Повторна позаматкова вагітність

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П. Л. ШУПИКА

УДК 618.31-036.875

ПОВТОРНА ПОЗАМАТКОВА ВАГІТНІСТЬ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОГОРОДНИК АРТЕМ ОЛЕКСАНДРОВИЧ

Київ 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, доцент Горбунова Ольга Володимирівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, доцент кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Юзько Олександр Михайлович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Ромащенко Оксана Василівна, ДУ “Інститут урології НАМН України”, головний науковий співробітник відділу сексопатології та андрології

Захист дисертації відбудеться “ 26 ” травня 2011 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “20” квітня 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент М. М. Пилипенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ектопічна вагітність (ЕВ) є серйозною патологією, яка, незважаючи на усі досягнення сучасної гінекології, представляє загрозу здоров'ю і життю жінки. Так, в структурі причин материнської смертності в Україні позаматкова вагітність займає від 5 до 7 %, що у декілька разів перевищує аналогічний показник у країнах Європи (І.З. Гладчук та співав., 2008; В.М. Запорожан та співав., 2009; E. Aboud at al., 2002). Трубна локалізація ЕВ зустрічається в 93-97 % випадків, а порушення репродуктивної функції після перенесеної операції коливається в межах 50-60 % (В.И. Грищенко и соавт., 2004; С.І. Жук та співаат., 2005).

Згідно з даними сучасної літератури (В.И. Кулаков и соавт., 2006; Л.І. Іванюта та співав., 2007), за останнє десятиліття сталося значне збільшення частоти повторної ЕВ з подальшим розвитком вторинної неплідності. Традиційними чинниками ризику позаматкової вагітності є часті артифіційні аборти, урогенітальна інфекція, патологічне становлення менструальної функції, статевий інфантилізм тощо (Е.Ф. Кира и соавт., 2005; Л.Б. Маркін та співав., 2005). Поряд з тим, останніми роками широко впроваджуються різні реконструктивно-пластичні операції на маткових трубах, а також підвищується ефективність діагностики ЕВ на основі використання інформативних ендокринологічних тестів.

Не дивлячись на значні досягнення вітчизняної і зарубіжної науки щодо діагностики і лікування ЕВ, не можна вважати всі питання повністю вирішеними. На нашу думку, насамперед, це стосується пацієнток з повторною позаматковою вагітністю, особливо, в плані проведення у них реабілітаційних заходів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Актуальні аспекти збереження та відновлення репродуктивного здоров'я жінки та перинатальної охорони плода на сучасному етапі”, № державної реєстрації: 0106 U010506 з 12.2006 по 12.2011.

Мета роботи та завдання дослідження. Метою роботи було зниження частоти порушень репродуктивного здоров'я у жінок з повторною позаматковою вагітністю в анамнезі на основі вивчення у них клініко-функціональних і лабораторних особливостей, а також розробки алгоритму діагностичних і лікувально-профілактичних заходів.

Завдання дослідження:

1. Визначити найбільш інформативні чинники ризику першої і повторної позаматкової вагітності.

2. Дослідити роль клініко-фунукціональних і лабораторних методів дослідження в діагностиці першої і повторної позаматкової вагітності.

3. Встановити основні клінічні відзнаки першої і повторної ЕВ.

4. З'ясувати основні особливості лапароскопічного лікування повторної позаматкової вагітності.

5. Розробити і впровадити комплекс діагностичних та реабілітаційних заходів для зниження частоти порушень репродуктивного здоров'я у жінок після повторної позаматкової вагітності.

Об'єкт дослідження - репродуктивна функція жінок.

Предмет дослідження - повторна позаматкова вагітність.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, лабораторні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Доведено вплив повторної позаматкової вагітності на стан репродуктивноого здоров'я жінок. Встановлено основні відмінності клінічного перебігу і оперативного лікування першої і повторної позаматкової вагітності. Визначено роль хронічної інфекції органів малого тазу в генезі першої і повторної позаматкової вагітності. Визначено найбільш інформативні чинники ризику розвитку першої і повторної позаматкової вагітності.

Науково обґрунтовано необхідність удосконалення діагностичних і реабілітаційних заходів у жінок з повторною позаматковою вагітністю.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчено порівняльні аспекти основних клінічних скарг, методів діагностики і лікування першої і повторної позаматкової вагітності. Показано необхідність вивчення найбільш інформативних чинників ризику першої і повторної позаматкової вагітності з використанням сучасних інформаційних технологій. Запропоновано методи контролю за клінічним перебігом і ефективністю проведених діагностичних і реабілітаційних заходів у жінок після першої і повторної позаматкової вагітності. репродуктивний повторний позаматковий вагітність

Запропоновано і впроваджено алгоритм діагностичних і лікувально-профілактичних заходів щодо зниження частоти порушень репродуктивного здоров'я у жінок після повторної позаматкової вагітності.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджено в практику гінекологічних відділень і жіночих консультацій закладів м. Києва і Київської області. Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі кафедр акушерства та гінекології Українського інституту репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення усіх досліджень виконано за період з 2006 по 2010 рр. Особисто автором обрано тему, визначено мету, завдання та напрямки проведення досліджень. Самостійно виконано клінічний аналіз перебігу першої і повторної позаматкової вагітності у 90 пацієнтокі у 200 пацієнток з матковою вагітністю. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Усі лабораторні та функціональні методи дослідження виконано безпосередньо автором та за його участю. Дисертантом особисто проведено аналіз та узагальнення результатів, сформульовано всі положення та висновки. Науково обґрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові роботи, виступи.

Автором розроблено та впроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти порушень репродуктивного здоров'я у жінок після повторної позаматкової вагітності. Статистичну обробку одержаних результатів виконано безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи оприлюднено на пленумі і з'їзді асоціації акушерів-гінекологів України (Донецьк, 2006, вересень; Дніпропетровськ, 2008, вересень); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів м. Києва (2008, листопад); на науково-практичних конференціях “Актуальні питання репродуктології” (2005, травень; 2006, жовтень; 2007 грудень); на конференції молодих вчених НМАПО імені П. Л. Шупика (2007, вересень); на міжнародних школах семінарах “Досягнення і перспективи перинатальної медицини” (Київ, 2006, лютий) і “Актуальні питання ендоскопії в гінекології” (Київ, 2006, червень) і на 1 спеціалізованій медичній виставці “Здоров'я жінки і дитини” (Київ, 23-26 травня 2006 р.); на ІІ міжнародному симпозіумі “Київська школа гінекологічної ендоскопії”” 31 травня - 1 червня 2007 р.; на “V Всеукраїнській конференції з ендоскопічної та інноваційної хірургії та гінекології” 17-18 жовтня 2008 р. - м. Одеса; на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (січень, 2010 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 наукових робот, 3 з яких в часописах та збірниках, затверджених ВАК Україні, 1 тези на конференції за фахом, причому усі - самостійні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 128 сторінках комп'ютерного друку, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків та практичних рекомендацій. Список використаних джерел включає 234 джерела кирилицею і латинкою. Роботу ілюстровано 14 таблицями та 4 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Відповідно до поставленої мети і завдань, усіх пацієнток з ЕВ було розподілено на дві групи. 1 групу склали 60 пацієнток, прооперованих з приводу вперше розвинутої позаматкової вагітності; 2 групу - 30 жінок, прооперованих у зв'язку з повторною позаматковою вагітністю. Крім того, проведено анкетування 200 жінок (група порівняння) з матковою вагітністю (МВ), з них 100 - жінки на пізніх термінах вагітності і 100 - жінки, що звернулися для проведення процедури артифіційного аборту за власним бажанням.

На етапі реабілітації ми виділили основну групу - 30 пацієнток (15 після першої і 15 - після повторної ЕВ), які з метою реабілітації додатково отримували антигомотоксичну терапію, а також контрольну групу - 30 жінок (15 після першої і 15 - після повторної ЕВ), які отримували традиційну методику.

При зборі наукової інформації у пацієнток з першою і повторною ЕВ і МВ використовувався анкетний метод. При розробці статистичних бланків для відповіді респондентів застосовувалися наступні види питань: дихотомічні, що вимагали відповіді (так, немає) і закриті (перераховувалися усі можливі варіанти відповіді). В кожному випадку заповненню анкети передувала роз'яснювальна робота і пробне анкетування. Контроль первинного матеріалу здійснювався шляхом перевірки ряду параметрів за даними офіційної медичної документації.

Клінічне обстеження пацієнток з першою і повторною ЕВ проводилося в день їх звернення до медичної установи - відділення репродуктивного здоров'я поліклініки № 2 Шевченківського району м. Києва (клінічна база кафедри акушерства, гінекології і перинатології НМАПО імені П.Л. Шупика).

УЗД проводилося за допомогою апарату “Toshiba-SS120” з використанням трансабдомінальних і трансвагінальних датчиків за загальноприйнятою методикою (Т.М. Бабкина и соавт., 2007).

Лапароскопію виконували за допомогою устаткування фірми “Karl Storz” (Німеччина) за загальноприйнятою методикою (І.З. Гладчук та співавт., 2006).

Гістологічне дослідження видалених тканин виконували в світловому мікроскопі, з попереднім фарбуванням препаратів за методикою гематоксилін-еозин (Т.Д. Задарожная и соавт., 2007).

Ми вважали за необхідне визначення вмісту хоріонічного гонадотропіну в сироватці крові за загальноприйнятою методикою (А.Г. Резников и соавт., 2006).

Оцінку якості життя на етапі реабілітації проводили за загальноприйнятою методикою (Е.М. Вихляева и соавт., 2007).

Статистичну обробку матеріалів дослідження проводили з використанням пакету прикладних програм “Statictica for Windows”, у відповідності із загальноприйнятими стандартами математичної статистики (О.П. Мінцер та співав., 2008).

Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведених досліджень свідчать, що середній вік пацієнток з першою і повторною ЕВ складав 28,8±0,7 року і достовірно не відрізнявся (р>0,05). Серед обстежених більшість жінок з першою і повторними ЕВ (63,3 %) були у шлюбі, кожна четверта жінка була неодруженою (23,3 %) і 13,3 % жінок зараховують себе до нової категорії характеристики матримоніального статусу - “цивільний шлюб”.

В сучасній літературі (І.З. Гладчук та співав., 2009; C. Chapron et al., 2007) особлива увага приділяється сексуальній функції пацієнток з різною генітальною патологією. При дослідженні особливостей статевої функції жінок з першою і повторною ЕВ, виявлено, що 30,0 % пацієнток відмічали дебют статевих стосунків до 17 років. Середній вік початку статевого життя складав 17,8±0,8 року. Середня тривалість статевого життя від моменту дефлорації до настання даної ЕВ (першої або повторної) склала, за розрахунком,
10,8±0,7 року, при цьому, у 86,7 % пацієнток вона перевищувала 5 років.

Аналіз контрацептивної поведінки показав, що 76,7 % пацієнток на момент розвитку ЕВ не використовували методи контрацепції. Найчастіше жінки використовували бар'єрні методи - 13,3 %, рідше ЕВ формувалась на тлі прийому комбінованих оральних контрацептивів - 3,3 % і використання сперміцидів - 6,7 %, що підтверджує недостатній рівень контрацептивного захисту у обстежених пацієнток (В.И. Грищенко и соавт., 2008; R. Campo et al., 2009).

Оцінка репродуктивної функції пацієнток 1 і 2 груп показала, що першовагітними у нашому дослідженні були 13,3 % жінок. Повторновагітними, але без реалізованої репродуктивної функції - 16,7 % пацієнток. Жінки, які мали 1-2 вагітності до даної, складали 40,0 %, а три і більше - 46,7 % усіх випадків. Серед повторновагітних пацієнток пологи в анамнезі були у 80,0 % жінок, медичні аборти - в 70,0 %, мимовільні аборти - в 16,7 %. Крім того, необхідно відзначити, що абсолютна більшість ЕВ були спонтанними, лише в 3,3 % випадків вагітність розвивалась на тлі медикаментозної стимуляції овуляції.

Отже, стан репродуктивного здоров'я жінок з першою і повторною ЕВ, характеризувався поєднанням фізіологічних параметрів менструальної, сексуальної і репродуктивної функцій.

За даними літератури (С.І. Жук та співав., 2005; A.S. Bukhari et al., 2009), в генезі ЕВ велике значення має перенесена генітальна патологія. Відповідно до отриманих нами результатів, у структурі гінекологічної патології пацієнток з першою і повторними ЕВ переважали хронічні запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ), які було відмічено у 60,0 % випадків. Серед гінекологічних захворювань незапального характеру відмічено поодинокі випадки лейоміоми матки (6,7 %), ендометріозу (3,3 %), кіст яєчників (3,3 %), порушення менструального циклу (6,7 %) і неплідність (6,7 %).

Як показало наше дослідження, 43,3 % пацієнток з першою і повторною ЕВ раніше обстежувалися на інфекції, що передаються статевим шляхом. У 70,0 % з них даних інфекцій не виявлено. В останніх 30,0 % випадків найчастіше було виявлено Chlamidia trahomatis - 26,7 %, Neisseria gonorrhoeae - 20,0 %, Trichomonas vaginalis - 16,7 %, Mycoplasma - 16,7 %. Рідше зустрічалися Treponema pallidum - 13,3 % і Ureaplasma urealiticum - 3,3 %. При цьому, встановлено наявність мікст-інфекції, за рахунок поєднання 2-3 чинників, що підтверджує провідну роль хронічної урогенітальної інфекції в генезі ЕВ (В.М. Запорожан та співав., 2003; H.A. Brolmann et al., 2008).

Особливу увагу ми приділяли аналізу попередніх оперативних втручань на органах черевної порожнини і малого тазу, які мали місце в анамнезі у 33,3 % пацієнток з першою і в 100,0 % з повторною ЕВ. Попередні консервативно-пластичні оперативні втручання на маткових трубах становили 16,7 % випадків. При цьому, частіше зустрічалися оперативні втручання з приводу трубно-перитонеальної неплідності (сальпінголізіс - 6,7 %) кесарів розтин (6,7 %), апендектомія (13,3 %), операції на яєчниках в об'ємі резекції або видалення з приводу синдрому полікістозних яєчників або доброякісних пухлин (6,7 %).

Таким чином, більшість пацієнток з першою і повторними ЕВ мали в анамнезі раніше перенесені ЗЗОМТ неуточненої етіології, а кожна третя в 1 групі - оперативне втручання на органах малого тазу і черевної порожнини.

Клінічна картина ЕВ залежить від специфічних скарг пацієнток (Л.І. Іванюта та співав., 2005; J. Bouyer et al., 2000). Згідно нашому дослідженню, 10,0 % пацієнток з першою і повторною ЕВ, що звернулися за спеціалізованою гінекологічною допомогою, не мали маніфестуючих ознак - вони не скаржилися на болі в ділянках живота, а кров'яні виділення зі статевих шляхів були мізерні або відсутні.

У 43,3 % пацієнток відмічено типові для ЕВ, скарги: болі унизу живота, кров'яні виділення зі статевих шляхів і епізод затримки чергової менструації. При цьому, тривалість затримки менструації перевищувала 7 діб (76,7 %), болі унизу живота характеризувалися як постійні, тупі (66,7 %), а кров'яні виділення зі статевих шляхів як мізерні (83,3 %). При цьому, у пацієнток з повторною ЕВ виявлено класичні симптоми, що зустрічалися, практично, у 100,0 % випадків, а настороженість пацієнток була, порівняно, вищою через перенесену раніше ЕВ.

Характерним для першої ЕВ у нашому дослідженні виявилося поєднання скарг на вагінальну кровотечу і болі унизу живота, що спостерігалося в 73,3 % випадків. При повторній вагітності цей показник був, порівняно, вище (86,7 %). Поєднання больового синдрому і епізоду затримки чергової менструації встановлено у 53,3 % пацієнток при першій ЕВ і у 66,7 %. - при повторній ЕВ. Поєднання затримки менструації і подальшої кровотечі відмічено у 53,3 % і у 66,7 % пацієнток відповідно.

Серед симптомів ЕВ переважали кров'яні виділення зі статевих шляхів, які спостерігалися у 86,7 % жінок 1 групи і у 96,7 %, - 2 групи. У більшості з них (70,0 %,) кількість виділень була мізерною, помірну кровотечу виявлено у 16,7 % пацієнток, рясну зі згустками - у 6,7 %. У 70 % жінок 1 групи кровотеча передувала больовому синдрому, в 2 групі цей показник був, порівняно, вищим - 86,7 %. Тривалість зовнішньої кровотечі у 16,7 % жінок 1 групи не перевищувала доби, в 26,7 % випадків тривала від 2 до 7 днів, а у більшості пацієнток (56,7 %), до моменту госпіталізації перевищувала 7 днів. При повторній ЕВ тривалість кровотечі збільшувалася і у 70,0 % обстежених була понад 7 днів.

Іншим частим симптомом ЕВ були скарги на болі унизу живота - їх зазначили 83,3 % жінок 1 групи і 96,7 % - 2 групи. У кожної другої пацієнтки (50,0 %) вони були ниючими, в 13,3 % - переймоподібними і в 23,3 % - ріжучими. При цьому, достовірних відмінностей, залежно від першої або повторною ЕВ, ми не виявили.

Як показало наше дослідження, затримка чергової менструації - поширений, але не обов'язковий симптом даного стану. Найбільш характерний для ЕВ варіант - епізод затримки, що супроводжується вагінальною кровотечею - спостерігався в 1 групі в 56,7 % випадків, у 2 групі - в 63,3 %. У 36,7 % жінок 1 групи і 26,7 % 2 групи затримки менструації не було, а на момент надходження в стаціонар її встановлено у 10,0 % 13,3 % пацієнток відповідно.

Cимптоми диспепсії, які часто вважається супутніми ЕВ, були відсутні у 83,3 % пацієнток обох груп, що звернулися за спеціалізованою допомогою, в той час, як в 13,3 % спостерігалася нудота, а в 3,3 % були епізоди блювоти.

Клінічні ознаки гемодинамічної нестабільності також частіше були відсутні: на момент госпіталізації скарги на відчуття загальної виснаженості пред'являли 13,3 % жінок, епізод непритомності до надходження в стаціонар відмічали 6,7 % пацієнток, причому, в 2 групі вони зустрічалися ще рідше - 10,0 % і 3,3 % відповідно.

Диференційна діагностика ЕВ завжди є предметом наукових дискусій (В.И. Кулаков и соавт., 2004; J. Bouyer et al., 2008).

Основною причиною самостійного звернення до лікаря або діагнозу направлення у стаціонар в 46,7 % випадків у 1 групі і 86,7 % - у 2 групі була ЕВ або підозра на неї; позалікарняний аборт на ранніх термінах встановлено у 16,7 % (1 група) і 13,3 % (2 група) направлень, маткову кровотечу - в 10,0 %, гострий апендицит - 6,7 % випадків. З підозрою на гострий або загострення хронічного сальпінгоофориту було направлено 6,7 % пацієнток. Решту діагнозів - вагітність, що не розвивається, ендометрит (у тому числі післяабортний), апоплексія або кіста яєчника, гострий пієлонефрит, кишкова непрохідність, панкреатит, печінкова коліка, кровотеча зі шлунково-кишкового тракту, гострий живіт - було представлено поодинокими випадками.

При госпіталізації діагноз ЕВ було встановлено у 76,7 % пацієнток 1 групи і у 93,3 % - 2 групи. У решті випадків найчастіше встановлено діагноз позалікарняного аборту - (у 13,3 % - 1 група; 2 група - 6,7 %), крім того, у 6,7 % жінок спочатку був помилково встановлено діагноз гострий сальпінгофорит, в 3,3 % випадках стан пацієнток був розцінений, як порушення менструального циклу. Збіг діагнозу направлення і діагнозу під час госпіталізації був відмічений в 60 % випадків в 1 групі і в 83,3 % - в 2 групі.

Очевидно, що найбільш точні діагнози, з якими направлялись жінки, було виставлено фахівцями-гінекологами. Крім того, не завжди попередній діагноз ЕВ було підтверджено після огляду і обстеження при госпіталізації.

При пальпації області придатків найбільш постійним симптомом була хворобливість на боці патологічно зміненої маткової труби, що визначалася в 70 % випадків в 1 групі і в 86,7 % - в 2 групі. З протилежного боку цю ознаку виявляли в 46,7 % і 50,0 % випадків відповідно. Окрім цього, у кожної п'ятої пацієнтки (20,0 %) в обох групах значна чутливість з боку придатків матки була перешкодою у проведенні бімануального дослідження.

При дослідженні області придатків, слід відмітити наявність в 26,7 % випадків в обох групах об'ємного утворення, переважно, з боку ураження проти 6,7 % - на протилежному боці. При цьому, в 3,3 % випадків об'ємні утворення було виявлено одночасно як на боці ураження, так і на протилежному. Третина з цих випадків (33,3 %) пояснюється наявністю жовтого тіла на контрлатеральному яєчнику, а в 6,7 % випадків об'ємне утворення на протилежному боці було визначено помилково.

В останні роки одним з основних методів діагностики ектопічної вагітності є УЗД (Л.Б. Маркін та співав., 2005; S. Bjartling et al., 2009). Як показало наше дослідження, із загального числа обстежених (90 пацієнток) лише в 3,3 % випадків ЕВ було встановлено ехоскопічно, при відсутності клінічних ознак даної патології. Проте, ехоскопічний діагноз ЕВ досить дискусійний. Лише у 16,7 % пацієнток з першою і повторною ЕВ при УЗД було виявлено плодове яйце з ембріоном, що візуалізувалось. Найбільш типова ехоскопічна картина ЕВ була визначена кулястим, придатковим утворенням, не пов'язаним з яєчником, що було відмічено в 50,0 % усіх випадків. Іншими частими, а інколи єдиними, знахідками при ЕВ з'явилися гематосальпінкс невеликого діаметру - у 3,3 % пацієнток і в 6,7 % випадків - клінічно значима (понад 10 мл) кількість рідини в задньому склепінні малого тазу. У решті випадків нами було виявлено наступні варіанти оцінки стану: неповний аборт або вагітність, що не розвивається, - 3,3 %, кіста яєчника - 3,3 % і патології не виявлено - 16,7 %. Отже, у 23,3 % пацієнток 1 групи перше ехоскопічне дослідження виявилося неінформативним, проте в 2 групі цей показник був значно нижче (13,3 %). Крім того, слід зазначити, що УЗД було проведено лише у 70,0 % всіх пацієнток з першою ЕВ і 83,3 % - з повторною.

Відомо, що на інформативність УЗД впливають декілька чинників, до яких відносяться: гестаційний вік, рівень хоріонічного гонадотропіну, інформованість фахівця, клінічна симптоматика, а крім того, використання вагінального датчика (О.В. Ромащенко та співав., 2008; H.B. Bernstein et al., 2009).

Якість ехоскопічної діагностики у нашому дослідженні демонструвало найбільшу залежність від наявності результатів сечового тесту на вагітність. Комбінація лабораторного і ультразвукового дослідження дозволила не лише встановити діагноз вагітності, але і провести диференціальну діагностику між матковою і ЕВ.

Вважається, що “золотим стандартом” в діагностиці ЕВ є діагностична лапароскопія (В.Н. Серов и соавт., 2005; K. Barnhart et al., 2009). У нашому дослідженні 60,0 % жінок, що надалі оперувались з приводу ЕВ, пройшли цю процедуру. У 43,3 % обстежених її було виконано при госпіталізації, а ще у 16,7 % жінок було відтерміновано. При цьому, в 100,0 % діагностична процедура виявилася ефективною. В усіх цих пацієнток діагностична лапароскопія була продовжена лікувальною.

Таким чином, отримані нами дані свідчать про те, що фізікальні симптоми при обстеженні пацієнток з ЕВ часто є сумнівними. У більшості випадків скруту представляє диференційний діагноз між мимовільним абортом і матковою кровотечею. При високій ефективності такого дослідження, як лапароскопія, в даній групі пацієнток значимою є комбінація лабораторної діагностики вагітності і вагінального ехоскопічного дослідження, оптимальна, за об'ємом дослідження, для виключення ЕВ.

Основними клінічними відзнаками першої і повторними ЕВ є наступні:

- при повторній позаматковій вагітності, в порівнянні з першою, відмічається збільшення кількості і інтенсивності основних клінічних проявів: поєднання кров'яних виділень зі статевих шляхів і больового синдрому (86,7 % в порівнянні з 73,3 %), поєднання больового синдрому із затримкою менструації (66,7 % проти 53,3 %), затримка менструації і подальші кров'яні виділення зі статевих шляхів (66,7 % в порівнянні з 53,3 %), кров'яні виділення із статевих шляхів (96,7 % проти 86,7 %), їх тривалість до 7 днів (70,0 % в порівнянні з 56,7 %), болі унизу живота (96,7 % проти 83,3 %), з різною іррадіацією (43,3 % в порівнянні з 26,7 %), з тривалістю до 1 доби (73,3 % проти 60,0 %) і затримки менструації (63,3 % в порівнянні з 56,7 %);

- частота діагностування першої позаматкової вагітності складає 76,7 %, а повторної - 93,3 % відповідно.

Все вищевикладене дозволяє виділити повторну позаматкову вагітність в самостійне наукове завдання, вирішенню якого і присвячено дане наукове дослідження.

Проблема профілактики ЕВ не може бути вирішена без вивчення чинників ризику розвитку даного стану (С.Я. Сольський та співав., 2001; E. About et al., 2002). З цією метою нами було виконано дослідження типу випадок-контроль. Групу порівняння було представлено 200 жінками з матковою вагітністю (МВ). Використання ідентичної методики і місця проведення на усіх етапах дослідження дозволило отримати адекватні, репрезентативні порівняння соціально-медичних аспектів.

Аналіз результатів, отриманих нами при порівняльному дослідженні даних анамнезу пацієнток з матковою і з ектопічною вагітністю, довів, що, за наявності приблизно однакових показників менструальної, сексуальної і репродуктивної функцій і контрацептивної поведінки, жінки з МВ набагато рідше відзначали наявність перенесених запальних захворювань органів малого тазу, відмічали меншу тривалість статевого життя, і меншу кількість попередніх вагітностей, у тому числі і ектопічних. Проте ці відзнаки можуть бути наслідком того, що середній вік групи порівняння був нижче, а частка першовагітних - значно вище. У пацієнток з повторною позаматковою вагітністю в анамнезі рідше мали місце артифіційні і мимовільні аборти.
З метою уточнення значущості і незалежності виявлених відзнак нами було проведено дослідження, засноване на розрахунку відношення шансів (ВШ) для даних показників в логістичній регресійній моделі.

Усі зібрані дані анамнезу пацієнток з ЕВ і МВ було розподілено на
4 групи: соціодемографічних чинників, акушерського і хірургічного анамнезу, гінекологічного і інфекційного анамнезу і контрацептивної поведінки. Для кожного з вивчених чинників було проведено розрахунок некорельованих відношення шансів.

Отже, аналіз некорельованих ВШ для різних предикторів, дозволив визначити найбільш важливі з них, це: вік, порядковий номер даної вагітності, наявність пологів, медичних абортів і ЕВ в анамнезі, стаж статевого життя більше 5 років, попередні ЗЗОМТ, оперативні втручання на маткових трубах і негативний результат першого сечового тесту на вагітність. Оскільки групи випадків і контролів характеризувалися різним і невідповідним нормальному розподілом ознак, для отримання точніших даних, необхідно було провести корекцію цих показників в мультиваріантному логістичному регресійному аналізі. Значення вивчених чинників після корекції змінилося, дозволивши виявити найбільш незалежні і постійні з вивчених нами предикторів ЕВ, це: ЕВ в анамнезі, хронічні ЗЗОМТ в анамнезі, стаж статевого життя більше 5 років. Інші ж предиктори, такі як вік, паритет, наявність медичних абортів в анамнезі, операції на маткових трубах, навпаки, дещо втратили свої позиції. Проте не можна не відзначити, що для них зберігаються певні закономірності: значення ВШ зростає з віком, кількістю попередніх вагітностей, що, переважно, закінчилися пологами або штучними абортами.

Зменшення ВШ для показника “попередні оперативні втручання на маткових трубах”, при тому, що зберіг своє значення показник “ЕВ в анамнезі”, також вельми показово. Враховуючи той факт, що абсолютна більшість попередніх ЕВ закінчилися видаленням ураженої маткової труби, це, в черговий раз, свідчить про те, що патологічну ситуацію, що призвела до атипової плацентації, видаленням маткової труби не було усунено.

Таким чином, наше дослідження дозволило визначити, що найбільш важливою причиною ЕВ є перенесене в минулому запалення органів малого тазу. Крім того, отримані нами дані свідчать про те, що ЕВ є наслідком дії безлічі різних причин, і деякі з них ще належить вивчити. Основні відмінності між першою і повторними ЕВ полягали у більшій частоті, в останньому випадку, інфекції, що передається статевим шляхом, що, безумовно, необхідно враховувати при розробці комплексу лікувально-профілактичних заходів.

На наступному етапі нашої наукової роботи представлено порівняльні аспекти лапароскопічного лікуванні першої і повторної позаматкової вагітності.

Результати проведених досліджень дозволяють виділити наступні особливості при лапароскопічному лікуванні повторної ЕВ:

– залежно від типу переривання повторна ЕВ в 1,9 разу частіше є такою, що прогресує, і в 3 рази рідше спостерігається розрив маткової труби;

– за локалізацією - в 2,4 разу частіше знаходиться в матковому відділі і в 1,5 разу рідше - в істмічному;

– за терміном вагітності - в 2,2 разу частіше спостерігається до 5 тижнів і в 3 рази рідше - більше 7 тижнів вагітності;

– за об'ємом крововтрати - в 2,4 разу частіше крововтрата складає до 100 мл і в 4 рази рідше більше 200 мл;

– додатково - в 3 рази частіше діагностують наявність синдрому полікістозного яєчнику і ендометріозу;

– за об'ємом операції - при повторній ЕВ в 1,7 разу частіше проводиться тубектомія.

Таким чином, результати проведених досліджень свідчать про наявність специфічних особливостей повторної ЕВ, які необхідно враховувати при розробці діагностичних і лікувально-профілактичних заходів.

З метою профілактики запальної реакції в кінці лапарокоспії хворим ретельно санували черевну порожнину і в область малого таза вводили 125 мг гідрокортизону на 400,0 мл фізіологічного розчину. За наявності спайкового процесу в черевну порожнину вводили антибіотики цефалоспоринового ряду в добовій дозі.

30 жінок (з 1 групи - 15 жінок і з 2 - 15 жінок) додатково відразу після лапароскопії і виписки (в умовах денного стаціонару) одержували антигомотоксичну терапію. Ці хворі складали основну групу.

Контрольну групу склали 30 пацієнток (15 з 1 групи і 15 - з 2 групи), які не одержували антигомотоксичну терапію.

Хворих основної і контрольної груп спостерігали в динаміці протягом 6 - 18 місяців після лапароскопії. Одночасно при веденні жінок вирішували питання контрацепції, при необхідності - регуляцію менструального циклу, призначення додаткових лікувальних процедур (фізіо- і санаторно-курортного лікування і ін.).

Доведено, що за допомогою антигомотоксичної терапії з організму видаляються аутоантитіла, імунні комплекси, токсичні продукти метаболізму, компоненти зруйнованих тканин і клітин. При цьому, у хворих мають місце суттєві протизапальний і загальнозміцнюючий ефекти, внаслідок нормалізації функцій життєво-важливих органів і систем (І.З. Гладчук та співав., 2009; C. Chapron et al., 2007).

Ефективність антигомотоксичної терапії оцінювали на підставі клініки, результатів клінічних аналізів крові і сечі, біохімічних аналізів крові (загальний білок і білкові фракції, білірубін, протромбін, фібриноген, аспарагінова і аланінова трансамінази, креатинін і сечовина). Ступінь ендогенної інтоксикації організму уточнювали за лейкоцитарним індексом інтоксикації, а також з урахуванням концентрації молекул середньої маси в сироватці крові. Ці лабораторні дослідження хворих обох груп проводили в динаміці - на 3-4 і 15-16 доби після лапароскопії.

У кожної третьої жінки основної і контрольної груп при ретельному дослідженні з'ясовували наявність у них помірно виражених ознак ендогенної інтоксикації (слабкість, поганий сон, апетит і настрій, стомлюваність, нездужання, головний біль, болі унизу живота і в попереку), які самі хворі пов'язували з перенесеним захворюванням і операцією. Проте лабораторні дані, відповідно до показників лейкоцитарного індексу інтоксикації і молекулах середньої маси, підтверджували наявність у пацієнток ендотоксикозу. Антигомотоксична терапія, що проводилася, підтверджувала цей факт, оскільки вже після першого курсу у хворих відмічено зменшення і, навіть, зникнення вищезгаданих симптомів. До кінця курсу лікування симптомів інтоксикації у жінок основної групи не було, хворі відмічали “прилив сил”, а показники лейкоцитарного індексу інтоксикації і молекул середньої маси співпадали з аналогічними для здорових жінок. В той же час, у жінок контрольної групи зменшення проявів ендогенної інтоксикації відставало, як і патологічні зміни в аналізах.

Отже, вищезазначене дозволяє стверджувати, що включення до комплексного курсу реабілітації антигомотоксичної терапії є патогенетично виправданим і сприяє більш швидкому, ніж в контролі, зниженню рівнів ендогенної інтоксикації, анемізації, запальної реакції організму хворих на фоні поліпшення функції печінки і нирок.

Загальнооздоровчий ефект антигомотоксичної терапії підтверджено і при оцінці якості життя у обстежуваних жінок згідно “Опитувальника для оцінки якості життя, пов'язаного зі здоров'ям хворих, що перенесли операцію з приводу ектопічної вагітності”. В опитувальнику міститься 35 питань, що віддзеркалюють самооцінку здоров'я, фізичну і розумову працездатність, сексуальність тощо. Для кожного питання передбачено п'ять варіантів відповідей, які оцінюються від 1 до 5 балів, залежно від варіанту відповіді пацієнтки. В цілому, максимальна кількість балів досягає 175. Інтегральний показник якості життя розраховували на 3-4 день, через 15-16 діб і через 6 місяців після лапароскопії.

Згідно з отриманими нами результатами встановлено, що, в цілому, у пацієнток основної і контрольної груп відразу після лапароскопії самооцінка якості життя була однаковою. В динаміці спостереження за хворими відмічено поліпшення показників якості життя, більш помітних в основній групі. На нашу думку, це можна пов'язати тільки з покращенням здоров'я на фоні антигомотоксичної терапії.

За допомогою вимірювання ректальної температури і УЗД через 16-48 днів після лапароскопії у більшості пацієнток реєстрували овуляцію (в середньому, у хворих основної і контрольної груп на 22 і 24 добу відповідно). Поряд з цим, у 8 з 30 хворих (26,7 %) основної групи і у 6 з 30 (20,0 %) пацієнток контрольної групи протягом 2-3 місяців після лапароскопії відмічали ановуляторні яєчникові цикли, що потребувало гормональної корекції.

Природно, що показники репродуктивної функції у жінок основної групи виявилися кращими, ніж в контролі. Через 6-18 місяців після лікування трубної вагітності МВ розвинулася у 11 з 30 (36,7 %) хворих основної групи (у 9 після допоміжних репродуктивних технологій і у 2 - самостійно). В контрольній групі завагітніли 5 з 30 жінок (16,7 %) (4 випадки за допомогою допоміжних репродуктивних технологій і 1 самостійно).

Таким чином, традиційне ведення хворих після ендовідеохірургічного втручання при першій і повторній трубній вагітності виявилося менш ефективним, ніж при ранньому включенні в курс лікування пацієнток антигомотоксичної терапії, яка сприяє значному поліпшенню здоров'я жінок, що підтверджено клінічними і біохімічними аналізами, анкетуванням хворих за суб'єктивною оцінкою якості життя. Одночасно у цих пацієнток відмічено і більш сприятливі, ніж у жінок з традиційним лікуванням, результати обстеження і відновлення репродуктивної функції.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені дані і нове вирішення наукового завдання сучасного акушерства - зниження частоти порушень репродуктивного здоров'я у жінок з повторною позаматковою вагітністю в анамнезі на основі вивчення в них клініко-функціональних та лабораторних особливостей, а також розробки алгоритму діагностичних та лікувально-профілактичних заходів.

1. Основною клінічною відзнакою першої і повторних позаматкових вагітностей є погіршення при повторній ектопічній вагітності основних клінічних проявів: збільшення на 6,6 % кількості випадків з затримкою менструації; на 10,0 % - кров'яних виділень зі статевих шляхів; на 13,4 % - поєднань кров'яних виділень з больовим синдромом, больового синдрому із затримкою менструації, затримки менструації з подальшими кров'яними виділеннями. На 13,4 % збільшується тривалість менструації до 1 доби і до 7 днів, болі унизу живота і на 16,6 % - болі з різною ірадіацією.

2. Використання комплексу клініко-фунукціональних та лабораторних методів дослідження дозволяє діагностувати першу позаматкову вагітність в 76,7 %, а повторну - в 93,3 % випадків.

3. Найбільш інформативними факторами ризику першої і повторної позаматкової вагітності є вік, порядковий номер даної вагітності, наявність пологів, медичних абортів і позаматкові вагітності в анамнезі, стаж статевого життя більше 5 років, попереднє запалення органів малого тазу, оперативні втручання на маткових трубах і негативний результат першого сечового тесту на вагітність.

4. Основними особливостями лапароскопічного лікування повторної ЕВ є такі:

– залежно від типу переривання: повторна позаматкова вагітність в 1,9 разу частіше є такою, що прогресує, і в 3 рази рідше супроводжується розривом маткової труби;

– за локалізацією: в 2,4 разу частіше знаходиться в матковому відділі і в 1,5 разу рідше - в істмічному;

– відповідно до терміну вагітності: в 2,2 разу частіше спостерігається до 5 тижнів і в 3 рази рідше - понад 7 тижнів вагітності;

– за об'ємом крововтрати: в 2,4 разу частіше крововтрата складає до 100 мл і в 4 рази рідше більше 200 мл;

– додатково: в 3 рази частіше діагностують наявність синдрому полікістозного яєчнику і ендометріозу;

– за об'ємом операції: при повторній позаматковій вагітності в 1,7 разу частіше проводиться тубектомія.

5. Додаткове включення в комплекс реабілітаційних заходів після повторної позатаматкової вагітності антигомотоксичної терапії дозволяє знизити на 6,7 % частоту ановуляторних менструальних циклів і на 20,0 % підвищити ефективність відновлення репродуктивної функції.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для підвищення ефективності прогнозування та ранньої діагностики першої і повторної позаматкової вагітності необхідно проводити розрахунок відношення шансів для 4 груп факторів ризику: соціодемографічних, акушерського і хірургічного анамнезу, гінекологічного і інфекційного анамнезу і контрацептивної поведінки з використанням логістично- регресійной моделі.

2. З метою зниження частоти порушень репродуктивної функції жінок після повторної позаматкової вагітності в комплексі реабілітаційних заходів необхідно додаткове використання антигомотоксичної терапії.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Огородник А. А. Влияние репродуктивного анамнеза на развитие трубной беременности / А. А. Огородник // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П. Л. Шупика. К., 2007. Вип. 16, кн. 5. С. 227-231.

2. Огородник А. А. Повторная внематочная беременность после вспомогательных репродуктивных технологий / А. А. Огородник // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: зб. наук. праць. Київ-Луганськ, 2009. Вип. 16. С. 133-137.

3. Огородник А. О. Повторна позаматкова вагітність / А. А. Огородник // Здоровье женщины. 2010. № 1. С. 128-130.

4. Огородник А. А. Клинические аспекты повторной внематочной беременности / А. А. Огородник // Тез. докл. ІІ междунар. симпозиума “Киевская школа гинекологической эндоскопии”, (Киев, 31 мая - 1 июня 2007 г.): зб. наук. праць співроб. НМАПО імені П. Л. Шупика. К., 2007. Вип. 16, кн. 5. С. 321.

5. Огородник А. А. Особенности повторной внематочной беременности / А. А. Огородник // Тези доп. “V Всеукраїнської конференції з ендоскопічної та інноваційної хірургії та гінекології”, 17-18 жовтня 2008 р. Одеса, 2008. С. 65.

АНОТАЦІЯ

Огородник А. О. Повторна позаматкова вагітність. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2011.

Наукова робота присвчена зниженню частоти порушень репродуктивного здоров'я у жінок з повторною позаматковою вагітністю в анамнезі на основі вивчення у них клініко-функціональних і лабораторних особливостей, а також розробки алгоритму діагностичних і лікувально-профілактичних заходів. Доведено вплив повторної позаматкової вагітності на стан репродуктивного здоров'я жінок. Встановлено основні відмінності клінічного перебігу і оперативного лікування першої і повторної позаматкової вагітності. Визначено роль хронічної інфекції органів малого тазу в генезі першої і повторної позаматкової вагітності. Визначено найбільш інформативні чинники ризику розвитку першої і повторної позаматкової вагітності. Науково обґрунтовано необхідність удосконалення діагностичних і реабілітаційних заходів у жінок з повторною позаматковою вагітністю з додатковим використанням антигомотоксичної терапії. Запропоновано і впроваджено алгоритм діагностичних і лікувально-профілактичних заходів щодо зниження частоти порушень репродуктивного здоров'я у жінок після повторної позаматкової вагітності.

Ключові слова: позаматкова вагітність, повторна позаматкова вагітність

SUMMARY

Ogorodnik А. А. Repeated extra-uterine pregnancy. - Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.01 - obstetric and genecology. - P. L. Shupik National Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine, Kуiv, 2011.

Scientific work is devoted decrease in frequency of infringements of reproductive health of women with repeated extra-uterine pregnancy on the basis of studying clinical-functional and laboratory features, and also working out of algorithm of diagnostic and treatment-and-prophylactic actions. Influence of repeated extra-uterine pregnancy on a condition reproductive health of women is studied. Defined the basic differences of a clinical current and operative treatment of the first and repeated extra-uterine pregnancy . The role of a chronic infection of bodies of a small basin in genes is shown the first and repeated extra-uterine pregnancy . The most informative risk factors of development of the first and repeated extra-uterine беременности are defined. Necessity of improvement of diagnostic and rehabilitation actions at women with repeated extra-uterine pregnancy with additional use antigomotoxical therapies is scientifically proved. It is offered and introduced algorithm of diagnostic and treatment-and-prophylactic actions for frequency decrease infringements of reproductive health at women after repeated extra-uterine pregnancy.

Key words: extra-uterine pregnancy, repeated extra-uterine pregnancy.

АННОТАЦИЯ

Огородник А. А. Повторная внематочная беременность. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2011.

Научная работа посвящена снижению частоты нарушений репродуктивного здоровья у женщин с повторной внематочной беременностью в анамнезе на основе изучения у них клинико-функциональных и лабораторных особенностей, а также разработки алгоритма диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Изучено влияние повторной внематочной беременности на состояние репродуктивного здоровья женщин. Установлены основные отличия клинического течения и оперативного лечения первой и повторной внематочной беременности. Показана роль хронической инфекции органов малого таза в генезисе первой и повторной внематочной беременности. Определенны наиболее информативные факторы риска развития первой и повторной внематочной беременности. Научно обоснована необходимость усовершенствования диагностических и реабилитационных мероприятий у женщин с повторной внематочной беременностью с дополнительным использованием антигомотоксической терапии. Предложен и внедрен алгоритм диагностических и лечебно-профилактических мероприятий по снижению частоты нарушений репродуктивного здоровья у женщин после повторной внематочной беременности.

Основным клиническим отличием первой и повторных эктопических беременностей является ухудшение при повторной внематочной беременности основных клинических проявлений: на 6,6 % увеличилось количество случав с задержкой менструации; на 10,0 % - кровянистых выделений из половых путей; на 13,4 % - сочетание кровянистых выделений из половых путей с болевым синдромом, сочетание болевого синдрома с задержкой менструации, задержка менструации с последующими кровянистыми выделениями из половых путей, увеличение продолжительности менструации до 1 суток и до 7 дней, боли внизу живота; на 16,6 % - боли с различной иррадиацией.

Использование комплекса клинико-фунукциональных и лабораторных методов исследования позволяет диагностировать первую внематочную беременность в 76,7 %, а повторную - в 93,3 %. Наиболее информативными факторами риска первой и повторной эктопической беременности является возраст, порядковый номер данной беременности, наличие родов, медицинских абортов и эктопической беременности в анамнезе, стаж половой жизни больше 5 лет, предыдущее воспаление органов малого таза, оперативные вмешательства на маточных трубах и негативный результат первого мочевого теста на беременность. В зависимости от типа прерывания, повторная эктопическая беременность в 1,9 раза чаще прогрессирует, и в 3,0 раза реже наблюдается разрыв маточной трубы; по локализации - в 2,4 раза чаще находится в маточном отделе и в 1,5 раза реже - в истмическом; по срокам беременности - в 2,2 раза чаще наблюдается до 5 недель и в 3,0 раза реже - больше 7 недель беременности; по объему кровопотери - в 2,4 раза чаще кровопотеря составляет до 100 мл и в 4 раза реже больше 200 мл; дополнительно - в 3 раза чаще диагностируют наличие синдрома поликистоза яичников и эндометриоза; по объему операции - в 1,7 раза чаще проводится тубэктомия при повторной эктопической беременности. Дополнительное включение в комплекс реабилитационных мероприятий после повторной внематочной беременности антигомотоксической терапии позволяет снизить на 6,7 % частоту ановуляторных менструальных циклов и на 20,0 % повысить эффективность восстановления репродуктивной функции.

...