Стабільно-функціональний остеосинтез у випадку перелому кісточок

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа "Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук України"

Автореферат

Дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

СТАБІЛЬНО-ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ У ВИПАДКУ ПЕРЕЛОМУ КІСТОЧОК

14.01.21 - травматологія та ортопедія

ЛОСКУТОВ ОЛЕГ ОЛЕКСАНДРОВИЧ

Харків - 2011

Актуальність теми. Незважаючи на велику увагу й кількість наукових робіт, присвячених переломам кісточок і ушкодженню МГС, ця проблема далека від остаточного вирішення, оскільки відзначається висока питома вага незадовільних та інвалідизуючих результатів, які складають, за даними літератури, від 8 до 23% (А.П. Лябах і співавт., 2004; Е.Ю. Качур, 2010; T.H. Lui et al., 2006).

Залишаються не до кінця вирішеними питання діагностики ушкодження МГС, що спостерігається в 12-31,3% випадків переломів кісточок і що є головною причиною післяопераційної нестабільності НГС і негативних результатів, відсутній диференційований підхід до вибору методу остеосинтезу залежно від локалізації та характеру перелому кісточок (Т.М. Омельченко, 2008; P. Tornetta, 2000).

Переважна більшість ортопедів, під час лікування хворих з переломами кісточок, сьогодні віддають перевагу методам оперативної стабілізації відламків, серед яких переважають технології АО (М.О. Корж, 2004; А.П. Лябах, 2004; B.G. Weber et al., 1991), черезкістковий остеосинтез (В.Ю. Черниш та співавт., 2002; М.О. Каллаєв та співавт., 2004) і застосування спиць для діафіксації переломів кісточок (Н.О. Марченкова, 2005; В.М. Гришин, 2006). Останні закордонні технології внаслідок великої кількості негативних результатів, пов'язаних з неповною репозицією, вторинним зміщенням відламків і тривалими термінами іммобілізації, мають дуже малу питому вагу й застосовуються переважно у випадках відкритих ушкоджень, оскільки не забезпечують адекватну репозицію й стабільну фіксацію відламків, а їхнє застосування вимагає обмеження функції надп'ятково-гомілкового суглоба на тривалий період.

Незважаючи на переваги АО технологій остеосинтезу при переломі кісточок, залишаються проблемними питання стабілізації низьких і уламкових переломів ЗК, що відіграє ключову роль у функції надп'ятково-гомілкового суглоба (Д.О. Яременко та співавт., 2001; U. Lindsjo, 1981), при цьому є високий ризик вторинного зміщення і дестабілізації відламків, особливо у жінок і осіб старшої вікової групи із супутньою остеопенією й остеопорозом (Н.О. Марченкова, 2005; D.J. Hak et al., 2006; S. Platt, 2010). Дискусійним залишається питання вибору методу фіксації високих переломів ЗК і відновлення МГС у зв'язку з великою травматичністю наявних методик і ускладнень у вигляді нестабільності та ранової інфекції (А.А. Марич, 2008; М.П. Грицай та співавт., 2009; E.F. Walsh et al., 2004; A. Chu et al., 2009). Таким чином, удосконалення й розробка нових, біомеханічно обґрунтованих конструкцій для диференційованого остеосинтезу переломів кісточок і вдосконалення методів діагностики та лікування ушкоджень МГС є практично важливим і актуальним завданням сучасної травматології та ортопедії. міжгомілковий синдесмоз перелом остеосинтез

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт кафедри травматології та ортопедії Дніпропетровської державної медичної академії (“Розробка вітчизняних технологій лікування ортопедичних захворювань і травм опорно-рухового апарату”. Шифр теми IN.01.09, держреєстрація № 0108U011282, а також міжнародного проекту “Проблеми біомеханіки остеосинтезу й ендопротезування суглобів” (2008-2010 рр.) за підтримки фонду А. Гумбольдта (грант № 3, 4 - Fokoop - UKR/1070297). У межах цих планів і програм дисертант обґрунтував концепцію диференційованого стабільно-функціонального остеосинтезу різних типів переломів кісточок і напрям удосконалення діагностики ушкоджень МГС. Автор особисто розробив і запатентував два варіанти пластин та інструментарій для виконання остеосинтезу ЗК і методики їх диференційованого застосування при різних видах переломів, розробив пристрій і спосіб діагностики ушкодження МГС. Автором розроблена модель за порівняльною біомеханічною оцінкою жорсткості накісткового остеосинтезу при застосуванні традиційних і розроблених пластин для фіксації переломів кісточок. Особисто провів клінічну, рентгенологічну й біомеханічну оцінку на різних етапах лікування хворих).

Мета роботи. Поліпшити результати лікування хворих з переломами кісточок шляхом удосконалення діагностики, розробки та біомеханічного обґрунтування методик і пристроїв для диференційованого стабільно-функціонального остеосинтезу.

Завдання дослідження:

1. Вивчити сучасний стан питання діагностики ушкоджень міжгомілкового синдесмозу і лікування переломів кісточок за даними літератури.

2. Удосконалити методики діагностики та лікування ушкоджень міжгомілкового синдесмозу.

3. Розробити пристрої й удосконалити методики диференційованого стабільно-функціонального остеосинтезу у випадку перелому кісточок.

4. Провести порівняльну біомеханічну оцінку жорсткості накісткового остеосинтезу перелому зовнішньої кісточки при застосуванні традиційних і розроблених пристроїв.

5. Провести аналіз результатів, помилок і ускладнень після стабільно-функціонального остеосинтезу переломів кісточок за розробленими методиками.

Об'єкт дослідження - надп'ятково-гомілковий суглоб, перелом кісточок, ушкодження міжгомілкового синдесмозу.

Предмет дослідження - методики стабільно-функціонального остеосинтезу кісточок та їх біомеханічне обґрунтування, діагностика ушкоджень міжгомілкового синдесмозу.

Методи дослідження: клінічні, рентгенологічні, біомеханічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше на підставі біомеханічних досліджень за порівняльною оцінкою жорсткості фіксації переломів кісточок різними варіантами пластин для накісткового остеосинтезу встановлені причини негативних результатів остеосинтезу деяких видів переломів кісточок за технологіями АО, науково обґрунтовано застосування нових варіантів остеосинтезу при переломах зовнішньої кісточки, що відіграє основну роль у забезпеченні стабільності надп'ятково-гомілкового суглоба.

Експериментально встановлено, що жорсткість і надійність остеосинтезу при переломах кісточок типу А та В у 1,5-2 рази вище у разі використання запропонованих автором пристроїв.

Уперше на підставі біомеханічних досліджень розроблені нові пластини для диференційованого накісткового стабільно-функціонального остеосинтезу переломів зовнішньої кісточки (патенти України № 49223, № 49224) і вдосконалені методики та інструментарій для виконання остеосинтезу.

Уперше розроблений пристрій для діагностики ушкодження міжгомілкового синдесмозу і спосіб оцінки нестабільності надп'ятково-гомілкового суглоба, які дозволяють неінвазивним шляхом здійснювати контроль як за анатомічним, так і за функціональним станом міжгомілкового синдесмозу на етапах лікування хворих (патенти України № 53844, № 53845).

Уперше на підставі проведених експериментальних біомеханічних досліджень і розроблених автором пристроїв, методик виконання остеосинтезу кісточок і діагностики міжгомілкового синдесмозу запропонований диференційований підхід до остеосинтезу різних типів переломів кісточок.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені й біомеханічно обґрунтовано пристрої та методики для диференційованого стабільно-функціонального остеосинтезу у випадках переломів кісточок прості в застосуванні, дозволяють вибірково підходити до методу стабілізації різних типів переломів кісточок, забезпечують ранню функцію та навантаження на оперований суглоб, попереджають його нестабільність і сприяють поліпшенню анатомо-функціональних результатів лікування.

Розроблений пристрій для діагностики та спосіб оцінки нестабільності надп'ятково-гомілкового суглобу дозволяють неінвазивним шляхом виявити ушкодження міжгомілкового синдесмозу й дати оцінку його анатомічного та функціонального стану, вибрати адекватну методику відновлення функції та попередити післяопераційну нестабільність надп'ятково-гомілкового суглоба.

Результати дослідження впроваджено в клінічну практику ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України”, КЗ “Обласна клінічна лікарня ім. М.І. Мечнікова” м. Дніпропетровськ, КЗ “Запорізька обласна клінічна лікарня”, КЗОЗ “Обласна клінічна лікарня - Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф” м. Харків, ДЗ “Шоста міська клінічна лікарня” м. Дніпропетровськ, КЗ “Павлоградська міська лікарня № 4”, КЗ “Севастопольська міська лікарня № 9”, ДЗ “Відділкова лікарня станції Херсон”, КЗ “Синельніковська центральна районна лікарня” та в учбовий процес профільних кафедр Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України, Луганського державного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок автора. Автор особисто розробив і вдосконалив пристрої та методики для стабільно-функціонального остеосинтезу переломів кісточок, а також пристрій для діагностики і спосіб оцінки нестабільності міжгомілкового синдесмозу і надп'ятково-гомілкового суглоба, обґрунтував їх клінічну значущість, впровадив у практику і провів аналіз одержаних результатів. На підставі розроблених пристроїв і методик остеосинтезу та діагностики ушкоджень надп'ятково-гомілкового суглоба, запропонував систему диференційованого стабільно-функціонального остеосинтезу при різних типах переломів кісточок.

Особисто провів як хірург і асистент основний обсяг операцій за розробленими методиками, виконував курацію та спостереження за хворими. Виконав аналіз найближчих і віддалених результатів лікування хворих, здійснив їх упровадження в практику установ охорони здоров'я.

Біомеханічні дослідження, пов'язані з порівняльною оцінкою жорсткості остеосинтезу у випадках різних типів переломів кісточок із застосуванням традиційних і розроблених автором пристроїв проведено на базі кафедри будівельної механіки й опору матеріалів Придніпровської державної академії будівництва та архітектури за консультативною допомогою завідувача кафедри д.т.н., проф. В.Л. Красовського. Особисто виконав аналіз і обробку отриманих результатів. Участь співавторів відбито у відповідних спільних публікаціях.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження доповідалися на науково-практичній конференції “Ортопедія і травматологія: проблеми якості” (Харків, 2009), міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання артроскопії, хірургії суглобів та спортивної травми” (Алушта, 2009), міжнародній науково-практичній конференції “Сучасні теоретичні та практичні аспекти остеосинтезу” (Донецьк-Святогорськ, 2010), “Лечение внутри- и околосуставных переломов” (Одеса, 2009), засіданнях Дніпропетровського обласного товариства ортопедів-травматологів (Дніпропетровськ 2009, 2010, 2011), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання артрології та спортивної травми” (Запоріжжя, 2010), “XV з'їзд ортопедів - травматологів України” (Дніпропетровськ, 2010).

Публікації. Результати дисертаційного дослідження опубліковані в 17 працях, у тому числі у виданнях, рекомендованих ВАК України для публікації матеріалів дисертацій - 8 статей, отримано 4 патенти України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 192 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 13 таблицями, 45 малюнками, складається із вступу, шести розділів власних досліджень, висновків, додатків, списку використаної літератури, який містить 223 джерела, у тому числі 123 - зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи досліджень. У клініці травматології й ортопедії Дніпропетровської державної медичної академії (обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова) у період з 2008 по 2010 роки перебували на стаціонарному лікуванні та були прооперовані 139 хворих з нестабільними переломами кісточок у віці від 19 до 79 років. Систематизація клінічного матеріалу проводилася за класифікацією AO - Weber (табл. 1).

Переломи кісточок спостерігалися переважно в осіб молодого віку до 50 років - 98 випадків (70,5%), різниці в частотності переломів у чоловіків і жінок ми не відзначили. У осіб старших за 50 років переважали ушкодження у жінок, що пов'язано з віковим остеопорозом.

Таблиця 1.

Розподіл хворих з переломами кісточок за статтю та віком

Стать	Вік (років)	Усього: %
	До 20	21-30	31-40	41-50	51-60	>60
Чоловіки	1	19	22	17	10	2	71 51,1%
Жінки	3	8	16	12	21	8	68 48,9%
Усього: %	4 2,9%	27 19,4%	38 27,3%	29 20,9%:	31 22,3%	10 7,2%	139 100%

Головною причиною травми, пов'язаної з форсованою зовнішньою ротацією та відведенням стопи, був непрямий механізм - 128 спостережень (98,1%).

Діагностика ушкодження та нестабільності МГС. Згідно з метою та завданнями дослідження для оцінки ушкодження та нестабільності МГС, об'єктивної оцінки його анатомічного та функціонального стану на етапах післяопераційної реабілітації хворих з переломами кісточок нами було розроблено пристрій для діагностики (патент України № 53845) і спосіб діагностики ушкодження та нестабільності надп'ятково-гомілкового суглоба (патент України № 53844).

Пристрій для діагностики НГС (рис. 1) складається з основи 1, на якій жорстко закріплені стійки 2 зі смужками 3 з еластичного матеріалу для фіксації пристрою до гомілки.

а	б
Рис. 1. Зовнішній вигляд пристрою для діагностики надп'ятково-гомілкового суглоба: а - схема пристрою; б - вигляд пристрою на кінцівці під час виконання дослідження.

Основа 1 складається із двох дугоподібних скоб 4, забезпечених пристроєм для їх повороту 5 і фіксатором 6 з утворенням замкненого контура. На протилежних сторонах скоб 4 виконані горизонтальні прорізи 7, у яких встановлені опорні пластини 8 з накладками 9, 10, які дозволяють переміщати їх у прорізах із кріпленням в необхідному положенні за допомогою фіксувального елементу 11.

Для підвищення точності діагностики ушкодження та нестабільності МГС на накладці 10 встановлений тензовидавець 12 і пружина 13. Накладки 9,10 забезпечені еластичними манжетами 14. Тензовидавець 12 підключається до аналогоцифрового перетворювача з наступною цифровою обробкою даних на персональному комп'ютері.

Методика застосування пристрою для діагностики ушкодження МГС. Пристрій у розкритому стані розміщують у ділянці кісточок НГС. Стопі надають середньофізіологічне положення, пальпаторно визначають кісткові виступи зовнішньої та внутрішньої кісточок, на які встановлюють профільні пластикові накладки 9, 10, що закріплюють на основі 1 за допомогою фіксувального елементу 11. Гомілку й ділянку НГС розміщують усередині основи 1, при цьому скоби 4 основи 1 сполучають над ділянкою НГС за допомогою фіксатора 6, а гомілка фіксується до стійок 2 за допомогою еластичних смуг 4. Дослідження виконують синхронно або послідовно на обох кінцівках.

Після підключення тензовидавця 12 до системи аналогово-цифрового перетворювача досліджуваний пацієнт виконує згинально-розгинальні рухи в НГС. Реєстрована тензометрична крива відбиває амплітуду зміни відстані між малою гомілковою та великою гомілковою кістками в різних фазах руху в НГС, при цьому реєструється також тривалість циклу переміщення гомілкових кісток у МГС. На підставі отриманих даних проводиться аналіз стану динамічної функції МГС і визначається ступінь його ушкодження та нестабільності. Стан здорового МГС є еталоном для оцінки результату лікування та контролю за відновленням функції й стабільності МГС на етапах реабілітації хворого.

Спосіб діагностики ушкодження та нестабільності реалізують таким чином. Отримані кількісні результати після комп'ютерної обробки аналізують і визначають амплітуду зміни відстані між кістковими виступами кісточок відповідно до повноцінного (h1) і травмованого (h2) суглобів. Визначають коефіцієнт б=h1 : h2, який побічно характеризує анатомічний стан МГС. Після цього за цими самими кривими визначається тривалість циклу роботи, тобто збільшення міжгомілкового простору та повернення гомілкових кісток в МГС у початковий стан, відповідно до здорового F1 і травмованого F2 зчленування. Визначають коефіцієнт Я=F1 : F2, який побічно характеризує функціональний стан МГС.

Залежно від отриманих значень проводиться оцінка ступеня ушкодження зв'язок і нестабільності МГС і аналіз його функціонального стану:

- при рівності показників б і Я, коли амплітуда переміщення гомілкових кісток і тривалість циклу їх переміщення в зоні МГС буде однаковою, тобто коли б=1,0 і Я=1,0, обидва зчленування оцінюються як анатомічно й функціонально повноцінні, тоді необхідності в реконструкції зв'язкового апарату й блокуванні МГС немає;

- при б>1,0 і Я=1,0 МГС оцінюється як такий, що має анатомічне ушкодження (часткове ушкодження зв'язкового апарату з помірним ризиком розвитку нестабільності МГС), тоді лікування може бути проведене через реконструкцію або зшивання зв'язок МГС;

- при показниках б>1,0 і Я<1,0 травмований МГС має одночасно анатомічну та функціональну недостатність (повний розрив зв'язкового апарату й висока міра нестабільності), тобто повна нестабільність МГС, яка потребує не лише відновлення зв'язкового апарату, але й транссиндесмозної фіксації МГС на весь період лікування хворого.

Розроблений пристрій і спосіб діагностики нестабільності МГС дозволяють індивідуалізувати програму післяопераційної реабілітації хворих з переломами кісточок і запобігти нестабільності гомілковостопного суглоба.

Найважливішим чинником, що забезпечує позитивні анатомо-функціональні результати лікування переломів кісточок, є якісна й надійна стабілізація перелому ЗК, що відіграє ключову роль у разі цих ушкоджень, при цьому міцність і жорсткість остеосинтезу залежать від особливостей конструкції пластини-фіксатора та локалізації перелому.

Згідно з цією концепцією нами розроблені пластини для диференційованого остеосинтезу різних типів переломів ЗК, виконані у двох модифікаціях - у вигляді двозубця і тризубця (рис. 2).

а	б	в
Рис. 2. Зовнішній вигляд пластин для остеосинтезу: а - двозуба, б - тризуба, в - зовнішній вигляд кондуктора для остеосинтезу.

Двозуба пластина для накісткового остеосинтезу ЗК (рис. 2 а) має жолобкуватий профіль, на її дистальному кінці виконаний прямокутний вигин, а фіксувальні елементи виконані в зігнутій частині через подовжню вибірку матеріалу пластини від зовнішніх меж до ребра вигину у вигляді двозубця.

Для збільшення площі контакту та міцності остеосинтезу за наявності остеопорозу й уламкових переломів нами була розроблена версія тризубої пластини для остеосинтезу ЗК (рис. 2б), характерною ознакою якої, порівняно з двозубою пластиною, є те, що фіксувальні елементи виконані в її дистальній частині у вигляді тризуба, при цьому лінія вигину крайніх зубців розташована на рівні основи пропилу, а центральний зубець розміщений від неї на відстані, яка дорівнює висоті крайніх зубців, висота ж центрального зубця при цьому для попередження перфорації суглобової поверхні ЗК при виконанні остеосинтезу дорівнює 0,4-0,6 висоти крайніх зубців.

Для біомеханічного обґрунтування нових конструкцій пластини для остеосинтезу зовнішньої кісточки були проведені численні дослідження напружено-деформованого стану (НДС) системи “кістка-фіксатор”, які дозволили виявити з позицій міцності та жорсткості фіксації найбільш ефективні конструкції. Розрахунки проводилися методом кінцевого елементу (МКЕ) в середовищі програмного комплексу (ПК) ANSYS для системи “кістка-фіксатор” остеосинтезу поперечних переломів ЗК трьох типів: низького підсиндесмозного перелому без розриву зв'язок синдесмозу типу А за АО, середнього черезсиндесмозного перелому із частковим ушкодженням зв'язок МГС (тип В) і високого надсиндесмозного перелому з повним розривом усіх зв'язок МГС (тип С). Методику дослідження НДС системи “кістка-фіксатор” розглянемо на прикладі розрахунку системи, що моделює остеосинтез підсиндесмозного перелому ЗК типу А.

З метою раціонального використання ресурсу ЕОМ розрахункова модель системи “кістка-фіксатор” остеосинтезу перелому ЗК типу А обмежувалася однією малогомілковою кісткою, а велика гомілкова кістка враховувалася за допомогою зв'язку МГС. З цією самою метою всі аналізовані розрахункові моделі припускали одну площину геометричної та силової симетрії. Було побудовано три кінцево-елементних (КЕ) розрахункових моделі системи “кістка-фіксатор”, які різнилися лише типом даного фіксатора: модель 1 - гладка ординарна пластина АО, модель 2 - пластина із двома зубцями, модель 3 - пластина із трьома зубцями.

Геометричні моделі системи “кістка-пластина” отримували через побудову окремих розтинів кістки та пластини. Моделі фіксаторів (пластини та гвинти) були побудовані відповідно до їхніх реальних розмірів. Модель кістки обмежувалася висотою на рівні 110 мм від верхівки ЗК. На семи різних рівнях препарату реальної кістки були визначені розміри її розтину у фронтальній і сагітальній площинах. При побудові моделі реальна форма розтинів замінювалася еліпсами, осі яких були отримані в результаті вимірів. При цьому в моделі виділяли кортикальный шар і губчасту кісткову тканину через вимір товщини кортикального шару в тих самих розтинах з наступною побудовою еліпсів відповідних розмірів. Кожна серія розтинів була поєднана в тривимірну фігуру. Товщина кортикального шару змінювалася від 0,5 мм в дистальному відділі до 3,0 мм - у проксимальному. Власне кісткова тканина моделювалася суцільним пружним ізотропним середовищем. Пружні властивості для даного фрагмента приймалися рівними: для кортикальної кістки - модуль нормальної пружності Е=2Ч104 МПа, коефіцієнт Пуассона н=0,3, для губчастої тканини - Е=500 МПа, н=0,3, що є близьким до властивостей реальної кістки досліджуваної локалізації.

Пластини-фіксатори встановлювалися на кістку таким чином, що нижні їхні краї в моделей 1, 2 і 3 розташовувалися відповідно на рівні 7, 7 і 2 мм від дистального кінця малогомілкової кістки. Реальне з'єднання пластини з вільними (неблокованими) гвинтами моделювалося неідеальними шарнірами через істотне зниження локальної вигинистої жорсткості розтину гвинта в області його з'єднання із пластиною. Матеріал пластини і гвинтів - сталь: Е=2Ч105 МПа, н=0,3. Гвинтове з'єднання “гвинт-кістка” моделювалося повним зчепленням гладкої поверхні гвинта із гладкою поверхнею кістки в ділянці їхнього контакту.

Поперечний перелом типу А розташовувався на рівні 22 мм від нижнього краю кістки й моделювався розтином нульової товщини, площина якого була перпендикулярна осі кістки. При цьому взаємодія фрагментів кістки здійснювалася через створення контактної пари на поверхні перелому. Навантаження прикладалося у вигляді рівномірно розподіленого тиску по двох прямокутних ділянках розмірами 3Ч7 і 5Ч4 мм², нормалі до яких знаходилися під кутом б=-15є до горизонтальної площини. Розташовувалися ці ділянки в нижньому медіальному відділі кістки та моделювали дію (тиск) латерального краю блоку таранної кістки на малогомілкову кістку, а також рівнодійну реакції зв'язок латеральної групи ГС. Тому в одному випадку тиск спрямований на стискування (верхня ділянка), в іншому (нижня ділянка) - на розтягування (ситуація супінації травмованої кінцівки з подальшою адукцією). Величина прикладеного тиску - p=15 МПа на кожну з ділянок, що еквівалентно силі 300 Н. Ця величина сили відповідала чверті середнього значення навантаження, при якому відбувається розрив зв'язок МГС.

КЕ розрахункові моделі будувалися на базі 10-ти вузлового кінцевого елементу у формі тетраедра, із трьома ступенями свободи в кожному вузлі. Розміри КЕ задавалися за лініями й змінювалися від 1 до 2 мм. Враховувалася конструктивна нелінійність, яка виникає в ділянці контакту гвинтів з кістковою тканиною. Загальне число КЕ залежно від моделі змінювалося від 24000 до 30000.

Розрахункові моделі остеосинтезу переломів типу В і типу С, які відмінні від розглянутих вище моделей остеосинтезу перелому типу А, полягають у такому (рис. 3).

а	б	в	Г	д	е	Ж	з	и

Рис. 3. Моделі: 1 (а, г, ж), 2 (б, д, з) и 3 (в, е, и) остеосинтезу переломів типа А (а-в), типа В (г-е) и типа С (ж-и)

Модель остеосинтезу перелому типу В: 1) перелом розташовувався на рівні 32 мм від дистального краю малогомілкової кістки; 2) нижні краї фіксаторів від дистального краю малогомілкової кістки для моделей 1, 2 і 3 розташовувалися на відстані 14, 19 і 7 мм відповідно; 3) нижній стержень, що моделює зв'язки синдесмозу, виключався, що відбивало частковий розрив цих зв'язок у перелому типу В.

Модель остеосинтезу перелому типу С: 1) розрахункова модель уключала фрагмент дистального відділу великої гомілкової кістки; 2) разом з короткими гвинтами використовувалися довгі гвинти, що зв'язують велику гомілкову й малогомілкову кістки; 3) перелом розташовувався на рівні 72 мм від дистального краю малогомілкової кістки; 4) пластини для моделей 1, 2 і 3 встановлювалися на рівнях 21, 27 і 18 мм від дистального краю малогомілкової кістки; 5) навантаження прикладалося по тих самих ділянках, нормально до поверхні, але мало однаковий напрям. Величина тиску, прикладеного на кожну з ділянок, - p=10 МПа, що еквівалентно силі 200 Н. Загальне число кінцевих елементів змінювалося від 43000 до 50000.

Як критерії ефективності конструкції фіксатора приймалася максимальна за величиною напруга, що виникає в елементах з'єднання “кістка-фіксатор” і максимальні зміщення відламка.

Поля напруги через наявність каналів під гвинти й отворів під зубці пластин-фіксаторів, через неоднорідність кісткової тканини, а також унаслідок контактного способу передавання навантаження на кістку локалізуються в ділянках каналів і отворів. Для кістки і пластини-фіксатора з погляду міцності для всіх моделей вирішальною є нормальна напруга уz, що як розтягуює, так і стискає, яка діє паралельно осі моделі z. Ділянки з високою напругою уz виникають лише в кортикальній кістці близько до каналів і отворів.

В усіх моделей глобальні екстремуми розтягуючої (_maxу_z) і стискаючої (_minу_z) напруги виникають у дистальному відламку, до речі, найбільших за абсолютною величиною значень досягає розтягуюча напруга _maxу_z. Зокрема, у моделі 1 найбільша за абсолютною величиною позитивна _maxу_z і негативна _minу_z напруга отримана біля країв каналу під нижній гвинт, у моделей 2 і 3 небезпечні ділянки знаходяться біля вертикальних (розтягування) і верхнього горизонтального (стискування) країв отворів під зубці. Значення напруг _maxу_z і _minу_z, діючих у кортикальній кістці та пластинах-фіксаторах трьох досліджуваних моделей остеосинтезу трьох типів даних переломів ЗК, наведені у зведеній табл. 1.

Таблиця 2

Основні дані розрахунку розглянутих моделей остеосинтезу трьох типів поперечних переломів ЗК

Пере-лом	Мо-дель	Кістка	Пластина-фіксатор	Зміщення
		maxуz МПа	minуz МПа	фkпр	maxуzМПа	minуzМПа	maxуMiz МПа	фkпр	Дx мкм	Дz мкм
Тип А	1	85,4	-51,6	1,71	291	-62,5	295	0,81	0,0	47,3
	2	64,6	-44,6	2,26	187	-60,4	183	1,31	0,0	40,1
	3	59,6	-25,8	2,45	111	-205	218	1,13	0,0	16,0
Тип В	1	57,3	-21,0	2,55	70,8	-42,0	69,1	3,47	0,0	21,9
	2	36,7	-27,0	3,98	92,0	-33,9	96,4	2,49	0,0	10,9
	3	64,1	-22,6	2,28	139	-79,4	133	1,80	0,0	7,2
Тип С	1	65,9	-54,9	2,21	36,9	-56,1	55,3	4,34	0,0	0,0
	2	128	-55,1	1,14	109	-220	232	1,03	5,0	13,1
	3	148	-58,4	0,99	138	-254	268	0,89	5,2	19,4

Оскільки розрахункові моделі мають площину геометрико-силової симетрії, то всі можливі переміщення відламка відносно кістки відбуваються в площині zox у вигляді відриву (розкриття перелому) - переміщень відламка уздовж подовжньої осі (Дz) або зрушення - переміщень уздовж координатної осі х у латеральному або медіальному напрямах (Дх). Максимальні за абсолютною величиною значення переміщень maxДx і maxДz наведені в мікрометрах (мкм) у табл. 2.

У табл. 2 наведені також коефіцієнти формального запасу міцності (_фk_пр) для кортикальної кістки та пластин-фіксаторів, які відповідно визначалися за формулами _фk_пр = ру/_maxу_z і _фk_пр = у_т/_maxуMiz. Тут: ру - гранична (що руйнує) напруга для кортикальної тканини малогомілкової кістки при розтягуванні (ру=146 МПа), ут - межа плинності матеріалу пластини (сталь марки 1Х18Н9Т, ут=240 МПа).

На основі проведених біомеханічних досліджень і аналізу НДС з'єднання “кістка-фіксатор” згідно з прийнятими критеріями ефективності конструкції пластини встановлено:

- у випадку остеосинтезу перелому ЗК типу А переважною в усіх відношеннях виявляється тризуба пластина-фіксатор, найменш ефективна - гладка пластина АО;

- у випадках остеосинтезу перелому типу В найбільш ефективною з позицій міцності виявляється двозуба пластина-фіксатор, з позицій жорсткості - тризуба пластина;

- у випадках остеосинтезу надсиндесмозного перелому типу С безперечними перевагами за обома критеріями ефективності відзначається класична гладка пластина АО.

На підставі результатів проведених біомеханічних і клінічних досліджень алгоритм диференційованого СФО у випадках переломів кісточок включає виконання остеосинтезу ЗК у разі переломів типу А переважно тризубою пластиною, у разі переломів типу В надійність остеосинтезу забезпечує двозуба конструкція, а у разі переломів типу С для остеосинтезу необхідно застосовувати класичну пластину АО або її укорочені версії. Остеосинтез ЗК двозубою пластиною виконаний у 83 хворих, тризубою - у 28, пластиною АО - у 13, короткою пластиною АО - у 7 випадках.

Для забезпечення ранньої функції НГС остеосинтез ВК виконували за Вебером, при цьому проксимальний кінець дротяної петлі з метою попередження прорізування кісткової тканини фіксували навколо шийки гвинта, введеного у велику гомілкову кістку. Вибір методу фіксації МГС визначали на підставі доопераційного обстеження та виконання інтраопераційних проб фронтальної та сагітальної гіпермобільності (проба Коттона) після остеосинтезу кісточок. У випадках переломів типу С виконували обов'язкову черезсиндесмозну фіксацію кортикальными гвинтами. У разі переломів типу В у випадках гіпермобільності ЗК у фронтальній і сагітальній площинах у 75 випадках виконана стабілізація МГС черезсиндесмозним гвинтом. Аналогічної тактики у разі цього типу переломів ми дотримувалися у осіб старше 50 років із супутньою остеопенією й остеопорозом, які мають високий ризик післяопераційної нестабільності НГС. У випадках слабко успішного тесту Коттона й негативного тесту сагітальної гіпермобільності після ушивання передньої групи зв'язок МГС виконували за розробленою нами методикою блоківний 8-подібний дротяний шов, один кінець петлі якого фіксували під гвинт пластини, а другий під гвинт, уведений у велику гомілкову кістку, зберігаючи при цьому функціональну мобільність МГС. Ця методика застосована у 21 хворого. В інших спостереженнях остеосинтез завершували накладанням швів на зв'язки МГС.

Випадків післяопераційної нестабільності МГС за такої тактики дифенційованого підходу до відновлення пошкодженого МГС у віддаленому періоді ми не відзначили. Результати лікування хворих у терміни від 6 до 30 місяців після їхнього повернення до повсякденного активного життя вивчені в 121 пацієнта (87,1%). Оцінку результатів лікування проводили за бальною шкалою Вебера (табл. 3).

Таблиця 3

Результат лікування хворих з переломами кісточок за шкалою Вебера

Результат лікування	Тип перелому	Усього: %
	А	В	С
	1	2	3	1	2	3	1	2	3
Гарний	1	5	3	7	44	23	3	6	4	96 79,4%
Задовільний	-	-	-	-	8	7	-	2	4	21 17,3%
Незадовільний	-	-	-	-	-	2	-	-	2	4 3,3%
Усього: %	1 0,8%	5 4,1%	3 2,5%	7 5,8%	52 43%	32 26,4%	3 2,5%	8 6,6%	10 8,3%	121 100%

Незадовільні результати відзначені в 4 випадках (3,3%) при переломах В3 і С3, у тому числі в одного хворого з важким відкритим переломом кісточок. Випадків дестабілізації конструкції та вторинного зміщення відламків кісточок після диференційованого стабільно-функціонального остеосинтезу розробленими конструкціями пластин ми не спостерігали.

Розроблені методики диференційованого СФО при переломах кісточок дозволили отримати високі та задовільні результати лікування в 96,7% хворих.

ВИСНОВКИ

1. Проведене інформаційно-аналітичне дослідження показало, що внаслідок великих статичних і динамічних навантажень на надп'ятково-гомілковий суглоб його ушкодження, зокрема перелом кісточок, у структурі патології опорно-рухової системи займають провідні позиції, при цьому, незважаючи на різноманіття методик лікування, зберігається висока питома вага негативних результатів, пов'язаних із вторинним зміщенням відламків і нестабільністю надп'ятково-гомілкового суглоба, які обумовлені недосконалістю діагностики ушкодження міжгомілкового синдесмозу, нестабільністю конструкцій для остеосинтезу та відсутністю диференційованого підходу до вибору методу стабільно-функціонального остеосинтезу при різних типах переломів кісточок.

2. Розроблено новий пристрій і спосіб діагностики ушкодження та нестабільності міжгомілкового синдесмозу, що дозволяють неінвазивним шляхом виконати оцінку як анатомічного, так і функціонального стану міжгомілкового синдесмозу на етапах лікування хворого.

3. Вдосконалені методики диференційованого оперативного відновлення стабільності міжгомілкового синдесмозу залежно від характеру його ушкодження типу перелому зовнішньої кісточки та нестабільності надп'ятково-гомілкового суглоба.

4. Розроблені нові пристрої для остеосинтезу переломів зовнішньої кісточки у вигляді двозубої та тризубої пластин, які спрощують проведення остеосинтезу при підсиндесмозних, черезсиндесмозних, уламкових переломах зовнішньої кісточки та супутньої остеопенії за рахунок методики проведення операції та надійної стабілізації відламків на весь період лікування хворого, забезпечуючи при цьому ранню функцію надп'ятково-гомілкового суглоба та статичне навантаження на кінцівку. На підставі розроблених пристроїв і традиційних методик АО пропонується диференційований підхід до вибору методу остеосинтезу переломів кісточок залежно від локалізації та характеру цих ушкоджень.

5. Порівняльні біомеханічні дослідження міцності та жорсткості остеосинтезу трьох типів переломів зовнішньої кісточки з використанням класичної пластини АО та розроблених моделей двозубої та тризубої пластин показали:

- при остеосинтезі підсиндесмозного перелому зовнішньої кісточки типу А за міцністю остеосинтезу прийнятніше тризуба та двозуба пластини, а найменш ефективна класична пластина АО;

- при остеосинтезі черезсиндесмозних переломів типу В найбільш ефективною з позиції міцності виявилася двозуба пластина, а з позиції жорсткості тризуба пластина;

- при остеосинтезі надсиндесмозного перелому типу С прийнятнішою є класична пластина АО.

6. Аналіз напружено-деформованого стану системи “кістка-фіксатор” при остеосинтезі надсиндесмозних переломів зовнішньої кісточки з розривом зв'язок міжгомілкового синдесмозу, виконаний з використанням стандартної пластини АО, засвідчив переваги модифікації пропонованого остеосинтезу через зменшення числа фіксувальних гвинтів і довжини пластини, що дозволяє мінімізувати травматичність оперативного втручання.

7. Результати клінічної апробації розроблених способів і пристроїв для діагностики ушкодження міжгомілкового синдесмозу й остеосинтезу переломів кісточок на підставі диференційованого підходу до вибору методу стабільно-функціонального остеосинтезу у хворих з переломами кісточок показали їх високу ефективність і надійність, що дозволило оптимізувати відновлення статичної та динамічної функції надп'ятково-гомілковий суглоба на ранніх термінах після операції, при цьому не відзначені випадки вторинного зміщення відламків кісточок і дестабілізації міжгомілкового синдесмозу, що дозволило отримати позитивні результати лікування 96,7% хворих.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лоскутов О.А. Биомеханическое обоснование накостного остеосинтеза при переломах наружной лодыжки / О.А. Лоскутов, С.П. Панченко, В.Л. Красовский // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2009. - № 4. - С. 55-61.

Автором розроблено концепцію біомеханічного дослідження. Автор також брав участь у статистичній обробці та узагальненні результатів.

2. Лоскутов О.А. Остеосинтез при переломе лодыжек / О.А. Лоскутов, А.Е. Лоскутов // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2010. - № 2. - С. 48-53.

Автором самостійно розроблені конструкції для остеосинтезу кісточок, виконано хірургічні втручання, проведено аналіз результатів.

3. Лоскутов О.А. Диагностика и лечение переломов лодыжек, осложненных нестабильностью межберцового синдесмоза / О.А. Лоскутов // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2010. - № 3. - С. 45-49.

4. Лоскутов О.А. Биомеханическое обоснование некоторых вариантов малоинвазивного остеосинтеза при надсиндесмозных переломах наружной лодыжки / О.А. Лоскутов, С.П. Панченко, В.Л. Красовский // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2010. - № 3. - С. 67-71.

Автор брав участь у розробленні концепції біомеханічного дослідження, а також в узагальненні результатів.

5. Лоскутов О.А. Особенности остеосинтеза переломов лодыжек при остеопорозе / О.А. Лоскутов, А.Е. Лоскутов // Проблеми остеології. - 2010. - № 1. - С. 35-38.

Автором розроблені пристрої для остеосинтезу зовнішньої кісточки та здійснено аналіз клінічних спостережень.

6. Панченко С.П. Напряжения и деформации системы “кость-фиксатор” остеосинтеза при низких переломах наружной лодыжки / С.П. Панченко, О.А. Лоскутов, В.Л. Красовский // Вісник Придніпровської державної академії будівництва та архітектури. - 2010. - № 6. - С. 13-20.

Автор брав участь у розробленні концепції біомеханічного дослідження, а також в узагальненні результатів.

7. Лоскутов О.А. К вопросу о диагностике повреждений дистального межберцового синдесмоза / О.А. Лоскутов, Л.Ю. Науменко // Запорізький медичний журнал. - 2010. - Т. 12, № 4. - С. 143-145.

Автором розроблено пристрій та спосіб діагностики, здійснено клінічні дослідження та узагальнення результатів.

8. Панченко С. Биомеханическое обоснование остеосинтеза высокого перелома наружной лодыжки / С. Панченко, О. Лоскутов, В. Красовский // Theoretical foundation of civil engineering. - Warsaw. - 2010. - Vol. 18. - P. 251-258.

Автором розроблено концепцію біомеханічного дослідження.

9. Патент України на корисну модель № 49223, МПК А61В17/00, А61В17/56. Пластина О.О. Лоскутова для остеосинтезу / Лоскутов О.О.; заявник та патентовласник О.О. Лоскутов. - № u 200910364; заявл. 13.10.2009; опубл. 26.04.2010; Бюл. № 8.

10. Патент України на корисну модель № 49224, МПК А61В17/00, А61В17/56. Пластина О.О. Лоскутова для остеосинтезу / Лоскутов О.О.; заявник та патентовласник О.О. Лоскутов. - № u 200910365; заявл. 13.10.2009; опубл. 26.04.2010; Бюл. № 8.

11. Патент України на корисну модель № 53844, МПК А61В6/02, G 01В1/00. Спосіб діагностики ушкоджень та нестабільності гомілковостопного суглоба / Лоскутов О.Є., Лоскутов О.О.; заявник та патентовласник О.Є. Лоскутов, О.О. Лоскутов. - № u 20102428; заявл. 04.03.2010, опубл. 25.10.2010; Бюл. № 20.

Автор самостійно провів патентно-інформаційний пошук, оформив заявку.

12. Патент України на корисну модель №53845, МПК А61В/02, А 61В5/107. Пристрій для діагностики гомілковоступневого суглоба / Лоскутов О.Є., Лоскутов О.О.; заявник та патентовласник О.Є. Лоскутов, О.О. Лоскутов. - № u 20102432; заявл. 04.03.2010; опубл. 25.10.2010; Бюл. № 20.

Автор самостійно провів патентно-інформаційний пошук, оформив заявку.

13. Лоскутов О.А. Малоинвазивный остеосинтез при нестабильных переломах голеностопного сустава / О.А. Лоскутов: матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю “Медико-соціальна експертиза і реабілітація хворих внаслідок травм і захворювань опорно-рухового апарату” (Дніпропетровськ, 16-18 вересня 2008). - Дніпропетровськ, 2008. - С. 76-77 (Міністерство охорони здоров'я України, Академія медичних наук України, Українська асоціація ортопедів-травматологів).

14. Лоскутов О.А. Остеосинтез при нестабильных переломах голеностопного сустава / О.А. Лоскутов: матеріали науково-практичної конференції “Ортопедія і травматологія: проблеми якості” (Харків, 2009). - Харків, 2009. - С. 98-100 (Міністерство охорони здоров'я України, Харківська медична академія післядипломної освіти, Харківське медичне товариство).

Автором запропонований та обґрунтований алгоритм показань та вибір методики оперативного втручання.

15. Лоскутов О.А. К методике диагностики повреждения и нестабильности дистального межберцового синдесмоза / О.А. Лоскутов, А.Е. Лоскутов: матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю “Сучасні технології ендопротезування колінного та кульшового суглобів” (Дніпропетровськ, 17-18 вересня 2009). - Дніпропетровськ, 2009. - С. 67-68.

16. Лоскутов О.А. Новые технологии диагностики и лечения переломов голеностопного сустава / О.А. Лоскутов: тези доповідей ХV з'їзду ортопедів-травматологів України (Дніпропетровськ, 25-26 вересня 2010). - Дніпропетровськ, 2010. - С. 86.

17. Stress-strain state in a bone-plate osteosynthesis system in low lateral malleolus fractures / S.P. Panchenko, O.A. Loskutov, V.L. Krasovsky, M. Stoffel, D. Weihert: Advanced problems in mechanics of heterogeneous media and thin walled structures (Dnepropetrovsk, 28-30 June 2010). - Dnepropetrovsk, 2010. - P. 313-325 (Prydnipros'ka State Academy of Civil Engineering and Architecture, Institute of General Mechanics RWTH Aachen University).

Автором розроблена модель біомеханічного дослідження та узагальнення результатів.

АНОТАЦІЯ

Лоскутов О.О. Стабільно-функціональний остеосинтез у випадку перелому кісточок. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. - Державна установа “Інститут патології хребта та суглобів імені проф. М.І. Ситенка Академії медичних наук України”, Харків, 2011.

Дисертація присвячена поліпшенню результатів лікування хворих з переломами кісточок шляхом удосконалення діагностики пошкоджень міжгомілкового синдесмозу, розробки та біомеханічного обґрунтування методик та пристроїв для диференційованого стабільно-функціонального остеосинтезу цих ушкоджень. Робота ґрунтується на аналізі лікування 139 хворих з переломами кісточок, серед яких здебільше зустрічались переломи типу В та С - 128 випадків (92,08%). Всім хворим виконано стабільно-функціональний остеосинтез згідно розробленому автором алгоритму.

Розроблено пристрій та спосіб діагностики надп'ятково-гомілкового суглоба, які дозволяють проводити оцінку стабільності міжгомілкового синдесмозу на етапах реабілітації хворих. Розроблені та біомеханічно обґрунтовані пристрої та методики для диференційованого остеосинтезу при різних типах перелому кісточок. Експериментальним шляхом встановлено, що жорсткість та міцність остеосинтезу при переломі кісточок типу А та В в 1,5-2 рази вище при використанні розроблених автором пристроїв.

Розроблені пристрої та методики диференційованого стабільно-функціонального остеосинтезу при переломі кісточок забезпечують ранню функцію і навантаження на оперований суглоб, попереджають його нестабільність та дозволили отримати добрі та задовільні результати у 96,7% хворих.

Ключові слова: надп'ятково-гомілковий суглоб, міжгомілковий синдесмоз, біомеханіка, діагностика, остеосинтез.

АННОТАЦИЯ

Лоскутов О.А. Стабильно-функциональный остеосинтез при переломе лодыжек. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21-травматология и ортопедия. Государственное учреждение “Институт патологи позвоночника и суставов имени проф. М.И. Ситенко Академии медицинских наук Украины”, Харьков, 2011.

Диссертация посвящается улучшению результатов лечения больных с переломами лодыжек путем усовершенствования диагностики повреждений межберцового синдесмоза, разработки и биомеханического обоснования методики и устройств для дифференцированного стабильно-функционального остеосинтеза данных повреждений.

Работа основана на анализе результатов лечения 139 больных с переломами лодыжек, среди которых переломы типа В и С наблюдались у 128 больных (92,08%), характеризовались высокой степенью нестабильности голеностопного сустава, обусловленного характером перелома и сопутствующим повреждением межберцового синдесмоза в 97 случаях (69,8%). Всем больным выполнен дифференцированный стабильно-функциональный остеосинтез лодыжек по разработанному алгоритму лечения.

В работе использованы клинический, рентгенологический, биомеханический и статистический методы исследования.

Разработано новое устройство и способ диагностики повреждения и нестабильности межберцового синдесмоза, позволяющие неинвазивным путем выполнить оценку как анатомического, так и функционального его состояния на этапах лечения больного, что позволило усовершенствовать методики дифференцированного оперативного восстановления межберцового синдесмоза в зависимости от характера его повреждения типа перелома наружной лодыжки и нестабильности.

Разработаны новые устройства в виде двузубой и трезубой пластин и специального инструментария для остеосинтеза переломов наружной играющие ключевую роль при данных повреждениях, которые упрощают проведение остеосинтеза при подсиндесмозных, чрезсиндесмозных, оскольчатых переломах наружной лодыжки и сопутствующей остеопении за счет методики проведения операции, а также надежной стабилизации отломков на весь период лечения больного, обеспечивая при этом раннюю функцию голеностопного сустава и статическую нагрузку на конечность. На основании предложенных устройств и традиционных методик АО предложен дифференцированный подход к выбору метода остеосинтеза переломов лодыжек в зависимости от локализации и характера данных повреждений.

На основании биомеханических исследований прочности и жесткости остеосинтеза трех типов переломов наружной лодыжки с использованием классической пластины АО и разработанных моделей двузубой и трезубой пластин установлено, что при остеосинтезе подсиндесмозного перелома наружной лодыжки типа А по прочности остеосинтеза предпочтительнее трезубая и двузубая пластины, а наименее эффективна классическая пластина АО. При остеосинтезе чрезсиндесмозных переломов типа В наиболее эффективной с позиции прочности является двузубая пластина, а с позиции жесткости трезубая пластина. При остеосинтезе надсиндесмозного перелома типа С предпочтительнее является классическая пластина АО.

Остеосинтез наружной лодыжки двузубой пластиной выполнен у 83 больных, трезубой - у 28, пластиной АО - у 13, короткой пластиной АО в 7 случаях.

Выбор метода восстановления и фиксации межберцового синдесмоза определяли на основании результатов предоперационного обследования и выполнения интраоперационной пробы фронтальной и саггитальной гипермобильности (проба Коттона) после остеосинтеза лодыжек. При переломе типа С выполняли обязательную чрезсиндесмозную фиксацию кортикальными винтами. При переломах типа В в случае гипермобильности наружной лодыжки во фронтальной и горизонтальной плоскостях в 75 случаях выполнена, после сшивания связок межберцового синдесмоза, стабилизация кортикальным винтом. Аналогичной тактики при этом виде переломов мы придерживались у лиц старше 50 лет, с сопутствующей остеопенией и остеопорозом, которые имеют высокий риск нестабильности голеностопного сустава. В случае слабоположительного теста фронтальной и отрицательного теста саггитальной гипермобильности после сшивания передней группы связок межберцового синдесмоза операцию завершали, по разработанной нами методике наложением 8-образногопроволочного шва, один конец которого фиксировали под винт пластины, а второй под винт введенный в большеберцовую кость, сохраняя при этом функциональную мобильность межберцового синдесмоза. Эта методика применена у 21 больного. В остальных наблюдениях остеосинтез лодыжек завершали наложением швов на поврежденные связки межберцового синдесмоза.

Результаты клинической апробации разработанных способов и устройств для диагностики повреждения межберцового синдесмоза и остеосинтеза переломов лодыжек позволили выработать алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода стабильно-функционального остеосинтеза у больных с переломами лодыжек показали их высокую эффективность и надежность, позволившие оптимизировать восстановление статической и динамической функции голеностопного сустава в ранние сроки после операции, при этом не отмечены случаи вторичного смещения отломков лодыжек и дестабилизации межберцового синдесмоза, что позволило получить положительные результаты лечения у 96,7 % больных.

Ключевые слова: голеностопный сустав, межберцовый синдесмоз, биомеханика, диагностика, остеосинтез.

SUMMARY

Loskutov O.A. Stable-functional osteosynthesis in ankle fractures. - Manuscript. Dissertation for the candidate of medical sciences degree in specialty 14.01.21 - Traumatology and Orthopedics. - Institute of Spine and Joints Pathology of Ukraine Academy of Medical Sciences named after Prof. M.I. Sitenko, Kharkov, 2011.

The dissertation is dedicated to the improvement of the results of the treatment of patients with ankle fractures. It may be achieved by improvement of the diagnostics of tibial-fibular syndesmosis' injury, development and biomechanical grounding of methods and devices for the differential stable-functional osteosynthesis of aforesaid injuries. The scientific work is based on the analysis of treatment of 139 patients with ankle fractures. Among the kind of fractures it was the prevalence of types B and C and consisted of the 128 cases (92.08%). All patients were treated by the differential stable-functional osteosynthesis according to the developed algorithm. The special device and the method of diagnostics of ankle joint was developed which allows to perform the evaluation of the stability of the distal tibial-fibular syndesmosis during the steps of rehabilitation. The devices and methods for the differential stable-functional osteosynthesis in different types of ankle fractures were proposed and biomechanically grounded. It was determined by the experimental way that the stability and reliability of osteosynthesis in case of fractures type A and B, using constructions developed by author, are 1.5-2 times higher. The developed devices and methods of the differential stable-functional osteosynthesis in ankle fractures provide the early function and weight-bearing of operated ankle joint, also prevent its instability and resulted to the achieving good and satisfactory results of treatment in 96.7% of patients.

...