Профілактика аномалій пологової діяльності та перинатальної патології у жінок груп високого ризику

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ПРОФІЛАКТИКА АНОМАЛІЙ ПОЛОГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ ТА ПЕРИНАТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ У ЖІНОК ГРУП ВИСОКОГО РИЗИКУ

Спеціальність: Акушерство та гінекологія

ЛЄОНОВА ВАЛЕНТИНА ВОЛОДИМИРІВНА

Київ, 2011 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема порушення скоротливої діяльності матки була і залишається актуальною в сучасному акушерстві. 10 років тому частота даної патології складала 7-10% від загального числа пологів (Б.М. Венцківський та співав., 2000, Г.К. Степанковская и соавт., 2000).

Не дивлячись на значну кількість розроблених схем допологової підготовки, індукції пологів і лікування аномалій пологової діяльності (АПД), в даний час спостерігається тенденція до її зростання і складає 12-17% від загального числа пологів (Г.К. Степанковская и соавт., 2000, Е.А. Чернуха, 2001, О.М. Юзько та співав., 2004).

АПД займають одне з перших місць e структурі показань до ургентного абдомінального розродження (Г.К. Степанковская и соавт., 2000, И.С. Сидорова, 2000, І.О. Фортуна та співав., 2004).

Ведення пологів в сучасних умовах змінилося і підпорядковано принципам управління пологовим актом з позиції доказової медицини (М. Энкин и соавт., 2003). Нормальна пологова діяльність розвивається на тлі оптимального вмісту естрогену і утворення достатньої кількості рецепторів дії в матці. Естрогени не є безпосередніми чинниками виникнення переймів, але їм властиві важливі функції в плані підготовки організму матери до процесу розвитку пологової діяльності (В.В. Абрамченко, 2003).

Для корекції такої АПД як слабкість пологової діяльності в даний час використовуються утеротоніки і простагландини (ПСГ), в основному, F2б. За останні два десятиріччя нічого принципово нового запропоновано не було. Пропонуються лише різні дозування, комбінації і способи введення цих препаратів. Успіх пологів залежить, перш за все, від ступеня зрілості шийки матки. Безперечною є думка, що у випадках, коли пологові шляхи не підготовлено і умови для пологозбудження окситоцином недостатні, доцільно інтравагінально використовувати естрогеноподібну речовину з великим клінічним ефектом і з, виключно, місцевою дією. Необхідно визнати, що у вітчизняному практичному акушерстві інтравагінальний естроген (ІВЕ) не знайшов ще широкого використання. Дані клінічних спостережень щодо його застосування в акушерсько-гінекологічній практиці малочисельні. Не розроблено акушерські показання і протипоказання, критерії ефективності, найбільш оптимальні терапевтичні дози і режим введення. До кінця не з'ясовано вплив ІВЕ на індукцію скоротливої діяльності міометрію і перебіг пологового акту. Залишається невивченим ряд питань щодо його дії на стан матері, плода і новонародженого. Все вищевикладене є підставою для проведення даного наукового дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології і перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика „Актуальні аспекти збереження та відновлення репродуктивного здоров'я жінки та перинатальної охорони плода на сучасному етапі” № державної реєстрації: 0106U010506.

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження було зниження частоти аномалій пологової діяльності та перинатальної патології у жінок на основі розробки і впровадження диференційованого підходу до допологової підготовки і індукції пологової діяльності.

Для реалізації мети було поставлено наступні завдання:

1. Вивчити частоту та характер аномалій пологової діяльності;

2. Встановити та вивчити основні чинники ризику розвитку аномалій пологової діяльності;

3. Оцінити особливості клінічного перебігу вагітності та пологів у жінок з ризиком розвитку аномалій пологової діяльності;

4. Вивчити функціональний стан фетоплацентарного комплексу (ФПК) у жінок груп високого ризику розвитку аномалій пологової діяльності;

5. Вивчити особливості гормонального статусу у обстежених вагітних;

6. Показати стан матково-плацентарно-плодового кровообігу у вагітних груп високого ризику розвитку аномалій пологової діяльності;

7. Вивчити показники біоценозу статевих шляхів при аномаліях пологової діяльності;

8. Розробити і впровадити алгоритм допологової підготовки та індукції пологової діяльності у жінок груп високого ризику розвитку аномалій пологової діяльності.

Об'єкт дослідження - аномалії пологової діяльності.

Предмет дослідження - аномалії пологової діяльності у жінок груп високого ризику.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, доплерометричні, гормональні, мікробіологічні, кардіотокографічні і статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Визначено частоту, структуру, особливості АПД, стан ФПК та перинатальну патологію у жінок груп високого ризику розвитку АПД. Показано роль системи мати - плацента - плід у патогенезі порушення скоротливої діяльності матки. Це дозволило розширити наявні дані, а також науково обґрунтувати необхідність удосконалення лікувально-профілактичних заходів, розробки і впровадження алгоритму профілактики розвитку аномалій скоротливої діяльності та індукції пологів у жінок груп високого ризику.

Практичне значення отриманих результатів. Удосконалено методику та розроблено алгоритми допологової підготовки і індукції пологової діяльності у вагітних з чинниками ризику розвитку АПД. Доведено відсутність негативного впливу інравагінального естрогену на стан матері, плода і новонародженого.

Особистий вклад здобувача. Планування і проведення усіх досліджень виконано за період з 2002 по 2008 рр. Автором проведено анамнестичний, клініко-ехографічний аналіз перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду у 250 жінок з різною акушерською ситуацією.

Проведено детальний аналіз чинників ризику виникнення порушень скоротливої діяльності матки. Розроблено і впроваджено алгоритми профілактики і корекції АПД з використанням інравагінального естрогену. Самостійно виконано функціональні методи обстеження і УЗД. Статистичну обробку отриманих результатів проведено безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи було викладено та обговорено на пленумі і з'їзді асоціації акушерів-гінекологів України (Донецьк, вересень, 2006, Одеса, вересень 2007, Дніпропетровськ, вересень 2008), на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Київської області (листопад-грудень, 2007), на науково-практичних конференціях „Актуальні питання репродуктології” (грудень, 2006), на конференції молодих учених НМАПО імені П.Л. Шупика (вересень, 2007, травень, 2009), на міжнародних школах семінарах „Досягнення і перспективи перинатальної медицини” (Київ, лютий, 2006) і „Актуальні питання ендоскопії в гінекології” (Київ, червень 2006) і на 1 спеціалізованій медичній виставці „Здоров'я жінки та дитини” (Київ, 23-26 травня 2006 р.), на 1 з'їзді перинатологів України (Київ, 19-21 квітня 2007 р.), на І і ІІ міжнародних симпозіумах з перинатальної медицини (Алушта, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 наукових робіт (4 роботи є самостійними), з них 4 статті у збірниках, затверджених ВАК України, та тези доповіді.

Об'єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 145 сторінках комп'ютерного друку і складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, розділу клінічної характеристики обстежених вагітних, 2 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, який включає 220 джерел кирилицею і латинкою. Роботу ілюстровано 57 таблицями, 23 рисунками.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети і завдань обстежено 250 вагітних жінок в терміні гестації 37-42 тижні.

До першої досліджуваної групи (1) увійшли 100 пацієнток, яким проводилася підготовка шийки матки, профілактика дистресу плода та індукція пологової діяльності за розробленою нами методикою. Залежно від акушерської ситуації, стану матково-плацентарного комплексу та анамнестичних даних, вагітних було розподілено на 4 підгрупи:

- 1.1 підгрупа - 30 жінок з цілим плодовим міхуром та незрілою шийкою матки (2-4 бали за Бішопом);

- 1.2 підгрупа - 20 жінок з передчасним розривом плодових оболонок (ПРПО), у тому числі 10 жінок зі зрілою шийкою матки (ЗШМ), 10 - з незрілою (НЗШМ);

- 1.3 підгрупа - 30 жінок з цілим плодовим міхуром, в яких виявлено плацентарну дисфункцію;

- 1.4 підгрупа - 20 жінок з цілим плодовим міхуром і багатоводдям, серед них 10 вагітних зі ЗШМ, 10 - з НЗШМ.

До другої групи (2) увійшли 100 пацієнток, яким застосовували загальноприйняті методи підготовки шийки матки до пологів і індукції пологової діяльності: інтравагінальне введення ПСГ Е2, пальцеве відшаровування нижнього полюса плодового міхура, амніотомію, краплинне внутрішньовенне введення розчину окситоцину або ПГ F2б.

Групу 2 було, аналогічно з групою 1, розподілено на 4 підгрупи, залежно від акушерської патології.

Контрольну групу склали 50 жінок, в яких пологова діяльність розвинулася самостійно.

Відмітними моментами запропонованої нами методики було обов'язкове використання:

- інтравагінального естрогену (ІВЕ) - комплексного препарату синтетичного естрогеноподібного засобу у поєднанні з синтетичним антибіотиком похідного хіноліну з виключно місцевою дією;

- актовегіну та хофітолу - з метою профілактики плацентарної дисфункції.

Оцінку стану плода і скоротливої активності матки проводили за допомогою анте- і інтранатальної кардіотокографії (КТГ) на моніторах матері і плода „Hewlett Packard 8040A”, „Corometrics 170 Series”, „Huntleigh BD 4000”, „Hewlett Packard 50 A” з автоматизованою обробкою результатів (А.А. Зелинский, 2006).

В оцінці стану матки, плаценти, навколоплодових вод, плода застосовували ультразвукове дослідження на апараті „Medisson 8000”. При цьому, проводили фетометрію (М.В. Медведев, 2006, М.В. Хитров и соавт., 1999, А.М. Єстетов и соавт., 1999). Ехографічну оцінку плаценти проводили за загальноприйнятими стандартами. Характеристику будови плаценти визначали за критеріями ступеня її зрілості за методикою Р.А. Granum (1979 р.). Кількість навколоплодових вод при багатоводді оцінювали за величиною найбільшої вертикальної „кишені” за методикою Г.М. Савельевої (2006 р.), при маловодді - за амніотичним індексом J.P. Phelan (1987 р.).

Оцінку стану плода проводили з урахуванням біофізичного профілю плода (БПП) за методикою F.A. Manning, згідно клінічних протоколів МОЗ.

Крім того, усім вагітним проводили доплерометричне дослідження з оцінкою кривих швидкостей кровотоку в маткових артеріях, судинах пуповини, мозкових артеріях плода, з розрахунком питомого кровотоку систоло-діастолічного співвідношення. Функціональний стан ФПК оцінювали на підставі вивчення вмісту основних гормонів: прогестерону (ПГ), естріолу (Е) і плацентарного лактогену (ПЛ) (А.Г. Резников и соавт., 2002). Зрілість шийки матки оцінювали за бальною шкалою Bishop E.H.

Мікробіологічні дослідження проводили за загальноприйнятими методиками (Таранов А.Г., 2006, Вихляева Е.М, 2002, Панктратова Т.С., 1992, Тица Н.У. 1996, Селиванов Е.В. и соавт., 1998).

Статистичну обробку матеріалів дослідження проводили з використанням пакету прикладних програм „Statictica for Windows” у відповідності із загальноприйнятими стандартами математичної статистики (О.П. Минцер и соавт., 2007).

Результати досліджень та їх обговорення. Активна тактика ведення пологів при прееклампсії, багатоводді, ПРПО і іншій акушерській і екстрагенітальній патології обумовлена, перш за все, високим рівнем перинатальної захворюваності і смертності, великою кількістю ускладнень в пологах і післяпологовому періоді у матері і новонародженого при ускладненому перебігу вагітності. Тому важливим є адекватний вибір найбільш раціональних термінів і методів допологової підготовки, індукції пологів та профілактики плацентарної дисфункції при ускладненій вагітності (В.В. Абрамченко, 1999, И.С. Сидорова и соавт., 2000, Е.А. Чернуха и соавт., 2001, Н.Д. Гаспарян, 2002, О.М. Юзько та співав., 2004).

У нашій роботі проведено аналіз ефективності і безпеки ІВЕ для матері і новонародженого при призначенні його для підготовки шийки матки до пологів і полого викликання у жінок з нормальним і ускладненим перебігом вагітності в різних акушерських ситуаціях.Вік вагітних варіював від 18 до 37 років, а, за віковою ознакою, усі порівнювані групи були однорідні: середній вік жінок 1 групи складав 27,7 ± 2,1 років, 2 - 27,8 ± 2,5 років, контрольної групи - 27,9 ± 4,2 років.

Усі жінки мали термін гестації більше 37 тижнів. Гестаційний термін визначали за датою останньої менструації при регулярному менструальному циклі, за першим відвідуванням жіночої консультації і за даними УЗД.

Гінекологічні захворювання в анамнезі мали 23% жінок 1 групи, 25% - 2 групи і 18% жінок контрольної групи. Найчастіше це були запальні захворювання органів малого тазу.

Згідно з отриманими результатами, в 1 групі 61% жінок народжували вперше, з яких старше 30 років - 19,7%. У 2 групі 60% і 16,6%, в контрольній - 72% і 16% відповідно.

Пацієнтки усіх груп в анамнезі мали штучні аборти і самовільні викидні. З екстрагенітальної патології частіше зустрічалися ендокринні захворювання - патологія щитовидної залози, ожиріння, захворювання сечовивідної системи - хронічний пієлонефрит і цистит, рідше - сечокам'яна хвороба, захворювання шлунково-кишкового тракту - гастрити, холецистити і хронічний коліт, патологія серцево-судинної системи - нейроциркуляторная дистонія за гіпер-, гіпо- або змішаним типом, варикозна хвороба, захворювання бронхо-легеневої системи - хронічний тонзиліт, риніт, бронхіт, бронхіальна астма.

Друга половина вагітності ускладнилася помірним багатоводдям, анемією, прееклампсією легкого і середнього ступеня тяжкості, загрозою передчасних пологів - в однаковому співвідношенні в 1 і 2 групах.

Результати проведених досліджень свідчать про те, що при оцінці дозрівання шийки матки у жінок, що мали ступінь зрілості за Бішопом до 8 балів, в 1 групі за спостережуваний час вона „дозріла” у 57,5% вагітних, в 2 групі - у 30% жінок. В останніх 42,5% жінок 1 групи і 70% вагітних 2 групи ступінь зрілості шийки матки залишився на колишньому рівні дозрівання, в той час як в контрольній групі за цей проміжок часу шийка матки дозріла у 74% вагітних.

При зрілості шийки матки за Бішопом 8 балів самостійна регулярна пологова діяльність в групі 1 почалася у 40% жінок, в групі 2 - у 27,5%, в контролі - у 62% жінок.

Одним з частих ускладнень вагітності є ПРПО. У 40% пацієнток після виливу навколоплодових вод пологова діяльність не настає протягом 5-6 годин, що вимагає введення різних утеротоніків. Не дивлячись на достатню кількість утеротонічних засобів, до теперішнього часу немає єдиної думки про оптимальний метод пологовикликання (Е.А. Чернуха и соавт., 2001, Д.Г. Авзалова, 2004).

Протягом багатьох років в нашій країні препаратом вибору для пологовикликання і посилення маткових скорочень залишається окситоцин. До недоліків його вживання слід віднести необхідність внутрішньовенної інфузії і пов'язані з цим флебіти і обмеження рухливості породіллі, недостатню ефективність при НЗШМ, ефект антидіуретика і гіпертензивного препарату, що визначає небажаність його призначення у вагітних з гестозами і захворюваннями, що супроводжуються артеріальною гіпертензією (Н.Д. Гаспарян, 2002, В.Н. Серов и соавт., 2002, А.Д. Подтетенев и соавт., 2004). У нашому дослідженні тактика ведення вагітних з ПРПО відрізнялася.

В 1 групі у жінок з НЗШМ з метою профілактики висхідної інфекції проводився контроль за характером навколоплодових вод, КТГ щодня, термометрія і пульсометрія вранці і ввечері, щоденне визначення кількості лейкоцитів з формулою крові, один раз в 2 дні контроль аналізу виділень, двічі на день вводили інтравагінальний естроген. Через 24 години після ПРПО стан шийки матки переоцінювався.

При ЗШМ вагітним проводилася індукція пологів, при НЗШМ і «дозріваючій» спостереження продовжувалося. З розвитком спонтанної пологової діяльності пологи починали вести через природні пологові шляхи. При ЗШМ після ПРПО проводили внутрішнє дослідження, з метою визначення акушерської ситуації, з подальшим контролем за характером навколоплодових вод, КТГ, термометрію і пульсометрію. За відсутності спонтанної пологової діяльності протягом доби пацієнткам проводили індукцію пологової діяльності за протоколами МОЗ України.

У групі 2, незалежно від ступеня ЗШМ, якщо протягом доби не розвивалася спонтанна пологова діяльність, на наступний ранок проводили індукцію пологової діяльності тономоторною сумішшю з розчином окситоцину.

При вивченні мікробіоценозу статевих шляхів встановлено, що в групі 1, де застосовувався ІВЕ, відбувається зовсім незначна зміна мікробіоценозу статевих шляхів: зниження числа лактобацил (контрольна група група - 6,3 ± 0,3 КУО/мл, підгрупи 1.1, 1.3.1, 1.4 - 6,0 ± 0,2 КУО/мл), біфідобактерій (контроль - 6,1 ± 0,2 КУО/мл, підгрупи 1.1, 1.3, 1.4 - 5,6 ± 0,2 КУО/мл) і молочнокислих стрептококів (контроль - 3,2 ± 0,3 КУО/мл, підгрупи - 1.1, 1.3, 1.4 - 2,7 ± 0,1 КУО/мл), а також зменшення числа різних штамів стафілококів (контроль - 2,5 ± 0,1 КУО/мл, підгрупи 1.1, 1.3, 1.4 - 2,8 ± 0,1 КУО/мл). Ешерихій, протея, грибів роду Candida не виявлено.

У групі 2 встановлено зниження числа лактобацил (3 група - 6,3 ± 0,3 КУО/мл, підгрупи 2.1, 2.3, 2.4 - 6,2 ± 0,2 КУО/мл), біфідобактерій (контрольна група - 6,1 ± 02 КУО/мл, підгрупи 2.1, 2.3, 2.4 - 5,8 ± 0,1 КУО/мл) і молочнокислих стрептококів (3 група - 3,2 ± 0,2 КУО/мл, підгрупи 2.1, 2.3, 2.4 - 3,0 ± 0,1 КУО/мл) при одночасному збільшенні числа різних штамів стафілококів (3 група - 2,5 ± 0,2 КУО/мл, підгрупи 2.1, 2.3, 2.4 - 4,8 ± 0,1 КУО/мл). Решту усіх мікроорганізмів було діагностовано в поодиноких випадках, що істотно не впливало на стан мікробіоценозу статевих шляхів. Щодо стану мікробіоценозу піхви у жінок з ПРПО, то в обох підгрупах в однаковому співвідношенні відбувається зниження числа лактобацил (1.2 - 3,9 ± 0,2 КУО, 2.2 - 4,0 ± 0,2 КУО), біфідобактерій (1.2 - 3,9 ± 0,3 КУО, 2.2 - 4,1 ± 0,3 КУО), молочнокислих стрептококів (в обох підгрупах - 2,0 ± 0,1 КУО), збільшення числа різних штамів стафілококів (1.2 - 5,1 ± 0,2 КУО, 2.2 - 5,0 ± 0,2 КУО) і кількості грибів роду Candida (1.2 - 0,7 ± 0,3 КУО, 2.2 - 0,6 ± 0,2 КУО). При вживанні естрогену в акушерстві важливим моментом є його вплив на організм матері, плода і новонародженого. Неодноразово намагалися визначити дію естрогену не лише на матку, але і на інші органи вагітної жінки (Н.Е. Егорова и соавт., 2002, М. Энкин и соавт., 2003, В.Е. Радзинскай, 2004, Г.М. Савельева, 2006).

Вивчали зміни частоти пульсу, артеріального тиску, частоту дихання, температуру тіла, формених елементів крові, рівень стероїдних гормонів плазми. Будь-яких патологічних змін параметрів, що вивчалися, після вживання естрогену не виявляли (Д.Н. Абдуллаєв, 1998, В.В. Абрамченко, 1999, О.Н. Аржанова и соавт., 2000, М. Энкин и соавт., 2003). Враховуючи зростаючий інтерес до властивостей естрогену місцевої дії і все більш широке впровадження його в акушерську практику, необхідним стало вирішення питання про його безпеку для матері, плода і новонародженого. Запропоновані методики підготовки шийки матки істотно негативно не впливають на серцеву діяльність плода. Усі показники знаходяться в межах норми і не відрізняються від контролю, немає децелерацій і нестресовий тест (НСТ) у 100% випадків є реактивним в усіх підгрупах, без виключення. У вагітних з цілими навколоплодовими оболонками, в яких застосовували загальноприйняті методи підготовки шийки матки до пологів і індукції пологової діяльності, при оцінці КТГ спостерігається погіршення показників серцевої діяльності у плода - з'являються варіабельні децелерації і НСТ зменшується в 95,5% випадків, у порівнянні з групою 1, де використовували запропоновану нами методику (97,5% випадків).

Стан плодів оцінювався також за допомогою БПП. Задовільний стан плодів у підгрупах 1.1, 1.3, 1.4 був у 86,2% випадків, а в підгрупах 2.1, 2.3, 2.4 лише у 77,4% жінок. Відсоток кесарева розтину до початку пологової діяльності, в зв'язку з патологічною оцінкою БПП, склав у 1 групі 2,5%, у 2 групі 3,8%. У жінок з ПРПО цей відсоток склав 5% лише у підгрупі жінок з традиційною методикою (2.2). У підгрупі 1.2 таких випадків не було.

При проведенні ендокринологічного обстеження жінок 1 та 2 груп достовірні розбіжності між групами полягали у зниженні вмісту Е у жінок 2 групи, у порівнянні з жінками 1 групи, які отримували ІВЕ, на фоні незмінних параметрів ПГ та ПЛ.

За даними загальноприйнятого клінічного обстеження, жодних відмінностей в неврологічному статусі новонароджених групи ІВ, в порівнянні з контролем, виявлено не було. Дані нейросонографічного обстеження і показники кровотоку в середній мозковій артерії у дітей, чиї матері отримували ІВЕ, також відповідали нормі і не відрізнялися від таких в контрольній групі.

ЕКГ і ехокардіографічне дослідження новонароджених показали, що інтравагінальний естроген в дозі, необхідній для підготовки до пологів, не впливає на закриття фетальних шунтів у новонароджених.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, використання запропонованої методики підготовки шийки матки до пологів і індукції пологової діяльності у жінок груп високого ризику дозволяє не лише істотно знизити як частоту АПД, але і поліпшити інші акушерські і перинатальні результати розродження, що дозволяє рекомендувати її для широкого використання в практичній медицині.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено дані про профілактику аномалій пологової діяльності та перинатальної патології у жінок груп високого ризику на підставі вивчення частоти, структури і чинників ризику розвитку аномалій пологової діяльності, мікробіоценозу статевих шляхів, стану плода та новонароджених і розробки алгоритму допологової підготовки і індукції пологів:

1. За даними клініко-статистичних розробок основними чинниками розвитку аномалій пологової діяльності є: „незріла” шийка матки до терміну пологів (16,2%), передчасний розрив плодових оболонок (10,7%), плацентарна дисфункція (11,3%), багатоводдя (12,3%);

2. У 81,5% жінок з ризиком розвитку аномалій пологової діяльності вагітність перебігала з ускладненнями: токсикоз І половини вагітності 8,0%, загроза переривання вагітності 4,0%, ГРВІ - 7,5%, анемія 11,0%, багатоводдя - 20%, гестаційний пієлонефрит 5,5%, прееклампсія - 20%, загроза передчасних пологів - 5,5%;

3. Ускладнення І періоду пологів були у 43,0% жінок: ранній вилив навколоплодових вод - 10,0%, дискоординована пологова діяльність - 10,0%, первинна слабкість пологової діяльності - 6,0%, вторинна слабкість пологової діяльності - 6,0%, дистоція шийки матки - 4,0%, дистрес плода - 4,0%, передчасне відшарування нормальнорозташованої плаценти -3,0%. У ІІ періоді ускладнення спостерігалися у 16,0% жінок: слабкість потуг - 4,0%, дістрес плода - 7,0%, дистоція плічок - 1,0%, накладання акушерських щипців -3,0%, вакуум-екстракція - 1,0%. Ускладнення ІІІ та раннього післяпологового періоду були у 17,0% жінок: ручне відділення плаценти і віддалення посліду - 5,0%, гіпотонічні кровотечі - 4,0%, ручна ревізія стінок порожнини матки - 8,0%, а також відмічено високий акушерський травматизм: розриви м'яких тканин - 25,0%, розрив шийки матки - 15,0%, розрив піхви - 13,75%, розрив промежини - 13,75%, епізіотомія - 21,25%;

4. У жінок груп високого ризику розвитку аномалій пологової діяльності значних порушень показників серцевої діяльності плода не спостерігається. Незважаючи на те, що є зміни показників кардіотокографії (варіабельні децелерації і нестресовий тест - ареактивний у 4,5% випадків) та плаценти (при плацентографії патологічні зміни у 90,0% жінок), матково-плацентарно-плодовий кровоток у судинах матері і плода методом УЗ-доплерометрії в межах норми. Задовільний стан плодів за даними біофізичного профілю плода відмічено у 66,0% жінок, сумнівний у 30,0%, а патологічний у 4,0%; породілля аборт післяпологовий

5. У вагітних з ризиком розвитку аномалій пологової діяльності встановлено зміну мікробіоценозу статевих шляхів (зниження числа лактобацил, біфідобактерій і молочнокислих стрептококів при одночасному збільшенні числа різних штамів стафілококів і появі грибів роду Candida);

6. У патогенезі аномалій пологової діяльності основне значення має естрогенна недостатність;

7. Розроблено алгоритм допологової підготовки у жінок груп високого ризику розвитку аномалій пологової діяльності, що включає використання комплексного препарату на основі естрогену у поєднанні з антибіотиком для відновлення трофіки слизової та поліпшення біоценозу піхви, актовегін, який активує клітинний метаболізм та поліпшує реологічні властивості крові, хофітол - мембраностабілізатор та гепатопротектор;

8. Застосування розробленої методики допологової підготовки сприяло дозволило зменшити загальну кількість ускладнень в пологах в 1,8 разу: первинної слабкості пологової діяльності - у 2,0 рази, вторинної слабкості пологової діяльності - у 3,0 рази, дискоординованої пологової діяльності - у 1,7 разу, дистоцію шийки матки - у 1,5 разу, слабкість потуг - у 2,0 рази, а також призвело до зниження жіночого (розрив м'яких тканин пологового каналу - в 1,3 разу, розрив шийки матки - в 2,3 разу, розрив піхви - у 2 рази, розрив промежини - 2,4 разу, епізіотомії - у 2,3 разу) та відсутності дитячого травматизму та інфікування дітей.

Тож слід:

1. При проведенні підготовки до пологів і пологовикликання перевага повинна надаватися дробовому режиму введення інтравагінального естрогену по 10 міліграм 2 рази на добу. Ця доза відповідає дозріванню шийки матки на 1 бал за Бішопом. Загальна доза інтравагінального естрогену у поєднанні з антибіотиком, яка є достатньою для підготовки шийки матки і/або розвитку самостійної пологової діяльності, має бути індивідуальною і зворотно пропорційною ступеню зрілості шийки матки за Бішопом;

2. Для проведення індукованих пологів у жінок груп високого ризику розвитку АПД з цілими навколоплодовими оболонками ми пропонуємо 2 алгоритми пологовикликання:

а) без попередньої амніотомії інтравагінально інтравагінальний естроген по 10 міліграм 2 рази на добу до розвитку самостійної регулярної пологової діяльності, а також щоденне прийняття хофітолу по 2 пігулки 3 рази на добу та внутрішньовенне крапельне введення розчину актовегіну по 5,0 мл. до початку регулярної пологової діяльності;

б) інтравагінально вводиться інтравагінальний естроген по 10 міліграм 2 рази на добу до дозрівання шийки матки 8 балів за Бішопом з подальшою амніотомією і проведенням програмованих пологів. Щоденний прийом хофітолу по 2 пігулки 3 рази на добу та розчин актовегіну 5,0 мл. внутрішньовенно крапельно до проведення програмованих пологів.

3. Умовами для вживання інтравагінального естрогену мають бути: відсутність протипоказань для вагінальних пологів і несприйняття естрогену. Вживанню препарату повинне передувати проведення загальноприйнятого клінічного, лабораторного і ультразвукового обстеження вагітної;

4. Ведення новонароджених з оцінкою стану дитинча при народженні. Додаткове лабораторне і функціональне обстеження дітей, чиї матері під час вагітності отримували комплексний препарат на основі естрогену у поєднанні з антибіотиком, не потрібні.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Леонова В.В. Профилактика аномалий родовой деятельности у беременных с фетоплацентарной недостаточностью / В.В. Леонова // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - №2. - С. 66-69.

2. Леонова В.В. Профилактика аномалий родовой деятельности у беременных с поздним гестозом / В.В. Леонова // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2005. - Вип. 14, кн. 3. - С. 99-104.

3. Леонова В.В. Дифференцированный подход к ведению родов у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод / В.В. Леонова // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: зб. наук. праць. - К., Луганськ, 2005. - Вип. 12. - С. 39-45.

4. Вдовиченко Ю.П. Возможности профилактики и лечения аномалий родовой деятельности у беременных с преэклампсией с использованием препарата Биопростин F2-альфа / Ю.П. Вдовиченко, Д.Р. Шадлун, В.В. Леонова // Репродуктивное здоровье женщины. - 2007. - №5. - С. 75-77. (Дисертантом самостійно проведено набір клінічного матеріалу, статистична обробка результатів лабораторних досліджень, підготовка статті до друку).

5. Леонова В.В. Оптимизация тактики ведения родов у беременных с преждевременных излитием околоплодных вод: тез. науч. практ. конф. «Актуальные вопросы репродуктологии», (Киев, 16 ноября, 2005 р.). // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - №4. - С. 246.

Размещено на Allbest.ru