Внутрішньомозкові і внутрішньошлуночкові крововиливи в результаті розриву аневризм переднього півкільця артеріального кола головного мозку (клініка, діагностика, лікування)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Національна академія медичних наук України

ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України»

УДК: 616.831.38-005.1:616.133.33-007.64-001.5:616.134.97-071-08

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Внутрішньомозкові і внутрішньошлуночкові крововиливи в результаті розриву аневризм переднього півкільця артеріального кола головного мозку (клініка, діагностика, лікування)

14.01.05 -- нейрохірургія

Аббасзаде Ельчін Зейналабди Огли

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України».

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Цімейко Орест Андрійович, ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», зав. відділення невідкладної судинної нейрохірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Яковенко Леонід Миколайович, ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», зав. відділення нейрохірургічної патології судин голови та шиї;

доктор медичних наук, професор Данчин Олександр Георгійович, Головний військово-клінічний госпіталь Міністерства оборони України, начальник клініки нейрохірургії та неврології.

Захист відбудеться « 13 » вересня 2011 р. о 12⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» за адресою: 04050, м. Київ, вул. П. Майбороди, 32.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» (04050, м. Київ, вул. П. Майбороди, 32).

Автореферат розісланий « 12 » серпня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к.мед.н., с.н.с. С.Г. Дунаєвська

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Смертність внаслідок цереброваскулярних захворювань у світі складає до 30% від загального числа всіх випадків смерті при серцево-судинних захворюваннях. Частота спонтанних субарахноїдальних крововиливів (САК) становить від 5,2 до 19,4 випадків на 100 000 населення на рік. Більш ніж у 50% хворих причиною САК є розрив артеріальних аневризм (АА) судин головного мозку (J. Frosen, A. Piippo, 2006; E. Laaksamo, R. Tulamo, 2008; І.І. Скорохода, О.А. Цімейко 2006). Летальність протягом 1-ої доби після розриву АА становить 60%, при повторних крововиливах, які переважно виникають на 7-14-ту і 20-25-ту добу, -- 80% і більше (В.В. Крылов, 1996). У 18-41% спостережень розрив АА ускладнюється внутрішньочерепними (паренхіматозними, внутрішньошлуночковими) крововиливами (В.В. Крылов, В.Г. Дашьян, 2002). Множинні АА, при розриві однієї з них, у 37,5% випадків, крім САК, ускладнюються внутрішньомозковою гематомою (ВМГ) або внутрішньошлуночковим крововиливом (ВШК), що значно погіршує стан хворих (І.І. Скорохода, Л.М. Яковенко, 2008). 64% хворих з розривом АА за наявності ВШК помирають (В.В. Крылов, В.Г. Дашьян, 2002).

Результати консервативного лікування хворих з розривом АА, ускладненим внутрішньочерепною гематомою, незадовільні -- летальність становить 50-85% (В.В. Крылов, В.Г. Дашьян, 2002). Складність даної патології та вибору оптимального методу хірургічного лікування зумовлена, крім компресії та дислокації мозку, грубим порушенням ліквороциркуляції, а також вираженим ангіоспазмом й ішемією мозку (R.D. Page, P.H. Richardson, 2000). Останні чинники зумовлюють не лише високу летальність при розриві АА, але й більшу інвалідизацію оперованих хворих та незадовільну якість їх життя впродовж різного часу після хірургічних втручань.

Так, розрив АА, що супроводжувався утворенням великих ВМГ, спричинив виникнення виражених неврологічних дефектів у 40% хворих, легких -- у 3,7%, неврологічний дефіцит був відсутній у 3,3% спостережень (О.Б. Білоусова та співавт., 2004).

Розроблене досконале технічне забезпечення хірургічного лікування розривів АА головного мозку, ускладнених САК, з використанням мікрохірургічної техніки їх виключення та ендоваскулярного тромбування, що дозволило виробити протоколи для ведення таких хворих (А.Н. Коновалов и соавт., 2006).

Необхідне подальше вивчення та практичне вдосконалення хірургічного лікування хворих з розривами АА, ускладненими ВМГ і ВШК, шляхом подальшого визначення показань і протипоказань, оптимальних строків, методів і обсягів оперативних втручань з використанням сучасних технологій та визначення шляхів оптимізації результатів хірургічного лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконане в рамках НДР ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» «Розробити методи діагностики, прогнозування, профілактики та лікування ускладнень при хірургічному лікуванні артеріальних аневризм головного мозку» за № держреєстрації 0110U002187 (2010-2012 р.).

Мета роботи -- покращення результатів хірургічного лікування хворих з розривами аневризм переднього півкільця артеріального кола головного мозку, ускладнених внутрішньомозковими гематомами та внутрішньошлуночковими крововиливами, в гострому періоді.

Завдання дослідження.

1. Проаналізувати чинники та частоту виникнення внутрішньомозкових гематом і внутрішньошлуночкових крововиливів при розриві аневризм переднього півкільця артеріального кола головного мозку.

2. Проаналізувати чинники, які зумовлюють тяжкість стану хворих з внутрішньомозковими гематомами та внутрішньошлуночковими крововиливами при розриві аневризм переднього півкільця артеріального кола головного мозку.

3. Вивчити інформативність інструментальних методів діагностики (комп'ютерної томографії (КТ), різних видів ангіографії (АГ), транскраніальної допплерографії (ТКДГ)) при внутрішньомозкових гематомах і внутрішньошлуночкових крововиливах аневризматичного походження.

4. Розробити систему показань для транскраніальних та ендоваскулярних операцій та їх комбінацій, строків і послідовності їх виконання у хворих з внутрішньомозковими гематомами та внутрішньошлуночковими крововиливами при розриві аневризм переднього півкільця артеріального кола головного мозку.

5. Оптимізувати методи лікування ангіоспазму, вивчити ефективність інтраартеріальної фармангіодилатації при ангіоспазмі та після розривів артеріальних аневризм, ускладнених внутрішньомозковими гематомами та внутрішньошлуночковими крововиливами.

6. Вивчити ефективність фібринолізу у хворих з внутрішньомозковими гематомами та внутрішньошлуночковими крововиливами внаслідок розриву аневризм переднього півкільця артеріального кола головного мозку.

7. Шляхом статистичного аналізу визначити основні фактори, які впливають на результати хірургічного лікування аневризм для створення прогностичного алгоритму патологічного процесу.

Об'єкт дослідження -- хворі з внутрішньомозковими гематомами та внутрішньошлуночковими крововиливами аневризматичного генезу.

Предмет дослідження -- внутрішньомозкові гематоми та внутрішньошлуночкові крововиливи внаслідок розриву аневризм переднього півкільця артеріального кола головного мозку.

Методи дослідження: клініко-неврологічні; неінвазивні нейровізуалізуючі: (КТ і магніторезонансна томографія (МРТ) головного мозку, ТКДГ); інвазивні (субтракційна АГ, ротаційна АГ з тривимірною реконструкцією); фотореєстрація етапів операції; методи статистичної обробки даних.

При виконанні дисертаційного дослідження дотримані принципи біоетики та біомедицини.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше досліджено локалізацію та поширення ВМГ і ВШК в залежності від локалізації АА, зокрема від напрямку її дна.

Проаналізовано основні чинники, які зумовлюють тяжкість стану хворих і ускладнюють перебіг захворювання (мас-ефект гематоми, вазоспазм, ступінь поширення крові по шлуночках мозку) та методи їх корекції.

Вивчено прогностичну роль факторів, що впливають на результати лікування хворих з розривом АА переднього півкільця артеріального кола мозку, запропонована формула, яка дозволяє з високою точністю (89%) передбачити результати лікування.

Вперше вивчена ефективність фібринолізу у хворих з масивним САК та гемотампонадою шлуночків при розривах АА переднього півкільця артеріального кола головного мозку, відзначено високу ефективність його використання в комплексному лікуванні розривів АА. Отримано два патенти України на корисну модель (№56219, №56220).

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений оптимальний алгоритм інструментального обстеження хворих в гострому періоді розривів АА, ускладнених ВМГ і ВШК. Визначено основні критерії й обсяг оперативного втручання в залежності від розміру та локалізації крововиливу, загального стану хворих.

Розроблений і впроваджений в клінічну практику метод базального фібринолізу в комплексному лікуванні АА, які розірвалися. Розроблено метод внутрішньоартеріального (селективного, суперселективного) введення вазоактивних препаратів у пацієнтів з ангіоспазмом, що дозволило покращити результати лікування хворих, зокрема, якість їх життя, знизити летальність.

Покращено результати хірургічного лікування хворих з ВМГ і ВШК внаслідок розриву АА переднього півкільця артеріального кола головного мозку.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практичну діяльність ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», нейрохірургічних стаціонарів України у вигляді протоколів діагностики та лікування хворих з цереброваскулярною патологією; використовуються в навчальному процесі кафедр нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України та Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора, ним особисто виконані аналіз літератури та патентно-інформаційний пошук за темою дисертаційного дослідження. Разом з науковим керівником, д.мед.н., професором О.А. Цімейком сформульовані мета й завдання дослідження, обговорені результати і висновки. Автор проаналізував 211 історій хвороби пацієнтів з розривами АА переднього півкільця артеріального кола головного мозку, ускладнених ВМГ і ВШК, узагальнив результати дослідження. Здобувач брав безпосередню участь в обстеженні та хірургічному лікуванні більшості хворих, включених в дисертаційне дослідження. Усі розділи дисертаційної роботи написані й оформлені автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження оприлюднені на науковому симпозіумі «Проблемні питання медицини невідкладних станів», присвяченому, 25-річчю Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (Київ, 2010); конференції нейрохірургів України за участю НДІ нейрохірургії ім. акад. М.Н. Бурденка РАМН «Проблеми реконструктивної та відновної нейрохірургії», (АР Крим, Партеніт, 2010).

Апробація дисертації відбулася на розширеному засіданні Вченої ради ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» сумісно з кафедрами нейрохірургії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України та Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України 13 травня 2011 р., протокол №8.

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковані 11 наукових праць, з них 5 статей у фахових періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 патенти України на корисну модель, 4 тез доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, додатку. Робота викладена на 169 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 79 рисунками, містить 39 таблиць. Список використаних літературних джерел містить 127 посилань, з них 45 -- кирилицею, 82 -- латиною.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Дисертаційна робота основана на результатах аналізу клінічного перебігу, обстеження та хірургічного лікування 211 хворих з ВМГ, ВШК, ВМГ і ВШК, яких лікували в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» в період з 2006 по 2010 р.

Впродовж цього часу в Інституті на лікуванні перебували 1210 хворих з розривами АА переднього півкільця артеріального кола головного мозку, у 17,4% з них виникли ускладнення у вигляді ВМГ і ВШК, що відповідає даним літератури (В.В. Крылов, В.Г. Дашьян 2002).

Чоловіків було 127 (60,2%), жінок -- 84 (39,8%). Вік хворих від 12 до 72 років, в середньому -- 46,6 років.

В залежності від анатомічної форми крововиливу хворі розподілені на дві групи: 1) 136 (64,5%) пацієнтів з ВМГ, 2) 75 (35,5%) -- з ВШК: у 56 (74,7%) з них крововилив виник внаслідок прориву ВМГ у шлуночкову систему, у 19 (25,3%) діагностований тільки ВШК.

Час з моменту крововиливу до госпіталізації в Інститут нейрохірургії: у 78 (37%) спостереженнях -- до 3 діб, у 115 (54,5%) -- 4-14 діб, у 18 (8,5%) -- більше 15 діб. У 193 (91,5%) хворих виявлена одна АА, у 18 (8,5%) -- множинні. Джерелом виникнення гематоми у всіх випадках був розрив однієї з АА.

Обстеження пацієнтів включало використання таких методів:

· клініко-неврологічний;

· нейровізуалізація (КТ, МРТ головного мозку);

· ТКДГ судин головного мозку;

· церебральна АГ, за необхідності -- з 3D-реконструкцією.

Нами вивчена залежність розвитку ВМГ і ВШК від локалізації АА в межах переднього півкільця артеріального кола головного мозку (табл. 1).

Таблиця 1. Частота і форма ускладненого розриву АА в залежності від її локалізації

Варіант крововиливу	Локалізація АА і частота крововиливу
	ПМА-ПСА	сегмент А2-А3 ПМА	СМА	ВСА
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
ВМГ	66	9,2	11	24,4	50	16,3	9	6,3
ВШК	12	1,7	--	--	--	--	7	4,9
ВМГ + ВШК	35	4,9	6	13,3	8	2,6	7	4,9
Разом	113	15,8	17	37,7	58	18,9	23	16,1
Всього хворих з розривом АА	715	45	306	144

Примітка. ПМА -- передня мозкова артерія, ПСА -- передня сполучна артерія, СМА -- середня мозкова артерія, ВСА -- внутрішня сонна артерія.

Отримані дані свідчать про те, що у хворих з розривами АА А2-А3 сегменту ПМА частота паренхіматозного крововиливу та ВШК була найвищою -- 37,7%. У пацієнтів з АА А2-А3 сегменту ПМА і СМА ВШК без паренхіматозного компоненту не було.

За розмір АА приймали її найбільшу довжину. Об'єм гематоми за даними КТ головного мозку визначали за такою формулою: V = ѕрЧr₁Чr_2Чr_3, де р=3,14; r₁, r₂, r₃ -- Ѕ довжини гематоми в трьох площинах.

Результати та їх обговорення. 209 (99,1%) хворих госпіталізовані в гострому періоді крововиливу, стан 143 (68%) з них відповідав III-V ст. тяжкості за шкалою Hunt-Hess. Найбільш тяжким був стан пацієнтів з проривом ВМГ у шлуночкову систему.

У всіх хворих відзначена загальномозкова симптоматика. У 76 (60,8%) пацієнтів з ВМГ і у 30 (40%) з ВШК та ВШК і ВМГ виявлені вогнищеві неврологічні симптоми: афатичні розлади різного ступеня вираженості, геміпарези та/або гемігіпестезія.

У 21% хворих з ВМГ і 40% з ВШК діагностований повторний крововилив. Повторний крововилив виник у 12% пацієнтів з САК. Дані статистично достовірні (P<0,05).

КТ головного мозку, як найбільш інформативний метод нейровізуалізації у гострому періоді крововиливу, виконана у всіх хворих в передопераційному періоді та з метою контролю радикальності видалення крові -- у 190 (90%) хворих в післяопераційному періоді. Отримані дані узагальнено в табл. 2.

Таблиця 2. Співставлення параметрів гематоми за даними КТ і тяжкості стану хворих

Об'єм гематоми, мл	Тяжкість стану хворих за шкалою Hunt-Hess
	I	II	III	IV	V
до 20	5	13	12	4	--
21-40	5	21	24	6	1
41-60	1	10	12	8	1
61-80	--	1	3	--	2
більше 80	--	--	3	2	2

У 91% хворих об'єм гематоми не перевищував 60 мл.

Стан більшості хворих з гематомою об'ємом понад 40 мл був тяжчим, ніж пацієнтів з гематомою об'ємом до 40 мл. Відмінність показників у групах виявилася статистично достовірною (P<0,05).

МРТ головного мозку є більш інформативною в підгострому та хронічному періодах крововиливу. МРТ виконана у 9 хворих.

ТКДГ виконана 128 (61%) хворим, у яких за даними клінічного обстеження та АГ був діагностований вазоспазм; також цей метод дослідження застосовували для спостереження за динамікою вазоспазму і визначення ефективності лікування.

Церебральна АГ дотепер вважається «золотим стандартом» діагностики при цереброваскулярній патології, останнім часом використовують 3D-зображення, які дозволяють більш детально оцінити форму АА та її відношення з оточуючими судинами. АГ виконана всім без винятку хворим.

Розміри АА, які розірвалися: до 6 мм -- у 29 (13,7%) спостереженнях; 7-14мм -- у 108 (51,2%); 15-24 мм -- у 67 (31,8%); понад 25 мм -- у 7 (3,3%). Таким чином, 175 (83%) АА, які розірвалися, були середнього та великого розмірів.

У 148 (70,1%) хворих діагностована артеріальна гіпертензія. Артеріальна гіпертензія відзначена у 254 (21%) з 1210 пацієнтів з САК (P<0,05). Слід відзначити, що за даними міжнародного кооперативного дослідження, частота артеріальної гіпертензії у хворих з САК склала лише 16%.

Виявлено суттєву залежність локалізації гематоми від напрямку дна АА (табл. 3).

Таблиця 3. Локалізація крововиливу в залежності від локалізації АА

	Локалізація АА
	ПМА-ПСА	сегмент А2-А3 ПМА	ВСА	СМА
	справа	зліва	справа	зліва	справа	зліва	справа	зліва
Локалізація гематоми	Ліва лобова частка -- 14 (39%)	Ліва лобова частка -- 12 (40%)	Права поясна звивина -- 3 (60%)	Ліва поясна звивина -- 3 (50%)	Права лобова частка -- 2 (50%)	Ліва лобова частка -- 2 (40%)	Права скронева частка -- 10 (35,8%)	Ліва скронева частка -- 8 (36,4%)
	Права лобова частка -- 13 (36%)	Права лобова частка -- 10 (33,3%)	Міжпівкуль-на щілина -- 2 (40%)	Міжпівкуль-на щілина -- 2 (33,3%)	Лобова та скронева частки справа -- 1 (25%)	Лобова та скронева частки зліва -- 1 (20%)	Лобова та скронева частки справа -- 10 (35,8%)	Лобова та скронева частки зліва -- 8 (36,4%)
	Міжпів-кульна щілина -- 9 (25%)	Міжпів-кульна щілина -- 8 (26,7%)	--	Мозолисте тіло і права лобова частка -- 1 (16,7%)	Права скронева частка -- 1 (25%)	Ліва скронева частка -- 2 (40%)	Права лобова частка -- 8 (28,6%)	Ліва лобова частка -- 6 (27,3%)

Таким чином, встановлено, що при АА ПМА-ПСА справа у 39% спостережень гематома була в лівій лобовій частці, при АА ПМА-ПСА зліва -- у 33,3% спостережень гематому виявлено в правій лобовій частці. В 1 (16,7%) випадку розрив АА ділянки А2-А3 ПМА ліворуч ускладнився гематомою у правій лобовій частці. Це пояснюється тим, що у таких випадках дно АА спрямоване медіально, в протилежну лобову частку, тобто розрив АА ускладнюється виникненням ВМГ в протилежній лобовій частці.

Поширення крові по шлуночках мозку за даними КТ оцінювали за класифікацією D.A. Graeb (1992). При оцінці вмісту шлуночка мозку від +20 до +61 ОД Houinsfield вважали його виповненим рідкою кров'ю, більше +61 ОД Houinsfield -- згортками крові. Істотних відмінностей ступеня поширення крові по шлуночках мозку в залежності від анатомічного варіанту крововиливу не виявлено (P>0,05) (табл. 4).

Більшість пацієнтів (122 (90%) осіб) з ВМГ внаслідок розриву АА оперовані у перші 14 діб (рис. 1).

Таблиця 4. Ступінь поширення крові по шлуночковій системі мозку в залежності від анатомічного варіанту крововиливу

Варіант крововиливу	Кількість балів за шкалою D.A. Graeb	Всього
	1-3	4-7	8-10
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
ВШК	7	36,8	10	52,6	2	10,5	19	100
ВМГ + ВШК	24	42,9	25	44,6	7	12,5	56	100

Рис. 1. Строки хірургічного лікування хворих з ВМГ.

Хворих з розривом АА ПМА-ПСА, ускладненим ВМГ, було 66; у 3 з них виявлені також АА іншої локалізації, без розриву.

Гематоми, зумовлені розривом АА ПМА-ПСА, розглянуті нами у трьох групах:

1) гематоми, розташовані в медіобазальних відділах однойменної лобової частки (дно АА спрямоване вперед і латерально у свій бік) -- 25 (37,8%) спостережень;

2) гематоми у медіобазальних відділах протилежної лобової частки (дно АА спрямоване вперед і медіально, у протилежний бік) -- 24 (36,4%) спостереження;

3) гематоми, розташовані переважно в міжпівкульній щілині з поширенням у мозолисте тіло та медіальні відділи лобової частки (дно АА спрямоване вгору і назад) -- 17 (25,8%) спостережень.

АА СМА, розрив яких ускладнився ВМГ, діагностовані у 50 хворих. Локалізація АА СМА у цих випадках була наступною: у ділянці М2-М3 -- у 2 випадках, у ділянці М3-М4 -- у 1, у ділянці М1-М2 -- у 47. У 5 спостереженнях, крім АА СМА, яка розірвалася, виявлені аневризми іншої локалізації без розриву.

Гематоми, спричинені розривом АА СМА, ми розподілили на 3 групи: у лобовій частці -- 14 (28%) спостережень, у скроневій ділянці -- 18 (36%), з відносно рівномірним поширенням на лобову та скроневу ділянки -- 18 (36%).

У 9 хворих з ВМГ були розриви АА ВСА. Всі аневризми були розташовані у супраклиноїдній ділянці ВСА. В 1 спостереженні АА локалізувалася в місці відходження передньої ворсинчастої артерії, ще в 1 -- у ділянці біфуркації ВСА, в решті випадків -- у місці відходження задньої сполучної артерії. У 3 випадках, крім розірваної АА ВСА, виявлені аневризми іншої локалізації.

Гематоми, спричинені розривом АА ВСА, ми також розподілили на 3 групи: у лобовій частці -- 4 (44,4%) спостереження, у скроневій частці -- 3 (33,3%), з поширенням на лобову та скроневу частки -- 2 (22,2%).

АА дистальних відділів ПМА, ускладнені ВМГ діагностовані у 11 хворих. Такі аневризми локалізувалися у місці відходження кальозомаргінальної артерії (ділянка А2-А3 ПМА).

Гематоми, спричинені розривом АА цієї ділянки, були розподілені на 3 групи: в лобовій частці з боку аневризми -- 6 (54,5%) спостережень, у міжпівкульній щілині -- 4 (36,4%), в мозолистому тілі з поширенням на протилежну лобову частку -- 1 (9,1%).

У всіх хворих здійснене транскраніальне виключення АА: у 134 -- кліпування шийки аневризми, у 1 -- коагуляція фузиформної АА, у 1 -- укріплення стінок фузиформної АА.

У 112 (82,3%) хворих гематома видалена повністю, у 24 (17,7%) -- частково. внутрішньомозковий гематома крововилив аневризма

У хворих з гідроцефалією за даними КТ головного мозку, а також за наявності інтраопераційних ознак порушення ліквороциркуляції (напруження мозку, мала кількість спинномозкової рідини в базальних цистернах, вибухання кінцевої пластинки) доцільним було проведення маніпуляцій, спрямованих на деоклюзію лікворних шляхів. Так, у 6 хворих здійснене дренування переднього рогу бічного шлуночка, у 45 -- перфорація кінцевої пластинки. У 24 (17,7%) хворих неповне видалення крововиливу було зумовлене необхідністю грубої тракції мозку (при локалізації гематоми у протилежній півкулі) або розташуванням гематоми у функціонально важливих зонах (підкіркові ядра, мозолисте тіло).

71 (94,6%) хворий з ВШК оперований у перші 14 діб з моменту крововиливу (рис. 2).

За даними проведеного дослідження було встановлено, що загальний стан хворих з ВШК здебільшого залежав від особливостей поширення крові по шлуночках мозку згідно класифікації D.A. Graeb (табл. 5).

Рис. 2. Строки хірургічного лікування хворих з розривами АА переднього півкільці артеріального кола головного мозку, ускладненими ВШК.

Таблиця 5. Стан хворих в залежності від особливостей поширення крові по шлуночковій системі мозку

Тяжкість стану хворих за шкалою Hunt-Hess	Варіант крововиливу
	Кількість балів за шкалою D.A. Graeb	Кількість балів за шкалою D.A. Graeb
	1-3	4-7	8-10	1-3	4-7	8-10
I	2	1	--	--	1	--
II	5	--	--	1	2	--
III	12	10	3	4	2	--
IV	1	10	2	1	2	1
V	4	4	2	1	3	1
Всього	24	25	7	7	10	2

При поширенні крові по шлуночковій системі, що відповідало 8-10 балам за шкалою D.A. Graeb, стан усіх хворих був тяжчим, ніж III ст. за шкалою Hunt-Hess.

У хірургічному лікуванні цієї категорії хворих використовували два різновиди операцій: а) втручання, спрямовані на санацію шлуночкової системи та зниження внутрішньочерепного тиску; б) втручання, спрямовані на виключення АА з кровотоку.

Хірургічні втручання для санації шлуночкової системи та зниження внутрішньочерепного тиску, в свою чергу, були розподілені на кілька видів:

а) дренування шлуночкової системи;

б) перфорація кінцевої пластинки;

в) фібриноліз згортків крові з подальшим дренуванням шлуночкової системи;

г) видалення супутніх ВМГ.

Ці втручання часто застосовували разом, вони доповнювали одне одне.

Для виключення АА з кровотоку виконували два види операцій:

а) транскраніальне кліпування шийки АА -- у 68 (90,6%) випадках;

б) ендоваскулярне виключення АА -- у 4 (5,3%).

1 пацієнт не був оперований через критичний стан, у 2 -- виконали тільки дренування шлуночкової системи.

Дренування шлуночкової системи здійснене у 15 хворих. Показанням до дренування шлуночкової системи була гідроцефалія II і III ст. (ширина передніх рогів бічних шлуночків понад 12 мм) з явищами перивентрикулярного набряку, спричинена оклюзією лікворних шляхів згортками крові. У всіх хворих проведене дренування передніх рогів бічних шлуночків: у 2 (13,3%) -- обох шлуночків, у 13 (86,7%) -- одного. У 2 пацієнтів здійснене дренування шлуночкової системи без інших втручань, їх стан відповідав V ст. тяжкості за шкалою Hunt-Hess, операція на АА була протипоказана. У 9 хворих дренування здійснене до виконання основного етапу операції. У 6 пацієнтів дренування шлуночкової системи проведене в післяопераційному періоді після виключення АА у зв'язку з прогресуючими порушеннями ліквороциркуляції.

Дренування здійснене у 10 хворих з ВМГ і ВШК і у 5 -- з ВШК.

У 31 (41,3%) хворого з ВМГ і ВШК і тільки з ВШК здійснена перфорація кінцевої пластинки з метою полегшення ретракції мозку при підході до АА або забезпечення можливості відтоку ліквору в кінці операції.

Показанням до проведення фібринолізу ми вважали гемотампонаду шлуночкової системи, що відповідало 8-10 балам за шкалою D.A. Graeb при щільності крові понад 61 ОД Houinsfield. Фібриноліз з використанням урокінази здійснений у 2 спостереженнях.

ВМГ видалена у 52 хворих з ВМГ і ВШК. У деяких випадках вдавалося видалити також інтравентрикулярну частину гематоми, що прилягала до ВМГ. Гематоми об'ємом до 20 мл видалені у 8 спостереженнях, 21-40 мл -- у 25, 41-60 мл -- у 14, 61-80 мл -- у 5.

Ендоваскулярне лікування проведене у 4 хворих. Показанням до ендоваскулярного лікування був тяжкий стан пацієнтів при госпіталізації, не пов'язаний з великим об'ємом гематоми (стан 1 хворого відповідав III ст. за шкалою Hunt-Hess, 1 -- IV ст., 2 -- V ст.).

У 1 (25%) хворого виявлені ВМГ і ВШК, у 3 (75%) -- ВШК.

Локалізація АА, з приводу яких були виконані ендоваскулярні втручання: ПМА-ПСА -- у 2 спостереженнях; ВСА -- у 2. У всіх хворих здійснена емболізація АА спіралями, які відокремлюються.

При оцінці результатів лікування зазначених форм розриву аневризм переднього півкільця артеріального кола головного мозку виявлено, що одним зі значних чинників при виборі технології та строків оперативного втручання є особливості САК як наймовірнішого наслідку розриву АА.

Хірургічні втручання у хворих з масивним САК також мали певні особливості. Під час операції максимально широко розкривали всі базальні цистерни, у тому числі, міжніжкової ямки через мембрану Лілліеквіста з відмиванням усіх згортків крові. У 20 (18,1%) випадках здійснене дренування базальних цистерн з фібринолізом (урокіназа) згортків, які залишилися, з подальшим їх дренуванням.

Вазоспазм виявлений у 71 (52,2%) хворих з ВМГ і 41 (54,7%) -- з ВМГ + ВШК і тільки з ВШК. При вазоспазмі I ст. -- у 30 хворих (у 19 -- з ВМГ і у 11 з ВШК або ВМГ + ВШК) і II ст. -- у 63 (у 42 -- з ВМГ, і у 21 з ВШК або ВМГ + ВШК) консервативні заходи були ефективні; однак за поширеного ангіоспазму III ст. -- у 19 хворих (у 10 -- з ВМГ і у 9 з ВШК або ВМГ + ВШК) консервативне лікування виявилося неефективним. Тому останнім часом ми використовуємо інтраартеріальну фармангіодилатацію, яка доповнює стандартну терапію дифузного вазоспазму III ст. Інтраартеріальна фармангіодилатація проведена у 4 (21,1%) хворих з ангіоспазмом III ст., у всіх випадках відзначені клінічне покращення, а також позитивна динаміка за даними АГ і ТКДГ.

Результати хірургічного лікування розривів АА переднього півкільця артеріального кола головного мозку, ускладнених ВМГ і ВШК, оцінювали за шкалою наслідків Глазго (ШНГ) (N. Kassell et al., 1991): хороший результат відповідає 5 балам, задовільний -- 4 балам, незадовільний -- 3 балам, вегетативний статус -- 2 балам, смерть хворого -- 1 балу.

Хороший і задовільний результат відзначені у 124 (58,8%) хворих. Випадків вегетативного статусу не було. Померли 49 (23,2%) пацієнтів (рис. 3).

Рис. 3. Результати хірургічного лікування хворих з ВМГ і ВШК внаслідок розриву АА переднього півкільця артеріального кола головного мозку.

Результати лікування хворих, у яких застосовували фібриноліз, були наступні: хороший результат -- у 8 (36,4%), задовільний -- у 6 (27,3%), незадовільний -- у 5 (22,7%), померли 3 (13,6%) пацієнтів. Ці результати виявилися статистично недостовірними у порівнянні загальними (Р>0,05). Однак з урахуванням того, що фібриноліз використовували тільки впродовж перших трьох діб, результати лікування цих хворих виявилися достовірними (Р<0,05) у порівнянні з результатами лікування пацієнтів, яких оперували у перші три доби (відповідно хороший результат відзначений у 22 (028,2%) спостереженнях, задовільний -- у 19 (24,4%), незадовільний -- у 12 (15,4%), померли 25 (32,1%) хворих).

Результати лікування залежали від анатомічного варіанту крововиливу: вони були найкращими у хворих з ВМГ (хороший і задовільний результат -- у 63,9% випадків, летальність -- 16,9%) і найгіршими -- у хворих з проривом крові у шлуночки мозку (хороший і задовільний результат -- у 44,6% випадків, летальність -- 44,6%) (табл. 6).

Таблиця 6. Результати лікування хворих з АА переднього півкільця артеріального кола головного мозку в залежності від анатомічного варіанту крововиливу

Результат лікування за ШНГ	Анатомічний варіант крововиливу	Всього
	ВМГ	ВМГ + ВШК	ВШК
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Хороший	55	40,4	13	23,2	5	26,3	73	34,6
Задовільний	32	23,5	12	21,4	7	36,8	51	24,2
Незадовільний	26	19,1	11	19,6	1	5,3	38	18
Смерть	23	16,9	20	35,7	6	31,6	49	23,2
Всього	136	56	19	211	100

Для визначення оптимальних строків хірургічного лікування хворих за наявності великих гематом ми порівняли результати лікування пацієнтів, оперованих у перші 3 доби і через 4-14 діб після крововиливу. У кожній групі було по 21 хворому (табл. 7).

Таблиця 7. Результати лікування хворих з великими гематомами в залежності від строків виконання операції

Результати лікування	Кількість хворих, оперованих у різні строки після крововиливу
	до 3 діб	4-14 діб
	абс.	%	абс.	%
Хороший	8	38,1	7	33,3
Задовільний	4	19	6	28,6
Незадовільний	5	23,8	2	9,5
Смерть	4	19	6	28,6
Всього	21	100	21	100

Отримані дані виявилися статистично недостовірними (P>0,05), однак при цьому у хворих, оперованих у перші 3 доби, результати лікування виявилися кращими, що можна пояснити менш вираженими явищами набряку та дислокації головного мозку, а також тим, що вазоспазм у перші 3 доби менш виражений, ніж на 4-14-ту добу.

Порівняльні результати лікування хворих з ВМГ і ВШК внаслідок розриву АА переднього півкільця артеріального кола головного мозку з 2006 по 2010 р. наведені у табл. 8.

Таблиця 8. Порівняльні результати хірургічного лікування хворих з ВМГ і ВШК внаслідок розриву АА переднього півкільця артеріального кола головного мозку

Результати лікування за ШНГ	Кількість хворих по роках
	2006	2007	2008	2009	2010
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Хороший	8	24	6	21	16	36,4	23	46	20	38
Задовільний	10	30	3	10	14	32	8	16	16	30
Незадовільний	5	15	8	28	6	13,6	11	22	8	15
Смерть	10	30	12	41	9	20,5	9	18	9	17
Всього	33	29	45	51	53

Аналіз матеріалу дослідження свідчить про збільшення кількості оперативних втручань, збільшення частки сприятливих результатів і зменшення частки несприятливих результатів і летальності. Завдяки застосуванню диференційованої лікувальної тактики вдалося знизити летальність хворих з 30-41% у 2006-2007 р. до 17-18% у 2009-2010 р. (P=0,009). Частка хороших і задовільних результатів відповідно збільшилася з 31-54% до 60-68% (Р=0,02).

На основі статистичної обробки результатів лікування виділені 9 чинників, які мали достовірний вплив на результати лікування.

,

де х₁ -- об'єм гематоми більше 40 мл, х₂ -- крововилив у шлуночки більше 4 балів за D.A. Graeb, х₃ -- ступінь зміщення серединних структур мозку понад 10 мм, х₄ -- хворі чоловічої статі, х₅ -- міжпівкульна локалізація гематоми, х₆ -- операція у перші 3 доби, х₇ -- ВМГ і ВШК, х₈ -- вазоспазм ІІІ ступеня, х₉ -- стан хворих IV-V ст. тяжкості за шкалою Hunt-Hess; за наявності чинника ставиться 1, за його відсутності -- 0.

При сумі балів до 1,5 ймовірність летальності -- 0%, 1,5-3 бали -- 20%, 3-4,2 балів -- 40%, 4,2-5,4 балів -- 60%; 5,4-6,5 балів -- 80%; більше 8 балів -- 95%.

Рівень значущості моделі високий: R=0,99936.

Формула співпадала у вибірковій групі (n=37) з реальними даними на 89%, що дозволяє запропонувати її до застосування в практичній роботі.

Висновки

У дисертаційній роботі наведені теоретичне узагальнення та нове вирішення науково-практичної задачі -- покращення результатів хірургічного лікування хворих з розривами аневризм переднього півкільця артеріального кола головного мозку, ускладнених внутрішньомозковими гематомами та внутрішньошлуночковими крововиливами, в гострому періоді.

1. Розриви АА переднього півкільця артеріального кола головного мозку ускладнилися ВМГ і ВШК у 17,4% випадків. Найбільш часто ці ускладнення виникали при розриві АА ділянки А2-А3 ПМА -- у 37,7% випадків, найменш часто -- при розриві АА ПМА-ПСА -- у 15,8%. Виникнення ВМГ і ВШК зумовлені локалізацією аневризми та напрямком її дна, їм сприяють артеріальна гіпертензія (у 70,1% спостережень, Р<0,00001), повторний розрив АА (ВМГ -- у 21% випадків, Р<0,003; ВШК і ВМГ та ВШК -- у 40%, Р<0,00001). Розриви АА середніх і великих розмірів у 175 (83%) спостережень мали ускладнений перебіг.

2. Основними факторами, які визначають клінічний перебіг розриву АА та тяжкість стану хворих з ВМГ, є об'єм гематоми більше 40 мл -- у 45 (33%) спостережень, дислокація головного мозку та тотальний вазоспазм ІІІ ступеня -- у 10 (7,4%). Основними факторами, що погіршують стан хворих з ВШК, є ступінь поширення крові по шлуночках мозку більше 4 балів за шкалою D.A. Graeb -- у 44 (58,7%) випадків, оклюзійна гідроцефалія -- у 15 (20%), ангіоспазм ІІІ ступеня -- у 9 (12%).

3. КТ головного мозку дозволяє не тільки виявити гематому, а й за її розташуванням і відношенням до базальних цистерн визначити попередню локалізацію АА. Ангіографія вважається «золотим стандартом» діагностики АА. 3D-ангіогрфія дозволяє до операції уточнити напрямок дна АА, її відношення до навколишніх судин, а за наявності дивертикулів -- зробити припущення про місце розриву аневризми, що полегшує її виділення та кліпування під час оперативного втручання. КТ і ангіографія виконані у всіх 211 хворих. ТКДГ (виконана у 128 (60,7%) пацієнтів) дозволяє діагностувати ангіоспазм та простежити його динаміку під час лікування.

4. У 204 (96,7%) випадках, коли тяжкість стану хворих була зумовлена об'ємним впливом гематоми, виконували мікрохірургічне втручання з видаленням ВМГ і кліпуванням АА. За невеликого об'єму гематоми (до 20 мл), масивного ВШК і тяжкого соматичного статусу хворих доцільне едоваскулярне виключення АА, яке було здійснене у 4 (2%) випадках.

5. Оптимальні строки оперативного втручання за великого об'єму гематоми (більше 40 мл) -- перші три доби, у цей термін оперований 21 (46,7%) хворий. Повне видалення гематоми здійснене у 112 (82,3%) хворих, часткове -- у 24 (17,7%). У 9 (12%) пацієнтів у тяжкому стані з ВШК і оклюзією лікворних шляхів здійснене зовнішнє дренування шлуночків. Завдяки застосуванню диференційованої лікувальної тактики вдалося знизити летальність хворих з 30-41% у 2006-2007 р. до 17-18% у 2009-2010 р. Частка хороших і задовільних результатів збільшилася відповідно з 31-54% до 60-68% (Р=0,02).

6. Фібриноліз є ефективним і перспективним методом санації шлуночків при ВШК, навіть з гемотампонадою; він був застосований у 2 пацієнтів з гемотампонадою шлуночків, в обох випадках отриманий позитивний результат. У 20 хворих з масивним САК базальний фібриноліз проведений з метою покращення ліквороциркуляції та профілактики вазоспазму: лише у 5 (25%) з цих пацієнтів виник вазоспазм, у хворих без фібринолізу -- у 112 (53%) випадках. Результати лікування достовірні у порівнянні з такими у перші 3 доби (P<0,05).

7. Дифузний ангіоспазм ІІІ ступеня (19 спостережень) був самостійним чинником, який погіршував результати лікування хворих з ВМГ і ВШК, його консервативна терапія у більшості випадків виявилася неефективною, що вимагало більш активного лікування у вигляді фармангіодилатації, яку було здійснено у 4 (21,1%) хворих.

8. Використання розробленої на основі статистичного аналізу формули прогнозування результатів хірургічного лікування розривів АА, ускладнених крововиливами, дозволяє отримати достовірний прогноз у 89% випадків, що зумовлює доцільність її застосування в алгоритмі лікування аневризм.

Практичні рекомендації

1. За наявності гематоми об'ємом до 20 мл у функціонально важливих зонах мозку доцільне виключення АА, без урахування гематоми.

2. За наявності гематоми об'ємом понад 40 мл показане невідкладне хірургічне втручання, спрямоване на видалення гематоми і виключення аневризми. Протипоказанням до операції за великих об'ємів гематоми є тільки нестабільність гемодинаміки.

3. За тяжкого загального стану пацієнта та невеликого об'єму гематоми (менше 20 мл) доцільне ендоваскулярне виключення аневризми.

4. Якщо за даними КТ головного мозку у шлуночках виявляють рідку кров (щільність від +20 до +60 ОД Houinsfield), відсутня оклюзійна гідроцефалія, доцільно виконати перфорацію кінцевої пластинки з дренуванням базальних цистерн або санацію шлуночків за допомогою розвантажувальних люмбальних пункцій.

5. Якщо за даними КТ головного мозку у шлуночках виявляють згортки крові (щільність від +61 до +90 ОД Houinsfield), і виникає оклюзія лікворних шляхів, виконують дренування шлуночків; у випадку гемотампонади шлуночків ефективний інтравентрикулярний фібриноліз.

6. Внутрішньоартеріальна фармангіодилатація -- ефективний метод, її потрібно активно застосовувати при ангіоспазмі ІІІ ступеня, який не піддається консервативному лікуванню.

Список умовних скорочень

АА -- артеріальна аневризма

АГ -- ангіографія

ВМГ -- внутрішньомозкова гематома

ВСА -- внутрішня сонна артерія

ВШК -- внутрішньошлуночковий крововилив

КТ -- комп'ютерна томографія

МРТ -- магніторезонансна томографія

ПМА -- передня мозкова артерія

ПСА -- передня сполучна артерія

ТКДГ -- транскраніальна допплерографія

ШНГ -- шкала наслідків Глазго

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Внутрижелудочковые кровоизлияния в результате разрыва аневризм переднего полукольца артериального круга головного мозга / О.А. Цимейко, Э.З. Аббасзаде, В.В. Мороз [и др.] // Інтегративна антропологія. -- 2011. -- №1. -- С.55-58.

(Особистий внесок дисертанта полягає у збиранні даних літератури, аналізі клінічних випадків).

2. Вазоспазм у больных с разрывом артериальных аневризм переднего полукольца, осложненных внутримозговыми и внутрижелудочковыми кровоизлияниями О.А. Цимейко, Э.З. Аббасзаде, В.В. Мороз [и др.] / Укр. мед. часопис. -- 2011. -- №2(82). -- С.98-102.

(Особистий внесок дисертанта полягає у аналізі клінічних випадків, участі у виконанні оперативних втручань та написанні статті).

3. Хирургическое лечение разорвавшихся артериальных аневризм переднего полукольца, осложненных внутрижелудочковыми кровоизлияниями / Э.З. Аббасзаде, О.А. Цимейко, Н.И. Исаев, В.В. Мороз // Azerbaycan t?bab?tinin mыasir nailiyy?tl?ri. -- 2011. -- №1. -- С.185-187.

(Особистий внесок дисертанта полягає у аналізі клінічних випадків, участі у виконанні оперативних втручань та написанні статті).

4. Внутримозговые гематомы в результате разрыва артериальных аневризм переднего полукольца / О.А. Цимейко, Э.З. Аббасзаде, И.И. Скорохода [и др.] // Зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. -- К., 2010. -- вип.19, кн.2. -- С.61-68.

(Особистий внесок дисертанта полягає у збиранні даних літератури, аналізі клінічних випадків, участі у виконанні оперативних втручань).

5. Цимейко О.А. Внутримозговые и внутрижелудочковые кровоизлияния при разрыве артериальных аневризм передних отделов артериального круга большого мозга. Клиника, диагностика, лечение / О.А. Цимейко, Э.З. Аббасзаде, Н. Шахин // Укр. нейрохірург. журн. -- 2010. -- №4. -- С.16-20.

(Особистий внесок дисертанта полягає у збиранні даних літератури, аналізі клінічних випадків, участі у виконанні оперативних втручань).

6. Пат. № 56219 Україна, МПК А61В17/00. Спосіб евакуації субарахноїдальних згустків крові при розривах артеріальних аневризм судин головного мозку / О.А. Цімейко, Е.З. Аббасзаде, В.В. Мороз, І.І. Скорохода, Н. Шахін; заявник і патентовласник ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України». -- №u201006562; заявл. 31.05.10.; опубл. 10.01.11. Бюл.№1.

(Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі клінічних випадків, участі у виконанні оперативних втручань, формулюванні формули винаходу).

7. Пат. №56220. Україна, МПК А61В17/00. Спосіб евакуації субарахноїдальних рідких крововиливив при розривах артеріальних аневризм судин головного мозку / О.А. Цімейко, Е.З. Аббасзаде, В.В. Мороз, І.І. Скорохода, Н. Шахін; заявник і патентовласник ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України». -- № u201006563; заявл. 31.05.11.; опубл. 10.01.11. Бюл.№1.

(Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі клінічних випадків, участі у виконанні оперативних втручань, формулюванні формули винаходу).

8. Оценка тяжести состояния больных с внутримозговыми гематомами в результате разрыва артериальных аневризм передних отделов виллизиева круга / Э.З. Аббасзаде, О.А. Цимейко, Н. Шахин [и др.] // Матеріали наук. симпозіуму «Проблемні питання медицини невідкладних станів», присвяч. 25-річчю Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (Київ, 20-21 трав. 2010 р.). -- К., 2010. -- С.19-20.

(Особистий внесок дисертанта полягає у збиранні даних літератури, аналізі клінічних випадків, участі у виконанні оперативних втручань).

9. Летальность у больных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями в результате разрыва артериальных аневризм передних отделов виллизиева круга / Э.З. Аббасзаде, О.А. Цимейко, В.В Мороз [и др.] // Матеріали наук. симпозіуму «Проблемні питання медицини невідкладних станів», присвяч. 25-річчю Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (Київ, 20-21 трав. 2010 р.). -- К., 2010. -- С.20-21.

(Особистий внесок дисертанта полягає у збиранні даних літератури, аналізі клінічних випадків, участі у виконанні оперативних втручань і написанні тез).

10. Возможности современного нейрохирургического лечения аневризм головного мозга / О.А. Цимейко, Н. Шахин, И.И. Скорохода [и др.] // Матеріали конференції нейрохірургів України за участю НДІ нейрохірургії ім. акад. М.Н. Бурденка РАМН «Проблеми реконструктивної та відновної нейрохірургії», (АР Крим, Партеніт, 6-8 жовт. 2010 р.). -- Укр. нейрохірург. журн. -- 2010. -- №3. -- С.63.

(Особистий внесок дисертанта полягає у збиранні даних літератури, аналізі клінічних випадків, участі у виконанні оперативних втручань і написанні тез).

11.Интратекальный фибринолиз в лечении разорвавшихся аневризм головного мозга / О.А. Цимейко, Н. Шахин, И.И. Скорохода [и др.] // Матеріали конференції нейрохірургів України за участю НДІ нейрохірургії ім. акад. М.Н. Бурденка РАМН «Проблеми реконструктивної та відновної нейрохірургії», (АР Крим, Партеніт, 6-8 жовт. 2010 р.). -- Укр. нейрохірург. журн. -- 2010. -- №3. -- С.64.

(Особистий внесок дисертанта полягає у збиранні даних літератури, аналізі клінічних випадків, участі у виконанні оперативних втручань і написанні тез).

Анотація

Аббасзаде Е.З. Внутрішньомозкові і внутрішньошлуночкові крововиливи в результаті розриву аневризм переднього півкільця артеріального кола головного мозку (клініка, діагностика, лікування). -- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 -- нейрохірургія. -- ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», Київ, 2011.

Проаналізовано результати хірургічного лікування 211 хворих з внутрішньомозковими гематомами (ВМГ) та внутрішньошлуночковими крововиливами (ВШК) внаслідок розриву аневризм переднього півкільця артеріального кола головного мозку, яких лікували в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» в період з 2006 по 2010 рр. Чоловіків було 127 (60,2%), жінок -- 84 (39,8%). Вік хворих від 12 до 72 років, в середньому 46,6 років.

Хворі розподілені на 2 групи в залежності від анатомічного варіанту крововиливу: 1) ВМГ -- у 136 (64,5%) спостережень, 2) ВШК -- у 75 (35,5%): у 56 (74,7%) з них -- внаслідок прориву ВМГ у шлуночкову систему, у 19 (25,3%) діагностований тільки ВШК. Стан 143 (68%) пацієнтів при госпіталізації відповідав III-V ст. тяжкості за шкалою Hunt-Hess. У 21% хворих з ВМГ і 40% з ВШК виник повторний крововилив.

Тяжкість стану хворих з ВМГ залежала від об'єму та локалізації гематоми, ступеня дислокації мозку; пацієнтів з ВШК і ВМГ і ВШК -- з ступенем поширення крові по шлуночках мозку.

Досліджена локалізація гематоми в залежності від напрямку дна аневризми. Вивчена ефективність базального та вентрикулярного фібринолізу у хворих з масивним субарахноїдальним крововиливом і ВШК.

Завдяки застосуванню диференційованої лікувальної тактики вдалося знизити летальність хворих з 30-41% у 2006-2007 р. до 17-18% -- у 2009-2010 рр. Частка хороших і задовільних результатів лікування збільшилася з 31-54% до 60-68% відповідно.

Ключові слова: головний мозок, артеріальне коло, переднє півкільце, аневризма, внутрішньомозкова гематома, внутрішньошлуночковий крововилив.

Аннотация

Аббасзаде Э.З. Внутримозговые и внутрижелудочковые кровоизлияния в результате разрыва аневризм переднего полукольца артериального круга головного мозга (клиника, диагностика, лечение). -- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 -- нейрохирургия. -- ГУ «Институт нейрохирургии им. акад.А.П. Ромоданова АМН Украины», Киев, 2011.

Проанализированы результаты хирургического лечения 211 больных с внутримозговыми гематомами (ВМГ) и внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК) вследствие разрыва аневризм переднего полукольца артериального круга головного мозга, которых лечили в ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины» в период с 2006 по 2010 г. Мужчин было 127 (60,2%), женщин -- 84 (39,8%). Возраст больных от 12 до 72 лет, в среднем 46,6 лет.

В зависимости от анатомического варианта кровоизлияния больных распределили на 2 группы: 1) ВМГ -- в 136 (64,5%) наблюдениях, 2) ВЖК -- в 75 (35,5%): из них в 56 (74,7%) -- вследствие прорыва ВМГ в желудочковую систему, в 19 (25,3%) -- диагностировано только ВЖК.

91,5% пациентов госпитализированы в остром периоде кровоизлияния. Состояние 143 (68%) больных при госпитализации соответствовало III-V ст. тяжести по шкале Hunt-Hess. У 21% больных с ВМГ и 40% с ВЖК возникло повторное кровоизлияние.

Выявлена зависимость тяжести состояния больных с ВМГ от объема и локализации гематомы, степени дислокации мозга, пациентов с ВЖК или ВМГ и ВЖК -- от степени распространения крови по желудочкам мозга.

Изучена локализация гематом в зависимости от направления дна аневризмы. Определена эффективность базального и вентрикулярного фибринолиза у больных с массивными субарахноидальными кровоизлияниями и ВЖК.

Все больные с ВМГ оперированы микрохирургическим методом. В 134 наблюдениях выполнено клипирование мешотчатой аневризмы, в 1 -- коагуляция фузиформной аневризмы, в 1 -- укрепление ее стенок. У 6 больных дренирован передний рог бокового желудочка, у 45 -- перфорирована конечная пластинка. В 112 (82,3%) наблюдениях гематома удалена полностью, в 24 (17,7%) -- частично.

У 4 больных с ВЖК проведено эндоваскулярное выключение мешотчатой аневризмы, у 68 -- микрохирургическое. Один пациент не оперирован в связи с тяжестью состояния, у двух выполнено только дренирование желудочковой системы.

Благодаря применению дифференцированной лечебной тактики удалось снизить летальность больных с 30-41% в 2006-2007 г. до 17-18% -- в 2009-2010 г. Доля хороших и удовлетворительных результатов увеличилась соответственно с 31-54% до 60-68%.

Ключевые слова: головной мозг, артериальный круг, переднее полукольцо, аневризма, внутримозговая гематома, внутрижелудочковое кровоизлияние.

Summary

Abbaszade E.Z. Intracerebral and intraventricular hemorrhages in result of aneurysms rupture of the anterior half-ring of arterial circle of the brain (clinic, diagnosis, treatment). -- The manuscript.

Dissertation for obtaining scien...