Профілактика атрофії коміркових відростків із метою створення оптимальних умов для дентальної імплантації

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНИЙ ВИЩИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ПРОФІЛАКТИКА АТРОФІЇ КОМІРКОВИХ ВІДРОСТКІВ ІЗ МЕТОЮ СТВОРЕННЯ ОПТИМАЛЬНИХ УМОВ ДЛЯ ДЕНТАЛЬНОЇ ІМПЛАНТАЦІЇ

Фаді Махмуд Мусбах Аль Таріфі

Івано-Франківськ - 2011

Анотація

Фаді Махмуд Мусбах Аль Таріфі (Fadi Mahmoud Musbah Al Tarifi). Профілактика атрофії коміркових відростків із метою створення оптимальних умов для дентальної імплантації. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» МОЗ України, Івано-Франківськ, 2011.

Дисертаційна робота присвячена розробці нових оперативно-лікувальних технологій, які дозволяють уникати атрофії коміркового відростка верхньої щелепи (КВВЩ) та задовольняють вимоги подальшої дентальної імплантації (на 206 хворих).

На підставі вивчення клініко-рентгенологічних, антропометричних і радіовізіографічних характеристик КВВЩ доведено, що після традиційного видалення зубів та деяких доброякісних новоутворень, усунення оро-антральних анастомозів і ревізії парадентально-запальних вогнищ, вони не відповідають вимогам дентальної імплантації.

Розроблено, обґрунтовано та апробовано оперативну технологію видалення зубів поздовжнім фрагментуванням, методику багатошарового перекриття ділянки оро-антральних анастомозів із використанням компонентів фібринового гелю аутокрові та «Остеопласту-К» для заповнення кісткових дефектів, методику догляду за раною з використанням плівки «Диплен-дента ХД» та назубних кап, які дозволили ефективно відновити параметри КВ, що підтверджено антропометричними, радіовізіографічними та гістологічними дослідженнями завершеної структури утвореної кістки, близької до нормальної.

Ключові слова: комірковий відросток верхньої щелепи, оперативні методики, остеопластичні матеріали, дентальна імплантація.

Аннотация

Фади Махмуд Мусбах Аль Тарифи (Fadi Mahmoud Musbah Al Tarifi). Профилактика атрофии альвеолярных отростков с целью создания оптимальных условий для дентальной имплантации. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. Ивано-Франковский национальний медицинский университет, Ивано-Франковск, 2011.

Диссертационная работа посвящена разработке новых оперативно-лечебных технологий, позволяющих избежать атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти и удовлетворить требования дальнейшей дентальной имплантации.

Проведено ретроспективный анализ 490 ортопантомограмм пациентов, обратившихся по поводу протезирования. Обследовано 206 больных, которых разделили на 7 групп. Больным 1, 2 и 3 груп (контрольные группы) оперативное вмешательство было выполнено традиционными методами. У пациентов 1 группы проведена клинико-рентгенологическая оценка состояния альвеолярного отростка верхней челюсти после удаления зубов; 2 группы - после оперативного устранения оро-антральных соединений; 3 группы - после операций по поводу разных патологических процессов в альвеолярном отростке (околокорневых и резидуальных кист, кистогранулем, выведения пломбировочного материала за границы корней, очагов деструкции параапикальной кости и др.) и у которых остаточный костный дефект был заполнен кровяным сгустком.

Данные групп контроля сравнивались с аналогичными показателями у пациентов 4, 5 и 6 групп (основные группы), которых лечили предложенными нами методами. В 4 группе пациентам удаляли зубы по авторскому методу с предварительным моделированием альвеолярной кости. В 5 группе пациентам проведена пластика оро-антрального соединения со сформированной фистулой по авторскому способу. Пациенты 6 группы были прооперованы по поводу разных патологических процессов в альвеолярном отростке (как и в 3 группе) по предложенному автором методу, с использованием костной пластики и разработанного способа ухода за раной. Пациентам 7 группы проведено оперативное исправление недостатков ранее проведенных в других лечебных учреждениях оперативных вмешательств с использованием предложенных автором технологий и материалов.

Методы исследования: клинико-рентгенологический, антропометрический, радиовизиографический, гистологический. Для антропометрических исследований снимали оттиски с верхней челюсти, отливали модели, на которых измеряли высоту и ширину альвеолярных отростков. С помощью радиовизиографического исследования определяли оптическую плотность кости в основании, посредине и на вершине альвеолярных отростков. Эти исследования показали, что после традиционных оперативных вмешательств на верхней челюсти, в частности, удаления зубов и некоторых новообразований (кистогранулём, околокорневых и резидуальных кист), устранения оро-антральных анастомозов и ревизии парадентальных воспалительных очагов, состояние альвеолярных отростков не соответствовало требованиям дентальной имплантации.

Разработана, обоснована и апробирована методика многослойного перекрытия области оро-антральных анастомозов с использованием фрагмента мягких тканей из канала оро-антрального соединения, первой мембраны из фибринового геля аутокрови, слоя «Остеопласта-К», второй мембраны из компонентов фибринового геля автокрови и слизисто-надкостничного слоя на ножке со щёчной или нёбной стороны, что позволяет надёжно разъединить верхнечелюстной синус и полость рта, эффективно восстановить параметры альвеолярного отростка, сделав его перспективным для дентальной имплантации.

В качестве костно-пластического материала для заполнения костных дефектов альвеолярного отростка предложен препарат «Остеопласт-К». С целью ускорения заживления послеоперационных ран применялась плёнка «Диплен-дента ХД», а также изготовлялись назубные капы для каждого пациента отдельно.

Предложенная оперативная технология удаления зубов верхней челюсти продольным фрагментированием позволила снизить количество послеоперационных осложнений на 5,45% за счет уменьшения травматизации альвеолярной кости.

Установлена высокая эффективность оперативно-лечебных вмешательств с использованием разработанных методов, предусматривающих применение костнопластического материала «Остеопласт-К» в сочетании с компонентами фибринового геля аутокрови для заполнения костных дефектов альвеолярного отростка после удаления зубов, оро-антральных анастомозов и патологических процессов в парадентальных тканях. Антропометрические и радиовизиографические показатели через 12-14 мес после лечения свидетельствуют о незначительной атрофии и достаточной оптической плотности кости альвеолярного отростка, которые соответствуют требованиям дентальной имплантации. В частности, разница процента потери ширины альвеолярного отростка у больных, оперированных традиционными (3 группа) и авторскими (6 группа) методиками, составила в области резцов 30,61% (p<0,001), а в области премоляров - 18,54% (p<0,001).

Гистологическое исследование костной ткани альвеолярного отростка через 12-14 месяцев после авторских оперативных вмешательств во время подготовки места под имплант, показали, что образовавшаяся кость имеет структуру несколько отличающуюся от нормальной костной архитектоники и зависящую от размера послеоперационного дефекта и количества внесённого костнопластического материала. При этом образовавшаяся кость является вполне зрелой. Таким образом доказана высокая эффективность разработанных оперативных методик.

Ключевые слова: альвеолярный отросток верхней челюсти, оперативные методики, остеопластические материалы, дентальная имплантация.

Annotation

Fadi Mahmoud Musbah Al Tarifi. Prevention of atrophy of alveolar processes with the aim of creating optimal conditions for dental implantation. - Manuscript.

Dissertation for the obtaining of the scientific degree of the candidate of medical sciences, speciality 14.01.22 - dentistry. Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, 2011.

The dissertation is devoted to the development of new operative medicinal technologies, which allow avoiding atrophy of the alveolar process (АР) of the upper jaw and satisfy the demands of further dental implantation.

On the basis of the study of clinicoradiological, anthropometric and radiovisiographic characteristics of АР of the upper jaw, it is proved that after the traditional extraction of teeth and some non-malignant new formations (cystogranuloma, periroot and residual cysts), elimination of oro-antral anastomoses, and revision of parodontal-inflammatory nidus, they do not satisfy the demands of dental implantation.

The operative technology of teeth extraction by longitudinal fragmentation, methods of multilayer overlapping of the sector of oro-antral anastomoses with the use of components of fibrin autoblood gel and «Osteoplast-K» for the filling of the bone defects, methods of the wound treatment with the use of the film «Dyplen-denta HD» and over-teeth gum shields have been developed, substantiated and approbated. The suggested methods allowed efficient restoration of the parameters of the АР, which is confirmed by anthropometric and radiovisiographic research, and of the finished structure of the created bone, similar to the normal one, revealed during histological study

Key words: alveolar process of the upper jaw, operative methods, osteoplastic materials, dental implantation.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність дослідження. Головною метою передімплантаційної підготовки коміркового відростка є досягнення необхідних параметрів та поліпшення структури кістки, особливо після оперативних втручань. Причинами незадовільних результатів лікування можуть бути: патологічні процеси або порушення в соматичному стані пацієнта, які впливають на структуру і функцію коміркового відростка; знижений репаративний потенціал кісткової тканини коміркового відростка та ятрогенні фактори: саме втручання, недосконалість оперативних методик, порушення оперативних технологій тощо (Аль Надиф Атиф, 1987; Белоглазов В.Л., 1999; Гребенченко О.И., 2003; Белозеров М.Н., 2004; Альфаро Ф.Э, 2006; Балин В.Н, Александров Н.М., 2007; Аксенов К.А., Ломакин М.В., 2008).

Встановлено, що стоматологічно здоровими у віці старше 40 років є лише 5,5% людей, а головною причиною втрати зубів є їх видалення - 18,8% випадків видалень на одного хворого (Алимский А.В. и др., 2004). Це найчастіше втручання в амбулаторній хірургічній стоматології у 100% випадків призводить до атрофії коміркової кістки: у зоні видалення втрата складає від 30% до 60% об'єму в перші 1-2 роки, а також 1-4% кожного наступного року (Рожко М.М. і співавт., 2007; 2010). До цього ще додається втрата 20% об'єму кістки в сусідніх із видаленими зубами ділянках (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1981; Ашман А., 1997). Втрата об'єму посилюється через травматичне видалення і розвиток ускладнень (Бернадский Ю.И., 2003; Балин В.Н., Александров Н.М., 2007; Иванов С.Ю. и др., 2008).

Оро-антральні сполучення, хоч і становлять від 0,9% до 5,0% ускладнень при видаленні верхніх премолярів, молярів, доброякісних новоутворень (Сабденалиев А.М., 2002; Бочарова И.Г., 2008), проте часто супроводжуються альвеолітом, гайморитом та потребують оперативних втручань (Lopatin A.S. et al., 2002; Kitagawa V. et al., 2003; Вязьмитина А.В., 2009; Чумаченко О.В., Стаханська О.О., 2010). Традиційні оперативні методики мають за головне усунення сполучення між верхньощелепною пазухою та ротовою порожниною, проте не дозволяють досягти достатньої для подальшої дентальної імплантації характеристики кісткової тканини. Наявність патологічного процесу до операції, травма під час втручання, нераціональне ведення рани, повторні втручання, неадекватне фізіологічне навантаження зумовлюють значну втрату кісткової тканини, що утруднює подальшу дентальну імплантацію.

Отже, пошук і розробка нових оперативних методик та лікувальних заходів для профілактики патологічної атрофії після оперативних втручань у ділянці коміркових відростків та відновлення параметрів і структури кісткової тканини, що відповідали би вимогам дентальної імплантації, є актуальними. Вирішити цю проблему однією лікувальною методикою неможливо, тому на сучасному етапі необхідне вдосконалення оперативних технологій, розробка та застосування найсучасніших ефективних кістковозамісних матеріалів, створення оптимальних умов для репаративної регенерації кісткової тканини (Ломницький І.Я., 2008; Нагірний Я.П., 2009).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» і є фрагментом наукової роботи кафедри хірургічної стоматології «Комплексне лікування патологічних станів щелепно-лицевої ділянки, пов'язаних із втратою кісткової тканини» (№ держреєстрації 0106U005566). Автор є виконавцем фрагменту роботи.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування хворих із втратою кісткової тканини коміркового відростка верхньої щелепи шляхом розробки нових оперативно-лікувальних технологій, які дозволяють уникати атрофії коміркового відростка та задовольняють вимогам подальшої дентальної імплантації.

Для досягнення мети необхідно вирішити наступні завдання:

1. Вивчити клінічні та рентгенологічні зміни в комірковому відростку верхньої щелепи, які відбуваються після видалення зубів та деяких доброякісних новоутворень (кістогранульом, білякореневих і резидуальних кіст), після усунення оро-антральних анастомозів і ревізії парадентальних деструктивно-запальних вогнищ.

2. Запропонувати нову оперативну технологію видалення зубів верхньої щелепи, яка не завдавала би шкоди комірковій кістці та дослідити її ефективність.

3. Розробити методику усунення оро-антральних сполучень, яка не тільки розмежує верхньощелепну пазуху та ротову порожнину, а й створить умови для відновлення потрібного для подальшої дентальної імплантації об'єму і структури коміркової кістки, та встановити її ефективність.

4. Розробити методику захисту післяопераційних ран коміркового відростка.

5. Вивчити ефективність запропонованих оперативно-лікувальних втручань для подальшої дентальної імплантації методами антропометрії, радіовізіографії та гістології.

Об'єкт дослідження: репаративна регенерація кісткової тканини коміркових відростків.

Предмет дослідження: комірковий відросток у період та після видалень зубів і доброякісних новоутворень, ревізії деструктивно-запальних вогнищ та усунення оро-антральних сполучень.

Методи дослідження. Для загальної та об'ємної характеристики кістки коміркового відростка використали клініко-рентгенологічний метод. Для вивчення параметрів коміркових відростків у ділянках втручання (їх висота та ширина по відношенню до таких показників у симетричних здорових ділянках верхньої щелепи) застосували антропометричний метод. Визначення структури кістки та рівня її щільності в графічному вигляді й у відносних числах здійснювали за допомогою радіовізіографічного дослідження. Із метою оцінки ефективності запропонованих оперативних методик проводили гістологічні дослідження кісткової тканини у віддалений післяопераційний період.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше запропоновано спосіб видалення зубів верхньої щелепи з фрагментуванням коренів, що дозволяє максимально зберегти комірковий відросток і значно поліпшує умови для загоєння рани та зменшує подальшу атрофію кісткової тканини (пріоритетність підтверджена патентами на корисну модель № 35831 і № 41751).

Вивчено антропометричні та радіовізіографічні характеристики коміркового відростка через 12-14 місяців після оперативних втручань та за їх допомогою вперше проведено порівняльний аналіз традиційних і авторських оперативних методик.

Доведено, що загальноприйняті способи усунення оро-антральних сполучень не забезпечують відновлення об'єму втраченої кістки в ділянці анастомозу в бажаному для подальшої імплантації обсязі. Уперше розроблена автором оперативна технологія усунення оро-антральних анастомозів крім стійкого розмежування ротової порожнини та верхньощелепної пазухи створює довготривалий і необхідний об'єм коміркової кістки (пріоритетність підтверджена патентом на корисну модель № 26044).

Для остеопластики кісткових дефектів запропоновано використовувати кістковопластичний матеріал «Остеопласт-К» та компоненти фібринового гелю крові хворого (пріоритетність підтверджена патентом на корисну модель № 26043).

Запропоновано новий ефективний спосіб захисту рани при оперативних втручаннях на коміркових відростках від агресивного середовища ротової порожнини, який коригує перебіг ранового процесу.

Уперше досліджені морфологічні передімплантаційні характеристики сформованої коміркової кістки після оперативних втручань за розробленими методиками.

Практичне значення отриманих результатів. Установлена значна недосконалість операцій видалення зубів верхньої щелепи та оперативного усунення оро-антральних сполучень традиційними способами, які не сприяють відновленню коміркової кістки і не запобігають її атрофії у віддаленому післяопераційному періоді.

Враховуючи, що видалення зубів, усунення оро-антральних анастомозів, видалення кіст верхньої щелепи та парарадикулярні втручання є найчастішими операціями в хірургічній стоматології, а результати лікування не завжди задовольняють пацієнтів і лікарів із точки зору параметрів та структури коміркової кістки перед дентальною імплантацією, запропоновані оперативні технології спрямовані до інтересів широкого професійного загалу. Вони високоефективні та прості у виконанні і дають змогу подальшої успішної дентальної імплантації в ділянках проведених операцій. Технології оперативних втручань на комірковому відростку відпрацьовані та запропоновані в широку медичну практику.

Впровадження результатів дослідження. Результати досліджень впроваджені в практику хірургічного відділення стоматологічного центру ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», відділення хірургічної стоматології обласної клінічної лікарні, міської і обласної стоматологічних поліклінік м. Івано-Франківська, відділення щелепно-лицевої хірургії Львівської обласної клінічної лікарні, ТзОВ «Нью Дент» м. Івано-Франківськ, ТОВ «Кебот-Нью» м. Київ, відділення щелепно-лицевої хірургії стоматологічного центру Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі кафедр хірургічної стоматології ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського і Харківського національного медичного університету, хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Львівського національного медичного університету ім. Д. Галицького.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною працею. Автором самостійно вибраний напрямок, об'єм і методи дослідження, сформульовано мету і завдання роботи, а також підбір і розподіл контингенту дослідної і контрольних груп обстежених, особисто проведений інформаційно-патентний пошук, розроблена програма досліджень, проведена статистична обробка матеріалу. Підготовка до друку наукових праць, написання і оформлення дисертаційної роботи виконані автором самостійно. Висновки і практичні рекомендації сформульовані разом із науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційну роботу апробовано на розширеному засіданні кафедри хірургічної стоматології Івано-Франківського національного університету. Основні положення дисертаційних досліджень оприлюднено на: ІІІ і IV українських міжнародних конгресах «Стоматологічна імплантація. Остеоінтеграція» (Київ, 2008 і 2010); на ювілейній міжнародній науково-практичній конференції «Стоматологія - вчора, сьогодні і завтра, перспективні напрямки розвитку» (Івано-Франківськ, 2009); І з'їзді черепно-щелепово-лицевих хірургів України (Київ, 2009), на міжнародній науково-практичній конференції студентів і молодих вчених «Теоретические и практические аспекты современной медицины» (Симферополь, 2010).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 14 робіт, серед яких: 6 статей у журналах (у тому числі 4 - у фахових наукових журналах, затверджених ВАК України); 4 - у збірниках наукових праць, матеріалів конференцій; пріоритетність розробок підтверджена 4 патентами України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 171 сторінці основного тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнень результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (205 джерел, із них - 121 кирилицею, 84 - латиною). Робота проілюстрована 41 таблицею, 125 рисунками.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Проведено ретроспективний аналіз 490 ортопантомограм пацієнтів, що звернулися з приводу протезування.

Хворі 1-ї, 2-ї та 3-ї груп (контрольні групи) лікувалися в різних лікувальних закладах, де оперативне втручання здійснювалося за традиційними методиками. У них проведена клініко-рентгенологічна оцінка стану коміркового відростка верхньої щелепи після видалення зубів (1-а група); після оперативного усунення оро-антральних сполучень (2-а група); після операцій із приводу різних патологічних процесів у комірковому відростку (білякореневих та резидуальних кіст, кістогранульом, виведення пломбувального матеріалу за межі коренів, вогнищ деструкції параапікальної кістки та ін.) і в яких залишковий кістковий дефект був заповнений кров'яним згустком (3-я група). Дані груп контролю порівнювалися з аналогічними показниками 4-ї, 5-ї та 6-ї груп (основні групи), що лікувалися за запропонованими нами методиками.

До 4-ї групи увійшли хворі, яким видалялися зуби верхньої щелепи за авторською методикою, із попереднім моделюванням необхідних після видалення параметрів коміркового відростка, яке проводилося з максимальним збереженням коміркової кістки та оточуючих комірку м'яких тканин за допомогою фрагментування коренів у певному температурному режимі. Післяекстракційний дефект заповнювався кістковопластичним матеріалом «Остеопласт-К», який розроблений науково-виробничою компанією «ВИТАФОРМ-Р» і ООО «ЛИКо-стом», Російська Федерація (свідоцтво про державну реєстрацію № 5098, 2006 р., наказ МОЗ України №199 від 28.04.2006 р.), який замішувався на приготованому нами фібриновому гелі аутокрові хворих. Комірка закривалася слизово-окісним клаптем і мембраною з фібринового гелю. На рану накладалася плівка «Диплен-дента ХД» (виробництва фірми „НОРД-ОСТ”, Російська Федерація (АС СССР за № 722214 від 15.05.78 „Клеящая пленка для медицинских целей”, автори - И.Х. Геворкян, Г.А. Чухаджян) на одну або більше добу і одягалася виготовлена нами капа з полівінілу (Sof - Tray® Sheets, виробництва «UP DENTAL GMBH» (Germany) за ліцензією «Ultradent Products. Inc» USA (U. S. Patent. Nos.: 5, 667, 386; 5, 759, 037; and 5, 846, 038) з урахуванням розмірів рани і косметичних потреб.

П'яту групу склали пацієнти, яким проведена пластика оро-антрального сполучення зі сформованою фістулою за власною методикою, що включала планування необхідних післяопераційних параметрів коміркового відростка, п'ятишарове перекриття анастомозу місцевими тканинами, використання «Остеопласту-К» та компонентів фібринового гелю аутокрові. Рана захищалася, як і у хворих 4-ї групи.

У 6-у групу ввійшли хворі, оперовані з приводу різних патологічних процесів у комірковому відростку (як і у групі 3) за запропонованим автором плануванням, із використанням кісткової пластики та розробленого способу догляду за раною.

Сьому групу склали хворі, яким було проведено оперативне виправлення недоліків раніше проведених в інших лікувальних закладах оперативних втручань шляхом застосування запропонованих автором оперативних технологій і матеріалів (див. групи 4, 5, 6).

За віком пацієнти поділялися так: 18-30 років - молодша; 30-45 років - середня; 45 років і старші - старша вікові групи. Клінічне обстеження включало визначення конфігурації коміркового відростка і стану покривних тканин, а в пацієнтів груп 4, 5, 6 - показань та протипоказань до оперативних втручань і елементів планування оперативних технологій. Антропометричний метод дослідження полягав у знятті відбитків із верхньої щелепи, відливанні гіпсової моделі з метою моделювання очікуваного результату оперативного втручання, а також для виготовлення захисної капи та визначення її меж. Ширина та висота коміркового відростка визначалися в мм лінійкою і порівнювалися з аналогічними показниками здорових ділянок (умовна норма). За допомогою радіовізіографа визначалася архітектоніка кісткової тканини та її оптична щільність (графічно та в умовних одиницях) в основі, середині і на вершині коміркових відростків. Радіовізіографія проводилася апаратом Trophy (trex Group, CCX - digital computer controled X-rey timer, 2003, France). Дентальні радіовізіографи цієї фірми дозволені до використання при здійсненні медичної практики (наказ МОЗ України №4 від 12.01.2000 р.). Ці показники порівнювалися з даними симетричних здорових ділянок (умовна норма). Обстеження пацієнтів 4-ї, 5-ї, 6-ї і 7-ї груп здійснювалися до, відразу після лікування, через 1, 3, 6 та 12-14 місяців після оперативних втручань.

Із метою вивчення стану кісткової тканини в післяопераційному періоді на етапі формування місця під імплант голкою Ямшиді (Jamshidi, 1971) забиралася кісткова тканина для гістологічного дослідження за методикою О.В. Чумаченка, О.О. Стаханської (2010). Приготування біоптату для мікроскопії проводилося за класичною схемою, мікроскопічна оцінка матеріалу здійснювалася на приладі KONUS Biorex-3 (враховувалися загальна архітектоніка кістки, клітинний, волокнистий та судинний компоненти), дані фіксувалися цифровою камерою CCD-5,0. Результати дослідження вносилися в «Протокол морфологічного дослідження».

Статистична обробка проводилася з використанням програми Microsoft Excel та „STATISTICA 6.0” з обчисленням достовірної різниці досліджених показників.

Результати дослідження та їх обговорення. При аналізі 490 ортопантомограм встановлено, що кількість видалених зубів найбільшою була в середній віковій групі. Трохи більше половини пацієнтів, які втратили один зуб на верхній щелепі, склали особи молодшої вікової групи. Натомість втрата 2-3 зубів була майже однаковою для середньої і старшої вікових груп. Більше 4 зубів було видалено в старшій віковій групі, що склало 70,37% обстежених.

Аналіз рентгенологічних змін коміркових відростків показав, що найвиразніша післяекстракційна атрофія коміркової кістки була в пацієнтів 2-ї і 3-ї груп у ділянці молярів при відсутності 2-3 зубів, коливання втрати кістки по вертикалі становили від 23% до 85%; найуразливішими для атрофії кістки коміркового відростка верхньої щелепи є ділянки різців та премолярів у пацієнтів до 30 років (утрата висоти в середньому від 10% до 20%); після видалення тільки одного з премолярів або різців та наявності сусідніх зубів вертикальна втрата кістки досяга 12%-14% у пацієнтів 1-ї групи та до 14% в інших групах; якщо відсутні обидва премоляри, або різці, то вертикальна втрата кістки становила від 14% до 22% у 1-й групі та від 17% до 35% у 2-й і 3-й групах; найстабільнішою рисою структури коміркової кістки в ділянці відсутніх зубів було зменшення щільності на верхівці відростка, порівняно з сусідніми ділянками, менша товщина кортикальної пластинки, її нерівномірність і викривлення.

У хворих 1-ї групи через 12-14 місяців після видалення зубів висота коміркового відростка найсуттєвіше зменшувалася в ділянці молярів (на 39,74%, р<0,001), а ширина - у ділянці різців (на 20,43%). Оптична щільність коміркової кістки була найбільшою в різців у ділянці середини відростка - 50,26% (р<0,001) - у 5,95 разу більшою, ніж біля основи, й у 2,0 разу більшою, ніж біля вершини. У ділянці премолярів біля вершини відростка втрата оптичної щільності була 32,93% (р=0,001) - у 2,47 разу вищою, ніж біля основи і в 1,19 разу більшою, ніж по середині. У ділянці молярів найбільша втрата оптичної щільності - 34,94% (р<0,001) виявлена по середині відростка, значно менша (у 2,43 разу) - у ділянці основи, а в ділянці вершини - в 1,20 разу менша. Таким чином, умови, які створюються в комірковому відростку при видаленні зубів за загальноприйнятими методами, є не дуже сприятливими для дентальної імплантації.

Втрату висоти та ширини коміркового відростка у хворих 2-ї групи неможливо коректно систематизувати через велику різноманітність порушень анатомії коміркових відростків та різні терміни звертання за допомогою після виникнення анастомозів. Проте виявлені деякі закономірності: після видалення премолярів висота відростка знизилася на 3-5 мм (порівняно з умовною нормою) і була зі щічного боку на 2-3 мм меншою, ширина - нерівномірною і меншою на 2-4 мм, а оро-антральне сполучення мало лійкоподібну форму та ширину 1-2 мм; у випадках видалення молярів втрата висоти була від 2 до 8 мм (що становило від 17% до 67% умовної норми), а ширини - 1-2 мм (від 10% до 18% умовної норми); після видалення молярів та додаткових маніпуляцій у ділянці відростка втрата висоти досягала 90%, ширини - до 50%, а кісткове розмежування пазухи та ротової порожнини складало всього 1-3 мм. Радіовізіографічне дослідження показало „провали” гістограми щільності кістки відростка та ділянки різної щільності з коливанням числових показників від 45 до 160 умовних одиниць.

Обстеження коміркових відростків у пацієнтів 3-ї групи показали, що через 12-14 місяців відбувається значна втрата як їх висоти і ширини, так і оптичної щільності кісткової тканини. Так, найбільша втрата щільності відростка спостерігалася: у різців і премолярів - по середині відростка і в ділянці вершини: 65,08% і 73,56% (р<0,001) та 31,39% і 33,38% (р?0,001), у молярів дані відносно близькі в усіх ділянках відростка: 17,43% (р<0,05), 28,23% і 35,60% (р?0,001). При цьому в ділянці основи відростка найбільше втрачалася щільність у молярів (в 1,08 разу більше, ніж у різців і в 1,44 разу більше, ніж у премолярів), по середині - у різців (у 2,07 і 2,31 разу більшою, ніж у премолярів і молярів), як і біля вершини відростка (у 2,20 і 2,07 разу вищою, ніж у премолярів і молярів відповідно).

Результати клініко-рентгенологічного дослідження пацієнтів 1-ї, 2-ї, 3-ї груп показали можливі втрати коміркової кістки від кількох мм у довжину та ширину при звичайних видаленнях зубів, до практично повного нівелювання відростка при травматичних видаленнях зубів або новоутворень із виникненням оро-антрального сполучення. Стінки коміркових відростків зазнавали нерівномірних втрат, що погіршує умови для формування і збереження нових об'ємів при застосуванні кістковопластичних матеріалів. Найуразливішими для післяопераційної втрати були верхівки відростків: навіть при позитивній клінічній картині архітектоніка та щільність кістки можуть бути незадовільними для подальшої дентальної імплантації.

Аналіз результатів лікування хворих 4-ї групи показав поздовжнє фрагментування коренів зубів, яке виконано в 38 випадках видалення, що дозволило уникнути травмування коміркової кістки та м'яких тканини навколо зубів. Ускладнення перебігу ранового процесу констатовано у 8 хворих (16,00%), втрата висоти новостворених коміркових ділянок склала до 1 мм у 3 хворих (5,45%). У решти 42 пацієнтів (83,64%) загоєння рани пройшло без ускладнень, а комірковий відросток зберігав свою нову форму. У віддаленні терміни після втручання в 26 з цих пацієнтів втрата висоти була в межах 1-2 мм (допустима втрата - 0,1-1,0 мм). У 11 із 42 хворих спостерігалося незначне зменшення ширини коміркового відростка (у 7 пацієнтів - після видалення різців і в 4 - після видалення премолярів). Гістограма щільності кістки відразу після лікування мала рівномірний пологий спуск від основи коміркового відростка до його верхівки, а коливання кривої було без різких перепадів. Через рік гістограма щільності була нерівномірна, інколи - із великими коливаннями, а в ділянці верхівки коміркового відростка втрачала свою висоту, інколи на половину, що засвідчує репаративний процес у ділянці втручання, нерівномірну мінералізацію новоутвореної кістки та неповне відтворення її на верхівці відростка.

У хворих 4-ї групи в термін понад 1 рік утримувалася достатня висота і, особливо, ширина коміркового відростка. Найліпше висота збереглася в ділянці різців (втрата склала -6,80%), а ширина - у ділянці різців і премолярів (втрата становила -2,50% і -1,92%). Найуразливішою для кінцевого результату відновлення оптичної щільності кістки в різців стала середина відростка (втрата --7,46%), а в премолярів і молярів - його верхівка (втрата - -12,01% і -14,26%). Проте, відсоток втрати антропометричних і радіовізіографічних показників був недостовірним, що забезпечує якісне виконання хірургічного етапу дентальної імплантації.

Лікування хворих 5-ї групи було успішним і досягалося надлишковим збільшення висоти (на +19,82%; р<0,05) та ширини (на +18,68%; р<0,05) відростка в ділянці премолярів. Надлишок утримувався перший місяць (+9,42%; р>0,05 - висота і +16,13%; р<0,05 - ширина), після чого об'єм відростка досяг параметрів сусідніх здорових ділянок. Через 1 рік висота і ширина відростка, порівняно з нормою, дещо зменшилася (на -5,14% і -2,91% відповідно; р>0,05), але надалі стабільно утримувалася. У ділянці молярів використовувалося значно більше кістковопластичного матеріалу на фоні досить малого об'єму власної кістки, тому надлишкового запасу було менше. Кінцева втрата висоти відростка в -16,67% (р<0,05) зумовлена значною резорбцією внесеного матеріалу та проблемами утримання новоствореного післяопераційного об'єму. Проте, стабілізація клінічної висоти на рівні (9,00±0,38) мм дозволяє провести дентальну імплантацію. Відразу після операції оптична щільність відростка в ділянці премолярів підвищувалася від +1,92% у ділянці вершини до +7,64% у ділянці середини (р>0,05). Пізніше цей показник поступово знижувався, досягаючи через 12-14 місяців втрати -11,12% (р>0,05) біля основи; -15,19% (р>0,05) - по середині і -21,08% (р<0,05) - біля вершини відростка. У ділянці молярів приріст щільності спостерігався як відразу, так і через 1 і 3 місяці після лікування, особливо, у ділянці вершини (на +12,99% і +7,69% відповідно), а зниження щільності було також більше вираженим біля вершини, особливо через 6 (на -17,27%, р<0,05 ) і 12-14 (на -21,67%, р<0,05) місяців. Хоча втрата вивчених показників була значною, вдалося утримати достатні параметри кістки до моменту дентальної імплантації. Тому результати лікування хворих 5-ї групи можна вважати на 100% позитивними.

У пацієнтів 6-ї групи комірковий відросток мав різну форму: від малозміненого, порівняно зі здоровим, до спотвореного по формі та рельєфу. У 4 пацієнтів виявлені нориці в стадії спокою в межах відростка, у 9 - при пальпації відростка в деяких місцях відчувалася відсутність кісткової тканини. Рентгенологічно встановлено різні за об'ємом та геометричною формою вогнища деструкції кісткової тканини в межах коміркового відростка, наявність сторонніх включень. У 15 пацієнтів верхівка відростка не мала чітко окреслених контурів. Графіки щільності кістки вказували на значну втрату тканини, нерівномірність відновних процесів. Після моделювання надлишкового об'єму коміркового відростка спостерігалися великі коливання розмірів відростка, особливо висоти в премолярів і молярів (відповідно від +14,40% до -11,39% і від +14,29% до -11,00% відразу і через 12-14 місяців), проте відсоток втрати показника був недостовірним. Найбільше коливання оптичної щільності виявилося в середині відростка в ділянці різців і премолярів (приріст менший, втрата більша). Це пов'язано з несприятливими анатомічними умовами оперативних втручань, проте створені нами умови для майбутньої дентальної імплантації були доволі прийнятними.

Лікування 12 хворих 7-ї групи потребувало найбільших зусиль та постійного нагляду в післяопераційному періоді. Для формування ложа-реципієнта застосовувалися вже використані раніше місцеві тканини, репаративний потенціал яких був далеким від потрібного. Коливання висоти та ширини новоствореного коміркового відростка, а також показники щільності кісткової тканини сягали в цій групі від 20% до 30%, що зумовлено великими втратами кісткової тканини через невдалі попередні оперативні дії та недостатністю „анатомічної ємкості” для утримання кістковопластичного матеріалу, але графіки щільності кістки свідчили про стабілізацію результату, який був позитивним в 11 хворих цієї групи (91,67%). Наявність через 1 рік відростка висотою (10,38±0,57) і (9,12±0,45) мм та шириною (9,77±0,49) і (10,97±0,58) мм у ділянці премолярів і молярів відповідно після його практичної відсутності можна вважати достатнім результатом для проведення дентальної імплантації.

Для визначення характеристики новоутвореної кісткової тканини біоптат коміркових відростків забирався під час проведення дентальної імплантації в 56 пацієнтів. Проаналізовано 30 препаратів із ділянок колишніх втручань, де застосовувалися кістковопластичні суміші та 26 препаратів зі здорових частин коміркового відростка пацієнтів 4-ї, 5-ї, 6-ї та 7-ї груп. Результати дослідження в 4-й групі вказують на те, що новоутворена кісткова тканина має всі ознаки завершення репаративного остеогенезу і є стабільною морфологічною структурою, яка може успішно використовуватися в дентальній імплантації, хоча і не відповідає на 100% нормі. Дещо іншою виглядала морфологічна характеристика біоптатів у хворих 5-ї, 6-ї та 7-ї груп, що зумовлено великою (порівняно з хворими 4-ї групи) кількістю внесеного кістковопластичного матеріалу, з яким контактувала кісткова тканина комірки. Крім того, контакт із великою площею окістя або тканинами з великим вмістом волокнистих структур сприяв досить значному періостальному репаративному остеогенезу. Найбільш наближеною до норми була морфологічна картина після усунення оро-антральних анастомозів, де було використано більше 3 см³ суміші «Остеопласту-К» та компонентів фібринового гелю аутокрові, а рани закривалися масивним клаптем із піднебіння. У мікропрепаратах виявлені різні за величиною та конфігурацією порожнини, типові для губчастої кістки. Після застосування матеріалу в кількості від 4 до 5 см³ відмічена наявність поряд із типовою кістковою тканиною фіброзних утворень. При використанні суміші «Остеобласту-К» та компонентів фібринового гелю аутокрові морфологічна картина (наявність остеонів із колоцентричними нашаруваннями, в яких розміщена достатня кількість остеоцитів, а на внутрішній поверхні гаверсових каналів - остеобластів) вказувала на завершений та ефективний репаративний остеогенез.

Порівняння результатів лікування основних і контрольних груп. Втрата параметрів коміркового відростка після видалення зубів верхньої щелепи у хворих 4-ї і 1-ї груп перед дентальною імплантацією була різною. Особливо показовою є різниця між групами (на користь 4-ї) у втраті висоти в ділянці молярів - 31,72% (р<0,001), а ширини - при видаленні різців - 17,93% (р<0,05) і премолярів - 10,47% (р<0,005). Показники оптичної щільності у хворих 4-ї і 1-ї групи особливо відрізняються в ділянці середини і вершини: на 42,80% і 18,19%; 17,06% і 20,92%; 23,80% і 14,95% (р< від 0,005 до 0,001) у ділянці різців, премолярів і молярів відповідно, що вказує на перевагу запропонованої методики видалення зубів.

Порівняння даних хворих 5-ї і 2-ї груп показало значну перевагу авторської методики усунення оро-антральних анастомозів: різниця у втраті висоти відростка в премолярів склала 44,86%, у молярів - 73,33%, ширини - у премолярів 37,09%, оптичної щільності (у ділянці вершини) у премолярів - 78,92%, а в молярів - 78,33%. Отже, у хворих 2-ї групи звичайні оперативні технології завдають значних збитків комірковим відросткам, в яких практично відсутні верхівки.

У хворих 6-ї і 3-ї груп загальноприйнята і запропонована нами методики лікування дали різні віддалені результати: у 6-й групі в ділянці різців вдалося зменшити втрату висоти і ширини на 34,86% і 30,61% (р<0,001), у ділянці премолярів - на 20,59% і 18,54% (р?0,001), а молярів - на 29,74% (р<0,001) і 1,04% (р>0,05) відносно аналогічних показників у хворих 3-ї групи. Різниця між показниками втрати оптичної щільності у хворих 6-ї і 3-ї груп показали ті ж закономірності, зокрема в ділянці середини і вершини відростка. Отже, суттєвою перевагою нашого способу лікування є значне відновлення коміркової кістки по висоті і ширині, особливо в середній та верхній частинах відростка.

Таким чином, запропоновані нами методики оперативного втручання на коміркових відростках верхньої щелепи при видаленні зубів, усуненні оро-антральних анастомозів і хірургічному лікуванні кіст, деструктивно-запальних процесів верхньої щелепи, видаленні сторонніх тіл тощо дають стійкіші віддалені результати. Сформована кісткова тканина коміркових відростків зберігала свої антропометричні і радіовізіографічні показники через 12-14 місяців у значній мірі. Отже, підготовчий етап дентальної імплантації завершувався успішно, а отримані коміркові відростки були цілком придатні для використання їх під дентальні імпланти. Це дає нам підставу рекомендувати розроблені технології оперативних втручань для широкого впровадження в практику.

лікування комірковий атрофія імплантація

Висновки

У дисертаційній роботі наведено нове вирішення актуальної наукової задачі - передопераційного планування та моделювання очікуваних параметрів коміркового відростка верхньої щелепи на основі розроблених нових оперативних технологій, використанні високоефективних кістковопластичних матеріалів і раціональних способів догляду за раною та контролем за перебігом ранового процесу.

1. Клініко-рентгенологічний стан коміркового відростка верхньої щелепи після традиційних методик видалення зубів і оперативних втручань із приводу доброякісних новоутворень, а також після усунення оро-антральних анастомозів не відповідає вимогам дентальної імплантації за об'ємом та архітектонікою кісткової тканини. Відсоток втрати висоти і ширини, а також оптичної щільності коміркового відростка через 12-14 міс був значним у всіх групах зубів. Зокрема, відсоток втрати оптичної щільності в ділянці різців у хворих 1-ї групи в середині відростка склав 50,26%, на вершині - 25,18%, а в ділянці молярів - 34,94% і 29,21% відповідно.

2. Розроблена оперативна технологія видалення зубів верхньої щелепи поздовжнім фрагментуванням дозволила знизити кількість післяопераційних ускладнень на 5,45% за рахунок зменшення травматизації коміркової кістки.

3. Багатошарове перекриття ділянки оро-антральних анастомозів за запропонованою автором методикою (із використанням фрагменту м'яких тканин із каналу оро-антрального сполучення, першої мембрани з фібринового гелю аутокрові, шару «Остеопласту-К», другої мембрани з компонентів фібринового гелю ауто крові і слизово-окісного шару на ніжці зі щічного або піднебінного боку) дозволило надійно роз'єднати верхньощелепну пазуху та ротову порожнину, ефективно відновити об'єм і структуру коміркової кістки та зробити її перспективною для подальшої дентальної імплантації. При порівнянні відсотка втрати висоти коміркового відростка через 1 рік виявлено, що він був на 44,86% більшим у премолярів і на 73,33% - у молярів у хворих, оперованих за традиційними методиками (2-а група), порівняно з оперованими за авторською методикою (5-а група).

4. Для захисту післяопераційних ран коміркового відростка запропоновано використовувати плівку «Диплен-дента ХД» та захисні назубні пластини - капи, які виготовлялися для кожного пацієнта окремо, що значно поліпшує перебіг ранового процесу та створює оптимальні передумови для репаративного остеогенезу коміркового відростка.

5. Встановлена висока ефективність оперативно-лікувальних втручань за розробленими методиками з використанням кістковопластичного матеріалу «Остеопласт-К» у поєднанні з компонентами фібринового гелю аутокрові для заповнення кісткових дефектів коміркового відростка після видалення зубів, оро-антральних анастомозів і патологічних процесів у парадентальних тканинах. Антропометричні та радіовізіографічні показники через 12-14 місяців після лікування засвідчують незначну атрофію і достатню оптичну щільність коміркового відростка, які відповідають вимогам дентальної імплантації. Зокрема, різниця відсотка втрати ширини коміркового відростка у хворих, оперованих за традиційними (3-а група) і авторськими (6-а група) методиками, склала в ділянці різців 30,61% (p<0,001), а в ділянці премолярів - 18,54% (p<0,001).

6. Результати гістологічного дослідження показали, що кісткова тканина в ділянці проведених за авторською методикою оперативних втручань через 12-14 місяців має структуру, яка мало відрізняється від нормальної кісткової архітектоніки і залежить від величини післяопераційного дефекту та кількості внесеного кістковопластичного матеріалу, проте є завершеною.

Практичні рекомендації

1. При плануванні дентальної імплантації в ділянці видалення зуба, усунення оро-антрального сполучення чи видалення доброякісного новоутворення необхідно створити гіпсову модель ділянки втручання, змоделювати параметри очікуваного кінцевого об'єму коміркового відростка і виготовити назубну пластину (капу) із вінілу для захисту ділянки втручання в післяопераційному періоді та як контейнер для лікарських засобів.

2. Рекомендовано використовувати можливості радіовізіографії для визначення щільності кісткової тканини замість незручних способів застосування додаткової апаратури.

3. Для збереження коміркової кістки при видаленні зубів потрібно фрагментувати корені зубів за запропонованою нами методикою.

4. Усунення оро-антральних сполучень слід проводити за запропонованою нами багатошаровою методикою. При цьому рекомендується використовувати епітелізовану частину вистилу каналу сполучення для формування ним епітелізованого дна пазухи, препарат «Остеопласт К», а також компоненти фібринового гелю аутокрові, як наповнювач кісткового дефекту оро-антрального сполучення. Рану слід обов'язково захищати від ротової порожнини індивідуальною капою.

5. В якості матеріалу для заповнення кісткових дефектів середніх та великих розмірів необхідно використовувати суміш препарату «Остеопласт К» із компонентами фібринового гелю аутокрові.

Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Аль-Таріфі Фаді Махмуд. Особливості видалення коренів зубів верхньої щелепи із збереженням коміркового паростка / Аль-Таріфі Фаді Махмуд, В.П. Пюрик, О.Б. Пермінов, О.В. Чумаченко, О.О. Стаханська // Галицький лікарський вісник. - 2008. - Т.15, № 2. - С.98-99. Здобувачем сформульовано актуальність роботи, проведено аналіз літератури, збір матеріалу, оформлено статтю до друку. Співавтори надавали консультативну допомогу.

2. Аль-Таріфі Фаді Махмуд. Радіовізіографічна інтерпретація репаративної регенерації альвеолярних кісток / Аль-Таріфі Фаді Махмуд, О.Б. Пермінов, О.О. Стаханська, О.В. Чумаченко // Галицький лікарський вісник. - 2009. - Т.16, №1. - С. 92-94. Здобувачем сформульовано актуальність дослідження, проаналізовано літературу, обстежено пацієнтів, написано статтю. Співавтори надавали консультативну допомогу.

3. Аль-Таріфі Фаді Махмуд. Використання фібринового гелю з фізіологічним вмістом тромбоцитів при оперативних втручаннях на комірковому відростку / Аль-Таріфі Фаді Махмуд, О.Б. Пермінов, Г.П. Ничипорчук, О.О.Стаханська, О.В. Чумаченко //Архів клінічної медицини. - 2010. - № 1. - С. 19-21. Здобувачем запропоновано ідею, набрано пацієнтів, написано статтю. Співавтори надавали консультативну допомогу.

4. Чумаченко О.В. Використання ербісолу для профілактики ранніх ускладнень після дентальної імплантації / О.В.Чумаченко, О.Б. Пермінов, Альрджуб Асем Юзеф, Аль-Таріфі Фаді Махмуд, О.О. Стаханська // Шпитальна хірургія. - 2010. - № 2. - С.43-46. Здобувачем проведено огляд літератури, набір матеріалу, написано статтю. Співавтори надавали консультативну допомогу.

5. Пат. 26043 Україна А61С 13/00, А61К 6/00 (2006). Спосіб остеопластики альвеолярного відростка щелеп при відновленні його об'єму / Стицюк А.М., Пюрик В.П., Пермінов О.Б., Чумаченко О.В., Аль-Таріфі Фаді Махмуд; заявники і патентовласники Стицюк А.М., Пюрик В.П., Пермінов О.Б., Чумаченко О.В., Аль-Таріфі Фаді Махмуд. - № u 200705973; заявл. 29.05.2007; опубл. 27.08.2007, Бюл. №13. Здобувачем розроблено та апробовано спосіб остеопластики. Співавтори надавали консультативну допомогу.

6. Пат. 26044 Україна А61С 13/00, А61В 17/24 (2006). Спосіб хірургічного лікування оро-антральних анастомозів, що виникають після видалення зубів / Аль-Таріфі Фаді Махмуд, Пюрик В.П., Пюрик Я.В., Стицюк А.М.; заявники і патентовласники Аль-Таріфі Фаді Махмуд, Пюрик В.П., Пюрик Я.В., Стицюк А.М. - № u 200705974; заявл. 29.05.2007; опуб. 27.08.2007, Бюл. №13. Здобувачем проведено збір та аналіз матеріалу, оформлено його до друку, визначальною є участь автора в розробці та описанні винаходу. Співавтори надавали консультативну допомогу.

7. Пат. 35831 Україна А61С 1/00 (2006). Спосіб видалення коренів зубів верхньої щелепи перед наступною дентальною імплантацією / Аль-Таріфі Фаді Махмуд; заявник і патентовласник Аль-Таріфі Фаді Махмуд. - № u 200804592; заявл. 10.04.2008, опубл. 10.10.2008, Бюл. №19.

8. Пат. 41751 Україна А61С 1/00 (2006). Спосіб видалення коренів молярів верхньої щелепи перед подальшою дентальною імплантацією / Аль-Таріфі Фаді Махмуд, Чумаченко О.В., Пюрик В.П.; заявники і патентовласники Аль-Таріфі Фаді Махмуд, Чумаченко О.В., Пюрик В.П. - № u 200814039; заявл. 05.12.2008; опубл. 10.06.2009, Бюл. №11. Здобувачем проведено збір та аналіз отриманих даних, оформлено його до друку, участь автора в розробці та описанні винаходу є визначальною. Співавтори надавали консультативну допомогу.

9. Маланчук В.А. Перспективи дентальної імплантації в зоні ороантральних анастомозів / В.А. Маланчук, О.В. Чумаченко, В.П. Пюрик, Аль-Таріфі Фаді Махмуд // Імплантологія. Пародонтологія. Остеологія. - 2008. - № 1 (9). - С. 6-10. Здобувачем проведено пошук та аналіз літератури, набір пацієнтів, підготовлено статтю до друку. Співавтори надавали консультативну допомогу.

10. Чумаченко О.В. Усунення хронічних післяекстракційних запальних процесів в альвеолярному відростку з відновленням кісткової тканини / О.В.Чумаченко, Ю.В. Сегал, Аль-Таріфі Фаді Махмуд // Імплантологія. Пародонтологія. Остеологія. - 2009. - №3 (15). - С. 34-38. Здобувачем здійснено підбір, обстеження і лікування хворих, написання статті. Співавтори надавали консультативну допомогу.