніту. Це дало підстави використати цей метод у клініці.

Клінічний матеріал склали 103 хворих на гострий деструктивний панкреатит.

За розповсюдженістю патологічного процесу в очеревинній порожнині і його характером пацієнти розподілені на чотири клінічні групи: до 1-ї групи увійшли хворі на деструктивний панкреатит та місцевий перитоніт (n=15); до 2-ї ? хворі на деструктивний панкреатит та дифузний ферментативний (неінфікований) перитоніт (n=17); до 3-ї ? хворі на панкреонекроз та дифузний або розлитий неінфікований панкреатогенний перитоніт (n=27); та до 4-ї ? хворі на панкреонекроз та розлитий або загальний інфікований (гнійний) панкреатогенний перитоніт (n=23).

При дослідженні величин МРІ та модифікованої шкали SAPS ІІ встановлено, що МРІ не повною мірою відображав характер патологічного процесу в очеревинній порожнині та тяжкість стану хворих. Так, у пацієнтів 3-ї групи з ознаками панкреонекрозу МПІ був вірогідно нижчий, ніж у пацієнтів 2-ї. Натомість, величина модифікованої шкали SAPS ІІ прогресивно зростала відповідно до прогресування перитоніту та панкреонекрозу і тісно корелювала з результатами лікування. Таким чином, за нашими даними, модифікована шкала SAPS ІІ більш інформативна в оцінці стану хворих на панкреатогенний перитоніт, ніж МРІ.

З метою покращання результатів лікування хворих на панкреатогенний перитоніт нами розроблений алгоритм лікувальної тактики, що базується на оцінці характеру ураження підшлункової залози та розповсюдженості запального процесу в очеревинній порожнині (рис.1).



Рис. 1. Схема лікувально-діагностичного алгоритму при панкреатогенному перитоніті

У хворих на відмежовані форми панкреатогенного перитоніту (n=15), які склали 1-у дослідну групу, показами до оперативного втручання була негативна УЗД-динаміка локальних рідинних утворень та клінічно-лабораторні ознаки наявності перитоніту.

У 5-и осіб із піддіафрагмальними абсцесами та гострими кістами підшлункової залози виконані малоінвазивні оперативні втручання під контролем УЗД. 10-и пацієнтам з абсцесами підшлункової залози та сальникової сумки виконано санацію та зовнішнє дренування порожнини абсцесу.

Встановлено, що вже на 3-ю добу після оперативного втручання у пацієнтів нормалізувалися показники лейкоцитарної формули, у 3,8 раза знижувався ЛІІ. Активність амілази плазми крові прогресивно знижувалася впродовж всього післяопераційного періоду, а концентрація глюкози утримувалась у межах фізіологічної норми. Летальних випадків серед осіб 1-ї групи не було. Середній термін стаціонарного лікування цих пацієнтів становив 19,4±5,83 ліжко-дня, причому післяопераційний ? 13,7±3,11.

У пацієнтів 2-ї клінічної групи (n=17) показом до оперативного втручання були зростаючі клінічні, лабораторні та інструментальні ознаки прогресування перитоніту. При лапаротомії у них виявлені ознаки розповсюдженого перитоніту. Оперативне втручання полягало в санації очеревинної порожнини за розробленою методикою та її дренуванні. Ефективність такої хірургічної тактики підтверджувалася нормалізацією з 3-ї доби після операції показників лейкоцитарної формули, зниженням ЛІІ на 23,1%. При цьому активність амілази крові знижувалась у 2,3 раза, а на 6-у та 14-у добу вірогідно не відрізнялася від контрольних даних. Летальних випадків у цій групі не було. Середній термін стаціонарного лікування становив 15,2±3,83, а післяопераційний - 12,7±2,41 ліжко-дня.

У пацієнтів 3-ї клінічної групи (n=27) показами до оперативного втручання були зростаючі клінічно-лабораторні ознаки деструктивного панкреатиту, панкреатогенного перитоніту та поліорганної недостатності. Оперативне втручання в осіб цієї групи полягало в лапаротомії, некрсеквестректомії, ретельній санації зони ураження та очеревинної порожнини. Для забезпечення подальшого впливу на зону ураження підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини використовували марсупіалізацію сальникової сумки. Пацієнти цієї групи розподілені на дві підгрупи. У 13 осіб, що склали 1-у підгрупу, марсупіалізацію виконували за стандартною методикою, а в 14 осіб 2-ї підгрупи - за розробленим методом (патент України на корисну модель № 28280).

Для цього до країв марсупіалізаційного отвору фіксували контейнер із сорбентом, що давало змогу запобігти впливу агресивного ексудату на краї рани, виключити небезпеку розповсюдження інфекції по клітковинних просторах передньої черевної стінки. У жодному випадку використання розробленої методики не відмічено будь-яких інфекційно-некротичних ускладнень з боку рани.

У пацієнтів 2-ї підгрупи використовували розроблений спосіб локальної перитонеосорбції (патент України на корисну модель № 30930), суть якого полягає в тому, що після марсупіалізації сальникової сумки до передньої поверхні підшлункової залози підводили контейнер, що містить сорбент із наданими антиферментними та антибактеріальними властивостями. У післяопераційному періоді кожні 24 год проводилися заміни контейнера із сорбентом.

При порівняльній оцінці ефективності лікування пацієнтів цієї клінічної групи виявлено, що використання перитонеосорбції у пацієнтів 2-ї підгрупи сприяло зростанню ФЧ та ФА, більш вірогідному зменшенню ЛІІ, активність амілази плазми крові, параметрів протеолітичної активності плазми крові, особливо за рівнем азоальбуміну, спостерігалося прогресивне зниження фібринолітичної активності плазми крові за рахунок ферментативного фібринолізу. Використання розроблених методів сприяло покращанню параметрів клітинної ланки імунітету за рахунок зростання питомої ваги Т-лімфоцитів зі зменшенням Т-хелперної та зростанням Т-супресорної їх активності. Зміни гуморальної ланки імунітету в пацієнтів 2-ї підгрупи характеризувалися зростанням концентрації IgA, IgM та IgG, тоді як в осіб 1-ї підгрупи концентрації цих імуноглобулінів знижувались.

Летальність у 1-й підгрупі становила 23,1%, у 2-й - 7,1%. Середній термін стаціонарного лікування осіб 1-ї підгрупи становив 34,4±5,61, а 2-ї ? 26,2±3,32 ліжко-дня.

У 23 осіб 4-ї клінічної групи при лапаротомії виявлено ознаки панкреонекрозу, розлитого або загального інфікованого перитоніту. Усім хворим виконана некрсеквестректомія, проведена санація та дренування очеревинної порожнини та заочеревинного простору. У всіх пацієнтів використовували повторні програмовані санації очеревинної порожнини. Для цього операцію закінчували накладанням ситуаційних швів, які давали змогу розкривати операційну рану з мінімальною травматизацією. Запрограмовані санації виконували не пізніше, ніж через 48 год.

Пацієнти розподілені на дві підгрупи. У 14 осіб, які склали 1-у підгрупу, запрограмовані лапараперції виконували за стандартною методикою. У 9-и осіб, які склали 2-у підгрупу, для запобігання прогресуванню процесу в проміжку між повторними санаціями, зменшення місцевої дії чинників запального процесу та їх всмоктування використовували метод тотальної перитонеосорбції, при якому в усіх відділах очеревинної порожнини розміщували контейнери із сорбентом, яким надали антиферментні та антибактеріальні властивості.

При оцінці ефективності такої лікувальної тактики виявлено, що впродовж найближчого післяопераційного періоду в осіб 2-ї підгрупи спостерігалося більш виражене і вірогідне зниження ЛІІ. Активність амілази плазми крові в пацієнтів 1-ї підгрупи вже на 6-у добу була нижче контролю, однак інтраопераційно в них виявляли ознаки прогресуючого панкреонекрозу. У пацієнтів 2-ї підгрупи різкого падіння активності амілази не спостерігалось, а інтраопераційно ознак прогресування панкреонекрозу не виявлено. Протеолітична активність плазми крові в післяопераційному періоді знижувалася більш суттєво в пацієнтів 2-ї підгрупи, а зниження СФА у цих осіб відбувалося за рахунок як ферментативного, так і неферментативного фібринолізу. У пацієнтів 2-ї підгрупи в післяопераційному періоді виявляли більш виражене зростання ФЧ, спонтанного та стимульованого НСТ-тесту, високовірогідне зростання вмісту Т-лімфоцитів, переважно за рахунок зростання Т-супресорної їхньої активності на тлі зростання концентрацій IgA та IgG, у той час як в осіб 1-ї підгрупи концентрація їх знижувалась. У пацієнтів 2-ї підгрупи були менш виражені клінічні та лабораторні ознаки ендотоксикозу, спостерігалася більш відчутніша тенденція до нормалізації параметрів гемостазу.

Це свідчило, що використання тотальної перитонеосорбції запобігає місцевому впливу та генералізації патогенних чинників, сприяє відновленню параметрів неспецифічної резистентності та зростанню імунної реактивності, зменшенню ендотоксикозу. Середня кількість запрограмованих лапараперцій у пацієнтів 1-ї підгрупи становила 3,7±3,71 (від 1-ї до 14), у пацієнтів 2-ї підгрупи - 1,6±0,81 (від 1-ї до 3). Летальність у 1-й підгрупі становила 57,1%, у 2-й - 44,4%. Середній термін стаціонарного лікування у осіб 1-ї підгрупи становив 39,4±4,32 ліжко-дня, а в пацієнтів 2-ї групи ? 34,8±5,32 ліжко-дня.

Таким чином, запропонований комплекс лікувально-діагностичних заходів із застосуванням розроблених методів є більш ефективним у пацієнтів з панкреатогенним перитонітом, дозволяє знизити летальність, скоротити терміни лікування.

Висновки

У дисертації запропоновано нове вирішення актуального завдання абдомінальної хірургії - покращання результатів лікування хворих на деструктивний панкреатит, ускладнений перитонітом, шляхом розкриття основних ланок патогенезу панкреатогенного перитоніту, розробки алгоритму лікувально-профілактичних заходів для різних форм панкреатогенного перитоніту та обґрунтування і впровадження нових методів оперативного лікування з використанням перитонеосорбції.

1. Панкреатогенний перитоніт у експериментальних тварин через 24 год після моделювання супроводжується пригніченням параметрів неспецифічної резистентності: фагоцитарного числа на 12,5%, спонтанного НСТ-тесту - на 47,4%, стимульованого НСТ-тесту - на 44,9%; активацією процесів пероксидного окиснення: зростанням рівня малонового альдегіду на 42,2%, окиснювальної модифікації білків з на 66,7%; пригніченням активності ферментів антиоксидантного захисту: каталази - на 10,5%; активацією процесів протеолізу: за азоальбуміном ? на 112,2%, за азоказеїном ? на 63,3%, та за азоколом ? у 4,4 раза.

2. Обробка сорбенту ентеросгелю контрикалом дає змогу підвищити показник елімінації амілази з 15,6±1,25 до 62,7±1,77% (р<0,001), а силіксу - з 3,8±0,77 до 26,9±1,57% (р<0,001). Обробка сорбентів антисептиком (декасаном) не впливає на показник елімінації амілази.

3. При експериментальному панкреатогенному перитоніті перитонеосорбція за розробленою методикою сприяє зростанню факторів неспецифічної резистентності - фагоцитарного числа на 23,1%, спонтанного НСТ-тесту на 24,6%; зниженню концентрації малонового альдегіду на 33,5% та окиснювальної модифікації білків на 18,3%; зниженню протеолітичної активності за азоальбуміном на 49,1%, за азоказеїном - на 42,9%; зниженню сумарної фібринолітичної активності на 22,4%, ферментативної ? на 24,8% та неферментативної ? на 20,0%.

4. Модифікована бальна шкала SAPS ІІ є більш інформативною, у порівнянні з Мангеймським перитонеальним індексом, для оцінки стану хворих на панкреатогенний перитоніт та прогнозування перебігу деструктивного панкреатиту.

5. У хворих на деструктивний панкреатит, ускладнений дифузним чи розлитим неінфікованим перитонітом, операція у вигляді санації очеревинної порожнини та марсупіалізації сальникової сумки є адекватним оперативним втручанням і дає змогу запобігти прогресуванню деструктивних процесів у підшлунковій залозі, а використання розроблених методів локальної перитонеосорбції та способу марсупіалізації сальникової сумки дозволяє значно покращати результати лікування: запобігти летальності та ускладненням з боку післяопераційної рани; скоротити ліжко-день з 34,4±5,61 до 26,2±3,32 доби.

6. У хворих на деструктивний панкреатит з інфікованим розлитим чи загальним перитонітом програмовані санації очеревинної порожнини, доповнені методами локальної та тотальної перитонеосорбції, є адекватним оперативним втручанням і дають змогу покращати результати лікування: скоротити летальність із 40,5% до 37,5% та знизити ліжко-день із 39,4±4,32 до 34,8±5,32 доби.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При деструктивному панкреатиті з гнійним ураженням підшлункової залози та навколишніх структур, що обмежують сальникову сумку, доцільним є використання марсупіалізації сальникової сумки із застосуванням розробленого методу локальної перитонеосорбції.

2. При виконанні марсупіалізації сальникової сумки для запобігання нагноєнню країв операційної рани доцільно розміщувати навколо марсупіалізаційного отвору фіксований контейнер із сорбентом за розробленою методикою.

3. У хворих на розповсюджені форми панкреатогенного перитоніту показано використання запрограмованої лапараперції з тотальною перитонеосорбцією, які необхідно проводити не пізніше за 48 год.

4. Для надання антиферментних та антимікробних властивостей сорбент слід витримувати впродовж 12 год у розчині контрикалу з подальшою експозицією його в розчині декасану.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Про переваги та застереження щодо використання повторних розкриттів черевної порожнини при поширених формах перитоніту / І. Ю. Полянський, Ф. В. Гринчук, В. В. Андрієць, О. Г. Харабара, В. В. Максим'юк, Я. Ю. Войтів, Я. В. Гирла // Харківська хірургічна школа. ? 2005. ? № 1.1. ? С. 69-70. (Здобувач провів клінічне обстеження хворих)

2. Тотальна перитонеосорбція як метод санації очеревинної порожнин при перитоніті / І. Ю. Полянський, В. В. Максим'юк, Ф. В. Гринчук, В. В. Андрієць, С. П. Бродовський, О. Г. Харабара, Я. Ю. Войтів // Шпитальна хірургія. - 2005. ? № 4. - С. 64-66. (Здобувач провів клінічне обстеження хворих)

3. Нові підходи до лікування деструктивного панкреатиту / І. Ю. Полянський, В. В. Максим'юк, О. Г. Харабара, В. В. Андрієць, Л. М. Харук // Буковинський медичний вісник. ? 2007. - Т. 11, № 1. ? С. 70-73. (Здобувач провів клінічне обстеження хворих та взяв участь в узагальненні результатів дослідження)

4. Полянський І. Ю. Методи хірургічного лікування хворих на панкреатогенний перитоніт / І. Ю. Полянський, О. Г. Харабара, В. В. Максим'юк // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2008. ? Т. 7, № 1 ? С. 77-79. (Здобувач провів клінічне обстеження хворих, проаналізував отримані клінічні та лабораторні дані, взяв участь в узагальненні результатів дослідження)

5. Полянський І. Ю. Ефективність перитонеосорбції при експериментальному панкреатогенному перитоніті / І. Ю. Полянський, О. Г. Харабара // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. ? 2008. ? Т. 7, № 2. ? С. 39-43. (Здобувач здійснив експериментальні дослідження, провів забір матеріалу, узагальнив та проаналізував отримані дані)

6. Полянський І. Ю. Патогенетичні аспекти ефективності перитонеосорбції при експериментальному панкреатогенному перитоніті / І. Ю. Полянський, О. Г. Харабара // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. ? 2008. ? Т. 7, № 3. ? С. 61-66. (Здобувач здійснив експериментальні дослідження, провів забір матеріалу, брав участь в узагальнив та аналізі отриманих результатів)

7. Нові підходи до лікування гострого перитоніту / І. Ю. Полянський, В. В. Андрієць, В. В. Максим'юк, М. М. Гресько, С. П. Бродовський, В. А. Мороз, О. Г. Харабара, І. П. Давидюк, В. В. Тарабанчук, В. М. Ключевський, Я. В Гирла // Харківська хірургічна школа. ? 2010. ? № 2. ? С. 123-125. (Здобувач провів клінічне обстеження хворих)

8. Патент на корисну модель Україна 30930, МПК А 61 В 17/00. Спосіб лікування деструктивних форм гострого панкреатиту / І. Ю. Полянський, В. В. Максим'юк, О. Г. Харабара, В. В. Андрієць, Я. В. Гирла : заявник і патентовласник І. Ю. Полянський, В. В. Максим'юк, О. Г. Харабара, В. В. Андрієць, Я. В. Гирла. ? № а200506859; заявл. 11.07.05; опубл. 25.03.08. Бюл. №6. (Здобувач взяв участь у розробці та здійснив експериментальне і клінічне обґрунтування запропонованого способу)

9. Патент на корисну модель Україна 28280, МПК А 61 В 17/32. Спосіб марсупіалізації чепцевої сумки при деструктивних формах гострого панкреатиту / І. Ю. Полянський, В. В. Максим'юк, О. Г. Харабара, Ф. В. Гринчук : заявник і патентовласник І. Ю. Полянський, В. В. Максим'юк, О. Г. Харабара, Ф. В. Гринчук. ? № а200506858; заявл. 11.07.05; опубл. 10.12.07. Бюл. №20. (Здобувач взяв участь у розробці та здійснив експериментальне обґрунтування запропонованого способу)

10. Полянський І. Ю. Нові підходи до тимчасового закриття операційної рани при гострому деструктивному панкреатиті / І. Ю. Полянський, В. В. Максим'юк, О. Г. Харабара // Хірургічне лікування ран та дефектів м'яких тканини : матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю, Київ, 2004. : тези доп. ? Клінічна хірургія. ? 2004. ? № 11-12. ? С. 86-87. (Здобувач провів клінічне обстеження хворих, проаналізував отримані клінічні та лабораторні дані, взяв участь в узагальненні результатів дослідження)

11. Оментоперитонеосорбція у лікуванні деструктивного панкреатиту / І. Ю. Полянський, О. Г. Харабара, В. В. Максим'юк, Я. В. Гирла // Сучасні підходи в діагностиці та лікуванні ускладнень гострої патології органів черевної порожнини : матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю : тези доп. ? м. Чернівці, 2005. ? Клінічна анатомія та оперативна хірургія. ? 2006. ? № 1. ? С. 103-104. (Здобувач провів клінічне обстеження хворих, проаналізував отримані клінічні та лабораторні дані, взяв участь в узагальненні результатів дослідження)

12. Полянский И. Ю. Новые технологии в лечении панкреатогенного перитонита / И. Ю. Полянский, О. Г. Харабара, В. В. Максимюк // Rezumate al X-lea Congres al Asociatiei Chirurgilor “Nicolae Anestiadi” din Republica Moldova. Chisinau, 3-6 octobrie 2007. Aсta Medica.-Nr.4 (25), 2007. ? P.168-169. (Здобувач провів клінічне обстеження хворих, проаналізував отримані клінічні та лабораторні дані, взяв участь в узагальненні результатів дослідження)

13. Перитонеосорбція в лікуванні запально-деструктивних процесів очеревинної порожнини / І. Ю. Полянський, В. А. Мороз, В. В. Максим'юк, О. Г. Харабара, А. Г. Бічер // матеріали Х з'зду ВУЛТ : тези доп. ? Київ, 2009. ? Т. 2. ? С. 210-211. (Здобувач провів клінічне обстеження хворих, оцінив отримані клінічні та лабораторні дані)

14. Полянський І. Ю. Детоксикаційний та імунокорегуючий ефект пролонгованої перитонеосорбції та запрограмованої лапараперції при панкреатогенному перитоніті / І. Ю. Полянський, О. Г. Харабара // Проблеми діагностики та лікування екзогенних та ендогенних інтоксикацій : матеріали науково-практичної конференції : тези доп. ? Чернівці, 2009. - С. 68-71. (Здобувач провів клінічне обстеження хворих, проаналізував отримані клінічні та лабораторні дані, узагальнив результатів дослідження)

15. Узагальнення досвіду малоінвазивних оперативних втручань в ургентній абдомінальній та торакальній хірургії / І. Ю. Полянський, М. М. Гресько, В. В. Максим'юк, О. Г. Харабара, І. П. Давидюк, В. В. Яцків, В. П. Сливка, В. П. Козак, В. С. Погірляк, Ф. І. Баранецький // «ІV Міжнародні Пироговські читання» присвячені 200-річчю з дня народження М. І. Пирогова, ХХІІ з'їзду хірургів України : матеріали наукового конгресу, Вінниця, 2010. ? Т.2. ? С. 102-103. (Здобувач провів клінічне обстеження хворих, взяв участь в узагальненні результатів дослідження)

АНОТАЦІЯ

Харабара О.Г. Особливості перебігу та лікування панкреатогенного перитоніту (експериментально-клінічне дослідження) - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Буковинський державний медичний університет МОЗ України, Чернівці, 2011.

Дисертаційна робота присвячена проблемі покращання результатів хірургічного лікування хворих на деструктивний панкреатит, ускладнений перитонітом.

В експерименті досліджені провідні ланки патогенезу панкреатогенного перитоніту: джерела та механізми утворення ендотоксинів, шляхи їхнього розповсюдження, умови та механізми генералізації, роль у цих процесах ферментів підшлункової залози.

На експериментальній моделі доведено, що перитонеосорбція з використанням сорбентів із наведеними антиферментними та антимікробними властивостями є ефективним методом лікування панкреатогенного перитоніту.

Упроваджено в клініку розроблені методи перитонеосорбції у хворих на панкреатогенний перитоніт та оцінена ефективність їх використання

Запропоновано алгоритм лікувальної тактики у хворих на панкреатогенний перитоніт.

Результатом застосування нової тактики лікування є зниження показників післяопераційної летальності та ускладнень.

Ключові слова: деструктивний панкреатит, панкреатогенний перитоніт, перитонеосорбція.

АННОТАЦИЯ

Харабара О.Г. Особенности течения и лечения панкреатогенного перитонита (экспериментально-клиническое исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Буковинский государственный медицинский университет МЗ Украины, Черновцы, 2011.

Диссертационная работа посвящена проблеме улучшения результатов хирургического лечения больных деструктивным панкреатитом, осложнённым перитонитом. Работа носит экспериментально-клинический характер. Экспериментальные исследования, проведенные на 200 половозрелых нелинейных крысах, позволили выявить ведущие механизмы развития панкреатогенного перитонита ? снижение неспецифической резистентности, чрезмерную активацию процессов пероксидного окисления на фоне угнетения антиоксидантной защиты, активацию протеолитической и фибринолитической активности, угнетение иммунологической реактивности.

В эксперименте изучена возможность предупреждения генерализации ферментэмии при панкреатогенном перитоните с помощью сорбционных методов, доказана эффективность исспользования сорбентов с наведенными антиферментными и антимикробными свойствами.

Клинический материал включает 103 больных с деструктивным панкреатитом.

Разработан алгоритм лечебной тактики у больных с панкреатогенным перитонитом в зависимости от его характера и распространения. Уточнены показания к выполнению оперативных вмешательств, определен их характер. Предложен метод марсупиализации сальниковой сумки, который дает возможность предупредить влияние агрессивного перитонеального экссудата на края операционной раны, исключить опасность распространения инфекции по клетчаточным пространствам передней брюшной стенки. Показана эффективность разработанного метода локальной перитонеосорбции с использованием сорбентов c наведенными антиферментными и антимикробными свойствами. При распространенных формах панкреатогенного перитонита обоснована целесообразность использования программированных санаций брюшной полости, усовершенствована техника их выполнения.

Обоснована целесообразность и показана высокая эффективность использования разработанного метода тотальной перитонеосорбции, при котором во всех отделах брюшной полости размещаются контейнеры с сорбентом с наведенными антиферментными и антимикробными свойствами. Контейнеры заменяются при очередной программированной санации и дают возможность предупредить всасывание и генерализацию ферментов, токсинов и микроорганизмов, способствуют снижению проявлений ферментэмии, эндотоксикоза. Все это дало возможность существенно улучшить результаты лечения больных. Показано, что, разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий с использованием разработанных методов лечения панкреатогенного перитонита более эффективен в сравнении с общепринятыми методами, позволяет снизить послеоперационную летальность, повысить эффективность лечения таких пациентов.

Ключевые слова: деструктивный панкреатит, панкреатогенный перитонит, сорбенты, перитонеосорбция.

ABSTRACT

Kharabara О. H. Specific characteristics of the course and treatment of pancreatogenic peritonitis (en experimental and clinical study). ? Manuscript.

The thesis for obtaining the academic degree of Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.03 - Surgery - Bykovinian State Medical University of in Ukraine's MHP, Chernivtsi, 2011.

The dissertation research deals with a problem of improving the results of surgical treatment of patients with destructive pancreatitis, complicated by peritonitis.

The leading components of the pathogenesis of pancreatogenic peritonitis, the sources and mechanisms of the formation of endotoxin, the rotes of their spread, the conditions and mechanisms of generalization, the role in these processes, of the enzymes of the pancreas has been investigated in the experiment. At has been corroborated on an experimental model that peritoneosorption with the use of sorbents with imparted antienzymatic and antimicrobial properties is an effective method of treating pancreatogenic peritonitis. The efficacy of using the elaborated methods of peritoneosorption in patients with pancreatogenic peritonitis has been evaluated and introduced into clinical practice. An algorithm of therapeutic management in patients with pancreatogenic peritonitis has been suggested. The result of using the new therapeutic approach are decrease in the indices of postoperative lethality and complications.

Keywords: destructive pancreatitis, pancreatogenic peritonitis, peritoneosorption.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ДП ? деструктивний панкреатит

КТ ? комп'ютерна томографія

ЛІІ ? лейкоцитарний індекс інтоксикації

ОЧП ? органи черевної порожнини

СФА ? сумарна фібринолітична активність

УЗД ? ультразвукове дослідження

ФА ? фагоцитарна активність

ФЕГДС ? фіброезофагогастродуоденоскопія

ФЧ ? фагоцитарне число

Размещено на Allbest.ru

...