Шляхи оптимізації діагностики та лікування дефектів кореня

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

УДК 616.314 - 07375 + 616.314 - 165-08 + 616.314.7 - 008.1

14.01.22 - стоматологія

Автореферат

Шляхи оптимізації діагностики та лікування дефектів кореня

Іванова Ніна Сергіївна

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в державному вищому навчальному закладі України "Івано-Франківський національний медичний університет" МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Рожко Микола Михайлович, Державний вищий навчальний заклад України "Івано-Франківський національний медичний університет", кафедра стоматології факультету післядипломної освіти, завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Політун Антоніна Михайлівна, кафедра терапевтичної стоматології Київського медичного університету Української асоціації народної медицини, завідувач;

доктор медичних наук, професор Петрушанко Тетяна Олексіївна, кафедра терапевтичної стоматології державного вищого навчального закладу "Українська медична стоматологічна академія", професор;

Захист дисертації відбудеться "29" березня 2011 року о 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.09 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика за адресою: 04050, м. Київ, вул. М. Пимоненка, 10-А.

Із дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожницька, 9.

Автореферат розісланий "02" лютого 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради О.М. Дорошенко

Анотації

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Оптимізація лікування патологічних змін у системі пульпо-періодонтального комплексу неможлива без урахування основних параметрів атипового сполучення між ендодонтом і пародонтом, а саме розміру та локалізації кореневого отвору (КО) як головної ознаки дефектів кореня (Бир Р. та ін., 2004; Політун А.М. та ін., 2005; Петрикас А.Ж., 2006; Тронстад Л.,2006; Боровский Е.В., 2007; Попович І.Ю., Петрушанко Т.О., 2008; Смоляр Н.І., Гринишин О.Б., 2008; Джеймс Л. та ін., 2008).

За даними літератури КО більші за foramen physiologicum (>0,30 мм), можуть виникати: а) на ділянці розкритого foramen physiologicum - під час формування кореня або внаслідок апікальної резорбції та інструментальної обробки; б) на ділянці перфорації (оперативної чи неоперативної), яка утворюється в результаті травми, резорбційних змін з боку пульпи і тканин періодонту на будь-якому рівні вздовж кореня (Lawrence G. та ін., 2001; Сумелиди А.П., 2002; Бьюкенен С., 2004; Беер Р. та ін., 2006; Гутман Л., 2008; Зорина В.В., 2008; Кабак Ю.С. та ін., 2008).

На практиці локалізацію і розмір КО діагностують за допомогою паперового штифта, рентгенівського знімка зуба (без і з введеним в канал файлом), апекс-локатора, дентального мікроскопу (переважно для отворів у коронковій і середній третині кореня) (Паслер Ф.А., 2007; Малик Ю., 2007; Muller S., 2008; Джон С., 2009). Двомірне зображення зуба на рентгенівському знімку, на жаль, не дає повної інформації про стан ендодонту, особливо для віддалених - апікальних КО. Об'єктивний висновок про точну локалізацію, форму та розмір будь-якого дефекту на стінці каналу можна зробити при наявності його тримірного зображення. Зазначені обставини спонукають до пошуку нових засобів діагностики і розробки доступних методик для отримання об'єктивної інформації про стан ендодонту без ушкодження тканин періодонту.

Після діагностики КО лікування спрямовують на його герметизацію.

В клінічній ендодонтії для цього застосовують біосумісні матеріали на основі кальцію (БКМ), до яких відноситься і Мінерал Триоксид Агрегат (МТА) - "матеріал нового тисячоліття в ендодонтії", який є всебічно вивченим та перевірений часом (Torabinejad M., 1995; Веббер Д., 2000; Соловьева А.П., 2004). Сьогодні, завдяки використанню МТА, з'явилась можливість продовжити термін служіння зубів з перфораціями кореня будь-якої локалізації, незалежно від давності їх виникнення, а також скоротити терміни лікування зубів із несформованими верхівками, чи з зовнішньою резорбцією кореня (Гранье Ж., 1998; Кох Т., 2001; Уеббер Д., 2006; Адамчик А.А., 2008).

При використанні БКМ для герметичного закриття дефекту кореня, привертають увагу методи вирішення актуальної на сьогодні проблеми запобігання "перепломбуванню" кореня зуба і пов'язаною з нею мінімізацією механічного подразнення тканин періодонту (Stephen L., 1993; Ruddle J., 2002; Маневич Р.Т., 2006; Джонсон Б., 2006; Кроливец И.В., 2007; Жданов Е.В., Камина Т.В., 2007; Радлинский С., 2007). З іншого боку, час, що необхідний до повного твердіння МТА для завершення остаточної герметизації КО і каналу, вимагає мінімум два етапи (Завьялова Н.Г., Дубова М.А., 2006; Уеббер Д., 2006; Торабинеджад М., 2007).

Таким чином, залишаються ще не реалізованими можливості щодо підвищення ефективності праці лікаря-стоматолога за рахунок скорочення числа відвідувань пацієнта.

У зв'язку з цим очевидною є необхідність пошуку нових засобів і методик для діагностики та лікування КО з дотриманням принципів щадних режимів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана в рамках науково-дослідної роботи кафедри стоматології факультету післядипломної освіти ДВНЗ "Івано-Франківський національний медичний університет" МОЗ України "Вивчення стану стоматологічного здоров'я населення західного регіону України та розробка пропозицій щодо його збереження та покращення" (№ держреєстрації 0107U004631). Дисертант є виконавцем фрагменту цієї роботи.

Мета дослідження: підвищити якість діагностики та ефективність лікування пацієнтів із зубами, які містять більші за foramen physiologicum кореневі отвори з різною локалізацією вздовж кореня, шляхом удосконалення відбиткової композиції та методики герметизації отвору лужними біосумісним кальцієвмісним матеріалом і пломбування кореневого каналу реставраційними матеріалами з вмістом полікарбонових кислот.

Завдання дослідження полягають у наступному:

1. Обґрунтувати безпечний для тканин періодонту спосіб діагностики кореневих отворів на основі випробувань альгінатно-целюлозної композиції у вигляді альгінатно-целюлозного відбитка на альгінатно-целюлозній турунді для вивчення тримірного зображення поверхні кореневих каналів із наскрізними дефектами на видалених зубах.

2. Одержати за власною методикою сольову матрицю поліакрилової кислоти у вигляді поліакрилат-металевої плівки та дослідити її вплив на герметизацію, значення pH і пластичну міцність замісів із біосумісного кальцієвмісного матеріалу.

3. Оцінити здатність на сумісність між лужними біосумісним кальцієвмісним матеріалом і реставраційними матеріалами з вмістом полікарбонових кислот під час пошарового з'єднання від свіжоприготованого стану до кінцевого твердіння та обґрунтувати методику одночасного проведення герметизації кореневих отворів і пломбування каналу кореня зуба зазначеними матеріалами.

4. Розробити і впровадити в клініку терапевтичної стоматології способи діагностики кореневих отворів зубів та лікування кореневих каналів із різними за величиною та локалізацією вздовж кореня отворами.

5. Вивчити ефективність запропонованих діагностично-лікувальних заходів за даними клінічних, рентгенологічних досліджень у найближчі та віддалені терміни спостереження.

Об'єкт дослідження - альгінатно-целюлозна композиція, альгінатно-целюлозна турунда, альгінатно-целюлозний відбиток, сольова матриця полікарбонових кислот, показники пластичної міцності біосумісного кальцієвмісного матеріалу; рентгенографічні параметри стану тканин періодонту у пацієнтів із патологією в системі пульпо-періодонтального комплексу, що супроводжувалась ознаками атипового сполучення - отворами між кореневим каналом і періодонтом, які більші за foramen physiologicum (>0,30 мм) із різною локалізацією вздовж кореня.

Предмет дослідження - оцінка точності діагностики та обґрунтування ефективності лікування кореневих отворів зуба, застосовуючи для діагностики альгінатно-целюлозну турунду, для герметизації отвору кореня зуба біосумісним кальцієвмісним матеріалом за допомогою альгінатно-целюлозної підкладки-матриці (АЦПМ), а для пломбування кореневого каналу реставраційні матеріали з вмістом полікарбонових кислот.

Методи дослідження - фізико-механічні, хіміко-фізичні, клінічні, рентгенологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше розроблено відбитковий матеріал - альгінатно-целюлозну композицію, здатний чітко відображати рельєф поверхні, контури перфораційних отворів, не виходячи за межі. Обґрунтовано проведення безпечної для тканин періодонту діагностики кореневого отвору зуба за допомогою альгінатно-целюлозної турунди.

За власною методикою вперше отримано сольову матрицю у вигляді плівки поліакрилат металу, як результат взаємодії поліакрилової кислоти (складової склоіономерного цементу) на контакті зі свіжо виготовленими на воді замісами Фосфадент-Біо і портланд-цементу. Доведено, що поліакрилат-металева плівка має потенціал розділяючої мембрани, яка забезпечує збереження властивостей різних контактуючих матеріалів (склоіономерного цементу і біосумісного кальцієвмісного матеріалу) до їх кінцевого твердіння і підсилює пластичну міцність незатверділого біосумісного кальцієвмісного матеріалу.

Обґрунтовано напрямок контрольованої герметизації кореневого отвору біосумісними кальцієвмісними матеріалами (Триоксидент, ProRoot МТА, Фосфадент) за допомогою альгінатно-целюлозної підкладки-матриці та подальшим негайним пломбуванням каналу матеріалами з полікарбоновими кислотами (Цеміон, Стиодент, Adgesor Carbofine, Maxcem, Prompt L-Pop, UniFil BOND, CLEARFIL SE BOND) за одне відвідування пацієнта. Доведена ефективність розроблених заходів щодо діагностики кореневих отворів і лікування кореневого каналу на завершальному етапі.

Практичне значення одержаних результатів. Результати клінічних випробувань істотно підвищили точність нового способу діагностики кореневого отвору, завдяки отриманню альгінатно-целюлозного відбитка кореневого каналу, та ефективність лікування кореневого отвору і каналу зуба в скорочений термін. Діагностика кореневого отвору, за допомогою альгінатно-целюлозної турунди, виключає травмування періодонту під час процедури зняття відбитку і дозволяє отримати об'єктивну інформацію про точну локалізацію, форму і розмір контуру отвору на відбитку стінки кореневого каналу. Альгінатно-целюлозний відбиток кореневого каналу і його рентгенографічні параметри взаємодоповнюють інформацію про стан ендодонта.

На етапі лікування кореневого отвору і каналу зуба альгінатно-целюлозний відбиток застосовують як підкладку-матрицю з попередньо зрізаною частиною відбитка з боку кореневого отвору. Отриману альгінатно-целюлозну підкладку-матрицю використовують як плунжер-аплікатор, забезпечуючи умови для замісу з біосумісного кальцієвмісного матеріалу скупчуватись тільки на зрізаній ділянці альгінатно-целюлозної підкладки-матриці і отвору у межах кореня зуба. Таким чином, здійснюється герметизація кореневого отвору контрольованим об'ємом біосумісного кальцієвмісного матеріалу. Дегідратація біоматеріалу в отворі разом з поліакрилат-металевою плівкою підсилюють опір з боку незатверділого біосумісного кальцієвмісного матеріалу на тиск кореневої пломбувальної маси під час негайного заповнення каналу і сприяють мінімізації ефекту "перепломбування" кореня зуба.

Герметизація кореневого отвору лікувальною пробкою з біосумісного кальцієвмісного матеріалу та подальше використання стоматологічних матеріалів із вмістом полікарбонових кислот надає можливість завершувати лікування кореневого каналу з отвором в одне відвідування пацієнта. Виявлений в експерименті феномен "самозахисту" вказаних контактуючих матеріалів за рахунок утворення між ними поліакрилат-металевої плівки дозволяє скоротити терміни лікування кореневого каналу з отвором, попередити поширення процесів руйнування опорного апарату зуба, знизити відсоток ускладнень.

Впровадження результатів дослідження. Результати наукових досліджень впроваджено в лікувальний процес терапевтичного відділення Івано-Франківської міської стоматологічної поліклініки, терапевтичного відділення обласної стоматологічної поліклініки м. Івано-Франківська, кафедри терапевтичної стоматології ДВНЗ "Івано-Франківський національний медичний університет", кафедри стоматології факультету післядипломної освіти ДВНЗ "Івано-Франківський національний медичний університет", кафедри пропедевтики терапевтичної стоматології Вищого державного навчального закладу України "Українська медична стоматологічна академія", терапевтичного відділення Полтавської обласної клінічної стоматологічної поліклініки, а також основні результати дослідження впроваджені в навчальний процес кафедри терапевтичної стоматології ДВНЗ "Івано-Франківський національний медичний університет", кафедри стоматології факультету післядипломної освіти ДВНЗ "Івано-Франківський національний медичний університет", кафедри пропедевтики терапевтичної стоматології Вищого державного навчального закладу України "Українська медична стоматологічна академія".

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною науковою працею здобувача. Автор самостійно провела літературний та патентний пошук, розробила концепцію роботи, сформулювала мету і завдання дослідження. Здобувач особисто провела клінічні дослідження та лікування у визначених нею групах хворих. Експериментальні дослідження проведені на кафедрі екології Івано-Франківського інституту менеджменту та економіки "Галицька академія" (зав. - к.ф.м.н., доц. Школьний Ф.К.) і кафедрі стоматології факультету післядипломної освіти (зав. - д.мед.н., проф. Рожко М.М.). Автором самостійно проведені фізико-механічні та хіміко-фізичні дослідження: випробування альгінатно-целюлозної композиції як відбиткового матеріалу; вивчення пластичної міцності біосумісного кальцієвмісного матеріалу; експериментальне одержання поліакрилат-металевої матриці у вигляді плівки і вивчення її властивостей. Здобувач особисто провела аналіз отриманих результатів, підготувала матеріали для публікації, написала всі розділи роботи, сформулювала висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались на: міжнародній науково-практичній конференції "Сучасні методи лікування та профілактики в терапевтичній стоматології. Алергологія в стоматології" (м. Полтава, 2007), ювілейній міжнародній науково-практичній конференції "Стоматологія - вчора, сьогодні і завтра перспективні напрямки розвитку" (м. Івано-Франківськ, 2009), на розширеному засіданні кафедри стоматології факультету післядипломної освіти Івано-Франківського національного медичного університету (м. Івано-Франківськ, 2010).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 16 робіт, у тому числі 5 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (із них 4 одноосібні), 4 тези у матеріалах наукових конференцій, отримано 6 патентів України на корисні моделі, 1 інформаційний лист.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 112 сторінках основного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що включає 222 роботи, із них: 148 вітчизняних та 74 іноземних авторів. Робота ілюстрована 19 рисунками і 9 таблицями.

Основний зміст

Матеріали та методи дослідження. На експериментальному етапі був пошук і обґрунтування відбиткової композиції (альгінатно-целюлозної композиції (АЦК)) здатної відображати перфоровану поверхню кореневого каналу, не виходячи за межі отвору. Випробовували АЦК на спеціально виготовленій пластині з отворами різного діаметру і на видалених зубах (ікло, премоляр, моляр) зі штучно створеними атиповими кореневими отворами (КО) на різних рівнях уздовж каналу. Для отримання відбитку кореневого каналу з отвором застосовували ватну кореневу турунду з втертим в поверхневі шари альгінатним порошком. Зволожену альгінатно-целюлозну туруну (АЦТ) вводили в кореневий канал, а після твердіння еластомеру, альгінатно-целюлозний відбиток (АЦВ) витягували з каналу і оцінювали просторові параметри - розмір, форму і локалізацію контурного зображення входу у перфораційний отвір.

При розробці засобів і методики діагностування КО, ми прийшли до висновку, що АЦВ в подальшому можна використовувати як індивідуалізований інструмент - плунжер-аплікатор, для здійснення герметизації ділянки каналу з отвором більш контрольованим об'ємом біосумісного кальцієвмісного матеріалу (БКМ). Нами запропоновано зрізувати частину відбитка з боку КО, щоб звільнити місце для об'єму БКМ на ділянці каналу з отвором під час введення в кореневий канал альгінатно-целюлозної підкладки-матриці (АЦПМ) (плунжер-аплікатора) в початкове положення, як при знятті відбитка.

З метою експериментального підтвердження здатності контактувати лужних БКМ і реставраційних матеріалів із вмістом полікарбонових кислот та з'ясування механізму взаємозахисту від початкової до кінцевої фази твердіння протилежних за властивостями контактуючих матеріалів, нами досліджувались реакції взаємодії полікарбонових кислот на поверхні замісів із БКМ .

Заміси з Фосфадент-Біо або портланд-цементу поміщали в лунку на пластині з оргскла, вирівнювали поверхню і наносили рідину Adhesor Carbofine чи рідко замішаний Цеміон. В результаті контактної взаємодії на поверхні дослідних БКМ замісів утворювалась сольова матриця поліакрилат-металу у вигляді плівки. За допомогою 1 % водного розчину метиленового синього проводився контроль герметизації поліакрилат-металевої плівки, а індикатором креозоловим червоним визначалось значення pH БКМ замісів під плівкою. Додатково вивчали вплив сольової матриці поліакрилат-металу на механічні властивості свіжо виготовлених замісів із Фосфадент-Біо (108 проб), шляхом вдавлювання сталевої кульки у заміс при постійному навантажені (50г) протягом 3 і 6 хвилин. Досліджували здатність до фотополімеризації кислотних адгезивів - UniFil BOND, CLEARFIL SE BOND, Prompt L-Pop, під час контакту з поверхнею свіжо замішаного Триоксиденту (МТА), а після фотополімеризації проводився контроль величини pH МТА замісів під затверділим адгезивом.

На основі одержаних результатів нами запропоновано спосіб діагностики та лікування кореневих каналів з атиповими отворами - більшими за foramen physiologicum з різною локалізацією вздовж кореня. При розробці способу діагностики КО однією з основних вимог було використання переваг відбитку кореневого каналу, як найбільш точного і доступного для отримання у клінічній ендодонтії тримірного зображення головного компоненту ендодонтичного простору - магістрального каналу. При застосуванні АЦТ, у випадку наявності КО, вихід композиції за межі кореня зуба виключається, що є перевагою у порівнянні з відомими відбитковими матеріалами. Лікування кореневого каналу з отвором, незалежно від супутньої патології в системі пульпо-періодонтального комплексу, завершується герметизацією отвору БКМ і пломбуванням каналу кореня зуба. Враховуючи загальновизнаний принцип - домагатися обтуровувати канал в межах кореня, для герметизації отвору БКМ обов'язковим є використання АЦТ, яка модифікується у АЦПМ. Індивідуалізований таким чином плунжер-аплікатор дозволяє звести до мінімуму вихід БКМ за межі кореня зуба, що неможливо при використанні мікроапікальних переносників, плагерів і навіть каналонаповнювачів. Проведені дослідження реакцій взаємодії полікарбонових кислот на поверхні замісів із БКМ довели можливість одночасного проведення герметизації отвору МТА і пломбування каналу полікарбонокислотними матеріалами. В зв'язку з цим, на відміну від відомих методик застосування МТА, що потребують мінімум два відвідування, завершальний етап лікування зуба нами запропоновано проводити за одне відвідування пацієнта.

На клінічному етапі дослідження у 84 пацієнтів (віком 18-63 років) проводилась порівняльна оцінка різних методів діагностики та лікування зубів, які містили атипові КО. Пацієнти були розподілені по різним групам у залежності від методу діагностики та лікування на завершальному етапі. До першої групи (контрольної) увійшло 39 пацієнтів, зуби яких містили 63 КО. Цим пацієнтам проводились діагностика КО і лікування кореневого каналу з отвором за загальноприйнятими методиками. Другу групу (основну) склали 45 пацієнтів, зуби яких містили 59 КО. Пацієнтам основної групи вперше були застосовані АЦТ для уточнення кінцевої діагностики КО і АЦПМ для герметизації КО, а також завершували лікування кореневого каналу з отвором (герметизацію отвору МТА і пломбування каналу полікарбонокислотними матеріалами) в одне відвідування. Наявність КО з різною локалізацією вздовж кореня, як правило, супроводжується пошкодженням тканин періодонту. Тому для пацієнтів обох груп, окрім вказівки на наявність КО, встановлювався діагноз періодонтит (різних форм і стадій запалення) і, відповідно, підготовчі діагностичні (рентгенографія, апекс-локація) та лікарські втручання (хіміко-механічна обробка кореневого каналу, "за апікальна" терапія, випробування зуба на "герметизм") здійснювались за однаковими принципами.

Після завершення лікування зуба проводився рентгенологічний контроль якості герметизації КО за ознакою "виходу" МТА за межі кореня. Ознака позначалась "R+" - коли лікувальна пробка знаходилась в межах кореня і компресійний ефект на тканини періодонту не передбачався та "R-" - коли лікувальна пробка виходила за межі кореня і передбачався негативний вплив компресійного ефекту на тканини періодонту. Також на внутрішньоротових рентгенограмах оцінювали стан тканин періодонту, який відображався в умовно прийнятих цифрових значеннях: "1" - початковий патологічний стан тканин періодонту, що відповідає величині деформованої періодонтальної щілини або вогнища деструкції чи остеопорозу відразу після лікування та під час подальших спостережень: "0,6" - зменшення величини початкової патології в два рази або менше; "0,3" - зменшення величини початкової патології більше ніж у два рази; "0" - зникнення початкової патології та відновлення тканин періодонту. Спостереження за пацієнтами велось через 5-8 і 12-30 місяців після лікування з обов'язковим рентгенологічним обстеженням. Для оцінки ефективності лікування використовували питому кількість лікованих КО, яка визначалася відношенням кількості отворів з відповідною якістю герметизації і станом тканин періодонту до загальної кількості КО на даний момент дослідження. Питома кількість лікованих КО виражалася у відсотках і, за визначенням, фактично являє собою показник ефективності ендодонтичного лікування кореневих каналів з отворами.

Статистичну обробку даних проводили з застосуванням t-критерію Стьюдента і непараметричного методу аналізу якісних ознак - коефіцієнта рангової кореляції Спірмана. Всі розрахунки здійснювались за допомогою електронних таблиць "MS Excel". Вірогідними вважали зміни при p<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Застосування способу діагностики КО за допомогою кореневої АЦТ в умовах клініки, підтвердили висновки, що були зроблені на етапі експериментальних випробувань АЦК. АЦВ кореневих каналів були з гладкою поверхнею, чітко зображували контури отворів і в усіх випадках легко виводились з зубів без будь-яких руйнувань альгінатного еластомеру. Це пояснюється тим, що ватні волокна, подібно арматурі, фіксують альгінатний еластомер в межах целюлози, яка сама не виходить крізь отвір. Таким чином, вихід відбиткової композиції за межі кореня зуба виключається, а АЦТ - є безпечною для тканин періодонту. Додатково проведений хронометраж показав, що на виготовлення АЦТ і отримання відбитку кореневого каналу витрачається 8 ± 1,2 хв (p<0,05).

Було досліджено 122 КО. Серед них у 78,69 % випадків переважали отвори за величиною діаметру 0,3-0,5 мм і 90,98 % КО були локалізовані в апікальній третині кореня. Найбільший відсоток каналів, в яких лікувальна пробка виходила за межі кореня, як в основній так і в контрольній групі припадав на апікальні КО.

В контрольній групі відсоток отворів з виходом МТА за межі кореня склав майже половину від пломбованих кореневих каналів - 49,21 %. Аналогічний показник в основній групі - 25,42 %. При цьому пацієнти обох груп перед лікуванням знаходились в рівних умовах, оскільки величина КО в апікальній третині кореня переважно коливалася в межах 0,40-0,70 мм. Таким чином, саме різні способи внесення МТА давали неоднаковий результат якості герметизації КО у пацієнтів основної та контрольної груп. Відповідність кореневому каналу АЦПМ забезпечувала її використання як індивідуалізованого плунжер-аплікатора зі створюванням умов для проведення герметизації КО більш контрольованим об'ємом МТА, знижуючи ризик виходу замісу за межі кореня у пацієнтів основної групи.

У ході експериментального дослідження було виявлено, що внаслідок контактної взаємодії між поліакриловою кислотою (рідина Adhesor Carbofine) чи рідко замішаним СІЦ (Цеміон) і поверхнею свіжо виготовлених на воді замісів із Фосфадент-Біо чи портланд-цементу, утворюється жорстко зв'язана сольова матриця у вигляді плівки поліакрилат-металу. Ця плівка має потенціал розділяючої мембрани, яка є непроникною для 1 % водного розчину метиленового синього і складових контактуючих дослідних матеріалів, на що вказувало збереження лужних властивостей замісів Фосфадент-Біо і портланд-цементу з незмінно високим значенням pH. Сіль поліакрилат-металу у вигляді плівки утворюється в результаті зшивання молекул поліакрилової кислоти іонами Ca, Al, Zn з боку БКМ і є ключовою ланкою в механізмі захисту від взаємодії протилежних за властивостями контактуючих матеріалів від початкової до кінцевої фази твердіння. Здатність до сумісності під час контакту встановлена між лужним МТА (Триоксидент) і кислотними адгезивами - UniFil BOND, CLEARFIL SE BOND, Prompt L-Pop. Виявлений факт здатності контактувати без впливання на властивості одне одного від свіжоприготованого стану до кінцевого твердіння замісів із лужних БКМ і полікарбонокислотних матеріалів, дозволив на заключному етапі суттєво підвищити ефективність лікування пацієнтів основної групи, скоротивши кількість відвідувань до одного. Також встановлено, що поліакрилат-металева плівка зміцнює заміс із Фосфадент-Біо протягом 3-6 хв у середньому в 2,2 рази (p<0,05) порівняно із замісами без плівки на поверхні. Таким чином, сольова плівка підсилює опір з боку незатверділого в отворі МТА на тиск пломбувальної маси під час заповнення каналу, знижуючи вірогідність проштовхування матеріалу за межі кореня.

Показник ефективності лікування у випадку "R+" (протягом усього періоду спостереження) у пацієнтів основної групи був на 4-5 % вище, ніж у контрольній.

В обох групах, через 5-8 місяців після лікування, вогнища деструкції чи остеопорозу зникали у 40 % випадків, а через 12-30 місяців вже у 75 % випадків.

Більш суттєва різниця в показниках ефективності лікування, у пацієнтів основної та контрольної груп, спостерігалась при умові "R-", коли лікувальна МТА пробка виходила за межі кореня і передбачався негативний вплив компресійного ефекту на тканини періодонту. Через 5-8 місяців після лікування вогнища деструкції чи остеопорозу зникали у 42,86 % пацієнтів основної групи і у 10 % пацієнтів контрольної групи. Відповідний показник через 12-30 місяців складав 50 % - у пацієнтів основної групи і 35 % - у пацієнтів контрольної групи. Отже (на відміну від випадку "R+"), результати свідчили, що нормалізація тканин періодонту відбувалася з меншою швидкістю і не мала лінійної залежності. Тому, для виявлення наявності кореляційного зв'язку між виходом МТА пробки за межі кореня зуба і швидкістю нормалізації стану тканин періодонту для обох груп пацієнтів, використовувався непараметричний метод розрахунку коефіцієнтів рангової кореляції Спірмана (rs). Для пацієнтів контрольної групи кореляційний зв'язок був визначений, як середній і прямий (0,4 < rs 0,7), а для пацієнтів основної групи - як тісний і прямий (rs> 0,7). Для обох випадків коефіцієнт кореляції є статистично значущим, тобто, вихід матеріалу за межі кореня зуба впливає на швидкість поновлюваних процесів у тканинах періодонту. Більша за величиною маса МТА за межами кореня супроводжувалась більшою кількістю зубів із наявністю патологічних змін у тканинах періодонту на кінцевому етапі спостережень.

Узагальнені середні показники ефективності лікування, з урахуванням компресійного впливу з боку МТА на тканини періодонту, за весь період спостереження пацієнтів склали: 46,43 % - для основної групи та 22,5 % - для контрольної групи.

Отже, технологічні дослідження АЦК і реакцій взаємодії полікарбонових кислот на поверхні замісів із БКМ, проведення порівняльної оцінки різних методів, довели переваги запропонованих нами засобів і методик над традиційними щодо підвищення якості діагностики КО і його герметизації, а також підвищення ефективності на заключному етапі ендодонтичного лікування зуба за рахунок герметизації КО і пломбування кореневого каналу в одне відвідування пацієнта. На шляху оптимізації діагностики та лікування КО для практичної стоматології розширився вибір доступних методик і засобів, які скорочують терміни лікування, сприяють зниженню ускладнень і є безпечними для тканин періодонту.

Висновки

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і вирішення наукового завдання, що полягає в підвищенні якості діагностики та ефективності лікування пацієнтів із зубами, які містять більші за foramen physiologicum кореневі отвори з різною локалізацією вздовж кореня, шляхом удосконалення відбиткової композиції, розробки та впровадження в клініку методів діагностики кореневих отворів, одночасного проведення герметизації отвору разом із пломбуванням кореневого каналу на основі даних технологічних досліджень про відбиткові можливості альгінатно-целюлозної композиції та виявленої здатності до контакту лужних кальцієвмісних і полікарбонокислотних матеріалів у свіжоприготованому стані.

1. Альгінатно-целюлозна відбиткова композиція підходить для здійснення точної діагностики отвору кореня зуба у тримірному вимірі кореневого каналу і є безпечною для тканин періодонту. Коренева альгінатно-целюлозна турунда забезпечує якісний відбиток поверхні кореневого каналу в межах кореня зуба з чітко відображеними просторовими параметрами контурного зображення кореневого отвору - його розміром, формою і локалізацією.

2. В результаті контактної взаємодії поліакрилової кислоти (рідина Adhesor Carbofine) або рідко замішаного склоіономерного цементу (Цеміон) із поверхнею свіжовиготовлених на воді лужних замісів Фосфадент-Біо чи портланд-цементу, утворюється жорстко зв'язана сольова матриця поліакрилат-металу у вигляді плівки. Поліакрилат-металева плівка є непроникною для 1 % водного розчину метиленового синього і полікарбонових кислот, на що вказує збереження високого значення pH на замісах із Фосфадент-Біо чи портланд-цементу. Завдяки сольовій матриці поліакрилат-металу, контактуючі заміси із мінерального триоксидного агрегату (Триоксидент) і кислотних адгезивів - UniFil BOND, CLEARFIL SE BOND, Prompt L-Pop, зберігають свої властивості до кінцевого твердіння.

3. Утворення сольової матриці поліакрилат-металу між контактуючими поверхнями протилежних за властивостями матеріалів - кальцієвмісних лужних і з вмістом полікарбонових кислот, дало можливість у пацієнтів основної групи одночасно проводити герметизацію кореневого отвору і пломбування каналу зуба, що дозволило скоротити на одне відвідування процес лікування на кінцевому етапі.

4. Поліакрилат-металева плівка зміцнює заміси з Фосфадент-Біо протягом 3 і 6 хвилин у середньому в 2,2 рази (p<0,05) порівняно із замісами без плівки на поверхні.

5. Результати якості герметизації кореневого отвору за ознакою "виходу" біосумісного кальцієвмісного матеріалу за межі кореня склали: 25,42 % у пацієнтів основної групи та 49,21 % - контрольної. Для пацієнтів контрольної групи кореляційний зв'язок був визначений, як середній і прямий (0,4 < rs 0,7),

6. а для пацієнтів основної групи - як тісний і прямий (rs> 0,7). Мінімізації виходу матеріалу за межі кореня сприяло: застосування альгінатно-целюлозної підкладки-матриці як плунжер-аплікатора під час герметизації кореневого отвору мінеральним триоксидним агрегатом і утворення сольової матриці поліакрилат-металу під час пломбування кореневого каналу матеріалами з вмістом полікарбонових кислот.

7. Узагальнені середні показники ефективності лікування деструктивних форм періодонтитів із поєднаними дефектами коренів, з урахуванням компресійного впливу з боку мінерального триоксидного агрегату на тканини періодонту протягом усього періоду спостереження, відрізнялися на користь запропонованої нами методики. Показник ефективності ендодонтичного лікування кореневих каналів з отворами становив 46,43 % у пацієнтів основної групи і 22,5 % - у пацієнтів контрольної групи.

Практичні рекомендації

1. Для діагностики кореневого отвору застосовувати зволожену ватну кореневу турунду з попередньо втертою у зовнішні шари порошкової композиції на основі альгінату натрію.

2. Зрізувати частину відбитка на альгінатно-целюлозній турунді з боку кореневого отвору для необхідного об'єму мінерального триоксидного агрегату. Під час герметизації апікальних кореневих отворів скорочувати довжину альгінатно-целюлозного відбитка спочатку на 2,0 мм, а після внесення і дегідратації першої порції матеріалу - ще на 1,5-2,0 мм.

3. Вносити до кореневого отвору свіжозамішаний мінеральний триоксидний агрегат на зрізаній частині альгінатно-целюлозного відбитка. Після 2-3 внесень матеріалу і ущільнень кожної порції паперовими штифтами, рекомендується відразу пломбувати канал за відомими методами, використовуючи матеріали з вмістом полікарбонових кислот.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Іванова Н.С. Вивчення фізико-хімічних властивостей плівки з поліакрилат металу в перспективі підвищення ефективності герметизації поверхні кореневого каналу / Н.С. Іванова // Архів клінічної медицини. - 2006. - № 1. - С. 29-32. (Здобувачем сформульовано актуальність роботи, проведено аналіз літератури, збір матеріалу, оформлено статтю до друку).

2. Іванова Н.С. Вивчення впливу плівки поліакрилат металу на пластичну міцність замісу з біосумісного матеріалу "Фосфадент-Біо" / Н.С. Іванова // Галицький лікарський вісник. - 2006. - № 2. - С. 22-25. (Здобувачем сформульовано актуальність роботи, проведено аналіз літератури, збір матеріалу, оформлено статтю до друку).

3. Іванова Н.С. Експериментальне обґрунтування діагностики перфорацій стінок кореневого каналу і його апікальних сполучень із перирадикулярними тканинами / Н.С. Іванова // Галицький лікарський вісник. - 2006. - № 4. - С. 27-29. (Здобувачем сформульовано актуальність роботи, проведено аналіз літератури, збір матеріалу, оформлено статтю до друку).

4. Іванова Н.С. Шляхи підвищення ефективності діагностики стану кореневого каналу при перфорації його стінки та апікального сполучення із перирадикулярними тканинами / Н.С. Іванова // Галицький лікарський вісник. - 2007. - № 1. - С. 41-44. (Здобувачем сформульовано актуальність роботи, проведено аналіз літератури, збір матеріалу, оформлено статтю до друку)

5. Иванова Н.С. Экспериментальное обоснование совмещения биосовместимых и реставрационных материалов при одновременном послойном их наложении / Н.С. Иванова // Матеріали ІІІ (Х) з'їзду асоціації стоматологів України ["Інноваційні технології - в стоматологічну практику"], (Полтава, 16-17 жовт. 2008 р.). - С. 170-171. (Здобувачем проведено збір та аналіз матеріалу, оформлення тез до друку).

6. Іванова Н.С. Герметизація верхівки кореня при проведенні апексифікації / Н.С. Іванова, Ю.Г. Кононенко, Н. І. Музиченко [та ін.] // Матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. ["Сучасні підходи до лікування та профілактики основних стоматологічних захворювань"], (Івано-Франківськ, 12-14 бер. 2003 р.). - С. 13. (Здобувачем проведено збір та аналіз матеріалу, оформлення тез до друку).

7. Іванова Н.С. Досвід використання "Фосфадент-Біо" для невідкладного запечатування перфорації коронкової і середньої третини кореневого каналу в "концепції внутрішньої матриці" / Н.С. Іванова, М.М. Рожко, Ю.Г. Кононенко, [та ін.] // Матеріали міжнар. наук.-прак. конф. ["Сучасні технології щелепно-лицевої хірургії і хірургічної стоматології"], (Івано-Франківськ, 16-17 вер. 2005 р.). - С. 24. (Здобувачем проведено збір та аналіз матеріалу, оформлення тез до друку).

8. Іванова Н.С. Методика підготовки зуба до ендодонтичного лікування з руйнацією шийки і кореня / Н.С. Іванова // Тези ювілейної міжнар. наук.-практ. конф. ["Стоматологія - вчора, сьогодні і завтра, перспективні напрямки розвитку" - присвяченої 30-річчу стоматологічного факультету ІФНМУ], (Івано-Франківськ, 5-6 лют. 2009 р.). - С. 36 (Здобувачем проведено збір та аналіз матеріалу, оформлення тез до друку).

9. Іванова Н.С. Оцінка ефективності діагностики і лікування кореневого отвору біосумісними матеріалами на основі кальцію / Н.С. Іванова, М.М. Рожко // Галицький лікарський вісник. - 2010. - № 1. - С. 31-35. (Здобувачем сформульовано актуальність роботи, проведено аналіз літератури, збір матеріалу, оформлено статтю до друку).

10. Патент на корисну модель 20374 Україна. МПК А 61С 19/00. Спосіб виготовлення і застосування кореневої турунди / Н.С. Іванова, М.М. Рожко, І. З. Остап'як [та ін.]. - № 200608694 ; заявл. 03.08.06 ; опубл. 15.01.07, Бюл. № 1. (Здобувачем проведено збір та аналіз матеріалу, оформлено його до друку, визначальною є участь автора у розробці та описі винаходу).

11. Патент на корисну модель 20906 Україна. МПК А 61С 5/04. Спосіб діагностики перфорації стінки кореневого каналу / Н.С. Іванова, М.М. Рожко, Н. І. Музиченко [та ін.]. - № 200609532 ; заявл. 04.09.06 ; опубл. 15.02.07, Бюл. № 2. (Здобувачем проведено збір та аналіз матеріалу, оформлено його до друку, визначальною є участь автора у розробці та описі винаходу)/

12. Патент на корисну модель 22242 Україна. МПК А 61С 15/00/ Стоматологічна серветка / Н.С. Іванова, М.М. Рожко, О.Р. Мажак [та ін.]. - № 200608053 ; заявл. 17.07.06 ; опубл. 25.04.07, Бюл. № 5. (Здобувачем проведено збір та аналіз матеріалу, оформлено його до друку, визначальною є участь автора у розробці та описі винаходу).

13. Патент на корисну модель 24115 Україна. МПК А 61С 5/02 А 61С 5/12/ Спосіб підготовки зуба для лікування кореневого каналу / Н.С. Іванова,

14. М.М. Рожко, О.М. Ільницька [та ін.]. - № 200612717 ; заявл. 04.12.06 ; опубл. 25.06.07, Бюл. № 9. (Здобувачем проведено збір та аналіз матеріалу, оформлено його до друку, визначальною є участь автора у розробці та описі винаходу)/

15. Патент на корисну модель 24707 Україна. МПК А 61С 5/04/ Матриця для формування контактної поверхні дефектного зуба / Н.С. Іванова, М.М. Рожко, О.М. Ільницька [та ін.]. - № 200702403 ; заявл. 05.03.07 ; опубл. 10.07.07, Бюл. № 10. (Здобувачем проведено збір та аналіз матеріалу, оформлено його до друку, визначальною є участь автора у розробці та описі винаходу)/

16. Патент на корисну модель 27422 Україна. МПК А 61С 5/04 А 61L 17/00/ Спосіб герметизації кореневого отвору біосумісними матеріалами на основі кальцію / Н.С. Іванова, М.М. Рожко, В.П. Пюрик [та ін.]. - № 200708081 ; заявл. 16.07.07 ; опубл. 25.10.07, Бюл. № 12. (Здобувачем проведено збір та аналіз матеріалу, оформлено його до друку, визначальною є участь автора у розробці та описі винаходу)/