Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

УДК 614.251.2-614.253.1

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Обґрунтування управління системою оцінки якості надання медичної допомоги дітям в умовах багатопрофільної лікарні

14.03.11 - Медична та біологічна інформатика і кібернетика

Іванова Тетяна Павлівна

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної

освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Мінцер Озар Петрович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, завідувач кафедри медичної інформатики

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Абизов Рустем Адільович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, завідувач кафедри отоларингології

доктор медичних наук, професор Солоненко Іван Миколайович, Національна академія державного управління при Президентові України, професор кафедри управління охороною суспільного здоров'я

Захист відбудеться « ___ » _________________ 2011 р. о ____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.10 у Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9

Автореферат розісланий « ___ » _________________ 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доцент О.В. Гойко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Досягненню належного рівня якості медичної допомоги (ЯМД) має бути підпорядкована вся ідеологія роботи медичних закладів та органів управління охороною здоров'я. В усьому світі постійно здійснюється пошук зручних, простих і зрозумілих інтегральних характеристик якості надання медичної допомоги, що у подальшому визначають тривалість життя населення (Апанасенко Г.Л., 2009).

Зрозуміло, що управління процесом якості надання медичної допомоги передбачає застосування дієвих методик, технологій, засобів і статистичних методів задля постійного моніторингу та подальшого прогнозування станів пацієнта (Мінцер О.П., 2005).

Для оцінювання якості надання медичної допомоги використовується велика кількість критеріїв і показників. В останні роки стали застосовувати індикативні характеристики (індикатори), зокрема частоту випадків повторної госпіталізації, кількість лікарів і лікувальних закладів, що виконують клінічні настанови, рейтинги задоволеності пацієнтів наданою медичною допомогою тощо (Мінцер О.П.,2010).

Сучасні європейські принципи забезпечення якості надання медичної допомоги ґрунтуються на позиціюванні центральної ролі пацієнта, гарантуванні його безпеки, а також на ефективності, раціональності, справедливості і своєчасності надання медичної допомоги (Комаров Ю.М., 2004; J.M. Loeb, 2004; Вороненко Ю.В., Мегедь В.П., 2009). Тому обґрунтування управління системою якості надання медичної допомоги базується на забезпеченні прав пацієнтів щодо отримання медичної допомоги у певному обсязі, оптимальному використанні кадрових і матеріально-технічних ресурсів охорони здоров'я, застосуванні досконалих медичних технологій та інформаційних потоків, пов'язаних з цими процесами (Степаненко А.В., 2001; Вороненко Ю.В.,2009; Мінцер О.П., 2008).

Система управління якістю медичної допомоги включає: 1) ресурси охорони здоров'я: матеріально-технічні, людські, фінансові тощо; 2) медичні технології: діагностичні, лікувальні; 3) аналіз результатів: показників якості, наслідків медичних втручань тощо. Оцінювання цих трьох складових (тріада Донабедіана) є одним з найважливіших маркерів якості медичної допомоги.

В узагальненому розумінні найчастіше використовуються три основні моделі управління якістю медичної допомоги: професійна, адміністративна (бюрократична) та індустріальна (ВООЗ, 2007).

Професійна модель базується на професійних характеристиках медичного персоналу (лікаря), що забезпечують рівень і гарантію якості надання медичної допомоги. Останні визначаються шляхом експертної оцінки, анкетуванням колег і пацієнтів, тестуванням тощо.

Адміністративна модель використовує аудиторський принцип, методи статистичного аналізу. Показниками якості служать досягнення оптимального результату, відповідність стандартам,показники летальності тощо.

При індустріальній моделі застосовуються методи та технології, що успішно вирішують завдання оцінювання якості продукції в промисловості. Використовуються модель «всебічного контролю якості» А. Фейгенбаума, концепція бездефектної роботи Ф. Кросби, статистичного контролю технологічних процесів І. Джурана, методу Демінга, еталонного тестування (бенчмаркингу) і реінжинірингу процесів за Г. Тагучі тощо.

Реалізація завдань, що ставляться перед охороною здоров'я індустріальними підходами неможлива без використання сучасних комп'ютерних систем, передавання й оброблення даних, стандартів представлення інформації (Лехан В.М., Зюков О.Л.,2009).

За великою кількістю концептуальних і методичних підходів глибоке реформування системи охорони здоров'я засноване на забезпеченні рівня здоров'я популяції, індивідуалізації діагностичної та лікувальної тактики, а також підвищенні валідності медичної інформації, що потребує нових системних рішень. Подібне реформування практично неможливе без впровадження сучасної системи кількісного оцінювання якості медичної допомоги, починаючи з етапу багатопрофільної лікарні.

Викладене зумовило актуальність теми дисертаційної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт кафедри медичної інформатики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України: «Медичний електронний паспорт громадянина України» (номер державної реєстрації 0108U001039) і «Системно-інформаційна методологія оцінки ефективності та управління якістю медичних послуг і медичної освіти» (номер державної реєстрації 0107U010222).

Мета та завдання дослідження. Мета дослідження - підвищення ефективності надання медичної допомоги дітям на основі використання інформаційних технологій в управлінні системою оцінювання якості надання медичної допомоги.

Для досягнення поставленої мети вирішувались такі завдання:

• вивчити системи управління й оцінювання якості медичної допомоги та проаналізувати існуючі показники якості медичної допомоги в багатопрофільній лікарні;

• обґрунтувати класифікації показників якості медичної допомоги дітям в умовах багатопрофільної лікарні;

• визначити принципи комплексного кількісного оцінювання якості надання медичної допомоги в багатопрофільній дитячій лікарні;

• дослідити ефективність використання індикаторів надання медичної допомоги дітям в умовах багатопрофільної лікарні;

• розробити методику опитування пацієнтів багатопрофільної лікарні для динамічного комп'ютерного аналізу оцінювання якості медичної допомоги на основі забезпечення валідності інформації;

• визначити можливості застосування об'єктно- і суб'єктно-орієнтованих моделей оцінювання якості медичної допомоги;

• обґрунтувати необхідність використання процесно-орієнтованого підходу для управління системою оцінювання якості надання медичної допомоги дітям в умовах багатопрофільної лікарні;

• визначити роль дистанційного навчання й обґрунтувати технології телемедичного консультування дітей для підготовки фахівців у рамках концепції безперервного професійного розвитку лікарів і провізорів.

Об'єкт дослідження - оцінювання якості надання медичної допомоги; технології визначення якості надання медичної допомоги дітям в умовах багатопрофільної лікарні.

Предмет дослідження - соціальні та медичні показники забезпечення якості надання медичної допомоги дітям в умовах багатопрофільної лікарні, комплексні оцінки стану пацієнтів, інформаційні потоки багатопрофільного стаціонару.

Методи дослідження. Методологія дослідження базувалася на аналізі, систематизації та виявленні загальних закономірностей і чинників впливу на якість надання медичної допомоги дітям в умовах багатопрофільної лікарні. Для оброблення матеріалів досліджень застосовували статистичні методи згідно положень доказової медицини та клінічної епідеміології (варіаційна й альтернативна статистика, кореляційний аналіз), методи ретроспективного аналізу, трендового аналізу, математичного моделювання, кластерного аналізу.

Оброблення інформації здійснювалось на персональному комп'ютері із застосуванням сучасних пакетів прикладних програм.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше досліджені та проаналізовані з позицій комплексного підходу системи управління й оцінювання якості медичної допомоги існуючі показники якості медичної допомоги в багатопрофільній лікарні.

Вивчено й обґрунтовано взаємозв'язок між основними показниками діяльності багатопрофільної лікарні, комплексними оцінками стану пацієнтів і задоволеністю наданою медичною допомогою.

Вперше обґрунтовано та розроблено класифікацію методів оцінювання ЯМД і класифікацію показників ЯМД дітям в умовах багатопрофільної лікарні.

Сформульовано інформаційну стратегію застосування індикаторів якості надання медичної допомоги на рівні лікаря, лікувального підрозділу, закладу в цілому.

Вперше запропоновано методику опитування пацієнтів багатопрофільної лікарні для динамічного комп'ютерного аналізу оцінювання ЯМД на основі забезпечення валідності інформації.

Визначений новий підхід оцінювання ЯМД на базі інформаційних технологій, об'єктно-, суб'єктно- та процесно-орієнтованих систем.

Визначені принципи та обґрунтовано систему комплексного кількісного оцінювання якості надання медичної допомоги в багатопрофільній дитячій лікарні.

За результатами досліджень щодо критеріїв оцінювання ЯМД, показників їх аналізу вперше запропоновано оригінальну квадрупольну модель процесу оцінювання ЯМД.

Розроблено технологію телемедичного консультування дітей на основі лікарського консиліуму й електронної реєстрації висновків, а також запропоновано її використання для дистанційної підготовки фахівців у рамках концепції безперервного професійного розвитку лікарів і провізорів.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати дисертаційного дослідження явилися основою для вдосконалення й оптимізації управління системою оцінювання якості надання медичної допомоги дітям у багатопрофільній лікарні, для наступного впровадження стандартів, підготовки та перепідготовки кадрів.

Запропоновані й апробовані у Харківській обласній дитячий клінічній лікарні та Вінницькій обласній дитячій лікарні етапність лікування та діагностики пацієнтів створили умови для їх оптимізації й обґрунтування моделей надання медичної допомоги дітям.

Розроблені та впроваджені в діяльність Національної дитячої спеціалізованої лікарні (НДСЛ) «Охматдит», Київської міської дитячої клінічної лікарні №1 і Волинської обласної дитячої лікарні методика опитування пацієнтів для динамічного комп'ютерного аналізу оцінювання ЯМД, комплексні оцінки ризику виникнення ускладнень при лікуванні складних захворювань, які дозволили покращити надійність діагностичних процедур.

Апробовані в НДСЛ «Охматдит» схеми комплексного кількісного оцінювання якості надання медичної допомоги, системні інтегральні показники ЯМД, нові підходи оцінювання ЯМД на базі інформаційних технологій, а саме: об'єктно-, суб'єктно- та процесно-орієнтовані моделі управління, дозволили їх рекомендувати до впровадження в лікувальних закладах різного рівня підпорядкування, а також для застосування при акредитації медичних закладів, видачі ліцензій і підготовці наказів Міністерства охорони здоров'я України.

Для впровадження в навчальний процес профільних кафедр Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Запорізького та Буковинського державних медичних університетів запропоновані комплексні кількісні оцінки якості надання медичної допомоги, математичне моделювання процесів оцінювання ЯМД, система комплексного оцінювання ризику виникнення ускладнень при лікуванні складних захворювань.

Запропоновано для дистанційної підготовки фахівців у рамках концепції безперервного професійного розвитку лікарів і провізорів застосування в закладах охорони здоров'я та ВНЗ розробленої технології телемедичного консультування дітей на основі принципів лікарського консиліуму й електронної реєстрації висновків.

Розробки та впровадження підтверджені відповідними актами.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом проведено аналіз і узагальнення літературних джерел з питань оцінювання якості надання медичної допомоги. Проведено аналіз проблем управління та систем оцінювання якості медичної допомоги, показників якості медичної допомоги в багатопрофільній лікарні. Теоретично обґрунтовано необхідність комплексного підходу та доведена доцільність застосування об'єктно-орієнтованої моделі оцінювання якості медичної допомоги на основі експертних оцінок для характеристик діяльності багатопрофільного медичного закладу.

Створено методологічну основу наукового дослідження. Розроблена технологія оцінки ЯМД в умовах багатопрофільної лікарні, проведені розрахунки й аналіз усього первинного матеріалу.

Розроблено методику опитування пацієнтів багатопрофільної лікарні для динамічного комп'ютерного аналізу оцінювання якості медичної допомоги на основі забезпечення валідності інформації.

Запропоновано методи комплексного застосування показників якості медичної допомоги: доступності допомоги, наступності медичних дій, дієвості лікування та результативності медичної допомоги.

Доведена ефективність суб'єктно-орієнтованого підходу визначення якості медичної допомоги на основі даних соціологічного опитування.

Досліджено критерії оцінювання якості медичної допомоги, показники їх аналізу та запропонована оригінальна квадрупольна модель процесу оцінювання якості медичної допомоги.

Визначена ефективність запропонованої системи комплексної кількісної оцінки якості надання медичної допомоги в багатопрофільній лікарні й уніфікованого протоколу моніторингу стану дітей та якості наданої медичної допомоги.

Досліджено технологію телемедичного консультування дітей на основі лікарського консиліуму й електронної реєстрації висновків.

Апробація результатів дисертації. Основні положення, наукові та практичні результати дисертаційної роботи висвітлювалися автором на міжнародних конференціях, форумах і семінарах:Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Проблеми безперервного професійного розвитку лікарів та провізорів» (Київ, 2008), Всеукраїнській науково-практичній відеоконференції «Актуальні питання дистанційної освіти та телемедицини - 2009» (Запоріжжя-Київ, 2009), науково-практичній конференції «Актуальні питання внутрішньої медицини», присвяченої 95-річчю ДЗ «Київська центральна басейнова клінічна лікарня МОЗ України» та 75-річчю терапевтичної клініки імені В.М. Іванова кафедри внутрішньої медицини №3 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (Київ, 2009 р.), Міжнародному та IX Українському конгресі дитячих неврологів(Київ, 2009 р.), Виставці-презентації «Інноватика в освіті України» (Київ, 2009 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Новітні технології в педіатричній науці, практиці та освіті», присвяченій пам'яті академіка АМН України Б.Я. Резника (Одеса, 2010 р.), V Конгресі неонатологів України з міжнародною участю «Актуальні питання неонатології» (Київ, 2010 р.), науково-практичній конференції «Сучасна стратегія забезпечення якості та безпеки медичної допомоги» (Дніпропетровськ, 2010 р.), Першому Всеукраїнському з'їзді «Медична та біологічна інформатика і кібернетика» з міжнародною участю (Київ, 2010 р.); 12-му З'їзді педіатрів України «Сучасні проблеми клінічної педіатрії» (Київ, 2010 р.).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 10 наукових праць, у тому числі 5 статей (4 - одноосібні) - у фахових наукових виданнях, що входять до переліку, затвердженого ВАК України, 5 публікацій - в інших виданнях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу, п'яти розділів, загальних висновків, списку використаних джерел, додатків. Загальний обсяг дисертаційної роботи становить 187 сторінок, у тому числі - основний текст 142 сторінки, 15 додатків - 23 сторінки. У дисертації міститься 11 рисунків та 24 таблиці. Список використаних джерел включає 258 найменувань, у тому числі 87 латиницею.

Основний зміст роботи

У вступі обґрунтовано актуальність теми дисертаційної роботи, сформульовано мету та завдання дослідження, визначено об'єкт, предмет і методи наукового дослідження, указано на зв'язок з науковими програмами і темами, наведено наукову новизну дисертаційної роботи, теоретичне та практичне значення. Проведено аналіз отриманих результатів, подано відомості про їх апробацію.

Перший розділ дисертації присвячений аналізу даних літератури за тематикою проведеного дослідження. Зазначається, що прийнята у 1996 році Хартія реформування охорони здоров'я визначила одним із провідних принципів безперервне покращення якості медичної допомоги та підвищення її ефективності. З того часу ЯМД позиціонується як сукупність характеристик, що підтверджують відповідність наданої медичної допомоги існуючим потребам пацієнта (населення) та сучасному рівню медичної науки. Європейське бюро ВООЗ у звіті, присвяченому формуванню принципів забезпечення ЯМД, вказало на необхідність при вирішенні даної проблеми враховувати чотири елементи: кваліфікацію спеціаліста; оптимальність використання ресурсів; ризики для пацієнта; задоволеність пацієнта від взаємодії з медичними працівниками.

Показано, що сучасні системи оцінювання ЯМД мають досить розвинену структуру кількісних показників і включають: визначення адекватності компонентів високоякісної медичної допомоги; їх відповідність сучасним уявленням відносно рівня надання допомоги, обґрунтованість надання медичних послуг; оцінку прогнозованих і реальних результатів, що визначаються лікарями, пацієнтами, страховими компаніями та адміністрацією закладу; розроблення та використання ефективних методів проведення безперервного контролю.

Проведений аналіз свідчить, що на сьогодні відсутні досконалі системи оцінки ЯМД, які дозволяють системно, повно, об'єктивно та достовірно визначати характеристики лікувально-діагностичного процесу й якості надання медичної допомоги, а також мають універсальні характеристики для впровадження в закладах охорони здоров'я. Таким чином, управління системами оцінювання якості надання медичної допомоги не є досконалим і не відповідає сучасним потребам практики в повному обсязі. Проте,підходи й інструменти для оцінювання ЯМД, що використовуються в охороні здоров'я,надають потужні можливості щодо подальшого удосконалення саме управління, а не лише контролю якості надання медичної допомоги.

Отже, стає актуальною необхідність обґрунтування єдиної системи критеріїв ЯМД, створення умов для мінімізації ризику лікарських помилок і максимально можливому задоволенні потреб пацієнта.

У другому розділі дисертаційної роботи описані основні характеристики матеріалів дослідження та методи оброблення інформації.

В сучасних умовах функціонування закладів охорони здоров'я важливим залишається наукове обґрунтування ефективного управління та всебічний комплексний облік факторів, що на нього впливають. Подібне обґрунтування тісно пов'язане з використанням методу математичного моделювання.

Для обґрунтування вибору комп'ютерних і безмашинних технологій статистичного оброблення інформації проведено аналіз застосування існуючих математичних методів при медичних і соціологічних дослідженнях. Це дозволило комбінувати різні підходи та принципи оптимального моделювання системи оброблення інформації для забезпечення валідності результатів дослідження, адаптованих до мети і завдань дисертаційної роботи. медичний багатопрофільний телемедичний провізор

Методологія дослідження базувалася на аналізі, систематизації та виявленні загальних закономірностей і чинників впливу на якість надання медичної допомоги дітям в умовах НДСЛ «Охматдит».

Використані дані обстеження та лікування 50 235 дітей, які впродовж 3 років (2007-2009) перебували в лікарні у 9 відділеннях педіатричного профілю. Усі діти були обстежені та лікувались згідно існуючих стандартів або протоколів.

Задля визначення думки батьків пацієнтів стосовно організації надання медичної допомоги, відношення пацієнта до ЯМД, організації роботи стаціонару НДСЛ «Охматдит» було розроблено анкету та методику опитування пацієнтів для динамічного комп'ютерного аналізу оцінювання якості медичної допомоги на основі забезпечення валідності інформації. Анкетовані 347 батьків.

У дисертаційному дослідженні проведено порівняння висновків результатів експертного аналізу та суб'єктивної оцінки результатів лікування за опитуванням думок батьків у 125 пацієнтів.

Експертна оцінка ЯМД у 9 відділеннях НДСЛ «Охматдит» проводилась впродовж 2007-2009 років, а за окремими показниками починаючіз 2006 року. Аналіз висновків експертів здійснювався за класичною методикою експертних оцінок. На початковому етапі були відібрані комісії у складі 11 експертів, а саме фахівців відповідної спеціальності - 5 експертів,суміжних дисциплін - 3 та адміністративного апарату - 3.

Застосовувалася типова методика експертних оцінок. В технологічних процедурах коефіцієнт конкордації між експертами досягав 0,72-0,78.

В дисертаційному дослідженні використані класичні положення доказової медицини, пов'язані з нею нові статистичні показники та термінологія.

Математичний аналіз отриманих даних включав як традиційні, що широко використовувані в даний час, так і відносно нові підходи. До першої групи були віднесені варіаційна і альтернативна статистики,кореляційний аналіз; до другої групи - методи статистичного моделювання.

Третій розділ дисертації присвячений створенню загальної класифікації показників ЯМД. Обґрунтовані чотири рівні критеріїв.

Перший - об'єднує загальносистемні показники: стан здоров'я пацієнта, використання стандартів і протоколів лікування, ризики виникнення ускладнень тощо.

До другого - віднесені показники, що визначають технологію їх отримання та використання на практиці. Розглянуті процесно-орієнтовані, об'єктно-орієнтовані та суб'єктно-орієнтовані підході до визначення ЯМД. Проаналізовані можливості інформаційних систем для автоматизованого використання показників якості медичної допомоги реалізації в практичній охороні здоров'я.

Кластер показників третього рівня віддзеркалює сформульовану методологічну побудову системи оцінювання ЯМД (адміністративний, професійний та індустріальний підходи).

Нарешті, показники четвертого рівня відображають вирішення певних завдань - конкретні критерії якості діагностичних обстежень, використання клінічними відділеннями можливостей сучасної медицини тощо.

В четвертому розділі дисертаційного дослідження представлені можливості використання об'єктно-, суб'єктно- та процесно-орієнтованих моделей оцінювання ЯМД.

Здійснений аналіз ефективності сучасних показників оцінки якості надання медичної допомоги, насамперед RRR (відносний ризик зменшення події). Показано суттєве зниження ризику летальності в НДСЛ«Охматдит» за 4 роки із 0,58 до 0,55 в госпітальній летальності та з 0,55 до 0,27 в летальності до 1 року за сім років.

Проаналізовані також оцінки адекватності, доступності, наступності і дієвості медичної допомоги.

При вивченні адекватності медичної допомоги спостерігалися досить великі розбіжності в оцінюванні роботи відділень. Застосовували10-бальну експертну шкалу. Коливання складали від 5,0 балів у відділенні ендокринології до 9,2 балів у відділенні хірургії новонароджених. Це свідчить про недостатню увагу менеджменту закладу до кількісних оцінок діяльності підрозділів.

У той же час, за даними опитування експертів, адекватність медичної допомоги в НДСЛ «Охматдит»має тенденцію до покращення. Серед факторів підвищення показника, що аналізувався, найбільше факторіальне навантаження мали «кваліфікаційні характеристики персоналу».

Доступність медичної допомоги у всіх відділеннях оцінена достатньо високо. Проте, кластеризація даних виявила суттєву неоднорідність серед різних відділень. Так, при аналізі динаміки показників статистичних звітів кількість іногородніх дітей зростала лише у відділеннях виходжування недоношених дітей і реанімації новонароджених. В інших відділеннях позитивної динаміки не спостерігалося. Подібна тенденція, в деякій мірі, співпадає із світовими даними:реанімаційна допомога повинна бути максимально доступною.

Аналіз показників наступності медичної допомоги свідчить, що навіть у межах одного закладу її забезпечення викликає певні труднощі. В регіональному, а тим більше в державному масштабі, навіть при наявності стандартів наступність надання медичної допомоги забезпечити досить важко. Основною проблемою її забезпечення є відсутність інформатизації охорони здоров'я.

Виявлена тенденція до зниження показників наступності у тих відділеннях, де більша частка пацієнтів із м. Києва. На думку експертів, наступність медичної допомоги знижується, якщо хворі діти, які мешкають в м. Києві, попадають на лікування саме до національної лікарні, оминаючи проміжні етапи лікування.

Експертна оцінка дієвості лікування передбачає ступінь, коли медичні втручання покращують здоров'я пацієнтів у визначених умовах. Ця характеристика була більш високо оцінена експертами у відділеннях, де надавали допомогу при гострих станах у порівнянні із соматичним профілем патології.

Результативність медичної допомоги в НДСЛ «Охматдит» оцінена експертами у діапазоні від 3,5 балів у відділенні реанімації новонароджених до 9,8 балів у відділенні педіатрії. Для деяких відділень з метою оцінювання результативності медичної допомоги були запропоновані параметри неналежної якості медичних дій.

Проаналізована ефективність використання процесно-орієнтованих моделей оцінювання ЯМД.

Діяльність співробітників лікувального закладу розглядали з точки зору виконання двох видів дій: повторюваних, тобто таких, що доводиться здійснювати періодично або у разі настання певних подій, і «разових», унікальних за складом, що не повторюються надалі.

Процесно-орієнтований підхід до управління дозволяє організувати діяльність так, щоб вона була гнучкою, спрямованою на постійне поліпшення якості кінцевого результату, зниження собівартості та забезпечення задоволення клієнта (рис. 1).

Апробована інноваційна процесно-орієнтована модель управління системою оцінювання ЯМД дітям в умовах багатопрофільної лікарні.

В центрі моделі знаходиться пацієнт. Діагностичний і лікувальний процеси орієнтовані на нього. Для кількісного відображення ЯМД за допомогою процесно-орієнтованого підходу запропоновано адитивну функцію складових лікувально-діагностичного процесу, виражену в балах. Головним джерелом є офіційна медична документація (історія хвороби), а також, за необхідності, огляд пацієнта експертом (групою експертів) і додаткове обстеження. Отже, ЯМД може бути представлена у вигляді послідовної процедури оцінювання 7 базових блоків: анамнезу;діагностичних процедур;діагнозу;консультацій спеціалістів; повноти лікувальних процедур;досягнутого результату; задоволеності батьків пацієнтів.

Рис. 1. Процесно-орієнтована модель НДСЛ «ОХМАТДИТ»

Перший етап системи передбачав розробку індикаторів якості медичної допомоги. Згідно з аналізом результатів застосування професійної, адміністративної та індустріальної моделей у НДСЛ «Охматдит» були вибрані три категорії індикаторів: для діагностично-лікувального процесу, адміністративного та структурно-організаційного. Індикатори діагностично-лікувального процесу характеризують певну статичну картину, надаючи оперативну інформацію. Адміністративні індикатори дозволяють оцінити стан діагностично-лікувального процесу в тривалому щорічному спостереженні,надаючи динамічну характеристику процесно-орієнтованої моделі. В якості прикладу наведемо застосування індикаторів для відображення показників якості медичної допомоги - безпечності та своєчасності (рис. 2).

Рис. 2. Індикаторна оцінка ЯМД на прикладі «безпечності» та «своєчасності»

Прийняття рішення базувалося на застосуванні структурно-організаційних індикаторів. Технологія оцінювання ЯМД запропонована для застосування в спрощеному експрес-варіанті, де кожний із блоків оцінюється за трибальною шкалою (незадовільно, задовільно, добре) та повному варіанті. Останній передбачає 10-ти бальну оцінку із поправочними коефіцієнтами (негативними і позитивними).

Важлива частина дисертаційного дослідження була присвячена аналізу ефективності суб'єктно-орієнтованого підходу визначення ЯМД.

Результати анкетування батьків з оцінюванням ЯМД у НДСЛ «Охматдит» за 2007-2009 роки були представлені у трьох розділах, а саме: «Організація надання медичної допомоги», «Організація роботи стаціонару» та «Відношення пацієнта до якості надання медичної допомоги». Отримані позитивні тренди низки показників.

Згідно з даними трирічного опитування на 8-12% скоротився час, необхідний пацієнтам для відвідування діагностичних кабінетів. Кількість батьків пацієнтів, які були задоволені умовами перебування в стаціонарі, збільшилась із 57% до 79%.

Застосування всіх трьох моделей оцінки якості надання медичної допомоги в НДСЛ «ОХМАТДИТ» дозволило із різних ракурсів оцінити ЯМД та підвести основу до її управління як єдиною системою. Експертна оцінка ЯМД НДСЛ «ОХМАТДИТ» за 3 роки показала, що загальна тенденція покращення допомоги чітко просліджується у всіх відділеннях багатопрофільної лікарні.

П'ятий розділ дисертаційної роботи присвячений інформаційним технологіям в оцінюванні якості медичної допомоги. Запропоновані системні інтегральні показники ЯМД. Зокрема, обґрунтовано коефіцієнт ефективності роботи закладу (КЕР), що визначається як співвідношення реально досягнутої суми балів (за вирахуванням балів за негативні наслідки роботи) до суми оцінок нормативних (прийнятих у галузі чи окремих закладах охорони здоров'я) значень показників:

(1)

де ОПД_i - експертна оцінка позитивних дій в балах, ОНД_j - експертна оцінка негативних дій при наданні медичної допомоги, ОНЗ_k- оцінка нормативних значень показників результативності.

Визначався також загальний функціонал (Y_з) ЯМД і функціонал ЯМД другого рівня Y_ф:

Y_з = k₁x₁ +k₂x₂ +……+ k_ix_i + R +D,(2)

де x_i- найбільш інформативні (важливі) показники якості медичної допомоги; k_i - коефіцієнти, що підбираються під час «навчання»,
R - сталість тренда показників, D - узгодженість показників у багатовимірному просторі,

Y_ф = k₁x₁ + k₂x₂ +……+ k_jx_j + R +D,(3)

де x_i- окремі показники якості медичної допомоги; k_j - коефіцієнти кореляцій між кластерами показників, R - сталість тренда показників,
D - узгодженість показників у багатовимірному просторі.

Проаналізована можливість застосування запропонованих функціоналів для системних висновків щодо оцінювання ЯМД на інституціональному рівні.

Зіставлялися висновки експертів і значення функціоналів. Обчислювався коефіцієнт кореляції. Виявилося, що його значення коливається в проміжку 0,65-0,8. Аналіз відносно невисоких коефіцієнтів кореляції показав, що спостерігається суттєво неоднорідна множина кореляційних взаємозв'язків. Найнижчі значення коефіцієнтів кореляції спостерігаються для індикаторних оцінок. Дійсно, показники наступності, дієвості тощо мають надто суб'єктивний характер і потребують якнайшвидшої стандартизації.

У додатках наведено акти впровадження результатів дослідження в медичних закладах і навчальний процес, наведено зразок анкети, таблиці з основними показниками діяльності багатопрофільної лікарні й основні визначення.

Висновки

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної соціальної і медичної проблеми підвищення ефективності надання медичної допомоги дітям на основі використання інформаційних технологій в управлінні системою оцінювання якості надання медичної допомоги.

1. Проаналізована з позицій комплексного підходу система управління й оцінювання якості медичної допомоги. Показано, що на теперішній час оцінювання якості медичної допомоги не створює системну процедуру, не існує загальних критеріїв оцінки ЯМД на інституціональному, регіональному і державному рівнях.

2. Класифікація показників якості надання медичної допомоги дітям в умовах багатопрофільної лікарні з використанням трьох груп показників (професійні, адміністративні й індустріальні) не дає можливості обґрунтувати єдиний критерій ЯМД. Проведений кореляційний аналіз між показниками ЯМД за цими групами виявив у більшості випадків низькі зв'язки між ними, що дозволяє говорити про неефективність прямого використання існуючих методів оцінювання ЯМД. Тому запропоновано чотири рівні критеріїв: загальносистемні показники стану здоров'я пацієнта та ризиків виникнення ускладнень; показники технологічності надання медичної допомоги; показники методології надання медичної допомоги; конкретні критерії якості окремих діагностичних та лікувальних процедур.

3. Обґрунтовано необхідність комплексного підходу до оцінки ЯМД та доведено доцільність застосування об'єктно- та суб'єктно-орієнтованих моделей оцінювання якості медичної допомоги на основі експертних оцінок.

4. Обґрунтовані індикатори основних процесів надання медичної допомоги в умовах багатопрофільної лікарні: час затримки постановки діагнозу з моменту госпіталізації, відповідність лікування медичним стандартам/протоколам лікування, результат лікування на момент виписки (одужання, покращення, погіршення) тощо.

5. Розроблено методику опитування пацієнтів багатопрофільної лікарні з використанням спеціально розробленої анкети та системи динамічного автоматизованого оброблення даних соціологічного дослідження (моніторингу задоволеності пацієнтів, визначення трендів), що базується на сучасних інформаційних технологіях. Зазначене створило умови для вдосконалення якості надання медичної допомоги(зокрема: час обстеження пацієнтів у стаціонарі скоротився на 8-12% за три роки; кількість батьків пацієнтів, які були задоволені умовами перебування в стаціонарі, збільшилась із 57% до 79% тощо).

6. Запропоновано для створення технологій оцінювання ЯМД використовувати принципи процесно-орієнтованих систем. Відповідно розроблено п'ять інтегрованих оцінок основних процесів надання медичної допомоги: діагностика патологічного процесу та стану хворого, оцінювання ризиків ускладнень, прогнозування перебігу захворювання, основний та профілактичний методи лікування, наступність медичних дій.

7. За результатами досліджень щодо критеріїв оцінювання ЯМД та показників їх аналізу розроблено оригінальну квадрупольну модель процесу оцінювання ЯМД, що дало можливість отримання інтегральних висновків щодо ЯМД на інституціональному, регіональному та державному рівнях. Коефіцієнт кореляції між висновками експертів та даними моделі коливається в проміжку 0,65-0,8.

8. Для дистанційної підготовки фахівців у рамках концепції безперервного професійного розвитку лікарів і провізорів запропоновано застосування в закладах охорони здоров'я та вищих наукових закладах України технології телемедичного консультування дітей на основі принципів лікарського консиліуму й електронної реєстрації висновків.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Іванова Т. П. Оцінка моделі якості надання медичної допомоги дітям / Т. П. Іванова // Современная педиатрия. - 2009. - № 6 (28). - С. 44 - 47.

2. Іванова Т. П. Роль пацієнта в оцінці якості надання медичної допомоги / Т. П. Іванова // Науковий вісник Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. - 2009. - № 25. - С. 116 - 117.

3. Іванова Т.П. Досвід застосування тимчасових протоколів - 2009 / Т. П. Іванова // Медичні перспективи. - 2010. - Том XV,№ 1. - С. 131 - 132.

4. Іванова Т.П. Практичне впровадження адміністративної моделі якості надання медичної допомоги / Т.П.Іванова // Современная педиатрия. - 2010. - №5 (33). - С. 18 - 20.

5. Мінцер О. П. Концептуальні підходи до систематизації методів оцінки якості медичної допомоги / О. П. Мінцер, Т. П. Іванова // Медична інформатика та інженерія. - 2010. - № 3. - С. 4 - 16. - (Особистий внесок:участь у розробці оригінальної методології оцінки якості медичної допомоги, висвітлення результатів впровадження квадрупольної моделі, аналіз літературних джерел, написання статті).

6. Мінцер О. П. Оцінювання якості медичної допомоги: стратегії, логіка і реальне втілення / О. П. Мінцер, Т. П. Іванова, Л. І. Усенко // Медичні перспективи. - 2010. - Том XV, № 1. - С. 139. - (Особистий внесок: формулювання основних критеріїв і характеристик якості медичної допомоги, участь у розробці нового підходу щодо визначення якості медичної допомоги, аналіз літературних джерел, написання статті).

7. Іванова Т. П. Використання технологій телемедицини для підвищення якості лікувально-діагностичного процесу / Т. П. Іванова // Управління закладом охорони здоров'я. - 2008. - № 8. - С. 83 - 85.

8. Іванова Т. П. Доказова медицина в оцінці якості надання медичної допомоги / Т. П. Іванова // Управління закладом охорони здоров'я. - 2009. - № 6. - С. 71 - 74.

9. Гладуш Ю. И. Неврологическая помощь в НДСБ «ОХМАТДЕТ» / Ю. И. Гладуш, Т. П. Иванова, Е. И. Савченко // Нейроnews: психоневрология и нейропсихиатрия. - 2009. - № 9. - С. 66. - (Особистий внесок: оброблення, узагальнення та систематизація отриманих даних, формулювання висновків і пропозицій щодо поліпшення якості надання медичної допомоги, написання тез).

10. Іванова Т. П. Багатофакторне відображення даних анкетування пацієнтів у комплексній оцінці якості надання медичної допомоги / Т. П. Іванова // Медична та біологічна інформатика і кібернетика: Перший Всеукраїнський з'їзд з міжнародною участю, 23-26 червня 2010 р., м. Київ: збірник праць. - К.: НМАПО імені П.Л. Шупика, 2010. - С. 50.

Анотація

Іванова Т.П. Обґрунтування управління системою оцінки якості надання медичної допомоги дітям в умовах багатопрофільної лікарні.
- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.11 - медична та біологічна інформатика і кібернетика.- Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2011.

Дисертаційна робота присвячена теоретичному узагальненню та вирішенню актуальної проблеми підвищення ефективності надання медичної допомоги дітям на основі використання інформаційних технологій в управлінні системою оцінювання якості надання медичної допомоги. В роботі обґрунтовані класифікації показників та індикатори оцінювання якості надання медичної допомоги дітям в умовах багатопрофільної лікарні та досліджена ефективність їх застосування. Розроблено методику опитування пацієнтів на основі забезпечення валідності інформації та розробці системних функціоналів для оцінювання якості медичної допомоги.

Визначена роль дистанційного навчання для підготовки фахівців у рамках концепції безперервного професійного розвитку лікарів і провізорів та розроблено технологію телемедичного консультування дітей на основі принципів лікарського консиліуму й електронної реєстрації висновків.

Ключові слова: якість медичної допомоги, інформаційні технології, багатопрофільна лікарня, індикатори оцінки якості надання медичної допомоги.

Аннотация

Иванова Т.П. Обоснование управления системой оценки качества предоставления медицинской помощи детям в условиях многопрофильной больницы.- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.11 - медицинская и биологическая информатика и кибернетика. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2011.

Диссертационная работа посвящена теоретическому обобщению и решению актуальной социальной и медицинской проблемы повышения эффективности предоставления медицинской помощи детям на основе использования информационных технологий в управлении системой оценивания качества предоставления медицинской помощи.

Системы управления и оценивания качества медицинской помощи, существующие показатели качества медицинской помощи в многопрофильной больнице проанализированы с позиций комплексного подхода. Показано, что основанием для оценки качества медицинской помощи выступают индикаторы.

Исследованы корреляции между показателями качества медицинской помощи при объединении показателей качества предоставления медицинской помощи детям в условиях многопрофильной больницы в три группы: профессиональные, административные и индустриальные. Показано, что в большинстве случаев имеют место низкие связи между ними, что позволило сделать вывод о неэффективности существующих методов оценивания качества медицинской помощи.

В диссертационной работе теоретически обоснована необходимость комплексного подхода и доказана целесообразность применения объект-ориентированной модели оценивания качества медицинской помощи на основе экспертных оценок для характеристик деятельности многопрофильного медицинского учреждения.

Обоснованы индикаторы основных процессов предоставления медицинской помощи в условиях многопрофильной больницы: время задержки постановки диагноза с момента госпитализации, соответствие лечения медицинским стандартам / протоколам лечения, результат лечения на момент выписки (выздоровление, улучшение, ухудшение) и тому подобное. Исследована эффективность их применения.

Впервые разработана методика опроса пациентов многопрофильной больницы с использованием специально разработанной анкеты исследования и системы динамической автоматизированной обработки данных социологического исследования (мониторинг удовлетворенности пациентов, определение трендов), которая базируется на современных информационных технологиях. Указанное создало условия для научного обоснования и совершенствования управления и оценивания качества предоставления медицинской помощи в учреждениях здравоохранения (в частности: в течение трех лет время обследования пациентов в стационаре сократилось на 8-12%; количество родителей пациентов, которые были удовлетворены условиями пребывания в стационаре, увеличилась от 57% до 79%), а также позволило обеспечить сбор необходимой информации в системных исследованиях факторов управления качеством медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях.

Для создания технологий оценивания качества медицинской помощи предложено использование принципов процесс-ориентированных систем. Соответственно разработано пять интегрированных оценок основных процессов предоставления медицинской помощи: диагностика патологи-ческого процесса и состояния больного, оценивание рисков осложнений, прогнозирование развития заболевания, основной и профилактический методы лечения, преемственность медицинских действий.

Впервые по результатам исследований относительно критериев оценивания качества медицинской помощи, показателей их анализа предложена оригинальная квадрупольная модель процесса оценивания качества медицинской помощи.

Определена роль дистанционного обучения и телемедицинского консультирования для подготовки специалистов в рамках концепции непрерывного профессионального развития врачей и провизоров. Предложено применение в учреждениях здравоохранения и ВУЗах Украины разработанной технологии телемедицинского консультирования детей на основании принципов врачебного консилиума и электронной регистрации выводов.

Ключевые слова: качество медицинской помощи, информационные технологии, многопрофильная больница, индикаторы оценки качества предоставления медицинской помощи.

Annotation

Ivanova T.P. - Ground of managing systemic quality evaluation of healthcare delivery for children in multi-field hospital. - Manuscript.

Thesis for the Candidate of Medical Science Degree in specialty 14.03.11 - Medical and Biological Informatics and Cybernetics. - National Medical Academy of Post-Graduate Education named by P.L. Shupyk, Health Ministry of Ukraine, Kyiv, 2011.

The research is devoted to theoretical background and improving efficiency of medical care for children based on applying information technologies in healthcare quality evaluation management system due to classification of indices and determined indicators of quality of healthcare delivery for children within multi-field hospital, methods of questioning patients on the basis of providing information validity and development of systemic functional to evaluate healthcare quality. Methodology of questioning of patients is worked out on the basis of providinginformation and to development of system functional for the evaluation of quality of medicalcare.

There was determined role of distance education and telemedical consultation for training in case-technology specialists within continuous professional development of doctors and pharmacists.

Key words: quality of medical care, information technologies, multi-field hospital, healthcare quality evaluation.

Размещено на Allbest.ru

...