Удосконалення способів провідникового та комбінованого знеболення при операціях у хворих з одонтогенними запальними процесами в нижній третині обличчя та шиї

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

УДОСКОНАЛЕННЯ СПОСОБІВ ПРОВІДНИКОВОГО ТА КОМБІНОВАНОГО ЗНЕБОЛЕННЯ ПРИ ОПЕРАЦІЯХ У ХВОРИХ З ОДОНТОГЕННИМИ ЗАПАЛЬНИМИ ПРОЦЕСАМИ В НИЖНІЙ ТРЕТИНІ ОБЛИЧЧЯ ТА ШИЇ

Малаховська Анна Олександрівна

Одеса - 2011

Анотація

Малаховська А.О. Удосконалення способів провідникового та комбінованого знеболення при операціях у хворих з одонтогенними запальними процесами в нижній третині обличчя та шиї (експериментально-клінічне дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Державна установа «Інститут стоматології АМН України», Одеса, 2011.

Дисертаційна робота присвячена актуальній проблемі хірургічної стоматології - підвищенню ефективності та безпечності проведення оперативних втручань у хворих із гнійно-запальними процесами нижньої третини обличчя та шиї. В роботі досліджено можливість застосування низьких концентрацій артифріну. Розроблено новий позаротовий метод провідникового знеболення язикоглоткового нерву (ангулярний). Запропонована оптимальна схема премедикації для хворих з гнійно-запальними процесами в якості методу «попереджувальної аналгезії». Розроблений метод комбінованого знеболення операцій в щелепно-лицевій ділянці на основі комбінації провідникового знеболення на фоні оптимальної премедикації і подальшої внутрішньовенної седації.

Аналіз результатів клініко-лабораторних методів дослідження показав, що оптимізовані методики знеболення із використанням провідникових блокад не поступається в ефективності загальному знеболенню у хворих за ASA І. А застосування НПЗП у схемі премедикації дозволяє збільшити тривалість безболісного періоду після операції. А метод комбінованого знеболення (на фоні премедикації, провідникових блокад і інтраопераційної седації) забезпечує адекватність анестезії на всіх етапах оперативного втручання та достатню аналгезію в післяопераційному періоді, швидке відновлення свідомості та мінімізує розвиток побічних наслідків.

Ключові слова: гнійно-запальні процеси нижньої третини обличчя, артифрін, премедикація, знеболення.

Аннотация

анастезія знеболення обличчя седація

Малаховская А.О. Усовершенствование способов проводникового и комбинированного обезболивания при операциях у больных с одонтогенними воспалительными процессами в нижней трети лица и шеи (экспериментально-клиническое исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. - Государственное учреждение «Институт стоматологии АМН Украины», Одесса, 2011.

Диссертация посвящена актуальной проблеме хирургической стоматологии - повышению эффективности и безопасности проведения оперативных вмешательств у больных с гнойно-воспалительными процессами нижней трети лица и шеи. При топографо-анатомическом исследовании нижнеальвеолярного нерва было установлено, что на уровне нижнечелюстной вырезки он делает изгиб, при этом размещается практически перпендикулярно к ветви нижней челюсти, После чего под остром углом к ветви нижней челюсти нерв проходит между крыловидно-нижнечелюстной связкой и веткой нижней челюсти возле torus mandibulae и входит в нижнечелюстное отверстие. Такой изгиб, на наш взгляд, обеспечивает свободные движения нижней челюсти в нескольких проэкциях без натяжения и повреждения нерва.

Проведенное топографо-анатомическое исследование изучения хода ветвей нижнечелюстного нерва, а также уточнение методики центральной анестезии возле овального отверстия позволило нам уточнить точку вколу для этой блокады, которая увеличивает процент удачных анестезий. А изучение траектории движения инъекционной иглы при проведении анестезии языкоглоточного нерва внеротовым методом позволило разработать новый внеротовой "ангулярный" способ обезболивания языкоглоточного нерва. Учитывая данные литературы и собственный клинический опыт относительно блокады чувствительных вервей шейного сплетения с использованием поисковых устройств нервов нами также уточнена точка вкола для этой анестезии, что сводит к нулю процент неудачных анестезий.

При экспериментальном исследовании изучения действия анестетика в разном разведении на возбудимлсть нерва у холоднокровных и теплокровных животных было выявлено, что при уменьшении концентрации анестетика обезболивающий эффект не снижается, а отмичается лиш время его проявления.

В клинической части нами предложено использования 50 мг декскетопрофену трометамолу в схеме комбинированной анестезии и проводникового обезболивания на фоне предложенной премедикации (декскетопрофену трометамолу 50 мг (за 40 минут к операции); атропин - 0,5 мг/кг (за 40 минут); диазепам 0,3 мг/кг (за 30 минут); дифенгидрамин трометамол 0,5 мг/кг (за 30 минут)), характеризовалось ощутимым аналгетическим эффектом как интаоперацинно, так и в послеоперационном периоде, и позволило ускорить послеоперационную реабилитацию пациентов, в отличие от контрольных групп. Это подтверждалось относительно стабильными показателями гемодинамики, дыхание и лабораторными показателями уровня кортизолу и уровню глюкозы крови.

Анализ результатов клинико-лабораторных методов исследования показал, что оптимизированные методики обезболивания с использованием проводниковых блокад не уступает в эффективности общему обезболиванию у больных за ASA І. А применение НПВС в схеме премедикации позволяет увеличить продолжительность безболезненного периода после операции. А метод комбинированного обезболивания (на фоне премедикации, проводниковых блокад и интраоперационной седации) обеспечивает адекватность анестезии на всех этапах оперативного вмешательства и достаточную аналгезию в послеоперационном периоде, быстрое восстановление сознания и минимизирует развитие побочных следствий.

Ключевые слова: гнойно-воспалительные процессы нижней трети лица, артифрин, премедикация, обезболивание.

Summary

Malachovska A.O. Improved means for conductor and combined anesthesia for surgery in patients with odontogenic inflammatory processes in the lower third of the face and neck (experimental and clinical study). - A manuscript.

Dissertation for the kandidate of medical sciences degree in speciality 14.01.22 - stomatology. State Institute «Institute of Dentistry of the Аcademy of Мedical Sciences of Ukraine», Odessa, 2011.

The disertation is devoted to the issue of surgical dentistry - improving efficiency and safety of surgical interventions in patients with purulent-inflammatory processes in the lower third of face and neck. The disertation investigates the possibility of using low concentrations local anesthetic drug. A new extraoral method of conduction anesthesia glossopharyngeal nerve (angular's method). The proposed scheme is optimal premedication for patients with purulent-inflammatory processes as a method of "preventive analgesia”. The method of anesthesia combined operations in the maxillofacial area based on a combination of conduction anesthesia in the background of optimal sedation and intravenous sedation further.

Analysis of the results of clinical laboratory methods showed that the optimized methods of anesthesia using semiconductor blockade is not inferior in efficiency of Anesthesia in Patients with ASA I and use of NSAIDs in a scheme to increase the duration of sedation painless period after surgery. A method of combined anesthesia (premedication on the background, conduction blockade and intraoperative sedation) provides adequate anesthesia at all stages of surgical intervention and adequate analgesia in the postoperative period, the rapid recovery of consciousness and minimizes the development of side effects.

Key words: inflammatory processes in the lower third face, premedication, anesthesia, local anesthetic drug.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Лікування хворих з одонтогенними запальними процесами обличчя та шиї продовжує залишатись актуальною проблемою в зв'язку з ростом числа випадків. По даним багатьох авторів гнійні процеси щелепно-лицевої хірургії стають частіше розлитими, ускладненими флегмонами шиї і медіастинітами (Рузін Г.П., 2007; Матрос-Таранець І.Н. і співавт., 2003; Тимофііїв О.О., 2004). Не менш важливою проблемою є знеболення операцій в гнійній хірургії дна порожнини рота і шиї, яка є складною та остаточно не вирішеною (Московец О.Н. і співавт., 2003; Маламед С.Ф., 2004; Зорян Е.В., 2005; Фесенко У.А., 2007; Коваль А.В., 2008). Ризик загального знеболення у цих хворих є дуже високим, оскільки найбільше навантаження при розвитку гнійного запалення в щелепно-лицевій ділянці припадає на дихальну і серцево-судинну системи (Єгоров А.Н. і співавт., 2000; Агапов В.С., 2005; Гажва С.И., 2008). Крім того, в багатьох випадках інтубація у даної групи хворих є складною, а при проведенні внутрішньовенного наркозу без інтубації є великий ризик виникнення асфіксії (З.І.Бараненко і співавтори, 2000). В керівництвах з анестезіології при гнійних процесах в щелепно-лицевій ділянці рекомендується також проведення інтубації через трахеостому (Егоров А.Н. и соавт., 2006). Але наявність гнійно-некротичного процесу на шиї значно ускладнює проведення трахеостомії і, крім того, трахеостомічний отвір може сприяти подальшому розповсюдженню гною на шию і в середостіння (Сипачев А.С., Федоров А.Н., 2003).

Більшість способів місцевого знеболення були розроблені в 20-60 роках ХХ століття. Відомий спосіб знеболення операцій на шиї за методом повзучого інфільтрату по Вишневському О.О., спосіб інфільтраційної анестезії тканин верхньої третини шиї і дна порожнини рота з доступу в надпід'язичної області (Bilchmayer A., 1929). Значний внесок в методику знеболення тканин дна порожнини рота і шиї вніс Войно-Ясенецький В.Ф. (1956). Його пропозицію удосконалили Дубов М.Д., Дунаєвський В.А. (1969). Відомі також методики знеболення трійчастого нерву біля овального і круглого отворів (Браун Г., 1909; Уваров В.М., 1928; Дубов М.Д., Дунаєвський В.О., 1955; Вайсблат С.Н., 1961; Бернадський Ю.І., 1998) та чутливих гілок шийного сплетення (Mekker,1898; Mulroy M.F.,1995). Але більшість цих доступів пов'язані з інфільтрацією тканин анестетиком при планових операціях і не можуть бути виконані повністю в гнійній щелепно-лицевій хірургії. Також при проведенні цих методик в нижній третині обличчя та верхній третині шиї не повністю враховуються анастомози нервів. В зв`язку з цим при операціях зберігається больова чутливість в глибоких відділах нижньої третини обличчя.

Відомо, що якісне проведення хірургічних втручань під провідниковим знеболенням може бути лише при корекції психоемоційного стану (Рибалов О.В., 1997; Бернадський Ю.І., 2000; Тимофіїв О.О., 2002; Лісова І.Г., 2005; Безруков С.Г. і співав., 2008; Рузін Г.П., 2008). Дана проблема може бути вирішена комбінацією оптимальної премедикації і інтраопераційної седації пацієнта при збереженні самостійного дихання, що має приорітетне значення для пацієнтів з запальними процесами щелепно-лицевої ділянки.

В той же час в зв'язку з розробкою і впровадженням нової групи високоефективних амідних анестетиків на основі артикаіну і винаходом нервстимулюючих пристроїв для пошуку нервових стовбурів, в останні роки з'явились широкі можливості для якісно нового застосування провідникового знеболення в щелепно-лицевій ділянці.

В той же час в Україні та за кордоном в інших областях хірургії та анестезіології широко розробляються нові методики комбінованого знеболення на основі провідникових блокад (Фесенко В.С.,2010; Тарабрін О.А., Басенко І.Л. та спів., 2010; Кобеляцький Ю.Ю., 2010; Boezaart P. Andre, 2010).

В зв'язку з цим розробка методів комбінованого знеболення при операціях в ділянці обличчя та шиї, що полягає в удосконаленні або розробці техніки провідникового знеболення сучасними анестетиками, застосуванні нервстимулюючих пристроїв в поєднанні з оптимальною премедикацією та внутрішньовенною седацією є актуальною проблемою щелепно-лицевої хірургії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану НДР кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії ВНМУ імені М. І. Пирогова: «Оптимізація методів хірургічного лікування хворих з патологічними процесами в лицевому відділі голови та шиї з урахуванням структурно-адаптаційних механізмів репаративної регенерації” (№ ДР 0105U006655). Дисертант є співвиконавцем окремих фрагментів зазначеної теми.

Мета і завдання дослідження. Метою роботи є підвищення ефективності знеболення при операціях в нижній третині обличчя та верхній третині шиї шляхом розробки методики комбінованої анестезії на основі провідникового знеболення, оптимальної премедикації і подальшої внутрішньовенної седації, з використанням сучасних анестетиків артикаіного ряду і нервстимулюючого пристрою.

Завдання дослідження:

1. Встановити особливості топографії нижньощелепного, язикоглоткового нервів з урахуванням можливості проведення провідникових анестезій.

2. В експерименті вивчити ефективність провідникового знеболення при зменшенні концентрації місцевих анестетиків артикаінового ряду.

3. Розробити техніку проведення блокад з використанням стимулятора нервів для проведення провідникового знеболення в ділянці голови, шиї та встановити її ефективність.

4. Розробити метод провідникового знеболення нижньої третини обличчя та верхньої третини шиї і оптимальної схеми премедикації для виключення усіх компонентів болю у хворих з гнійно-запальними процесами щелепно-лицевої ділянки та за ASA І.

5. Розробити безпечний метод знеболення операцій з приводу флегмон в ділянці дна порожнини рота та в верхній третині шиї у хворих із супутньою патологією (операційно-анестезіологічним ризиком за ASA ІІ, ІІІ та ІІІ, ІV класом за тестом Маллампаті).

6. Оцінити ефективність розробленої методики комбінованого знеболення на основі провідникових блокад, оптимальної премедикації та довенної седації оперативних втручань (гнійно-запальні процеси, травми, пухлини голови і шиї) із застосуванням об'єктивних методів контролю за перебігом анестезії.

Об'єкт дослідження - одонтогенні гнійно-запальні процеси нижньої третини обличчя та верхньої третини шиї.

Предмети дослідження - ефективність методики провідникового та комбінованого знеболення при операціях з приводу одонтогенних гнійно-запальних процесів в ділянці нижньої третини обличчя та верхньої третини шиї; топографо-анатомічні особливості нижньої третини обличчя, підвиличної та підскроневої ділянок; дія анестетика на збудливість нерву; передопераційне обстеження, премедикація, перебіг інтраопераційного періоду. Больова реакція організму при операціях в ділянці голови та шиї.

Методи дослідження: топографо-анатомічні - для виявлення особливостей нижньощелепного та язикоглоткового нервів; експериментальні - для вивчення дії анестетика у різному розведенні на збудливість нерву; клінічні - для оцінки стану хворих; рентгенологічні; лабораторні показники (загальні аналізи крові, сечі, цукор крові, кортизол) та інструментальні методики (ЕКГ, моніторинг АТ, ЧСС, ЧД, SpO2) - для об'єктивізації ефективності знеболення. Для додаткового обстеження використовували суб'єктивне тестування за ВАШ-шкалою, яка відображає інтенсивність болю під час маніпуляції та в післяопераційному періоді; шкала седації за Ramsey, для виявлення рівня седації хворих після премедикації; статистичні - для аналізу отриманих результатів досліджень.

Наукова новизна роботи. При топографо-анатомічному дослідженні нижньоальвеолярного нерву встановлено, що він після виходу з овального отвору містить вигин, який забезпечує вільні рухи нижньої щелепи у кількох площинах без натягу і пошкодження нерва, це свідчить про те, що найбільш надійними цільовими пунктами слід вважати місце виходу нерву з черепа та його входу.

На основі особливостей анатомічних утворень (прикріплення жувального м'язу до виличної дуги) запропонована методика визначення точки вколу при центральній анестезії біля овального отвору, що полегшує її пошук та проведення блокади нижньощелепного нерву.

Вперше розроблено новий позаротовий метод провідникового знеболення язикоглоткового нерву (ангулярний), що дозволяє безпечно та ефективно проводити його блокаду у кореня язика (кінцеве розгалуження нерву).

На основі експериментальних досліджень доведено можливість застосування низьких концентрацій анестетика артикаінового ряду, що обґрунтовано і дає можливість апробування результатів дослідження в клінічній практиці.

Вперше застосована концепція найбільш безпечного комплексного підходу до знеболення при операціях в нижній третині обличчя з урахуванням виключення усіх компонентів болю (сенсорного, вегетативного, рухового та психоемоційного).

Запропонована оптимальна схема премедикації для хворих з одонтогенними гнійно-запальними процесами в якості методу «попереджувальної аналгезії», що дозволяє проводити знеболення вже на етапі премедикації, а також збільшити безболісний післяопераційний період і зменшити потребу в анальгетиках.

Вперше визначені критерії операційно-анестезіологічного ризику та складності інкубації, які пов'язані з патологією щелепно-лицевої ділянки, що дозволило розробити диференційований підхід у введенні таких хворих.

Запропонована і доведена доцільність використання нервстимулюючого пристрою в щелепно-лицевій ділянці для ідентифікації нервів голови та шиї, що дозволило збільшити відсоток вдалих анестезій та скоротити пошук нерву.

Вперше проведено порівняльний аналіз клінічної ефективності різних методів знеболення при операціях в щелепно-лицевій хірургії, що стало підставою для обґрунтованого диференційованого підходу до вибору тактики знеболення хворих з різним ступенем тяжкості за ASA.

Вперше обґрунтовані ефективність та безпечність запропонованої схеми комбінованої та провідникової анестезії при складних клінічних випадках у щелепно-лицевих хворих з супутньою патологією.

Практичне значення отриманих результатів. Включення декскетопрофену трометамол (дексалгін) до схеми премедикації у хворих з одонтогенними гнійно-запальними процесами дозою 50 мг внутрішньом'язово за 30 хвилин до транспортування хворого в операційну дозволяє впливати на ноцицептивну систему.

Комбінація трьох методик провідникового знеболення (центральна анестезія біля овального отвору, блокада чутливих гілок шийного сплетення, ангулярний метод знеболення язикоглоткового нерву) на фоні запропонованої схеми премедикації - діазепам (сібазон), атропіну сульфат, діфенгідрамін (димедрол), декскетопрофену трометамол (дексалгін) є методикою вибору, рекомендованою до застосування у щелепно-лицевих хворих без супутньої патології (ASA I) (Патент України № 18247 від 15.11.2006 р.).

Комбіноване знеболення (комбінація трьох блокад на фоні запропонованої схеми премедикації та довенною інтраопераційною седацією кетаміном) є методикою вибору у щелепно-лицевих хворих із супутньою патологією (ASA II, III) (Патент України № 46707 від 25.12.2009 р.).

Матеріали проведеного експериментального дослідження можуть бути використані при розробці клінічного застосування різних концентрацій анестетика артикаінового ряду.

Результати роботи впроваджені в лікувальну практику щелепно-лицевого відділення Вінницької обласної клінічної лікарні імені М. І. Пирогова, щелепно-лицевого відділення Вінницької міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, відділення хірургічної стоматології ОКУ «Чернівецька обласна клінічна лікарня», відділення щелепно-лицевої хірургії КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня імені І. І. Мечникова», відділення щелепно-лицевої хірургії Клініки ДУ «Кримський державний медичний університет імені С. І. Георгієвського».

Отримані результати проведеного дослідження включені до навчального процесу на кафедрі хірургічної та дитячої стоматології Буковинського державного медичного університету, кафедрі хірургічної стоматології ДУ «Кримський державний медичний університет імені С. І. Георгієвського», кафедрі хірургічної стоматології Дніпропетровської державної медичної академії, кафедрі щелепно-лицевої хірургії і стоматології Української військово-медичної академії, інтернатури «Хірургічна стоматологія», передатестаційного циклу «Хірургічна стоматологія», кафедрі щелепно-лицевої хірургії і стоматології Самарського державного медичного університету (Росія).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота являється повноцінним науковим дослідженням. Разом із науковим керівником визначена ідея дослідження, сформульовані його мета, завдання та основні висновки. Проведено обстеження та лікування по запропонованим методикам 105 хворих з гнійно-запальними процесами нижньої третини обличчя та верхньої третини шиї. Автором власноруч зібраний та систематизований фактичний матеріал, проведена статистична обробка і аналіз отриманих результатів, а також їх інтерпретація. Особисто дисертантом підготовлені наукові дані до публікацій, виступів на конференціях, написані всі розділи дисертації, сформульовані практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювалися на 19 конференціях, з них на ІІІ (X) з'їзді Асоціації стоматологів України (Полтава, 2008), І, ІІ з'їзди Черепно-щелепно-лицевих хірургів України (Київ, 2009, 2011), 10 симпозіумі Росток-Рига (Рига, 2009), VI міжнародному конгресі з інтегративної антропології (Вінниця, 2007), VI Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2009), республіканській науково-практичній конференції з міжнародною участю (Харів, 2010), науково-практичній конференції (Дніпропетровськ, 2010), Всеукраїнській науково-практичній конференції (Київ, 2009), міжнародній науково-практичній конференції (Полтава, 2006), конференціях молодих вчених (Вінниця, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011), конференції студентів та молодих вчених ( Вінниця, 2009), обласних науково-практичних конференціях (Вінниця, 2006, 2009).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 19 наукових праць, серед них 7 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 деклараційні патенти України на корисну модель, 10 тез доповідей у матеріалах з'їздів, конференцій та симпозіумів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 186 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 34 рисунками та фотографіями, 28 таблицями. Бібліографія містить 293 найменувань використаних джерел, з них 221 кирилицею та 72 латиницею.

2. Основний зміст

Матеріал і методи дослідження. Для досягнення поставленої мети і вирішення завдань дослідження дану роботу проведено в трьох напрямках: топографо-анатомічне; експериментальне; клінічне дослідження. Топографо-анатомічне дослідження проведено на 11 трупах в двох напрямках: перший - вивчення топографії третьої гілки трійчастого нерву (5); другий - вивчення траєкторії руху ін'єкційної голки при проведенні анестезії язикоглоткового нерву позаротовим методом (6).

Експериментальне дослідження було проведено на 80 тваринах в два етапи, де визначали пороги збудливості стегнового нерву при дії анестетиків з різним розведенням. Перший етап експерименту проведений на 50 лабораторних жабах, які були поділені на 5 груп по 10 тварин. В кожній групі вивчали дію анестетика артифрін у різному розведенні: в першій - 2,5 мг/кг; в другій - 5 мг/кг; в третій - 10 мг/кг; в четвертій - 20 мг/кг; в п'ятій - 40 мг/кг. Другий етап - був виконаний на 30 кроликах самцях. Кролики були поділені на 3 групи по 10 тварин: в першій вивчали дію анестетика (артифрін) у розведенні 10 мг/кг; в другій - 20 мг/кг; в третій - 40 мг/кг.

З метою аналізу складних випадків знеболення оперативних втручань з приводу запальних процесів нижньої третини обличчя проведено ретроспективний аналіз 1354 історій хвороб за період 2000-2009 рр. щелепно-лицевого відділення Вінницької обласної клінічної лікарні імені М.І. Пирогова.

Клінічне проспективне дослідження включає результати лікування 105 хворих (57 чоловіків і 48 жінок, віком від 18 до 76 років) з гнійно-запальними процесами нижньої третини шиї та верхньої третини шиї за період з травня 2006 по жовтень 2010 року цього ж відділення. Хворі були розподілені на 2 групи, які в свою чергу мали дві контрольні та три дослідні (основні) підгрупи. Критерії включення пацієнтів в дослідження: гнійно-запальний процес нижньої третини обличчя, добровільна інформована згода, ризик анестезії І - ІІІ класу за АSА, вік від 18 років. В першу групу входили 62 хворих з І класом операційно-анестезіологічного ризику за ASA. В другу групу - 43 хворих з ІІ, ІІІ класами за ASA.

В залежності від віку пацієнта, його маси тіла та наявності супутніх захворювань застосовували різні методики знеболення. Контрольні та основні групи, відповідно були співставимі за віком, статтю, тривалістю оперативних втручань та оцінкою фізичного статусу за ASA (p>0,05).

До контрольних груп І-К та ІІ-К включили 19 та 23 хворих відповідно, яким призначили премедикацію - діазепам 0,3 мг/кг внутрішньом'язово та розчином атропіну сульфату 0,5 мг/кг підшкірно за 30 хвилин до транспортування хворого в операційну. Оперативне втручання виконували під внутрішньовенним знеболенням 5 % розчином кетаміну у розрахунку 2 мг/кг.

До першої основної підгрупи (І-О1) включили 21 хворого, яким призначили премедикацію - діазепам 0,3 мг/кг внутрішньом'язово за 30 хвилин до транспортування хворого в операційну. В умовах операційної проводили запропоновану нами комбінацію трьох блокад: центральну анестезію біля овального отвору, ангулярний метод знеболення язикоглоткового нерва та блокаду чутливих гілок шийного сплетення (Патент України №18247).

В І-О2 підгрупі було 22 хворих. В цій групі була реалізована запропонована схема премедикації в поєднанні з розробленими провідниковими блокадами. Премедикацію виконували за 40 хвилин до поступлення хворого в операційну вводили: дексалгін 50 мг внутрішньом'язово та атропін сульфат 0,5 мг/кг підшкірно, за 30 хвилин до поступлення хворого в операційну внутрішньом'язово вводили діазепам 0,3 мг/кг та діфенгідраміну 0,5 мг/кг. Безпосередньо на операційному столі проводили запропоновану нами комбінацію трьох блокад: центральну анестезію біля овального отвору, ангулярний метод знеболення язикоглоткового нерва та блокаду чутливих гілок шийного сплетення.

До ІІ основної групи (ІІ-О) включили 20 хворих. Оперативне втручання у хворих цієї групи виконували під запатентованим нами комбінованим знеболенням (Патент України № 46707) на основі провідникових блокад та запропонованої схеми премедикації, яка підсилювалась внутрішньовенною седацією 5 % розчином кетаміну дозою 0,3-0,7 мг/кг ваги тіла.

В усіх хворих сумісно з анестезіологом проводили визначення ступеня операційно-анестезіологічного ризику. Для оцінки операційного ризику використовували класифікацію об'єктивного статусу хворого, яку запропоновано Американською асоціацією анестезіологів (ASA), а також запропоновані нами клінічні критерії, які характерні для складної інкубації для хворих з щелепно-лицевою патологією: тест Mallampaty, індекс маси тіла, обмежене відкривання роту, стать, вік.

За анестезіологічним ризиком пацієнтів розділили наступним чином: з ступень за АSА І - 65 (60 %) хворих, з АSА ІІ - 14 (13 %) хворих. У 29 (27 %) пацієнтів була виявлена супутня патологія в стадії компенсації, що за операційно-анестезіологічним ризиком відноситься до АSА ІІІ.

Для контролю ефективності і безпечності застосування запропонованих методик знеболення, згідно сучасних вимог, були використані методики клінічного і функціонального моніторингу: контроль за клінічним перебігом операції; вивчення показників гемодинаміки: артеріальний тиск (АТ), частота серцевих скорочень (ЧСС); параметри системи дихання: частоти дихання (ЧД), насичення артеріальної крові киснем (SpO2). В підгрупах де хворі під час оперативного втручання були в свідомості застосовували візуально-аналогову шкалу (ВАШ) оцінки болю. Реєстрацію показників проводили на шести етапах: в момент госпіталізації (1), після премедикації (2), під час розрізу шкіри (3), під час розтину вогнища запалення та маніпуляцій у рані (4), в кінці операції (5) та через 1 годину після операції (6).

Крім інтраопераційного моніторування фізіологічних показників використовували спеціальні лабораторні методи. Для оцінки активації гіпофізарно-наднирникової системи виконано дослідження рівнів кортизолу крові до операції, в інтраопераційному періоді (травматичний етап операції) та після операції за допомогою методу твердофазного імуноферментного аналізу з використанням наборів Кортизол-ІФА («Гранум», Україна). Коливання рівнів глікемії на цих же етапах оцінювали за допомогою глюкозо-оксидазного методу з використанням наборів («Селідін», Україна).

Статистична обробка даних здійснена із застосуванням статистичного пакету «STATISTICA 6». Для порівняння параметричних даних (після їх перевірки на нормальний розподіл за допомогою тестів Колмогорова-Смірнова) застосовували двобічний t-критерій Стьюдента. При розподілі даних, що суперечать закону нормального розподілу застосовували критерій Манна-Уітні та Вілкоксона для непараметричних даних. Для знаходження відмінностей частот використовували критерій ч-квадрат (Реброва О.Ю., 2003). Статистично значущими вважали відмінності при р<0,05 (95%-й рівень значущості) і при р<0,01 (99%-й рівень значущості).

Результати дослідження та їх обговорення. При проведенні топографо-анатомічного дослідження з вивчення ходу гілок нижньощелепного нерву було встановлено, що після виходу з овального отвору нижньоальвеолярний нерв опускається вертикально вниз по медіальній поверхні латерального крилоподібного м'язу, при цьому цей відрізок становить 1,2 ± 0,1 см (від 1,0 до 1,3 см). Потім, на рівні нижньощелепної вирізки він робить вигин довжиною 0,76±0,07 см (від 0,7 до 0,9 см), розміщуючись практично під прямим кутом до гілки щелепи. Після чого, під гострим кутом до гілки нижньої щелепи нерв проходить між крилоподібно-нижньощелепною зв'язкою та гілкою нижньої щелепи біля torus mandibulae і входить в нижньощелепний отвір. Такий вигин, на нашу думку, забезпечує вільні рухи нижньої щелепи у кількох площинах без натягу і пошкодження нерва.

При вивченні траєкторії руху голки при проведенні анестезії язикоглоткового нерву позаротовим методом, який пропонується, встановлено, що діапазон довжини напрямку від кута нижньої щелепи до передньої піднебінної дужки коливається в межах 3,5 - 6,0 см (4,05±0,32) см. Таким чином дана ін'єкція може бути виконана голкою розміром 42 мм або голками Stimuplex A (G22), Stimuplex D (G23) фірми B.Braun розміром 50 та 75 мм і на шляху просування голки відсутні великі судини і нерви, що робить цей метод безпечним.

При експериментальному дослідженні на холоднокровних і теплокровних тваринах було виявлено, що в першій частині експерименту поріг подразнення збільшується у всіх групах, зокрема, так в першій та другій групах з 0,9 до 2,2 мА, в третій з 0,8 до 2,1 мА, четвертій - з 0,8 до 2,3 мА, п'ятій - з 1,2 до 2,0 мА. На другому етапі - після введення анестетика тваринам поріг подразнення також збільшувався в усіх групах, так в другій і третій групі він на третій хвилині після анестезії був приблизно однаковий (1,8±0,05) та (1,7±0,04) мА, а в першій групі він дещо відрізняється і складає (2,34±0,06) мА. Таким чином, поріг подразнення збільшувався у всіх дослідах, тобто при тих же значеннях частоти та тривалості збільшувалось значення амплітуди для отримання мінімальних скорочень. Таким чином, показники амплітуди при вивченні ефективності анестетика у різних його розведеннях статистично достовірних змін не мали, лише відрізнялися по термінам прояву ознак анестезії.

При ретроспективному аналіз 1354 історій хвороб виявлено, що за останні 5 років проведено 532 операції з приводу даної патології, з них 426 (86%) - проведено під внутрішньовенним знеболенням, 8 (2 %) - під інтубацією, яка виконана за допомогою ендоскопа, решта (12 %) під провідниковим та комбінованим знеболенням, летальних випадків не було. За період 2000-2005 роки виявлено 3 летальних випадки, які повґязані із асфіксією, проведенням внутрішньовенного наркозу та неможливістю інтубації. Кількість втручань з інтубацією трахеї за останні два роки відсутня, а також відсутні летальні випадки.

В клінічній частині роботи нами запропоновано використання 50 мг декскетопрофену трометамолу в І-О та ІІ-О досліджуваних підгрупах, в основі механізму дії якого лежить блокада циклооксигенази-1 та 2 ( ЦОГ-1; ЦОГ-2), що в свою чергу призводить до пригнічення запальної відповіді за рахунок зниження продукції простагландинів (ПГ-Е2). Використання декскетопрофену трометамолу в схемі комбінованої анестезії та провідникового знеболення на фоні запропонованої премедикації характеризувалось відчутним аналгетичним ефектом як інтаопераційно, так і в післяопераційному періоді, та дозволило прискорити післяопераційну реабілітацію пацієнтів, на відміну від контрольних груп. Це підтверджувалось відносно стабільними показниками гемодинаміки, дихання та лабораторними показниками рівня кортизолу та рівню глюкози.

В першій контрольній групі методом знеболення було застосоване внутрішньовенне загальне знеболення. Оцінка стану седації за шкалою Ramsey складає VІ ст. (хворий спить, не реагує). Аналізуючи його застосування видно, що показники гемодинаміки та дихання на 2 (після премедикації) та 3 (під час розрізу шкіри) етапах дослідження статистично не відрізнялись від початкових значень (р>0,05). На четвертому етапі (розтин вогнища запалення та маніпуляцій у рані) відмічено підвищення АТ (АТсист. 140,00±2,39 мм рт.ст., АТдіаст. 85,26±2,11 мм рт.ст) та ЧСС (83,37±1,69 уд./хв.) порівняно зі значеннями цих показників на початку дослідження, (122,63±2,79; 73,68±2,41) мм рт.ст.; (78,11±1,66) уд./хв. відповідно (р<0,05). Аналогічні зміни відмічені в показниках дихання: ЧД на 4 етапі (розтину вогнища запалення та маніпуляцій у рані) дослідження складала 15,25±0,20 рух./хв. проти початкових показників 14,13±0,17 рух./хв. (р<0,05). Виявлені зміни, на наш погляд, пов'язані з недостатньою адекватністю аналгезії на даному етапі операції, що повинно спрямовувати зусилля лікарів на забезпечення достатнього за силою та тривалістю аналгетичного компоненту загального знеболення на цьому етапі оперативного втручання. На наступному етапі спостереження статистично достовірних змін у досліджуваних показниках не виявлено (р>0,05). На 6 етапі дослідження (через одну годину після оперативного втручання) виявлено статистично достовірне збільшення АТ (АТсист. 131,32±2,09 мм рт.ст., АТдіаст. 84,74±2,15 мм рт.ст.) та ЧСС (82,84±1,69 уд./хв.), що пов'язано із закінченням дії загального анестетика і розвитком больового синдрому(р<0,05).

При застосуванні комбінації провідникового знеболення, але на фоні різних схем премедикацій встановлено, що ступінь відхилення параметрів гемодинаміки та показників системи дихання в І-О1 та І-О2 підгрупах при порівнянні їх з висхідними показниками свідчать про достатньо виражену їх стабільність (р>0,05). При аналізі показників стану хворих І-О1 підгрупи встановлено, що не дивлячись на проведену напередодні премедикацію майже всі хворі (85 %) скаржились на дискомфорт, неспокій та вказували на наявність больових відчуттів при проведенні анестезії. Але не дивлячись на це виявлено зниження показників ВАШ, тобто власних скарг пацієнтів, на усіх етапах оперативного втручання. Після проведення знеболення середні значення ВАШ були 0,85±0,19 балів проти 5,38±0,27 балів, які зафіксовані в момент госпіталізації. Спостерігалось підвищення показників ВАШ на етапі розтину вогнища запалення та маніпуляцій у рані (1,19±0,15 балів), що вказує на неповний об'єм нейровегетативного захисту. Але пацієнти відмічали, що операція проходила безболісно, лише був постійно присутній страх і очікування болю.

При аналізі даних І-О2 підгрупи відносно показників ВАШ встановлено, що вони знижуються поступово на усіх етапах оперативного втручання і повністю відсутні в кінці операції та через годину після оперативного втручання, це вказує на адекватне знеболення.

В другій контрольній групі методом знеболення було застосоване внутрішньовенне загальне знеболення, ступінь седації за Ramsey - VІ ст. (хворий спить, зовсім не реагує). Аналізуючи її застосування видно, що ступінь відхилення параметрів гемодинаміки та показників системи дихання свідчать про послаблення нейровегетативного захисту, що помітно вже на третьому, четвертому, п'ятому етапах оперативного втручання, тобто при розрізі шкіри, розтині вогнища запалення та маніпуляцій у рані, в кінці оперативного втручання. Найбільш ранніми ознаками цього були поява мімічних реакцій, збільшення частоти та глибини дихання до 20 за хв., з індивідуальним відхиленням від 14 до 22 за хв. на другому, четвертому та п'ятому етапах операції, порівняно з вихідними показниками (р<0,05). Мали місце вегетативні реакції на операційну травму у 19 хворих, що проявлялось підвищенням тиску та прискоренням ЧСС на четвертому, п'ятому етапах оперативного втручання (р<0,05). Тахікардія під час розтину вогнища запалення та маніпуляцій у рані склала 83,09±1,64 за хв., з індивідуальним відхиленням від 78 до 100 за хв. Найвищі параметри АТсист. 145,22±4,13 мм рт.ст.; 139,13±4,27 мм рт.ст. та АТдіаст. 92,83±2,72мм рт.ст.; 91,96±2,66мм рт.ст. зафіксовані також на етапі підчас розтину вогнища запалення та маніпуляцій у рані, в кінці оперативного втручання (відповідно показникам) з достатньо повільним, протягом 2 годин, відновленням до початкових показників майже у всіх хворих (85 %) порівняно з вихідними показниками (р<0,05). Наявність часткового ларинго- та бронхоспазму в кінці операції у однієї пацієнтки вдалось швидко ліквідувати інсуфляцією 100 % кисню.

У ІІ-О групі при аналізі даних видно, що ступінь відхилення параметрів гемодинаміки та показників системи дихання свідчать про достатньо виражену їх стабільність. Аналіз показників системи дихання виявив, що SpO₂ % на всіх етапах відповідала показникам норми. Спостереженні відхилення не перевищували меж статистичної похибки р>0,05. Ступінь седації за Ramsey V, VІ (хворий спить, в'яло відповідає на сильний подразник чи зовсім не реагує).

Ефективність запропонованих схем провідникового та комбінованого знеболення, а також післяопераційного знеболення в основних групах була також доведена лабораторно. Підвищення рівня кортизолу крові у хворих основних підгруп не виходило за межі фізіологічної норми та склало в середньому 429,0±4,26 нмоль/л (підгрупа І-О1), 425,57±6,65 нмоль/л (підгрупа І-О2) та 421,29±7,68 нмоль/л ( група ІІ-О) на відміну від контрольних груп, де виявлено підвищення рівня кортизолу на етап під час розтину вогнища запалення та маніпуляцій у рані з достовірною різницею (р<0,05) від початкового рівня - в середньому до 460,14±7,44 нмоль/л (І-К) 468,57±7,50 нмоль/л (ІІ-К).

Зростання рівня глікемії спостерігалось також на етапі розтину вогнища запалення та маніпуляцій у рані в першій контрольній групі (І-К) 4,89±0,07 ммоль/л, в другій контрольній (ІІ-К) 4,84±0,18 ммоль/л, відповідно з доопераційними показниками 4,37±0,12 ммоль/л, 4,30±0,27 ммоль/л (р<0,05). Через годину післяопераційного періоду рівень глікемії достовірно зріс в І-К та ІІ-К групах (р<0,05). А в І-О та ІІ-О групах виявлено, що середній рівень глюкози крові після премедикації у всіх випадках не перевищував меж фізіологічних відхилень (р>0,05).

Аналізуючи отримані показники післяопераційного періоду між контрольними і основними групами, де використовувались різні схеми премедикації та знеболення стає очевидно, що в І-К групі перші скарги на біль надійшли протягом 11,55±3,21 хвилин, на відміну І-О1 підгрупи, де больові відчуття з'явились чрез 207,04±27,72 хвилин (р<0,05). За больовими відчуттями показник ВАШ також відрізнявся: 5,58±1,41 балів проти 2,08±0,72 балів (р<0,05). Доза декскетопрофену трометамолу в першій контрольній групі була більшою в порівняні з І-О1 113,98±2,73 мг проти 58,96±2,25 мг відповідно (р>0,05). При порівнянні даних між І-К та І-О2 підгрупами видно, що перші скарги на біль у І-О2 підгрупі з'явилися через 327,95±20,16 хвилин в порівнянні з І-К групою - 11,55±3,21 хвилин (р<0,05). Також статистично достовірно відрізнялися показники ВАШ: І-К групи 5,58±1,41 балів проти 1,89±0,69 балів І-О2 підгрупи (р<0,05). Відповідно, це потребувало застосування різних доз декскетопрофену трометамолу 113,98±2,73 мг проти 55,26±1,88 мг (р>0,05).

В І-О1 підгрупі хворих перші скарги про біль з'явились в середньому через 207,04±27,72 хвилин. На відміну від І-О2 підгрупі, коли больові відчуття з'явились лише через 327,95±20,16 хвилин (р<0,05). За інтенсивністю біль, що виникав у хворих основної групи І-O1 та І-О2 підгруп за ВАШ був майже однаковий, відповідно 2,08±0,72 бали проти 1,89±0,69 балів (р>0,05). Доза декскетопрофену трометамолу в основній групі (І-О1, І-О2 підгрупах) склала 58,96±2,25 мг та 55,26±1,88 мг відповідно (р>0,05). Хворих, які не потребували знеболення в І-О1 підгрупі не було. В І-О2 підгрупі таких пацієнтів було 4, які відмовились від знеболення, а дозування декскетопрофену трометамолу для решти хворих було вдвічі нижчим ніж в І-К та І-О1.

Перші скарги на біль в другій контрольній групі надійшли протягом 12,65±3,31 хвилин післяопераційного періоду. На відміну від ІІ-О досліджуваної групи, коли больові відчуття з'явились лише через 335,0±74,77 хвилин (р<0,05). За інтенсивністю біль, що виникав у хворих контрольної групи був сильнішим за ВАШ, ніж у хворих ІІ-O групи 5,52±1,3 балів проти 1,68±0,58 балів і потребував великих доз анальгетику декскетопрофену трометамолу 113,60±3,76 мг проти 55,60±1,98 мг ІІ-К. 7 хворих з досліджуваної групи від післяопераційного знеболення відмовились.

Також були присутні побічні ефекти знеболення в післяопераційному періоді, але лише у контрольних підгрупах, що можливо пов'язано із застосуванням загального знеболення. Так, підйом АТ, тахікардія спостерігалась у 20 хворих (48 %), нудота у 9 хворих (21 %), блювота у 3 хворих (7 %), головний біль у 10 хворих (24 %).

Таким чином, результати проведеного дослідження в 2 групах оперованих хворих свідчать про високу ефективність та безпечність запропонованої методики комбінованого знеболення на основі провідникових блокад. Дана методика нескладна і може бути рекомендована при проведенні операцій з приводу запальних процесів нижньої третини обличчя. Повне та адекватне знеболення із збереженням самостійного дихання та контакту з пацієнтом, забезпечується ефективною премедикацією (передопераційним знеболенням) та інтраопераційною седацією. Безболісність проведених оперативних втручань підтверджується як суб'єктивними, так і об'єктивними (лабораторними) показниками стану пацієнта. Відсутність активації гіпофізарно-наднирникової системи (яка є основним маркером хірургічної «стрес-відповіді») та збалансований глікемічний профіль свідчать про адекватне знеболення та надійний захист від пошкоджуючих впливів операційного стресу при операціях в нижній третині обличчя.

Висновки

В дисертації наведено обґрунтування та практичне вирішення актуального завдання - проведення безпечного, безболісного оперативного втручання та лікування хворих з обмеженими можливостями інтубації при гнійно-запальних процесах нижньої третини обличчя та верхньої третини шиї, шляхом розробки та удосконалення методів провідникового та комбінованого знеболення цієї області.

1. При топографо-анатомічному дослідженні виявлено, що нижньощелепний нерв має вигин довжиною від 0,7 до 0,9 см (0,76±0,07) см на рівні вирізки нижньої щелепи, а діапазон довжини напрямку проведення голки при блокаді язикоглоткового нерву від кута нижньої щелепи до передньої піднебінної дужки коливається в межах від 3,5 до 6,0 см (4,05±0,32), що необхідно враховувати при проведенні провідникових анестезій у овального отвір та кореня язика.

2. В експерименті на тваринах виявлено, що застосування низьких концентрацій анестетика (артикаін) в дозі 10 мг/мл (при силі струму 2,10±0,07 мА на жабах; 2,140±0,052 мА на кроликах); в дозі 20 мг/мл при силі струму (при силі струму 2,20±0,07 мА на жабах; 2,220±0,055 мА на кроликах) забезпечують задовільний за тривалістю та ступенем анестезії ефект через 5 хвилин, а в порівнянні з концентрацією 40 мг/мл (при силі струму 2,20±0,07 мА на жабах; 2,340±0,067 мА на кроликах), ознаки анестезії спостерігаються вже через 3 хвилини (р>0,05).

3. Використання стимулятора периферичних нервів Stimuplex DIG RC і голок Stimuplex A (G22), - 50мм, Stimuplex D (G23), призводить до відсутності невдалих анестезій, а також скорочує час пошуку нервових стовбурів. При роботі нервстимулятора в щелепно-лицевій ділянці оптимальною силою струму слід вважати діапазоні 0,3-0,5 мА.

4. Оптимізовані методики знеболення із використанням провідникових блокад не поступаються в ефективності загальному знеболенню у хворих зі ступенем анестезіологічного ризику за ASA І (р<0,05), в той же час вони є менш небезпечними при загрозі асфіксії. А застосування НПЗП у схемі премедикації дозволяє збільшити тривалість безболісного періоду після операції на 36 %, на що вказують покращення показників АТ, ЧСС, ЧД, SpO2 (р<0,05).

5. При високих ступенях операційно-анестезіологічного ризику за ASA II, III, ІV у пацієнтів з одонтогенними гнійно-запальними процесами нижньої третини обличчя та верхньої третини шиї з урахуванням загрози асфіксії, складності чи неможливості інтубації, тесту Mallampaty, необхідно застосовувати комбіноване знеболення на основі провідникових блокад нижньощелепного, язикоглоткового та чутливих гілок шийного сплетення на фоні запропонованої схеми премедикації та довенною седацією кетаміном, що підтверджується стабільністю показників АТ, ЧСС, ЧД, SpO2 (р<0,05).

6. Розроблений метод комбінованого знеболення враховуючи стабільні показники гемодинаміки, дихання та лабораторного контролю, забезпечує адекватність анестезії на всіх етапах оперативного втручання та достатню аналгезію в післяопераційному періоді до 6 годин (335,0±74,77 хвилин), швидке відновлення свідомості та мінімізує розвиток побічних наслідків, порівняно з аналогічними показниками хворих контрольних груп (р<0,05).

Практичні рекомендації

І. До схеми премедикації у хворих з одонтогенними запальними процесами щелепно-лицевої ділянки доцільно включати декскетопрофен трометамол (дексалгін) дозою 50 мг внутрішньом'язево за 30 хвилин до операції.

ІІ. Знеболення операцій з приводу гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки нижньої третини обличчя у хворих з операційно-анестезіологічним ризиком І за ASA методом вибору є комбінація трьох блокад (центральна анестезія біля овального отвору, блокада чутливих гілок шийного сплетення, ангулярний метод знеболення язикоглоткового нерву), а застосування НПЗП у схемі премедикації дозволяє збільшити тривалість безболісного періоду після операції. У разі наявності у хворих надмірної ваги та ожиріння (ASA II, III) доцільно проводити комбіноване знеболення (комбінація трьох блокад на фоні запропонованої схеми премедикації та довенною седацією кетаміном).

ІІІ. При проведенні знеболення хворих з гнійно-запальними процесами щелепно-лицевої ділянки необхідно забезпечити ретельний моніторинг життєво важливих функцій організму шляхом неінвазійного вимірювання артеріального тиску, частоти дихання, пульсоксиметрії, а при загрозі асфіксії слід передбачити можливість превентивної трахеотомії.

ІV. Для пошуку нервових стовбурів обличчя та шиї доцільно використовувати нервстимулятор Stimuplex DIG RC фірми B.Braun:

Анод фіксуємо на шкірі. Катод приєднуємо до голки Stimuplex. Починаємо працювати при силі струму 1-1,5мА. При проведенні центральної анестезії біля овального отвору вколюємо голку і просуваємо у напрямку до n.mandibularis. При наближенні до нерву, поступово зменшуючи силу струму, основними ознаками знаходження голки біля нерву є часті ритмічні скорочення тканин нижньої губи і підборіддя, які не зникають при силі струму 0,3-0,5мА. При відсутності запальної контрактури жувальних м'язів, крім скорочення м'язів нижньої губи, спостерігається ритмічне коливання нижньої щелепи в вертикальному напрямку. Після цього проводимо аспіраційну пробу і вводимо 1,5-2,0 мл анестетика. Скорочення м'язів зникають одразу після введення анестетика. Повне знеболення відмічається через 5-7 хвилин.

При блокаді чутливих гілок шийного сплетення відбувається скорочення m. platisma зі шкірою шиї, яке припиняється одразу після ведення анестетика.

V. При проведенні операцій в щелепно-лицевій ділянці під комбінованим знеболенням на основі провідникових блокад та застосуванні нервстимулятора до складу операційно-анестезіологічної бригади повинні входити: щелепно-лицевий хірург, який призначає схему премедикації, виконує блокади нервів та оперативне втручання; лікар-анестезіолог, який виконує внутрішньовенну седацію та моніторинг життєво-важливих функцій, а також слідкує за вегетативними та психоемоційними реакціями пацієнта, здійснює регуляцію сили струму при пошуку нервових стовбурів.

Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Малаховська А.О. Удосконалення провідникового знеболення операцій в ділянці дна порожнини рота та верхньої третини шиї / А.О. Малаховська, С.М. Шувалов // Український стоматологічний альманах. - 2006. - № 3. - С. 15-18 Участь здобувача полягає у проведенні клінічних досліджень, написанні статті.

2. Малаховська А.О. Визначення операційного стресу та адекватності анестезії у хворих з гнійно-запальними процесами нижньої третини обличчя / А.О. Малаховська // Вісник стоматології. - 2010. - №3 (72). - С.39-43.

3. Малаховська А.О. Топографо-анатомічні особливості нижньощелепного нерва, які впливають на ефективність провідникового знеболення / А.О. Малаховська, С.М. Шувалов // Новини стоматології. - 2010. - №2 (63). - С. 15-17. Участь здобувача полягає у наборі матеріалу для досліджень, написанні статті.

4. Малаховська А.О. Оцінка ефективності премедикації і провідникового знеболення нижньої третини обличчя та верхньої третини шиї / А.О. Малаховська, С.М. Шувалов // Новини стоматології. - 2010. - №3 (64). - С. 14-17. Участь здобувача полягає у проведенні клінічних досліджень, написанні статті.