Профілактика неспроможності швів стравохідних анастомозів при езофагопластиці

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

імені О. О. Шалімова

УДК 616.329-039.71-089.86-089.844

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Профілактика неспроможності швів стравохідних анастомозів при езофагопластиці

Мовчан Богдан Борисович

Київ - 2011



Дисертація є рукописом

Роботу виконано в Національному інституті хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України

Науковий керівник:

доктор медичних наук професор ЛАВРИК Андрій Семенович, Національний інститут хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України, відділ хірургії стравоходу та реконструктивної гастроентерології, головний науковий співробітник.

Офіційні опоненти:

член-кореспондент НАМН України доктор медичних наук професор, ЗАХАРАШ Михайло Петрович, Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України, кафедра хірургії №1, завідувач.

доктор медичних наук професор, ШАПРИНСЬКИЙ Володимир Олександрович, Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова МОЗ України, кафедра хірургії №1, завідувач.

Захист відбудеться 2011 року на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Національному інституті хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук О. М. Литвиненко



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хірургічне лікування хвороб стравоходу, особливо, його післяопікових стриктур, завжди відносилось до категорії складних втручань. Це обумовлено особливостями анатомічної будови стравоходу, сегментарністю кровопостачання, його взаємним розташуванням з такими життєво важливими органами, як серце, магістральні судини, легені.

Незважаючі на досягнуті успіхи при виконанні езофагопластики, одними з основних причин незадовільних результатів є ускладнення з боку стравохідно-органних анастомозів, найчастіше з яких неспроможність його швів, частота якої коливається в достатньо широких межах - від 5 до 31% та складає в середньому 14,6% (Ю. В. Сильвестров, 1999; М. В. Orringer, 2003; Н. Аkiyama та співавт., 2005; В. Apoil та співавт., 2007).

Проблемі та пошуку оптимального способу формування стравохідного анастомозу як у нас в країні, так і за кордоном присвячені десятки монографій та сотні статей. Запропоновано понад 900 модифікацій стравохідних анастомозів, що свідчить про значний вплив суб'єктивного фактору на вирішення даної проблеми (В. Л. Ганул, 2003; М. М. Багіров, 2010).

Причини неспроможності швів чисельні і різноманітні. Серед них: особливості анатомічної будови стінки стравоходу, негативний вплив загального стану хворих яким виконується езофагопластика, інфікування ділянки анастомозу патогенними мікроорганізмами ротоглотки, технічні помилки при формуванні анастомозу (невдалий доступ, порушення принципів мобілізації стравоходу та кишки, неправильне визначення рівня резекції, порушення правил формування анастомозу), помилки у ведені післяопераційного періоду (S. R. DeMeester, 2006; В. О. Шаприньский, 2010; Н. Н. Велігоцкий, 2009).

Неспроможність швів стравохідного анастомозу призводить до збільшення терміну перебування хворого в стаціонарі, яка в середньому складає 33 доби (В. А. Адрианов, 2000). У 63% хворих неспроможність швів анастомозу вдається ліквідувати протягом 2-х тижнів, у 31% - протягом місяця, у 7% - виникає тривало існуюча, хронічна нориця анастомозу, що обумовлює необхідність виконання реконструктивного оперативного втручання (Ф. А. Черноусов, 1999).

У віддаленому періоді у 80% хворих з неспроможністю швів шийного анастомозу виникає його стриктура, що потребує виконання реконструктивної операції у 35% хворих (M. B. Orringer, 2001).

У виникненні неспроможності швів стравохідно-кишкового анастомозу велику роль відіграють технічні особливості при його формуванні, що обумовлює необхідність пошуку лікувально-тактичних заходів, метою яких є зниження частоти виникнення цього ускладнення (М. И. Давыдов, 2007; А. Ф. Черноусов, 2005; С. І. Киркілевський, 2010).

Широке використання в останній час атравматичного шовного матеріалу, степлерів, мікросудинної техніки, досягнень інтенсивної терапії, мініінвазивних методів діагностики та лікування відкривають нові можливості в лікуванні хворих з післяопіковими рубцевими стриктурами стравоходу (Н. Bergquist, 2007).

Невирішеними аспектами проблеми залишаються: проведення порівняльної оцінки різних способів формування стравохідного анастомозу при езофагопластиці; вивчення морфологічних змін стінки анастомозу сформованого з використанням новітніх шовних матеріалів; вивчення частоти виникнення неспроможності швів стравохідного анастомозу сформованого з використанням циркулярних степлерів, колагенових пластин; визначення оптимальних способів формування стравохідного анастомозу при езофагопластиці у хворих з післяопіковими рубцевими стриктурами стравоходу.

Вищенаведене свідчить про актуальність проблеми профілактики неспроможності швів стравохідних анастомозів при езофагопластиці.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно з планами наукових досліджень відділу хірургії стравоходу та реконструктивної гастроентерології Національного інституту хірургії та трансплантології НАМН України імені О. О. Шалімова і є фрагментом комплексної теми “Розробка стандартів обсягу діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критеріїв якості спеціалізованої допомоги хворим з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини” (номер державної реєстрації 0105U000530).

Мета і завдання дослідження. Покращення результатів хірургічного лікування хворих з післяопіковою рубцевою стриктурою стравоходу шляхом розробки та впровадження комплексу заходів, спрямованих на запобігання виникнення неспроможності швів стравохідних анастомозів при езофагопластиці. анастомоз езофагопластика післяопіковий рубцевий

Завдання дослідження.

1. Вивчити залежність виникнення неспроможності швів стравохідного анастомозу на шиї від способу його формування.

2. На підставі аналізу визначити основні фактори, які впливають на загоєння анастомозу.

3. Провести порівняльну оцінку частоти виникнення неспроможності швів стравохідних анастомозів у хворих з різними видами езофагопластики.

4. Удосконалити відомі і розробити нові способи формування стравохідного анастомозу при езофагопластиці.

5. Визначити вплив мікрофлори ротоглотки на частоту виникнення неспроможності швів анастомозу на шиї при езофагопластиці.

6. Розробити комплекс заходів щодо запобігання виникнення неспроможності швів стравохідних анастомозів при езофагопластиці.

Об'єкт дослідження: неспроможність швів стравохідних анастомозів при езофагопластиці.

Предмет дослідження: різні види езофагопластики з використанням шлунка, товстої або тонкої кишки, способи формування стравохідних анастомозів з використанням поліамідної, поліглактинової нитки або степлера, бактеріологічне дослідження ротоглотки, морфологічне дослідження ділянки стравохідно-органних анастомозів у хворих з післяопіковими рубцевими стриктурами стравоходу та реакція тканин на різні види шовних матеріалів.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, інструментальні, статистичні, морфологічні, бактеріологічні.

Наукова новизна отриманих результатів. За даними клінічних досліджень вивчено частоту виникнення неспроможності швів анастомозів на шиї при різних видах езофагопластики. Проведена порівняльна оцінка різних способів формування стравохідних анастомозів при езофагопластиці.

Вивчені особливості мікроциркуляції стінки стравоходу та визначена щільність кровоносних судин в 1 мм2 незміненого стравоходу.

За даними клінічних досліджень вивчено частоту виникнення неспроможності швів анастомозів на шиї при різних видах езофагопластики.

Вперше у хворих з післяопіковою рубцевою стриктурою стравоходу, при виконанні езофагопластики, стравохідний анастомоз сформований з використанням циркулярного зшиваючого апарату (патент України на корисну модель № 62143 від 10.08.11).

Вперше вивчені морфологічні зміни, які відбуваються в ділянці стравохідно-органного анастомозу сформованого з використанням поліглактинової нитки, або циркулярного зшиваючого апарату, у хворих з післяопіковими рубцевими стриктурами стравоходу.

На підставі морфологічного дослідження проведена кількісна оцінка щільності кровоносних судин в ділянці стравохідного анастомозу, через 2 та 6 місяців після виконання езофагопластики.

Вперше при езофагопластиці, для зміцнення шва стравохідного анастомозу, застосували колагенові пластини, та проаналізували частоту виникнення неспроможності швів.

Виконано бактеріологічне дослідження мікрофлори ротоглотки та визначена її чутливість до сучасних антисептиків.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані результати дозволяють визначити оптимальні способи формування стравохідного анастомозу при езофагопластиці.

Впровадження в клінічну практику використання циркулярних зшиваючих апаратів для формування стравохідного анастомозу (патент України № 62143 від 10.08.11) при езофагопластиці, у хворих з післяопіковою рубцевою стриктурою стравоходу, дозволило зменшити частоту виникнення неспроможності швів з 30 до 3,2%, скоротити тривалість шийного етапу езофагопластики з (45,2 ± 4,6) до (25,4 ± 6,5) хвилин та тривалість перебування хворих в стаціонарі після операції з (21,3 ± 3,6) до (12,4 ± 0,2) діб.

Застосування степлерів, атравматичного шовного матеріалу, колагенових пластин для укриття анастомозу суттєво поліпшило результати лікування хворих з післяопіковими рубцевими стриктурами стравоходу.

Впроваджений комплекс патогенетично обґрунтованих профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти виникнення найбільш частого ускладнення езофагопластики - неспроможності швів стравохідних анастомозів.

Результати дослідження впроваджено в практичну роботу відділу хірургії стравоходу та реконструктивної гастроентерології Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України.

Особистий внесок здобувача. Автором сумісно з науковим керівником обрано тему дисертації, сформульовано мету та задачі дослідження, визначено шляхи вирішення поставленої наукової задачі. Автором самостійно проведено пошук і аналіз наукової літератури та патентної інформації за темою, формування груп спостереження, аналіз, узагальнення та статистичну обробку результатів клінічно-лабораторного та інструментального обстеження хворих. Здобувач особисто приймав участь в клінічному обстеженні та хірургічному лікуванні 90% хворих. Дисертант є співавтором розробок, наукових публікацій та корисних моделей за темою дисертації. Автором особисто написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи були висвітлені на: науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії” (Харків, 2005); конгресі з міжнародною участю “Реконструктивна торакальна хірургія” (Київ, 2007); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми клінічної хірургії” (Київ, 2008); 1-й Міжнародній конференції по торакоабдомінальній хірургії присвяченій 100-річчю з дня народження Б. В. Петровського (Москва, 2008); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Современные проблемы торакальной хирургии” (Кіровоград, 2010); 12-му Світовому конгресі Міжнародного суспільства хвороб стравоходу “Diseases of the esophagus” (Кагошіма, Японія, 2010).

Публікації. Основні результати дисертаційного дослідження повністю відображені у 12 наукових роботах, з них 8 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 - тез доповідей за матеріалами дослідження в хірургічних журналах та збірках праць наукових конференцій. Отримано 2 патенти України на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Текст дисертації викладено на 152 сторінках друкованого тексту та складається з наступних розділів: вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків та списку літератури. Роботу ілюстровано 40 таблицями та 40 рисунками. Список літератури містить 152 найменувань: 55 - кирилицею та 97 - латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих та клінічних методів дослідження. В основу роботи покладено матеріали клінічного обстеження та хірургічного лікування 121 хворого з післяопіковою рубцевою стриктурою стравоходу, яким з 1999 по 2009 рр. в клініці Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України була виконана субтотальна езофагопластика. Чоловіків було 83 (68,6%), жінок - 38 (31,4%). Середній вік чоловіків становив 31,5 років, в інтервалі від 21 до 62 років, середній вік жінок - 37 років, в інтервалі від 18 до 56 років.

Повна інформація про пацієнтів, включених у дослідження, була зареєстрована в електронній базі даних. Статистична обробка даних проведена з використанням методів варіаційної та описової статистики за допомогою пакета статистичного аналізу statistica 6.0. В роботі застосовані статистичні показники середніх величин (М), а також середнє квадратичне відхилення (SD), стандартна похибка середньої величини (m). Для порівняння середніх абсолютних величин у різних групах застосовували параметричні та непараметричні методи оцінки. При порівняльному аналізі відносних величин між різними групами пацієнтів використовували критерій Фішера. Розбіжності отриманих результатів вважали статистично значимими при р < 0,05, що забезпечує 95% рівень ймовірності.

Причиною виникнення рубцевої стриктури стравоходу став випадковий, чи навмисний прийом хімічно агресивної рідини, серед яких основне місце займали луги - 85 (70,2%) пацієнтів, та кислоти - 36 (29,8%) пацієнтів.

Показами до езофагопластики були: повна непрохідність стравоходу - 18 (14,9%) хворих, наявність ригідної трубчастої стриктури довжиною понад 3,5 см, яка не піддається бужуванню - 65 (53,7%), раніше виконана екстирпація стравоходу - 7 (5,8%) і швидкий рецидив дисфагії після неодноразових бужувань - 31 (25,6%) пацієнт (табл. 1).



Таблиця 1 - Покази до субтотальної езофагопластики

Покази	Кількість хворих
	абс.	%
Повна непрохідність стравоходу	18	14,9
Наявність ригідної трубчастої стриктури протяжністю більше 3,5 см, яка не піддається бужуванню	65	53,7
Раніше виконана екстирпація стравоходу	7	5,8
Швидкий рецидив дисфагії після багаторазових бужувань	31	25,6

Усім хворим напередодні виконання субтотальної езофагопластики проводився розрахунок індекса маси тіла Кетле. У більшості 67 (55,4%) хворих була гіпотрофія I ступеню; гіпотрофію II і III ступеню мали 16 (13,2%) пацієнтів. Для відновлення харчування та як підготовка до езофагопластики 105 (86,8%) хворим була сформована гастростома.

У 16 (13,2%) пацієнтів виявлена гіпоальбумінемія, у 24 (19,8%) - анемія, що потребувало їх передопераційної корекції.

Провідна роль в діагностиці післяопікових рубцевих стриктур стравоходу належить рентгенологічному методу дослідження, яке виконане у 114 (94,2%) пацієнтів, у 7 (5,8%) хворих його не застосовували, так як раніше їм була виконана екстирпація стравоходу.

Після оглядової рентгеноскопії органів грудної та черевної порожнин виконували дослідження стравоходу контрастними речовинами. В якості контраста використовували рідку суспензію сульфата барія, а при значному порушенні прохідності стравоходу, при раніше перенесеній перфорації органа та при підозрі на наявність стравохідної нориці дослідження починали з прийому водорозчинного контраста.

Про ступінь звуження стравоходу судили за найменшим діаметром збереженого просвіту. Повна облітерація просвіту стравоходу виявлена у 18 (15,8%) пацієнтів, які приймали їжу виключно через гастростому. У 27 (23,7%) хворих діаметр стриктури був від 0,3 см. Вони приймали рідку і напіврідку їжу, але відмічали появу дисфагії на прийом щільної їжі. Діаметр звуженої ділянки стравоходу від 0,1 до 0,3 см виявлено у 69 (60,5%) пацієнтів, які харчувались переважно через гастростому, оскільки природним шляхом могли приймати лише воду.

Ендоскопічне обстеження стравоходу виконали 102 (84,3%) хворим, що дозволило визначити верхню межу звуження стравоходу, оцінити стан його супрастенотичного відділу, виявити стравохідно-респіраторні нориці, провести біопсію для своєчасної діагностики малігнизації стриктури.

Для визначення щільності кровоносних судин незміненого стравоходу у патологоанатомічному відділенні у 20 трупів середнього віку, з відсутністю судинної патології (атеросклероз, цукровий діабет) для дослідження брали частку стравоходу.

У 98 (81%) хворих перед виконанням езофагопластики проводили бактеріологічне обстеження ротоглотки. У 26 (26,5%) визначена нормальна мікрофлора (Neisseria spp., Str. Viridians., St. epidermidis), а у 72 (73,5%) патогенна. Таким хворим в передопераційному періоді протягом 7-ми днів, 3 рази на добу проводили санацію ротоглотки з використанням розчинів антисептиків.

Використання комплексу вище зазначених методiв дослiдження дозволило вивчити ступiнь мiсцевих та загальних порушень в органiзмi пацiєнтiв з післяопіковою рубцевою стриктурою, визначити цiннiсть рiзних дiагностичних методик.

Характеристика оперативних втручань. У більшості 92 (76%) хворих в якості штучного стравоходу були використані різні ділянки товстої кишки.

Товстокишкову езофагопластику вважаємо найбільш фізіологічною, а надійне кровопостачання даного відрізку кишкової трубки дозволяє створити штучний стравохід достатньої довжини. У більшості випадків в якості живлючої судини використовували а. colica sinistra.

У 15 (12,4%) хворих езофагопластику виконано з використанням тонкої кишки і у 14 (11,6%) шлункової трубки.

У випадках, коли було неможливо використати ліву ободову артерію в якості живлючої судини, у 2 (1,7%) хворих використали ілеоцекальну ділянку кишки і у 1 (0,8%) - ділянку лівої половини товстої кишки з антиперистальтичним розташуванням трансплантату та кровопостачанням від середньої ободової артерії.

Достовірною ознакою збереженого кровопостачання мобілізованого сегменту кишки є наявність пульсації крайової судини його орального кінця та відсутність венозного застою.

Резекцію рубцевозміненного стравоходу виконали у 7 (5,8%) пацієнтів, показами до якої були: підозра на малігнізацію - у 5 (4,1%) хворих, наявність повної непрохідності стравоходу - у 10 (8,3%) та перфорація стравоходу - у 1 (0,8%).

Для проведення трансплантата на шию у 104 (86%) пацієнтів використовували ретростернальний шлях, у 3 (2,5%) підшкірний канал, у 14 (11,6%) хворих заднє межистіння.

Після виконання езофагопластики велику увагу приділяли показникам систолічного артеріального тиску, тримаючі його на рівні не нижче 100 мм. рт. ст..

Методи формування стравохідних анастомозів. Просвіт стравоходу перед формуванням анастомозу обробляли 2% розчином бетадину. Шматочок стінки стравоходу, що підлягав анастомозуванню та містив усі шари, брали для морфологічного дослідження.

Виділення стравоходу вище місця формування анастомозу виконували з максимальним збереженням екстраорганних судин, а довжина мобілізованого відрізку не повинна була перевищувати 3-4 см вище лінії перетину. Зайва мобілізація стравоходу збільшує небезпеку порушення його кровопостачання.

У більшості 92 (76%) випадків стравохід анастомозували з товстою кишкою, у 14 (11,6%) - з шлунком, у 15 (12,4%) - з тонкою кишкою.

Анастомоз на шиї формували за типом кінець в кінець у 43 (35,5%) пацієнтів, кінець в бік (кінець стравоходу в бік трансплантату) - у 76 (62,8%), бік в бік - у 2 (1,7%) хворих.

У різні періоди залежно від рівня рубцевого ураження стравоходу і довжини трансплантату формували чотири види стравохідних анастомозів, які за способом анастомозування стравоходу з кишкою або шлунком було розподілено: на ручні та механічні.

При формуванні ручних анастомозів завжди використовували однорядний вузловий шов в різних модифікаціях. Прошивали усі шари органів, що з`єднуються. У м'язовій оболонці стравоходу більше поздовжних волокон, ніж циркулярних. При накладанні шва вздовж стравоходу завжди прорізується зовнішній м'язовий шар, і якщо не захоплювати більш глибокий циркулярний шар, то шов може прорізатися повністю. Вкол голки поперек стравоходу може викликати розшарування циркулярних м'язів. Тому вкол виконувався в косому напрямку. Зав'язували вузлові шви тільки до співставлення тканин, оскільки при занадто сильному затягуванні тканини стравоходу легко прорізаються. Вважаємо небезпечним таке зав'язування вузлів тому, що відсутність очеревини на стравоході перешкоджає швидкому первинному з'єднанню анастомозу. Вузлові шви на анастомоз накладали на відстані близько 0,5 см. Мінімальна кількість швів 14-15.

Після формування задньої стінки анастомозу через його просвіт проводили товстий шлунковий зонд діаметром 1,8 см, на якому формували передню губу стравохідно-органного анастомозу.

У 20 (16,5%) хворих анастомоз сформований з використанням поліамідної нитки і у 70 (57,9%) з використанням поліглактинової нитки.

Механічний шов з використанням зшиваючих апаратів застосували у 31 (25,6%) хворого.

Формування анастомозів за допомогою степлерів має низку переваг. По-перше, це істотно скорочує загальну тривалість операції; по-друге, при механічному шві зменшується інфікування тканин, оскільки виключається процедура протягування шовних ниток через просвіт стравоходу, шлунка, кишки; по-третє, найбільш точно співставляються тканини.

Умова, необхідна для формування стравохідного анастомозу на шиї за допомогою механічного шва - це достатня довжина трансплантату та стравоходу. Для формування стравохідних анастомозів використовували циркулярні вигнуті зшиваючі апарати двох типів - CDH 25 та CDH 29.

Апарат CDH 25 використаний у 17 (14%) пацієнтів, а CDH 29 - у 14 (11,6%).

У 19 (15,7%) хворих апарат вводили через зайву частку трансплантату, формуючи таким чином анастомоз по типу кінець в бік, та в 12 (10%) випадках степлер вводили через штучний отвір в трансплантаті.

Після закінчення формування стравохідного анастомозу в ділянку співустя через рот встановлювали товстий шлунковий зонд діаметром 1,8 см. Трансплантат дистально притискали. В зонд вводили забарвлену рідину. Таким чином, інтраопераційно перевіряли прохідність та герметичність стравохідного анастомозу.

Морфологічне дослідження ділянки стравохідного анастомозу. З метою вивчення ізольованого впливу агресивної речовини та шовного матеріалу на стінку стравоходу було проведено її морфологічне дослідження.

В нормі епітелій стравоходу дорослої людини багатошаровий (до 22-24 шарів клітин), плоский, незроговілий, загальною товщиною від 200-300 до 500 мкм.

Для визначення щільності кровоносних судин незміненого стравоходу у патологоанатомічному відділенні у 20 трупів середнього віку, з відсутністю судинної патології (атеросклероз, цукровий діабет) для дослідження брали частку стравоходу.

Інтраопераційно при формуванні шийного анастомозу у 96 (79,3%) пацієнтів брали ділянку стінки стравоходу в зоні майбутнього співустя для морфологічного дослідження.

У 98 (80,9%) хворих через 2 місяці, у 87 (71,9%) - через 6 місяців після формування стравохідного анастомозу, під час планової езофагофіброскопії брали біопсію з ділянки анастомозу для морфологічного дослідження.

Для виготовлення досліджуваних препаратiв, дiлянки тканин фiксували у 10% розчинi нейтрального формалiну з наступною дофiксацiєю у рiдинi Лiллi. Матерiал ущiльнювали та заливали у парафiн за загальноприйнятою методикою. Виготовляли серiйнi зрiзи товщиною 8 мкм та забарвлювали азур-2-еозином по О. О. Максимову, гемаксиліном-еозином і пікрофуксином за Ван Гізоном, що дозволяло отримати загальну оглядову характеристику матеріалу, що досліджувався, а також оцінити зміни гістоархітектоніки тканин.

Мiкроскопiчні дослiдження здiйснювали мiкроскопом марки «Olympus» BX-10 при збільшеннях об'єктиву 100, 200, 400.

Результати морфологічного дослідження. Встановлено, що щільність кровоносних судин у власній пластинці слизової оболонки незміненого стравоходу в перерахунку на 1 мм2 складає (127,42 ± 0,13); в підслизовій та м?язовій оболонках відмічається нерівномірна васкуляризація, яка коливається від (82,54 ± 0,19) до (55,05 ± 0,3); в адвентиційній оболонці - (39,66 ± 0,46).

В результаті проведених досліджень було встановлено, що більш виражене пошкодження стінки стравоходу спостерігалось у випадках його опіку лугом, що супроводжувалось більш глибокою деструкцією практично всіх оболонок стравоходу з некротичними змінами м'язових волокон та дегенерацією нервового апарату в ділянці пошкодження. У відмінності від опіків, спричинених лугом, при пошкодженнях стравоходу кислотою у деяких випадках спостерігався тромбоз глибоких судин. Щільність кровоносних судин була знижена і після опіку лугом склала - 92 ± 0,31, кислотою - 107 ± 0,6 на мм2. Однак, за клінічними даними вид агресивної рідини, що викликала опік стравоходу, не надав достовірного впливу на частоту розвитку неспроможності швів. У 85 хворих після опіку стравоходу лугом неспроможність швів шийного анастомозу виникла у 11 (12,9%), у 36 після опіку кислотою - у 4 (11,1%) (р > 0,05).

Достовірні дані про вплив різних шовних матеріалів на загоєння стравохідного анастомозу вдалося отримати тільки у хворих, яким виконували товстокишкову езофагопластику, так як пацієнтів з іншими видами езофагопластики було недостатньо.

Після формування стравохідно-товстокишкових анастомозів виникнення надлишку рубцевої тканини спостерігалось частіше при використанні механічного шва; менше таких змін було відмічено при формуванні анастомозів з використанням поліамідної нитки та менше всього - при використанні поліглактинової нитки.

Було встановлено, що епітеліальна пластинка слизової оболонки через 6 місяців після операції відновлювалась у більшості спостережень і була типовою для стравоходу. Її дефекти частіше виявлялись через 2 місяці після операції з використанням поліамідної нитки. Зміни епітеліального шару у вигляді атрофії чи в ряді випадків, підвищеної кератинізації частіше виникали при використанні степлера та поліамідної нитки. При використанні поліглактинової нитки в деяких спостереженнях відмічалось не тільки повноцінне відновлення епітелію, а і формування власних залоз стравоходу.

На підставі проведених морфометричних досліджень встановлено, що при всіх способах формування анастомозів на шиї процеси дозрівання рубцевої тканини супроводжувались зниженням щільності кровоносних судин в терміни від 2 до 6 місяців. Суттєвого впливу на васкуляризацію та наступне зниження кількості кровоносних судин в зоні оперативного втручання надавали шовні матеріали. Так, при формуванні стравохідно-товстокишкових анастомозів з використанням поліамідної нитки щільність кровоносних судин знижувалась з 2 до 6 місяців майже в 2 рази - з (71,63 ± 0,43) до (36,66 ± 0,46) на 1 мм2, при використанні степлера в 2,85 рази - з (73,23 ± 0,37) до (25,69 ± 0,81) на 1 мм2, при використанні поліглактинової нитки в 1,5 рази - з (103,55 ± 0,30) до (60,83 ± 0,41) на 1 мм2.

Таким чином, результати морфологічного дослідження підтвердили відмінності впливу різних шовних матеріалів на загоєння стравохідного анастомозу при езофагопластиці.

Результати клінічної частини дослідження. Рентгенологічне дослідження стравохідного анастомозу на шиї проводили планово на 6 та 11-ту добу після операції. Обов?язково використовували водорозчинну контрастну рідину. Одночасно вивчали функціональний стан штучного стравоходу.

При підозрі на неспроможність швів анастомозу на шиї, рентгенологічне дослідження, по можливості, виконували в той же день.

Неспроможність швів стравохідного анастомозу виникла у 15 (12,4%) хворих.

У найближчому післяопераційному періоді стриктура шийного анастомозу виявлена у 13 (10,7%) пацієнтів, у 3 (2,5%) - після неспроможності його швів.

У групі хворих, яким виконувалася двоетапна операція, летальних випадків не було. Померло двоє пацієнтів після одномоментної езофагопластики.

З 85 хворих після опіку стравоходу лугом неспроможність швів шийного анастомозу виникла у 11 (12,9%), а з 36 після опіку кислотою - у 4 (11,1%) (Р > 0,05).

Встановлено, що вид агресивної рідини, що викликала опік стравоходу, не надає достовірного впливу на частоту виникнення неспроможності швів стравохідно-органних анастомозів.

З 92 (76%) пацієнтів після товстокишкової езофагопластики неспроможність швів стравохідного анастомозу виникла у 10 (10,9%), з 15 (12,4%) після тонкокишкової езофагопластики - у 2 (13,3%). У 14 (11,6%) з езофагопластикою шлунковою трубкою - у 3 (21,4%) хворих (табл. 2).

Таблиця 2 - Залежність частоти виникнення неспроможності швів стравохідних анастомозів від виду езофагопластики (n = 121)

Вид езофагопластики	Кількість операцій	Неспроможність швів анастомозу
		абс.	%
Товстокишкова	92	10	10,9
Тонкокишкова	15	2	13,3
З використанням шлункової трубки	14	3	21,4
Разом	121	15	12,4

На підставі отриманих даних, при езофагопластиці виконаної з використанням шлункової трубки неспроможність швів стравохідного анастомозу виникала достовірно частіше (р < 0,05), ніж при інших її видах.

Також встановлено, що достовірних відмінностей у частоті виникнення неспроможності швів шийного анастомозу між товстокишковою та тонкокишковою езофагопластикою не виявлено (Р > 0,05).

З 92 (76%) пацієнтів після товстокишкової езофагопластики стриктура стравохідного анастомозу виникла у 8 (8,7%). Не мали цього ускладнення 15 (12,4%) хворих після тонкокишкової езофагопластики. З 14 (11,6%) після езофагопластики з використанням шлункової трубки у 5 (35,7%) хворих виникла стриктура стравохідно-органного анастомозу.

На підставі отриманих даних, при езофагопластиці виконаної з використанням шлункової трубки стриктура стравохідного анастомозу виникала достовірно частіше (р < 0,05), ніж при інших її видах.

При формуванні стравохідного анастомозу 20 (16,5%) хворим з використанням поліамідної нитки неспроможність його швів виникла у 6 (30%). З 46 (38%) пацієнтів яким анастомоз сформовано з використанням поліглактинової нитки у 5 (10,9%) виникла неспроможність його швів. У 24 (19,8%) хворих, яким лінію шва поліглактиновою ниткою додатково вкривали колагеновою пластиною, неспроможність швів виникла у 3 (12,5%) пацієнтів. В 31 (25,6%) випадку для формування анастомозу на шиї використовували степлер; неспроможність механічного шва виникла у 1 (3,2%) хворого (табл. 3).



Таблиця 3 - Залежність частоти виникнення неспроможності швів стравохідних анастомозів від способу його формування (n = 121)

Спосіб формування анастомозу	Кількість операцій	Неспроможність швів анастомозу
		абс.	%
Однорядний вузловий з використанням
поліамідної нитки	20	6	30
поліглактинової нитки	46	5	10,9
поліглактинової нитки, додатково вкритий пластиною "Тахокомб"	24	3	12,5
Анастомоз сформований з використанням механічного шва	31	1	3,2

На підставі отриманих даних, при формуванні стравохідного анастомозу з використанням циркулярного зшиваючого апарату неспроможність його шва виникала достовірно у меншої кількості хворих (р <0,05), ніж при інших способах. Додаткове вкриття лінії шва колагеновою пластиною достеменно не знижувало відсоток його неспроможності (р > 0,05) щодо інших способів.

Хворим, у яких при бактеріологічному досліджені з ротоглотки висіяли патогенну мікрофлору, проводили передопераційну санацію ротової порожнини розчинами антисептиків. Це дозволило до 26 пацієнтів з нормальною мікрофлорою додати ще 22 пацієнтів.

У хворих з нормальною мікрофлорою ротоглотки неспроможність швів стравохідних анастомозів виникла у 4,2%, що достовірно менше ніж у пацієнтів з патогенною мікрофлорою 29,1% (р < 0,05).

У хворих, яким під час і після операції додатково використовували перідуральну анестезію, неспроможність швів стравохідного анастомозу виникла у 6,3%, що достовірно менше (p < 0,05), ніж у пацієнтів, у яких її не застосовували - 19%.

За результатами роботи запропонований комплекс заходів, спрямованих на запобігання неспроможності швів стравохідних анастомозів, який включає: передопераційну корекцію порушень білкового обміну - виконання гастростомії та її закриття після відновлення харчування через рот; перед- і післяопераційна санація ротоглотки розчинами антисептиків; формування стравохідного анастомозу не раніше 6 місяців після опіку стравоходу; додаткове використання перідуральної анестезії; формування трансплантату з товстої кишки; підготовка штучного стравоходу достатньої довжини для формування шийного анастомозу з використанням зшиваючого апарату; виконання езофагопластики в один етап; формування стравохідного анастомозу з використанням циркулярного зшиваючого апарату (діаметр головки 28-29); адекватна корекція порушень та ускладнень, що виникли після операції.

При аналізі результатів субтотальної езофагопластики та визначення основних причин виникнення неспроможності швів стравохідних анастомозів залежно від способу їх формування встановлено наступне: із зростанням кількості спостережень та накопиченням досвіду відбулося поступове зниження частоти виникнення неспроможності швів анастомозів на шиї, чому сприяло вдосконалення методу та техніки операції, застосування циркулярних зшиваючих апаратів, атравматичних голок, передопераційна санація ротоглотки та корекція наявних у хворого порушень.



ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі встановлено закономірність розвитку неспроможності швів стравохідних анастомозів при езофагопластиці, розроблено комплекс профілактичних заходів для покращання результатів хірургічного лікування та соціальної реабілітації хворих з післяопіковими рубцевими стриктурами стравоходу.

1. При використанні в якості трансплантату шлункової трубки виникає більша кількість неспроможності швів (21,4%) та стриктур (30%) стравохідного анастомозу, ніж при езофагопластиці з використанням товстої кишки (неспроможність швів (10,9%), стриктур (8,7%) або тонкої кишки (неспроможність швів (13,3%), стриктур 0) (р < 0,05).

2. Щільність кровоносних судин у власній пластинці слизової оболонки незміненого стравоходу в перерахунку на 1 мм2 складає (127,42 ± 0,13); в підслизовій та м?язовій оболонках відмічається нерівномірна васкуляризація, яка коливається від (82,54 ± 0,19) до (55,05 ± 0,3); в адвентиційній оболонці (39,66 ± 0,46).

3. При формуванні cтравохідно-товстокишкових анастомозів з використанням механічного шва, неспроможність швів виникає у достовірно меншої кількості хворих (3,2%), ніж при застосуванні ручного шва (20,8%) (р < 0,05).

4. Частота виникнення неспроможності швів шийних анастомозів нижча у пацієнтів з нормальною мікрофлорою ротоглотки (4,2%), ніж у хворих з наявністю патогенної мікрофлори (29,1%) (р < 0,05).

5. Найбільша васкуляризація (щільність кровоносних судин 70,5 на ммІ) в ділянці стравохідного анастомозу відбувається при його формуванні з використанням поліглактинової нитки, найменша (щільність кровоносних судин 48,5 ммІ) при застосуванні механічного шва, як через 2 так і через 6 місяців після операції.

6. Використання у клінічній практиці запропонованого комплексу заходів профілактики неспроможності швів стравохідних анастомозів у 11,6% хворих дозволило уникнути цього ускладнення та скоротити терміни перебування в стаціонарі з (21,3 ± 3,6) до (12,4 ± 0,2) діб.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сравнительная оценка методов формирования шейного анастомоза при выполнении толстокишечной эзофагопластики / В. Ф. Саенко, С.А. Андреещев, П. Н. Кондратенко, Б. Б. Мовчан // Клін. хірургія. - 2002. - № 11-12. - С. 57 - 58.

2. Формирование пищеводно-органных анастомозов у больных с послеожоговой стриктурой пищевода / П. Н. Кондратенко, С. А. Андреещев, А. С. Лаврик, Б. Б. Мовчан // Клін. хірургія. - 2004. - № 11-12. - С. 44.

3. Проксимальная сегментарная эзофагопластика у больных, перенесших эзофагопластику / В. Ф. Саенко, С. А. Андреещев, П. Н. Кондратенко, С. П. Галич, А. С. Лаврик, Б. Б. Мовчан, Н. С. Уманец, Ю. М. Раздобудько // Харк. хірург. школа. - 2005. - № 11 (15). - С. 176 - 177.

4. Мовчан Б. Б. Профилактика несостоятельности швов пищеводно-органных анастомозов при эзофагопластике / Б. Б. Мовчан // Клін. хірургія. - 2005. - № 11-12. - С. 89.

5. Реконструктивно-відновні операції у хворих з поєднаними післяопіковими стенозами стравоходу та шлунка / С. А. Андреєщев, П. М. Кондратенко, М. С. Уманець, Т. Є. Стадільна, Б. Б. Мовчан, С. В. Косюхно, В. В. Крощук // Вісн. Вінницьк. нац. мед. ун-ту. - 2006. - № 10 (2). - С. 283 - 284.

6. Андреещев С. А. Лечение несостоятельных швов пищеводно-органных анастомозов при эзофагопластике / С. А. Андреещев, А. С. Лаврик, Б. Б. Мовчан // Укр. мед. альманах. - 2006. - Т. 9, №3. - С. 190 - 191.

7. Мовчан Б. Б. Пути улучшения результатов эзофагопластики / Б. Б. Мовчан // Клін. хірургія. - 2007. - № 2-3. - С. 50.

8. Реконструктивная хирургия пищевода у больных с доброкачественными стриктурами / И. М. Тодуров, С. А. Андреещев, А. С. Лаврик, Б. Б. Мовчан // Пластична та реконструктивна хірургія. - 2007. - № 2 (VIII). - С. 58 - 60.

9. ДП 63316А Україна. МПК 7А61В17/00. Спосіб виконання езофагопластики / В. Ф. Саенко, А. А. Пустовіт, С. Д. Мясоєдов, Б. Б. Мовчан (Україна). - № 2003042883. - заявл. 02.04.03. - опубл. 15.01.04. Бюл. № 1.

10. Пат. 62143 Україна. МПК А61В 17/00. Спосіб виконання езофагопластики при післяопіковій рубцевій стриктурі стравоходу / А. С. Лаврик, Б. Б. Мовчан, М. В. Манойло, О. О. Доскуч (Україна). - № u 2011 01842. - заявл. 17.02.11. - опубл. 10.08.11. Бюл. № 5.

11. Андреещев С.А. Субтотальная эзофагопластика при рубцовых стриктурах пищевода / С. А. Андреещев, И. М. Тодуров, Б. Б. Мовчан // Материалы І междунар. конф. по торакоабдоминал. хирургии посвящ. 100-летию со дня рождения акад. Б. В. Петровского. Сб. тез. - М., 2008. - С. 248 - 249.

12. Андреещев С. А. Ятрогенные повреждения пищевода / С. А. Андреещев, И. М. Тодуров, Б. Б. Мовчан // Матеріали ювілейної наук.-практ. конф. «Актуальні питання невідкладної хірургії» присвяч. 90-річчю акад. НАН та НАМН України О. О. Шалімова. Харк. хірург. школа. - 2008. - № 2 (29). - С. 123 -124.

13. Movchan B. Surgical treatment of tsophagtal cancer / B. Movchan, O. Usenko, A. Lavrik, S. Andrejeshev, M. Manoylo, O. Doskuch // Diseases of the esophagus. abstracts Presented at the 12th Word Congress of the International Society for Diseases of the Esophagus. Kagoshima, Japan, September 2-5. - 2010. - P. 28.

14. Усенко А. Ю. Сравнительная оценка различных видов тотальной и субтотальной эзофагопластики / А. Ю. Усенко, А. С. Лаврик, С. А. Андреещев, Б. Б. Мовчан, О. А. Доскуч // Всеукр. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Современные проблемы торакальной хирургии». Харк. хірург. школа. - 2010. - № 6(1). - С. 27.



АНОТАЦІЯ

Мовчан Б. Б. Профілактика неспроможності швів стравохідних анастомозів при езофагопластиці. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національний інститут хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України, Київ, 2011.

Робота ґрунтується на аналізі та об`єднанні результатів обстеження та хірургічного лікування 121 хворого з післяопіковою рубцевою стриктурою стравоходу в клініці Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України з 1999 по 2009 р.

Вивчені морфологічні зміни які відбуваються в ділянці стравохідного анастомозу, в залежності від використаного, для його формування, шовного матеріалу. За результатами роботи запропонований комплекс заходів спрямованих на запобігання неспроможності швів стравохідних анастомозів, який включає: передопераційну корекцію порушень білкового обміну - виконання гастростомії та її закриття після відновлення харчування через рот; перед- і післяопераційна санація ротоглотки розчинами антисептиків; формування стравохідного анастомозу не раніше 6 місяців після опіку стравоходу; додаткове використання перідуральної анестезії; формування трансплантату з товстої кишки; підготовка штучного стравоходу достатньої довжини для формування шийного анастомозу з використанням зшиваючого апарату; виконання езофагопластики в один етап; формування стравохідного анастомозу з використанням циркулярного зшиваючого апарату (діаметр головки 28-29 мм); адекватна корекція порушень та ускладнень, що виникли після операції. Використання розробленого комплексу дозволило зменшити частоту виникнення неспроможності швів стравохідного анастомозу з 30 до 3,2%.

Ключові слова: неспроможність швів стравохідних анастомозів, езофагопластика, післяопікова рубцева стриктура стравоходу.

АННОТАЦИЯ

Мовчан Б. Б. Профилактика несостоятельности швов пищеводных анастомозов при эзофагопластике. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова НАМН Украины, Киев, 2011.

Работа основана на анализе и обобщении результатов обследования и хирургического лечения 121 больного с послеожоговой рубцовой стриктурой пищевода в клинике Национального института хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова НАМН Украины с 1999 по 2009 г.

У большинства больных 92 (76%) в качестве искусственного пищевода была использована толстая кишка, у 15 (12,4%) больных эзофагопластику выполнено с использованием тонкой кишки и у 14 (11,6%) - желудочной трубки.

У 20 (16,5%) больных анастомоз сформирован с использованием полиамидной нити и у 70 (57,8%) с использованием полиглактиновой нити.

Механический шов с использованием сшивающих аппаратов сформирован у 31 (25,6%) больного.

При исследовании плотности кровеносных сосудов неизмененного пищевода в паталогоанатомическом отделении у 20 трупов среднего возраста с отсутствием сосудистой патологии (атеросклероз, сахарный диабет), было установлено, что плотность кровеносных сосудов в собственной пластинке слизистой оболочки неизмененного пищевода в перерасчете на 1 мм2 составляет (127,42 ± 0,13); в подслизистой и мышечной оболочках отмечается неравномерная васкуляризация, которая колеблется от (82,54 ± 0,19) до (55,05 ± 0,3); в адвентициальной оболочке - (39,66 ± 0,46).

Из 92 (76%) пациентов после толстокишечной эзофагопластики несостоятельность швов пищеводного анастомоза возникла у 10 (10,9%), из 15 (12,4%) после тонкокишечной эзофагопластики - у 2 (13,3%), из 14 (11,6%) с эзофагопластикой желудочной трубкою - у 3 (21,4%) больных, таким образом, при эзофагопластике выполненной с использованием желудочной трубки несостоятельность швов пищеводного анастомоза визникла достоверно чаще (р < 0,05), чем при других ее видах.

При формировании пищеводного анастомоза с использованием полиамидной нитки у 20 (16,5%) больных, несостоятельность его швов возникла у 6 (30%). Из 46 (38%) пациентов, которым анастомоз сформирован с использованием полиглактиновой нитки, у 5 (10,7%) - возникла несостоятельность его швов. Из 24 (19,8%) больных, которым линию шва полиглактиновой ниткой дополнительно укрывали коллагеновой пластиной, несостоятельность швов возникла у 3 (12,5%) пациентов. В 31 (25,6%) случае для формирования анастомоза на шее использовали циркулярный степлер, несостоятельность механического шва возникла у 1 (3,2%) больного.

При формировании пищеводного анастомоза с использованием циркулярного сшивающего аппарата несостоятельность его швов возникала достоверно у меньшего количества больных (р < 0,05), чем при других способах.

Изучены морфологические изменения, которые происходят в области пищеводно-органного анастомоза, в зависимости от использованного для его формированния шовного материала.

На основании проведенных морфометрических исследований установлено, что при всех способах формирования анастомозов на шее процессы дозревания рубцовой ткани сопровождаются снижением плотности кровеносных сосудов в сроки от 2 до 6 месяцев. Существенное влияние на васкуляризацию и последующее снижение плотности кровеносных сосудов в зоне оперативного вмешательства оказывали свойства шовных материалов. Так, при формировании пищеводно-толстокишечных анастомозов с использованием полиамидной нити плотность кровеносных сосудов снижалась в период с 2 до 6 месяцев почти в 2 раза - с (71,63 ± 0,43) до (36,66 ± 0,46) на мм2, при использовании степлера в 2,85 раза - с (73,23 ± 0,37) до (25,69 ± 0,81) на мм2, при использовании полиглактиновой нитки в 1,5 раза - с (103,55 ± 0,30) до (60,83 ± 0,41) на мм2.

На основании результатов работы предложен комплекс мероприятий направленных на профилактику несостоятельности швов пищеводных анастомозов, который включает: предоперационную коррекцию нарушений белкового обмена - выполнение гастростомии и ее закрытие после восстановления питания через рот; пред- и послеоперационная санация ротоглотки растворами антисептиков; формирование пищеводного анастомоза не раньше 6 месяцев после ожога пищевода; дополнительное использование перидуральной анестезии; формирование трансплантата из толстой кишки; подготовка искусственного пищевода достаточной длины для формирования шейного анастомоза с использованием сшивающего аппарата; выполнение эзофагопластики в один этап; формирование пищеводного анастомоза с использованием циркулярного сшивающего аппарата (диаметр головки 28-29 мм); адекватная коррекция нарушений и осложнений, которые возникли после операции.Это позволило снизить частоту возникновения несостоятельности швов пищеводного анастомоза с 30 до 3,2%.

Ключевые слова: несостоятельность швов пищеводных анастомозов, эзофагопластика, послеожоговая рубцовая стриктура пищевода.



SUMMARY

Movchan B.B. Prevention of suture failure of esophageal anastomoses during esophagoplasty. - Manuscript.

The dissertation for degree of candidate of medical sciences in a specialty 14.01.03 - surgery. - National Institute of Surgery and Transplantology named by A. A. Shalimov of National Academy of medical sciences of Ukraine, Kyiv, 2011.

Work is based on the analysis and synthesis of the results of examination and surgical treatment of 121 patients with cicatricial stricture of the esophagus postburns in department of surgery of esophagus, stomach and intestines in National Institute of Surgery and Transplantology named by A. A. Shalimov of National Academy of medical sciences of Ukraine from 1999 to 2009.

Studied the morphological changes that occur in the esophageal anastomoses, depending on the used for its formation suture material.

Based on the results of the proposed set of measures aimed at prevention of suture failure of esophageal anastomoses, which includes: correction of protein metabolism formation of gastrostoma execution and its closure after restored through the mouth; pre-and postoperative sanation oropharyngeal with antiseptic solutions.

Formation of esophageal anastomosis, not earlier then 6 months after the burn of the esophagus; additional using of epidural anesthesia; formation the transplantant from the colon; preparation of artificial esophagus long enough to form the cervical anastomosis using a stapler; realization of one stage of esophagoplasty; formation of esophageal anastomoses using a circular stapler device (head diameter 28-29 mm); adequate correction of irregularities and complications that arose after surgery.What has reduced the incidence of failure of esophageal anastomosis from 30 to 3.2%.

Key words: failure of esophageal anastomoses, esophahoplastyk, postburn cicatricial stricture of the esophagus.

Размещено на Allbest.ru

...