Етапне хірургічне лікування постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЕТАПНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПОСТРАЖДАЛИХ ІЗ ЗАКРИТОЮ ПОЄДНАНОЮ АБДОМІНАЛЬНОЮ ТРАВМОЮ

Спеціальність: Хірургія

ОЛІЙНИК ЮРІЙ МИКОЛАЙОВИЧ

Київ, 2011 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Діагностика і лікування травм живота залишаються однією із актуальних проблем ургентної хірургії. Частота пошкоджень живота в структурі травм на даний час становить близько 1,5 - 10% (Заруцький Я.Л. 2010, Анкін Л.М. 2005), а за даними Замятіна П.М (2005) доходить до 18% від числа травм мирного часу, при цьому їх частота і тяжкість продовжує зростати (Абакумов М.М. 2005).

Поєднані та множинні пошкодження живота, які стають причиною розвитку травматичної хвороби зустрічаються у 3,5% до 25% випадків (Бойко В.В. 2007), а рівень летальності коливається від 10,7% до 69,7% (Гуманенко Е.К. 2002, Павловський М.П. 2004).

Високі цифри летальності у пацієнтів із травмою живота в перші 72 години обумовлені декомпенсованим травматичним шоком, а надалі розвитком синдрому поліорганної недостатності та гнійно-септичних ускладнень (Гуманенко Е.К. 2008, Малиш І.Р. 2007). На результати лікування негативний вплив спричиняють: недоліки діагностичного процесу, невідповідні тяжкості стану обсяг та тривалість первинного операційного втручання, недостатнє використання методів прогнозування перебігу травматичної хвороби з урахуванням несприятливих термінів для хірургічних втручань (Голобородько Н.К. 2006, Денисенко В.М. 2010). На початку 90-х років XX сторіччя була успішно апробована і запропонований новий підхід лікування тяжкої поєднаної травми - тактика етапного хірургічного лікування “damage control” (Hirshberg A. 1995, Mattox K.L. 1997, Moore E.E. 1996, Rotondo M.F. 1993). Метою даної стратегії є запобігання розвитку незворотних фізіологічних порушень шляхом виконання етапних хірургічних втручань. Первинна операція виконується за життєвими показаннями. Визначним моментом цього етапу є необхідність скорочення обсягу абдомінального хірургічного втручання, шляхом тимчасової зупинки кровотечі та накладання лапаростоми. Другий етап проводиться у відділенні інтенсивної терапії, і полягає в досягненні стабільних гемодинамічних показників, корекції ацидозу і коагулопатії, гіпотермії. Третім етапом є „програмована релапаротомія”, завданням якої є досягнення стійкого остаточного гемостазу та проведення реконструктивно-відновних операцій (Багдасарова Е.А. 2008, Болотников А.И. 2008, Рощин Г.Г. 2007).

Питання вибору оптимального обсягу, тривалості хірургічного втручання в перші години після травми та термінів виконання наступних операцій в залежності від об'єктивної оцінки ступеня тяжкості стану і прогнозу перебігу травматичної хвороби, і до сьогодні залишаються невирішеними, що і обумовило зміст даної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація є складовою частиною науково-дослідницької роботи кафедри військової хірургії Української військово-медичної академії: «Обґрунтування концепції диференційованого підходу до лікування постраждалих з травматичною хворобою», шифр «Політравма-ІІІ», (номер державної реєстрації №0106U007079).

Мета дослідження.

Покращати результати хірургічного лікування постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою шляхом впровадження тактики етапного хірургічного лікування.

Завдання дослідження:

1. Визначити клініко-нозологічну структуру пошкоджень при закритій поєднаній абдомінальній травмі (ЗПАТ);

2. Визначити особливості діагностики в залежності від характеру і тяжкості ЗПАТ;

3. Удосконалити комплексну оцінку тяжкості і прогнозування клінічного перебігу травматичної хвороби у постраждалих із ЗПАТ;

4. Визначити оптимальні строки, обсяг та послідовність хірургічного лікування при закритій поєднаній абдомінальній травмі на підставі прогнозу перебігу травматичної хвороби;

5. Провести порівняльний аналіз клінічного використання тактики етапного хірургічного лікування постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою.

Об'єкт дослідження: постраждалі із закритою поєднаною абдомінальною травмою.

Предмет дослідження: особливості діагностики та хірургічного лікування постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою на основі оцінки тяжкості травми і прогнозу перебігу травматичної хвороби.

Методи дослідження: клінічний, біохімічний, імунологічний, рентгенологічний, інструментальний, статистичний.

Наукова новизна роботи. Етапне хірургічне лікування дозволяє досягти остаточний гемостаз і відновити анатомічні співвідношення у постраждалих із ЗПАТ шляхом програмованої релапаротомії.

На підставі зібраних та проаналізованих даних про нозологічні форми, методи діагностики, прогнозування і хірургічне лікування постраждалих із ЗПАТ вперше науково доведено, що скорочення тривалості первинної операції за рахунок її обсягу не впливає на якість досягнення тимчасового гемостазу в умовах шоку у пацієнтів із ЗПАТ.

Практична значимість роботи. Впровадження в практичну діяльність удосконалених принципів діагностики, оцінки тяжкості, прогнозування клінічного перебігу і хірургічної тактики дозволило підвищити якість лікування постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою.

Удосконалена і використана на практиці схема діагностики у постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою дозволила скоротити час прийняття клінічно-тактичних рішень у пацієнтів без ознак шоку на 7,0 ± 3,3 хв., з шоком І-ІІ ст. - на 13,7 ± 3,5 хв., ІІІ ст. - на 16,7 ± 4,1 хв. та обрати адекватну хірургічну тактику.

Удосконалена анатомо-функціональна модель дозволила провести індивідуальну оцінку тяжкості травм і прогнозувати клінічний перебіг і наслідки закритої травми живота при політравмі.

Запропонована тактика етапного хірургічного лікування постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою, яка базується на індивідуальній лікувально-діагностичній схемі і спрямована на вибір оптимального за часом і обсягом операційного втручання, зменшення крововтрати та профілактику інфекційних ускладнень, дозволила покращати результати лікування, летальність зменшили із 47,98% в контрольній групі до 38,89% в основній групі.

Впровадження результатів досліджень. Головні положення і результати дослідження впроваджено в роботу: Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, Головного військово-медичного клінічного центру «ГВКГ» МО України, матеріали роботи використовуються в навчальному процесі кафедри військової хірургії Української військово-медичної академії, Українського науково-практичного центра екстреної медичної допомоги та медицини катастроф.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто сформульовано мету та завдання дослідження, проведено аналіз сучасного стану проблеми лікування постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою, визначено програму і методологію досліджень. Автор використовував сучасні методи діагностики для проведення динамічного моніторингу за даною категорією постраждалих. Безпосередньо приймав участь в хірургічному лікуванні постраждалих, проаналізованих у дослідженні. Автором особисто проведено статистичну обробку первинних даних, аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформульовано висновки, написано всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення роботи представлені на засіданнях наукового товариства хірургів м. Києва й області, 2008, 2010 рр., ІV науково-практичній конференції „Актуальні питання хірургічного і анестезіологічного забезпечення Збройних сил України” (Харків 2010), науково-практичних конференціях з міжнародною участю «Хірургія пошкоджень тазу і тазових органів» (Київ 2008), «Політравма - сучасна концепція надання медичної допомоги» (Київ 2010), на конференціях молодих вчених Української військово-медичної академії в 2008, 2009, 2010 роках.

Публікації. За результатами дослідження опубліковано 8 наукових праць, 6 із них у наукових виданнях, зазначених у переліку, затвердженому ВАК України, впроваджено 1 патент України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою, складається із вступу, п'яти розділів власних досліджень, висновків, списку використаних джерел. Загальний обсяг дисертації становить 162 сторінки машинописного тексту. Робота ілюстрована 13 рисунками, 32 таблицями. Список використаних джерел нараховує 265 найменувань, в тому числі 103 латинецею.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Відповідно до мети дослідження були сформовані основна та контрольна групи, які становили 324 постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою (ЗПАТ), що знаходилися на лікуванні у відділенні політравми Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги в період з 2000 по 2009 рік.

Таблиця 1. - Характеристика груп постраждалих за тяжкістю анатомічних пошкоджень при поступленні:

Контрольну групу склали 198 постраждалих із ЗПАТ, які лікувались в період з 2000 по 2005 роки, у цій групі проводилось лікування без урахування прогнозу перебігу травматичної хвороби (ТХ). Основна група - 126 постраждалих із ЗПАТ (2006-2009 роки), при лікуванні яких застосовувалась тактика етапного хірургічного лікування, на основі анатомо-функціональної оцінки тяжкості травми та прогнозу перебігу травматичної хвороби. Таким чином, для дослідження нами було сформовано дві клінічні групи постраждалих, які ідентичні за віком, статтю, травмогенезом, клініко-нозологічною структурою, тяжкістю та характером пошкоджень, а масив дослідження репрезентативний (тобто групи рандомізовані (р > 0,05) та можуть відображати генеральну сукупність явища).

В контрольній групі діагностичні заходи виконувались згідно галузевих стандартів. У основній групі у постраждалих із стабільною гемодинамікою виконували весь комплекс відповідних діагностичних заходів, який включав лабораторне, рентгенологічне, ультразвукове і комп'ютерне дослідження внутрішніх органів.

При наявності травматичного шоку І-ІІ ступеня тяжкості постраждалі надходили в протишокову палату (скорочений обсяг діагностичних заходів), а при вкрай тяжкому стані - безпосередньо в операційну (мінімальний обсяг діагностичних заходів), де разом з протишоковими заходами, досліджувались порожнини організму. Після цього виконували операційне втручання, яке при внутрішній кровотечі, що триває, було основним діагностичним і лікувальним заходом. Досліджувались хімічний склад та фізично-хімічні властивості крові, її плазми та сироватки. Також у всіх постраждалих визначали показники периферичної крові, біохімічні показники, коагулограму та проводили термометрію.

Стан гемодинаміки визначали на підставі показників частоти скорочень серця, систолічного артеріального і центрального венозного тиску. Ударний і серцевий індекси, загальний периферійний судинний опір розраховували за методом інтегральної реографії тіла (М.І. Тищенко, 1973).

Інструментальні методи дослідження застосовували паралельно з реанімаційними заходами, на етапі лікування з травматичного шоку.

Для визначення впливу гіпотермії на результати лікування постраждалих із ЗПАТ вимірювали ректальну температуру на початку та в кінці операції, враховуючи, що температура повітря в операційній була 24 ± 2Со в усіх випадках вимірювання. Для вимірювання використовували термометр електронний медичний. Також вимірювали температуру тіла постраждалих при поступленні, окрім пацієнтів із ТШ ІІІ ступеню, яким усі діагностичні заходи проводили паралельно з операційним втручанням.

При ЗПАТ традиційні градації тяжкості пошкоджень і тяжкості стану не збігалися тому, що тяжкість стану, в значній мірі, залежала від особливостей компенсаційних можливостей організму, своєчасності та якості протишокових заходів.

В зв'язку з цим, тяжкість пошкоджень характеризувалась у вигляді єдиного інтегрального індексу тяжкості травми, що вміщувала прогнозування наслідків (патент України на корисну модель №32796), який оцінювали за формулами:

АФП = PTS-М + 303,9 + 5,2 ПНД + ПСТ + 2,5 КІТ - 0,14 ПН - 2,8 УІ

БФП = 0,01 ПНД + 0,0017 ПСТ + 0,003 КІТ - 0,06 ПН - 0,04 УІ - 0,99

Де:

АФП - анатомо-функціональний показник;

БФП - багатофакторний показник;

PTS-М - тяжкість травми за даною шкалою;

ПНД - показник напруження дихання;

ПСТ - показник стабілізації тонусу;

КІТ - коефіцієнт інтегральної тонічності;

ПН - питома вага паличкоядерних нейтрофілів;

УІ - ударний індекс.

Всі дані оброблені методами варіаційної статистики з використанням параметричних та непараметричних методів статистичного аналізу. Статистичну обробку проводили за допомогою ПЕОМ з використанням пакету аналізу програми Excel-2003, STATISTICA 6.0.

Результати дослідження та їх обговорення. Клінічні прояви пошкоджень органів черевної порожнини залежали від локалізації і тяжкості травми, характеру поєднаного пошкодження.

Нами був проведений хронометраж виконання діагностичних заходів та визначена їх інформаційність при закритій поєднаній абдомінальній травмі, можливість одночасного виконання декількох досліджень, терміни отримання результатів. Був виділений необхідний і достатній перелік діагностичних досліджень в залежності від тяжкості травми, який в дослідній групі поділили на мінімальний, скорочений та повний. Постраждалим без шоку проводили повний обсяг діагностичних заходів, при шоку І та ІІ ступеня - скорочений, ІІІ ступеня - мінімальний. Розроблений комплекс обстеження застосований у 126 постраждалих із ЗПАТ (основна група).

У травмованих основної групи без ознак шоку (35 пацієнта - 27,8%) збирали анамнез, оцінювали клінічні ознаки, визначали групу крові, Rh-фактор, повний обсяг лабораторних досліджень. Проводили необхідні інструментальні дослідження рентгенографія, УЗД, ендоскопічні дослідження, ЕКГ, ІРГТ, СКТ. Витрати часу - 71,2 ± 14,3 хв. Всі заходи виконували послідовно.

При шоку І та ІІ ступеня (47 травмованих - 37,3%) всі заходи проводили в протишоковій палаті (в скороченому обсязі), після попередньої катетеризації центральних вен, сечового міхура, зондування шлунка. Проводили огляд постраждалого, оцінювали клінічні ознаки.

Виконували лабораторні та рентгенологічні дослідження, ЕКГ. Витрати часу становили 40,8 ± 7,5 хв.

В умовах шоку ІІІ ступеня (44 пацієнтів - 34,9%) всі заходи виконували в операційній в мінімальному обсязі. Проводили огляд постраждалого, катетеризацію центральних вен, сечового міхура, діагностичну торакопункцію та лапароцентез. Визначали групу крові, Rh-фактор, рівень гемоглобіну. Витрата часу становила 21,3 ± 4,1 хв.

Розроблений та застосований діагностичний комплекс у постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою дозволив скоротити час досліджень у постраждалих без ознак травматичного шоку на 8 ± 2 хв., з шоком І-ІІ ст. - на 13 ± 3 хв., ІІІ ст. - на 13,4 ± 3 хв.

Інформаційність діагностичних заходів при мінімальному обсязі становила 51,4%, при скороченому - 76,3%.

При повному - 91,8%, тому постраждалим з ознаками шоку проводилось дообстеження після стабілізації стану.

Анатомо-функціональний та багатофакторний показники дозволяли виконувати динамічне прогнозування перебігу травматичної хвороби. В результаті проведеного аналізу були отримані критичні рівні в балах, які визначали «сприятливий» (анатомо-функціональний показник менше 580, багатофакторний показник - менше 0,8) і «несприятливий» (анатомо-функціональний показник більше 620, багатофакторний показник - більше 1,0) прогноз у постраждалих із ЗПАТ. «Сумнівний» прогноз визначали тоді, коли АФП = 580 - 620, а БФП = 0,8 - 1,0. Згідно проведених нами досліджень, у 34 постраждалих (27,0%) встановлений «несприятливий» прогноз, у 52 (41,3%) - «сумнівний» і у 40 (31,7%) - «сприятливий» прогноз перебігу ТХ. Нами була проаналізована залежність температури тіла постраждалих основної групи від тривалості первинного операційного втручання.

Таблиця 2. - Залежність температури тіла постраждалих основної групи від тривалості первинного операційного втручання та об'єму крововтрати:

У постраждалих із дефіцитом ОЦК > 60% тривалість первинного операційного втручання була не більше 90 ± 8 хвилин, оскільки при перевищенні цього часу погіршувався стан постраждалого, на що вказувала гіпотермія менше 35С?. Основний етап операційного втручання був направлений на досягнення тимчасового гемостазу. У пацієнтів із дефіцитом ОЦК > 40% тривалість операції не перевищувала 115 ± 16 хвилин, що дало змогу виконати хірургічні маніпуляції в «мінімальному» обсязі, та не викликати прогресування гіпотермії, яка була одним із критеріїв погіршення стану постраждалих.

Таким чином у травмованих із «несприятливим» прогнозом і дефіцитом ОЦК > 40% використовували тактику “damage control” для скорочення тривалості первинного операційного втручання та попередження виникнення летального наслідку.

В основній групі завдяки застосуванню етапних операційних втручань: тампонада ран паренхімних органів, обструктивна резекція кишечнику при його множинних і великих пошкодженнях, тимчасовим закриттям лапаротомної рани середня тривалість первинного операційного втручання у постраждалих з «несприятливим» прогнозом становила 97 ± 18 хвилин. У порівнянні з тривалістю операційного втручання у постраждалих контрольної групи (139 ± 24 хв.) зменшили на 42 ± 11 хвилин (р < 0,05). В основній групі у постраждалих із «несприятливим» та «сумнівним» прогнозами не використовували під час первинної операції хірургічних маніпуляцій, що потребували значного часу для виконання (анастомози порожнинних органів) та були досить травматичними (резекція печінки). Загалом середня тривалість первинної операції в основній групі склала 110 ± 21 хвилин (р > 0,05 у порівнянні з контрольною групою).

Виявлено, що у постраждалих існує кореляція тривалості екстреної операції на органах черевної порожнини з вірогідністю летального наслідку (rho = 0,784, p < 0,001). Згідно з отриманими даними, тривалість операції сприяла виникненню летального результату при ЗПАТ у постраждалих із «несприятливим» прогнозом та дефіцитом ОЦК > 40%, температурою тіла < 35С та градієнтом температури тіла на початку та в кінці операційного втручання > 1,5С.

Середня тривалість операційного втручання у померлих склала 143 ± 23 хвилини, в тих, що вижили - 82 ± 12 хвилин (р < 0,01).

При визначенні методу операційного втручання при ЗПАТ, у постраждалих із «сприятливим» прогнозом виконували максимальний обсяг операційно-технічних заходів, які необхідні при конкретному пошкоджені. При «несприятливому» прогнозі виконували тільки заходи, які спрямовані на зупинку зовнішньої та внутрішньої кровотечі, що триває, при можливості проводили реінфузію крові (15,1%) та мінімальне за травматичністю, обсягом і часом втручання. Таким чином, технічні маніпуляції при ЗПАТ за обсягом виконання розділили на 3 групи: «мінімальний», «скорочений», «повний». «Мінімальний» обсяг включав в себе операційно-технічні заходи, які дозволяли швидко виконати гемостаз: видалення селезінки при розчавленні або множинних її розривах, відриві від судинної ніжки чи пошкодженні селезінкових судин та при вкрай тяжкому стані постраждалого, з метою скорочення часу операції n = 7(5,5%), при пошкодженні капсули та паренхіми гемостатичні шви печінки n = 17 (13,5%), аргоноплазмова коагуляція n = 4 (3,2%), при неможливості зупинки кровотечі традиційними методами виконували тампонаду ран печінки n = 30 (23,8%). При пошкодженні кишечнику ушивання розривів n = 5 (4,0%) або виконання обструктивної резекції n = 6 (4,8%), перев'язка пошкоджених судин n = 3 (2,4%), при нестабільних переломах кісток тазу, з метою зменшення внутрішньотазової кровотечі накладали С-подібну раму Ганца n = 5 (4,0%), при переломах довгих кісток нижніх кінцівок накладали систему скелетного витягу n = 18 (14,28%). «Скорочений» обсяг включав в себе заходи, які потребують 20-40 хвилин для виконання: зашивання печінки n = 33 (26,2%), френогепатопексію n = 3 (2,4%), оментогепатопексію n = 6 (4,8%), холецистектомію n = 2 (1,6%), при пошкодженні низхідної ободової кишки та прямої кишки проводили ушивання розривів з накладанням anus praeternaturalis або виконували операції за типом Гартмана n = 4 (3,2%), стабілізацію переломів кісток тазу n = 11 (8,7%) та довгих кісток стрижневими апаратами зовнішньої фіксації n = 19 (15,1%) (при нестабільних переломах кісток тазу та відкритих переломах довгих кісток).

«Повний» обсяг включав в себе: резекцію печінки n = 5 (4,0%), резекцію полюсу селезінки n = 3 (2,4%), зашивання селезінки n = 8 (6,3%), резекцію і накладання анастомозів порожнинних органів n = 5 (4,0%), металоостеосинтез пластинами переломів кісток тазу та довгих кісток n = 12 (9,5%), судинний шов n = 2 (1,6%). Обсяг операції на паренхімних органах залежав від тяжкості пошкодження за класифікацією (Е.Moore et al., 1998), а також тяжкості стану постраждалого.

При “несприятливому” прогнозі використовували етапні хірургічні втручання 32 (25,4%). На першому етапі під час операції виконувалась зупинка кровотечі з паренхімного органу шляхом тампонування, та попередження мікробної контамінації.

На другому етапі проводилась інтенсивна терапія, яка була направлена на стабілізацію гемодинамічних показників, корекцію ацидозу і коагулопатії. Середня тривалість протишокових заходів у відділенні інтенсивної терапії становила 24 ± 6,4 годин, проте, вибір оптимального часу для програмованої повторної операції ми визначали індивідуально для кожного постраждалого на підставі проведення динамічного моніторингу показників дихально-циркуляційних розладів та інших показників гомеостазу.

Критеріями стабілізації стану постраждалого із ЗПАТ для виконання програмованої релапаротомії при реалізації диференційованої хірургічної тактики були: були зміна прогнозу перебігу травматичної хвороби на «сприятливий», або зниження АФП (більше ніж на 15-20 балів), АТ > 90 мм. рт. cт., шоковий індекс < 1,0, ЧСС < 100/хв, діурез > 50 мл/годину.

На третьому етапі виконували «програмовану релапаротомію» з метою забезпечення кінцевого гемостазу та проведення реконструктивно-відновних операцій. У 30 (20,6%) постраждалих із «несприятливим» прогнозом виконано тампонаду ран печінки. Під час програмованої релапаротомії після видалення тампонів і первинної хірургічної обробки розривів печінки у 18 (14,2%) пацієнтів виконано зашивання ран.

При розривах вільного краю печінки та діафрагмальної поверхні та неможливості накладання гемостатичних швів (за умови відсутності пошкоджень крупних внутрішньорганних структур) - френікогепатопексію - у 3 (2,4%) постраждалих.

Атипова резекція і “резекція-обробка” виконувались в 2 (1,6%) і 3 (2,4%) випадках у постраждалих з пошкодженням печінки ІV-V ступеня з урахуванням анатомії внутрішньо-органних структур. Аргоноплазмову коагуляцію використовували в комбінації з зашиванням або резекцією для отримання стійкого гемостазу в 4 (3,2%) випадках. У 6 (4,8%) пацієнтів зашивали печінку, з прошиванням та перев'язкою судин та жовчних протоків у глибині органу. При «несприятливому» прогнозі 6 (4,8%) хворим виконано мінімальний обсяг - обструктивну резекцію пошкодженої ділянки тонкої кишки та заглушення привідного та відвідного кінців безперервним швом у 5 (4,0%), механічним швом апаратом УКЛ-40 у 1 постраждалої.

Через 24 години під час програмованої релапаротомії проводили ревізію кишечнику і після визначення його життєздатності накладали міжкишковий анастомоз «кінець у кінець».

Скелетна травма при ЗПАТ була відмічена у 58 (46,0%) постраждалих. При «сприятливому» прогнозі n = 6 (4,8%), оперували на 4-5 добу. Факторами, які обумовлювали можливість раннього остеосинтезу були: відсутність розладів свідомості, рівень систолічного тиску не менше 100 мм. рт. ст., тахікардія не більше 100 в 1 хвилину, дефіцит ОЦК до 10%. При «несприятливому» прогнозі і/або при наявності відкритих переломів довгих кісток використовували накладання АЗФ (АО) n = 25 (19,8%), з наступною заміною методу на внутрішній металоостеосинтез n = 18 (14,3%). У 12 (9,5%) із 30 (23,8%) постраждалих з переломами кісток тазу була виявлена нестабільність тазового кільця, у зв'язку з чим на 1 добу після травми накладений АЗФ шляхом введення гвинтів Шанца в крило здухвинних кісток, додатково зміщення уламків по довжині усували скелетним витягненням - 3 (2,4%).

Завдяки застосуванню етапного лікування зменшилась кількість вимушених релапаротомій за невідкладними показаннями з 18 (9,1%) в контрольній групі до 4 (3,2%) в основній (р < 0,05), що вказує на досягнення надійного гемостазу та попередження мікробної контамінації у даної категорії пацієнтів.

Рис. 1. - Порівняльний аналіз операційних втручань у групах дослідження:

1. Операції за методикою «damage control»;

2. Релапаротомії за показаннями;

3. Спленорафіі та резекціі селезінки;

4. Резекції печінки;

5. Накладання anus praeternaturalis;

6. Накладання АЗФ або щипців Ганца при переломах тазу і довгих кісток;

7. Внутрішній МОС при переломах тазу та довгих кісток.

У постраждалих із ЗПАТ в групі дослідження широко застосовували органозберігаючі операції на селезінці, кількість яких збільшилась у 6 раз у порівнянні з контрольною групою. Були впроваджені мініінвазивні втручання на паренхімних органах під контролем УЗД 4,8%. Кількість операцій по стабілізації тазового кільця та довгих кісток АЗФ та щипцями Ганца, як один із дієвих протишокових заходів при ЗПАТ, збільшилась у 2,3 рази. Застосування внутрішнього металоостеосинтезу при супутній скелетній травмі зросло в 1,5 рази. У 15,8% випадків внутрішній МОС виконувався після первинної стабілізації кісток АЗФ, як заміна методу лікування. Вдвічі частіше виконувалось накладання anus praeternaturalis при пошкодженні низхідної ободової, сигмоподібної та прямої кишок. У постраждалих зі «сприятливим» прогнозом використовували хірургічне лікування з одномоментним усуненням пошкоджень органів черевної порожнини. Проте перевага надавалася виконанню органозберігаючих операцій з використанням сучасних технологій. Так ушивання селезінки виконано в 8 (6,3%) випадках, резекція полюсу в 3 (2,4%), спленектомія з трансплантацією селезінкової тканини в великий чепець - 2 (1,6%), дренування гематом печінки та селезінки під контролем УЗД у 6 (4,8%) пацієнтів.

В основній групі завдяки застосуванню етапного хірургічного лікування на основі визначення прогнозу перебігу травматичної хвороби збільшилась кількість виконаних операцій, змінився і обсяг виконаних операцій в мінімальному обсязі n = 48 (38,3%), скороченому - 37 (29,3%), повному - 41 (32,4%).

В загальному масиві дослідження на одного пацієнта приходилось в середньому 2,9 операційних втручань, причому в контрольній групі - 2,6 втручання на 1 травмованого, а у дослідній - 3,3 на 1 травмованого (p < 0,05). При лікуванні постраждалих із ЗПАТ у відділенні інтенсивної терапії проводили подовжену ШВЛ апаратами 3-4 покоління, ранні трахеостомії та санаційні бронхоскопії, що дозволило профілактувати та ефективно лікувати легеневі ускладнення політравми. Результати лікування залежали від постійного динамічного моніторингу функціювання життєво важливих органів та систем у відділенні інтенсивної терапії, за результатами якого визначались основні напрямки профілактики та лікування синдрому поліорганної недостатності, об'єми та якісний склад інфузійно-трансфузійної терапії, проведення раннього ентерального харчування, вибір раціональної антибактеріальної терапії, термін виконання і обсяг повторних операційних втручань. Нами проведений порівняльний аналіз характеру ускладнень в групах при ЗПАТ. У 112 (56,6%) постраждалих контрольної клінічної групи спостерігали ускладнення травматичної хвороби, в основній групі - у 61 (48,4%). Післяопераційні ускладнення відмічено у 14,1% і 7,1%, ускладнення клінічного перебігу встановлені у 48,0% та 44,4% відповідно. Післяопераційні ускладнення в контрольній і основній групах були наступними: рецидив внутрішньочеревної кровотечі - 7 (3, 5%) та 1 (0,8%), піддіафрагмальний абсцес - 6 (3,0%) та 3 (2,4%), підпечінковий абсцес - 5 (2,5%) та 2 (1,6%), жовчні нориці - 5 (2,5%) та 2 (1,6%), нагноєння післяопераційної рани - 8 (3,5%) та 3 (2,4%).

Серед ускладнень клінічного перебігу найчастіше були відмічені в обох групах респіраторний дистрес-синдром дорослих та пневмонія -58 (29,3%) і 31 (24,6%), ексудативний плеврит - 15 (7,6%) і 7 (5,6%), поліорганна недостатність -27 (13,6%) і 25 (19,8%), пролежні - 21 (10,6%) і 11 (8,7%), тромбоемболія легеневої артерії -9 (4,5%) і 3 (2,4%), жирова емболія - 5 (2,5%) і 2 (1,6%).

Основною причиною смерті в першу добу був травматичний шок і крововтрата понад 20% ОЦК у контрольній групі - 54 (27,3%), у основній - 23 (18,2%), у ІІ періоді травматичної хвороби - поліорганна недостатність 22 (11,1%) і 19 (15,1%) і тромбоемболічні ускладнення 5 (2,5%) і 2 (1,6%).

Основними причинами летальних наслідків у постраждалих, які померли після 7 доби, в ІІІ періоді травматичної хвороби, були гнійно-септичні ускладнення 10 (5,0%) і 3 (2,4%). Летальність у групі з вихідним «сприятливим» прогнозом склала 5,0%, з «сумнівним» - 23,1%, в підгрупі з «несприятливим» прогнозом померло 73,5% пацієнтів.

Рис. 2. - Летальність дослідження по періодам травматичної хвороби:

В основній групі найбільша летальність спостерігалась в перші 2 доби та на 8 - 14-у добу, в той час як у контрольній - у перші 7 діб. Це вказує на адекватність хірургічної тактики в дослідній групі, яка ґрунтувалась на анатомо-функціональній оцінці тяжкості травми та прогнозі перебігу ТХ за БФП (на 5-7-му добу, за даними вищезазначених шкал, наступає період відносної адаптації з послідуючим виснаженням компенсаційних сил організму після 7-ї доби, або покращення стану з другим „піком” компенсації на 10 - 14-ту добу, саме тому операційні втручання виконувались або у перші 2 доби, або після 14 діб з моменту травми), та застосуванню етапних хірургічних втручань і досягнення стійкого гемостазу, а також завдяки профілактиці інтраабдомінальної контамінації при етапному хірургічному лікуванні. Таким чином, застосування розроблених і запропонованих програм діагностики, принципів і методик хірургічних втручань, технологій лікування постраждалих із ЗПАТ дозволило знизити частоту виникнення ускладнень із 112 (56,6%) в контрольній до 61 (48,4%) (р < 0,05) в основній групі, а післяопераційних ускладнень в 2 рази з 28 (14,1%) до 9 (7,1%), летальність з 95 (47,98%) в контрольній групі до 49 (38,89%) в основній групі, причому в гострому періоді травматичної хвороби з 56 (28,28%) до 24 (19,04%) р < 0,05.

ВИСНОВКИ

У дисертаційному дослідженні представлене теоретичне обґрунтування та практично вирішене наукове завдання щодо покращання результатів хірургічного лікування постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою шляхом удосконалення діагностичних заходів і впровадження тактики етапних хірургічних втручань:

1. Закрита поєднана абдомінальна травма у більшості випадків виникає внаслідок компресійно-дистракційних механізмів (56,2%), у результаті дорожньо-транспортних пригод (55,2%), в 94,2% випадках супроводжується травматичним шоком із переважанням пошкоджень двох і трьох анатомо-функціональних ділянок (50,7% і 24,8%);

2. Розроблений та застосований діагностичний комплекс у постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою дозволив скоротити час досліджень у постраждалих без ознак ТШ на 8 ± 2 хв., з ТШ І-ІІ ст. - на 13 ± 3 хв., ІІІ ст. - на 13,4 ± 3 хв. з інформаційністю 91,8%, 76,3% і 51,4% відповідно, що дозволило швидше розпочати хірургічну фазу лікування без втрати якості діагностики;

3. Використання удосконаленої анатомо-функціональної моделі оцінки тяжкості травми, що враховує: оціночний бал за шкалою PTS-М, показники ударного індексу, напруження дихання, стабілізації тонусу судин, коефіцієнт інтегральної тонічності, кількість паличкоядерних нейтрофілів, дозволяє проводити оцінку тяжкості і прогнозувати з вірогідністю 81,7 ± 4,7% наслідки перебігу травматичної хвороби у постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою;

4. Впровадження тактики етапних хірургічних втручань у постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою, яка ґрунтується на прогнозі перебігу травматичної хвороби:

- «сприятливий» прогноз (АФП < 580 балів, БФП < 0,8 балів) - повний обсяг;

- «сумнівний» прогноз (АФП 580-620 балів, БФП 0,8-1,0 балів) - скорочений обсяг;

- «несприятливий» прогноз (АФП > 620 балів, БФП > 1,0 балів) - мінімальний обсяг.

дозволило скоротити тривалість первинної операції на 42 ± 11 хвилин (р < 0,05), без зниження ефективності досягнутого гемостазу.

5. При «несприятливому» прогнозі у постраждалих із ЗПАТ (дефіцит ОЦК > 40%, градієнт температури тіла на початку та в кінці операційного втручання > 1,5С) тривалість операційного втручання не повинна перевищувати 115 ± 16 хвилин;

6. Застосування розроблених і запропонованих програм діагностики, принципів і методик хірургічних втручань, технологій лікування постраждалих із ЗПАТ дозволило знизити частоту виникнення ускладнень із 112 (56,6%) в контрольній до 61 (48,4%) (р < 0,05) в основній групі, а післяопераційних ускладнень в 2 рази з 28 (14,1%) до 9 (7,1%), летальність із 47,98% в контрольній групі до 38,89% в основній групі, причому в гострому періоді травматичної хвороби з 28,28% до 19,04% (р < 0,05).

СПИСОК ПРАЦЬ ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

нозологічний хірургічний травма

1. Прогнозування перебігу травматичної хвороби у постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою, як основний критерій для застосування тактики етапних хірургічних втручань / Я.Л. Заруцький, В.М. Денисенко, І.Р. Трутяк, Ю.М. Олійник // Клінічна хірургія. - №1. - К., 2011. - С. 66-68.

2. Застосування багатоетапних операцій при пошкодженнях тазової ділянки у постраждалих із політравмою / Я.Л. Заруцький, Я.М. Сусак, О.С. Герасименко, Ю.М. Олійник // Проблеми військової охорони здоров'я: збірник наукових праць УВМА. - Випуск 22. - К., 2008. - С. 179-187.

3. Аналіз досвіду етапного лікування поранених і постраждалих із множинною та поєднаною травмою тазу та тазових органів / Я.С. Кукуруз, В.В. Бурлука, В.А. Яловенко, Ю.М. Олійник// Проблеми військової охорони здоров'я: збірник наукових праць УВМА. - Випуск 22. - К., 2008. - С. 188-196.

4. Визначення впливу гіпотермії та тривалості операційного втручання на результати лікування постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою / Я.Л. Заруцький, Ю.М. Олійник, О.А. Компанієць // Проблеми військової охорони здоров'я: збірник наукових праць УВМА. - Випуск 28. - К., 2010. - С. 100-106.

5. Узагальнення результатів етапного хірургічного лікування постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою. / Я.Л. Заруцький, Ю.М. Олійник, О.А. Компанієць // Проблеми військової охорони здоров'я: збірник наукових праць УВМА. - Випуск 28. - К., 2010. - С. 107-109.

6. Клініко-епідеміологічна характеристика постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою / Я.Л. Заруцький, Ю.М. Олійник // Хірургічна перспектива: всеукраїнський збірник наукових робіт. - №3. - Х., 2010. - С. 68-71.

7. Досвід використання етапних хірургічних втручань у постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою / Я.Л. Заруцький, Ю.М. Олійник // Хірургічна перспектива: всеукраїнський збірник наукових робіт. - №3. - Х., 2010. - С. 67-68.

8. Патент України на корисну модель №32796. Спосіб визначення летального результату у постраждалих з закритою травмою живота і тазу з ретроперитонеальною гематомою / В.М. Денисенко, О.Ф. Савицький, Ю.М. Олійник, заявл. - 26 лютого 2008, опубл. - 26 травня 2008, бюл. №10.

9. Організаційно-економічні аспекти лікування постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою / Я.Л. Заруцький, О.П. Шматенко, О.З. Пагава, Ю.М. Олійник // Матеріали наукового конгресу «V міжнародні Пироговські читання» присвячений 200-річчю М.І. Пирогова, ХХІІ з'їзд хірургів України. 2-5 червня 2010 р. - Т. 1. - С. 170, (статистична обробка матеріалів).

Размещено на Allbest.ru