Патогенетичне обґрунтування комплексного лікування хворих на синдром Меллорі-Вейса у хірургічній клініці

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК 616.329/.34-092-089-08-059

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА СИНДРОМ МЕЛЛОРІ-ВЕЙСА У ХІРУРГІЧНІЙ КЛІНІЦІ

Голик Юрій Йосипович

Львів - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Матвійчук Богдан Олегович - завідувач кафедри хірургії ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України.

Офіційні опоненти: Чуклін Сергій Миколайович, доктор медичних наук, професор кафедри хірургії №1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України;

Шапринський Володимир Олександрович, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедрою хірургії №1 Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова МОЗ України.

Захист відбудеться 29 червня 2011 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 28 червня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Переяслов А.А.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед складних питань невідкладної хірургії на всіх етапах її розвитку була і залишається актуальною проблема діагностики і лікування гострих шлунково-кишкових кровотеч (Братусь В.Д., 2001, Шапринський В.О. і співав., 2003, Thomopoulos K.C. et al., 2004, Hui A.J. et al., 2005, Павловський М.П. і співав., 2005, Ананко А.А., 2006, Кондратенко П.Г. и соавт., 2006, Kapetanos D., 2009). Особливе місце серед них займають кровотечі з верхніх відділів травного тракту, які є однією з найскладніших проблем хірургії. До сьогодні остаточно не вирішені питання своєчасної діагностики, лікувальної тактики і, найважливіше, запобігання їх виникненню (Дзюбановський І.Я. і співав., 2005, Henrion J. et.al., 2008). Свідченням цьому є те, що названа проблема не сходить зі сторінок фахових видань та знаходиться в центрі уваги численних вітчизняних та зарубіжних, передовсім хірургічних, з'їздів, конференцій, форумів (Кондратенко П.Г., 2001).

Однією з важливих і дискусійних залишається проблема синдрому Меллорі-Вейса (СМВ) (Грома В.Г. і співав., 2003). Не дивлячись на велику зацікавленість та певні успіхи у вивченні патогенезу СМВ, застосування сучасної діагностичної і лікувальної апаратури, питання діагностики у значній мірі залишається не вирішеним, що призводить до несвоєчасного розпізнавання кровотечі та до помилкової тактики з відповідними наслідками (Cho Yo.S., 2008).

Крім діагностичних і тактичних помилок, у проблемі СМВ важливе значення відіграє своєчасне застосування відповідного лікування на догоспітальному і госпітальному етапах із урахуванням супровідної патології (Мунтян С.О., 2004).

В останні десятиріччя в Україні та й у зарубіжжі організовано центри госпіталізації хворих з гострими шлунково-кишковими кровотечами, які забезпечені висококваліфікованими кадрами, необхідною діагностичною та лікувальною апаратурою. Не дивлячись на організацію та вдосконалення надання допомоги хворим з кровотечами з верхніх відділів травного тракту, летальність залишається доволі високою і, за даними різних авторів, знаходиться в межах від 5 до 17,5 % (Lesur G., 2005), а при СМВ - 3,9 -5,4 % (Morales P., 2003, Фомін П.Д., 2004).

У медичній літературі дискутується питання щодо трактування патогенезу СМВ (Русин В.І. і співав., 2010, Тимербулатов Ш.В. и соавт., 2010). Відсутні чіткі патогенетичні підходи до лікування хворих на СМВ, що є частою причиною рецидиву кровотечі (Kim J.W., 2005).

Водночас, в останні роки відзначається збільшення кількості пацієнтів із СМВ, особливо серед осіб працездатного віку, що становить важливу соціальну та медичну проблему (Трофімов М.В., 2006).

Завдяки впровадженню у клінічну практику оптиковолокнистої гастроскопії, яка внесла суттєвий прогрес у діагностику та лікування хворих із гострими шлунково-кишковими кровотечами, значно покращало виявлення джерел геморагії, зокрема тріщин езофаго-кардіальної ділянки (ЕКД) (Нікішаєв В.І., 2008, Тимербулатов Ш.В., 2009).

Хоча більшість клініцистів головним патогенетичним чинником СМВ вважають натужне блювання, зумовлене зловживанням алкоголем або переїданням, залишається нез'ясованим відсутність виникнення СМВ у пацієнтів з гострим панкреатитом та гострою непрохідністю тонкої кишки, які також супроводжуються натужним багаторазовим блюванням (Андрющенко В.П., 2002, Тамм Т.І., 2004).

До відомих захворювань ЕКД, крім СМВ, мають відношення рефлюксна хвороба, високі кардіальні виразки шлунка, стравохід Баррета, портальні гастропатії (Чуклін С.М.,2005, Андреева И.В., 2006), які, як фонові захворювання, можуть мати вплив на розвиток та клінічний перебіг СМВ. Тому подальше поглиблене вивчення СМВ має важливе медичне значення та дає підстави для впровадження в практику різних діагностичних і лікувальних програм.

Наведена нез'ясованість низки аспектів проблеми СМВ, нерідко суперечливе трактування патогенезу, зростання захворюваності серед осіб працездатного віку, спонукало нас до його поглибленого вивчення, результати якого дали би змогу оптимізувати лікувальну тактику.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Наукова робота виконана в хірургічній клініці факультету післядипломної освіти на базі ІІІ хірургічного відділу Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (КМКЛШМД) у співпраці з кафедрою клінічної лабораторної діагностики ФПДО, є фрагментом планової науково-дослідницької роботи Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького «Порівняльна оцінка клінічних, біохімічних, морфофункціональних аспектів і результати операцій традиційним і малоінвазивним методами в абдомінальній та ендокринній хірургії» (державна реєстрація № 0105U007869).

Мета і завдання дослідження. Покращання безпосередніх результатів лікування хворих на СМВ шляхом поглибленого вивчення патогенезу захворювання та обґрунтування лікувальної тактики.

Завдання дослідження:

З'ясувати основні причини виникнення СМВ.

Дослідити анатомічні та параметричні характеристики розривів слизової оболонки ЕКД та їх взаємозв'язок зі станом локального гемостазу.

Вияснити патоморфологічні зміни печінки та слизової оболонки ЕКД у пацієнтів із СМВ.

З допомогою клінічно-лабораторних та інструментальних методів діагностики визначити стан функції печінки та особливості портальної гемодинаміки у хворих на СМВ.

Вивчити зміни гемостазіологічних показників при СМВ у порівнянні з хворими на виразкову хворобу шлунка, ускладнену кровотечею (ВХШуК), у залежності від тяжкості крововтрати.

Розпрацювати діагностично-лікувальний алгоритм та проаналізувати безпосередні результати комплексного лікування хворих на СМВ.

Об'єкт дослідження: шлунково-кишкові кровотечі у хворих на СМВ.

Предмет дослідження: кровотеча, спричинена розривом слизової оболонки ЕКД; стан локального гемостазу при СМВ; патогістологічні зміни в ділянці розриву слизової оболонки ЕКД, функційні порушення, ультрасонографічні та патогістологічні зміни в печінці.

Методи дослідження: клінічні ? оцінка загального стану пацієнта, гемодинамічні показники, тяжкість крововтрати; ендоскопічні ? фіброгастродуоденоскопія (ФГДС) з визначенням локалізації, кількості, довжини розривів, стану місцевого ендоскопічного гемостазу за модифікованою нами шкалою Forrest, наявності супровідної патології верхніх відділів шлунково-кишкового тракту; лабораторні ? загальноклінічні аналізи, оцінка стану тромбоцитарно-судинної, прокоагуляційної, антитромбінової та антитромбопластинової, посткоагуляційної ланок системи зсідання крові, протеїнограма, визначення рівня АлАТ, АсАТ, ЛФ, ГГТП; ультрасонографічні ? стан портальної системи в режимах «сірої» шкали та дуплексного кольорового картування; патогістологічні ? обстеження біоптатів печінки та слизової оболонки ЕКД; статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі проведених досліджень одержано наступні результати:

Виявлено та обґрунтовано патогенетичний зв'язок СМВ із патологією печінки та субклінічною портальною гіпертензією.

Вивчено особливості локального гемостазу у хворих на СМВ.

Виявлено зв'язок тяжкості крововтрати у хворих на СМВ із порушеннями функції печінки.

Опрацьовано адаптовану до умов сучасної невідкладної хірургії класифікацію СМВ.

Вперше розпрацьовано і впроваджено у клінічну практику патогенетично обґрунтований підхід до лікування хворих на СМВ (патент України на корисну модель № 46800 від 11.01.2010 р.).

Практичне значення одержаних результатів. Впровадження в клінічну практику розпрацьованого діагностично-лікувального алгоритму дає можливість своєчасно виявити джерело кровотечі, оцінити стан функції печінки та, шляхом призначення комплексної патогенетично обґрунтованої терапії, суттєво покращити результати лікування хворих. Одержані дані дослідження знайшли практичне застосування і дали позитивний результат лікування хворих на СМВ у ІІІ хірургічному відділі Львівської КМКЛШМД, хірургічних відділах клінічної лікарні Львівської залізниці, Львівської обласної клінічної лікарні, міських і районних лікарень Дрогобича, Самбора, Червонограда, Сколе, Сокаля, Жовкви, Стрия.

Основні положення дисертації використовуються у навчальному процесі на кафедрі хірургії факультету післядипломної освіти та кафедрі хірургії №1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним і особисто виконаним здобувачем науковим дослідженням. Автор сформулював тему, здійснив планування роботи, розпрацював протоколи дослідження, провів ретроспективний аналіз 156 карт стаціонарних хворих на СМВ та проспективно обстежив 115 пацієнтів, яких лікували в центрі шлунково-кишкових кровотеч Львівської КМКЛШМД. Здійснив патентно-інформаційний пошук та науковий аналіз літератури, виявив дискусійні питання щодо СМВ, спланував мету та завдання наукового дослідження, обстежив хворих на СМВ та приймав активну участь у їх лікуванні. Організував забір крові для клінічно-лабораторних та біохімічних обстежень, разом з працівниками кафедри клінічної лабораторної діагностики Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького вивчив зміни в системі зсідання крові. Організував та брав участь у проведенні гастроскопій, ультрасонографічних обстежень портальної системи та заборі біоптатів печінки і слизової оболонки ЕКД. Разом із керівником сертифікованої лабораторії «Біоптат» к. мед. н., доц. Бісяріним Ю.В. вивчив патогістологічні зміни печінки та слизової оболонки ЕКД при СМВ. Здобувач створив комп'ютерну базу даних, самостійно систематизував одержані результати досліджень. Створив класифікацію, сформулював нову концепцію розвитку захворювання та розпрацював діагностично-лікувальний алгоритм для хворих на СМВ. Самостійно провів статистичну оцінку отриманих показників та сформулював основні положення дисертації. Результати досліджень, їх обґрунтування та висновки в дисертаційній роботі належать здобувачу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення наукового дослідження висвітлено і оприлюднено в доповідях на: науково-практичній конференції «Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами» (Львів, 2000); VІІ з'їзді ВУЛТ (Тернопіль, 2003); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Окремі питання ургентної хірургії» (Ужгород, 2003); Першій Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії» (Львів, 2004); 65-й науковій конференції з міжнародною участю студентів та молодих вчених (Львів, 2004); науково-практичній конференції «Актуальні питання абдомінальної та гнійно-септичної хірургії»; присвяченої 50-річчю кафедри загальної хірургії ЛНМУ імені Данила Галицького (Львів, 2004); Х конгресі СФУЛТ (Чернівці, 2004), науково-практичній конференції «Актуальні питання хірургії ХХІ століття», присвяченій 100-річчю з дня народження професора І.І. Кальченка (Київ, 2005), ювілейному зїзді ВУЛТ (Київ, 2005); ХІ зїзді СФУЛТ (Полтава, 2006); Х з'їзді ВУЛТ (Івано-Франківськ, 2009); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання невідкладної хірургії», присвяченій 80-річчю з дня заснування Інституту загальної та невідкладної хірургії та 80-річчю народження заслуженого діяча науки та техніки України, Лауреата Державної премії України, професора В.Т. Зайцева (Харків, 2010).

Запропонований «Спосіб лікування хворих на синдром Меллорі-Вейса» внесено у галузевий Реєстр нововведень МОЗ України (2011).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 робіт у наукових виданнях, у тому числі - 4 статті в журналах, рекомендованих ВАК України, 10 - у збірниках тез, матеріалах конференцій, 1 - у вигляді патенту України на корисну модель.

В опублікованих роботах за результатами наукових досліджень використано фактичний матеріал автора, а співавтори забезпечували консультативну і технічну допомогу, приймали участь у діагностично-лікувальному процесі.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацією є рукопис, викладений на 153 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, 5 розділів, висновків, додатків та списку літератури, що включає 228 джерел, із них 131 ? кирилицею та 87 - латиницею. Робота ілюстрована 27 рисунками, 2 витягами із карт стаціонарних хворих, містить 20 таблиць.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено результати комплексного ретроспективного і проспективного клінічно-лабораторного та інструментального обстеження 271 хворого на СМВ, які лікувалися від 1999 до 2009 року в центрі шлунково-кишкових кровотеч клініки хірургії ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, на базі ІІІ хірургічного відділу Львівської КМКЛШМД. Усі пацієнти умовно були поділені на дві групи: ретроспективну (1999-2003 рр.) - 156 хворих і проспективну (2004-2009 рр.) - 115 пацієнтів. Більшість складали чоловіки - 242 (89,3 %), з них 89 % - працездатного віку.

Для порівняння клінічно-лабораторних особливостей геморагій при СМВ ми сформували за вибірковим принципом контрольну групу з 42 пацієнтів із ВХШуК. Вибір локалізації виразки саме в шлунку пояснюється найближчим розташуванням в анатомічному плані цієї патології у відношенні до СМВ. Для визначення нормальних значень показників коагулограми обстежено 20 здорових донорів у відділі трансфузіології Львівської КМКЛШМД. Порівняння результатів ультразвукових обстежень портального кровоплину в режимі дуплексного картування у пацієнтів із СМВ проводили з показниками 20 практично здорових людей.

Усі пацієнти надійшли в центр шлунково-кишкових кровотеч у невідкладному порядку у терміни від 2 до 24 годин і більше від початку захворювання: до 6 годин 53 (20,3 %), через 6-12 годин 41 (15,1 %), 12-24 годин 122 (45 %), більше 24 годин 55 (16 %). На відміну від СМВ, для ВХШуК характерне запізніле звернення пацієнтів у стаціонар: практично половина з них (47,6 %) зволікали із зверненням за медичною допомогою більше 24 годин (р < 0,05).

Фізичний стан пацієнтів із СМВ при поміщенні у стаціонар до моменту виконання ФГДС оцінювали за шкалою ASA. До І та V класу не було віднесено жодного пацієнта. Фізичний стан 94 хворих (34,7 %) відповідав ІІ класу ASA. Найбільш чисельно була ІІІ група, яка налічувала 163 особи (60,1 %), до IV групи віднесено 14 (5,2 %) хворих. У зв'язку з тяжким загальним станом та низькими гемодинамічними показниками, 68 (25,1 %) пацієнтів госпіталізовано у відділення інтенсивної терапії та анестезіології, 203 (74,9 %) - у центр шлунково-кишкових кровотеч.

Нашими спостереженнями відзначено переважання факту блювання у пацієнтів із СМВ у порівнянні із ВХШуК (79,7 % проти 47,6 %, р < 0,05), проте, при детальному аналізі цієї скарги, встановлено, що у 45 % випадках попереднього блювання не було. У 20,3 % хворих на СМВ блювання до госпіталізації та за час перебування у стаціонарі не було взагалі. Проте, наявність незміненої крові у блювотних масах було більш притаманним для СМВ, ніж для ВХШуК (51,7 % проти 35,7 %, р > 0,05), тоді ж як мелена була більш характерною для виразкової патології (76,2 % проти 36,1 %, р < 0,05).

Серед чинників виникнення кровотечі при СМВ були: натужне блювання, спричинене алкогольною інтоксикацією у 113 (41,7 %) хворих, харчовим отруєнням - у 18 (6,6 %), явищами гострої непрохідності кишок - у 7 (2,6 %) або булімією - у 3 (1,1 %), вживання нестероїдних протизапальних препаратів - у 24 (8,9 %), гіпертонічний криз - у 10 (3,7 %), надсадний кашель - у 6 (2,2 %), підняття вантажу - у 3 (1,1 %), тупа травма живота - у 2 (0,7 %), закрита черепно-мозкова травма - в 1 (0,4 %). У 84 (31 %) пацієнтів, незважаючи на детально зібраний анамнез, встановити чинник, що сприяв розвитку кровотечі, не вдалося. Зловживання алкоголем у минулому і напередодні госпіталізації в стаціонар підтвердили 103 (38 %) пацієнтів, у 31 (11,4 %) були професійні шкідливості (праця з токсичними речовинами, робота на шахті), 79 (29,2 %) тривалий час приймали різноманітні лікарські препарати. Перенесений вірусний гепатит в анамнезі мали 90 (33,2 %), 35 (12,9 %) лікувалися раніше у стаціонарах з приводу цирозу печінки.

Для пацієнтів із СМВ характерна легша крововтрата (легкого і середнього ступеня, згідно критеріїв Братуся В.Д.) у порівнянні з ВХШуК, для якої притаманна середньої тяжкості і тяжка крововтрата (р < 0,05).

У пацієнтів із СМВ, поряд з основною патологією, виявлено цілий ряд супровідних захворювань, серед яких переважали запальні ураження слизових оболонок верхніх відділів травного тракту (51,3 %), патологія печінки (35 %) та серцево-судинної системи (22,1 %) (індекс поліморбідності становив 2,22). Враховуючи таке кількісне поєднання патологій різних систем в одного пацієнта, супровідні захворювання можна розглядати, як один із факторів, що сприяє виникненню СМВ.

Усі пацієнти проспективної групи підлягали комплексному діагностичному алгоритму, що мав індивідуальний характер. Під час проведення обстежень керувалися «Етичними принципами проведення наукових медичних досліджень за участю людини» (Хельсінська декларація всесвітньої медичної асоціації). Комплекс діагностичних заходів узгоджено з біоетичною комісією Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Першу частину діагностичного процесу розпочинали із ретельного збору скарг та анамнестичних даних, особливу увагу звертаючи на анамнез життя (перенесені захворювання верхніх відділів травного тракту та печінки, шлунково-кишкові кровотечі, супровідні захворювання інших систем, вживання медикаментів, зловживання алкоголем, паління, шкідливі умови праці). Водночас оцінювали загальний стан хворого на основі показників гемодинаміки (пульс, артерійний тиск, визначення шокового індексу Альговера) та проводили клінічне дослідження з пальпацією живота, обов'язковим зондовим промиванням шлунка та ректальним пальцевим обстеженням згідно встановлених у клініці стандартів діагностики шлунково-кишкових кровотеч.

Крім рутинних лабораторних аналізів (загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові з визначенням рівнів білірубіну та його фракцій, сечовини та креатиніну), які виконувалися загальноприйнятими методами, у пацієнта визначали рівні трансаміназ (АлАТ, АсАТ, ГГТП), ЛФ, білка та його фракцій у сироватці крові. Систему зсідання крові досліджували шляхом аналізу показників усіх її ланок (тромбоцитарно-судинної, прокоагуляційної, антитромбінової і антитромбопластинової активності, посткоагуляційної фази).

Основним методом діагностики СМВ була ФГДС, під час якої визначали джерело кровотечі, його локалізацію, розміри, кількість і глибину розривів слизової оболонки ЕКД, ступінь гемостазу за шкалою Forrest у нашій модифікації, діагностували супровідну патологію верхніх відділів травного тракту. При потребі - проводили консервативні лікувальні заходи, оцінювали ступінь надійності гемостазу після зупинки кровотечі та ймовірність виникнення її рецидиву. Ендоскопічне дослідження виконували апаратами фірм Olympus (GIF-XQ-40 і GIF-E3) та Fujinon (FG-1Z) (Японія) згідно методичних рекомендацій Нікішаєва В.І., затверджених МОЗ України.

Для діагностики патогістологічних змін ЕКД під час проведення ФГДС, за умови стабільного гемостазу та відсутності протипоказань, виконували біопсію слизової оболонки щипковим методом. Всього було взято 72 біоптати у 24 пацієнтів. Забір біоптатів проводили з дотриманням біоетичних норм і за письмовою інформованою згодою пацієнта. У 6 випадках матеріал для патоморфологічного дослідження слизової оболонки ЕКД було взято під час автопсії. Забирали по три біоптати: з нижньої третини стравоходу, з кардіального відділу шлунка та безпосередньо з ділянки тріщини. Отриманий матеріал фіксували у 10 % розчині нейтрального формаліну, заливали у парафін та фарбували за методом Романовського-Гімзи.

Ультрасонографічне (УСГ) обстеження печінки, селезінки та судин портальної системи проводили у двох режимах: «сірої шкали» (В-режим) та кольорового дуплексного сканування. Дослідження виконували переважно в ранковий час, натще, у положенні хворого на спині з допомогою ультразвукових сканерів Aloka 8000 (Японія) та Sonoline G 50 фірми Siemens (Німеччина), що працюють в режимі реального часу з секторальним мультичастотним трансдюсером 3,5-5 мГц.

У протокол дослідження, окрім стандартних вимірів та якісної оцінки органів черевної порожнини (контури, структура та ехогенність печінки і селезінки), були включені наступні показники: діаметри ворітної (dVP), селезінкової (dVL) та верхньої брижової (dVMS) вен, загальної печінкової артерії (dAHC), напрямок ворітного кровоплину (гепатопетальний або гепатофугальний), стан судин у проекції круглої зв'язки печінки, лінійну швидкість кровоплину ворітною (VVP), селезінковою (VVL) та верхньою брижовою (VVMS) венам, пікову швидкість кровоплину у систолу (VAHCs) та діастолу (VAHCd) печінковою артерією, об'ємну швидкість ворітною веною (QVP) та печінковою артерією (QAHC). Окрім кількісних параметрів, вираховували специфічні показники портального кровоплину: індекси резистентності, фіброзу та доплерівський перфузійний, загальний печінковий об'ємний кровоплин, печінково-портальне співвідношення.

Гістологічні зміни в печінці вивчали шляхом обстеження препаратів, взятих прицільною черезшкірною пункційною біопсією (10 випадків), яку виконували під контролем УСГ у VIII-IX міжребер'ї справа, в проміжку між середньоаксілярною та середньоключичною лініями, з використанням напівавтоматичної голки «Trucut» №16 та №18 за наявності письмової інформованої згоди пацієнта, та під час автопсії (6 випадків). Довжина стовпчика біоптату становила 10-15 мм. Ступінь активності запального процесу в печінці та вираженість фіброзу оцінювали в бальній системі за шкалою METAVIR.

Усі забрані матеріали (біоптати печінки та слизової оболонки ЕКД) досліджували методом світлооптичної мікроскопії та мікрофотографували в діагностичній лабораторії «Біоптат» (м. Львів) з допомогою оптико-компґютерного комплексу Olympus (Японія) на базі мікроскопа ВХ-41 із збільшенням 30-100.

Статистичне опрацювання та аналіз результатів дослідження проводили за допомогою комп'ютерної програми Microsoft Excel 2007. Використовували наступні показники варіаційної статистики: середнє арифметичне, середнє квадратичне відхилення, середню похибку середнього арифметичного відхилення, ступінь свободи. Оцінку вірогідності відмінності проводили з допомогою нормованого відхилення (критерій Стьюдента) для середніх та відносних величин. Отримане значення t-критерія порівнювали з критичними значеннями на рівні значимості р 0,05 (0,02; 0,01; 0,001) за таблицею із врахуванням ступеня свободи.

Результати досліджень та їх обговорення. Основним методом діагностики, що дозволяв верифікувати СМВ, була ФГДС. Термін її виконання залежав від тяжкості загального стану та вираженості кровотечі. Тріщини найчастіше візуалізували в ділянці стравохідно-шлункового переходу (СШП) (73,2 %) переважно на передній стінці (54,5 %, р < 0,05). Стан локального гемостазу проводили за класифікацією Forrest, адаптованою нами до СМВ. Активну кровотечу (F Ia-Id) виявлено у 45 (16,6 %) пацієнтів, нестабільний гемостаз (F IІa-IІb) - у 79 (29,1 %), зупинену кровотечу - у 147 (54,3 %). Для СМВ були характерними ознаки стабільнішого гемостазу на момент госпіталізації, в порівнянні з ВХШуК. Встановлено статистично достовірний прямопропорційний взаємозвязок між ознаками триваючої кровотечі та кількістю тріщин. Оцінюючи стан локального гемостазу у контексті анатомічного розташування тріщин, встановлено, що найстабільнішою ділянкою є СШП, де зупинену кровотечу виявлено у 33,2 %. Ступінь проникнення тріщини у стінку органа корелював із нестабільністю гемостазу: у всіх випадках, коли проникнення сягало мязевого шару, була триваюча кровотеча або нестабільний гемостаз (р < 0,01).

Для систематизації клінічного статусу пацієнта із СМВ ми запропонували анатомо-клінічну класифікацію, що складається з чотирьох фрагментів:

І. Локалізація:

En (esophagus) - абдомінальний відділ стравоходу;

Jn (junction gastroesophageal) - стравохідно-шлунковий перехід;

Cn (cardia) - кардіальний відділ шлунка,

де n - кількість розривів.

ІІ. Стан гемостазу:

FI - активна кровотеча з тріщини:

F Ia - струменева пульсуюча (артеріальна) кровотеча, що дозволяє візуалізувати джерело;

F Ib -млява (венозна) кровотеча;

F Ic - підтікання крові з-під фіксованого згустка, що знаходиться в ділянці тріщини;

F Id - масивна кровотеча, що перешкоджає візуалізації джерела.

F II - ознаки кровотечі, що відбулася:

F IIa - тромбована судина в ділянці тріщини;

F IIb - фіксований згусток в ділянці тріщини;

F IIc - сліди гемосидерину в тріщині та в навколишніх тканинах.

F III - ознаки кровотечі відсутні (тріщина вкрита фібрином).

ІІІ. Тяжкість кровотечі (крововтрати):

Н І - легка ступінь;

Н ІІ - середньої тяжкості;

Н ІІІ - тяжка.

ІV. Рецидив кровотечі:

Rn, де n - кількість рецидивів, R0 - рецидиву кровотечі не було

При ендоскопічній оцінці стану гемостазу в ділянці тріщини використано адаптовану та модифіковану нами до СМВ класифікацію J.Forrest. Критеріями ступенів тяжкості кровотечі (HІ, HІІ, HІІ) у класифікації є складові оцінки тяжкості кровотечі за Братусем М.Д. У випадку наявності кількох тріщин з різними ознаками локального гемостазу або показниками рецидивування, класифікування пунктів ІІ-ІV проводиться за тяжчим джерелом кровотечі.

У 44,6 % пацієнтів гастроскопічно було виявлено ознаки портальної гіпертензії (ПГ) різного ступеня вираженості, які спостерігають при ускладненнях патології печінки: у 33,2 % - зміни слизової оболонки кардіального та антрального відділів шлунка (малюнок у вигляді мозаїки з поодинокими петехіальними крововиливами на фоні гіперемованої та набряклої слизової оболонки, лінійні еритеми, вишнево-червоні плями діаметром 1-2 мм), які характерні для портальної гіпертензійної гастропатії, у 11,4 % - варикозне розширення вен стравоходу.

Виявлені гістологічні зміни в слизовій оболонці ЕКД на місці розриву (ознаки хронічного запального процесу, варикозно поширені вени у підслизовому шарі) свідчать про наявність субклінічної ПГ, що значно послабила резистентність слизової оболонки і при найменшому підвищенні внутрішньошлункового тиску під час блювання або фізичному навантаженні призводить до її спонтанного розриву. Патоморфологічним дослідженням біоптатів печінки встановлено домінування фібротичних змін у ній (у 56,3 % випадків виявлено 2 ступінь за METAVIR) у поєднанні з активним запальним процесом ? інфільтрація портальних трактів групами еозинофільних та нейтрофільних лейкоцитів.

Порівнюючи лабораторні показники крововтрати в основній та контрольній групах, слід відзначити менші порушення киснево-транспортної функції у пацієнтів із СМВ. Очевидно, це пов'язано з тим, що кровотеча при СМВ характеризується раптовістю виникнення, що зумовлює швидке звернення хворих за медичною допомогою, та, в більшості випадків, самовільною її зупинкою. Стосовно біохімічних показників сироватки крові, то при СМВ, незалежно від тяжкості крововтрати, виявлено більш виражену гіпопротеїнемію, в порівнянні з ВХШуК. Окрім зниження загальної кількості білка, в прямій залежності від ступеня крововтрати перебував і альбуміно-глобуліновий індекс. Ці зміни обумовлені зниженням білковосинтезуючої функції печінки у пацієнтів із СМВ. Крововтрата у хворих на СМВ, особливо при середній і тяжкій формах, призвела до помітних змін у зсідальній і протизсідальній системах крові. В обстежених нами хворих при кровотечах легкого ступеня зміни в зсідальній системі крові відповідали нормокоагуляційним показникам з тенденцією до гіпокоагуляції, а при середньому і тяжкому ступенях - виявлено виражену гіпокоагуляцію ? зниження синтезу фібриногену, тромбопластину, підвищення титрів продуктів деградації фібрину, розчинних комплексів мономерів фібрину, як ранніх ознак розвитку ДВЗ синдрому. Одержані дані вказують, що при СМВ розвивається зниження зсідального потенціалу крові та активація протизсідальної та фібринолітичної систем.

У пацієнтів із СМВ виявляли виражені ознаки цитолітичного ураження печінки за рахунок збільшення рівня трансаміназ, передовсім АлАТ та АсАТ, яке корелювало з тяжкістю крововтрати. Важливим показником, що підтверджує взаємозвязок СМВ із патологією печінки, є індекс Де-Рітіса, загальне зменшення якого, незважаючи на крововтрату, свідчить про хронічне дифузне ураження печінкової тканини.

Ультрасонографічно в режимі «сірої шкали» у 61 % хворих на СМВ виявлено непрямі ознаки фіброзу печінки, а в 5,3 % - чіткі ознаки цирозу. У 67,3 % пацієнтів виявлено незначне збільшення діаметру портальної вени (на 0,1-0,2 см більше від верхньої межі норми) як неманіфестну, субклінічну ознаку ПГ. Стан портальної гемодинаміки оцінено після проведення ультразвукового дуплексного сканування судин системи v.portae: у пацієнтів із СМВ встановлено достовірне зменшення лінійної швидкості кровоплину в порівнянні з контролем (17,7 ± 2,4 проти 20,6 ± 1,7 см/с, р < 0,05), зростання індексу резистентності загальної печінкової артерії (0,92 ± 1,2 проти 0,61 ± 0,8, р < 0,01) та індексу фіброзу (5,2 ± 1,3 проти 3,0 ± 0,7, p < 0,05), що є свідченням підвищеного супротиву у відповідних судинах. Натомість зміни у селезінковій вені (збільшення її діаметру при практично нормальних показниках лінійної швидкості кровоплину) на фоні змін у портальній вені є ознакою транзиторної, незаавансованої ПГ. Фактом, що підтверджує попереднє твердження, є зміни у верхній брижовій вені ? збільшення її діаметру (9,3 ± 1 мм) та зменшення лінійної швидкості кровоплину (18,7 ± 3 см/с) у ній, які, на думку окремих дослідників, супроводжують початкову фазу ПГ. Збільшення печінково-портального співвідношення (0,53 проти 0,39, р > 0,05) та допплерівського перфузійного індексу (0,35 проти 0,28, р < 0,05) є ознакою перерозподілу печінкової перфузії між печінковою артерією та ворітною веною, що характеризує початкову стадію ПГ.

Враховуючи невираженість виявлених нами змін, явища ПГ повинні проявлятися лише на субклінічному рівні і, передовсім, із залученням судин дрібного калібру. Судини такого діаметру, які є елементами порто-кавальних анастомозів, знаходяться в ЕКД на рівні слизової оболонки та підслизового шару. На підставі проведених комплексних клінічних, гістологічних і біохімічних досліджень ми прийшли до переконання, що СМВ не є ізольованим патологічним процесом ЕКД. Головними патогенетичними чинниками в його виникненні є хронічне субклінічне захворювання печінки з прихованою транзиторною ПГ та вираженою гепатогенною гастропатією, яка проявляється у вигляді венозного повнокрів'я, петехіальних крововиливів у слизовій оболонці шлунка, вишнево-червоними плямами, еритемами у вигляді смужок, ерозіями та виразковим процесом у верхньому відділі травного тракту. Венозне повнокрів'я ЕКД, спричинене варикозним розширенням вен підслизового шару, слід розглядати, як важливу патогенетичну ланку у виникненні СМВ. Оскільки вени підслизового шару відіграють основну роль у відпливі венозної крові, то первинні і найбільш суттєві патологічні зміни при портальній гіпертензії виникають у першу чергу саме тут. Як наслідок порушення венозного відпливу, у слизовій оболонці розвиваються трофічні зміни з утворенням «слабких» ділянок, які виконують роль пускового механізму у розвитку СМВ. Сумація судинних змін з морфофункційною перебудовою слизової оболонки ЕКД, спричиненою хронічними запальними процесами у ній, значно зменшують резистентність тканин до різкого підвищення внутрішньошлункового тиску та дії факторів агресії. Таким чином, наші дослідження показали, що прихована портальна гіпертензія та дегенеративні зміни в слизовій оболонці ЕКД призвели до послаблення її опірності і при найменшому натужуванні (кашлі, піднятті важких предметів, позивах на блювання) виникає СМВ. На основі вищенаведеного патогенез виникнення СМВ можна зобразити наступним чином (рис.1.).

Виходячи з одержаних результатів дослідження, які достовірно підтвердили роль хронічного дифузного ураження печінки з подальшим розвитком доклінічної портальної гіпертензії та гастропатій у виникненні СМВ, ми розпрацювали комплекс патогенетичного лікування, яке, окрім зупинки кровотечі та ліквідації її наслідків, спрямоване на покращання і відновлення функціонального та структурного стану печінки. Для уніфікації надання допомоги було сформовано відповідний алгоритм, який складався з трьох етапів (рис.2.).

Перший етап передбачав визначення місця госпіталізації пацієнта в залежності від тяжкості крововтрати: відділення інтенсивної терапії у випадку тяжкого ступеня чи центр шлунково-кишкових кровотеч при легкій та середнього ступеня крововтратах.

Рис. 1. Схема виникнення СМВ.

Наступним було проведення ургентної ФГДС із визначенням джерела кровотечі, його параметричних показників, стану локального гемостазу за адаптованою нами до СМВ шкалою Forrest. За показаннями під час маніпуляції виконували ЕГ.

Рис.2. Алгоритм лікувальної тактики при СМВ.

Важливим компонентом лікування хворих на СМВ вважаємо використання комбінованих методів ЕГ не лише у випадках триваючої кровотечі (F I), а й при нестабільному гемостазі, зокрема при F IIa та F IIb, як профілактичний засіб ймовірного виникнення рецидиву кровотечі.

Останньою складовою запропонованого алгоритму була комплексна патогенетична терапія, яка розпочиналася з дня госпіталізації хворих і полягала у призначенні гепатопротекторів (перевагу надавали похідним ліпоєвої кислоти), препаратів для пригнічення шлункової секреції (інгібітор протонної помпи у стандартній дозі двічі на день впродовж 10-14 днів), спазмолітиків (но-шпа, баралгін, спазмабрю), стимуляторів моторики шлунково-кишкового тракту (метоклопрамід тричі на добу) та в-адреноблокатора пропранолола в дозі 20 мг 3 р/добу перорально. Корекцію гіпопротеїнемії проводили інфузією 10 % розчину альбуміну або амінокислотними сумішами. За названою схемою проліковано 55 хворих на СМВ.

Завдяки впровадженій медикаментній лікувальній тактиці вдалося значно покращити показники функції печінки у порівнянні з контрольною групою (60 пацієнтів), в якій використовували традиційне лікування. Зокрема, досягнуто зменшення активності трансаміназ (АлАТ до 0,75 ± 0,6 мкмоль/л год, АлАТ до 0,78 ± 0,6 мкмоль/л год, тоді як у контрольній групі ці показники становили 1,03 ± 0,9 та 1,4 ± 0,6 мкмоль/л год відповідно, р 0,05) з кращим показником індексу Де Рітіса (1,02 ± 0,5 проти 1,2 ± 0,7, р 0,05) та підвищення рівня білка у сироватці крові (62,3 ± 3,7 проти 59,1 ± 3,1 г/л, р 0,05).

Як наслідок такої розпрацьованої тактики лікування хворих на СМВ, нам вдалося за останні 5 років уникнути хірургічних втручань у лікуванні цієї патології, домогтися надійного локального ендоскопічного гемостазу, зменшити частку рецидивів кровотеч (1,8 % проти 11,4 %) та скоротити час перебування пацієнта у стаціонарі (від 10,2 ± 1,4 до 7,5 ± 1,2 днів, р 0,05).



ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота присвячена проблемі лікувальної тактики у хворих на СМВ. Вирішення її досягнуто шляхом комплексного клінічно-лабораторного та інструментального дослідження пацієнтів із СМВ, вияснення основних патогенетичних ланок виникнення розривів слизової оболонки ЕКД та, виходячи з одержаних результатів, розпрацювання лікувального алгоритму.

СМВ розвивається внаслідок дегенеративних змін у слизовій оболонці ЕКД та зниження її резистентності у результаті порушення її трофіки, спричинених субклінічною портальною гіпертензією на фоні хронічного дифузного ураження печінки.

Розриви слизової оболонки ЕКД у хворих на СМВ найчастіше локалізуються по правій стінці СШП, мають лінійний вертикальний напрям різної довжини (від 0,2 до 5,0 см) та ширини (від 0,2 до 0,4 см), частіше поодинокі (64,6 %) із стабільним (F III) локальним гемостазом (54,3 %). Із збільшенням кількості тріщин та їх глибини наростали явища нестабільності гемостазу.

Патоморфологічним дослідженням біоптатів печінки встановлено домінування фібротичних змін у ній (у 56,3 % випадків виявлено 2 ступінь за METAVIR) у поєднанні з активним запальним процесом. Гістологічні зміни у слизовій оболонці ЕКД характеризувалися наявністю хронічного запального процесу та підслизового варикозу, що є ознакою субклінічної портальної гіпертензії. Виявлені зміни є субстратом для виникнення СМВ.

У хворих на СМВ наявні зміни функції печінки, спричинені як крововтратою, так і дифузним її ураженням. Показниками виявлених змін були: гіпопротеїнемія з диспротеїнемією, порушення у системі зсідання крові у бік гіпокоагуляції, ознаки цитолітичного ураження паренхіми (підвищення рівня трансаміназ).Ультрасонографічно у більшості випадків встановлено ознаки фібротичного ураження печінки.

Достовірним предиктором виникнення СМВ є субклінічна портальна гіпертензія, яка виникла на фоні хронічного ураження печінки. У пацієнтів із СМВ встановлено достовірне зменшення лінійної швидкості кровоплину в порівнянні з контролем (17,7 ± 2,4 проти 20,6 ± 1,7 см/с, р < 0,05), зростання індексу резистентності загальної печінкової артерії (0,92 ± 1,2 проти 0,61 ± 0,8, р < 0,01) та допплерівського перфузійного індексу (0,35 проти 0,28, р < 0,05) що характеризують початкову стадію портальної гіпертензії.

При СМВ, на відміну від ВХШуК, спостерігаються менш виражені порушення киснево-транспортуючої функції крові, що зумовлює легший перебіг крововтрати. Особливо різняться гемастазіологічні показники при СМВ та ВХШуК при дослідженні системи зсідання: для СМВ характерні різновекторні зміни із домінуванням гіпокоагуляції, тоді ж як для виразкових кровотеч характерна гіперкоагуляція.

На підставі одержаних результатів комплексного обстеження хворих на СМВ нами розпрацьоване комплексне консервативне лікування, що полягає у призначенні гепатопротектора, інгібітора протонної помпи, спазмолітика, стимулятора моторики ШКТ та в-адреноблокатора пропранолола. Критеріями ефективності призначеного лікування були: покращання лабораторних показників крові, зменшення кількості рецидивів кровотеч (1,8 % проти 11,4 %, р 0,05).

На основі отриманих клінічних, інструментальних, гістологічних та сонографічних даних ми прийшли до переконання, що СМВ треба розглядати як прояв прециротичного ураження печінки, що потребує відповідного тривалого консервативного лікування та диспансерного нагляду.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Матвійчук Б.О. Клінічні аспекти синдрому Меллорі-Вейса / Б.О. Матвійчук, Ю.Й. Голик, Ю.Д. Білик // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія «Медицина». - 2003.- Вип.20. С. 77-79. (Здобувачем проведено ретроспективний аналіз 135 карт стаціонарного хворого, проаналізовано отримані дані).

2. Матвійчук Б.О. Особливості системи гемостазу при синдромі Меллорі-Вейса / Б.О. Матвійчук, Ю.Й. Голик, М.В. Кінах // Хірургія України. - 2005. - №1(13). - С. 155-156. (Автор брав безпосередню участь у зборі, аналізі клінічного матеріалу та формуванні висновків).

3. Матвійчук Б.О. Оцінка патоморфологічних змін печінки та слизової оболонки стравохідно-шлункового переходу при синдромі Меллорі-Вейса / Б.О.Матвійчук, Ю.Й.Голик, Ю.В.Бісярін // Acta Medica Leopoliensia. - 2010. - Vol.16, №2. - С. 42-46. (Автор брав безпосередню участь у заборі матеріалу, його обстеженні, здійснив аналіз результатів, сформулював висновки).

4. Матвійчук Б.О. Зміни портальної гемодинаміки при синдромі Меллорі-Вейса / Б.О. Матвійчук, Ю.Й. Голик // Харківська хірургічна школа. - 2010. - №2. - С.24-26. (Дисертант приймав участь в обстеженні хворих, узагальнив результати досліджень, сформулював висновки).

5. Пат. №46800 Україна, МПК А61К 31/00, А61Р 1/00 Спосіб лікування синдрому Меллорі-Вейса / Б.О. Матвійчук, Ю.Й. Голик, заявник і патентовласник: Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького. -- № u200906373; заявл. 19.06.09; опубл. 11.01.10. Бюл.№1. 2010 р. (Участь автора є визначальною в ідеї, опрацюванні, опису та обґрунтуванні способу як корисної моделі).

6. Голик Й.Г. Шлункові кровотечі при синдромі Меллорі-Вейса / Й.Г. Голик, Р.В. Щепаняк, Ю.Й. Голик // Матеріали науково-практичної конференції «Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами». - Львів, 2000. - С. 55.

7. Матвійчук Б.О. Синдром Меллорі-Вейса як причина шлунково-кишкових кровотеч / Б.О. Матвійчук, Ю.Й. Голик // Матеріали VІІ з'їзду всеукраїнського лікарського товариства. _ Українські медичні вісті. - 2003. - Т. 5, № 1(63). - С. 184.

8. Голик Ю.Й. Протокол діагностики та лікування синдрому Меллорі-Вейса / Ю.Й. Голик, Ю.Д. Білик, М.Є. Артюшенко // Матеріали Першої Всеукраїнської науково-практичної конференції «Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії». _ Львів, 2004. - С. 50-51. (Автор сформулював основні положення діагностично-лікувального протоколу).

9. Голик Ю.Й. Морфологічні зміни стравохідно-кардіальної зони при синдромі Меллорі-Вейса / Ю.Й. Голик // Тези доповідей 65-ї наукової конференції з міжнародною участю студентів та молодих вчених. - Львів, 2004. - С. 271-272.

10. Голик Ю.Й. Синдром Меллорі-Вейса в осіб похилого та старечого віку / Ю.Й. Голик // Матеріали науково-практичної конференції «Актуальні питання абдомінальної та гнійно-септичної хірургії», присвяченої 50-річчю кафедри загальної хірургії ЛНМУ ім. Данила Галицького. - Львів, 2004. - С. 21-22.

11. Голик Ю.Й. Тромбоцитарний гемостаз при синдромі Меллорі-Вейса / Ю.Й. Голик, М.В. Кінах // Тези доповідей Х конгресу СФУЛТ. - Чернівці, 2004. - С. 471. (Дисертант приймав участь в обстеженні хворих, самостійно проаналізував одержані результати, сформулював висновки).

12. Голик Ю.Й. Фармакотерапія синдрому Меллорі-Вейса / Ю.Й. Голик // Матеріали ювілейного зїзду ВУЛТ. - Київ, 2005. - С. 125-126.

13. Голик Ю.Й. Ультрасонографічні зміни внутрішніх органів у пацієнтів із синдромом Меллорі-Вейса / Ю.Й. Голик, О.Т. Гірняк // Матеріали ХІ зїзду СФУЛТ. - Полтава, 2006. - С. 111-112.

14. Голик Ю.Й. До питання фармакотерапії синдрому Меллорі-Вейса / Ю.Й.Голик. / Матеріали Х з'їзду ВУЛТ. Український медичний альманах. - 2009. - №1. - С. 344-345.

15. Голик Ю.Й. До питання класифікації синдрому Меллорі-Вейса / Ю.Й. Голик // Матеріали XIII конгресу СФУЛТ. Львів, 2010. - С. 234-235.



АНОТАЦІЯ

Голик Ю.Й. Патогенетичне обґрунтування комплексного лікування хворих на синдром Меллорі-Вейса у хірургічній клініці. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Львів, 2011.

Дисертація присвячена покращанню безпосередніх результатів лікування хворих на синдром Меллорі-Вейса (СМВ) шляхом поглибленого вивчення патогенезу захворювання та обґрунтування лікувальної тактики. В основу роботи покладено результат комплексного ретроспективного і проспективного клінічно-лабораторного та інструментального обстеження 271 хворого на СМВ. Усі пацієнти умовно були поділені на дві групи: ретроспективну (1999-2003 роки) - 156 хворих і проспективну (2004-2009) - 115 пацієнтів. У роботі використані клініко-лабораторні, інструментальні та патогістологічні методи дослідження. На підставі одержаних результатів встановлено, що причиною виникнення СМВ є субклінічна портальна гіпертензія як прояв хронічного дифузного захворювання печінки в поєднанні з деструктивними змінами слизової оболонки ЕКД. Нами розпрацьоване комплексне патогенетично обумовлене лікування хворих на СМВ, спрямоване на боротьбу з гіповолемією, забезпечення надійності локального гемостазу, відновлення репаративних процесів у слизовій оболонці ЕКД, покращення стану функції печінки та зниження субклінічної портальної гіпертензії. Критеріями ефективності призначеного лікування були: покращання лабораторних показників крові, скорочення ліжкодня (7,5 ± 1,2) в порівнянні з традиційною терапією (10,2 ± 1,4) (р 0,05) та зменшення кількості рецидивів кровотеч (1,8 % проти 11,4 %, р 0,05).

Ключові слова: синдром Меллорі-Вейса, шлунково-кишкові кровотечі, печінка, портальна гіпертензія, ендоскопічний гемостаз, патогенетичне лікування.

АННОТАЦИЯ

Голык Ю.И. Патогенетическое обоснование комплексного лечения синдрома Мэллори-Вейса в хирургической клинике. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Львов, 2011 г.

Диссертация посвящена улучшению непосредственных результатов лечения больных синдромом Мэллори-Вейса (СМВ) путем углубленного изучения патогенеза заболевания и обоснование лечебной тактики. В основу работы положен результат комплексного ретроспективного и проспективного клинико-лабораторного и инструментального обследования 271 больного СМВ. Все пациенты условно были разделены на две группы: ретроспективную (1999-2003 г.) - 156 больных и проспективную (2004-2009) - 115 пациентов. Актуальность работы обусловлена нерешенными, а, порой, и дискуссионными вопросами возникновения СМВ.

В работе использованы клинико-лабораторные, инструментальные и патогистологические методы исследования. Для сравнения клинических лабораторных особенностей геморрагий при СМВ нами сформирована за выборочным принципу контрольную группу из 42 пациентов с язвенной болезнью желудка, осложненной кровотечением (ЯБЖоК).

Для пациентов с СМВ характерна более легкая кровопотеря (легкой и средней степени согласно критериям Братуся В.Д.) по сравнению с ЯБЖоК для которой свойственна средней тяжести и тяжелая кровопотеря (р < 0,05). У пациентов с СМВ, наряду с основной патологией, выявлен целый ряд сопутствующих заболеваний, среди которых преобладали воспалительные поражения слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта (51,3 %), патология печени (35 %) и сердечно-сосудистой системы (22,1 %) (индекс полиморбидности составлял 2,22). Учитывая такое количественное сочетание патологий различных систем у одного пациента, сопутствующие заболевания можно рассматривать как один из предрасполагающих факторов в возникновении СМВ.

Обобщено и систематизировано методы комплексного обследования больных СМВ. Основным методом диагностики, позволяющий верифицировать СМВ, была ФГДС. Срок ее выполнения зависел от тяжести общего состояния и выраженности кровотечения. Трещины чаще визуализировали в области пищеводно-желудочного перехода (73,2 %) преимущественно на передней стенке (54,5 %, р < 0,05). Состояние локального гемостаза проводили по классификации Forrest, адаптированной нами к СМВ. Для СМВ были характерны признаки более стабильного гемостаза на момент госпитализации по сравнению с ЯБЖоК. Установлено статистически достоверную прямопропорциональную взаимосвязь между признаками продолжающегося кровотечения и количеством трещин.

Выявлены гистологические изменения в слизистой оболочке ЕКЗ на месте разрыва (признаки хронического воспалительного процесса, варикозно разширенные вены в подслизистом слое) свидетельствуют о наличии субклинической портальной гипертензии, что значительно ослабило резистентность слизистой оболочки и при малейшем повышении внутрижелудочного давления во время рвоты или физической нагрузке приводит к ее спонтанному разрыву.

У пациентов с СМВ установлено достоверное уменьшение линейной скорости кровотока по сравнению с контролем (17,7 ± 2,4 против 20,6 ± 1,7 см/с, р < 0,05), рост индекса резистентности общей печеночной артерии (0,92 ± 1,2 против 0,61 ± 0,8, р < 0,01) и индекса фиброза (5,2 ± 1,3 против 3,0 ± 0,7, p < 0,05), что является свидетельством повышенного сопротивления в соответствующих сосудах.

На основании полученных результатов установлено, что причиной возникновения СМВ является субклиническая портальная гипертензия как проявление хронического диффузного заболевания печени в сочетании с деструктивными изменениями слизистой оболочки езофаго-кардиальной зоны (ЕКЗ). Нами разработано комплексное патогенетически обусловленное лечение больных СМВ, направленное на борьбу с гиповолемией, обеспечение надежности локального гемостаза, восстановление репаративных процессов в слизистой оболочке ЕКЗ, улучшение состояния функции печени и снижения субклинической портальной гипертензии. Критериями эффективности назначенного лечения были: улучшение лабораторных показателей крови, сокращение койкодня (7,5 ± 1,2) по сравнению с традиционной терапией (10,2 ± 1,4) (р 0,05) и уменьшение количества рецидивов кровотечений (1,8 % против 11,4 %, р 0,05).

Ключевые слова: синдром Мэллори-Вейса, желудочно-кишечные кровотечения, печень, портальная гипертензия, эндоскопический гемостаз, патогенетическое лечение.



SUMMARY

Holyk Yu.Y. Pathogenetical substantiation of complex treatement of pacients whith Mallory-Weiss syndrome in surgical clinic. - Manuscript.

Thesis for a medical science candidate academic degree by speciality 14.01.03 - surgery. - Lviv National Medical University by Danylo Halytsky, Lviv, 2011.

The thesis is dedicated to improving the immediate results of treating patients Mallory-Weiss syndrome (MWS) through in-depth study of disease pathogenesis and rationale treatment tactics. The study is based on the results of a comprehensive retrospective and prospective clinical, laboratory and instrumental examination of 271 patients MWS. All patients were divided into two groups: a retrospective (1999-2003 year) - 156 patients and prospective (2004-2009) - 115 patients. The authors used clinical, laboratory, instrumental and histopathological methods. On the basis of the results found that the MWS is the cause of subclinical portal hypertension as a manifestation of chronic diffuse liver disease in combination with destructive changes in mucosal esophagogastric junction (EGJ).

...