Можливості черезстравохідної та трансторакальної ехокардіографії для оптимізації терміну антикоагулянтної терапії у хворих на фібриляцію-тріпотіння передсердь неклапанної етіології

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ НАУКОВИЙ ЦЕНТР «ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ

ІМЕНІ АКАДEMІКА М. Д. СТРАЖЕСКА»

УДК:616.12-008.313-02-073:615.273

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Можливості черезстравохідної та трансторакальної ехокардіографії для оптимізації терміну антикоагулянтної терапії у хворих на фібриляцію-тріпотіння передсердь неклапанної етіології

14.01.11 - кардіологія

БОРОДАЙ АРТEM ОЛЕКСАНДРОВИЧ

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному науковому центрі «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» АМН України, м. Київ.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Сичов Олег Сергійович, завідуючий відділом аритмій серця Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» АМН України, м. Київ.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, Лішневська Вікторія Юріївна, головний науковий співробітник відділу клінічної фізіології та патології внутрішніх органів Державної установи «Інститут геронтології АМН України», м. Київ;

доктор медичних наук, професор Жарінов Олег Йосипович, професор кафедри кардіології і функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться «27» вересня 2011 р. о 12⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Національному науковому центрі «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» АМН України, (03680 МСП, м. Київ, вул. Народного Ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» АМН України, (03680 МСП, м. Київ, вул. Народного Ополчення, 5).

Автореферат розісланий 01.08. 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради С. І. Деяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Фібриляція-тріпотіння (ФП-ТП) передсердь є найбільш частими порушеннями серцевого ритму в Україні [Горбась І.М. і співавт., 2006]. Одним з найбільш небезпечних ускладнень у хворих ФП є розвиток тромбоемболічних ускладнень (ТЕУ). Навіть у випадку неревматичної ФП ризик тромбоемболії зростає у 5,6 рази у порівнянні зі здоровими особами та пов'язаний з 15-25 % від усіх цереброваскулярний подій [Marini C. et al., 2005].

Ризик ТЕУ обумовлений тим, що вже через 48 годин виникнення аритмії збільшується ймовірність внутрішньопередсердного тромбоутворення [Denault A. et al., 2005], і ще більше зростає у ранній період після успішної кардіоверсії (КВ) в зв'язку з «оглушенням» міокарду [Dunn M. et al.,2005]. За умови неадекватної гіпокоагуляції електрична кардіоверсія може ускладнюватись порушеннями мозкового кровообігу в 5-7 % випадків.

Враховуючи можливі ТЕУ пов'язані з кардіоверсією (КВ), хворим з пароксизмом ФП тривалістю більше 48 годин потрібно призначати антикоагулянтну терапію (АКТ) протягом 3-х тижнів до і 4-х тижнів після КВ з підтриманням показників міжнародного нормалізованого співвідношення (МНС) в межах 2,0-3,0 [A. John Camm 2010]. Але підготовка хворих до відновлення синусового ритму продовжує залишатися актуальною проблемою: рекомендовані терміни терапії непрямими антикоагулянтами довготривалі, що зменшує ефективність КВ та медикаментозної терапії щодо відновлення синусового ритму (СР), потребують підбору доз препарату, повторної госпіталізації, постійного лабораторного контролю та підвищують ризик малих і великих геморагічних ускладнень, в тому числі і мозкових крововиливів, а з іншого боку часта незручність і неефективність лабораторного контролю, не гарантує якості гіпокоагуляції [Eisenhart E. et al., 2009]. Та навіть стійке утримання синусового ритму після КВ і проведення профілактичної АКТ не попереджають повністю розвиток інсульту [Eisenhart E. et al., 2009].

І хоча на даний момент у світовій медицині існують тенденції до зменшення тривалості АКТ перед відновленням СР, відсутні чіткі критерії відбору хворих для застосування скороченої або традиційної схеми, окрім випадків з тромбом у ВЛП [A. John Camm 2010]. Зокрема, відсутні дані щодо можливості скорочення АКТ у хворих з ознаками тромбоутворення, систолічною дисфункцією лівого шлуночку (ЛШ), зниженою механічною функцією вушка лівого передсердя (ВЛП), хворих з ознаками атеросклеротичного ураження аорти і сонних артерій. Немає чітких даних щодо зв'язку ознак тромбоутворення і морфо-функціональних характеристик міокарда. І хоча черезстравохідна ехокардіографія (ЧСЕХО) є головним методом виявлення тромбів у лівому передсерді залишається чимало питань щодо принципів інтерпретації даних ЧСЕХО та можливості скорочення АКТ перед відновленням СР у хворих з персистуючою формою ФП-ТП неклапанного походження, метою адекватного попередження ТЕУ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової наукової роботи відділу аритмій серця Національного наукового центру «Інститут кардіологіі імені академіка М. Д. Стражеска» АМН України «Розробити алгоритм втручання по відновленню і збереженню синусового ритму у хворих з фібриляцією та тріпотінням передсердь на тлі ішемічної хвороби серця» (№ держреєстрації 0100У002850). Автор є співвиконавцем вказаної теми.

Мета і задачі дослідження. Встановити частоту виявлення ознак тромбоутворення і можливість скорочення терміну антикоагулянтної терапії за умови використання черезстравохідної ехокардіографії перед плановим відновленням синусового ритму у хворих із персистуючою формою ФП-ТП неклапанного походження.

Для вирішення цієї мети були поставлені такі задачі дослідження:

1. Провести аналіз частоти виявлення тромбозу лівого передсердя і його вушка, при застосуванні ЧСЕХО.

2. Дослідити взаємозв'язок між показниками тромбоутворення, морфо- функціональними характеристиками міокарда та клінічними даними.

3. Вивчити взаємозв'язок між показниками черезстравохідної ехокардіографії, атеросклерозом аорти і сонних артерій та попередніми серцево-судинними подіями.

4. Оцінити можливості скорочення термінів проведення антикоагулянтної терапії при використанні ЧСЕХО перед відновленням синусового ритму у хворих з ФП.

Об'єкт дослідження - фібриляція-тріпотіння передсердь неклапанного походження.

Предмет дослідження - вушко лівого передсердя, морфо-функціональний стан міокарду, атеросклероз грудної аорти, сонних артерій і серцево-судинні події у анамнезі у хворих з ФП-ТП неклапанного походження. антикоагулянтний тромбоутворення ехокардіографія передсердя

Методи дослідження. Загально клінічні (збір анамнезу, об'єктивний огляд та фізикальне обстеження), двомірна черезстравохідна ехокардіографія, трансторакальна ехокардіографія, дуплексне сканування судин шиї, лабораторні методи дослідження біохімії крові та системи гемостазу, математичні та статистичні методи обробки отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Доведена можливість скорочення тривалості АКТ перед КВ при використанні ЧСЕХО і виявлено частоту ознак тромбоутворення, атеросклерозу аорти і сонних артерій у хворих з персистуючою формою ФП-ТП неклапанного походження.

Вивчений взаємозв'язок між ознаками тромбоутворення і морфо-функціональними характеристиками міокарду, атеросклерозом аорти та сонних артерій.

Встановлений взаємозв'язок між показниками тромбоутворення, атеросклерозом сонних артерій і аорти та попередніми серцево-судиними подіями.

Здійснено уточнення, щодо виділення хворих високого ризику для довготривалого прийому АКТ.

Вперше використаний спосіб віднесення до групи ризику порушення механічної функції вушка лівого передсердя у хворих з пароксизмом ФП-ТП. Патент України № 55470 від 10.12.2010 р.

Вперше використаний спосіб віднесення до групи ризику порушення мозкового кровообігу у хворих з персистуючою формою фібриляції і тріпотіння передсердь. Патент України № 55952 від 27.10.2010 р.

Практичне значення одержаних результатів. Показано, що для безпечного скорочення тривалості АКТ при відновленні ритму у хворих з ФП доцільно проводити ЧСЕХО всім хворим з персистуючою формою фібриляції і тріпотіння передсердь перед плановим відновленням синусового ритму.

Доведено, що показники тромбоутворення ВЛП часто зустрічаються у хворих на ФП-ТП і тісно пов'язані з морфо- функціональними характеристиками міокарду. Визначено, що за показниками трансторакальної ехокардіографії можна прогнозувати стан механічної функції ВЛП, і наявність або відсутність ознак тромбоутворення.

Доведено, що атеросклероз судин шиї і аорти часто виявляється у хворих на ФП-ТП. Показано, що показники тромбоутворення і атеросклерозу аорти і сонних артерій тісно пов'язані з серцево-судинними подіями у анамнезі.

Доведено, що застосування дуплексного сканування судин шиї і ЧСЕХО доцільно проводити хворим з пароксизмом ФП-ТП, особливо з ознаками систоло-діастолічної функції ЛШ з метою визначення додаткових факторів ризику судинних подій.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в практику роботи у відділенні аритмій серця, дисліпідемій, а також поліклініки ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» АМН України, лабораторії електрофізіологічних, гемодинамічних і ультрахвильових методів дослідження з рентген операційною Державної установи Національному Інституті серцево-судинної хірургії імені

М. М. Амосова АМН України, науковому лікувально-діагностичному відділенні «Медичне науково-практичне об'єднання МЕДБУД» Акціонерного товариства Холдінгової компанії «КИЇВМІСЬКБУД», що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана особисто автором на базі Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» АМН України. Здобувач сформулював мету та завдання роботи, самостійно здійснив пошук літературних джерел та аналіз літературних даних. Автор особисто обстежив усіх хворих із ФП-ТП, виконував ЧСЕХО, трансторакальна ехокардіографія (ТТЕ) і дуплексне сканування судин шиї, створив бази даних, здійснив статистичну обробку матеріалу, сформулював висновки та практичні рекомендації, підготував статті, оформив дисертаційну роботу. Здобувачем не використані ідеї та розробки співавторів публікацій. Дисертаційна робота є самостійною науковою працею автора.

Апробація результатів дослідження. Результати досліджень, включених у дисертацію, оприлюднено на: першій науково-практичній конференції «Інтервенційні та медикаментозні підходи до ведення хворих з порушеннями ритму серця», Київ 26-27 травня 2011 року (дисертант отримав диплом першого місця на конкурсі молодих вчених); підсумковій наукової конференції Національного на наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска», присвяченої пам'яті М. Д. Стражеска. «Актуальні питання сучасної кардіології». Київ, 15 березня 2011 року; 64 науково-практичної конференції студентів і молодих вчених «Актуальні проблеми сучасної медицини», Київ, 3-4 листопада 2010 року; XI національному конгресі кардіологів України, Київ, 28-30 вересня 2010 року (дисертант отримав диплом першого місця на конкурсі молодих вчених); Європейському конгресі кардіологів, Стокгольм 28 серпня - 1 вересня

2010 року; X Науково-практичній конференції «Міжнародні стандарти - вимоги до роботи функціональних та діагностичних лабораторій (наукових і практичних)», Київ, 9-10 червня 2010 року; Науковій підсумковій сесії Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска», присвяченої пам'яті М. Д. Стражеска. «Актуальні питання сучасної кардіології», Київ, 25-26 березня 2010 року; X Національному конгресі кардіологів України, Київ, 23-25 вересня 2009 року

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 робіт, в тому числі

4 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 патенти України, а також 4 тези наукових доповідей, опублікованих у матеріалах наукових конгресів і пленумів.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 168 сторінках друкованого тексту, містить 39 таблиць та ілюстрована 28 малюнками. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, що містить

206 найменувань, з них - 20 кирилицею та 186 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Клінічна характеристика хворих і методологія дослідження. У відкритому проспективному дослідженні було обстежено 140 хворих з ФП на базі відділу аритмій серця Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» АМН України з листопада 2008 до березня 2010 року. В дослідження увійшли 140 пацієнтів з персистуючою та тривало персистуючою формою фібриляції-тріпотіння передсердь неклапанного походження віком від 38 до 80 років (середній вік - 58,9±0,82 років) з тривалістю пароксизму ФП-ТП в середньому 8,07±1,86 міс. Серед обстежених переважали чоловіки - 103 хворих (73,57 %), жінок увійшло до дослідження 37 (26,43 %). У 58 хворих (41,43 %) ФП була вперше виявленою, а у 82 випадках (58,57 %) даний епізод ФП був повторним. Основним захворюванням у 122 хворого (87,14 %) була ішемічна хвороба серця, міокардіофіброз реєструвався у 14 (10 %) хворих, у 3 (2,14 %) - тиреотоксична кардіоміопатія, у 1 хворого (0,71 %) - гіпертрофічна кардіоміопатія. Супутня артеріальна гіпертензія, відмічалася у 118 (84,29 %) хворих.

Порушення мозкового кровообігу/транзіторна ішемічна атака в анамнезі (ПМК) була у 7 (5 %) хворих (серед них 4 перенесли ішемічні інсульти,

3 - транзиторні ішемічні атаки). Пацієнтів з післяінфарктним кардіосклерозом було 15 (10,71 %). У 19 (13 %) хворих рівень глюкози натщесерце дорівнював більше

6,2 ммоль/л. У 136 пацієнтів спостерігали ознаки хронічної СН, серед них у 69 (49,29 %) - I, у 61 (43,57 %) - ІІ А та у 6 (4,29 %) - ІІБ стадії. Систолічна дисфункція ЛШ з ФВ <45 % спостерігалась у 25(17,86 %) хворих.

У дослідження не включали пацієнтів з нестабільною стенокардією, інфарктом міокарда протягом останнього місяця, хронічною ревматичною хворобою серця, інфекційним ендокардитом, вираженою клапанною недостатністю будь якої етіології , ураженнями стравоходу, що перешкоджають проведенню дослідження, портальною гіпертензією, відмові хворого від участі у дослідженні, жінок у період вагітності.

Хворим на етапі включення у дослідження проведено клініко-інструментальне обстеження з метою виявлення причини ФП, факторів ризику тромбоемболічних ускладнень, а також протипоказань до призначення ЧСЕХО, лабораторна діагностика загальноклінічного та біохімічного аналізу крові, показників системи згортання крові.

ЧСЕХО була проведена з метою виявлення показників тромбоутворення всім хворим перед відновленням СР за загальноприйнятою методикою на апараті «Toshiba applio XG», з використанням мультипланарного двомірного черезстравохідного ультразвукового датчика МРТ 5 МГц, з одночасним електрокардіографічним моніторингом дослідження.

Для відповіді на питання, щодо оптимізації строків АКТ перед відновленням СР хворих було розділено на дві групи група 1 (n=79) - з відновленням СР протягом даної госпіталізації, група 2 (n=52) - з відкладеною кардіоверсією. Слід зазначити, що критерієм за яким хворим групи 1 відновлювався СР було відсутність тромбу у ВЛП і обов'язково, досягнення цільового значення МНС

(2-3).

У хворих групи 2 незалежно від наявності чи відсутності ознак тромбоутворення приймалось рішення відновлювати СР через щонайменш 4 тижні після досягнення цільового значення МНС, згідно існуючим рекомендаціям.

Повторне ЧСЕХО через 4 тижні проводилося лише хворим з тромбом у ВЛП і феноменом спонтанного контрастування (ФСК 4+).

Для оцінки атеросклеротичного ураження сонних артерій застосовувалось дуплексне сканування сонних артерій за загальноприйнятою методикою.

Статистична обробка результатів. Для кiлькiсних показників первинна статистична обробка включала у себе розрахунок середнього арифметичного, похибки середньоарифметичного значення, середньоквадратичного відхилення. Для бінарних змінних або для шкали найменувань виконувався розрахунок середнього проценту та його похибка. Для всiх вибірок оцінювалась відповідність емпіричних розподiлiв нормальному закону (розподілення Гауса) за критеріями Колмогорова-Смiрнова та ²-Пiрсона. Вiдмiнностi мiж вибірками, що розподілені за нормальним законом, оцінювались за параметричним критерієм Стьюдента. Використовувався також параметричний критерiй Фiшера.

Достовірність відмінностей оцінювалась по рівню значущості p. Для оцiнки впливу факторiв на зміни показників та розрахунок частки внеску факторiв у мiнливiсть показникiв використовувався однофакторний дисперсійний аналіз, з розрахуванням внесків кожного фактора в загальній сукупності всіх потенційно діючих факторів.

Взаємозв'язок мiж кiлькiсними змінними визначався за допомогою парного коєфiцiента кореляції Пiрсона. Для рангових змінних взаємозв'язок визначався за допомогою рангового коєфiцiента кореляції Спiрмена. Для номінальних змінних (шкали найменувань) взаємозв'язок розраховувався за таблицями спряженості за допомогою критерію ²-Пiрсона. За допомогою таблиць спряженості розраховувались оцінки відносного ризику та відношення шансів, з допоміжним розрахунком довірчих інтервалів (ДІ).

Як допомiжнi математичні методи на окремих етапах дослідження використовувались: дискримінантний і факторний аналізи. У рамках дискрімінантного аналізу розраховували класифікаційну функцію, показники чутливості, специфічності і ймовірнісний прогноз.

Для первинної підготовки таблиць та проміжних розрахунків використовувався пакет Excel. Основна частина математичної обробки виконувалась на ПК з використанням стандартного статистичного пакету STATISTICA 8.0.

Результати дослідження. Виявлення ознак тромбоутворення і їх взаємозв'язок з морфо- функціональними характеристиками міокарда.

У результаті дослідження було виявлено, що серед хворих з персистуючою формою ФП-ТП, часто зустрічаються ознаки тромбоутворення: ФСК 3-4+ у 44 випадках - 31,4 % і тромби у ВЛП у 13 випадках - 9,3 %.

При аналізі даних було визначено, що важливу роль у виникненні ознак тромбоутворення відіграє вид аритмії . Так, хворі з ФП мали СШВЛП (n=130) 32,07 см/с, а хворі з ТП (n=10) - 46,8 см/с, р<0,001, внесок фактору 8,4 %. При цьому хворі не відрізнялись за ступенем ФСК р=0,15, а також за об'ємом порожнин і систоло-діастолічною функцією серця, р>0,1.

Вік також був вагомим фактором. Хворі з віком <60 років (n=72) і ?60 років (n=68) відрізнялись за СШВЛП 35,85 см/с і 30,35 см/с, p=0,019 відповідно, а внесок фактору у СШВЛП дорівнював 3,9 %.

Визначено, що відношення шансів (ВШ) мати СШВЛП < 25 см/с при віці ?60 років дорівнює 3,17 (ДІ 2,44-3,9), p=0,002.

Далі хворі були розділені на групи з пароксизмом <12 місяців (n=125) (міс), та ?12 міс (n=15). Після розрахунку середніх та внесків фактору було визначено, що тривалість епізоду впливає перш за все на показники ремоделювання серця: внесок фактору у розвиток дилатації ЛП склав 9 %, р <0,001; лівого шлуночка - 6,7 %, p=0,001; Також фактор впливав на ФВ ЛШ внесок 2,7 %, p=0,048. Слід зазначити, що даний фактор мав достовірний вплив на ступінь ФСК внесок 4,2 %, p=0,014, але не впливав на СШВЛП внесок 0 %, р=0,93, що може бути обумовлено тісним кореляційним зв'язком між ступенем дилатації ЛП інд і ФСК: у групі <12 міс r=0,29, p=0,001 і ?12 міс r=0,55, p=0,036.

При аналізі клінічних даних було розраховано, що фактор хронічної серцевої недостатності (ХСН) найбільш сильно впливає на систолічну функцію ЛШ 26,7 %, р<0,001, систолічну функцію правого шлуночка (ПШ) 12,7 %, р<0,001, і достовірно впливає на показники дилатації порожнин серця р<0,001. Можливо цим і обумовлений потужний вплив фактору ХСН на ступінь ФСК 13,7 % р<0,001 (рис. 1), і механічну функцію ВЛП 5,5 % p=0,05.

Рис.1. Наявність ФСК 3-4+ у хворих з різною стадією хронічної СН

Було визначено, який вплив має наявність артеріальної гіпертензії у хворих із ФП-ТП. Виявилось, що найбільший вплив даний фактор має на показники діастолічної функції внесок фактору 11,8 %, р<0,001. Вирахувано, що артеріальна гіпертензія, як фактор має вплив і на ступінь ФСК p=0,03 внесок якого досягає 5 %.

За допомогою дисперсійного аналізу було визначено, що систолічна функція ЛШ і діастолічна функція є одними з основних факторів які впливають на ступінь ФСК і СШВЛП. Внесок систолічної функції у ФСК складає 17,9 %, р<0,001, а у СШВЛП внесок складає 11,2 %, р<0,001, r=0,31, p<0,001. Внесок діастолічної функції ЛШ у ступінь ФСК, складає 12,3 %, р<0,001, а СШВЛП 8,9 % , р<0,001, для СШВЛП r=0,4, p<0,001. Проте було показано, що найбільш достовірні і клінічно значущі зміни механічної функції ВЛП і ФСК виникають лише у групі з ФВ ЛШ <45 % і Em ?9 см/с (n=13), де СШВЛП дорівнює 18,1 см/с і ФСК 3,4, р<0,001, що свідчить про те, що ні систолічна, ні діастолічна дисфункція окремо, не призводять до розвитку виражених ознак тромбоутворення, і змін механічної функції ВЛП, які найбільш пов'язані з комбінаціями їх порушень (рис. 2).

Рис. 2. Залежність стану механічної функції ВЛП від наявності порушення систолічної або діастолічної функції ЛШ

Дещо меншим, але не менш вагомим на ступінь ознак тромбоутворення має об'єм ЛП: внесок у ступінь ФСК складає 13,3 %, а у СШВЛП 9,8 % р<0,001, r=-0,29, p<0,001.

Достовірний вплив на ФСК і СШВЛП має систолічна функція ПШ: внески дорівнюють 7,9 %, p=0,003, для СШВЛП r=0,44, p<0,001.

У групі ФСК 3-4+ структурні зміни характеризуються достовірно більшою дилатацією порожнин лівого передсердя (ЛП), правого передсердя (ПП) і обох шлуночків, р<0,001 у той час, як функціональні відрізняються порушенням систолічної і діастолічною функції ЛШ, ПШ, зниженням СШВЛП, р<0,001 (табл. 1).

Таблиця 1 Стан морфо-функціональних показників міокарду у хворих з різним ступенем ФСК

Показники	ФСК<3+	ФСК 3-4+	t-value	p	Std.Dev. ФСК<3+	Std.Dev. ФСК 3-4+
СШВЛП (см/с)	38,25	22,14	7,5	<0,0001	13,6	6,0
MР VC (см)	0,42	0,48	-2,19	0,03	0,1	0,2
ЛП інд (мл/ м2)	42,10	50,86	-4,24	<0,0001	11,0	12,1
ПП інд (мл/ м2)	39,48	46,95	-3,67	<0,0001	10,9	11,7
КДО інд (мл/м2)	63,57	72,14	-2,75	0,007	15,1	21,0
ФВ ЛШ (%)	53,09	47,42	4,08	<0,0001	6,7	9,3
ПШ d (см)	3,28	3,53	-3,26	0,001	0,3	0,5
Еm (см/с)	12,81	9,79	5,80	<0,0001	3,2	2,0
St (см/с)	13,02	10,60	4,76	<0,0001	2,3	2,6

На основі отриманих даних був застосований аналіз таблиць спряження, у результаті чого було виявлено, що комбінування показників ЧСЕХО і трансторакальної ехокардіографії з застосуванням показників тканинного допплера в імпульсному режимі дозволяє здійснювати ефективне прогнозування помірного і вираженого ФСК і тромбу у ВЛП (рис. 3, 4).

Рис. 3. Шкала відношення шансів для прогнозування ФСК 3-4+

Рис. 4. Шкала відношення шансів для прогнозування тромбу у ВЛП

Важливу роль для прояву ознак тромбоутворення має механічна функція ВЛП, і показник який ії характеризує - СШВЛП. З одного боку СШВЛП, має найтісніший зв'язок із ФСК у порівнянні з іншими показниками, з іншого є фактором який запобігає утворенню тромбів у ВЛП за різних умов [Donal E., et al.2005]. Як видно з таблиці 1, для хворих групи ФСК <3+ СШВЛП дорівнює 22,14 см/с. За допомогою аналізу у окремих групах визначили, що хворі з ФСК 3+ мали СШВЛП 23,74 см/с, а ФСК 4+ 19,32 см/с, у хворих з тромбом ВЛП - 23,8 см/с. Також було розраховано, що внесок СШВЛП у формування ФСК досягає 45,2 %.

Для прогнозування СШВЛП <25 см/с найбільш інформативними показниками при застосуванні шкали ВШ виявились: ФВ ЛШ <45 % і Em ?9 см/с 40,55 (ДІ 39,8-41,28), p<0,001; КСО інд ?35 мл /м² і Em ?9 см/с 11,73 (ДІ 11-12,77), p<0,001; ЛП інд ?40 мл/м² і Em ?9 см/с 10,85 (ДІ 10,15-11,54), p<0,001.

Шляхом дискрімінантного аналізу була збудована модель з високою достовірністю, р<0,001, яка врахувала результати t - тесту і кореляційного аналізу.

Враховуючи необхідність прогнозування такої СШВЛП, яка була б ? або < 25 см/с, відповідно було розраховано два класифікаційних рівняння з коефіцієнтами і вільними членами.

Y₁ = -88,8 + 0,45 Em + 2,21 St + 1,55 ФВ ЛШ + 0,54 КДО інд + 0,51 ЛП інд + + -14,01 AР VC (см)+ 0,32 ТР ;

Y₂ = -87,2 + 0,2 Em+ 1,99 St+1,53 ФВ ЛШ + 0,55 КДО інд + 0,56 ЛП інд +

+ -11,24 AР VC (см)+0,35 ТР ;

СШВЛП ? 25 см/с = і СШВЛП <25 см/с = ;

Специфічність для моделі склала 89,3 % чутливість 76,6 %; позитивна передбачувана цінність 74,2 % негативна передбачувана цінність 90,5 %. Практична значимість даної моделі очевидна, адже дає змогу виділити хворих з механічною дисфункцією ВЛП вже на етапі проведення трансторакальною ехокардіографії, і виділити хворих для тривалого прийому антикоагулянтної терапії.

Для прогнозування тромбу у ВЛП найбільш важливими показниками, що можна отримати за допомогою трансторакальної ехокардіографії виявились:

КСО інд ?35 мл/м² з ПТІ ? 90 % ВШ 5,14 (ДІ 3,83 - 6,46), р=0,02 і відносна мітральна регургітація з VC ?0,5 см ВШ 6,43 (ДІ 5,11 - 7,75), p=0,002.

Оцінка можливості раннього відновлення синусового ритму у хворих із персистуючою формою фібриляції тріпотіння передсердь неклапанного походження при застосуванні черезстравохідної ехокардіографії.

Метою даної частини роботи, було встановлення можливості оптимізації строків АКТ перед відновленням СР, для чого хворих було розділено на дві групи: група 1 (n=79) - з відновленням СР протягом даної госпіталізації, група 2 (n=52) -з відкладеною кардіоверсією.

Результати t- тесту показали, що обидві групи не відрізнялись за основними морфо-функціональними характеристиками та у середньому мали виражену дилатацію обох передсердь, невелику гіпертрофію ЛШ і ПШ, збережену систолічну функцію ПШ, невелике зниження систолічної функції ЛШ. Важливим є те, що хворі не відрізнялись за СШВЛП і вона дорівнювала > 30 см/с у обох групах.

Як відомо, порушення мозкового кровообігу найчастіше відбуваються протягом перших 10 днів після відновлення СР [Grimm R. A. et al., 1998]. При спостереженні за 70 хворими першої групи, після відновлення СР протягом 10 діб не було зареєстровано жодного випадку порушення мозкового кровообігу. При спостереженні за хворими протягом трьох місяців також не було зареєстровано жодного випадку порушень мозкового кровообігу.

Таким чином при відсутності ознак тромбоутворення та нормальної механічної функції ВЛП раннє відновлення синусового ритму є безпечним за умови досягнення терапевтичної гіпокоагуляції. Так, 79 хворим, тобто 60,3 % від 131 пацієнта, був відновлений СР протягом даної госпіталізації, що дозволило скоротити строки антикоагулянтної терапії в середньому на 29 діб, а також дозволило уникнути повторної (пов'язаної з відновленням СР) госпіталізації.

Невелика частина хворих із першої групи - 13 осіб (15 %), мала ФСК 3+. Проте за умови досягнення гіпокоагулянтного стану їм було відновлено синусовий ритм протягом першої госпіталізації. А непараметричний кореляційний аналіз не виявив достовірного зв'язку між ФСК 3+ і ПМК в анамнезі. У жодного хворого даної групи також не було зареєстровано порушень мозкового кровообігу пов'язаних із кардіоверсією.

Було визначено, що в подальшому в пацієнтів групи з не відкладеною КВ протягом 1 місяця лише в 9 випадках, що склало 11,4 % були виявлені повторні епізоди ФП-ТП із переходом аритмії в постійну форму. В той же час, у 20 хворих, групи з відкладеною КВ, що склало 38,46 %, було встановлено постійну форму фібриляції передсердь через 1 місяць після початку терапії.

Також було розраховано, що зниження прихильності до терапії і відмова від КВ були виявлені в 3 % випадків, причому всі вони належали до групи 2.

Серед хворих яким було проведене обстеження 13 (9,3 %) мали тромб у ВЛП. Всім хворим із тромбом було відкладено відновлення СР. При наступному ЧСЕХО протягом 2,3±0.44 місяці у 6 із 7 повторно обстежених було встановлено розчинення тромбу на тлі антикоагулянтної терапії, що склало 85 %, та відновлено СР, у 2 із них протягом місяця на тлі антикоагулянтної терапії синусовий ритм відновився спонтанно. У всіх інших випадках було залишено постійну форму ФП, враховуючи анамнез аритмії або відмову хворого від кардіоверсії.

Таким чином, результати спостереження за пацієнтами з тромбом у ВЛП вказують на те, що відновлення СР на фоні адекватної гіпокоагуляції можливе і визначення безпечності відновлення СР у даної групи хворих потребує подальшого дослідження.

Зв'язок атеросклерозу аорти і сонних артерій з ознаками тромбоутворення і серцево-судинними подіями у хворих персистуючою формою ФП-ТП.

Метою даної частини роботи було визначення частоти ознак атеросклерозу аорти і сонних артерій у хворих на ФП-ТП, а також дослідження їх взаємозв'язку з морфо-функціональними характеристиками міокарда і судинними подіями в анамнезі.

Було виявлено, що серед досліджуваних хворих у 60 - 42,8 % були відсутні бляшки у сонних артеріях, у 76 - 54,3 % були виявлені бляшки від 20-50 %,

і у 4 випадках - 2,9 % були виявлені бляшки > 50 % стенозування просвіту артерії за діаметром.

За результатами t-тесту було визначено, що для хворих з ознаками атеросклерозу аорти ? 5мм, КІМ ?0,09 см і бляшками у сонних артеріях була властива гіперхолестеринемія (рівень загального холестерину для всіх

груп ? 6 ммоль/л), вони не відрізнялись за розмірами порожнини ЛШ, станом систолічної функції обох шлуночків, р>0,1. Основним показником, за яким відрізнялись всі групи з і без ознак атеросклерозу був вік р<0,001. Всі перераховані групи хворих відрізнялись підвищеним тиском наповнення лівого шлуночка (ТНЛШ) р?0,01 і підвищенням систолічного тиску в ПШ р?0,01, про що опосередковано свідчили і дилатація ЛП, р=0,037, ПП, р=0,013 і ПШ, р=0,027 , що є ознакою застою крові в малому колі кровообігу і діастолічної дисфункції ЛШ. При застосуванні дисперсійного аналізу було виявлено, що внесок фактору атеросклерозу в підвищення ТНЛШ дорівнює 8,1 %, р=0,002.

При аналізі окремих змінних видно, що товщина КІМ була пов'язана з рівнем креатиніну, r=0,2, р=0,02, що свідчить про зв'язок з ангіопатією нирок. Атероми аорти були пов'язані з підвищенням рівню фібриногену, r=0,3, p=0,025, що може бути обумовлено активацією запалення і схильністю до гіперкоагуляції у хворих з атеросклерозом.

Також було виявлено, що ознаки атеросклерозу були достовірно пов'язані з ФСК: КІМ r=-0,3, p<0,001, а атероми у аорті r=0,29, p=0,001 і з СШВЛП: атероми у аорті r=-0,18, p=0,025 і товщина КІМ r=-0,17, p=0,038.

Далі, враховуючи отримані дані для визначення зв'язків між показниками атеросклерозу і тромбоутворення було розраховано ВШ, за допомогою таблиць спряження. Розраховано, що ВШ мати ФСК 4+ у хворих із бляшками сонних артерій ?50 % становить 8,71 (ДІ 7,2-10,2), р=0,01, а ВШ мати ФСК 3-4+ при наявності атером у аорті становить 2,33 (ДІ 1,56-3,1), р=0,03.

Не було виявлено достовірних зв'язків між ознаками атеросклерозу і наявністю тромбу у ВЛП: для товщини КІМ р=0,27, для бляшок у сонних артеріях р=0,29, для атером у аорті р=0,25.

У 7 (5 %) пацієнтів, яким було проведене ЧСЕХО реєструвалося ПМК в анамнезі під час епізоду ФП-ТП. Було доведено, що достовірно пов'язаними з ПМК в анамнезі у хворих з персистуючою формою ФП-ТП виявились: показники атеросклеротичного ураження судин, тромбоутворення у ВЛП, рівень глюкози венозної крові натщесерце. При поєднанні даних показників посилювався, як зв'язок так і його достовірність (рис. 5). Таким чином показники атеросклерозу магістральних артерій і тромбоутворення у ВЛП можуть застосовуватись для виділення хворих групи високого ризику по виникненню ПМК.



Рис. 5. Показники, що найбільш тісно пов'язані з ПМК в анамнезі у хворих ФП-ТП

Доведено, що тільки показники атеросклеротичного ураження судин особливо при комбінації з підвищеним рівнем глюкози ?6,2 ммоль/л виявились достовірно пов'язаними з інфарктом міокарду в анамнезі у хворих з ФП-ТП: бляшки у сонних артеріях ?45 % і рівень глюкози натщесерце ?6,2 ммоль/л, ВШ 19,08 (ДІ 17,16-20,58), р=0,01; бляшки у сонних артеріях ?50 %, ВШ 9,46 (ДІ 7,95 - 10,97), р=0,01 і можуть застосовуватись для виділення групи високого ризику по виникненню ІМ.

Одним із питань, що виникло в зв'язку з отриманими результатами чи можна відновлювати синусовий ритм хворим із виявленими ознаками атеросклерозу магістральних артерій ? Так, відновлення СР було проведене 40 хворим із стенозом сонних артерій 20 % - 50 % і 2 хворим із стенозом сонних артерій >50 %.

У жодного з перерахованих хворих не було виявлено ПМК пов'язаних із відновленням СР на тлі МНС 2-3 протягом 10 діб після кардіоверсії.

Таким чином, у роботі доведена доцільність використання ЧСЕХО для профілактики ТЕУ при відновленні синусового ритму у хворих з ФП-ТП. При поєднанні методів ЧСЕХО і дуплексного сканування судин шиї було виявлено хворих високого ризику, яким рекомендовано довготривале призначення антикоагулянтної терапії. Доведено, що хворим з ФСК 3+ із ознаками механічної дисфункції ВЛП і систолічної дисфункції ЛШ можливе проведення скороченого курсу антикоагулянтної терапії перед відновленням синусового ритму.

В результаті використання ЧСЕХО для стратифікації ризику хворих вдалося зменшити тривалість АКТ у середньому на 29 діб, і зменшити кількість повторних госпіталізацій пов'язаних із відновленням СР на 60,3 %. Враховуючи інші недоліки традиційного методу антикоагулянтної терапії: зменшення можливості відновлення СР, необхідність тривалого лабораторного контролю, збільшення ризику кровотеч, застосування ЧСЕХО та коротко тривалої антикоагуляції є найбільш клінічно доцільним, зручним та економічно ефективним.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі вирішена актуальна задача кардіології - встановлено можливість використання ЧСЕХО перед відновленням синусового ритму у хворих з фібриляцією-тріпотінням передсердь неклапанного походження з метою скорочення термінів проведення антикоагулянтної терапії для профілактики тромбоемболічних ускладнень.

1. Доведено, що серед хворих з персистуючою формою ФП-ТП, часто зустрічаються ознаки тромбоутворення : ФСК 3-4+ у 44 випадках - 31,4 % і тромби у ВЛП в 13 випадках - 9,3 %. Виявлено, що СШВЛП, як показник механічної функції ВЛП має важливе значення для формування ФСК, а вплив даного фактору на ступінь ФСК складає 45,2 %.

2. Виявлено, що при застосуванні ЧСЕХО у 60,3 % хворих з персистуючою формою ФП-ТП можна суттєво (в середньому на 29 днів) скоротити строки антикоагулянтної терапії перед відновленням СР.

3. Було доведено, що комбінування показників трансторакальної ехокардіографії і застосування показників тканинного допплера в імпульсному режимі дозволяє здійснювати більш ефективне прогнозування наявності ознак тромбоутворення.

4. Враховуючи важливість стану механічної функції ВЛП у хворих з ФП-ТП було запропоновано модель для класифікації СШВЛП, яка ґрунтується на морфо- функціональних характеристиках міокарда, котрі можна отримати шляхом трансторакальної ехокардіографії. Специфічність для моделі склала 89,3 % чутливість 76,6 %; позитивна передбачувана цінність 74,2 % негативна передбачувана цінність 90,5 %;

5. За допомогою ЧСЕХО і дуплексного сканування судин шиї виділені критерії, які тісно пов'язані з ПМК у анамнезі для хворих з ФП-ТП. Доведено, що ФСК 4+ з або без стенозування сонних артерій ? 45 % є показом для відкладання планової кардіоверсії у хворих з епізодом ФП-ТП.

6. Доведено, що стеноз сонних артерій ?50 % пов'язаний з ФСК 4+, ВШ 8,71

7. (ДІ 7,2-10,2), р=0,01, а наявність атером у аорті має зв'язок з ФСК 3-4+,

8. ВШ 2,33 (1,56-3,1), р=0,03.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. ЧСЕХО дозволяє визначати динаміку змін функції ВЛП у хворих з персистуючою формою ФП-ТП.

2. Хворим з ознаками систоло-діастолічної дисфункції і вираженою дилатацією передсердь, рекомендовано обов'язкове проведення ЧСЕХО з метою виключення тромбозу у ВЛП.

3. За допомогою трансторакальної ехокардіографії і наступного використання формули можлива класифікація збереженої або порушеної функції ВЛП, за рахунок визначення СШВЛП ? або < 25 см/с, специфічність для моделі склала 89,3 % чутливість 76,6 %; позитивна передбачувана цінність 74,2 % негативна передбачувана цінність 90,5 %, що дає змогу визначити хворих схильних або не схильних до ТЕУ;

4. З метою стратифікації ризику розвитку ТЕУ хворим з персистуючою формою ФП-ТП рекомендовано проведення ЧСЕХО і дуплексного сканування артерій шиї.

5. Враховуючи інформативність методу, хворим з ФП-ТП рекомендоване проведення трансторакальної ехокардіографії і тканинного доплеру у імпульсному режимі для прогнозування ознак тромбоутворення у ВЛП.

6. Пропонується диференційований підхід до інтерпретації показників ЧСЕХО:

- при ФСК ? 3+ можливе відновлення СР протягом даної госпіталізації за умови досягнення МНС 2-3;

- при наявності тромбу в порожнині серця або ФСК 4+, перед відновленням СР рекомендовано проводити антикоагулянтну терапію протягом 4 тижнів, після досягнення МНС 2-3.

7. Хворим з ФСК 3-4+, стенозом сонних артерій ?45 %, КІМ ? 0,09 см, ФВ ЛШ < 45 %, а також при їх поєднанні показана тривала антикоагулянтна терапія, для профілактики ТЕУ.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бородай А. О. Оцінка можливості раннього відновлення синусового ритму у хворих із пароксизмом фібриляції тріпотіння передсердь строком більше 48 годин при застосуванні черезстравохідної ехокардіографії / А. О.Бородай // Укр. кардіол. журн. - 2010 - № 6. - С. 79-86.

2. Бородай А. О. Зв'язок атеросклерозу аорти і сонних артерій з ознаками тромбоутворення і серцево-судинними подіями у хворих з пароксизмом фібриляції-тріпотіння передсердь більше 48 годин / А. О. Бородай, О. С. Сичов

3. // Укр. кардіол. журн. - 2010 - № 4. - С. 49-60. (Здобувач особисто обстежив хворих, провів статистичну обробку даних, написання та підготовку статті до друку).

4. Сичов О. С. Ознаки тромбоутворення та їх зв'язок із морфо функціональними характеристиками міокарда у хворих з персистуючою формою фібриляції - тріпотіння передсердь / О. С. Сичов, А. О. Бородай // Укр. кардіол. журн. - 2011. - № 1. - С. 13-19. (Автор особисто проводив дослідження, здійснював статистичну обробку матеріалу, взяв участь у написанні та підготовці статті до друку).

5. Сычев О. С. Оценка признаков тромбообразования у больных с длительным пароксизмом фибрилляции предсердий методом чреспищеводной эхокардиографии / О. С. Сычев, А. А. Бородай, Е. Н. Романова, С. И. Деяк,

6. Э. С. Бородай // Укр. кардіол. журн. - 2010. - № 2. - С. 54-60. (Автор особисто проводив дослідження,здійснював аналіз історій хвороб пацієнтів, статистичну обробку матеріалу, взяв участь у написанні та підготовці статті до друку).

7. Патент України UA, № 55470, U, МПК (2009), А61В 80/00, А61В 5/02. Спосіб віднесення до групи ризику порушення механічної функції вушка лівого передсердя у хворих з пароксизмом ФП-ТП /Сичов О. С., Бородай А. О., Деяк С. І., Романова О. М., Бородай Е. С. ; заявник та патентовласник ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска». - Заявл. 02.07.10 ; опубл. 10.12.10, Бюл. № 23. (Автор особисто проводив дослідження, аналіз історій хвороб пацієнтів, статистичну обробку матеріалу, приймав активну участь у написанні та підготовці отриманних даних до друку).

8. Патент України UA, № 55952, U, МПК (2009), А61В 80/00, А61В 5/02. Спосіб віднесення до групи ризику порушення мозкового кровообігу у хворих з персистуючою формою фібриляції і тріпотіння передсердь / Сичов О. С.,

9. Бородай А. О. ; заявник та патентовласник ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска». - Заявл. 22.07.10 ; опубл. 27.10.10, Бюл. № 24. (Автор особисто проводив дослідження, аналіз історій хвороб пацієнтів, статистичну обробку матеріалу, приймав активну участь у написанні та підготовці отриманних даних до друку).

10. Деяк С. И. Применение чреспищеводной эхокардиографии у больных с длительным пароксизмом фибрилляции предсердий / С. И. Деяк, А. А. Бородай, О. С. Сычев // Укр. кардіол. журн. : Матеріали X національного конгресу кардіологів України, (Київ, 23-25 верес. 2009 р.) : тези наук. доп. - 2009. - Дод. № 1. - С. 153. (Здобувач особисто обстежив хворих, провів статистичну обробку даних, написання тез).

11. Сичов О. С. Оцінка показників тромбоутворення і атеросклерозу магістральних артерій у хворих з персистуючою формою ФП/ТП і тривалістю пароксизму більше 48 год. / О. С. Сичов, А. О. Бородай, О. М. Романова, С. І. Деяк, Е. С. Бородай // Укр. кардіол. журн. : Матеріали XI національного конгресу кардіологів України, (Київ, 28-30 верес. 2010 р.) : тези наук. доп.- 2010. - Дод. № 2 - С. 135-136. (Здобувач особисто обстежив хворих, провів статистичну обробку даних, написання тез).

12. Бородай Е. С. Визначення частоти ознак тромбоутворення і можливості їх прогнозування у хворих з пароксизмом фібриляції-тріпотіння передсердь неклапанного походження строком більше 48 годин / Е. С. Бородай,

13. А. О. Бородай // Український науково-медичний молодіжний журнал : Матеріали 64 наук.-практ. конф. студ. і молодих вчених «Актуальні проблеми сучасної медицини». - 2010. - Спец. вип. № 4 - С. 213-214 (Здобувач особисто обстежив хворих, провів статистичну обробку даних, допомагав у написанні тез).

14. Borodai A. Evaluation of tromboembolic markers, carotid plaque and intima media thickness in patients with atrial fibrillation (AF) paroxysm more than 48 hours duration / A. Borodai, O. Sychev, E. Romanova, E. Borodai // European Heart Journal. - 2010. - Vol. 31(Abstract Supplement). - Р. 108. (Здобувач особисто обстежив хворих, провів статистичну обробку даних, написав тези).

АНОТАЦІЯ

Бородай А. О. Можливості черезстравохідної та трансторакальної ехокардіографії для оптимізації терміну антикоагулянтної терапії у хворих на фібриляцію-тріпотіння передсердь неклапанної етіології. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11. - кардіологія. - Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» АМН України, Київ, 2011.

Дисертаційна робота присвячена вивченню питання можливості скорочення термінів антикоагулянтної терапії перед КВ у хворих з персистуючою формою ФП-ТП, а також вивченню ознак тромбоутворення і їх взаємозв'язку з серцево-судинними подіями у анамнезі.

Було доведено, що при застосуванні ЧСЕХО у 60,3 % хворих з персистуючою формою ФП-ТП можна суттєво (в середньому на 29 діб) скоротити строки антикоагулянтної терапії і частоту повторної госпіталізації перед відновленням СР.

Доведено, що ознаки тромбоутворення і стан механічної функції вушка лівого передсердя, можуть бути прогнозовані шляхом ТТЕ.

Визначено, що у хворих з епізодом ФП-ТП стеноз сонних артерій ? 45% і ФСК 4+ пов'язані з порушенням мозкового кровообігу в анамнезі.

Ключові слова: фібриляція-тріпотіння передсердь, феномен спонтанного контрастування, черезстравохідна ехокардіографія, кардіоверсія, атеросклероз.

АННОТАЦИЯ

Бородай А. А. Возможности чреспищеводной и трансторакальной эхокардиографии для оптимизации сроков антикоагулянтной терапии у больных фибрилляцией-трепетанием предсердий неклапанного происхождения. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика Н. Д. Стражеско» АМН Украины, Киев, 2011.

Диссертационная работа посвящена изучению возможности сокращения сроков антикоагулянтной терапии перед восстановлением синусового ритма (СР) при проведении чреспищеводной эхокардиографии у больных с персистирующей формой фибрилляции -трепетания предсердий (ФП-ТП). Часть работы посвящена изучению признаков тромбообразования у больных персистирующей формой ФП-ТП и их взаимосвязи с морфо-функциональными характеристиками миокарда, атеросклеротическими изменениями в магистральных сосудах (нисходящей аорте и сонных артериях), а также с сердечно сосудистыми событиями в анамнезе.

Доказано, что при использовании ЧПЭХО у 60,3 % больных персистирующей формой ФП-ТП можно значительно (в среднем на 29 дней) сократить длительность антикоагулянтной терапии и частоту повторной госпитализации перед восстановлением СР.

Выявлено, что у больных с персистирующей формой ФП-ТП, часто обнаруживаются признаки тромбообразования: феномен спонтанного контрастирования (ФСК) 3-4+ в 31,4 % и тромб в ушке левого предсердия (УЛП) в 9,3 % случаев.

Показано, что механическая функция УЛП и показатель, который её характеризует - средняя скорость изгнания из ушка левого предсердия (ССУЛП), имеет важное значение для формирования ФСК - вклад фактора составляет 45,2 %.

Учитывая важность прогнозирования ССУЛП, которая бы равнялась ? или

< 25 см/с, с помощью дискриминантного анализа была построена модель с высокой степенью достоверности, р<0,001. Специфичность для модели составила 89,3 % чувствительность 76,6 %; положительная предсказательная ценность 74,2 % отрицательная предсказательная ценность 90,5 %.

Показано, что с тромбом в УЛП наибольшим образом связаны сниженная ССУЛП <20 см/с, ФСК 3-4+, вена контракта митральной регургитации >0,5 см.

Было доказано, что функциональные показатели трансторакальной эхокардиографии, а именно фракция выброса ЛЖ <45 %, показатели тканевого допплера в импульсном режиме: ранняя диастолическая волна на латеральном сегменте митрального клапана <9 см/с; систолическая волна на свободном кольце трехстворчатого клапана <10 см/с; конечно систолический индекс объема левого желудочка (ЛЖ) ? 35 мл/м², индекс объема ЛП ?40 мл/м² могут быть использованы для прогнозирования умеренной или выраженной степени феномена спонтанного контрастирования и механической дисфункции УЛП, причем достоверность и степень связи усиливается при одновременной комбинации показателей.

Показано, что у данной категории больных часто выявляются признаки атеросклероза магистральных артерий: КИМ ?0,09 см в 37,14 % случаев; атеромы в аорте в 62 % случаев. Стеноз сонных артерий более 50 % был обнаружен в 2,9 % случаев. Показатели атеросклероза тесно коррелировали между собой, а также были достоверно связаны с состоянием диастолической функции и давлением наполнения ЛЖ р <0,05.

Также доказано, что стеноз сонных артерий более 50 % достоверно связан с ФСК 4+ отношение шансов (ОШ) 2,33 (1,56-3,1), р=0,03.

При исследовании связи признаков тромбообразования и атеросклероза с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе были обнаружены следующие наиболее драматические связи.

Было рассчитано, что ФСК 4+ достоверно связан с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе ОШ 17,57 (15,15-19,98), р<0,002.

Доказано, что стеноз сонных артерий ?45 % связан с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе ОШ 11,72 (10,2-13,23), р<0,001.

В то же время при одновременном обнаружении стеноза внутренних сонных артерий ? 45 % и ФСК 3-4+ взаимосвязь с инсультом была более выраженной, ОШ 52,8 (51,14-54,45), p<0,00001.

Таким образом, на основании полученных данных считается целесообразным проведение ЧПЭХО для сокращения сроков антикоагулянтной терапии перед кардиоверсией. Так, восстановление СР во время данной госпитализации возможно, при ФСК ? 3+ при условии МНО 2-3. В то же время, при наличии ФСК 4+ или тромба в УЛП, рекомендовано проводить терапию антикоагулянтными препаратами еще 4 недели после достижения целевых значений МНО. Также больным с персистирующей формой ФП-ТП рекомендовано проведение дуплексного сканирования сонных артерий для выявления дополнительных факторов риска сосудистых событий и длительного применения антитромботической терапии.

Ключевые слова: фибрилляция-трепетание предсердий, чреспищеводная эхокардиография, феномен спонтанного контрастирования, атеросклероз, кардиоверсия.

ANNOTATION

Borodai A. A. To determine diagnostic facilities of the transesophageal and transthoracic echocardiography for reduction of terms of anticoagulation therapy in patients with non valvular atrial fibrillation-flutter. - Manuscript.

Dissertation intended to obtain scientific degree of the candidate of medical sciences in specialty 14.01.11 - cardiology. - National scientific center «The M.D.Strazhesko Institute of cardiology» Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2011.

Dissertation devoted to study a possibility to reduce the duration of anticoagulation therapy prior cardioversion. It also investigate the markers of thrombi formation in patients with persistent atrial fibrillation-flutter.

Showed that in a case of TEE guided cardioversion it's possible to shorten the term of the anticoagulation in the 60,3 % of the patients and reduce it by 29 days at mean.

Determined, that the markers of thrombi formation and left atrial appendage function may be predicted by TTE.

Determined the significant association with stroke in the case of simultaneously existence of the carotid stenosis ? 50 % and SEC 4+. Proved that by the using of TEE, carotid duplex scanning and TTE it's possible to distinguish patients with high risk of vascular events.

Key words: atrial fibrillation-flutter, transesophageal echocardiography, spontaneous echo contrast, atherosclerosis, cardioversion.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ І СКОРОЧЕНЬ

АКТ - антикоагулянтна терапія

АР - аортальна регургітація

ВЛП - вушко лівого передсердя

ВШ - відношення шансів

ПМК - порушення мозкового кровообігу

ДІ - довірчий інтервал 95 %

...