Ефективність госпітального етапу реабілітації хворих на рак товстої кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа «Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології МОЗ України»

УДК: 616.345-006.6-089-039.76

14.01.33 - медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЕФЕКТИВНІСТЬ ГОСПІТАЛЬНОГО ЕТАПУ РЕАБІЛІТАЦІЇ ХВОРИХ на РАК ТОВСТОЇ КИШКИ

Машуков Артем Олексійович

Одеса 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі онкології з курсом променевої діагностики, променевої терапії і радіаційної медицини Одеського національного медичного університету МОЗ України

Науковий керівник: академік АНВО України, доктор медичних наук, доктор наук з державного управління, професор Бугайцов Сергій Георгійович, лікар-онколог Центральної поліклініки ВМУ СБУ, м. Київ.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Насібуллін Борис Абдуллаєвич, головний науковий співробітник відділу фундаментальних та клініко-діагностичних досліджень ДУ «Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології МОЗ України»;

доктор медичних наук, професор Мацегора Ніна Анатоліївна, професор кафедри професійної патології, клінічної лабораторної та функціональної діагностики Одеського національного медичного університету МОЗ України

Захист дисертації відбудеться 28 жовтня 2011 р. о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 ДУ «Український НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України» за адресою: 65014 м. Одеса, Лермонтовський пров., 6.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Український НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України» за адресою: 65014 м. Одеса, Лермонтовський пров., 6.

Автореферат розісланий 27 вересня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради к. мед. н., старший науковий співробітник Дмитрієва Г.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

рак кишка реабілітація

Актуальність теми.

Рак товстої кишки (РТК) в Україні, як і в багатьох країнах світу має тенденцію до неухильного зростання захворюваності та смертності, займаючи четверте місце за цими показниками серед злоякісних новоутворень. (С.А. Шалимов, Ю.А. Гриневич, Д.В. Мясоедов, 2008; Г. В. Бондарь, С.В. Антипова, 2009)

Захворюваність на РТК досягає максимально високих цифр в Західній Європі, в США, Австралії та Нової Зеландії і мінімальна в Індії, в Ізраїлі (в арабів) і в Південній Америці (приблизно в 10 разів нижче). Так, необхідно зазначити, що в промислово розвинених країнах (США, Західна Європа) з високим рівнем доходів населення РТК вийшов на друге місце в структурі захворюваності після раку молочної залози. Прийнято вважати, що ризик розвитку РТК в європейській популяції становить 4-5%. Це означає, що протягом життя 1 європеєць з 20 захворює на рак даної локалізації (В.В. Мартынюк, 2000; Г.В. Бондарь, С.В. Антипова, 2009). У країнах, що розвиваються (Африка, Південно-Східна Азія, ряд країн Латинської Америки) РТК за рівнем захворюваності серед злоякісних новоутворень посідає 8 місце (С.А. Шалимов, Ю.А. Гриневич, Д.В. Мясоедов, 2008).

По Україні кількість хворих на РТК в абсолютних цифрах склала 9430 осіб, а на 1 млн. населення - 20,3 (2007), при цьому кількість хворих на РТК була приблизно однаковою серед чоловічого та жіночого населення. Смертність від РТК в нашій країні в абсолютних цифрах становила 5582, а на 1 млн. населення - 12,0 (2007) (И.Б. Щепотин, З.П. Федоренко, Л.О. Гулак, 2008; Г.В. Бондарь, С.В. Антипова, 2009).

За останні 10 років в Україні рівень захворюваності на РТК виріс на 42%, а середньорічний темп приросту становить 4% (чоловіче населення), у жінок захворюваність РТК в останні 10 років зросла на 6%, а середньорічний темп приросту склав 0,5% (Г.В. Бондарь, Ю.В. Думанский, А.Ю. Попович, 2006; Г.В. Бондарь, С.В. Антипова, 2009).

Ризик розвитку раку товстої кишки збільшується з віком, але в 3% випадків виникає у людей до 40 років, у віці до 65 років захворюваність складає 19 випадків на 1 млн. населення, після 65 років - відповідно 337 на 1 млн. населення (С. Альбертс, Р. Гольдберг, 2008; Г.В. Бондарь, С.В. Антипова, 2009).

Сучасні програми радикального лікування (комбіноване і комплексне) хворих на РТК, і в першу чергу радикальні операції на товстій кишці (радикальні правостороння і лівобічна геміколектомія, субтотальна колонектомія, черевно-анальна і передня резекції прямої кишки тощо), привели до збільшення тривалості життя серед цих важких хворих. При виконанні радикальних операцій на товстій кишці 5-річна виживаність склала 60% (Г.В. Бондарь, С.В. Антипова, 2009). Збільшення тривалості життя хворих РТК, які перенесли радикальне лікування, призвело до необхідності оцінювати ефективність лікування не тільки з точки зору тривалості життя, але і надавати значення її якості (В.Ф. Завизион, О.Г. Ольхов, 2000). Як відомо, на останнє впливають багато чинників: психологічні, фізичні, соціальні та трудові (Т.И. Ионова, А.А. Новик, Ю.А. Сухонос, 2000; В.В. Брюзгин, 2000; Я.В. Шпарик, 2000; Krivoblavy, 1996).

Якість життя (ЯЖ) хворих на РТК - сукупність об'єктивних і суб'єктивних характеристик людини, що відображають ступінь життєвого комфорту, і включає в себе психологічні особливості особистості хворого, ступінь фрустрованості, рівень побутової та трудової активності, фізичний добробут (D.H. Feeting, 1992; B.H. McDonald, 2001).

Зростає необхідність у поліпшенні ЯЖ хворих на РТК, а, отже, в їх психологічній, фізичній та трудовій реабілітації (В.Н. Герасименко, А.Ш. Тхосшов, Ю.В. Артюшенко, 1981; В.Н. Герасименко, Е.В. Дорогова, Ю.В. Артюшенко, 1981; Е.В. Демин, В.А. Чукова, 1992; Т.И. Иоанова, А.А. Новик, Ю.А. Сухонос, 1998; Т.И. Грушина, 2006; М.В. Лобода, К.Д. Бабов, Т.А. Золотарёва, Л.Я. Гриняева, 2008; О.М.Родзильская, 2008)

Останніми роками з'явилися поодинокі роботи з реабілітації онкологічних хворих з використанням мінеральних вод (МВ) (Поляна Квасова, Поляна Купель, Свалявська та ін), психофармакотерапии (ПФТ) та лікувальної фізкультури (ЛФК) (гігієнічна гімнастика, легка ходьба) (В.И. Владимиров, 2004; Т.И. Грушина, 2006; В.А. Поберская, А.В. Макаренко, Г.В. Лямкин, 2011).

Незадоволеність сучасними результатами реабілітації хворих на РТК стимулює пошук нової програми комплексної реабілітації, створеної в поєднанні з існуючими спеціальними методами лікування (онкохірургічного, променевого, хіміотерапевтичного, біотерапії), що дозволяє поліпшити ЯЖ цих хворих.

Взаємозв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана в рамках держбюджетної науково-дослідної роботи кафедри онкології з курсом променевої діагностики, променевої терапії та радіаційної медицини Одеського національного медичного університету МОЗ України «Оптимізація програм комплексного лікування та реабілітації хворих на злоякісні пухлини різних локалізацій» (№ держреєстрації 0109U008572). Фрагмент роботи, присвячений госпітальному етапу реабілітації хворих РТК, виконаний безпосередньо здобувачем

Мета і завдання дослідження.

Метою цієї роботи стало підвищення якості життя (психологічний і фізичний статуси) хворих на РТК шляхом розробки і впровадження в клінічну практику нової програми періопераційної реабілітації з використанням фізичних факторів на тлі проведеного спеціального лікування.

Відповідно до мети були визначені наступні основні завдання дослідження:

1. Вивчити динаміку показників якості життя хворих на РТК до і після оперативного лікування з використанням опитувальників і шкал.

2. Розробити алгоритм визначення основних показників якості життя хворих на РТК до і після операції

3. Вивчити вплив програми fast-track rehabilitation (FTR) на показники розробленого алгоритму якості життя хворих на РТК (психологічні, гастроінтестінальні, системні, дефекаційні).

4. Вивчити вплив програми FTR на післяопераційні імобілізаційні ускладнення.

5. Розробити комплексну програму реабілітації, що включає FTR, внутрішній прийом МВ, психофармакотерапію та ЛФК.

6. Вивчити вплив розробленої комплексної програми реабілітації на основні показники якості життя хворих на РТК.

7. Провести порівняльний аналіз показників якості життя в групах хворих на РТК з різними реабілітаційними програмами.

Об'єкт дослідження - показники якості життя хворих на рак товстої кишки до і після спеціального лікування.

Предмет дослідження - вплив різних програм реабілітації на клінічний перебіг, психологічний статус і показники ЯЖ хворих на РТК до і після операції.

Методи дослідження.

Клінічні, інструментальні (рентгенологічні, ендоскопічні, ультразвукові), морфологічні, методи оцінки ЯЖ (EORTC QOL CR38, ECOG, шкал Карновського, Векснера, Гамільтона), лабораторні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів:

1. Показано, що у хворих на РТК поряд з клінічними проявами основного захворювання відзначаються виражені порушення ЯЖ, які значною мірою зберігаються і в післяопераційному періоді.

2. Розроблено алгоритм оцінки основних показників, що визначають ЯЖ хворого на РТК до і після операції (психологічні, гастроінтестінальні, системні, дефекаційні порушення).

3. Вперше в Україні впроваджено в онкологічну практику концепцію ранньої післяопераційної мобілізації онкологічних хворих, яка сприяла значному зниженню кількості післяопераційних імобілізаційних ускладнень (гіпостатичні пневмонії, тромбоемболічні ускладнення, диспепсії тривалого голодування тощо), але мало впливала на показники ЯЖ хворих на рак товстої кишки.

4. Розроблено комплексну програму реабілітації хворих на РТК, яка включала FTR, внутрішній прийом МВ, психофармакотерапию та ЛФК (Патент України № 57247, МПК (2011.01) A61H 1/00, A61H 3/00 A61H 23/00. Спосіб ранньої післяопераційної реабілітації хворих на РТК), під впливом якої значно зменшуються психоемоційні, гастроінтестінальні, системні, дефекаційні розлади, поліпшується ЯЖ цих хворих.

Практична значимість отриманих результатів:

Для практичної охорони здоров'я пропонується методика комплексної реабілітації онкологічних хворих, яка включає FTR, внутрішній прийом МВ, ПФТ та ЛФК.

Впровадження її в онкологічну практику знижує кількість післяопераційних ускладнень, покращує якість життя.

Особистий внесок здобувача.

Спільно з керівником дисертації сформульована основна ідея роботи. Самостійно проведений аналіз наукової літератури, патентно-інформаційний пошук. Автор провів обстеження хворих, виконав оперативні втручання, динамічне спостереження та виходжування хворих в післяопераційному періоді, а також аналіз, узагальнення отриманих результатів, математичну та статистичну обробку і написав всі розділи дисертації.

Впровадження наукових розробок.

Розроблена комплексна реабілітаційна програма впроваджена в практику абдомінального і передпухлинного відділень Одеського обласного онкологічного диспансеру, Центрального клінічного госпіталю СБУ.

Результати наукових досліджень впроваджені в практику навчального процесу та наукових досліджень кафедри онкології з курсом променевої діагностики, променевої терапії та радіаційної медицини Одеського національного медичного університету МОЗ України.

Апробація роботи.

Матеріали дисертаційного дослідження були докладені в матеріалах ІІІ з'їзду онкологів і радіологів СНД (Мінськ, 2004); науково-практичної конференції «Відновна хірургія колоректального раку» (Донецьк, 2009); науково-практичної конференції «Стратегія та тактика санаторно-курортної реабілітації хворих після радикального лікування онкопатології. Роль природних лікувальних чинників у санаторно-курортній реабілітації» (Міргород, 2010); 2-му з'їзді колопроктологів країн СНД; 3-му з'їзді колопроктологів Центральної та Східної Європи (Одеса, 2011).

Публікації матеріалів роботи.

За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, в тому числі 8 статей в журналах, рекомендованих ВАК України, 5 тез. Отримано 2 патенти України на винахід.

Обсяг і структура дисертації.

Дисертація викладена на 140 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 20 рисунками та 35 таблицями, які займають 55 сторінок. Складається з вступу, огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, включає 183 джерел вітчизняних авторів та 110 джерел закордонних авторів, які займають 33 сторінки, 4 додатків до розділів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи.

Усього в дослідження було включено 89 хворих на РТК в I-IV стадіях пухлинного процесу, які перебували на лікуванні у відділенні абдомінальної онкології Одеського обласного онкологічного диспансеру.

Діагноз РТК у хворих верифікований за допомогою клініко-інструментальних, цитологічного і гістологічного досліджень і уточнено за допомогою імуногістохімічного дослідження.

Клінічний метод дослідження ґрунтувався на огляді, пальпації, перкусії, клініко-онкологічної оцінці (локалізація, стадія, клінічна група тощо) злоякісного процесу, визначення обсягу та характеру оперативного втручання та подальшого спеціального лікування, з урахуванням загальносоматичної стану хворого.

Клініко-інструментальні методи:

а) рентгенологічні методи: всім хворим на РТК на етапі поліклінічного дослідження і при госпіталізації в клініку, а також у процесі стаціонарного обстеження та лікування виконувалася іригоскопія;

б) ендоскопічні методи: всім хворим на РТК на поліклінічному етапі, при госпіталізації в клініку і в процесі стаціонарного обстеження та лікування виконувалися ректороманоскопія і фіброколоноскопія.

Морфологічне (гістологічне) дослідження для верифікації і визначення стадії пухлини проводилося за допомогою забарвлення зрізів гістопрепаратів гематоксилін-еозином. Гістологічне дослідження використовувалося з метою уточнення стадії захворювання, ступеня диференціювання пухлини, наявності метастазів в реґіонарних лімфовузлах та ступеня проростання кишкової стінки пухлиною.

Цитологічне дослідження для верифікації діагнозу РТК в передопераційному періоді при аналізі матеріалу, отриманого в результаті ендоскопічної біопсії пухлини проводилися за допомогою фарбування препаратів АЗУР-еозіновою сумішшю за методом Н.Г. Алексєєва, Ф.А. Астраханцева, Т.І. Нечаєва, а також за допомогою уніфікованого забарвлення цитологічних препаратів АЗУР-еозіновою сумішшю за Паппенгеймом.

Променева і хіміотерапія пухлин товстої кишки проводилася після програми комплексної реабілітації.

Статистичні методи обробки даних. При аналізі даних були використані математичні (статистичні) методи їх обробки: непараметричний критерій Вілкоксона (статистичної значущості відмінностей). Розбіжності вважали достовірними при p <0,05.

Дані, отримані в результаті досліджень, оброблялися методом варіаційної статистики за допомогою пакета прикладних програм Statistica 7.0 (StatSoft Inc., США) та пакету програм Smith `s Statistical Package 2.8 (Pomona College, США).

Залежно від характеру проведеного реабілітаційного лікування всі пацієнти були розподілені на 3 групи, які були однорідними за статево-віковими ознаками, за видом спеціального лікування і за кількістю днів прийому реабілітаційної програми:

1 група (30 осіб) - хворі, в періопераційну (до і після операції) реабілітацію яких входила розроблена комплексна програма, що включає FTR (міжнародна концепція ранньої післяопераційної мобілізації хірургічних хворих) у поєднанні з ПФТ, внутрішнім прийомом мінеральних вод та ЛФК. Програма FTR була представлена ??у вигляді заходів, що проводяться хворим на рак товстої кишки у до- та післяопераційному періодах з метою зменшення операційного стресу, зниження рівня больового синдрому та інших ускладнень, які відчуває пацієнт на етапах лікування, а також скорочує час перебування хворого в стаціонарі (табл. 1):

Таблиця 1.- Опис проведеної програми FTR

	Показник	Традиційні терміни	FTR
0	Термін прийому проносних до операції	3-4 доби і більше	1 доба
1	Терміни іригацій до операції	3-4 доби і більше	Увечері напередодні операції та вранці
2	Термін доопераційного голодування	24 години	12 годин
3	Терміни заборони пити до операції	12 -18 годин	12 годин
4	Терміни назогастральної інтубації п/о	3-4 доба	1-2 доби
5	Терміни уретральної катетеризації	4-5 доба	2-3 доби
6	Дренажі в черевній порожнині	Завжди	Незавжди
7	Видалення центральних катетерів	8-10 доба	6-8 доба
8	Дозволено стояти після операції	6-7 доба	2-3 доба
9	Коли хворому дозволяється сісти в лікарняному ліжку	5-6 доба	1-2 доба
10	Дозволено ходити	7-8 доба	3-4 доба
11	Терміни початку прийому рідини після операції	2-3 доба	0-1 доба
12	Строк початку прийому щільної їжі після операції	6-8 доба	3-4 доба
13	Термін виписки	12-24 доба	5-12 доба

2 група (28 осіб) - хворі, в курс періопераційної реабілітації яких була включена тільки програма FTR.

3 група (31 хворий) - контрольна - хворі, які не проходили курсу реабілітації.

При формуванні груп для вивчення психологічного і фізичного статусу, тобто параметрів, що визначають ЯЖ у хворих на РТК, дотримувався принцип якісної репрезентативності, що стало необхідною умовою подальшої оцінки якості життя в групах хворих, яким проводилася комплексна програма реабілітації (хірургічна, психологічна, фізична), і контрольної групи, які дану програму реабілітації не отримували.

Усі хворі на рак товстої кишки перебували у віці від 27 до 85 років. Із загального числа обстежених жінок було 47 (52,8%), а чоловіків - 42 (47,2%) пацієнтів (табл.2):

Таблиця 2. - Розподіл хворих на рак товстої кишки за віком

Група	Вік пацієнтів (роки)
	20-29	30-39	40-49	50-59	60-69	70-79	80-89	всього
І група	-	-	4	8	12	7	2	33
%	0,00	0,00	4,50	9,00	13,50	7,90	2,20	37,00
ІІ група	-	-	3	4	8	10	2	27
%	0,00	0,00	3,40	4,50	9,00	11,20	2,20	30,30
ІІІ група	1	-	-	8	12	7	1	29
%	1,10	0,00	0,00	9,00	13,51	7,90	1,10	32,61
Всього	1	0	7	20	32	24	5	89
%	1,10	0,00	7,90	22,50	35,90	26,90	5,60	100,00

Обстеження та лікування пацієнтів, хворих на РТК, проводилося відповідно до стандартів, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України № 554 від 17.09. 2007 року.

Програма комплексної реабілітації включала в себе використання в перед- і післяопераційному періодах у хворих на рак товстої кишки мінеральних вод (Поляна Квасова, Поляна Купель, Свалявська та ін.)

Мінеральні води використовувалися з 1-2 післяопераційних діб серед хворих 1-ї групи (основна група). Призначалися мінеральні води без газу, за 40 хвилин до їжі по 150-200 мл на прийом, три рази на день протягом 9 2 днів.

Комплекс ЛФК включав в себе дихальні вправи, а також щадні повторювальні рухи верхніми і нижніми кінцівками в положеннях лежачи, сидячи і стоячи, що залежало від конкретних діб післяопераційного періоду і самопочуття хворих.

1-2 доба: дихальні вправи і 3-5 рухових привідних повторювальних рухань лежачи один раз на добу;

3-4 доба: те ж, але в положенні сидячи;

5-6 доба: те ж, в положенні стоячи.

З 3-4 доби хворі ходили по своїй палаті або по відділенню. Тому щадна ходьба була елементом, який об'єднував реабілітаційну програму і програму FTR.

Психофармакотерапія проводилася за допомогою адаптолу (мебікар), який відноситься до групи анксіолітичних засобів і має помірний транквилизирующий ефект, зменшує або усуває відчуття неспокою, страху, тривогу, дратівливість, емоційну напругу, в дозі 250 мг і 500 мг. Препарат також є мембраностабілізатором, церебропротектором і адаптогеном завдяки антиоксидантному ефекту (особливо при стресі різного ґенезу, що супроводжується оксидантними явищами), володіє властивостями антагоніста-агоніста адренергічної системи, а в якості нейромедіатора діє дофамін-позитивно, за рахунок чого спостерігається його нормостенічна дія.

Оцінка ЯЖ здійснювалася за допомогою п'яти спеціалізованих методик:

- Методики оцінки якості життя EORTC QОL CR 38, що включає в себе 30 питань, розділених на 6 груп для оцінки динаміки якості життя хворого на рак за наступними напрямками: а) гастроінтестінальне благополуччя; б) психологічне благополуччя; в) системне благополуччя; г) дефекаційне благополуччя; д) сексуальне благополуччя; е) мікційне благополуччя;

- Шкали Д. Карновського, яка визначає загальний статус хворого у відсотках - від 100% при повній (нормальній) активності до 0% (смертельний результат) з градаціями в 10%;

- Шкали ECOG, яка визначає стан онкологічного хворого в балах від 0 (нормальна активність) до 4 (хворий не в змозі обслуговувати себе, прикутий до ліжка). Ми вважали за доцільне включення в клінічні випробування хворих з індексом активності за шкалою Карновського не нижче 70% і шкалою ЕСОG - не більше двох балів;

- Методики Векснера, що характеризує функцію тазового утримання у хворих до і після проведеного оперативного лікування (оцінка проводиться по 20-бальній системі від 0 до 20 балів, де 0 - повне збереження замикальної функції та 20 - повне нетримання);

- Методики М. Гамільтона, яка характеризує ступінь вираженості депресії і тривоги у випробуваного і представляє собою ряд стандартизованих понятійних визначень, що характеризують стан депресії (по 21 параметру) і тривоги (по 14 параметрам), які опосередковуються лікарем відповідно до стану хворого і оцінюються від 0 до 4 балів в анкеті, що заповнюється пацієнтом.

Результати власних досліджень

При аналізі клінічних даних, отриманих в ході дослідження, було встановлено, що всі 89 пацієнтів, які увійшли до складу відповідних клінічних груп, на момент огляду мали типову клінічну картину онкологічної патології - раку товстої кишки.

Скарги, висловлювані хворими на РТК при надходженні в клініку, нами були поділені на місцеві та загальні. Так, до місцевих віднесені скарги на: утруднення відходження стільця - у 58 (65,0%); домішки крові в калі - у 36 (40,0%), болі в животі - у 53 (60,0%), болі в прямій кишці - у 13 (15,0%) пацієнтів. Хворі пред'являли такі загальні скарги на: підйоми температури тіла - 18 (20,0%); втрату у вазі - 31 (35,0%); загальну слабкість - 58 (65,0%) пацієнтів.

При рентгенологічному дослідженні виявлено такі локалізації пухлинного процесу: сліпої кишки - у 3 (3,4%); висхідної ободової - у 6 (6,8%); печінкового кута - у 2 (2,2%); поперечно-ободової кишки - у 3 (3,4%); селезінкового кута - у 2 (2,2%); низхідної ободової кишки - у 7 (7,9%); сигмовидної кишки - у 11 (12,4%); ректосигмоїдного відділу - у 8 (8,9%); верхньоампулярного відділу прямої кишки - у 21 (23,6%); середньоампулярного відділу прямої кишки - у 17 (19,1%); нижньоампулярного відділу прямої кишки і анального каналу - у 9 (10, 1%) хворих.

При ендоскопічному дослідженні у 34 (38,0%) хворих були виявлені стенозуючі ендофітні пухлини прямої кишки, а у 55 (62,0%) - екзофітні.

При гістологічному дослідженні І стадію захворювання було виявлено у 3 (3,4%); ІІ стадію - у 25 (28,1%); ІІІ - у 23 (25,8%); IV стадію - у 38 (42,7%) хворих. З перерахованих вище пацієнтів у 61 (68,5%) були виявлені метастази в реґіонарні лімфатичні вузли.

Особливу увагу було приділено впливу питних мінеральних вод на перебіг післяопераційного періоду хворих РТК. Враховуючи специфіку РТК, нами було проведено дослідження симптомів шлунково-кишкових розладів.

З 1-2 післяопераційних діб в 1-й групі хворих використовувалися лікувально-столові мінеральні води.

Хворих 2-ї групи починали поїти з 1-2 післяопераційних діб, але при цьому використовувалися виключно столові мінеральні води (Моршинська).

Призначалися мінеральні води без газу, за 40 хв до їди по 150-200 мл на прийом, три рази в день протягом 9 2 днів. Перевага віддавалася водам: Свалява, Карпатська Купель і Поляна Квасова. Очікуваний ефект полягав в загальному поліпшенні функції шлунково-кишкового тракту, полегшенні першої та наступних післяопераційних дефекацій, зняття хронічної інтоксикації, оскільки вони мають виражену сечогінну і жовчогінну дію і сприяють детоксикації і очищенню організму (табл. 3,4,5).

Таблиця 3. - Динаміка диспептичних розладів в досліджуваних групах.

Результат змінення в балах	І група	р	ІІ група	Р	Контроль
Середній бал	2,45	0	1,44	0,0107	0,14

Таблиця 4. - Динаміка інтоксикаційних розладів в досліджуваних групах.

Результат змінення в балах	І група	р	ІІ група	р	Контроль
Середний бал	2,53	0,24	1,26	0,0105	-0,05

Таблиця 5. - Динаміка дефекаційних розладів в досліджуваних групах.

Результат змінення в балах	І група	р	ІІ група	р	Контроль
Середний бал	5,6	0,04944	5,3	0,000061	0,96

Як випливає з наведених вище таблиць, використані нами мінеральні води як компонент програми реабілітації в комплексі з ПФТ мали значний вплив на ЯЖ хворих на РТК по психологічній, дефекаційній, системній лінії (р в усіх перерахованих випадках менше 0,05). Позитивна тенденція залишається чітко визначеною: 2,00 » 0,71 між 1-й і 3-ї групами. Виявлені відмінності більш ніж в 2 рази.

Проведені дослідження дозволили зробити висновок про те, що застосування степлерів та нервозберігаючої техніки оперування дозволило значно скоротити час операції, знизити роль «людського фактора», поліпшити функціональні результати (збереження природного пасажу калових мас), розширити показання до функціонально-щадних операцій. Все це в кінцевому підсумку дозволило оптимізувати строки післяопераційної реабілітації хворих на РТК.

Використання комплексної програми реабілітації призвело до статистично достовірної позитивної динаміки психологічного благополуччя хворих при оцінці їх за опитувальником EORTC і шкалою Гамільтона. Дослідження показало значне поліпшення в 1-й групі пацієнтів (рис. 1):

Рис. 1. Виразність тривожно-депресивних розладів у хворих на рак товстої кишки.

У наявності були зміни в психіці хворого під впливом періопераційного стресу: передопераційна депресія, пов'язана з необхідністю операції; тяжкість усвідомлення власного захворювання; тривога, пов'язана з невизначеністю подальшого існування вимагали використання психофармакотерапії в програмі комплексної реабілітації.

Психологічний статус пацієнтів в ранньому післяопераційному періоді також показав значимі позитивні зміни у пацієнтів 1-ої групи, які отримували запропоновану програму комплексної реабілітаціі (рис. 2)

Рис. 2. Зміни психологічного статусу хворих у ранньому післяопераційному періоді (шкала EORTC QLQ CR38).

Запропонована комплексна програма реабілітації хворих на рак товстої кишки дозволяє застосовувати лікувальні реабілітологічні фактори в більш ранні терміни. У зв'язку з більш раннім початком прийому рідини в ранньому післяопераційному періоді раніше починався лікувальний вплив МВ, що дозволило поліпшити якість життя онкологічних хворих.

Програма комплексної реабілітації також сприяла поліпшенню якості життя пацієнтів з РТК в доопераційному періоді шляхом скорочення термінів голодування і заборони пиття. За рахунок включення FTR хворий не пив тільки в день операції, вечеряти напередодні дозволялося як зазвичай. Іригації проводилися тільки ввечері і вранці напередодні операції.

В післяопераційному періоді постановка дренажів у черевну порожнину здійснювалася не завжди, а сечовий катетер і назогастральний зонд витягали з тіла пацієнта на 2-3 післяопераційну добу. Сидіти після операції починали на 2 післяопераційну добу, ходити - на третю. Поїти хворих, як уже говорилося, починали на 1-2 добу, годувати - на 3-4 добу.

Таким чином, адаптація організму до дозованих фізичних навантажень є основою формування адекватної відповіді на болісні і психоемоційні аспекти, досягнення найбільш економного витрачання енергетичних ресурсів організму для підтримки гомеостазу, підвищення резистентності до впливів різних факторів. Вона є одним з головних елементів існування організму і збереження самого життя онкологічного хворого (рис.3).

Рис. 3. Концепція періопераційної програми FTR - реабілітації

Результат, відмінний від нульової гіпотези, отриманий в 1-ій групі хворих. Це обумовлено тим, що в 2-ій групі, де проводилася тільки програма FTR, не використовувалися інші елементи запропонованої комплексної реабілітаційной програми (ЛФК, внутрішній прийом мінеральних вод, псіхофармакотерпія).

Застосування комплексної реабілітаційної програми показало не тільки поліпшення якості життя хворих на рак товстої кишки, а й призвело до зменшення іммобілізаційних ускладнень після операції (табл. 6):

Таблиця 6. - Динаміка імобілізаційних післяопераційних ускладнень в групах

Вид ускладнення	При використанні ФТР, n=58	%	Без ФТР n=31 (контроль)	%	р
Кількість ускладнень, всього	10	17%	10	32%	0,03
Кількість загальних ускладнень, всього	7	12%	6	19%	0,002
Кількість пацієнтів із загальними ускладненнями
Кардіальні	1	1,7%	1	3,2%
Пульмональні	1	1,7%	1	3,2%
Тромбоемболічні	2	3,5%	2	6,4%
Урологічні	3	5,2%	2	6,4%
Загальна кількість місцевих ускладнень	3	5,2%	4	13%	0,125
Кількість пацієнтів з місцевими ускладненнями	3	5,2%	4	13%
Нагноєння рани	1	1,7%	2	6,4%
Несостоятельность анастомозу	0		0
Парез кишечника	2	3,5%	2	6,4%
Смерть	0		0

Таким чином, в групі хворих на РТК, яким проводилася програма FTR, відбулося істотне зниження кількості імобілізаційних ускладнень в післяопераційному періоді, що дозволило рекомендувати дану програму для подальшого використання в профільних проктологічних та хірургічних відділеннях.

Позитивним моментом програми FTR є той факт, що вона не вимагає спеціального обладнання, додаткового спеціального навчання медичного персоналу; знижує кількість днів періпераційного перебування хворого в стаціонарі, що, зрештою, відповідає стандартам надання онкологічної допомоги даному контингенту хворих (наказ Міністерства охорони здоров'я України № 554 від 17.09. 2007 року).

ВИСНОВКИ

1. Розроблена комплексна програма реабілітації позитивно впливає на якість життя хворих на рак товстої кишки, покращуючи загальну якість життя - в 6,6 рази, системне благополуччя - в 6,4 рази (р <0,05).

2. Використання мінеральних вод знижує вираженість диспептичних розладів у хворих на рак товстої кишки на 45,0% і надає статистично значущого позитивного впливу на якість життя, що виражається в поліпшенні дефекаційного благополуччя (в 11,3 раз) і гастроентерологічного благополуччя (в 2,8 раз) у хворих на рак товстої кишки (р = 0,042).

3. Використання програми FTR в ранньому післяопераційному періоді в 1,9 раз зменшує кількість імобілізаційних післяопераційних ускладнень у хворих на рак товстої кишки (р = 0,03).

4. Застосування програми FTR скорочує тривалість післяопераційного періоду в 1,5 раз.

5. Запропонована програма справила позитивний вплив на динаміку сечостатевого благополуччя і функцію тазових резервуарів у хворих на рак товстої кишки - в 1,64 раз, однак ці відмінності були статистично недостовірні (р> 0,05).

6. Застосування психофармакотерапії в комплексному реабілітаційному лікуванні хворих на рак товстої кишки покращує психологічний статус хворих в 4,4 раз і знижує вираженість симптомів тривоги в 16 разів (р = 0,0008).

Список публикацій

1. Операции на поджелудочной железе, выполняемые при раке желудка и толстой кишки / В.В. Степула, А.Л. Дробков, И.А. Воронов, А.Н. Згура, А.А. Биленко, А.Г. Лурин, А.А. Машуков // Матер. ІІІ съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск, 25-28 мая 2004. - 2004. - Ч. 2. - С. 166. (Дисертантом проведено аналіз літературних даних, написано тези).

2. Паллиативные операции при колоректальном раке // В.В. Степула, А.Л. Дробков, И.А. Воронов, А.Н. Згура, А.А. Биленко, А.Г. Лурин, А.А. Машуков // Матер. ІІІ съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск, 25-28 мая 2004. - 2004. - Ч. 2. - С. 166. (Дисертантом проведено аналіз літературних даних, написано тези).

3. Возможности лучевой терапии после паллиативных операций по поводу колоректального рака // В.В. Степула, А.Л. Дробков, И.А. Воронов, Л.П. Антонова, Э.Г. Броварская, А.А. Биленко, А.А. Машуков // Матер. ІІІ съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск, 25-28 мая 2004. - 2004. - Ч. 2. - С. 351. (Дисертантом проведено аналіз літературних даних, написано тези).

4. Клинический опыт циторедуктивных и паллиативных операций при колоректальном раке / А.А. Биленко, А.А. Машуков, А.А. Колотвин // Одесский медицинский журнал. - 2007. - № 2. - С. 29-31. (Диссертантом систематизовані дані досліджень стосовно колоректального раку, зроблені висновки)

5. Непосредственные результаты применения аппаратной методики формирования анастомозов при операциях на толстой кишке / И.А. Воронов, Н.А. Добровольский, А.А. Биленко, А.А. Машуков, Д.В. Рациборский // Новоутворення. Науково-практичний журнал Донецького обласного протипухлинного Центру. - 2009. - № 3-4. - С. 223. (Дисертантом особисто проведено відбір та клінічне обстеження хворих, проаналізовано результати дослідження, підготовлено статтю до друку).

6. Современные методы хирургического лечения метастатического поражения печени при колоректальном раке / Н.А. Добровольский, А.А. Биленко, А.Г. Лурин, И.А. Воронов, А.А. Машуков, Д.В. Рациборский // Новоутворення. Науково-практичний журнал Донецького обласного протипухлинного Центру. - 2009. - № 3-4. - С. 228. (Дисертантом особисто проведено відбір хворих та виконано статистичну обробку основних показників аналізованих груп пацієнтів, зроблено висновки, підготовлено статтю до друку).

7. Формирование аппаратных толстокишечных анастомозов при раке прямой кишки как компонент первично-реконтруктивных вмешательств / Н.А. Добровольский, А.А. Биленко, А.А. Машуков [и др.] // Загальна патологія та патологічна фізіологія. - 2009. - Т. 4, № 4. - С. 218-219. (Дисертантом описано нову методику виконання нервовозберігаючих операцій, проведено оцінку результатів лікування, підготовлено статтю до друку).

8. Бугайцов С.Г., Машуков А.О. Комплексна програма реабілітації хворих на рак товстої кишки із психосоматичними розладами / С.Г. Бугайцов, А.О. Машуков // Вісник морської медицини. - 2009. - № 4 (46). - С. 45-49. (Дисертантом самостійно виконано аналіз літературних джерел, сформульовано висновки, підготовлено статтю до друку).

9. Опыт хирургической реабилитации больных раком дистальных отделов прямой кишки / А.А. Машуков, А.Г. Лурин, И.А. Воронов, А.А. Биленко, Д.В. Рациборский // Актуальные проблемы транспортной медицины. - 2010. - № 3 (21). - С. 144-147. (Дисертантом особисто сформульовано ідеї, покладені в основу статті, проведено опитування та лікування хворих, підготовлено матеріал до друку).

10. Использование комплексной программы реабилитации больных колоректальным раком на базе абдоминального отделения онкологического диспансер / С.Г. Бугайцов, А.А. Машуков, И.А. Воронов, А.А. Биленко, Д.В. Рациборский // Матер. наук.-практ. конф. «Стратегія та тактика санаторно-курортної реабілітації хворих після радикального лікування онкопатології. Роль природних лікувальних чинників у санаторно-курортній реабілітації», 4-5 жовтня 2010 р., ЗАТ «Миргородкурот», Миргород, 2010. - С. 50-51. (Автором проаналізовано результати дослідження, отримані за допомогою запропонованої реабілітаційної програми, підготовлено тези до друку).

11. Пат. 57247 Украины, МПК (2011.01) A61H 1/00, A61H 3/00 A61H 23/00. Спосіб ранньої післяопераційної реабілітації хворих на РТК \ Бугайцов С.Г., Машуков А.О. ОНМедУ. З. №2010 15291, заявлено 20.12.2012; опубл. з 10.02.2011. U №3. (дисертантом проведено патентний пошук, опрацьована методика).

12. Пат. 59884 України, МПК (2011.01) А61В 17/00. Пристрій для прецизійного виділення прямої кишки / Машуков А.О., Добровольський М.А., Бугайцов С.Г., Воронов Й.А., Біленко О.А. З.№ 2010 10220, заявлено 19.08.2010; опубл. 10.06.2011. Бюл. № 11).

13. Реабилитация онкологических пациентов: обзор проблемы / С.Г. Бугайцов, Н.А. Добровольский, А.А. Машуков, А.Г. Лурин, А.А. Биленко, И.А. Воронов // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. - 2010. - № 4 (64). - С. 21-25. (Дисертантом особисто сформульовано ідеї, покладені в основу статті).

14. Возможности хирургической реабилитации больных раком дистальных отделов прямой кишки / А.А. Машуков, А.Н. Доброльский, А.Г. Лурин, И.А. Воронов, А.А. Биленко, Д.В. Рациборский // Матер. 2 съезда колопроктологов стран СНГ, 3 съезда колопроктологов Центральной и Восточной Европы, 18-20 травня 2011 р., Одесса, - 2010. - С. 156-157. (Автором підготовлено тези до друку).

15. Качество жизни больных раком толстой кишки после внедрения в клиническую практику новой периоперационной программы комплексной реабилитации // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. - 2011. - № 3 (67). - С. 3740.

АННОТАЦИЯ

Машуков А.А. Эффективность госпитального этапа реабилитации больных раком толстой кишки. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.33 - медицинская реабилитация, физиотерапия и курортология. ГУ «Украинский научно-исследовательский институт медицинской реабилитации и курортологии МЗ Украины», 2011.

Диссертация посвящена проблеме повышения качества жизни (психологический и физический статусы) больных раком толстой кишки путем разработки и внедрения в клиническую практику новой программы периоперационной реабилитации с использованием физических факторов на фоне проведенного специального лечения.

На основании обследования 89 больных раком толстой кишки в I-IV стадиях опухолевого процесса, находившихся на лечении в отделении абдоминальной онкологии Одесского областного онкологического диспансера, изучены основные показатели качества жизни пациентов.

Разработана комплексная программа, включающая fast-track (FTR) (международная концепция ранней послеоперационной мобилизации хирургических больных) в сочетании с психовармакотерапией, внутренним приемом минеральных вод и лечебной физкультурой. Программа FTR была представлена в виде мероприятий, проводимых больным раком толстой кишки в до- и послеоперационном периодах с целью уменьшения операционного стресса, снижения уровня болевого синдрома и других осложнений, которые испытывает пациент на этапах лечения, а также сокращает время пребывания больного в стационаре

Установлено, что разработанная комплексная программа реабилитации положительно влияет на качество жизни больных раком толстой кишки, улучшая общее качество жизни - в 6,6 раза, системное благополучие - в 6,4 раза (р <0,05).

Доказано, что использование минеральных вод снижает выраженность диспептических расстройств у больных раком толстой кишки на 45,0% и оказывает статистически значимое положительное влияние на качество жизни, что выражается в улучшении дефекационного благополучия (в 11,3 раз) и гастроэнтерологического благополучия (в 2, 8 раза) у больных раком толстой кишки (р = 0,042).

Выявлено, что использование программы FTR в раннем послеоперационном периоде в 1,9 раз уменьшает количество имобилизационных послеоперационных осложнений у больных раком толстой кишки (р = 0,03).

Ключевые слова: онкологические больные, рак толстой кишки, реабилитация, качество жизни.

АНОТАЦІЯ

Машуков А.О. Ефективність госпітального етапу реабілітації хворих на рак товстої кишки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.33 - медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія. ДУ «Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології МОЗ України», 2011.

Дисертація присвячена проблемі підвищення якості життя (психологічний і фізичний статуси) хворих на РТК шляхом розробки і впровадження в клінічну практику нової програми періопераційної реабілітації з використанням фізичних факторів на тлі проведеного спеціального лікування.

На підставі обстеження 89 хворих на рак товстої кишки віком від 27 до 85 років вивчено основні показники якості життя пацієнтів.

Встановлено, що розроблена комплексна програма реабілітації позитивно впливає на якість життя хворих на рак товстої кишки, покращуючи загальну якість життя - в 6,6 рази, системне благополуччя - в 6,4 рази (р <0,05). Доведено, що використання мінеральних вод знижує вираженість диспептичних розладів у хворих на рак товстої кишки на 45,0% і надає статистично значущого позитивного впливу на якість життя, що виражається в поліпшенні дефекаційного благополуччя (в 11,3 раз) і гастроентерологічного благополуччя (в 2,8 раз) у хворих на рак товстої кишки (р = 0,042). Виявлено, що використання програми FTR в ранньому післяопераційному періоді в 1,9 раз зменшує кількість імобілізаційних післяопераційних ускладнень у хворих на рак товстої кишки (р = 0,03).

Ключові слова: онкологічні хворі, рак товстої кишки, реабілітація, якість життя.

SUMMARY

Mashukov A.O. The effectiveness of hospital stage of patients with colon cancer rehabilitation. - Manuscript.

The thesis for the competition of a candidate's degree in medicine, specialty 14.01.33 - medical rehabilitation, physiotherapy and balneology. Government agency "Ukrainian Research Institute for Medical Rehabilitation and Balneology of the Ministry of Health of Ukraine", 2011.

The dissertation is devoted to the problem of quality of life (psychological and physical status) of patients with colon cancer through the development and introduction into clinical practice new perioperative rehabilitation program with physical factors held against special treatment.

Based on examination of 89 patients with colon cancer under the age of 27 to 85 years key indicators of quality of life of patients were examined.

Established that developed a comprehensive program of rehabilitation has a positive effect on quality of life of patients with colon cancer, improving the overall quality of life - in 6.6 times, the welfare system - in 6.4 times (p <0.05). It is proved that the use of mineral water reduces the severity of dyspeptic disorders in patients with colon cancer at 45.0% and provides a statistically significant positive impact on quality of life, resulting in improved well-being defecational (at 11.3 times) and gastroenterological welfare (2, 8 times) in patients with colon cancer (p = 0.042). Found that the use of fast track program in the early postoperative period was 1.9 times reduces the immobilizational postoperative complications in patients with colon cancer (p = 0.03).

Key words: oncological patients, colon cancer, rehabilitation, quality of life.

перелік умовних скорочень

ЗНО - злоякісні новоутворення

КРР - колоректальний рак

ЛФК - лікувальна фізкультура

МВ - мінеральні води

ПК - пряма кишка

ПРПК - передня резекція прямої кишки

ПФТ - психофармакотерапія

РПК - рак прямої кишки

РТК - рак товстої кишки

ЧАРПК - черевно-анальна резекція прямої кишки

Размещено на Allbest.ru

...