Лікування хворих літнього та старечого віку із H Pylori негативними гострокровоточивими дуоденальними виразками

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616.342-002.44:616.15-005.1-053.9-08

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ЛІТНЬОГО ТА СТАРЕЧОГО ВІКУ ІЗ H. PYLORI НЕГАТИВНИМИ ГОСТРОКРОВОТОЧИВИМИ ДУОДЕНАЛЬНИМИ ВИРАЗКАМИ

(Клінічно-експериментальне дослідження)

Малишевський Ігор Олександрович

Чернівці - 2011



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті, МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Іващук Олександр Іванович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України (м. Чернівці), завідувач кафедри онкології та радіології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Шапринський Володимир Олександрович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України (м. Вінниця), завідувач кафедри хірургії №1;

доктор медичних наук, професор Шепетько Євген Миколайович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), професор кафедри хірургії №3.

Захист дисертації відбудеться 16 листопада 2011 р. о 1300 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 76.600.01 у Буковинському державному медичному університеті МОЗ України (58000, м. Чернівці, пл. Театральна, 2).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Буковинського державного медичного університету МОЗ України за адресою: 58002, м. Чернівці, вул. Богомольця, 2.

Автореферат розісланий 14 жовтня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради д.мед.н. І.В. Шкварковський



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (ДПК), ускладнена гострою кровотечею, залишається одним з найбільш поширених хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Актуальність даної теми зумовлена тим, що частота гострокровоточивих дуоденальних виразок (ГДВ) з кожним роком зростає, на що вказує значна кількість наукових робіт присвячених даній проблемі (Короткевич А.Г. и др., 2005; Ступин В.А. и др., 2006; Кобилецький М.М. та ін., 2007; Cooper G.S. et al., 2009).

За даними багатьох авторів, провідна роль у розвитку даного захворювання належить інфекційному агенту - Helicobacter Pylori (Нр), який виявляється майже у 90 % осіб, що мають дану патологію. У пацієнтів літнього та старечого віку (ЛСВ) гострокровоточиві виразки мають як спільні риси, так і свої відмінності клінічного перебігу, порівняно з молодшими віковими групами. Вагомою різницею є зростання кількості хелікобактер негативних виразок (Губергриц Н.Б. та ін., 2005; Мамчич В.І. та ін., 2008).

Переважна кількість лікарів не зважає на особливості перебігу хелікобактер негативних гострокровоточивих дуоденальних виразок, особливо в пацієнтів ЛСВ. При цьому вони застосовують лікувально-тактичні підходи, які використовуються в пацієнтів молодого та середнього віку. Такі необґрунтовані дії значно зменшують ефективність лікування та інколи призводять до летальних наслідків, особливо на висоті рецидиву кровотечі (Лобанков В.М., 2005; Chung I.K. et al., 2009).

Ендоскопічний гемостаз відіграє важливу роль у запобіганні ранньому рецидиву кровотечі (РРК), особливо в пацієнтів ЛСВ. Адже в переважної більшості осіб даної вікової категорії наявна тяжка поєднана патологія, що значно ускладнює перебіг основного захворювання та обмежує можливості оперативного втручання, проте залишається невідома його ефективність, залежно від наявності хелікобактерної інвазії (Кондратенко П.Г. та ін., 2005; Стародубцев О.И., 2005; Marek T.A., 2007; Laine L. et al., 2009; Barkun A.N. et al., 2010).

Важливим питанням у лікуванні хворих на ГДВ даної вікової категорії є вибір хірургічної тактики, тобто методів лікування, строків та обсягу проведення оперативного втручання. На сьогоднішній день серед хірургів немає єдиної думки стосовно оптимальної лікувальної тактики за ГДВ у пацієнтів ЛСВ. З появою ендоскопічних методів зупинки кровотечі та ефективних препаратів для консервативного лікування виразкової хвороби багато лікарів схиляються виключно в бік вичікувальної тактики, але разом з тим помирають від кровотечі ті пацієнти, які не були вчасно прооперовані (Тутченко М.І. та ін., 2005; Шапринський В.О. та ін., 2005; Гринчук Ф.В. та ін., 2010; Казымов И.Л. и др., 2009; Kovacs T.O., 2008).

На сьогоднішній день існує багато лікувально-тактичних підходів, які враховують вік пацієнта, тип та розміри виразки, але наявність хелікобактерної інфекції, особливо в осіб ЛСВ, жодна з них не враховує.

Все це вказує на необхідність вивчення окремих аспектів клінічного перебігу ГДВ, ефективності ендоскопічного гемостазу та розробки нової лікувальної тактики з урахуванням наявності хелікобактерної інфекції, оскільки це дасть змогу більш об'єктивно, диференційовано оцінювати дану хірургічну патологію та значно поліпшить результати її лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри хірургії та урології Буковинського державного медичного університету ”Використання фізичних факторів у хірургії“ - номер державної реєстрації № 0103 U 004049). Тема кандидатської дисертації затвержена на засіданні Вченої ради Буковинського державного медичного університету (30.09.2010 р., протокол № 2) та проблемної комісії МОЗ України за спеціальністю 14.01.03 - хірургія (12.10.2010 р., протокол № 10). Здобувач є співвиконавцем зазначеної теми.

Мета дослідження. Поліпшити результати лікування хворих літнього та старечого віку на хелікобактер негативну гострокровоточиву дуоденальну виразку шляхом розробки та впровадження нового лікувального підходу.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу гострокровоточивої дуоденальної виразки в пацієнтів літнього та старечого віку, залежно від наявності хелікобактерної інвазії.

В експерименті на тваринах розробити спосіб хірургічного гемостазу гострокровоточивої виразки задньої стінки дванадцятипалої кишки при великих її розмірах та подовженій формі, а також дослідити його ефективність.

Вивчити фібринолітичну та протеолітичну активність, вміст оксиду азоту, судинного ендотеліального фактору росту слизової оболонки дванадцятипалої кишки, а також її оптичних параметрів лазерної поляриметрії у хворих літнього та старечого віку на гострокровоточиву дуоденальну виразку залежно від наявності хелікобактерної інвазії.

Дослідити фібринолітичну та протеолітичну активність, вміст оксиду азоту, судинного ендотеліального фактору росту слизової оболонки дванадцятипалої кишки, а також її оптичних параметрів лазерної поляриметрії у хворих літнього та старечого віку на хелікобактер негативну та хелікобактер позитивну гострокровоточиві дуоденальні виразки в залежності від їх типу та ендоскопічних стигмат.

Вивчити ефективність застосування ендоскопічної ін'єкційної терапії обох стінок дванадцятипалої кишки у хворих літнього та старечого віку на гострокровоточиву дуоденальну виразку залежно від наявності хелікобактерної інвазії.

Розробити новий алгоритм хірургічної тактики для хворих літнього та старечого віку на гострокровоточиву дуоденальну виразку.

Об'єкт дослідження: хелікобактер негативна та хелікобактер позитивна гострокровоточивна дуоденальна виразка.

Предмет дослідження: хірургічний гемостаз гострокровоточивої виразки дванадцятипалої кишки; фібринолітична та протеолітична активність, вміст оксиду азоту, судинного ендотеліального фактору росту та оптичні параметри лазерної поляриметрії слизової оболонки дванадцятипалої кишки, ендоскопічна ін'єкційна терапії обох стінок дванадцятипалої кишки; алгоритм хірургічної тактики для хворих літнього та старечого віку на гострокровоточиву дуоденальну виразку.

Методи дослідження: фізикальне обстеження хворих; загальноклінічне лабораторне обстеження; вивчення фібринолітичної та протеолітичної активніст за методикою О.Л. Кухарчука, суму кінцевих продуктів ОА (нітритів та нітратів) у слизовій оболонці ДПК визначали за модифікованою методикою Н.Л. Емченко, концентрацію СЕФР слизової оболонки визначали за допомогою імуноферментного методу, для ідентифікації Нр застосовували цитологічний метод, вимірювання оптичної щільності розподілу інтенсивності лазерних зображень слизової оболонки ДПК проводили колімованим пучком (d=104 мкм) Не-Ne лазера (л=0,6328 мкм), забір матеріалу проводився під час ендоскопічного дослідження та оперативних втручань, статистичні методи дослідження, оперативні втручання на органах череаної порожнини, консервативне лікування, статистична обробка отриманих результатів досліджень.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше встановлено, що для хворих ЛСВ на хелікобактер негативну гострокровоточиву дуоденальну виразку, на відміну від хелікобактер позитивної, характерно переважання віку пацієнтів, менший виразковий анамнез, порівняно більший розмір виразкового дефекту, “старечий” тип виразки, локалізація її на задній стінці, наявність поєднаної патології, середній та тяжкий ступені кровотечі, а також вищий відсоток виникнення рецидиву кровотечі в більш ранні терміни.

Розроблено новий спосіб хірургічного гемостазу гострокровоточивої виразки задньої стінки ДПК, а також експериментально доведена його ефективність при великих розмірах виразкового дефекту та подовженій формі.

Уперше виявлено, що в пацієнтів ЛСВ з хелікобактер негативною гострокровоточивою дуоденальною виразкою, на відміну від хелікобактер позитивної, відмічено вищі показники фібринолітичної, протеолітичної активності, вмісту оксиду азоту (ОА), судинного ендотеліального фактору росту (СЕФР) слизової оболонки (ДПК), а також максимальні значення асиметрії та ексцесу, які характеризують розподіл інтенсивності її лазерних зображень.

Встановлено, що для хелікобактер негативної гострокровоточивої дуоденальної виразки, “старечого” типу, характерно переважання показників фібринолітичної та протеолітичної активності, вмісту ОА, СЕФР слизової оболонки (ДПК), а також її оптичних параметрів лазерної поляриметрії, порівняно із “застарілим” типом.

Уперше виявлено, що найбільш високі показники фібринолітичної та протеолітичної активності, вмісту ОА та СЕФР слизової оболонки ДПК, а також найвищі статистичні моменти розподілу інтенсивності лазерних її зображень спостерігаються у хворих на хелікобактер негативну гострокровоточиву дуоденальну виразку з ендоскопічними стигматами F I a, F I b, F II a, F II b.

Уперше доведено позитивний вплив застосування ендоскопічної ін'єкційної терапії (ЕІТ) на вищедосліджені показники слизової оболонки ДПК, а також встановлено, що частота виникнення РРК у хворих на хелікобактер негативну гострокровоточиву дуоденальну виразку вища на 16,7% (p<0,01), порівняно із хелікобактер позитивною.

Розроблено нову лікувальну тактику за ГДВ в пацієнтів ЛСВ, яка зменшує відсоток виникнення РРК на 8,1% (p<0,01), післяопераційну летальність - на 12,2% (p<0,01), а загальну летальність - на 13,6% (p<0,01).

Практичне значення одержаних результатів. Вивчення особливостей клінічного перебігу ГДВ, фібринолітичної та протеолітичної активності, вмісту ОА, СЕФР слизової оболонки ДПК та її оптичних параметрів лазерної поляриметрії з урахуванням наявності хелікобактерної інфекції, а також типу виразки, її ендоскопічних стигмат, що вказує на більш несприятливий клінічний перебіг саме за хелікобактер негативної гострокровоточивої дуоденальної виразки, що також підтверджує дослідження ефективності застосування ЕІТ.

Отримані результати дослідження стали основою розробки нової лікувальної тактики, яка полягає в тому, що хворим ЛСВ на хелікобактер негативну гострокровоточиву дуоденальну виразку, розмірами понад 1,5 см, з ендоскопічними стигматами F I, у разі ендоскопічної зупинки кровотечі,

F IІ а та F IІ b, а також наявною поєднаною патологією виконують невідкладне оперативне вручання протягом трьох діб, оскільки в даної категорії осіб існує найбільший ризик виникнення рецидиву кровотечі (13,1%) (p<0,05) у відповідні терміни.

Впровадження запропонованої лікувальної тактики у хворих ЛСВ на ГДВ, яка базується на отриманих результатах дослідження, дозволило зменшити частоту виникнення РРК на 8,1% (p<0,01), післяопераційну летальність - на 12,2% (p<0,01), а загальну летальність - на 13,6% (p<0,01).

Результати роботи впроваджені в практику і використовуються в роботі Чернівецької обласної клінічної лікарні, Хмельницької обласної клінічної лікарні, Шпиталі інвалідів Великої Вітчизняної війни м. Хмельницький, Ярмолинецькій та Красилівській центральних районних лікарнях (ЦРЛ) Хмельницької області, а також Новоселицькій ЦРЛ Чернівецької області.

Основні наукові положення використовуються в навчальному процесі на кафедрі хірургії та урології, а також на кафедрі загальної хірургії Буковинського держаного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. У процесі виконання кандидатської дисертації автор особисто провів патентно-інформаційний пошук, проаналізував літературу, провів експериментальні та клінічні дослідження. Брав участь у виконанні оперативних втручань хворим на ГДВ. Здійснював статистичну обробку отриманих результатів. Самостійно виконав написання всіх розділів кандидатської дисертації, провів аналіз та узагальнення отриманих результатів досліджень, сформулював основні положення та висновки. У наукових працях, що опубліковані в співавторстві, участь здобувача є визначною і полягає у виконанні клініко-лабораторних досліджень, обробці та аналізі отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Робота апробована на спільному засіданні наукової комісії, кафедр загальної хірургії, хірургії, хірургії та урології Буковинського державного медичного університету, Чернівецької обласної асоціації хірургів (27.05.2010 р., протокол № 15). Основні наукові положення, висновки і практичні рекомендації доповідалися та обговорювалися на “IV Міжнародних Пироговських читаннях”, з участю в XXII з'їзді хірургів України та V з'їзді морфологів до 200-річчя від дня народження М.І. Пирогова (Вінниця, 2010); 92-ій науковій підсумковій конференції професорсько-викладацького складу Буковинського державного медичного університету (Чернівці, 2011); IX Науково-практичній конференції з міжнародною участю студентів, інтернів, магістрів, аспірантів та молодих вчених (Ужгород, 2011); IV Українській науково-практичній конференції “Актуальні питання хірургічної гастроентерології” (Донецьк - Святогорськ, 2011).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, з них одну монографію в співавторстві, 4 статті у фахових журналах, що входять до затвердженого ВАКом України переліку наукових видань (2 з них - одноосібні), 3 - у вигляді тез доповідей у збірниках матеріалів конгресів, симпозіумів та науково-практичних конференцій, отримано 2 патенти України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота складається з вступу, огляду літератури, опису методів дослідження та матеріалу, 4 розділів власних досліджень, їх аналізу та узагальнення, висновків та списку використаних джерел. Повний обсяг дисертації - 180 сторінок, з них 152 сторінки основної частини. Робота ілюстрована 47 таблицями і 26 рисунками. Список літератури містить 282 джерела, з них 171 вітчизняних та 111 зарубіжних авторів. Додаток займає 24 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

фібринолітичний ендотеліальний гострокровоточивий виразка

Матеріали і методи дослідження. Робота має клініко-експерементальний характер. Клінічний матеріал становлять 158 хворих на гострокровоточиву дуоденальну виразку та 24 пацієнтів із неускладненим перебігом виразкової хвороби ДПК. Обстеження і лікування вказаних осіб проводилося на базі хірургічних відділень “Лікарня швидкої медичної допомоги” м. Чернівці, Чернівецької обласної клінічної лікарні та Новоселицької центральної районної лікарні Чернівецької області протягом 2008-2011 років.

Контрольну групу склали 89 хворих на ГДВ, яким не проводили ЕІТ. Залежно від наявності хелікобактерної інфекції, пацієнти були розподілені на дві підгрупи. До першої підгрупи увійшло 39 осіб з хелікобактер позитивною гострокровоточивою дуоденальною виразкою (Нр+ГДВ), а до другої підгрупи - 50 осіб з хелікобактер негативною гострокровоточивою дуоденальною виразкою (Нр-ГДВ).

Невиконання ЕІТ зумовлено відмовою пацієнтів, тяжкістю їх загального стану, наявною супутньою патологією.

Основну групу склали 69 хворих на ГДВ, яким проводилась ЕІТ обох стінок ДПК. Також, пацієнти були розподілені на дві підгрупи. До першої підгрупи основної групи увійшло 31 пацієнт із Нр+ГДВ, а до другої підгрупи - 38 осіб із Нр-ГДВ.

До групи порівняння увійшло 24 хворих на неускладнену виразкову хворобу ДПК, у стадії загострення, які були розподілені на дві підгрупи. Перша підгрупа складається з 10 осіб з хелікобактер позитивною виразкою, та друга підгрупа - з 14 осіб з хелікобактер негативною виразкою.

Для ідентифікації Нр застосовували цитологічний метод (J.M. Lee et al., 2000).

Забір матеріалу проводився під час ендоскопічного дослідження та оперативних втручань.

З метою з'ясування ролі місцевих процесів у патогенезі виникнення кровотечі та її рецидиву визначали фібринолітичну та протеолітичну активність, визначали її за методикою О.Л. Кухарчука (1996) із використанням реактивів фірми “Simko Ltd.” (м. Львів, Україна). Вивчали показники сумарної фібринолітичної активності (СФА) слизової оболонки ДПК та протеолітичної акивності, використовуючи кольорогенні сполуки: азоальбумін, азоказеїн і азоколаген.

Суму кінцевих продуктів ОА (нітритів та нітратів) у слизовій оболонці визначали за модифікованою методикою Н.Л. Емченко и др. (2005) з використанням реактиву Гріса. Концентрацію нітритів та нітратів визначали фотометричним методом (“CФ-46”, Росія) при довжині хвилі 540 нм у мкмоль/л і перераховували на 100 мг наважки.

Концентрацію СЕФР слизової оболонки визначали за допомогою імуноферментного методу з використанням набору “Biosource” (США). Вимірювання проводили на імуноферментному аналізаторі “Stat Fax 303” (США) згідно з доданими до набору інструкціями.

Вимірювання оптичної щільності розподілу інтенсивності лазерних зображень слизової оболонки ДПК проводили колімованим пучком (d=104 мкм) Не-Ne лазера (л=0,6328 мкм). Для статистичного оцінювання розподілів випадкових значень інтенсивності І, які характеризують лазерні зображення слизової оболонки ДПК, використовували статистичні моменти третього Z3 та четвертого Z4 порядків, що обчислювалися за стандартними MATLAB алгоритмами (A.G. Ushenko et al., 2004).

Для розробки та оцінки ефективності методу хірургічного гемостазу гострокровоточивої виразки задньої стінки ДПК проведено експеримент на 54 безпородних собаках, яких розподілили на дві групи - контрольну та основну. Контрольну групу склали 24 собаки, а основну - 30.

Моделювання виразкового дефекту виконували шляхом висічення слизової та підслизової оболонок задньої стінки ДПК (А.А. Шалимов и др., 1989).

Контрольній групі тварин виконували тампонаду виразки за методом О.І. Іващука (2002), оскільки він є найбільш подібним до запропонованого нами способу (деклараційний патент на винахід № 45817 від 15.04.2002).

В основній групі тварин виконували тампонаду виразки згідно із запропонованим методом, який відрізняється від свого найближчого аналога тим, що виконують висічення серозної та м'язової оболонок передньої стінки ДПК у вигляді овалу, а не округлої форми. Тампонуючу ділянку створюють використовуючи вузлові шви, а не кисетний. Пришивання створеної тампонуючої ділянки до виразкового дефекту задньої стінки ДПК здійснюють двома 8-подібним швами, а не двома П-подібними.

З метою оцінки ефективності гемостатичних можливостей даних методів хірургічного гемостазу вивчали гідропресію зразу ж після виконання оперативного прийому, а також на 1, 3, 5-у доби.

Всі оперативні втручання проводились в умовах віварію Буковинського державного медичного університету відповідно до національних вимог “Загальних етичних принципів експериментів на тваринах” (Україна, 2011), які узгоджені з положенням “Європейської конвенції про захист хребетних тварин, що використовуються для експериментів та інших наукових цілей” (Страсбург, 1985).

Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проведено на персональному комп'ютері з використанням формул із теорії статистики. Оцінювали середні значення (М), їхні стандартні відхилення (m), достовірність статистичних показників (p) за t-критерієм Стьюдента.

Комітетом з біомедичної етики Буковинського державного медичного університету не виявлено порушень морально-етичних норм при проведенні досліджень, які виконані з дотриманням відповідних міжнародних положень стосовно проведення експериментальних досліджень (протокол № 4 від 19.05.2011 року).

Результати дослідження та їх обговорення.

Отримані результати стосовно дослідження гемостатичних властивостей запропонованого способу хірургічного гемостазу ГДВ свідчать про достовірне переважання його ефективності (на 13,9%) (p<0,05), порівняно з найближчим аналогом.

Дослідження динаміки показників локальної фібринолітичної активності показало вірогідне в 1,2 раза переважання показників СФА у хворих на Нр-ГДВ, а також переважання показників передньої стінки ДПК над задньою протягом всього терміну спостереження.

Наявність піку СФА на 2-4-у доби, з переважанням показників передньої стінки, впливає на перебіг захворювання, а саме призводить до виникнення рецидиву кровотечі.

Отримані результати дослідження протеолітичної активності слизової оболонки ДПК свідчать про подібну їх динаміку. Так, на першу добу відмічаються найвищі значення азоказеїну та азоколагену, які протягом наступних діб спостереження поступово знижуються, з переважанням показників в 1,4 раза за Нр-ГДВ. На 2-4-у доби найвищі показники лізису азоальбуміну відмічаються за Нр-ГДВ.

Для “старечого” типу виразки характерно переважання показників фібринолітичної та протеолітичної активності слизової оболонки ДПК в 1,3 раза, порівняно із “застарілим”.

Виникнення ГДК супроводжується зростанням вмісту ОА та СЕФР у слизовій оболонці ДПК, причому показники за Нр-ГДВ в 1,3 раза вищі, ніж за Нр+ГДВ. Показники задньої стінки за Нр-ГДВ в 1,1 раза вищі за передньої протягом всього терміну спостереження.

Найбільш високі цифри вмісту ОА та СЕФР слизової оболонки ДПК спостерігаються при “старечому” типі виразки протягом всього терміну спостереження. У переважної більшості осіб (60%) із Нр-ГДВ має місце “старечий” тип виразки, що свідчить про більш несприятливий перебіг.

Результати дослідження оптичних параметрів лазерної поляриметрії слизової оболонки ДПК свідчать про переважання показників ексцесу розподілу інтенсивності лазерних зображень слизової оболонки ДПК над асиметрією, які відмічаються у всіх дослідних підгрупах протягом всього терміну спостереження. При Нр-ГДВ “старечого” та “застарілого” типів виявлено вищі значення статистичних моментів вищих порядків розподілу інтенсивності лазерних зображень слизової оболонки ДПК, ніж при Нр+ГДВ.

Відмічається переважання показників у хворих на Нр-ГДВ у всіх ендоскопічних стигматах. Найбільш високі показники відмічені у групі ендоскопічних стигмат F I, які поступово знижуються до F III, де відмічені найнижчі значення. У підгрупі осіб із Нр+ГДВ спостерігаються найвищі показники з ендоскопічними стигматами F I а, F I b, F IІ а, з тенденцією до стрімкого зниження. У підгрупі пацієнтів із Нр-ГДВ показники ендоскопічних стигмат груп F I та F IІ майже рівні між собою, а також мають повільну тенденцію до зниження.

Вивчено ефективність застосування ЕІТ у хворих ЛСВ на ГДВ, залежно від хелікобактерної інвазії.

Обстежено 117 осіб, які на момент пнадходження до лікарні, мали ГДВ із зупиненою кровотечею. Методика проведення ЕІТ полягала у виконанні ін'єкцій розчином транексамової кислоти (5 мл транексамової кислоти розведеної на 15 мл фізіологічного розчину), у кількості 0,1-0,2 мл, в 3-4 точках навколо виразкового дефекту, а також на протилежній стінці ДПК у проекції виразки.

Результати дослідження вказують, що застосування ЕІТ у хворих на Нр-ГДВ зменшує частоту виникнення рецидиву кровотечі на 6,6% (p<0,05), а в осіб із Нр+ГДВ - на 10,2% (p<0,05). Частота виникнення РРК при застосуванні ЕІТ за Нр-ГДВ на 16,7% (p<0,01) вища ніж за Нр+ГДВ.

Для глибшого вивчення ефективності ЕІТ досліджено перебіг локальної фібринолітичної та протеолітичної активності, вмісту ОА, СЕФР слизової оболонки ДПК, а також її оптичні параметри лазерної поляриметрії у відповідні терміни спостереження.

Аналіз отриманих результатів свідчить про позитивний вплив застосування ЕІТ у хворих ЛСВ на Нр+ГДВ та Нр-ГДВ, що зумовлено нижчими показниками в основній групі протягом всього терміну спостереження. Також проведені дослідження свідчать про однозначно вищу ефективність застосування ЕІТ у хворих ЛСВ на Нр+ГДВ порівняно із Нр-ГДВ.

Результати дослідження дозволили розробити алгоритм хірургічної тактики за ГДВ у пацієнтів ЛСВ.

Запропонована лікувальна тактика включає розподіл пацієнтів на дві групи - з активною та зупиненою кровотечею. У випадку з активною кровотечею всім особам виконують ендоскопічний гемостаз шляхом монополярної діатермокоагуляції. При його неефективності виконують оперативне втручання на “висоті кровотечі”. У разі успішної ендоскопічної зупинки кровотечі пацієнтам призначають ЕІТ обох стінок ДПК протягом лікування. Проте особи з виразками задньої стінки дванадцятипалої кишки розмірами понад 1,5 см, де має місце поєднана патологія, а також пацієнти із Нр-ГДВ передньої стінки відповідних розмірів поряд з проведенням ЕІТ обох стінок ДПК підлягають виконанню оперативного втручання у терміни до трьох діб.

Хворі на Нр-ГДВ, у яких виразка розташована на передній стінці кишки, також потребують виконання термінового оперативного втручання, оскільки ризик виконання операції менший за можливість виникнення рецидиву кровотечі.

Особам, які надходять у лікарню без явищ активної виразкової кровотечі (F ІI і F ІІI) поряд із консервативним лікуванням призначають ЕІТ обох стінок ДПК. Хворі на ГДВ з ендоскопічною стигматою F II a, а також на Нр-ГДВ із станом гемостазу F II b, які мають виразку задньої стінки ДПК розмірами понад 1,5 см з поєднаною патологією потребують виконання невідкладного оперативного втручання протягом трьох діб з моменту надходження до лікарні. Всім іншим пацієнтам призначають ЕІТ обох стінок ДПК. У разі виникнення РРК всі пацієнти підлягають екстреному оперативному лікуванню (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм хірургічної тактики у хворих ЛСВ на ГДВ, залежно від хелікобактерної інвазії.

Для аналізу ефективності запропонованої лікувальної тактики пацієнтів з ендоскопічними стигматами групи F I, у яких мав місце ефективний ендоскопічний гемостаз, розподілено на дві групи - контрольну та основну. Контрольну групу склали 78 осіб, які отримували загальноприйняте лікування, що використовувалося до впровадження розробленої методики. Основну групу склали 63 пацієнти, які проліковані згідно із запропонованою нами хірургічною тактикою. Обидві групи зіставлені за віком та статтю.

Пацієнтам контрольної групи, у яких був великий ризик виникнення РРК, виконано оперативні втручання. Так, хворим на Нр+ГДВ оперативні втручання виконано девятьом пацієнтам, а саме трьом особам з F I a, двом - з F I b та чотирьом - з F IІ a. Оперативні втручання у хворих на Нр-ГДВ виконано чотирьом особам з F I a, одному пацієнту з F I b, а також чотирьом - з F IІ a.

У терміни до трьох діб прооперовано 19 хворих на ГДВ, які мали великий ризик виникнення рецидиву кровотечі. Оперативні втручання в пацієнтів із Нр+ГДВ виконано двом особам з F I a, одному пацієнту з F I b, та трьом - з F IІ a. Хворим на Нр-ГДВ оперативні втручання виконано трьом пацієнтам з F I a, двом особам з F I b, п'яти - з F IІ a, а також трьом пацієнтам з F IІ b.

Вибір методу оперативного втручання зумовлений ступенем крововтрати, тяжкістю поєднаної патології, локалізацією, розміром та типом виразки.

Аналіз усього загалу виконаних оперативних втручань показує, що у контрольній групі з 18 прооперованих осіб померло 6 (33,3%) пацієнтів та 12 (20%) неоперованих осіб з тяжкою супутньою патологією. У групі пацієнтів, які отримували запропоноване нами лікування, з 19 прооперованих померло 4 (21,1%) пацієнти та 2 (4,5%) неоперованих.

Отже, післяопераційна летальність при впровадженні запропонованого лікувального підходу зменшилася на 12,2% (p<0,01).

Загальна летальність у контрольній групі становила 23,1% (18 випадків з 78), а в основній групі пацієнтів, які отримували запропоноване лікування - 9,5% (6 випадків з 63).

Результати дослідження частоти виникнення РРК серед неоперованих пацієнтів свідчать, що частота виникнення РРК у пацієнтів контрольної групи на 8,1% (p<0,01) вища ніж у осіб основної групи.

Отже, ефективність запропонованого лікувального підходу дозволила зменшити відсоток виникнення РРК на 8,1% (p<0,01), післяопераційну летальність - на 12,2% (p<0,01), а загальну летальність - на 13,6% (p<0,01).



ВИСНОВКИ

У роботі наведено теоретичне узагальнення та практичне вирішення наукового завдання, що виявляється в поліпшенні результатів лікування хворих літнього та старечого віку на гострокровоточиву дуоденальну виразку шляхом впровадження нового лікувального підходу залежно від хелікобактерної інвазії.

Клінічними особливостями перебігу хелікобактер негативної гострокровоточивої дуоденальної виразки в осіб літнього та старечого віку, на відміну від хелікобактер позитивної, є більш старший вік пацієнтів (на 8,6%), менш тривалий виразковий анамнез (на 55,1%), більший розмір виразкового дефекту (на 35,7%), переважання “старечого” типу виразки (на 29,6%), локалізація її на задній стінці дванадцятипалої кишки (на 11,6%), поєднаної патології (на 11,6%), середнього та тяжкого ступеня кровотечі (на 0,9% та 7,3%), а також вищий відсоток виникнення рецидиву кровотечі (на 13,1%) у більш ранні терміни.

Запропонований метод хірургічного гемостазу гострокровоточивої виразки задньої стінки дванадцятипалої кишки дозволяє забезпечити надійну кінцеву зупинку кровотечі при великих розмірах виразкового дефекту та подовженій його формі, а також на 13,9% (p<0,05) ефективніше свого найближчого аналога.

У хворих літнього та старечого віку на хелікобактер негативну Нр-гострокровоточиву дуоденальну виразку, порівняно із хелікобактер позитивною Нр+, виявлено вищі показники фібринолітичної (на 15,4%) (p<0,05), протеолітичної активності (на 45,1%) (p<0,01), вмісту оксиду азоту (на 26,8%) (p<0,05), судинного ендотеліального фактору росту (на 34,5%) (p<0,01) слизової оболонки дванадцятипалої кишки, а також її оптичних параметрів лазерної поляриметрії (на 18%) (p<0,05).

Для хелікобактер негативної гострокровоточивої дуоденальної виразки “старечого” типу характерно переважання показників фібринолітичної (на 8,4%) (p<0,05) та протеолітичної (на 32,6%) (p<0,001) активності, вмісту оксиду азоту (на 16%) (p<0,01), вмісту судинного ендотеліального фактора росту (на 13,2%) (p<0,05) слизової оболонки дванадцятипалої кишки, а також її оптичних параметрів лазерної поляриметрії (на 16,7%) (p<0,01), порівняно із “застарілим” типом.

У пацієнтів літнього та старечого віку із хелікобактер негативною гострокровоточивою дуоденальною виразкою виявлено переважання показників фібринолітичної (на 20,2%) (p<0,05) та протеолітичної (на 50,5%) активності, вмісту оксиду азоту (на 33,1%) (p<0,01), судинного ендотеліального фактору росту (на 39,6%) (p<0,001) та оптичних параметрів лазерної поляриметрії (на 21,6%) (p<0,05) слизової оболонки дванадцятипалої кишки при всіх ендоскопічних стигматах, порівняно з хворими на хелікобактер позитивну гострокровоточиву дуоденальну виразку.

Частота виникнення раннього рецидиву кровотечі при застосуванні ендоскопічної ін'єкційної терапії обох стінок дванадцятипалої кишки у хворих літнього та старечого віку на хелікобактер негативну гострокровоточиву дуоденальну виразку вища на 16,7% (p<0,01), порівняно із хелікобактер позитивною.

Застосування ендоскопічної ін'єкційної терапії у хворих літнього та старечого віку на хелікобактер негативну гострокровоточиву дуоденальну виразку знижує сумарну фібринолітичну активність слизової оболонки дванадцятипалої кишки на 14,4% (p<0,05), протеолітичну - на 12,3% (p<0,05), вміст оксиду азоту на 21,1% (p<0,01) та судинного ендотеліального фактору росту на 12,8% (p<0,01), а також її оптичні параметри лазерної поляриметрії на 21,9% (p<0,01) менше, ніж у пацієнтів із хелікобактер позитивною гострокровоточивою дуоденальною виразкою.

Впровадження нової хірургічної тактики за гострокровоточивої дуоденальної виразки в пацієнтів літнього та старечого віку зменшує частоту виникнення раннього рецидиву кровотечі на 8,1% (p<0,01), післяопераційну летальність - на 12,2% (p<0,01), а загальну летальність - на 13,6% (p<0,01).

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

З метою лікування хворих ЛСВ на ГДВ доцільно застосовувати розроблений алгоритм хірургічної тактики, який включає наступне. Хворі на ГДВ, розподіляються на дві групи - з активною та зупиненою кровотечею. У випадку з активною кровотечею, всім пацієнтам виконують ендоскопічний гемостаз шляхом монополярної діатермокоагуляції. При його неефективності виконують оперативне втручання на “висоті кровотечі”. У разі успішної ендоскопічної зупинки кровотечі, пацієнтам виконують ЕІТ обох стінок ДПК протягом лікування. Проте особи які мають Нр+ГДВ та Нр-ГДВ, задньої стінки кишки, розмірами понад 1,5 см, де має місце поєднана патологія, а також пацієнти із Нр-ГДВ передньої стінки, відповідних розмірів, поряд із проведенням ЕІТ обох стінок ДПК, підлягають виконанню оперативного втручання, в терміни до трьох діб. Пацієнти, які надходять до лікарні без явищ активної виразкової кровотечі, тобто з ендоскопічними стигматами групи F ІI та F ІІI, поряд із консервативною терапією, отримують ЕІТ обох стінок ДПК. Проте хворі на ГДВ з ендоскопічною стигматою F II a, а також на Нр-ГДВ з станом гемостазу F II b, які мають виразку задньої стінки ДПК, розмірами понад 1,5 см, із наявною поєднаною патологією потребують виконання невідкладного оперативного втручання протягом трьох діб з моменту надходження до лікарні. Всім іншим пацієнтам виконують ЕІТ обох стінок ДПК. У разі виникнення РРК всі особи підлягають виконанню оперативного втручання на “висоті рецидиву кровотечі”.

При застосуванні ЕІТ обох стінок ДПК з метою запобігання РРК у хворих ЛСВ на ГДВ слід враховувати значно меншу її ефективність за Нр-ГДВ, порівняно з Нр+.

Запропонований спосіб хірургічного гемостазу слід застосовувати за гострокровоточивої виразки задньої стінки ДПК, яка має великі розміри та подовжену форму. Для цього в проекції виразки, на передній стінці ДПК висікають серозну та м'язову оболонки, у вигляді овалу, на 2-3 мм більше ніж виразка. Краї створеного дефекту зшивають вузловими швами, внаслідок чого, з слизової та підслизової оболонок, утворюється тампонуюча ділянка, овальної форми, яка виступає у просвіт кишки. Пришивають передню стінку ДПК до задньої двома 8-подібним швами, які накладають по боках виразкового дефекту, перпендикулярно до осі кишки. Ділянки кишки, з зав'язаними 8-подібними швами, перитонізують. Прохідність кишкового тракту відновлюють шляхом накладанням переднього гастроентероанстомозу з браунівським сполученням.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Іващук О.І. Особливості лікування хворих літнього та старечого віку на гострокровоточиву дуоденальну виразку, залежно від наявності хелікобактерної інвазії / О.І. Іващук, В.Ю. Бодяка, І.О. Малишевський - Чернівці: Медуніверситет, 2011. - 304 с. (Дисертант брав участь в обстеженні пацієнтів та зборі матеріалу, аналізі отриманих результатів, написанні окремих розділів монографії).

2. Іващук О.І. Зміна оптичних параметрів лазерної поляриметрії слизової оболонки дванадцятипалої кишки у хворих літнього та старечого віку на хелікобактер негативну гострокровоточиву дуоденальну виразку / О.І. Іващук, О.Г. Ушенко, І.О. Малишевський // Клін. патол. - 2011. - Т. X, № 1 (35). - С. 54-60. (Дисертант брав участь в обстеженні пацієнтів, самостійно проаналізував одержані результати, сформулював висновки).

3. Іващук О.І. Ефективність ендоскопічної ін'єкційної терапії у хворих літнього та старечого віку на гострокровоточиву дуоденальну виразку залежно від хелікобактерної інвазії / О.І. Іващук, І.О. Малишевський // Укр. ж. хірургії. - 2011. - № 2 (11). - С. 109-115. (Дисертант брав участь в обстеженні пацієнтів та зборі матеріалу, провів узагальнення отриманих результатів, оформив статтю до друку).

4. Малишевський І.О. Особливості фібринолітичної та протеолітичної активності слизової оболонки дванадцятипалої кишки при хелікобактер негативній дуоденальній виразці у хворих літнього та старечого віку / О.І. Малишевський // Клін. анатомія та операт. хірургія. - 2009. - Т. 8, № 3. - С. 10-15. (Дисертант провів клінічні дослідження, узагальнив та проаналізував одержані результати, підготував статтю до друку).

5. Малишевський І.О. Динаміка показників оксиду азоту та судинного ендотеліального фактору росту слизової оболонки дванадцятипалої кишки у пацієнтів літнього та старечого віку із хелікобактер негативною гострокровоточивою дуоденальною виразкою / О.І. Малишевський // Бук. м. вісник. - 2009. - Т. 13, № 3. - С. 42-48. (Дисертант провів клінічні дослідження, узагальнив та проаналізував одержані результати, підготував статтю до друку).

6. Патент України на корисну модель № 61720, МПК А 61 В 17/00. Спосіб хірургічного гемостазу гострокровоточивої дуоденальної виразки / І.О.Малишевський; заявник і патентовласник Малишевський Ігор Олександрович. - №; u201100479; заявл. 17.01.11; опубл. 25.07.11, Бюл. № 14.

7. Патент України на корисну модель № 63132, МПК А 61 В 17/00. Спосіб дуоденотомії / І.О.Малишевський; заявник і патентовласник Малишевський Ігор Олександрович. - №; u201103524; заявл. 24.03.11; опубл. 26.09.11, Бюл. № 18.

8. Малишевський І.О. Динаміка показників оксиду азоту та судинного ендотеліального фактору росту слизової оболонки дванадцятипалої кишки у пацієнтів літнього та старечого віку із хелікобактер негативною гострокровоточивою дуоденальною виразкою / І.О. Малишевський // “ІV Міжнародні Пироговські читання” з участю в XXII з'їзді хірургів України та V з'їзді морфологів до 200-річчя від дня народження М.І. Пирогова : матеріали наукового конгресу. - Вінниця, 2010. - Т. 1. - С. 181-182. (Дисертант провів клінічні дослідження, узагальнив та проаналізував одержані результати, підготував статтю до друку).

9. Малишевський І.О. Ефективність ендоскопічної ін'єкційної терапії у хворих літнього та старечого віку на гострокровоточиву дуоденальну виразку, залежно від хелікобактерної інвазії / І.О. Малишевський, С.Ф. Глігор // IX науково-практична конференця з міжнародною участю студентів та молодих вчених “Науковий потенціал молоді - прогрес медицини майбутнього” : матеріали наукового конгресу. - Ужгород, 2011. - С. 50-51. (Дисертант брав участь в обстеженні пацієнтів, самостійно проаналізував одержані результати).

10. Малишевський І.О. Зміна показників оксиду азоту та судинного ендотеліального фактору росту слизової оболонки дванадцятипалої кишки у хворих літнього та старечого віку на хелікобактер негативну кровоточиву дуоденальну виразку / І.О. Малишевський // Всеукраїнський медичний науково-практичний збірник “Хірургічна перспектива” : матеріали наукового конгресу. - Харків, 2010. - С. 93. (Дисертант провів клінічні дослідження, узагальнив та проаналізував одержані результати, підготував статтю до друку).



АНОТАЦІЯ

Малишевський І.О. Лікування хворих літнього та старечого віку із H. pylori негативними гострокровоточивими дуоденальними виразками. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Буковинський державний медичний університет МОЗ України, Чернівці 2011.

Дисертаційну роботу присвячено поліпшенню результатів лікування хворих літнього та старечого віку на хелікобактер негативну гострокровоточиву дуоденальну виразку шляхом впровадження нового лікувального підходу.

Представлено новий спосіб хірургічного гемостазу гострокровоточивої виразки задньої стінки дванадцятипалої кишки, за великих її розмірів та подовженої форми, а також експериментально доведено його більшу ефективність порівняно із найближчим аналогом.

Ґрунтуючись на отриманих результатах, стосовно вивчення особливостей клінічного перебігу, впливу локальних чинників, ефективності ендоскопічної ін'єкційної терапії, при цьому враховуючи наявність або відсутність хелікобактерної інфекції, нами розроблено алгоритм хірургічної тактики за гострокровоточивої дуоденальної виразки у пацієнтів літнього та старечого віку.

Запропонована лікувальна тактика, яка основана на отриманих результатах досліджень, дає змогу знизити частоту виникнення раннього рецидиву кровотечі на 8,1%, післяопераційну летальність - на 12,2%, а загальну летальність - на 13,6%.

Ключові слова: дванадцятипала кишка, гострокровоточива дуоденальна виразка, хелікобактер позитивна виразка, хелікобактер негативна виразка, ендоскопічна ін'єкційна терапія.



АННОТАЦИЯ

Малышевский И.А. Лечение больных пожилого и старческого возраста с H. pylori отрицательными острокровоточащими дуоденальными язвами. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Буковинский государственный медицинский университет. - Черновцы, 2011.

Диссертационная работа посвящена улучшению результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с геликобактер негативной острокровоточащей дуоденальной язвой путем внедрения нового лечебного подхода.

Диссертация носит клинико-экспериментальный характер. В эксперименте на 54 собаках доказана эффективность предложенного способа хирургического гемостаза острокровоточащей язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки при больших ее размерах и продолговатой форме.

Клинический материал составил 158 больных пожилого и старческого возраста с острокровоточащей дуоденальной язвой и 24 пациента с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии обострения (группа сравнения). Больные с острокровоточащей дуоденальной язвой были распределены на две группы - контрольную и основную. Контрольную группу исследования составили 89 пациентов, которым не проводилась эндоскопическая инъекционная терапия. Основную группу составили 69 пациентов, которым проводилась эндоскопическая инъекционная терапия обеих стенок двенадцатиперстной кишки.

Изучены особенности клинического течения острокровоточащей дуоденальной язвы у пациентов пожилого и старческого возраста, в зависимости от наличия геликобактерной инвазии.

У пациентов контрольной группы, с учетом наличия или отсутствия геликобактерной инфекции, была исследована фибринолитическая и протеолитическая активность, содержание нитратов и нитритов, сосудистого эндотелиального фактора роста слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, а также ее оптических параметров лазерной поляриметрии, в зависимости от типа язвы, а также ее эндоскопических стигмат. Также исследована эффективность применения эндоскопической инъекционной терапии обеих стенок двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от наличия геликобактерной инвазии.

Полученные результаты экспериментального исследования эффективности предложенного способа хирургического гемостаза острокровоточащей язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки свидетельствуют о достоверном его преимуществе на протяжении всех сроков наблюдения.

Изучение особенностей клинического течения острокровоточащей дуоденальной язвы, в зависимости от геликобактерной инвазии, показало, что более неблагоприятное течение имеет именно геликобактер отрицательная язва.

Исследования динамики вышеперечисленных факторов возникновения язвенного кровотечения и его раннего рецидива показали, что наивысший риск наблюдается у больных с геликобактер отрицательной острокровоточащей дуоденальной язвой задней стенки двенадцатиперстной кишки, размерами более 1,5 см, с эндоскопическими стигматами F I, при условии эндоскопической остановки кровотечения, F II а, F II b с отягощенной сопутствующей патологией.

Клинически и лабораторно доказана сравнительно меньшая эффективность эндоскопической инъекционной терапии обеих стенок двенадцатиперстной кишки при геликобактер негативной острокровоточащей дуоденальной язве.

На основании полученных результатов исследования предложена лечебная тактика, главная особенность которой заключается в том, что больным с геликобактер отрицательной острокровоточащей дуоденальной язвой задней стенки кишки, размерами более 1,5 см, с эндоскопическими стигматами F I, при условии эндоскопической остановки кровотечения, F II a и F II b, нужно выполнять неотложные оперативные вмешательства в сроки до трех дней с момента поступления в клинику.

Клинически доказана эффективность предложенной лечебной тактики, которая позволяет снизить частоту возникновения раннего рецидива кровотечения на 8,1%, послеоперационную летальность - на 12,2%, а общую летальность - на 13,6%.

Ключевые слова: двенадцатиперстная кишка, острокровоточащая дуоденальная язва, геликобактер позитивная язва, геликобактер отрицательная язва, эндоскопическая инъекционная терапия.



SUMMARY

Malyshevskyi I.O. Treatment of patients of elderly and senile age with H. pylori negative acutely hemorrhagic by duodenal ulcers. - Manuscript.

The thesis for obtaining the academics degree of a Candidate of Medical Science in speciality 14.01.03 - Surgery. Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, 2011.

The dissertation research deals with improving the results of treating patients of elderly and senile age with H. pylori negative acutely hemorrhagic duodenal ulcer by way of introducing of new treatment approach.

A new mode of surgical hemostasis of acutaly hemorrhagic ulcer of the posterior wall of the duodenum is presented, in case of its large size and elongated form, its higher effectiveness having been corroborated as compored with the nearest analog.

Basing on the findings, concerning a study of the specific characteristics of the clinical course, the influence of local factors, the efficacy of endoscopic and injection therapy, thereby taking into account the presence or absence of Helicobacter infection, have mode it possible to develop a new algorithm of a surgical approach in case acutely hemorrhagic duodenal ulcer in patients of elderly and senile age.

The prosed therapeutic approach based on the obtained experimental findings enables to reduce the rate of the onset of an early recurrence of bleeding by 8,1%, postoperative lethality - by 12,2%, and total lethality - by 13,6%.

Key words: duodenum, acutely hemorrhagic ulcer, Helicobacter positive ulcer, Helicobacter negative ulcer, endoscopic injection therapy.



ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ГДВ - гострокровоточива дуоденальна виразка

ГДК - гостра дуоденальна кровотеча

ДПК - дванадцятипала кишка

ЕІТ - ендоскопічна ін'єкційна терапія

Нр - хелікобактер пілорі

Нр+ГДВ - хелікобактер позитивна гострокровоточива дуоденальна виразка

Нр-ГДВ - хелікобактер негативна гострокровоточива дуоденальна виразка

ОА - оксид азоту

РРК - ранній рецидив кровотечі

СЕФР - судинний ендотеліальний фактор росту

СФА - сумарна фібринолітична активність

F - ендоскопічні стигмати за класифікацією Форреста

Размещено на Allbest.ru

...