Фактори формування систолічної дисфункції міокарда у підлітків із аритміями

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківська медична академія післядипломної освіти

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Фактори формування систолічної дисфункції міокарда у підлітків із аритміями

Михальчук О.Я.

14.01.10 - педіатрія

Харків -2011

Вступ

Актуальність теми. Дослідження останніх років показують, що на перший план в дитячій кардіології виступають вроджені вади серця, порушення серцевого ритму та провідності.

Порушення ритму та провідності серця сприяють розвитку мікрозмін кардіоміоцитів та ремоделюванню міокарда, а в подальшому викликають асинхронне скорочення лівого шлуночка, що порушує міжсегментарний розподіл навантаження та напруження серцевого м'яза (Мощич П.С., Марушко Ю.В., Бабко С.О., 2006; Глєбова Л.П., Андрущенко І.В., 2006; Майданник В.Г., Кулешів О.В., 2009). Поступово, по мірі зростання та прогресування процесів ремоделювання міокарда та зниження його скорочувальної здатності, розвиваються порушення глобальної систолічної функції лівого шлуночка, тобто відбувається формування вторинної аритмогенної кардіоміопатії (Школьникова М.А., 1999; Нагорная Н.В., Пшеничная Е.В., 2007; Савво В.М., Апанасенко О.М., 2008; Богмат Л.Ф. зі співавт.,2010). На початкових етапах ці явища проявляються при навантаженні, а далі, при прогресуючому зниженні фракції вигнання лівого шлуночка та швидкості циркулярного скорочення його волокон, і в стані спокою (Коваленко В.Н., 2004; Hein S.А. et al., 2003). Описано найбільш загрозливі ускладнення аритмій, такі як раптова серцева смерть та серцева недостатність (Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1999; Беленков Ю.Н., Марев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2002; Сичов О.С. із співавт., 2003; Сенаторова Г.С., 2008).

Одним із механізмів розвитку порушень з боку серця у хворих із аритміями є зміни нейрогуморальної регуляції, що призводять як до вираженої електричної нестабільності міокарда (Шматкова Ю.В. и др., 2008; Bunch T.J. et al., 2007; Batra A.S., Balaji S.О., 2008; Дзяк Г.В., Васильева Л.И., 2009), так і можуть бути окремою ланкою серед факторів формування не тільки пошкоджень кардіоміоцитів, за рахунок стимуляції апоптозу, але й міжклітинного простору зі зміною морфофункціональних параметрів серця, розвитком дисфункції міокарда та формуванням ХСН (Бокерия Л.А. и др., 1995; Кубышкин В.Ф., Селиванова К.Ф., Ушаков А.В., 2006; Ащеулова Т.В., 2007). Цитокін-асоційовані механізми активації процесів апоптозу також є однією з причин гибелі кардіоміоцитів та ремоделювання інтерстиціального простору (Сидоренко Г.И., Комиссарова С.М., 2009)

Для своєчасного попередження прогресування симптомів дисфункції міокарда та розвитку ХСН у підлітків із аритміями важливо визначити найбільш ранні ознаки формування аритмогенних змін функції та структури серця, тобто аритмогенної кардіоміопатії, а також прогностично несприятливі фактори її прогресування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в ДУ «Інститут охорони здоров'я дітей і підлітків АМН України» в рамках науково-дослідної теми: «Вивчити провідні механізми прогресування хронічної серцевої недостатності у підлітків із патологією міокарда» (№ держреєстрації 0107U001088).

Мета дослідження: удосконалення діагностики систолічної дисфункції міокарда у підлітків із аритміями та факторів, що впливають на її прогресування, на підставі вивчення структурно-функціональних змін серцево-судинної системи, варіабельності серцевого ритму, показників нейрогуморальної регуляції та прозапальних цитокінів.

Задачі дослідження:

1. Встановити особливості структурно-функціональних змін міокарда у підлітків із різними формами порушень ритму та провідності.

2. Визначити особливості варіабельності серцевого ритму у підлітків із різними варіантами аритмій.

3. Встановити характер змін показників нейрогуморальної регуляції у підлітків із аритміями (екскреція катехоламінів із сечею, активність реніну плазми, рівень ангіотензину-II та альдостерону сироватки крові).

4. Встановити рівень прозапальних цитокінів та факторів апоптозу у підлітків із різними варіантами аритмій (IL-1, IL-6, ФНО, СД95 ).

5. Визначити взаємодію окремих нейрогуморальних факторів у формуванні систолічної дисфункції міокарда у підлітків при різних варіантах аритмій.

6. Встановити фактори прогресування систолічної дисфункції міокарда у підлітків із аритміями.

Об'єкт дослідження: систолічна дисфункція міокарда у підлітків із аритміями.

Предмет дослідження: морфофункціональні характеристика серця, нейрогуморальні фактори (катехоламіни, ренін, ангіотензин-II, альдостерон), прозапальні цитокіни (IL1в, IL6, ФНПб, СД95), варіабельність ритму серця.

Методи дослідження: клініко-анамнестичні, інструментальні (ЕКГ, ЕхоКГ, стрес ЕхоКГ, добове холтерівське моніторування ЕКГ), біохімічні, імуноферментні, статистичні.

Наукова новизна результатів. Уперше встановлено, що у підлітків із аритміями, незалежно від їх варіантів, відбувається дезадаптивна перебудова міокарда, яка супроводжується збільшенням лінійних та об'ємних характеристик серця, зниженням насосної та скорочувальної його здатності, змінами загальної гемодинаміки із формуванням гіпокінетичного варіанту системи кровообігу.

Доведено, що у 31,0 % підлітків із різними варіантами аритмій відбувається зниження ФВ нижче 55,0 %, а у 40,0 % - недостатня та парадоксальна її реакція на фізичне навантаження.

Встановлено, що варіабельність серцевого ритму у підлітків залежить від варіанту аритмій і прогресивно знижується при наявності дисфункції міокарда.

Доведено, що зниження насосної функції міокарда при всіх варіантах аритмій супроводжується активацією симпато-адреналової та ренін-ангіотензин-альдостеронової систем, а також системи прозапальних цитокінів і факторів апоптозу.

Доведено, що протягом року у 38,0 % підлітків із аритміями відбувається погіршення насосної функції серця в межах від 4,0 % до 20,0% і супроводжується дезадаптивним ремоделюванням міокарда та зміною загальної гемодинаміки, зниженням варіабельності серцевого ритму, підвищенням активності симпато-адреналової та ренін-ангіотензин- альдостеронової систем, а також системи прозапальних цитокінів і факторів апоптозу.

Визначено прогностично значущі фактори, що впливають на прогресування систолічної дисфункції міокарда у підлітків із різними варіантами аритмій.

Запропоновано та апробовано формулу для оцінки прогнозу перебігу аритмогенної кардіоміопатії у підлітків із порушеннями ритму та провідності, до складу якої увійшли показники рівня норадреналіну, активності реніну плазми, інтерлейкіну-6 та калію сироватки крові.

Практичне значення отриманих результатів: визначено фактори прогресування систолічної дисфункції міокарда у підлітків із різними варіантами аритмій, що дає можливість виділити серед них осіб із несприятливим варіантом перебігу порушень ритму серця та призначити комплекс заходів по профілактиці формування та прогресування аритмогенної кардіоміопатії.

Рекомендовано у підлітків із різними варіантами аритмій проводити поглиблене дослідження стану серцево-судинної системи із обов'язковим проведенням ЕхоКГ-досліджень із визначенням насосної (ФВ) та скорочувальної здатності ( ДS %) серця не тільки в стані спокою, але й з фізичним навантаженням (стрес-ЕхоКГ).

Для встановлення прогнозу формування систолічної дисфункції міокарда та її прогресування підліткам із аритміями рекомендовано проводити визначення активності САС (екскреції норадреналіну з сечею), РААС (ангіотензин- II, альдостерон) та прозапальних цитокінів (ФНП-б, Іл-6, СД/95) в сироватці крові. При їх підвищенні прогнозується несприятливий характер перебігу порушень ритму та призначається комплекс лікувально-профілактичних заходів з метою попередження розвитку хронічної серцевої недостатності.

Особиста участь дисертанта. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автором сформульовані мета та задачі дослідження, проведено аналіз закордонної та вітчизняної наукової літератури, патентно-інформаційний пошук, відбір тематичних хворих. Автор безпосередньо приймала участь в клінічному спостереженні, електрофізіологічних та лабораторних (імунологічних та біохімічних) дослідженнях. Результати отриманих даних самостійно опрацьовані методами математичної статистики та згруповані в таблиці та рисунки. Проведено аналіз результатів досліджень, обґрунтовано та сформульовано наукові висновки.

Апробація та впровадження результатів в практику. Основні положення дисертаційної роботи було викладено на конференції "Вклад молодых учёных в практику здравоохранения" (м. Харків, 2008), на пленумі обласної асоціації лікарів-педіатрів, яка присвячена пам'яті проф. В.А. Бєлоусова (м.Харків, 2009), "Сучасні методи діагностики та лікування - в практику охорони здоров'я дітей" (м. Харків, 2010), "Вклад молодых учёных в практику здравоохранения" (м. Харків, 2010), "Общество кардиоревматологов" (м. Харків, 2010), "Сучасні методи діагностики та лікування - в практику здоров'я дітей" (м. Харків, 2010).

Апробація дисертації відбулася на засіданні вченої ради ДУ «Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України» 5 жовтня 2010 року (протокол № 3).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 11 наукових робіт, з них 5 статей у виданнях, затверджених ВАК України.

Одержано патент «Спосіб діагностики формування систолічної дисфункції міокарда у підлітків з різними варіантами аритмій» Богмат Л.Ф., Михальчук О.Я. U 2010 10365 від 25.08.2010 та авторське свідоцтво на корисну модель «Клініко-морфофункціональні особливості серцево-судинної системи у дітей із різними варіантами аритмій» № 34943 від 13.09.2010, заявка № 35168 від 13.07.2010.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою загальним обсягом 160 сторінок друкованого тексту. Складається із вступу, огляду літератури, розділу, в якому викладено матеріали і методи дослідження, п'яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел літератури, що містить 231 найменування, з них 109 латиницею. Робота ілюстрована 31 таблицею та 43 рисунками.

1. Основний зміст роботи

Матеріали та методи досліджень. Обстежено 104 підлітка у віці 13-18 років з порушеннями ритму та провідності без органічної патології серця: дівчаток - 45 (43,2%), хлопчиків - 59 (56,8%). Середній вік хворих склав 15,070,13 років. В групу контролю увійшли 34 (15 дівчаток та 19 хлопців) здорових однолітка. В динаміці спостереження через один рік було обстежено 68 підлітків. Усі проходили обстеження в кардіоревматологічному відділенні клініки ДУ «Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України», м.Харків.

Розподіл підлітків на підгрупи проведений на підставі добового холтерівського моніторування ЕКГ. В основу градації порушень ритму була покладена класифікація Н.А.Бєлоконь (1987).

В першу підгрупу включено 16 осіб (15,4 %) з помірними номотопними та гетеротопними порушеннями ритму, а саме із синусовою тахікардією (непароксизмальна форма), що реєструвалась протягом доби менше 45% часу і в більшості випадків була обумовлена фізичним або емоційним навантаженням та з суправентрикулярними та шлуночковими екстрасистолами, не більше 30 за годину.

В другу підгрупу включили 23 підлітка (22,1 %), в яких зафіксована синусова тахікардія (непароксизмальна форма), що реєструвалася протягом доби більше 45 % часу, перевищувала 100 ударів за хвилину й не була повґязана з фізичним та психоемоційним навантаженням.

В третю підгрупу включено 22 підлітка (21,1 %), що мали шлуночкові екстрасистоли високих градацій (більше 10 тис. за добу), тобто більше, ніж 30 екстрасистол за хвилину, парні, ранні та інші.

Четверту підгрупу склали 25 пацієнтів (24,1 %), у яких виявлялось подовження корегованого інтервалу QT (довше 450 мс) більше 45 % часу протягом доби.

До п'ятої підгрупи відібрано 18 підлітків (17,3 %) із порушеннями провідності (синдром WPW).

Функціональний стан серцево-судинної системи вивчався за допомогою електрокардіографії на багатоканальному електрокардіографі ЕКГ 34-01 в стані спокою в 12 стандартних відведеннях та при ортостатичній пробі.

Ультразвукове дослідження серця (ЕХО-КГ) проводилося в “М”- та “В”- режимах, а також в режимі постійно-хвильового й кольорового сканування конвексним датчиком частотою 5 МГц на апараті цифрової системи ультразвукової діагностики SA-8000 Live (фирмы “Medison”, Корея) за стандартною методикою, що рекомендована Асоціацією ультразвукової діагностики (США). Структури серця реєстрували в п'яти стандартних відведеннях.

Запис ЕКГ в процесі фізичного навантаження проводився методом радіоелектрокардіографії (РЕКГ), на велоергометрі ВЕ-02, у ІІ відведенні за Небом, при переривчастому навантаженні ступенезростаючої потужності, починаючи з 1 Вт на 1 кг маси тіла до субмаксимальної (тест «PWC-170»). РЕКГ записували в стані спокою, на висоті мінімального, середнього, максимального навантаження, через 1; 2; 3; 5; 10 хвилин відновлюючого періоду.

Для оцінки варіабельності серцевого ритму проводилося добове моніторування ЕКГ за допомогою апарату «ЕС-3Н/АВР» з програмним забезпеченням «CARDIOSPY» фірми «LABTECH» (Угорщина). Оцінку ВСР проводили за загальноприйнятою методикою, з визначенням часових та частотних характеристик. До й під час дослідження пацієнти не приймали препарати, що впливають на серцевий ритм.

Оцінку показників САС проводили за вмістом у добовій сечі катехоламінів (норадреналін, адреналін) за методом Матліної Е.Ш. із співав. (1976). Дослідження системи РААС включало визначення активності реніну плазми (АРП), вмісту ангіотензину-II (А-II) й альдостерону (Альд) в периферичній венозній крові за допомогою радіоімунологічного аналізу, який проводили на гама-лічильнику “Наркотест”. Використовували набори «Ангіотензин-1-ренін», «Ангіотензин-ІІ», «Альдостерон» фірми “IMMUNOTECH” (Чехія).

Вміст інтерлейкіну-1в, інтерлейкіну-6, ФНО-б у сироватці крові визначали твердофазним імуноферментним методом з використанням тест-систем «ІЛ-1в-ІФА-Бест», «ІЛ-6 ІФА-Бест», «ФНП-б ІФА-Бест» ЗАТ «Вектор-Бест» (м.Новосибірськ, Росія) на імуноферментному аналізаторі „Humareader” фірми “Human”, Німеччина.

Вивчення рівня експресії CD95/Fas антигену лімфоцитів, було проведено в реакції розеткоутворення з еритроцитами барана, навантаженими моноклональними антитілами до Fas-антигену, що передбачало визначення кількості CD95+-лімфоцитів периферичної крові підлітків, які експресують рецептор для Fas-залежного апоптозу (виробник НВЛ „Гранум”, Харків).

Отримані дані були піддані статистичній обробці за допомогою пакетів програм “Microsoft Office “, “SPSS Statistics 17,0“

Для встановлення значень розбіжностей між ознаками, що порівнювались, використовувались критерії “t“ Стьюдента, “u“ Вілкоксона - Манна - Уітні, “F“ Фішера, ч2. Проводився кореляційний (з визначенням рангового коефіцієнта Спірмена та коефіцієнта Пірсона), регресійний, факторний та дисперсійний аналізи.

Результати власних досліджень та їх обговорення

Аналіз основних клінічних проявів у більшої половини підлітків (56,7 6,4) % дозволив встановити наявність різноманітних скарг: відчуття серцебиття та перебоїв, головний біль, біль в області серця, втому після звичайних дій (прогулянки пішки, підйому на один поверх, обіду), задишку в стані спокою та після незначного фізичного навантаження (підйому на один поверх). Разом із тим, значна частина підлітків скарги не пред'являла (43,2 7,3) %. Найменша кількість скарг відмічена у осіб в групі з мінімальними порушеннями ритму та провідності, а найбільша - у підлітків із тахікардіями.

За даними анамнезу обтяжена спадковість по серцево-судинним захворюванням (артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, аритмії) була виявлена в (55,7 ± 4,8) % випадків у підлітків основної групи.

Прояви системної дисплазії сполучної тканини серця у вигляді малих структурних аномалій (поодиноких або множинних аберантних хорд лівого шлуночка, ПМК I - II ст.) встановлено майже у половини дітей (47,6 %) з аритміями. В підгрупах малі структурні аномалії серця зафіксовано від 31,3 % - в першій до 80,0 % - в п'ятій підгрупі, в той час, як у здорових підлітків вони зустрічалися значно рідше у 22,2 % (р < 0,001).

Дослідження показали, що запис ЕКГ в стані спокою дає можливість діагностувати лише від 18,7 % до 60,8 % випадків окремих варіантів порушень ритму та провідності. Тільки добове холтерівське моніторування дозволяє визначити істинну картину аритмій майже в 100,0% випадків (за виключенням транзиторних пароксизмів).

В результаті реєстрації ЕКГ в процесі фізичного навантаження (РЕКГ) у підлітків із аритміями виділено три типи змін кінцевого комплексу ЕКГ (фази реполяризації) - фізіологічний, пороговий та патологічний. Фізіологічний тип РЕКГ, який свідчить про адекватність коронарного кровотоку, зареєстровано лише у 11,5 % хворих (у 73,5 % в групі контролю, р < 0,01), пороговий тип, що є ознакою неадекватності реакцій коронарних судин на фізичне навантаження, встановлено у 85,5 % підлітків із аритміями (у 26,5 % - в контролі; р < 0,01), а патологічний, що є показником коронароподібних порушень, зафіксовано тільки у підлітків із аритміями в 3,8 % (0,0 % - в контролі; р < 0,05).

Загальна фізична працездатність за тестом PWC-170, яка відображає функціональний стан серцево-судинної системи, була задовільною у 18,5 % підлітків із аритміями, у 48,1 % - помірно зниженою, а у 33,3 % - значно зниженою. Толерантність до фізичного навантаження у підлітків із патологічним типом РЕКГ виявилась зниженою в 100,0 % випадків, при пороговому типі - в 17,0 % випадків була нормальною, в 48,0 % - помірно зниженою, а в 35,0 % - значно зниженою. При фізіологічному типі у 33,3 % підлітків толерантність до фізичного навантаження була нормальна, а в 67,0% - помірно знижена. Ці дані свідчать про те, що у підлітків із аритміями показники толерантності серцево-судинної системи до фізичного навантаження в значній мірі залежать також і від стану коронарного кровообігу.

В результаті проведеного ЕхоКГ дослідження встановлено, що у підлітків із аритміями відбувається розширення КА (р < 0,001), збільшення показників КСР (р < 0,05) та КСО (р < 0,05), зниження скорочувальної здатності міокарда (%?S), (р < 0,001) та його насосної функції (ФВ), (р < 0,001). Навіть при істотному збільшенні ЧСС (р < 0,05) показники ХОК (р < 0,05) не досягають значень контрольної групи. Ці зміни морфо-функціональних параметрів серця супроводжуються також і змінами показників центральної (зниження УО) та периферичної ланок (підвищення ЗПСО, р < 0,05) системи кровообігу з тенденцією до формування гіпокінетичного її варіанту.

Проведений аналіз основних морфо-функціональних характеристик серця у підлітків із різними варіантами аритмій встановив, що, незалежно від характеру порушень ритму та провідності, спостерігаються зміни лінійних та об?ємних показників серця, які є проявом ремоделювання міокарда із формуванням різного ступеня порушень насосної й скорочувальної здатності серця, тобто аритмогенної кардіоміопатії

Серед підлітків із аритміями в третини з них (31,0 %) ФВ була нижче 55,0 %, що є ознакою систолічної дисфункції міокарда.

В кожній із підгруп істотне зниження ФВ (нижче 55,0 %) відбувалося з різною частотою: серед підлітків першої підгрупи - у (12,5 ± 3,5) %, другої - у (30,4 ± 7,4) %, третьої - у (36,4 ± 6,0) %, четвертої - у (24,0 ± 4,7) %, п'ятої - у (50,0 ± 11,0) %.

Разом із тим, показники ФВ в стані спокою не завжди відображають адаптивні можливості серцево-судинної системи дітей, в тому числі і з аритміями. Саме тому проведено стрес-ЕхоКГ дослідження, яке визначає реакцію міокарда на фізичне навантаження, його адаптивні можливості.

При розгляді реакцій на фізичне навантаження у кожній з визначених підгруп спостерігались різноспрямовані зміни геометричних та об'ємних показників лівого шлуночка. Фізіологічний приріст ФВ, який має складати не менше 10 % у порівнянні з вихідним значенням, досягнуто лише у підлітків IV і V підгруп, а у підлітків I, II, та III підгруп - він був значно нижчим (р < 0,001), рис.1.

Встановлено, що адекватність відповіді ФВ на фізичне навантаження залежить від її вихідних характеристик. Так, у підлітків із аритміями, у яких показник ФВ реєструвався у межах нормальних значень від 65,0 % і вище, адекватна реакція встановлена у 85,0 % осіб, в той час як у підлітків із ФВ нижче 55,0 % адекватна реакція реєструвалась лише в 57,0%, неадекватна - в 31,7 %, а парадоксальна - в 10,5 % випадків. Ці дані свідчать про те, що третина підлітків із аритміями має недостатню реакцію на фізичне навантаження, а кожен десятий - парадоксальну.

Проведені морфофункціональні дослідження серця довели, що підлітки, незалежно від варіанту порушень ритму та провідності, мають початкові або виражені порушення насосної функції міокарда, які можуть бути встановлені, як при звичайних методах дослідження (ЕКГ, ЕхоКг), так і ті, що мають прихований характер і виявляються лише при використанні проб з фізичним навантаженням.

Відомо, що зниження показників ВСР є незалежним фактором ризику несприятливого перебігу серцево-судинних захворювань і формування ускладнень, в тому числі і при аритміях. При порівнянні показників ВСР, часового та частотного спектрів основної та контрольної груп, незалежно від періоду доби, не встановлено достовірної різниці у вегетативному забезпеченні організму. Разом із тим, при аналізі ВСР у кожній окремій підгрупі, за даними часового спектра, встановлено, що у підлітків II підгрупи значно знижені показники SDNN, що свідчить про зміни вегетативного балансу в сторону активації симпатичного та послаблення парасимпатичного відділу ВНС. У підлітків V підгрупи, навпаки, зафіксовано дисбаланс компонентів вегетативного статусу із значною перевагою парасимпатичного впливу.

Аналіз частотного спектру показав, що підлітки I та IV підгруп мали схоже вегетативне забезпечення із підлітками контрольної групи. У підлітків II підгрупи відмічено зменшення впливу повільно діючих гуморальних структур протягом тривалих проміжків часу та зміщення симпатовагального балансу вдень (Рt < 0,05) за рахунок симпатичної регуляції, хоча в нічні години відмічена протилежна тенденція з переважно вагусним типом впливу. В підлітків III підгрупи спостерігали перевагу парасимпатичної ланки як в денні (Рu <0,01), так і нічні години (Рu < 0,01), а також і протягом доби (Рu < 0,01), що мало безпосередній вплив на симпатовагальний баланс: з перевагою парасимпатичного відділу нервової системи.

Циркадні зміни частотних характеристик підлітків V підгрупи характеризувались також активацією повільно діючих гуморальних структур серцевого ритму тривалих проміжків часу із парасимпатичним зміщенням симпатовагального балансу вдень (Рu < 0,05) і протягом доби (Рu < 0,05).

Незалежно від насосної функції серця у підлітків із аритміями встановлено переважний вплив високочастотної компоненти спектра, що свідчить про перевагу впливу парасимпатичного відділу вегетативної системи. Лише у підлітків із тахікардіями відмічено домінування симпатичного впливу вдень, парасимпатичного - вночі, а у підлітків із екстрасистолією - значну перевагу парасимпатичного відділу ВНС протягом доби.

Кореляційний аналіз між морфофункціональними показниками серця і ВСР свідчить про те, що у підлітків контрольної групи існують тісні кореляційні зв'язки переважно з нічними компонентами частотних характеристик спектру, в той час, як у підлітків із аритміями - з денними і лише з окремими нічними. Найбільшу кількість зв'язків мають підлітки V підгрупи, найменшу - IV підгрупи.

Зниження насосної функції міокарда у підлітків із аритміями в стані спокою і, особливо, при фізичному навантаженні сприяє активації нейрогуморальних систем, що на перших етапах формування патології може мати й адаптивний характер.

При визначенні у підлітків із аритміями рівня екскреції із сечею норадреналіну та адреналіну встановлено лише тенденцію до підвищення медіани для адреналіну практично в кожній із підгруп, показники ж екскреції норадреналіну не відрізнялись від контролю.

Разом із тим, зниження насосної функції міокарда (ФВ < 55,0 %), незалежно від виду порушень ритму та провідності, супроводжується активацією симпато-адреналової системи, що характеризується достовірним підвищенням рівня екскреції з сечею норадреналіну (108,76 ± 4,38 нмол/д проти 96,13 ± 4,54 нмол/д; р < 0,05) і адреналіну (28,13 ± 2,73 нмол/д проти 21,21 ± 2,10 нмол/д; р < 0,01).

При дослідженні активності системи ренін-ангіотензин-альдостерон у підлітків із аритміями встановлено наступне. Показники АРП в цілому по групі і в окремих підгрупах, як за середніми значеннями, так і за рівнем медіан, не відрізнялись від групи контролю. В той же час середній рівень А-II, як по групі в цілому (28,6±5,10 пмоль/л проти 15,10 ± 2,00 пмоль/л; р < 0,05), так і в кожній із підгруп, за виключенням першої, достовірно перевищував показники контрольної групи (р < 0,05), але особливо значуще його підвищення встановлено у підлітків при зниженні насосної функції міокарда (32,42 ± 3,69 пмоль/л проти 15,10 ± 2,00 пмоль/л; р<0,001 в групі контролю та 26,53 ± 2,96 пмоль/л; р < 0,01 при ФВ > 55,0 %).

Середній рівень альдостерону не відрізнявся у підлітків основної та контрольної груп, але рівень медіани в підлітків із аритміями мав тенденцію до підвищення, що особливо значуще відмічено у підлітків в II, III та V підгруп. Істотне ж підвищення рівня альдостерону встановлено у підлітків із низькими показниками насосної функції міокарда (ФВ < 55,0 %) (49,02 ± 3,12 пг/мл проти 40,08 ± 3,20 пг/мл; р < 0,05).

Одержані результати свідчать про те, що у підлітків із аритміями при зниженні насосної функції міокарда, незалежно від варіанту порушень ритму та провідності, відбувається значна активація нейрогуморальних системДоведено, що прозапальні цитокіни при серцево-судинних захворюваннях активують процеси апоптозу, стимулюють розвиток фіброзу, що суттєво впливає на функціональний стан міокарда і серцево-судинної системи в цілому.

При вивченні рівня прозапальних цитокінів та індукторів апоптозу у підлітків із аритміями встановлено, що показники як IL-1в, так і IL-6 по групі в цілому і в окремо взятих підгрупах не перевищували контрольних їх значень. В той же час рівень експресії CD95/-FAS антигенів лімфоцитів, що є індуктором апоптозу, був підвищений (р < 0,05). Підвищення останнього виявлено у підлітків при всіх варіантах аритмій, як середніх показників, так і рівня медіани, але з різним ступенем достовірної значущості. Високим виявився також у підлітків із аритміями і рівень ФНП-б як по групі в цілому (р<0,001), так і по окремим підгрупам, незалежно від варіанту порушень ритму та провідності (р<0,001).

Аналіз рівня прозапальних цитокінів у досліджуваних з урахуванням насосної функції серця свідчить про значну їх активацію у підлітків із аритміями при зниженні ФВ < 55,0 %. У цих хворих, крім значного підвищення показників ФНП-б (11,18 ± 1,42 г/мл проти 2,31 ± 0,40 г/мл; р < 0,01) та CD95/-FAS (23,00 ± 1,21 % проти 17,73 ± 1,29%; р < 0,01) встановлено також підвищення рівня ІЛ-6 (5,85±2,26 пг/мл проти 2,05±0,50 пг/мл; р < 0,01).

Отже, активація прозапальних цитокінів у підлітків із аритміями відбувається по мірі зниження насосної функції міокарда, що може бути пов'язано, перш за все, із активацією систем нейрогуморальної регуляції.

Електроліти крові, а саме показники К, Са та Mg, як по групі в цілому, так і в I, II, III та V підгрупах не відрізнялись ні за середніми значеннями, ні за рівнем медіан від групи контролю, лише в підлітків IV підгрупи (із подовженням інтервалу QT) відмічено зниження рівня К+ (р < 0,05) і підвищення рівня Mg (р < 0,05), що свідчить про дисбаланс електролітів саме у цієї категорії хворих.

Покроковий регресійний аналіз морфофункціональних показників серця дозволив виділити чотири групи провідних факторів: геометричний, насосний, гемодинамічний та м'язовий. В подальшому багатофакторний аналіз міжсистемних взаємодій показав, що найбільшу кількість міжсистемних впливів мають підлітки з помірними порушеннями ритму та провідності (I підгрупа), в яких на всі чотири основні фактори здійснюють вплив показники більшості досліджуваних систем. В інших підгрупах встановлено взаємодію лише окремих факторів із нейрогуморальними системами. Так, у підлітків із тахікардіями (II підгрупа) на гемодинаміку, насосну функцію та геометричні характеристики серця зареєстровано вплив лише електролітів та імунних показників, у підлітків із екстрасистолією - лише м'язовий компонент серця зазнає впливу з боку ВСР, у підлітків із подовженим інтервалом QT - м'язовий компонент зазнає впливу двох систем - імунної та електролітів, а гемодинамічний - ВСР. У підлітків із синдромом WPW на всі без винятку морфофункціональні фактори здійснює найбільший вплив САС, а електроліти крові, показники імунної системи та ВСР діють лише на окремі складові..

В динаміці спостереження у підлітків із аритміями по групі в цілому відбулося зниження ФВ (р < 0,05) та УО (р < 0,05), збільшення показників КСО (р < 0,05) та КДО (р < 0,001), зсув вегетативного статусу в бік симпатичної регуляції (р < 0,001), в тому числі і в нічні години за рахунок підвищення низькочастотної компоненти спектру (р < 0,05).

Зміни ФВ у підлітків із аритміями в динаміці спостереження відбувалися неоднозначно. Так, у 37,9% хворих відбулося зниження ФВ в межах від 4,0 % до 20,0 %, у 43,1 % - вона залишилась на попередньому рівні і лише у 18,9 % дітей ФВ збільшилась від 2,0 до 15,0 %.

У підлітків із аритміями зниження ФВ супроводжувалось достовірним збільшенням показників КСР (3,10 ± 0,10 см проти 2,66 ± 0,10 см; р < 0,05) та КСО (40,3 ± 3,90 см3 проти 27,48 ± 2,70 см3 ; р < 0,05), зниженням рівня ХОК (3,25 ± 0,2 л/хв проти 4,20 ± 0,4 л/хв.; р < 0,05) та значним підвищенням ЗПСО (2271,00 ± 239,00 дин.с.см-5 проти 1631,8 ± 126,4 дин.с.см-5 ; р < 0,05), що свідчить про дезадаптивну перебудову не тільки міокарда, але й гемодинаміки в цілому із формуванням гіпокінетичного її варіанту.

При цьому відбувалось підвищення впливу симпатичного відділу ВНС, що проявлялось зміщенням LF/HF (р < 0,05) в сторону низькочастотної компоненти спектру(LF) (р < 0,001) як вдень, так і вночі, зростання рівня ангіотензину-II (р < 0,05), активності прозапальних цитокінів ФНП-б (р < 0,05) та індуктору апоптозу CD95/-FAS (р < 0,05). При підвищенні насосної функції серця та збільшенні ФВ (р < 0,05) відбувалися зміни морфофункціональних показників серця, загальної гемодинаміки та нейрогуморальних факторів зовсім в протилежному напрямку: підвищилась скорочувальна здатність міокарда %?S (р < 0,05), зріс показник УО, знизився ЗПСО (р < 0,05), а також знизився рівень ангіотензину-II (р < 0,05), з'явилась тенденція до зниження рівнів альдостерону та ФНП-б.

Встановлені зміни свідчать про те, що погіршення насосної функції серця у дітей із аритміями супроводжується дезадаптивним ремоделюванням міокарда та перебудовою загальної гемодинаміки із формуванням гіпокінетичного варіанту системи кровообігу, активацією симпатичного відділу вегетативної нервової системи зі зниженням ВСР, підвищенням активності як симпатико-адреналової, так і ренін-ангіотензин- альдостеронової систем, а також системи прозапальних цитокінів і факторів апоптозу.

На основі регресійного аналізу виділено прогностично значущі фактори прогресування аритмогенної кардіоміопатії у підлітків із різними варіантами аритмій, що представлено у вигляді наступної формули, до складу якої увійшли показники норадреналіну (НА) сечі, активності реніну плазми (АРП), інтерлейкіну -6 (ІЛ6 ) та рівень калію сироватки крові (К+ ):

ФВ= 18,5+ 0,56 НА +9,8 АРП+ 8,5 ІЛ6 +5,9К

Інформативність цієї формули складає 77,4 %, специфічність 83,5% та чутливість - 85,1 % (р < 0,05).

Використання її дозволить виділити серед підлітків із різними формами аритмій осіб із прогностично несприятливими варіантами перебігу щодо прогресування систолічної дисфункції міокарда з подальшим розвитком вторинної аритмогенної кардіоміопатії та хронічної серцевої недостатності, своєчасно призначити засоби лікування для попередження її прогресування.

міокард підліток нейрогуморальний серцевий

Висновки

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування та подано нове рішення однієї з актуальних проблем педіатрії - удосконалення діагностики систолічної дисфункції міокарда у підлітків із аритміями та факторів її прогресування на основі визначення структурно-функціональних змін серцево-судинної системи, варіабельності серцевого ритму, показників нейрогуморальної регуляції та прозапальних цитокінів.

1. Встановлено, що у підлітків із аритміями, незалежно від їх варіантів, відбувається дезадаптивна перебудова міокарда із розширенням кореня аорти (КА), збільшенням кінцевого систолічного діаметру та об'єму лівого шлуночка (КСД та КСО), зниженням насосної (ФВ) та скорочувальної (ДS%) здатності серця, яка супроводжується змінами загальної гемодинаміки із тенденцією до формування гіпокінетичного її варіанту (зниження ударного і хвилинного об'ємів, підвищення ЗПСО).

2. У 31,0 % підлітків із різними варіантами аритмій встановлено зниження ФВ нижче 55,0 %, а у 40,0 % - недостатню (нижче 10 %) та парадоксальну реакцію ФВ на фізичне навантаження (стрес- ЕхоКГ).

3. Варіабельність серцевого ритму (ВСР) у підлітків із аритміями залежить від їх варіанту. Так, у осіб із помірними порушеннями ритму та провідності (I підгрупа) і з подовженим інтервалом QT (IV підгрупа) часові і спектральні показники не відрізнялись від значень контрольної групи і характеризувались врівноваженим вегетативним балансом. У підлітків із непароксизмальною формою тахікардії (II підгрупа) встановлена значна перевага тонусу симпатичного відділу ВНС вдень та активація вагусних впливів в нічні години, в той час як у підлітків зі шлуночковими екстрасистолами (III підгрупа) та з порушеннями провідності (V підгрупа) виявлено парасимпатичний зсув симпатовагального балансу як вдень, так і протягом доби.

4. Доведено, що у 38,0 % підлітків із аритміями в динаміці спостереження протягом року відбувається зниження ФВ в межах від 4,0 % до 20,0 %. Погіршення насосної функції серця супроводжується дезадаптивним ремоделюванням міокарда та перебудовою загальної гемодинаміки із формуванням гіпокінетичного її типу, зниженням варіабельності серцевого ритму, підвищенням активності симпато-адреналової і ренін-ангіотензин- альдостеронової систем, а також системи прозапальних цитокінів і факторів апоптозу.

5. У підлітків із аритміями встановлено підвищення рівнів експресії CD95/-FAS антигенів лімфоцитів, а також ФНП-б, як по групі в цілому, так і по окремим підгрупам (р<0,001). При зниженні ФВ < 55,0 %, крім підвищення рівнів ФНП-б та CD95/-FAS, встановлено також підвищення показників ІЛ-6 (р < 0,01).

6. Встановлено найбільшу кількість міжсистемних нейрогуморальних впливів на показники морфофункціонального стану серцево-судинної системи у підлітків із помірними порушеннями ритму та провідності (I підгрупа), в інших підгрупах - лише взаємодію окремих факторів із показниками нейрогуморальних систем.

7. Виділено прогностично значущі фактори та розроблено регресійну модель прогресування систолічної дисфункції міокарда у підлітків із різними варіантами аритмій до складу якої увійшли: рівень екскреції норадреналіну із сечею, активність реніну плазми, рівень ангіотензину-ЙЙ, показники ІЛ-6 та калію сироватки крові.

Практичні рекомендації

1. Підлітки із різними варіантами аритмій потребують поглибленого дослідження серцево-судинної системи із обов'язковим проведенням ЕКГ за Холтером та ЕхоКГ із визначенням насосної (ФВ) та скорочувальної здатності ( ДS %) серця.

2. Для встановлення скритих порушень насосної функції серця підліткам із аритміями необхідно проводити стрес-ЕхоКГ та ЕКГ із фізичним навантаженням.

3. Для визначення прогнозу перебігу аритмій підліткам необхідно проводити дослідження показників екскреції норадреналіну з сечею, вмісту ангіотензину- II та прозапальних цитокінів (ФНП-б, Іл-6, СД/95) в сироватці крові. При їх підвищенні прогнозується несприятливий характер перебігу порушень ритму у дітей із формуванням систолічної дисфункції міокарда і призначається комплекс лікувально-профілактичних заходів з метою профілактики прогресування аритмогенної кардіоміопатії.

Перелік публікацій за темою дисертації

1. Богмат Л.Ф. Вариабельность сердечного ритма у детей с патологией миокарда / Л.Ф. Богмат, Л.И. Рак, Э.Л. Ахназарянц, О.Я. Михальчук // Современная педиатрия. - 2008. ? № 3 (20). - С.177-180. Автором підібрано матеріал, проведено його статистичну обробку та оформлення.

2. Богмат Л.Ф. Особливості морфо-функціональних параметрів серця та центральної гемодинаміки у підлітків із аритміями / Л.Ф. Богмат, О.Я. Михальчук // Современная педиатрия. - 2008. ? № 4 (21). - С. 187-189. Автором проведена статистична обробка одержаних результатів, оформлення матеріалу, підготовка до друку.

3. Богмат Л.Ф. Вариабельность сердечного ритма у подростков с различными вариантами нарушений ритма и проводимости / Л.Ф. Богмат, Э.Л. Ахназарянц, О.Я. Михальчук // Здоровье ребёнка. - 2009. ? № 3 (18). - С. 27-30. Автором зібрано матеріал, проведено оформлення, статистичну обробкута узагальнення матеріалу.

4. Богмат Л.Ф. Провоспалительные цитокины в формировании аритмогенной кардиомиопатии у подростков / Л.Ф.Богмат, В.И. Молева, О.Я. Михальчук // Здоровье ребёнка. - 2009. ? № 6 (21). - С. 8-10. Автором зібрано матеріал, , проведено статистичну обробку матеріалу, підготовку до друку.

5. Богмат Л.Ф. Нейрогуморальные факторы в формировании систолической дисфункции миокарда у подростков с различными вариантами аритмий / Л.Ф. Богмат, О.Я. Михальчук // Запорожский медицинский журнал. - 2010. - Т. 12. - С. 9-11. Автором зібрано матеріал, проведено статистичну обробку матеріалу та підготовлено до друку.

6. Богмат Л.Ф. Показники холтерівського моніторування електрокардіограм у підлітків із аритміями / Л.Ф. Богмат, О.Я. Михальчук // XII Міжнародний конгрес студентів та молодих учених: матеріали конгр. - Тернопіль, 2008. - С. 20. Автором забезпечено підбір матеріалу, проведено його статистичну обробку, оформлення.

7. Молева В.И. Маркеры иммунного воспаления при аритмогенной кардиомиопатии у подростков // В.И. Молева, О.Я. Михальчук // Пріоритетні питання діагностики і терапії внутрішніх хвороб: матеріали наук.-практ. конф. - Х., 2008. - С.95. Автором зібрано матеріал, проведено аналіз, статистична обробка одержаних даних.

8. Богмат Л.Ф. Клинико-иммунологические особенности аритмогенной кардиомиопатии у подростков / Л.Ф. Богмат, Л.И. Рак, В.И. Молева, О.Я. Михальчук // Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією: матеріали наук.-практ. конф. - Х., 2008. - С.11-12. Авітором зібрано клінічний матеріал, проведено його статистичну обробку.

9. Михальчук О.Я. Состояние систем нейрогуморальной регуляции у подростков с различными формами аритмий / О.Я. Михальчук // Проблемні питання ендокринології у віковому аспекті: матеріали наук.-практ. конф. - Х., 2009. - С. 84-85. Автором вибрано напрям дослідження, оформлено матеріал, проведено статистичну обробку.

10. Богмат Л.Ф. Вариабельность сердечного ритма у подростков с хронической синусовой тахикардией / Л.Ф. Богмат, Э.Л. Ахназарянц, О.Я. Михальчук // Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією: матеріали української наук.-практ. конф. - Х., 2009. - С. 15-16. Автором зібрано матеріал, проведено оформлення, узагальнення матеріалу.

11. Богмат Л.Ф. Динамика уровня провоспалительных цитокинов у подростков с патологией миокарда / Л.Ф. Богмат, Л.И. Рак, В.И. Молева, О.Я. Михальчук // Проблеми та перспективи методичних підходів до аналізу стана здоров'я: матеріали III Міжнародної наук.-практ. конф. - Луганськ, 2009. - С. 8-9. Автором зібрано матеріал, проведено ретроспективний аналіз, узагальнення матеріалу та оформлення.

Размещено на Allbest.ru