Прогнозування та рання діагностика ендометріозу у жінок з неплідністю

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ?Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.01 - акушерство та гінекологія

ПРОГНОЗУВАННЯ І РАННЯ ДІАГНОСТИКА ЕНДОМЕТРІОЗУ У ЖІНОК З НЕПЛІДНІСТЮ

ВИКОНАЛА ІВАНОВА ГАЛИНА ЯКІВНА

Київ - 2011

АНОТАЦІЯ

генітальний ендометріоз репродуктивний неплідність

Іванова Г.Я. Прогнозування та рання діагностика ендометріозу у жінок з неплідністю. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2011.

Наукова робота присвячена підвищенню ефективності прогнозування і ранньої діагностики ендометріозу у жінок з неплідністю на основі вивчення анамнестичних, клінічних і лабораторних змін, а також розробки алгоритму прогностичних і діагностичних заходів. Вивчено роль генітального ендометріозу в генезі різних форм жіночої неплідності, причому, показано переважання вторинної неплідності, у порівнянні з первинною. Вивчено порівняльні аспекти віку, становлення менструальної функції, початку і частоти статевого життя, обтяженого репродуктивного анамнезу, контрацептивної поведінки, супутньої соматичної захворюваності, перенесених гінекологічних операцій у пацієнток з неплідністю і генітальним ендометріозом.

Показано найінформативніші чинники ризику розвитку генітального ендометріозу і порушення репродуктивної функції у пацієнток з неплідністю. Вивчено порівняльні аспекти частоти і структури основних анамнестичних даних і клінічних симптомів у пацієнток з генітальним ендометріозом. Показано необхідність вивчення основних чинників ризику, а також запропоновано алгоритм їх оцінки за наявності неплідності у поєднанні з генітальним ендометріозом. Запропоновано алгоритм прогностичних заходів щодо підвищення ефективності ранньої діагностики генітального ендометріозу у пацієнток з неплідністю на основі використання тест-таблиці основних чинників ризику даної патології. Це дозволить своєчасно ставити питання про початок використання лікувально-профілактичних заходів.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Генітальний ендометріоз є однією з найпоширеніших гінекологічних патологій у жінок репродуктивного віку (І.Б. Вовк, 2007; Е.В. Коханевич, 2008). За даними сучасної літератури (Л.В. Адамян и соавт., 2007; S. Bianchi et al., 2008), частота різних проявів цієї патології в загальній популяції жінок репродуктивного віку коливається від 3 % до 10 %.

На думку вітчизняних і зарубіжних фахівців, зростання частоти гінекологічних захворювань, зокрема генітального ендометріозу, слід розглядати як наслідок високої частоти патології пубертатного періоду, соціальної нестабільності суспільства, зміни репродуктивної поведінки, а також зростання соматичної захворюваності населення (В.М. Запорожан та співав., 2005; S. Berube et al., 2007).

Одним з проявів генітального ендометріозу є порушення репродуктивної функції, особливий розвиток вторинної неплідності на тлі обтяженого репродуктивного анамнезу (И.И. Чермак и соавт., 2006; A. Bergvist et al., 2007), що вказує не лише на медичне, але і на соціальне значення даної проблеми.

Тим часом, в практичній охороні здоров'я генітальний ендометріоз діагностується лише за наявності значних клінічних проявів, тоді як для запобігання ендокринній дисфункції необхідне формування диспансерних груп і проведення терапії на ранніх етапах захворювання. Затримка ефективного лікування посилює ендокринну дисфункцію і сприяє розвитку стійких порушень репродуктивної функції (І.З. Гладчук та співав., 2008; E. W. Bergink et al., 2007).

Не дивлячись на значне число наукових публікацій, присвячених проблемі генітального ендометріозу, найменш вивченими науковими завданнями даного напрямку є прогнозування і рання діагностика, від ефективності яких залежить своєчасність початку лікувально-профілактичних заходів.

Вищевикладене визначило актуальність проблеми і стало теоретичною основою для проведення даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика “Актуальні аспекти збереження та відновлення репродуктивного здоров'я жінки та перинатальної охорони плода на сучасному етапі” № державної реєстрації: 0106 U010506 з 12.2006 по 12.2011.

Мета роботи та завдання дослідження. Метою роботи було підвищення ефективності прогнозування і ранньої діагностики ендометріозу у жінок з неплідністю на основі вивчення основних анамнестичних, клінічних і лабораторних показників, а також розробки алгоритму прогностичних і діагностичних заходів.

Завдання дослідження:

1. Визначити роль генітального ендометріозу в розвитку різних форм жіночої неплідності.

2. Вивчити частоту і структуру супутньої соматичної захворюваності у пацієнток з порушенням репродуктивної функції і ендометріозом.

3. Оцінити значення основних професійно-шкідливих чинників ризику розвитку ендометріозу у пацієнток з неплідністю.

4. Визначити роль обтяженого репродуктивного анамнезу, контрацептивного анамнезу і перенесених гінекологічних операцій в розвитку генітального ендометріозу у пацієнток з неплідністю.

5. Вивчити сучасні чинники ризику генітального ендометріозу у пацієнток з неплідністю і показати їх значущість.

6. Розробити алгоритм прогностичних і діагностичних заходів для своєчасної діагностики і ефективного лікування генітального ендометріозу у пацієнток з неплідністю.

Об'єкт дослідження - ендометріоз у жінок з безплідністю.

Предмет дослідження - чинники ризику генітального ендометріозу.

Методи дослідження - клінічні, лабораторні і статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Доведено роль генітального ендометріозу в генезі різних форм жіночої неплідності. Встановлено вплив віку, становлення менструальної функції, початку і частоти статевого життя, обтяженого репродуктивного анамнезу, контрацептивної поведінки, супутньої соматичної захворюваностіі та перенесених гінекологічних операцій на розвиток ендометріозу і порушення репродуктивної функції у пацієнток з неплідністю Визначено найінформативніші чинники ризику розвитку даної патології.

Встановлено взаємозв'язок між анамнестичними, клінічними даними і лабораторними показниками у пацієнток з різними формами неплідності і генітальним ендометріозом. Це дозволило розширити існуючі дані про патогенез патології, що вивчалася, а також науково обгрунтувати необхідність удосконалення алгоритму прогностичних і діагностичних заходів, що дозволить своєчасно розпочати ефективні лікувально-профілактичні заходи. Практичне значення одержаних результатів. Вивчено порівняльні аспекти частоти і структури основних анамнестичних даних і клінічних симптомів у пацієнток з генітальним ендометріозом. Показано необхідність вивчення основних чинників ризику, а також запропоновано алгоритм їх оцінки за наявності неплідності у поєднанні з генітальним ендометріозом. Запропоновано алгоритм прогностичних заходів щодо підвищення ефективності ранньої діагностики генітального ендометріозу у пацієнток з неплідністю на основі використання тест-таблиці основних чинників ризику даної патології. Це дозволить своєчасно ставити питання про початок проведення лікувально-профілактичних заходів.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджено в практику гінекологічних відділень і жіночих консультацій лікувальних закладів м. Києва. Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі кафедр акушерства та гінекології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення усіх досліджень виконано за період з 2006 по 2010 рр. Особисто автором обрано тему, визначено мету, завдання та напрямки проведення досліджень. Самостійно виконано клінічний аналіз перебігу генітального ендометріозу у 187 пацієнток. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Усі лабораторні та функціональні методи дослідження виконано безпосередньо автором та за його участю. Дисертантом особисто проведено аналіз та узагальнення результатів, сформульовано усі положення. Науково обгрунтовано висновки, підготовлено до друку наукові роботи, виступи.

Автором розроблено та впроваджено рекомендації щодо підвищення ефективності прогнозування і ранньої діагностики генітального ендометріозу. Статистичну обробку одержаних результатів виконано безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи було оприлюднено на пленумах асоціації акушерів-гінекологів Україні (Дніпропетровськ, 2008, жовтень; Чернівці 2009, вересень); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Києва (2008 і 2009 рр.); на науково-практичних конференціях „Актуальні питання репродуктології” (2006 грудень); на міжнародних школах семінарах „Досягнення і перспективи перинатальної медицини” (Київ, 2006, лютий) і „Актуальні питання ендоскопії в гінекології” (Київ, 2006, червень); на 1 з'їзді перинатологів України (Київ, 19-21 квітня 2007 р.); на симпозіумах Української міжнародної школи „Перинатальна медицина і безпечне материнство” (Алушта, 2008; Ужгород 2009); на засіданні проблемної комісії „Акушерство та гінекологія” Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика (Київ, березень 2010 р.).

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи досліджень. Відповідно до поставленої мети і завдань було проведено клінічне обстеження 374 жінок, що звернулися за гінекологічною допомогою до лікувальних установ з приводу неплідності, за результатами якого було сформовано основну і контрольну групи.

Основну групу склали 187 жінок з верифікованим зовнішнім ендометріозом. Верифікація ендометріозу базувалася на анамнестичних даних історії хвороби і результатах функціональних досліджень (ультразвукового, лапароскопії і гістероскопії).

УЗД проводили на апараті „Aloka RS12” з використанням конвексних датчиків з частотою 3,5 Мгц і 5 Мгц (Т.М. Бабкина и соавт., 2006).

Лапароскопію і гістероскопію виконували апаратурою і інструментарієм фірми „Karl Storz” (Німеччина) за загальноприйнятими методиками (И.З. Гладчук и соавт., 2006).

Контрольну групу склали 60 жінок, що знаходяться у безплідному шлюбі, в ході обстеження яких не було виявлено гінекологічній патології, а неплідність обумовлено чоловічим чинником. Рандомізація здійснювалася за віком і особливостям анамнезу жінок досліджуваних груп.

Набір і аналіз статистичного матеріалу здійснювався з урахуванням методичних рекомендацій щодо статистичного аналізу медичних даних. Статистична обробка даних, графічна ілюстрація проводилася на персональному комп'ютері з використанням стандартного програмного продукту „MS Offis 2007”: „MS Word”, „MS Access”, „MS Exel”, „SPSS”.

Для зясування значимого взаємовпливу виявлених чинників ризику розвитку ендометріозу і симптомів, що його супроводжують, нами був використаний математичний метод коваріаційного аналізу, який дозволяє виявити взаємообумовлені чинники ризику щодо даного захворювання. З цією метою розглядалися парні події, що мають значимі відмінності в основній і контрольній групах. Далі проводився розрахунок вірогідності обох подій, а також вірогідність того, що досліджувані події стануться одночасно. Наступний етап включав розрахунок коваріацій - величин, що показують залежність цих подій і ступінь залежності цих подій між собою. Усі досліджувані чинники ризику, що виявлені в ході аналізу отриманих матеріалів, було розбито на блоки, а також між значимими подіями між блоками були розраховані вказані параметри коваріаційного аналізу. Використання двох підходів в математичній обробці результатів (кластерний і випадково-множинний аналізи) дозволяє якісно і кількісно оцінити роль окремих досліджених ознак (параметрів) як чинників ризику виникнення досліджуваної патології (О.П. Минцер и соавт., 2007).

Результати досліджень та їх обговорення. В діагностиці ендометріозу, як захворюванні всього організму, значення має інформація, що отримується як загальноклінічним (порушення самопочуття, їх тривалість, періодичність, циклічність, конкретна симптоматика, пов'язана з ураженням того або іншого органу малого тазу і в інших локалізаціях), так і спеціальним гінекологічним обстеженням інструментальними, лабораторними і гістологічними методами (Л.В. Адамян, 2007; S. Bianchi et al., 2008).

В результаті обстеження частота ендометріозу серед жінок, що звернулися з приводу неплідності, складала 50,0 %. При цьому, у жінок з первинною неплідністю - 25,1 %, з вторинною - 74,9 %, що співпадає з думкою більшості авторів (Е.В. Коханевич, 2008; A. Bergvist et al., 2007) про істотну роль ендометріозу в генезі жіночої неплідності.

Стосовно класифікації Американської спільноти фертильності (R-AFS classification), I - мінімальну - стадію виявлено у 22,1 % жінок, II - легку - стадію - у 31,7 %, III стадію (середню) - у 28,3 % обстежених. Пацієнтки з важкими формами ендометріозу зі значним спайковим процесом складали 17,9 %, причому, з них у 18,9 % хворих діагностовано ендометріоїдні кісти яєчників. Ендометріоз локалізувався, в основному, у нижніх відділах черевної порожнини. Імовірно, це обумовлено тим, що там осідають і імплантуються клітини ендометрія, що проникли через маткові труби (В.П. Баскаков и соавт., 2008; E.W. Bergink et al., 2007).

Згідно з отриманими результатами, ми розрізняли декілька груп вогнищ ендометрія на очеревині: типові (сині, фіолетові, чорні) гетеротопії; вогнища, що пігментуються (жовто-коричневі горбки); не пігментуються (білясті везикули); червоні (залізисті). Відповідно рівню активності, їх можна розташувати в порядку убування наступним чином: червоні, темні, такі, що пігментуються, не пігментуються. Ендометріоми мали типову будову; не більше 10 см в діаметрі (в основному, 5-7 см); як правило, спаяні з бічною поверхнею тазу і/або із заднім листком широкої зв'язки матки, з дьогтьоподібним густим шоколадно-забарвленим вмістом. Після уточнення поширеності ендометріозу діагностичну лапароскопію переводили в хірургічну. Об'єм операції залежав від ступеня вираження патологічного процесу. При спайковому процесі виконували адгеолізіс, видимі вогнища ендометріозу, за можливістю, сікли і коагулювали моно- і біполярними електродами. Пацієнткам з ендометріомами проводили енуклеацію кіст. Ускладнень під час операції і в післяопераційному періоді не було.

Уточнення найбільш вірогідного віку хворих ендометріозом є важливим етапом профілактичних і лікувальних заходів (І.Б. Венцківська, 2006; R.L. Barbieri, 2006). Віковий ценз хворих на ендометріоз, згідно з даними літератури (Е.М. Вихляева и соавт., 2008; S.K. Agarwal, 2007), становить від 25 до 44 років.

Проведений нами аналіз розподілу хворих за віком в досліджуваних групах виявив наступні закономірності.

В основній групі не було жінок молодше 18 років, в контрольній групі - лише 1 жінка (1,7 %). Вік 18-22 роки мали 9,1 % жінок основної і 28,5 % - контрольної групи. У найбільшій віковій групі (23-28 років) опинилося 46,7 % жінок основної і 30,9 % жінок контрольної групи. Вік 29-34 роки мали 24,0 % і 22,8 % жінок відповідно. Частота ендометріозу у віковій групі старше 35 років складала 20,2 % Отже, достовірно частіше ендометріоз зустрічається у жінок у віці 23-28 років (р<0,001), що дозволяє розцінювати вказаний віковий інтервал як період “найбільшого сприяння” для розвитку хвороби.

Численні дані літератури вказують на особливості характеру статевого дозрівання жінок, що страждають на ендометріоз (І.З. Гладчук, 2003; І.Б. Вовк та співав., 2008). Насамперед, це стосується віку настання menarche і тривалості менструального циклу.

В ході наших досліджень встановлено, що сукупність показників характеру статевого дозрівання, можна розглядати як чинник ризику розвитку ендометріозу. Розрахунок відносного (ВР) і атрибутивного ризику (АР) розвитку ендометріозу показав, що найбільш вірогідний зв'язок між розвитком захворювання і віком пубертатного стрибка визначається в період 10-11 років. Саме для цієї вікової групи величина ВР була максимальною і склала 2,39, а значення АР - 0,31, частота появи ознаки в популяції, що маркірує ризик (Q), складала 0,33. Частота Q щодо максимального ризику даного захворювання складає 0,24, мінімального ризику - 0,17. Отже, варіаційний розмах, за вірогідністю захворювання, складає 0,07.

Нами було виділено групу ознак, що відображують особливості менструальної функції, за якими виявлено достовірні відзнаки між досліджуваними групами. Це тривалість менструації і менструального циклу, його регулярність, характер менструальних виділень і хворобливість менструацій.

Встановлено, що існують значимі відмінності між досліджуваними групами жінок за тривалістю менструального циклу. Підтвердженням цьому є показники ВР і АР. Це стосується, насамперед, тривалості циклу в 25-26 днів. ВР в цих групах змінювався від 1,18 до 1,93. ВР для циклу завдовжки 26-30 днів складав 1,36 (АР=0,008); а при тривалості циклу 32 дня і більше - 1,16 (АР=0,019). Особливостями менструального циклу хворих на ендометріоз є рясний характер менструальних виділень і дисменорея. Коефіцієнти ВР для даних характеристик складали 3,13 і 4,51; а АР відповідно 0,48 і 0,63.

Отримані дані щодо особливостей менструального циклу у хворих на ендометріоз дозволяють виділити їх в особливу групу. Проте коефіцієнт ВР щодо даного захворювання в максимальній групі складав 0,230 проти 0,225 в мінімальній групі ризику. Ці дані показують, що величина варіаційного розмаху (вірніше, його відсутність) дозволяє розглядати наявність перерахованих симптомів як кофактори, що маркірують ризик захворювання при даній патології.

Генетична схильність до ендометріозу широко обговорюється в літературі. Згідно даним ряду авторів, вірогідність розвитку ендометріозу вище у жінок, які мають родичів (матір або сестру) з даною патологією (В.І. Грищенко та співав., 2008; З.М. Дубоссарская и соавт., 2009). Безперечний інтерес представляє аналіз впливу різних гінекологічних і соматичних захворювань на ризик виникнення ендометріозу у родичів пацієнток у нашому дослідженні. Виявлено, що у родичів жінок основної групи, у порівнянні з родичами контрольної, достовірно частіше зустрічалися онкологічні захворювання і неплідність, що можна розглядати як певну генетичну схильність до виникнення ендометріозу. Розрахунок відносного і атрибутивного ризиків розвитку ендометріозу у жінок, що мають родичів першого ступеня з пухлинними захворюваннями, показав, що для цієї групи ВР склав 2,19, АР - 0,19, показник Q - 0,19. Для інших груп показники ризику не мали значимих величин.

При аналізі сімейного стану з'ясовано, що в офіційному шлюбі не були 47 жінок основної і 26 жінок контрольної групи (25,1 % і 43,3 % відповідно, р<0,001). Певний інтерес представляє аналіз особливостей шлюбних стосунків в досліджуваних групах. Характерно, що жінки основної групи більшою мірою, ніж контрольної, були в I шлюбі (72,3 % проти 49,6 %), повторно були заміжніми 7,7 % жінок основної і 14,6 % пацієнток контрольної групи (р<0,01). Позашлюбні стосунки мали 44,0 % жінок основної і 53,7 % контрольної групи (р<0,05).

Отримані нами дані свідчать, що жінки, які страждають на ендометріоз, у 2,8 разу частіше відзначають хворобливі статеві акти, у порівнянні зі здоровими жінками (27,2 % проти 9,8 % відповідно, р<0,001). Для кожного параметра було розраховано показники ризику розвитку ендометріозу, а в подальшому визначено взаємовплив і умови для найбільш вірогідного захворювання ендометріозом.

Виявлено вікові періоди початку статевого життя, в яких можуть з'явитися чинники захворювання на ендометріоз в подальшому. Цей віковий інтервал починається в 19 років і старше.

Розрахунок показників ризику для найбільш значимих вікових періодів дав наступні значення: для віку початку статевого життя 19-21 рік ВР складав 2,61; АР - 0,36; для віку 22-25 років відповідно 1,61 і 0,02; а для віку 26 років і старше відповідно 1,67 і 0,0071.

Виявлено взаємозв'язок між наявністю ендометріозу і початком регулярних статевих стосунків. У жінок, які страждають на ендометріоз, регулярні статеві стосунки реєструвалися в 17-20 років. Для цієї групи виявлено найбільш значимі показники відносного і атрибутивного ризиків: 2,44 і 0,37 відповідно.

Таким чином, проведений аналіз дозволив виявити достовірно значимі відмінності в характері статевих стосунків між групами жінок, які страждають на ендометріоз, і тими, в яких дане захворювання не діагностується. Такими характеристичними ознаками ризику захворювання є сукупність відомостей про початок і ритм статевого життя.

Для більшості хворих ендометріозом характерний обтяжений акушерський анамнез (В.М. Запорожан та співав., 2005; В.Н. Прилепская и соавт., 2006). Нами встановлено високу частоту артифіційних абортів (60,1 %) з наступними запальними (35,9 %) та геморагічними ускладненнями (15,6 %); значний рівень використання внутрівшньоматкових спіралей (42,1 %), а також оперативних втручань на органах малого тазу (53,6 %) та діагностичних вишкрібань (41,3 %).

Крім того, жінок, які страждають на ендометріоз, достовірно частіше розроджували шляхом кесарева розтину, і в анамнезі вони мали випадки материнського пологового травматизму. Відмічено залежність і від проведених хірургічних втручань, причому, в групі хворих на ендометріоз вони проводилися частіше.

Захворювання жінки безпосередню впливають на характер і особливості перебігу ендометріозу (А.Я. Сенчук та співав., 2002; В.Н. Серов и соавт., 2007). Значно частіше жінки, які страждають на ендометріоз, у порівнянні з контрольною групою, мали ендокринопатії: гіперпролактинемію (2,7 % проти 1,7 % відповідно, р<0,05), гіпотиреоз (20,8 % проти 12,3 % відповідно, р<0,01). Крім того, у хворих ендометріозом достовірно частіше зустрічається надлишкова маса тіла (81,9 % проти 73,3 % в контрольній групі, р<0,001). У пацієнток основної групи достовірно частіше спостерігався гіпертензивний синдром (9,9 % проти 6,7 % відповідно, р<0,05), астеновегетативний синдром, емоційна лабільність і депресивні стани (13,3 % і 5,0 % відповідно, р<0,001). Достовірно частіше хворі на ендометріоз мають відхилення в роботі гепатопанкреатодуоденальної системи (53,3 % і 33,3 % відповідно, р<0,001). Хронічний гепатит і хронічний холецистит діагностувалися в них майже в 2 рази частіше, ніж в контрольній групі (р<0,001).

Окрім цього, хворі частіше відзначають дисфункції травного тракту, що виявляються частим здуттям, діареєю, а нормальна робота кишечника у цієї групі хворих спостерігається лише в 32,4 % випадків, на відміну від контрольної групи - 50,0 %.

Вельми важливим представляється наявність шкідливих звичок і їх вплив на характер перебігу захворювання. За даними літератури (В.П. Сметник, 2003; В.К. Чайка и соавт., 2008), паління і вживання спиртних напоїв і напоїв, що містять ксанин (чай, кава), значно збільшує ризик розвитку ендометріозу, у зв'язку з істотним підвищенням рівня естрогену в організмі жінки.

У нашому дослідженні 146 жінок основної групи і 32 жінки контрольної групи (77,8 % і 52,3 % відповідно, р<0,001) не мали шкідливих звичок. За кількістю викурених сигарет в день жінки основної групи достовірно відстають від жінок контрольної групи. Так, до 10 сигарет в день викурюють 18,4 % пацієнток основної групи і 36,7 % - контрольної (р<0,001), 11-20 сигарет в день - 0,5 % і 10,0 % жінок відповідно (р<0,001). Перестали палити 3,4 % і 3,3 % пацієнток з вказаних груп. Отже, отримані нами дані не дозволяють достовірно підтвердити шкідливий вплив куріння на розвиток і перебіг ендометріозу.

Аналіз анкетних даних показав, що з алкогольних напоїв жінки, які страждають на ендометріоз, достовірно частіше вживають вино. З неалкогольних напоїв превалює кава (р<0,05).

За даними нашого дослідження, жінки, які страждають на ендометріоз, мають, переважно, вищу освіту: 94 (50,4 %) проти 16 (26,7 %) у контролі. Незавершену вищу освіту відзначили 18 (9,6 %) пацієнток основної і 12 (20,0 %) - контрольної групи. Середня і середньо-спеціальна освіта у жінок основної групи була 11,7 % і 28,3 % пацієнток, тоді як у контрольної групи ці показники складали 17,1 % і 36,7 % відповідно.

Аналіз характеру трудової діяльності показав, що найбільша частка припадає на службовців (46,4 % в основній і 43,3 % в контрольній групі), домогосподарок (16,8 % і 23,3 % відповідно). Питома вага пацієнток робочих професій і інженерно-технічних працівників в основній групі складала 17,3 % і 19,5 %, а в контрольній - 18,7 % і 15,0 % відповідно. Численні дані літератури (Л.В. Адамян и соавт., 2007; S. Bianchi et al., 2008) про вплив умов праці на вірогідність виникнення і характер перебігу ендометріозу з'явилися передумовою для аналізу можливого впливу чинників професійної шкідливості на поширеність захворювання в досліджуваних групах. В основній групі 48,3 % пацієнток і 50,0 % жінок контрольної групи в процесі трудової діяльності ніколи не мали контакту зі шкідливими виробничими чинниками. Інші 51,7 % і 50,0 % відповідно певний час наражалися на небезпечну дію тих або інших чинників.

Згідно з отриманими даними, в групі хворих на ендометріоз до професійно-шкідливих чинників, що найчастіше зустрічаються, слід віднести роботу з комп'ютером (23,2 %), дію шуму (10,7 %), тривале вимушене стояння (9,1 %), контакт з хімічними речовинами (7,7 %), а також дію низьких (4,5 %) і високих (3,2 %) температур. Найбільша кількість обстежених жінок контактувала зі шкідливими чинниками виробництва менше 5 років: 38,4 % в основній групі і 26,7 % в контрольній.

Отже, контакт зі шкідливими умовами праці є можливим чинником, що негативно впливає на поширеність і особливості перебігу ендометріозу.

Таким чином, як свідчать результати даного етапу нашої наукової роботи, основним резервом у підвищенні ефективності ранньої діагностики і прогнозування ендометріозу у пацієнток з порушеною репродуктивною функцією є ретельний аналіз загальноприйнятих і встановлених нами чинників ризику. Ми вважаємо за можливе використовувати отримані результати при розробці удосконалених методик ранньої діагностики і прогнозування ендометріозу у жінок з неплідністю.

Науково обгрунтоване виділення груп ризику, багато в чому, визначає ефективність диспансеризації хворих і профілактики ендометріозу. Дані літератури (Э.К. Айламазян и соавт., 2007; A. Bergvist et al., 2007) і отримані нами результати аналізу анамнестичних і анкетних даних свідчать про широку різноманітність персональних чинників ризику щодо захворювання на ендометріоз. Проведені випадково-множинний і кластерний аналізи показали, що не окремо взята ознака або показник, а лише сукупність ознак, що має значні відмінності з контрольною групою, може вважатися за чинник ризику захворювання на ендометріоз.

З метою підтвердження значущості виявлених і описаних вище чинників ризику захворювання на ендометріоз нами був проведений їх кластерний аналіз. Для кластеризації використовувався алгоритм К-середніх, вбудований в SPSS. Для аналізу було використано 247 об'єктів, вибраних випадковим чином: 187 об'єктів належали основній групі, 60 - контрольній. Кластеризацію проводили за 43 параметрами, що включають усі значимо відмінні показники, які проаналізовано як чинники ризику щодо даного захворювання.

Процедура автоматичної класифікації груп жінок виявила відзнаки в сукупній вибірці показників представників обох груп. Ці відзнаки можна вважати статистично за істотні, що підтверджується тестами математичних очікувань.

Проведений аналіз автоматичної кластеризації об'єктів дозволив виділити об'єкти як в змішані групи (кластери 1 і 2), так і ізольовані, такі, що відносяться до двох різних груп жінок (що хворіють на ендометріоз і тих, хто не мають ознак даного захворювання) (кластери 3 і 4). Слід зазначити, що змішані групи мають нерівноцінне представництво жінок основної і контрольної груп дослідження.

Отримані результати кластерного аналізу дозволяють говорити про наявність відмітних ознак досліджуваних параметрів у жінок, що хворіють і не хворіють на ендометріоз. Це дає підставу говорити про наявність значимих чинників ризику щодо даного захворювання і проводити їх ранжирування для з'ясування найбільш значимих.

Як значимий взаємовплив виявлених чинників ризику захворювання на ендометріоз і супроводжуючих його симптомів нами було проведено коваріаційний аналіз, який дозволив виявити взаємообумовлені чинники ризику щодо даного захворювання.

Проведений математичний аналіз з використанням розрахунку коваріаційних коефіцієнтів дозволив виявити певні варіанти взаємозалежних подій, що впливають на вірогідність захворювання на ендометріоз.

З метою з'ясування ступеня впливу чинників ризику, що вивчаються, щодо даного захворювання було проведено ранжирування найбільш значимих взаємопоєднаних ознак для основної групи хворих.

За ступенем значущості чинників ризику щодо захворювання на ендометріоз в порядку убування розташовуються:

- характер статевого дозрівання і особливості становлення менструальної функції;

- генетична обумовленість (наявність в анамнезі у родичів пухлинних захворювань і патології жіночої статевої сфери, приналежність до Ш (В) групи крові);

- наявність в анамнезі оперативних втручань, штучних абортів;

- особливості гінекологічного анамнезу і репродуктивної функції (регулярний менструальний цикл, тривалі, рясні і хворобливі менструації), що супроводжують дане захворювання, а також особливості початку і регулярності статевого життя.

Максимальний ризик захворювання складав чинник статевого дозрівання: його значення дорівнює 0,31 (максимальний ризик захворювання відмічено при певних поєднаннях віку menarche, пубертатного стрибка і встановлення менструального циклу). Максимальний ризик для сукупності ознак, об'єднаних як генетичний чинник, дорівнює 0,24 (максимально вірогідний ендометріоз у жінок групи крові В (III) і родичів, що мають пухлинні процеси або захворювання жіночої статевої сфери). Значення вірогідності реалізації комплексу показників, об'єднаних терміном гінекологічний і хірургічний чинник, рівне 0,24 (оперативні втручання, штучні аборти). Значимий варіаційний розмах між максимальним і мінімальним ризиком захворювання на ендометріоз дозволяє говорити про достовірно виділені чинники ризику. Його значення для 4-х вказаних груп чинників складали відповідно 0,26; 0,15; 0,07; 0,06.

Підтвердженням правомочності ранжирування чинників ризику захворювання на ендометріоз служать дані кластерного аналізу, що дозволили охарактеризувати групи жінок, які складаються лише з представників хворих на ендометріоз, і лише з жінок, в яких дане захворювання не було діагностоване. Ці результати дозволяють говорити про наявність відмітних ознак статевого дозрівання, становлення і характеру статевої і репродуктивної функції, впливи генетичних чинників у жінок, які страждають на ендометріоз.

Таким чином, отримані матеріали дослідження, які проаналізовано з використанням математичного апарату варіаційного, випадково-численного і кластерного аналізів, дозволили виявити певні закономірності ризику захворювання на ендометріоз. В ході досліджень доведено, що чинники ризику необхідно розглядати в сукупності: за певних умов чинник, що не має високого значення ВР, може, у поєднанні з іншими чинниками, збільшити ризик захворювання.

Доведено, що сукупність показників, що відображують характер статевого дозрівання, можна розглядати як чинник ризику розвитку ендометріозу. До них відносяться ранній вік пубертатного стрибка (10-11 років; величина ВР для нього максимальна і складала 2,36); вік початку менструацій (11-12 років - саме для нього характерний максимальний рівень ВР=2,58); термін встановлення менструальної функції (1 рік і більш, а також регулярний менструальний цикл, тривалістю 26-30 днів; ВР = 1,61-1,71). Встановлено коваріації взаємин між цими показниками, що дозволяють різні їх поєднання розглядати як чинники ризику щодо даного захворювання.

Встановлено, що чинниками ризику може виступати сукупність показників, що визначають гінекологічний статус і анамнез (величина ВР змінюється в межах 1,61-2,61); а також наявність в анамнезі 1 позаматкової вагітності ВР = 1,43). Встановлено коваріаційні взаємини між перерахованими параметрами, що дозволяють за певною їх сукупністю виділити групи ризику щодо даного захворювання.

Виявлено сукупність чинників (іменованих як генетичні), що відображують функціональний стан статевої сфери у родичів жінок, які страждають на ендометріоз. Показано, що їх сукупність, що включає наявність пухлинних захворювань у родичів (1 ступінь спорідненості; ВР=2,19) і аглютиногени В (для представників III (В) групи крові значення ВР=1,75). Окрім цього, виявлено коваріаційні взаємини між вказаними параметрами, що дозволяють сформувати групу ризику щодо захворювання на ендометріоз з урахуванням вказаних параметрів.

Отже, проведені випадково-множинний і кластерний аналізи, а також розрахунок ковараційних співвідношень дозволили комплексно підійти до питання виявлення чинників ризику і їх ранжирування за значимістю для даної категорії хворих.

Одним із завдань даного дослідження було створення тест-анкети, що дозволяє при її заповненні дати відповідь на питання: чи існує ризик захворювання на ендометріоз у кожної конкретної жінки. Для зручності використання і аналізу даних необхідно кожній ознаці і варіанту відповіді на нього привласнити бал. При підсумовуванні отримана сума балів повинна відобразити величину ризику щодо даного захворювання. Наведені вище відомості дозволили виявити основні чинники, що визначають ендометріоз. Шляхом кластерного аналізу нами було виділено 19 основних чинників ризику, визначено відносний і атрибутивний ризик кожної ознаки ризику. Далі на основі двох вибірок (контрольної і основної) проводили вивчення вибраних чинників ризику. До контрольної вибірки увійшли жінки, в яких ендометріоз не був діагностований, а основну вибірку склали хворі на ендометріоз.

Отриману інформацію за допомогою уніфікованої карти заносили до інформаційної матриці. Кожен рядок інформаційної матриці містив ознаки, які були відповідні одному спостереженню. Кожному спостереженню привласнювався індивідуальний порядковий номер і номер вибірки, до якої він належить.

Сформовані таким чином вибірки було випадковим чином розподілено на дві частки. Одну частку використовували для навчання комп'ютерної програми, тобто для побудови моделі багаточинника (повчальна вибірка). Другу частку використовували для перевірки якості отриманої моделі (екзаменаційна модель).

Методом навчання розпізнаванню образів на основі навчальної вибірки було побудовано модель багаточинника, за допомогою якого індивідуально для кожної хворої прогнозували вірогідність розвитку ендометріозу. „Вирішальне правило” для відбору у групу підвищеного ризику має вид таблиці, яка містить найменування чинників ризику, конкретні його значення, коефіцієнти, відповідні кожній ознаці, і машинне порогове значення. Достовірність „вирішального правила” оцінювали теоретично за допомогою екзаменаційної вибірки.

Якщо достовірність правила визнана задовільною, то воно може бути рекомендоване для відбору осіб в групу підвищеного ризику.

Оцінка ризику розвитку ендометріозу проводиться таким чином. Кожній ознаці привласнено своє число балів, яке визначається, і в результаті знаходиться їх спільна сума. Після заповнення пацієнткою цієї анкети набрана сума балів порівнюється з відомим для вивченої вибірки пороговим значенням. У нашому дослідженні воно дорівнює 0. Якщо сума балів за усіма ознаками менше або рівна 0, то вірогідність захворіти на ендометріоз відсутня. Якщо сума балів за усіма ознаками більше 0, то вірогідність захворіти на ендометріоз дорівнює відношенню набраної кількості балів до максимальної кількості балів, рівної 225.

Таким чином, використання розробленої і пропонованої до використання в практичній охороні здоров'я тест-анкети дозволяє оцінити вірогідність розвитку ендометріозу і тим самим виділяти групи ризику щодо даного захворювання. Цей прийом може бути використаний для прогнозування виникнення ендометріозу, а отже, для проведення своєчасного і адекватного лікування даної патології. З осіб, що мають підвищений ризик розвитку ендометріозу, визначений на основі „вирішального правила”, повинні формуватися групи ризику і проводитися заходи, спрямовані на збереження репродуктивного здоров'я.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обгрунтування та практичне вирішення завдання щодо підвищення ефективності прогнозування і ранньої діагностики ендометріозу у жінок з неплідністю на підставі вивчення основних анамнестичних, клінічних даних, лабораторних показників, а також розробки алгоритму прогностичних і діагностичних заходів.

1. Ендометріоз відіграє істотну роль в розвитку жіночої неплідності, частота якої при даній патології складає 50,0 % причому, первинна складає - 25,1 %, а вторинна - 74,9 %.

2. Для пацієнток з генітальним ендометріозом характерна наявність супутніх ендокринопатій: гіперпролактинемії (2,7 %), гіпотиреозу (20,8 %) і надлишкової маси тіла (81,9 %); має місце висока частота хронічних захворювань гепатопанкреатодуоденальної системи (53,3 %), а також астеновегетативного синдрому, емоційної лабільності і депресивних станів (13,3 %).

3. Основними професійно-шкідливими чинниками ризику розвитку ендометріозу є робота з комп'ютером (23,2 %), дія шуму (10,7 %), тривале вимушене стояння (9,1 %), контакт з хімічними речовинами (7,7 %), а також дія низьких (4,5 %) і високих (3,2 %) температур.

4. Для пацієнток з ендометріозом характерна наявність обтяженого репродуктивного анамнезу за рахунок високої частоти артифіційних абортів (60,1 %) з подальшими запальними (35,9 %) і геморагічними ускладненнями (15,6 %); значного рівня використання ВМС (42,1 %), а також оперативних втручань на органах малого тазу (53,6 %) і діагностичних вишкрібань (41,3 %).

5. За ступенем значущості чинників ризику для захворювання на ендометріоз в ряду убування розташовуються:

* характер статевого дозрівання і особливості становлення менструальної функції;

* генетична обумовленість (наявність в анамнезі в родичів пухлинних захворювань і патології жіночої статевої сфери, приналежність до Ш (В) групі крові);

* наявність в анамнезі оперативних втручань, штучних абортів;

* особливості гінекологічного анамнезу і репродуктивної функції (регулярний менструальний цикл, тривалі, рясні і хворобливі менструації), що супроводжують дане захворювання, а також особливості початку і регулярності статевого життя.

6. Використання запропонованої тест-анкети дозволяє оцінити вірогідність розвитку ендометріозу і тим самим виділяти групи ризику щодо даного захворювання. Це дозволяє підвищити ефективність прогнозування виникнення ендометріозу, а отже, проведення своєчасного і адекватного лікування даної патології.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Иванова Г.Я. Особенности системного и местного иммунитета у пациенток с эндометриозом после внутриматочной контрацепции / Иванова Г.Я. // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П. Л. Шупика. - К., 2006. - Вип. 15, кн. 3. - С. 153-157.

2. Иванова Г.Я. Особенности вегетативных нарушений у пациенток с эндометриозом / Иванова Г.Я. // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П. Л. Шупика. - К., 2007. - Вип. 16, кн. 5. - С. 209-213.

3. Іванова Г.Я. Прогнозування та рання діагностика ендометріозу у жінок з безплідністю / Іванова Г.Я. // Здоровье женщины. - 2010. - № 5. - С. 229-231.

4. Иванова Г.Я. Аденомиоз и внутриматочная контрацепция // Тез. докл. науч.-практ. конф. “Актуальные аспекты перинатальной медицины” (Киев, 19 декаб. 2006 г.). - Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - № 4. - С. 196.

Размещено на Allbest.ru