Вибір методу хірургічного лікування хворих на спайкову кишкову непрохідність, поєднану з вентральною грижею

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616-089+616.381-007.274+616-007.43

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ВИБІР МЕТОДУ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА СПАЙКОВУ КИШКОВУ НЕПРОХІДНІСТЬ, ПОЄДНАНУ З ВЕНТРАЛЬНОЮ ГРИЖЕЮ

Галюк Володимир Михайлович

Чернівці - 2011



Дисертацією є рукопис

Робота виконана у ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Василюк Сергій Михайлович, ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» МОЗ України, завідувач кафедри хірургії № 1.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Гринчук Федір Васильович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України (м. Чернівці), професор кафедри хірургії;

доктор медичних наук, професор Дзюбановський Ігор Якович, ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського» МОЗ України (м. Тернопіль), завідувач кафедри хірургії факультету післядипломної освіти.

Захист дисертації відбудеться 12 жовтня 2011 р. о 1100 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 76.600.01 у Буковинському державному медичному університеті МОЗ України (58000, м. Чернівці, пл. Театральна, 2).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Буковинського державного медичного університету МОЗ України за адресою: 58002, м. Чернівці, вул. Богомольця, 2.

Автореферат розісланий 10 вересня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради д.мед.н. І.В. Шкварковський



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на активне впровадження мініінвазивних методик в абдомінальній хірургії, захворюваність на спайкову хворобу очеревини залишається на попередньому рівні без тенденції до регресу. За даними останніх досліджень, у 55-100 % пацієнтів, яким в анамнезі проведено операцію на органах черевної порожнини, розвивається спайкова хвороба очеревини (Бондарев В.И., 2009). Післяопераційні спайки є найбільш частою причиною кишкової непрохідності в більш пізні терміни після хірургічних втручань. Спайки, що утворилися, становлять від 30 до 41 % усіх випадків непрохідності і потребують повторних, нерідко множинних, оперативних втручань (Дзюбановський І.Я., Поляцко К.Г., та співавт. 2009; Aysan E., Bektas H., et al. 2009; Лупальцов В.И., Ягнюк А.И., и соавт. 2011). Серед причин тонкокишкової непрохідності роль спайок особливо велика, тому що в 65 -75 % випадків причиною непрохідності є саме зрощення (Шапринський В.О., Гунас І.В., та співавт. 2005). У свою чергу, повторні оперативні втручання є причиною виникнення нових спайок у черевній порожнині. Виникає «хибне коло», розірвати яке часто не вдається. Велика кількість операцій у таких хворих часто призводить до формування післяопераційних вентральних гриж, що ускладнює діагностику та вимагає проведення симультанних оперативних втручань, які різко розширюють обсяг операції та обтяжують післяопераційний період (Василюк М.Д., та співавт. 2006; Даценко Б.М., и соавт. 2007).

Важливим є функціональний стан печінки та нирок в умовах гострої інтоксикації під дією токсинів, які абсорбуються в кишечнику. Функція цих органів також обтяжена порушеннями водно-електролітного, білкового обмінів та змінами кислотно-лужної рівноваги на ґрунті перитоніту, який часто супроводжує гостру кишкову непрохідність (Гринчук Ф.В. 2011; Василюк С.М. 2010).

Сьогодні провідна роль у розвитку поліорганної дисфункції у пацієнтів з критичними станами надається синдрому інтраабдомінальної гіпертензії. Окрім стиснення органів черевної порожнини та заочеревинного простору, через обмеження екскурсії діафрагми та зростання внутрішньогрудного тиску, підвищений черевний тиск негативно впливає на серцево-судинну, дихальну та центральну нервову системи. У хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність у доопераційному та післяопераційному періодах існує ряд чинників, що сприяють підвищенню внутрішньочеревного тиску: збільшення об'єму черевної порожнини, зменшення еластичності черевної стінки, парез кишечника, розвиток перитоніту, масивна інфузійна терапія (Іващук О.І., 2009). За таких умов виникає потреба у комплексному підході до лікування цієї категорії хворих, а вибір раціонального методу операції є вкрай важливим.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами та темами. Дисертаційне дослідження є фрагментом планової комплексної наукової роботи кафедри хірургії № 2 та кафедри хірургії факультету післядипломної освіти ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» «Корекція ендогенної інтоксикації та дисметаболічних розладів при гострих хірургічних захворюваннях черевної порожнини та заочеревинного простору» (№ держреєстрації 0109U003184). Здобувач є співвиконавцем даної науково-дослідної роботи. Тема дисертації затверджена Проблемною Комісією МОЗ України за фахом «Хірургія» (13.10.2009 р., протокол № 6) та Вченою радою Івано-Франківського національного медичного університету (24.11.2009 р., протокол № 12).

Мета дослідження. Розробити методику комплексного хірургічного лікування хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність, поєднану з вентральною грижею, із врахуванням функціонального стану печінки, особливостей гемодинаміки печінки та нирок в умовах інтраабдомінальної гіпертензії. спайковий кишковий непрохідність грижа

Завдання дослідження:

1. Провести аналіз структури, частоти захворюваності та причин незадовільних результатів лікування хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність і її ускладнення за даними клініки.

2. Оцінити функціональний стан печінки в динаміці лікування хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність, поєднану з вентральною грижею.

3. Вивчити зміни гепаторенальної перфузії при інтраабдомінальній гіпертензії в динаміці лікування хворих.

4. Оцінити вплив різних видів герніопластики у хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність, на функціональний стан печінки, перебіг інтраабдомінальної гіпертензії та гепаторенальну перфузію.

5. Розробити методику комплексного хірургічного лікування хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність, поєднану з вентральною грижею.

6. Довести ефективність запропонованого комплексного лікування порівняльним аналізом безпосередніх та віддалених результатів.

Об'єкт дослідження: гостра спайкова кишкова непрохідність, вентральна грижа.

Предмет дослідження: показники активності аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, рівні креатиніну, сечовини, зміни швидкості клубочкової фільтрації, спектру фракцій сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі, показники синдрому інтраабдомінальної гіпертензії (внутрішньочеревний тиск, абдомінальний перфузійний тиск, фільтраційний градієнт), кровопостачання печінки та нирок в умовах інтраабдомінальної гіпертензії, оперативне та консервативне лікування спайкової хвороби.

Методи дослідження: фізикальне обстеження хворих; загальноклінічне лабораторне обстеження, вивчення спектру фракцій сироваткового білка методом диск-електрофорезу в поліакриламідному гелі, визначення інтраабдомінального тиску, абдомінального перфузійного тиску та фільтраційного градієнта, визначення кровопостачання печінки та нирок шляхом аналізу комп'ютерної реогепатикограми та реоренограми, оперативні втручання на органах черевної порожнини, консервативне лікування, статистична обробка отриманих результатів досліджень.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертації запропоновано нове вирішення актуального завдання - покращення результатів хірургічного лікування хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність.

Отримано характеристику змін спектру сироваткового білка у хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність, які характеризуються диспротеїнемією, зниженням рівня загального білка, підвищенням вмісту 1-інгібітора протеаз, фібриногену, перед-2-макроглобулінів, 2-макроглобулінів.

Уперше встановлено, що підвищення рівня церулоплазміну і трансферину залежить від тривалості клінічних проявів кишкової обструкції у хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність.

Уперше оцінено основні показники синдрому інтраабдомінальної гіпертензії в динаміці лікування хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність, поєднану з вентральною грижею, та дано характеристику їх змін залежно від обраної хірургічної тактики при гострій кишковій непрохідності та вибору методу герніопластики.

Уперше встановлено, що у хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність на фоні синдрому інтраабдомінальної гіпертензії спостерігаються ознаки порушення перфузії печінки, про що свідчить різке зниження кровонаповнення її судин, підвищення тонусу магістральних артерій, зниження тонусу артерій опору та венозного відтоку, які діагностуються при поступленні пацієнта в стаціонар і зберігаються впродовж третьої-четвертої доби післяопераційного періоду.

Уперше в досліджуваних хворих відмічено ознаки гіпоксії обох нирок, яка має прямий взаємозв'язок із показниками синдрому інтраабдомінальної гіпертензії та може бути пусковим фактором розвитку ренальної дисфункції в післяопераційному періоді.

Практичне значення одержаних результатів. Охарактеризовано динаміку змін основних показників синдрому інтраабдомінальної гіпертензії та гепаторенальної перфузії залежно від терміну та виду проведеного оперативного лікування.

Запропоновано комплексне хірургічне лікування хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність, поєднану з вентральною грижею, яке дозволило зменшити кількість ускладнень у післяопераційному періоді та знизити післяопераційну летальність.

Оцінено різні види натяжної та ненатяжної симультанної герніопластики при гострій спайковій кишковій непрохідності та напрацьовані патогенетично обґрунтовані показання до вибору методу пластики грижі з врахуванням показників функціонального стану печінки, інтраабдомінальної гіпертензії та гепаторенальної перфузії.

Результати дисертаційної роботи впроваджено в хірургічних відділеннях Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, міської клінічної лікарні № 1 м. Івано-Франківська, Центральної клінічної лікарні м. Івано-Франківська, Тлумацької центральної районної лікарні, Надвірнянської центральної районної лікарні, Богородчанської центральної районної лікарні Івано-Франківської області та в навчальний процес кафедр хірургічного профілю ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет».

Особистий внесок здобувача в розробку основних положень дисертації. Наукова робота є особистою науковою працею здобувача. Автором самостійно проведено інформаційний пошук і аналіз наукової літератури, сформульовані мета й завдання роботи, здійснено підбір хворих, формування їх у групи, освоєно необхідні методи клінічного, лабораторного та інструментального дослідження. Статистична обробка даних, їх науковий аналіз, оформлення роботи виконані здобувачем самостійно. Автором сформульовані основні положення та висновки роботи, розроблені практичні рекомендації, забезпечено впровадження результатів дослідження в практику. У наукових працях, що опубліковані в співавторстві, участь здобувача є визначальною й полягає у пошуку теоретичної бази, виконанні клініко-лабораторних досліджень, обробці та аналізі отриманих даних. Висновки та практичні рекомендації сформульовані разом із науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Робота апробована на спільному засіданні кафедр ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» (протокол № 9 від 19.05.2011 р.). Основні наукові положення та результати дисертаційної роботи оприлюднені на засіданнях асоціації хірургів Івано-Франківської області (2010, 2011 рр.); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Рани, ранева інфекція, ранні післяопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній хірургії» (Київ, 2006); ІХ з'їзді Всеукраїнського Лікарського Товариства (Київ, 2007); ІІІ Міжнародній (ХІІ Всеросійській) конференції студентів та молодих вчених «Пироговські читання» (Москва, 2007); ХІІ з'їзді Світової федерації українських лікарських товариств (Івано-Франківськ, 2008); науковому конгресі «ІV Міжнародні Пироговські читання», присвяченому 200-річчю М.І. Пирогова, ХХІІ з'їзді хірургів України (Вінниця, 2010); ХІІІ з'їзді Світової федерації українських лікарських товариств (Львів, 2010); Науково-практичній конференції «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Чернівці, 2010); VI З'їзді хірургів Центральної Європи (Будапешт, 2011).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 13 наукових працях, у тому числі 7 статей, з них 6 - у наукових фахових журналах ВАК України, 6 тез у збірниках матеріалів конгресів, симпозіумів та науково-практичних конференцій. Самостійних робіт - 3, виконаних у співавторстві з науковим керівником - 10, у яких фактичний матеріал, основні положення належать здобувачу.

Структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 178 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається з вступу, шести розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури і додатку. Робота ілюстрована 28 рисунками, 22 таблицями. Список використаних літературних джерел включає 270 бібліографічних описів, серед них - 149 кирилицею і 121 латиницею. Обсяг ілюстрацій, таблиць та списку використаних джерел становить 41 сторінку. Додаток займає 9 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи роботи. Клінічний матеріал базується на результатах обстеження та хірургічного лікування 128 хворих на спайкову хворобу очеревини, ускладнену гострою кишковою непрохідністю, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в клініці кафедри хірургії № 1 ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет». За статтю хворі розподілились так: чоловіків було 43 (33,6 %), жінок - 85 (66,4 %). Середній вік хворих становив 45,6±3,7 роки, коливався від 18 до 82 років, з них 49 (38,3 %) - старшого і похилого віку.

У 120 (93,7 %) хворих в анамнезі були оперативні втручання на органах черевної порожнини чи малого тазу, у 8 (6,3 %) - травми живота. Найбільш часто спайкова хвороба очеревини виникала після апендектомій та великих оперативних втручань на шлунку, жовчному міхурі, жовчевивідних протоках, тонкій та товстій кишці, а також після гінекологічних операцій. У 76 хворих (63,3 %) спайкова хвороба виникла після первинної операції, у 28 (23,3 %) пацієнтів в анамнезі були два оперативні втручання на органах черевної порожнини, у 10 (8,3 %) - три, у 2 (1,6 %) - чотири, у 4 (3,3 %) - п'ять і більше. Вперше з приводу гострої спайкової кишкової непрохідності (ГСКН) були госпіталізовані 22 % пацієнтів, повторно - 23,7 %, а у решти 54,3 % хворих в анамнезі було від 2 до 4 госпіталізацій з причини ГСКН.

У 68 (53,1 %) хворих спайкова кишкова непрохідність поєднувалась з дефектом апоневрозу передньої черевної стінки, який у 22 хворих був у епігастральній ділянці. Умбілікальні, параумбілікальні і гіпогастральні грижі спостерігались у 41 хворих. У 5 хворих дефект локалізувався у правій здухвинній ділянці, здебільшого це були грижі після апендектомій. Причиною виникнення дефекту апоневрозу у 46 хворих (69,8 %) було нагноєння післяопераційної рани.

Згідно з критеріями класифікації J.P. Chervel та A.M. Rath, 2000 р., післяопераційні вентральні грижі W3 - W4 спостерігались у 24 хворих (35,3 %) і займали не менше двох областей передньої черевної стінки. Післяопераційні вентральні грижі W2 спостерігалися у 28 хворих (41,2%), вони локалізувалися в одній з областей живота і значно деформували передню черевну стінку. У 16 хворих (23,5 %) виявлено післяопераційні вентральні грижі W1, які характеризувались невеликим випинанням передньої черевної стінки. У більшості грижовий вміст вправлявся в черевну порожнину, у 5 хворих грижі були невправимими. У 25 хворих (36,8 %) спостерігався один дефект в апоневрозі, і у 27 (39,7 %) - два , і у 16 хворих (23,5%) - три і більше.

Залежно від наявності супутнього дефекту апоневрозу та термінів виконання оперативного втручання (ургентно чи планово), всіх хворих було розподілено на чотири групи.

До першої групи віднесено 27 хворих без супутньої вентральної грижі, які були прооперовані ургентно. У другу групу увійшли 33 хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність без супутньої вентральної грижі, в яких оперативне втручання проводилося упродовж 24 годин після поступлення. До третьої групи віднесено 29 пацієнтів з післяопераційною вентральною грижею та клінічними та інструментальними ознаками гострої спайкової кишкової непрохідності. Всі вони були прооперовані ургентно. До четвертої групи належали 39 хворих із клінічними ознаками гострої кишкової непрохідності і супутньою вентральною грижею, які були піддані оперативному лікуванню упродовж 24-36 годин після стабілізації показників гемодинаміки, достатньої передопераційної підготовки і корекції супутньої патології.

Усіх пацієнтів обстежували фізикально. Проводили загальноклінічні інструментальні та лабораторні дослідження. У 122 хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність вивчали спектр фракцій сироваткового білка методом диск-електрофорезу в поліакриламідному гелі (ПААГ), кількість церулоплазміну, трансферину. Для оцінки синдрому інтраабдомінальної гіпертензії (СІАГ) застосовували визначення наступних показників: рівень внутрішньочеревного тиску (ВЧТ), абдомінального перфузійного тиску (АПТ) та фільтраційного градієнту (ФГ). ВЧТ визначали непрямим методом за модифікованою методикою I.Kron. Із метою характеристики кровопостачання печінки та нирок використовувався метод реографії за допомогою комп'ютерного реографа «RHEOTEST» виробництва Науково-виробничого підприємства «DX-системи» (м. Харків, Україна). Всі дослідження проводили при поступленні в стаціонар та в динаміці лікування. Контрольну групу склали 25 практично здорових осіб.

Статистичний аналіз результатів проводили з використанням електронних таблиць Microsoft Exel, пакету програм статистичної обробки даних “STATISTIKA” 8.0. Для перевірки типу розподілу даних застосовували графічний метод. Статистичну обробку здійснювали методами параметричної статистики, використовуючи метод відмінності, з використанням t-критерію Ст'юдента. При проведенні статистичної обробки обчислювали середню арифметичну величину (М), середнє квадратичне відхилення (m), достовірність різниць результатів дослідження (p). Результати вважалися вірогідними, якщо коефіцієнт достовірності був меншим або рівним 0,05, що є загальноприйнятим у медико-біологічних дослідженнях.

Всі дослідження проведені з дотриманням етичних принципів. Висновок комісії з питань біоетики ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» (протокол № 51/10 від 23.11.2010 р.)

Результати дослідження та їх обговорення. При розшифруванні спектру фракцій сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ виявлено диспротеїнемію фракцій сироваткового білка, яка мала прямий зв'язок із тяжкістю клінічних проявів кишкової непрохідності та її тривалістю. У всіх групах хворих при госпіталізації відзначено достовірне зниження рівня загального білка та альбуміну. Найглибші зміни цих показників були відмічені у хворих першої (62,6±2,85 г/л; 42,65±2,8 %) та третьої (59,3±2,54 г/л, 39,4±2,34 %) груп, яким виконувалось оперативне втручання в ургентному порядку. В динаміці комплексного лікування відбувалась нормалізація зазначених показників, проте слід відмітити, що на час виписки хворих зі стаціонару тільки у пацієнтів четвертої групи не спостерігалося достовірної різниці рівнів загального білка та альбумінів у порівнянні з показниками контрольної групи.

На час госпіталізації рівень б1-інгібітора протеаз був достовірно (p<0,05) вищим відносно контрольних показників у всіх групах хворих. Цей показник нормалізувався тільки при виписці зі стаціонару. б1-ліпопротеїн та б1-глікопротеїн не визначались упродовж всього терміну лікування у всіх групах.

При поступленні в стаціонар відзначено підвищення церулоплазміну і трансферину. В динаміці лікування ці показники залишалися на високому рівні. При виписці зі стаціонару ці показники у хворих другої та четвертої груп не відрізнялися достовірно від показників контрольної групи. Крім того, ми встановили, що підвищення рівня церулоплазміну та трансферину залежало від терміну розвитку ГСКН. Найвищі показники вмісту цих металоферментів визначалися у пацієнтів, які поступили у стаціонар більше, ніж через 48 годин від початку захворювання. Ймовірно, це було пов'язано з наростанням інтоксикаційного синдрому та розвитком перитоніту.

При госпіталізації відмічено достовірне зростання вмісту фракції 9 (фібриногену), диспротеїнемію у фракціях серинових протеаз, де локалізуються б2-макроглобуліни (фракція 25) та в-ліпопротеїни (фракція 27). Достовірних змін перед-б2-макроглобулінів (фракція 24) не було. У динаміці лікування відмічено нормалізацію цих показників у всіх групах.

Оцінку показників СІАГ проводили при поступленні хворих у стаціонар та у динаміці післяопераційного періоду. Для об'єктивної оцінки ВЧТ, АПТ та ФГ враховували терміновість виконання операції (ургентна чи планова) і необхідність симультанної герніопластики. Показники СІАГ оцінювали при поступленні хворих у стаціонар та впродовж перших чотирьох діб післяопераційного періоду. Визначення її в наступні доби вважали недоцільним, оскільки у пацієнтів із ліквідацією проявів паралітичної кишкової непрохідності зникали клінічні прояви інтраабдомінальної гіпертензії (ІАГ).

Встановлено, що при поступленні хворих у стаціонар ВЧТ знаходився в межах від 21,5 до 22,8 мм.рт.ст, що достовірно (p<0,05) перевищувало показники контролю (5,7±2,7 мм.рт.ст). Найбільш виражене підвищення ВЧТ на першу добу ми спостерігали у хворих третьої (22,3±4,1 мм.рт.ст) та четвертої дослідних груп (22,9±4,5 мм.рт.ст). Порівнюючи їх з показниками першої (21,6±3,1 мм.рт.ст) і другої груп (20,9±3,1 мм.рт.ст) можна відзначити, що проведення герніопластики призводило до зменшення об'єму черевної порожнини. У хворих усіх груп із другої доби післяопераційного періоду спостерігалась тенденція до зниження ВЧТ. Однак, найменш виражена динаміка зниження ВЧТ була встановлена у пацієнтів третьої групи, які були прооперовані ургентно, що свідчило про тяжчий перебіг ГСКН і коротший термін передопераційної підготовки.

При вивченні рівня АПТ встановлено, що його рівень на час поступлення залежав від тяжкості системних проявів ГСКН. Отож, у хворих першої і третьої груп, АПТ на час поступлення у стаціонар був зниженим майже вдвічі порівняно із показниками контрольної групи. На четверту добу післяопераційного періоду АПТ у хворих першої групи становив 87,4±8,6 мм.рт.ст, що недостовірно відрізнялося від показників контролю (92,8±10,5 мм.рт.ст). У хворих третьої групи цей показник зростав тільки у 1,2 разів відносно показника першої післяопераційної доби і достовірно (p<0,05) був нижчий за показники контрольної групи. На час поступлення у стаціонар і на першу добу післяопераційного періоду рівень АПТ у прооперованих планово хворих був достовірно (p<0,05) нижчий (76,9±8,9 мм.рт.ст і 80,8±9,9 мм.рт.ст), ніж у хворих третьої і четвертої груп. На четверту добу післяопераційного періоду цей показник практично досягав рівня контрольної групи.

Аналізуючи рівень ФГ нами було відмічено, що його показник на час поступлення був у 1,7-2,3 разів нижчим, ніж показники контрольної групи. У хворих першої і третьої груп тенденція до його нормалізації була слабко вираженою впродовж перших трьох діб післяопераційного періоду. У хворих другої і четвертої груп, які були прооперовані у плановому порядку, тенденцію до нормалізації рівня ФГ починали відмічати вже з першої доби післяопераційного періоду.

Аналізуючи основні реографічні показники (кровонаповнення судин (РІ), тонус магістральних артерій (Vб.), тонус артерій опору (Vм.н.) та венозний відтік (ДСІ)), було встановлено, що при поступленні хворих у стаціонар кровонаповнення судин печінки було різко зниженим у всіх пацієнтів. Найвищі дані РІ були відмічені у другій групі (0,66±0,08), а найнижчіх - у третій групі (0,35±0,06). На час виписки зі стаціонару цей показник недостовірно різнився від даних контрольної групи у всіх хворих.

На час поступлення пацієнтів у стаціонар у всіх групах хворих відмічали підвищення тонусу магістральних артерій печінки з паралельним зниженням тонусу артерій опору. У динаміці лікування ці показники були найбільш змінені у третій дослідній групі і становили 0,21±0,04 Ом/с і 1,01±0,12 Ом/с відповідно. Однак у всіх групах хворих вони незначно відрізнялись на першу добу після операції, дещо покращувались на 3-4 післяопераційні доби і недостовірно відрізнялись від даних контрольної групи тільки на час виписки хворих зі стаціонару. Зниження кровопостачання печінки, підвищення тонусу магістральних артерій із паралельним зниженням тонусу артерій опору призводило до появи патологічної інтрапечінкової перфузії, що могло бути одним з факторів розвитку печінкової дисфункції у ранньому післяопераційному періоді.

При оцінці показників реоренограми на час поступлення у стаціонар було зафіксовано зниження кровопостачання обох нирок у всіх групах хворих. Підвищення цього показника спостерігалось вже з 3-4 доби після операції. У хворих першої і третьої груп, яким проводили ургентні оперативні втручання, динаміка відновлення артеріальної перфузії печінки була менш вираженою, ніж у хворих другої і четвертої груп. Тонус судин нирок був різко підвищений у всіх груп хворих. Поряд з цим спостерігалось зниження тонусу артерій опору правої нирки та підвищення тонусу артерій опору лівої нирки. Таку різницю відзначено у всіх групах хворих аж до 3-4 доби післяопераційного періоду.

Враховуючи що на рівень перфузії органів черевної порожнини впливає рівень ВЧТ, який залежав у наших хворих від ряду чинників: об'єму патологічного вмісту в кишечнику, еластичності передньої черевної стінки, ми додатково оцінили динаміку змін рівня ВЧТ, показників реогепатограм та реоренограм залежно від вибору методу пластики вентральної післяопераційної грижі у хворих на ГСКН. Для цього було проаналізовано показники у хворих другої та четвертої груп.

У 37 хворих, яким проводили пластику власними тканинами за методом Мейо або Сапежко, РІ відрізнявся недостовірно. Натомість у 22 хворих, яким була виконана ненатяжна герніопластика, РІ на першу післяопераційну добу достовірно (p<0,05) відрізнявся як від показника при госпіталізації, так і від показників пацієнтів, яким була виконана натяжна герніопластика. На час виписки зі стаціонару показники кровонаповнення судин печінки знаходились у межах норми у всіх хворих. Тенденція до нормалізації тонусу магістральних артерій була краще виражена у хворих при виконанні ненатяжної пластики.

У хворих, яким виконували герніопластику за методом Сапежко або Мейо, зниження тонусу артерій опору відмічали вже на першу добу після операції. Vм.н. у цей період становив 0,81±0,10 Ом/с, що недостовірно відрізнялось від даних при госпіталізації (0,81±0,09 Ом/с) та перевищувало показники контрольної групи (0,25±0,05 Ом/с). Тільки з 3-4 доби післяопераційного періоду відмічали підвищення тонусу артерій опору - Vм.н. становив 0,55±0,12 Ом/с. Поряд з цим у хворих, яким виконували ненатяжну пластику, вже з першої доби після операції відзначали незначне підвищення тонусу артерій опору.

При аналізі показників реоренограм було зафіксовано залежність нормалізації ниркової перфузії у післяопераційному періоді від методу герніопластики. Кровонаповнення обох нирок у всіх хворих на час госпіталізації було різко зниженим. Після проведення натяжної герніопластики достовірне (p<0,05) підвищення кровонаповнення судин правої нирки було відмічено тільки з 3-4 доби післяопераційного періоду (РІ - 0,24±0,06), а після ненатяжної герніопластики підвищення перфузії правої нирки ми відмічали вже з першої доби (РІ - 0,33±0,07). Артеріальна перфузія лівої нирки після натяжної пластики грижі починала підвищуватись вже з першої доби післяопераційного періоду (0,27±0,07), однак цей показник був достовірно (p<0,05) нижчим за показник після ненатяжної герніопластики (0,37±0,08). Артеріальна перфузія обох нирок у всіх хворих наближалась до показників контрольної групи тільки на час виписки, однак у хворих після проведення натяжної герніопластики значення РІ правої нирки становило 0,54±0,05, що є достовірно (p<0,05) нижчим за рівень контрольної групи (0,77±0,21).

При оцінці тонусу магістральних артерій правої нирки встановлено, що після проведення натяжної герніопластики на першу післяопераційну добу показник Vб підвищувався до 0,20±0,02 Ом/с проти 0,16±0,04 Ом/с при госпіталізації, що вказувало на зниження тонусу магістральних артерій. Однак із 3-4 післяопераційної доби параметри Vб у цих хворих знову знижувались до 0,18±0,04 Ом/с, що свідчило про підвищення тонусу магістральних артерій у цей період. Після проведення ненатяжної герніопластики подібного підвищення тонусу магістральних артерій правої нирки не спостерігалось.

Тонус магістральних артерій лівої нирки на час госпіталізації був підвищений відносно показників контрольної групи. Підвищення рівня Vб після натяжної герніопластики відмічалось вже з першої післяопераційної доби (0,34±0,05 Ом/с). На час виписки зі стаціонару тонус магістральних артерій лівої нирки нормалізувався. Аналогічну динаміку показника тонусу магістральних артерій лівої нирки ми зафіксували й у пацієнтів, яким проводили ненатяжну герніопластику.

Тонус артерій опору лівої нирки при надходженні хворих у стаціонар був підвищеним у пацієнтів після пластики грижі за Сапежко або Мейо. У хворих, яким застосовували ненатяжну герніопластику, V м.н. починав зростати вже з першої післяопераційної доби (0,22±0,02 Ом/с).

Отже, розвиток ГСКН призводив до зниження ниркової перфузії, яке чітко залежало від показників ІАГ. Знизити ризик розвитку гепаторенальної дисфункції у хворих на ГСКН, поєднану з вентральною грижею, можливо тільки при виборі методу оперативного втручання, який дозволяв мінімізувати прояви ІАГ у післяопераційному періоді.

Лікування пацієнтів розпочинали з консервативних заходів, які включали: проведення сифонних клізм, стимуляцію моторики кишечника (метаклопрамід, прозерин, сорбілакт), інфузійну передопераційну підготовку. У комплекс інфузії включали 0,9 % розчин натрію хлориду, 5 % розчин глюкози, трисіль, реамберин, розчин Рінгера, гемодинамічні кровозамінники (рефортан, стабізол, реосорбілакт). Розпочинали антибіотикотерапію (цефтріаксон, цефуроксим, левофлоксацин). Враховуючи виявлені нами порушення функціонального стану печінки та гепаторенальної перфузії, які прогностично вказували на можливе виникнення нирково-печінкової дисфункції, у комплекс передопераційної інфузійної терапії включали розчин актовегіну 5,0 мл та тренталу 5,0 мл на 0,9 % ізотонічному розчині, 40 % розчин глутаргіну 10 мл. Об'єм передопераційної інфузійної терапії обирали згідно з показниками центрального венозного тиску.

Ургентне оперативне втручання ми виконали 56 хворим на ГСКН: 27 пацієнтів першої групи та 29 пацієнтів третьої групи (табл. 1).



Таблиця 1 - Оперативні втручання у хворих на ГСКН, поєднану з вентральною грижею

Оперативне втручання	К-сть	Ускладнення	Померло
Перша дослідна група, n-27 (прооперовані ургентно)
Адгезіотомія	13	1	-
Адгезіотомія + резекція петель тонкої кишки	11	1	2
Адгезіотомія + правобічна геміколектомія	3	-	1
Друга дослідна група, n-33 (прооперовані планово)
Адгезіотомія	18	1	-
Лапароскопічна адгезіотомія	7	-	-
Адгезіотомія + резекція петель тонкої кишки	8	-	-
Третя дослідна група, n-29 (прооперовані ургентно)
Адгезіотомія + пластика за Сапежко	6	2	-
Адгезіотомія + пластика за Мейо	10	-	-
Адгезіотомія + пластика on-lay чи sub-lay	3	-	-
Адгезіотомія + пластика in-lay	2	-	-
Адгезіотомія + резекція петель тонкої кишки + пластика за Сапежко	2	1	-
Адгезіотомія + резекція петель тонкої кишки + пластика за Мейо	2	1	-
Адгезіотомія + резекція петель тонкої кишки + пластика in-lay	4	-
Четверта дослідна група, n-39 (прооперовані планово)
Адгезіотомія + пластика за Сапежко	4	2	-
Адгезіотомія + пластика за Мейо	13	1	-
Адгезіотомія + пластика on-lay чи sub-lay	7	-	-
Адгезіотомія + пластика in-lay	15	-	-
ВСЬОГО	128	10 (7,8 %)	3 (2,3 %)

Ургентна операція включала наступні етапи: лапаротомію з висіченням старого післяопераційного рубця, ревізію органів черевної порожнини, ліквідацію причини ГСКН, максимально можливу адгезіотомію, санацію та дренування черевної порожнини, закриття черевної порожнини з ретельним зіставленням усіх однорідних тканин передньої черевної стінки.

Серед хворих першої групи в ранньому післяопераційному періоді померло троє пацієнтів (11,1 %), які надійшли більше ніж через 72 години після початку захворювання. У двох хворих (7,4 %) виникли післяопераційні ускладнення (в одного після ізольованої адгезіотомії, і іншого - після адгезіотомії з резекцією петель тонкої кишки). В обох випадках на 5-7 післяопераційні доби нами діагностовано ранню спайкову кишкову непрохідність, яку вдалось розрішити консервативними засобами. У пацієнтів інших груп ускладнення найбільш часто зустрічали після герніопластики за Сапежко (у 5 пацієнтів). Серед них у 4 пацієнтів було нагноєння післяопераційної рани, в 1 - дистальний венозний тромбоз, який вдалося ліквідувати консервативними заходами.

У хворих третьої та четвертої груп із надмірною масою тіла та абдоміноптозом після пластики грижового дефекту виконували абдомінопластику. Проведення абдомінопластики, поряд із косметичним ефектом, мало важливе значення для попередження інфікування післяопераційної рани.

Обов'язковим моментом оперативного втручання було спорожнення вмісту петель тонкої кишки у ретроградному напрямку в шлунок і через назогастральний зонд - назовні. У випадку нежиттєздатності петлі кишки, кишковий вміст евакуйовували через ентеростому, після чого проводили мобілізацію і резекцію петлі кишки разом з ентеростомою. Це дозволяло вільно вправити петлі кишки у черевну порожнину, зменшити інтоксикаційний синдром, внутрішньочеревний тиск і прискорити терміни ліквідації післяопераційної паралітичної кишкової непрохідності.

При виборі методу встановлення сітчастого трансплантату вважали найкращим проведення ненатяжної пластики in-lay, однак цей метод герніопластики не завжди технічно можна виконати. Готуючи грижові ворота до цього методу пластики, ми проводили ощадне висікання грижового мішка, що дозволяло надійно, без перфоруючих отворів, герметизувати очеревину та ізолювати сітчастий трансплантат від органів черевної порожнини.

У післяопераційному періоді лікування всіх хворих включало назогастральну декомпресію, максимально ранню фізичну активізацію, моніторинг основних вітальних функцій, корекцію супутньої патології. Післяопераційна інфузійна терапія включала наступні етапи: покращення гепаторенальної гемодинаміки і мікроциркуляції та зниження гіпоксії гепатоцитів; корекцію гомеостазу та детоксикацію; гепатопротекторну та антиоксидантну терапію; адекватну антибіотикотерапію; профілактику тромбоемболічних ускладнень згідно з протоколом затвердженим МОЗ України.

У 16 хворих, яким підшкірну основу не дренували активним дренажем, сероми зберігалися до 6-7 післяопераційної доби. Наявність сером великого діаметру більше 5-6 діб, як вказує наш досвід, є потенційно небезпечним у плані нагноєння та основним фактором, який погіршує загоєння рани первинним натягом і в подальшому призводить до утворення деформуючого рубця передньої черевної стінки. Аналогічну тактику застосовували і при діагностованих сонографічно серомах у ділянці швів апоневрозу чи апоневротично-імплантному з'єднанні. Вчасна евакуація рідинних утворів до 7-8 доби дозволяє знизити ризик рецидиву грижі. Сероми ліквідовували шляхом пункції ехопозитивною голкою під контролем сонографії.

Серед усіх прооперованих хворих померло троє (2,3 %). Усі вони були прооперовані в ургентному порядку. Серед прооперованих планово летальних наслідків не було.



ВИСНОВКИ

У дисертації викладено нові підходи до вирішення науково-практичного завдання: комплексного лікування хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність, поєднану з вентральною грижею, на основі вивчення динаміки змін основних показників метаболізму та гомеостазу і патогенетично обґрунтованої хірургічної тактики, що сприяло зниженню частоти післяопераційних ускладнень та летальності хворих.

1. Найбільш частою причиною розвитку гострої спайкової кишкової непрохідності є оперативні втручання з приводу гострої хірургічної патології, а саме: апендектомія (11,6 %), операції на гепатобіліарній системі (12,7 %), тонкій та товстій кишці (11,1 %), органах малого тазу (18,2 %), які в 53,1 % пацієнтів супроводжуються вентральними післяопераційними грижами.

2. У хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність відзначається диспротеїнемія фракцій сироваткого білка із зниженням рівня загального білка до 59,3±2,54 г/л, підвищенням трасферину до 15,3±0,24 %, церулоплазміну до 2,8±0,17 % (при нормі відповідно 10,80±0,17 % та 1,42±0,16 %) (р<0,05), глибина якої залежить від тривалості передопераційного терміну кишкової обструкції, що свідчить про розвиток функціональних розладів гепатоцитів.

3. У хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність виникає синдром інтраабдомінальної гіпертензії, який призводить до зниження кровонаповнення судин печінки (РІ 0,19±0,04), підвищення тонусу магістральних артерій (Vб 0,21±0,07 Ом/с) з паралельним зниженням тонусу артерій опору (Vм.н. 1,01±0,12 Ом/с) та зниженням венозного відтоку (ДСІ 9,42±0,98) (р<0,05).

4. При гострій спайковій кишковій непрохідності розвивається ренальна гіпоксія, на що вказує зниження кровонаповнення правої (РІ 0,19±0,04) та лівої (РІ 0,18±0,05) нирок із зниженням тонусу артерій опору правої нирки (Vм.н. 0,43±0,04 Ом/с) та підвищенням тонусу артерій опору лівої нирки (Vм.н. 0,12±0,02 Ом/с) (р<0,05).

5. Патогенетично обґрунтованим методом симультанної пластики грижевого дефекту у хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність слід вважати операцію за Мейо при W1 і W 2 розмірах дефекту, а при W3 та W4 - пластику сітчастим трансплантатом in-lay, що дозволяє мінімізувати прояви синдрому інтраабдомінальної гіпертензії і до третьої-четвертої післяопераційних діб забезпечити відновлення адекватної гепаторенальної перфузії.

6. При виборі хірургічної тактики у хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність, поєднану з вентральною грижею, необхідно проводити передопераційну підготовку, спрямовану на ліквідацію проявів кишкової обструкції, відновлення функціонального стану печінки, нормалізації гепаторенальної перфузії, що в 56,3 % хворих дозволило виконати оперативне вручання, у плановому порядку зменшити частоту післяопераційних ускладнень до 5,5 % та уникнути післяопераційної летальності.

7. Під час виконання оперативного втручання у хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність, поєднану з вентральною грижею, в ургентному порядку, без адекватної передопераційної підготовки, частота післяопераційних ускладнень становить 8,9 %, а післяопераційна летальність 2,3 %.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО ТА ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

1. У хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність, поєднану з вентральною грижею, у післяопераційному періоді доцільно проводити моніторинг інтраабдомінальної гіпертензії, оцінку абдомінального перфузійного тиску та фільтраційного градієнта.

2. Рекомендовано в передопераційний та післяопераційний періоди проводити комп'ютерну реогепатограму та реоренограму з метою оцінки якості корекції гепаторенальної перфузії.

3. При розвитку гострої спайкової кишкової непрохідності у хворих із вентральними грижами операцією вибору вважати пластику сітчастим трансплантатом за методом in-lay, а у хворих із грижами W1 та W2 - пластику за методом Мейо.

4. Рекомендовано під час оперативного втручання при гострій спайковій кишковій непрохідності проводити інтраопераційну ретроградну евакуацію вмісту тонкої кишки в шлунок і через назогастральний зонд назовні. При некрозі петель тонкої кишки можливе проведення евакуації його вмісту через ентеростому з наступною мобілізацією та резекцією петлі кишки.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Галюк В.М. Хірургічне лікування спайкової хвороби, ускладненої непрохідністю кишечника / В.М. Галюк, С.М. Василюк // Клінічна хірургія. - 2006. - № 11-12. - С.11. (Здобувач провів клінічні дослідження, узагальнив та проаналізував одержані результати, підготував статтю до друку).

2. Василюк С.М. Хірургічна тактика у хворих з гострою спайковою кишковою непрохідністю і післяопераційною вентральною грижею / С.М. Василюк, В.М. Галюк // Харківська хірургічна школа. - 2007. - № 4(27). - С.25-27. (Здобувач провів клінічні дослідження, статистичну обробку, узагальнення одержаних результатів та підготовку статті до друку.

3. Галюк В.М. Особливості симультанного хірургічного лікування гострої спайкової кишкової непрохідності і післяопераційної вентральної грижі / В.М. Галюк, С.М. Василюк // Шпитальна хірургія. - 2008. - № 1. - С. 95-97. (Здобувач провів клінічні дослідження, узагальнив та проаналізував одержані результати, підготував статтю до друку).

4. Галюк В.М. Сучасні підходи до лікування гострої кишкової непрохідності при післяопераційній вентральній грижі / В.М. Галюк, В.І. Гудивок // Український журнал хірургії. - 2009. - № 3. - С. 34-36. (Здобувач провів клінічні дослідження, узагальнив та проаналізував одержані результати, підготував статтю до друку).

5. Василюк С.М. Печінкова дисфункція у хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність / С.М. Василюк, В.М. Галюк // Український журнал хірургії. - 2010. - № 1. - С. 99-101. (Здобувач провів збір матеріалу, його аналіз та узагальнення, підготував статтю до друку).

6. Галюк В.М. Показники інтраабдомінальної гіпертензії у хворих на гостру спайкову непрохідність кишечника, поєднану з вентральною грижею / В.М. Галюк // Харківська хірургічна школа . - 2010. - № 6(44). - С. 50-52.

7. Василюк С.М. Гепаторенальна перфузія у хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність, поєднану з вентральною грижею / С.М. Василюк, В.М. Галюк // Галицький лікарський вісник. - 2010. - Том 17, № 3. - С. 27-29. (Здобувач провів клінічні дослідження, узагальнив та проаналізував одержані результати, підготував статтю до друку).

8. Галюк В.М. Комплексне хірургічне лікування хворих на спайкову кишкову непрохідність / В.М. Галюк, С.М. Василюк // Матеріали ІХ з'їзду ВУЛТ : тези доповідей. - Київ, 2007. - С. 186. (Здобувач провів клінічні дослідження, узагальнив та проаналізував одержані результати, підготував статтю до друку).

9. Галюк В.М. Аналіз захворюваності на спайкову хворобу органів черевної порожнини, ускладнену гострою кишковою непрохідністю, за даними клініки факультетської хірургії ІФДМУ / В.М. Галюк // Матеріали ХІІ з'їзду СФУЛТ : тези доповідей. Івано-Франківськ-Київ-Чикаго, 2008. - С. 343-344.

10. Галюк В.М. Хирургическая тактика при лечении больних с острой спаечной кишечной непроходимостью / В.М. Галюк, В.М. Климюк // Вестник РГМУ. - 2008. - № 2(61). - С.110. (Здобувач провів клінічні дослідження, узагальнив та проаналізував одержані результати, сформулював висновки).

11. Галюк В.М. Особливості клінічного перебігу гострої кишкової непрохідності на ґрунті спайкової хвороби / В.М. Галюк // «IV міжнародні Пироговські читання» з участю в ХХІІ з'їзді хірургів України та V з'їзді морфологів України до 200-річчя від дня народження М.І. Пирогова: матеріали наукового конгресу. - Вінниця, 2010. - Т 1 . - С.84-85

12. Галюк В.М. Синдром інтраабдомінальної гіпертензії у хворих на гостру спайкову непрохідність, поєднану з вентральною грижею / В.М. Галюк // Матеріали ХІІІ конгресу СФУЛТ : тези доповідей. - Львів-Чикаго-Київ, 2010.

13. Vasylyuk S.M. Syndrome of intraabdominal hypertension in patients with acute adhesive intestinal obstruction (AAIO) together with ventral hernia / S.M. Vasylyuk, V.M. Galyuk // Abstracts book of 4th Central European Congress of Surgery. - Budapest, 2011, - Р. 54. (Здобувач провів клінічні дослідження, узагальнив та проаналізував одержані результати, підготував тези до друку. Науковим керівником, проф. Василюком С.М відредаговано висновки).

АНОТАЦІЯ

Галюк В.М. Вибір методу хірургічного лікування хворих на спайкову кишкову непрохідність, поєднану з вентральною грижею. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Буковинський державний медичний університет МОЗ України, Чернівці 2011.

Дисертаційна робота присвячена діагностиці, патогенезу гострої спайкової кишкової непрохідності, поєднаної з вентральною грижею, і особливостям хірургічного лікування хворих.

У 128 хворих вивчено клінічні прояви гострої спайкової кишкової непрохідності і вентральної грижі та їхній взаємозв'язок з даними ультрасонографії, рентгенографії, показниками білоксинтезуючої функції печінки, синдрому інтраабдомінальної гіпертензії, змінами гепаторенальної перфузії, що дозволило напрацювати оптимальну хірургічну тактику. Встановлено, що найбільш частою причиною розвитку гострої спайкової кишкової непрохідності є оперативні втручання з приводу гострої хірургічної патології, які в 53,1 % пацієнтів поєднуються з вентральними післяопераційними грижами. При розвитку гострої спайкової кишкової непрохідності відзначається диспротеїнемія фракцій сироваткого білка із зниженням рівня загального білка, підвищенням трасферину, церулоплазміну, глибина якої залежала від тривалості захворювання. Синдром інтраабдомінальної гіпертензії, який виникає у цих пацієнтів, призводить до вираженої гепаторенальної гіпоксії. Мінімізувати вплив інтраабдомінальної гіпертензії і попередити розвиток печінково-ниркової дисфункції можна при виборі пластики дефекту сітчастим трансплантатом in-lay. Встановлено, що при виконанні ургентного оперативного втручання, без достатньої передопераційної підготовки, спрямованої на ліквідацію проявів кишкової обструкції, відновлення функціонального стану печінки, нормалізації гепаторенальної перфузії, частота післяопераційних ускладнень становить 8,9 %, а післяопераційна летальність 2,3 %.

Ключові слова: гостра спайкова кишкова непрохідність, вентральна грижа, інтраабдомінальна гіпертензія, гепаторенальна перфузія, хірургічне лікування.



АННОТАЦИЯ

Галюк В.М. Выбор метода хирургического лечения больных с спаечной кишечной непроходимостью в сочетании с вентральной грыжей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Буковинский государственный медицинский университет МЗ Украины, Черновцы, 2011.

Диссертация посвящена диагностике, патогенезу острой спаечной кишечной непроходимости в сочетании с вентральной грыжей и особенностям хирургического лечения больных.

У 128 больных изучены клинические проявления острой спаечной кишечной непроходимости и вентральной грыжи, а также их взаимосвязь с данными ультрасонографии, рентгенографии, показателями функционального состояния печени, синдрома интраабдоминальной гипертензии, изменениями гепаторенальной перфузии, что позволило выработать оптимальную хирургическую тактику. Установлено, что наиболее частой причиной развития острой спаечной кишечной непроходимости являются оперативные вмешательства по поводу острой хирургической патологии, которые у 53,1 % пациентов сопровождаются вентральными грыжами. При развитии острой спаечной кишечной непроходимости наблюдается диспротеинемия фракций сывороточного белка, снижение уровня общего белка, повышение трансферина, церулоплазмина, которое зависит не только от продолжительности заболевания, но и от сроков развития острой спаечной кишечной непроходимости. Наиболее высокие показатели содержания церулоплазмина и трансферина определяли у больных, которые госпитализировались больше чем через 48 часов от начала заболевания. У обследованных больных проанализированы основные показатели синдрома интраабдоминальной гипертензии: внутрибрюшное давление, абдоминальное перфузионное давление, фильтрационный градиент. На фоне повышения внутрибрюшного давления изучена гепаторенальная перфузия и установлены особенности нарушения перфузии печени, о чем свидетельствовало повышение тонуса магистральных артерий и снижение венозного оттока. Снижение кровообращения в печени приводило к патологической интрапеченочной перфузии, что могло быть одним из факторов развития печеночной дисфункции в раннем послеоперационном периоде. Отмечены признаки гипоксии обоих почек. Была установлена зависимость нормализации почечной перфузии в послеоперационном периоде от метода герниопластики. Минимизировать влияния интраабдоминальной гипертензии и предупредить развитие печеночно-почечной дисфункции можно при выборе пластики дефекта апоневроза сетчатым трансплантатом in-lay. Послеоперационная инфузионна терапия включала следующие: улучшение гепато-ренальной гемодинамики, дезинтоксикацию, антибиотикотерапию, гепатопротекторную и антиоксидантную терапию, профилактику тромбоэболических осложнений. Установлено, что при выполнении ургентного оперативного вмешательства без использования предоперационной консервативной терапии, направленной на ликвидацию проявлений кишечной обструкции, восстановление функции печени, нормализацию гепаторенальной перфузии, частота послеоперационных осложнений составляет 8,9 %, а послеоперационная летальность 2,3 %.

Ключевые слова: острая кишечная непроходимость, вентральная грыжа, интраабдоминальная гипертензия, гепаторенальная перфузия, хирургическое лечение.



SUMMARY

Galyuk V.M. Method selection of the surgical treatment for the patients with acute adhesive intestinal obstruction together with ventral hernia. - Manuscript.

Dissertation for a scientific degree competition of a Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.03 - Surgery. Bukovyna State Medical University, Health Ministry of Ukraine, Chernivtsi 2011.

Dissertation is devoted to diagnosis, pathogenesis of acute adhesive intestinal obstruction together with ventral hernia and peculiarities of the surgical treatment of patients.

Clinical manifestations of acute adhesive intestinal obstruction together with ventral hernia and their correlation with ultrasonography, roentgenography data, indexes of protein synthesis function of the liver, syndrome of intraabdominal hypertension, alterations of hepatorenal perfusion were studied in 128 patients; that allowed to work out the most optimal surgical tactics. It was determined, that the most frequent reasons of acute adhesive intestinal obstruction development are operative interventions because of acute surgical pathology, which in 53,1 % of patients are accompanied by ventral postoperative hernias. During the acute adhesive intestinal obstruction development we have noted dysproteinemia of serum protein fractions together with the decrease of the whole protein level, increase of transferrin, ceruloplasmin, which depended on the disease duration. Syndrome of intraabdominal hypertension, which arises in such patients, causes the evident hepatorenal hypoxia. At the choice of defect plastics by the reticulum transplant in-lay it's possible to minimize the influence of intraabdominal hypertension and to prevent hepatorenal dysfunction progression. It was determined that during urgent surgical intervention frequency of postoperative complications was 8,9 % and postoperative mortality was 2,3 % without the performance of preoperative conservative therapy, directed to elimination of intestinal obstruction manifestations, restoration of the functional hepatocyte ability, and normalization of hepatorenal perfusion.

...