Внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія раку молочної залози. Ускладнення, їх профілактика та лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.ГОРЬКОГО

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ВНУТРІШНЬОАРТЕРІАЛЬНА ПОЛІХІМІОТЕРАПІЯ РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ. УСКЛАДНЕННЯ, ЇХ ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ

БОЛОБАН ГЕОРГІЙ ВЛАДИСЛАВОВИЧ

УДК 618.19-006.6-08

14.01.07 - онкологія

Донецьк - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті

ім. М.Горького МОЗ України та комунальному клінічному лікувально-профілактичному закладі „Донецький обласний протипухлинний центр” МОЗ України.

Науковий керівник:

Член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Думанський Юрій Васильович, Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри онкології і радіології ФІПО.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шевченко Анатолій Іванович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри онкології.

доктор медичних наук, професор Смоланка Іван Іванович, Національний інститут раку МОЗ України, завідувач відділення пухлин грудної залози та її реконструктивної хірургії.

Захист відбудеться “05” вересня 2011 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.06 у Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України за адресою:

83092, м. Донецьк, вул. Полоцька, 2а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України за адресою: 83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16.

Автореферат розісланий “02” серпня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор Л.І.Волос

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Рак молочної залози (РМЗ) останніми роками посідає перше місце у структурі онкологічної захворюваності у жінок. За даними ESMO, питома вага запущених форм РМЗ у країнах Європейського Союзу становить від 8 до 19% (Білинський Б.Т., 2009; Шарипов Ф.К. и соавт., 2003; Aas T. et al., 2003). При цьому, Україна знаходиться на одному з перших місць, тому що понад 60% жінок, які звертаються уперше, мають III-IV стадію захворювання. У Донецькій області у 2006 році зареєстровано 60,9 випадків захворюваності на РМЗ на 100 000 жіночого населення, при цьому питома вага жінок з III-IV стадією захворювання становить понад 42,5%. За показниками захворюваності (61,3 випадків) і смертності (30,1 випадків) Україна наближається до рівня країн Європейського Союзу. При цьому, співвідношення смертність-захворюваність в Україні в цілому становить 47%.

Місцево-розповсюджені форми раку молочної залози вважаються прогностично несприятливими і лише впровадження сучасних схем хіміогормонотерапії в клінічну практику, зокрема внутрішньоартеріальних інфузій хіміопрепаратів, дозволило декілька покращити результати лікування хворих. Однак виживання і якість життя у цій групі залишаються одними з найнижчих.

На жаль, питанням профілактики і лікування ускладнень внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії РМЗ приділено незаслужено мало уваги. Існуючі поодинокі літературні посилання з цієї теми відображують прагнення одних авторів спростити підхід у лікуванні цих ускладнень шляхом редукції разових і циклових доз цитостатиків (Орлова Р. В., 2007; Alagol H. Et al., 1999), а інших - модифікувати відомі схеми системної хіміотерапії на користь того чи іншого хіміотерапевтичного засобу (Лигирда О.Ф., 2009; Aihara T. Et al., 2004).

Вивчення даного питання диктує необхідність оптимізації лікування хворих на РМЗ, яким має бути виконана хіміотерапія. Не менш актуальним є завдання покращання якості життя жінок і зниження психосоціального аспекту проблеми за рахунок зменшення кількості й інтенсивності ускладнень та побічних реакцій.

У зв'язку з вищевикладеним особливої актуальності набуває розробка нових методів профілактики і лікування ускладнень селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії (СВАПХТ), які суттєво покращать якість життя пацієнток і вірогідно знизять кількість ускладнень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри онкології та кафедри онкології і радіології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М.Горького “Комплексна терапія раку молочної залози на основі нових методів хірургічного, лікарського і гормонального лікування з використанням селективного внутрішньоартеріального впливу лікарських засобів. Клініко-морфологічне дослідження” (№ держреєстрації 0104U010587, шифр: МК 05.04.19), клінічною базою якого є комунальний клінічний лікувально-профілактичний заклад „Донецький обласний протипухлинний центр”.

Автор брав безпосередню участь у розробці та впровадженні методів профілактики і лікування ускладнень селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії, у комплексному лікуванні хворих на рак молочної залози.

Мета дослідження: зменшити кількість ускладнень, які виникають при проведенні внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії у хворих на рак молочної залози шляхом розробки методів їх профілактики та лікування.

Для досягнення поставленої мети сформульовані такі завдання:

1. Вивчити характер ускладнень, які виникають при проведенні внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії у хворих на рак молочної залози залежно від використаної для катетеризації артеріальної судини.

2. Розробити практично орієнтовану класифікацію ускладнень, пов'язаних з проведенням селективної хіміотерапії при захворюванні на рак молочної залози.

3. Розробити та впровадити програми супровідної і підтримуючої терапії, спрямовані на профілактику і лікування ускладнень реґіонарної поліхіміотерапії.

Об'єкт дослідження: селективна внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія раку молочної залози.

Предмет дослідження: профілактика і лікування ускладнень хіміотерапії; найближчі і віддалені результати лікування хворих на рак молочної залози.

Методи дослідження: для оцінки розповсюдження пухлинного процесу, ефективності проведеної терапії та виявлення віддалених метастазів при первинному і динамічному обстеженнях використовувалися цитологічні, імуногістохімічні, ультразвукові, рентгенологічні і радіоізотопні дослідження. Для оцінки якості життя використовувався опитувальник, запропонований ВООЗ (Женева) для соматичних хворих у 1998 році, що являє собою модифікацію анкети EORTC QLQ - 30. Статистичний аналіз отриманих даних проводився шляхом залучення адекватних процедур і методів біостатистики.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше вивчені ускладнення комплексного лікування хворих на РМЗ залежно від варіантів проведення внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії.

Уперше розроблена клінічна класифікація ускладнень селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії РМЗ.

Запропоновано програму комплексної профілактики і лікування ускладнень внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії.

Практичне значення одержаних результатів

Розроблена і впроваджена методика комбінованого і комплексного лікування хворих на РМЗ із включенням селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії дозволила суттєво покращити якість їхнього життя і вірогідно збільшити виживання.

Сполучення селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії із запропонованими режимами променевої терапії дозволило підвищити ефективність лікування хворих з найбільш складними варіантами перебігу пухлинного процесу.

Вивчення токсичності поліхіміотерапії при різних шляхах введення хіміопрепаратів дозволило оптимізувати їх дозовий режим у хворих на неоперабельний РМЗ.

Отримані дані дали можливість вірогідно оцінити ефективність розроблених методик і рекомендувати їх для впровадження у лікувальну практику онкологічних центрів і диспансерів, а також у програми викладання онкології на спеціалізованих кафедрах медичних вузів країни.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практику комунального клінічного лікувально-профілактичного закладу «Донецький обласний протипухлинний центр» (акт впров. від 08.11.2003), Міського міжрайонного онкологічного диспансеру м. Маріуполя (акт впров. від 06.12.2004), комунального лікувально-профілактичного закладу «Міський онкологічний диспансер м. Горлівки» (акт впров. від 08.08.2005).

Особистий внесок здобувача. Автор брав безпосередню участь у зборі клінічного матеріалу, вивченні ускладнень, які виникли при різних варіантах проведення ВАПХТ у хворих на РМЗ. Аналіз та узагальнення клінічного матеріалу дослідження, статистична обробка й аналіз отриманих результатів, їх описання й ілюстрації, формулювання основних положень, теоретичних узагальнень, практичних рекомендацій та висновків виконані здобувачем самостійно.

Розділи роботи, присвячені клініко-лабораторним і біохімічним показникам для оцінки токсичності різних варіантів поліхіміотерапії, виконані при консультативно-методичній допомозі співробітників Донецького обласного протипухлинного центру. Дисертантом не були використані результати й ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертації були повідомлені на науково-практичній конференції «Актуальні питання діагностики і лікування раку молочної залози» (Запоріжжя, 2004), на XI з'їзді онкологів і радіологів (Алушта, 2005), ІІІ з'їзді онкологів країн СНД (Мінськ, 2004), V з'їзді онкологів та радіологів країн СНД (Ташкент, 2008).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 11 наукових працях, у тому числі 5 статей у наукових фахових журналах, 5 тез у матеріалах з'їздів і конференцій, 1 патент України.

Обсяг і структура дисертації

Дисертаційна робота викладена українською мовою на 160 сторінках комп'ютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, обговорення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендації та списку використаних джерел. Робота ілюстрована 57 таблицями на 21 сторінці і 16 рисунками на 7 сторінках. Список використаних джерел містить 271 наукових публікацій, у тому числі 63 викладено кирилицею та 208 - латиницею, який займає 31 сторінку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

поліхіміотерапія рак молочний залоза

Матеріали і методи дослідження. В основу даного дослідження були покладені відомості, отримані при аналізі історій хвороби, амбулаторних карт, контрольних карт диспансерного спостереження 1991 хворої на рак молочної залози, лікування яким було проведено в Донецькому обласному протипухлинному центрі за період з 1981 по 2007 роки.

У ході проведення дослідження для адекватного аналізу результатів лікування за розглянутими методиками були сформовані чотири групи хворих залежно від варіантів катетеризованої артеріальної судини, котрі проходили лікування з 1981 по 2004 роки. Таких пацієнток було 1522. Їм було виконано 1581 катетеризація судин, у 59-подвійна. Так, катетеризація торакоакроміальної артерії виконана у 108 випадках (1 група), підключична артерія катетеризована у 124 спостереженнях (2 група), внутрішня грудна артерія катетеризована через верхню надчеревну артерію для внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії у 967 випадках (3 група), катетеризація внутрішньої грудної артерії через перфоруючі гілки виконана у 382 спостереженнях (4 група).

Окрему групу склали 469 пацієнток, яким у плані комплексного, комбінованого та паліативного лікування внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія проводилася у 2005-2007 рр. в басейні внутрішньої грудної артерії, катетеризованої через верхню надчеревну із застосуванням представлених у роботі методів профілактики та лікування ускладнень.

Соматичний статус хворих відповідав за шкалою Карновського 60% і вище.

При визначенні стадії захворювання ми керувалися п'ятим виданням класифікації TNM (1997), розробленим спеціальним комітетом Міжнародного протиракового товариства.

Середній вік пацієнток чотирьох дослідних груп склав 54,41,3 роки.

Найчастішою локалізацією пухлини були верхньозовнішній - 440 випадків (28,9+1,2%) і межа верхніх квадрантів молочних залоз - 231 спостереження (15,2+0,9%). У 67% досліджуваних хворих пухлина відповідала критеріям Т2 і Т4в приблизно в однакових співвідношеннях - 555 і 481 (36,6+1,2% і 31,7+1,2%) хвора, відповідно.

У 1122 з 1522 хворих визначалися збільшені реґіонарні лімфовузли, при цьому найчастіше зустрічалося одиничне ураження пахвових лімфатичних вузлів - 632 спостереження (41,5+1,3%), трохи рідше реєструвалося ураження пахвових лімфовузлів у вигляді «конгломерату» - 347 випадків (22,8+1,1%). Найбільше хворих при первинному зверненні мали метастатичне ураження лімфатичних вузлів, відповідне критерію N1 - 610 (40,2+1,3%) і N2 - 481 (31,7+1,2) пацієнток, відповідно. Наявність віддалених метастазів була виявлена у 221 (14,6+0,9%) пацієнтки, що звернулися уперше.

У більшості хворих переважали IIIв і IIа стадії пухлинного процесу - у 519 і 302 хворих, відповідно, (34,2+1,2% і 19,9+1,0%).

При дослідженні репродуктивної функції жінок виявлено, що 832 (54,66+1,28%) пацієнтки перебували в менопаузі.

При імуногістохімічному дослідженні 198 (51,3+2,54%) пацієнток були залежними від наявності стероїдних гормонів (ER+ PR+).

У структурі супутньої патології найбільша питома вага припадала на патологію серцево-судинної і легеневої систем - 343 пацієнтки (61,47+2,06%).

Гістологічна будова відповідала інфільтруючій карциномі 2 і 3 ступеня злоякісності - 418 і 413 спостережень (35,791,4% і 35,361,4%).

Найчастіше при лімфогенному метастазуванні уражалися лімфатичні вузли всіх трьох рівнів (пахвових, підлопаткових, підключичних) - 267 (36,031,76%).

У 1158 (83,3+1,1%) пацієнток у ході спеціального лікування здійснені різні варіанти оперативних втручань.

Більшості хворим виконані оперативні втручання - мастектомія за модифікацію Маддена-Очиклосса - 555 (47,5+1,5%) пацієнткам.

Оперативні доступи для катетеризації артеріальних судин на перших етапах ми здійснювали за класичною методикою С.А.Гаспаряна (1970). Починали з катетеризації підключичної артерії. У той же час розроблялися хірургічні доступи до торакоакроміальної артерії. Через наявність великої кількості ускладнень, які виникали при проведенні поліхіміотерапії у даних басейнах, найбільшу увагу почали приділяти розробці доступів до внутрішньої грудної артерії через верхню надчеревну, а також через її перфоруючі гілки. Згодом, намагаючись знизити кількість ускладнень, були запропоновані методи профілактики та лікування цих ускладнень. ВАПХТ з 2005 по 2007 роки проводили у басейні внутрішньої грудної артерії, катетеризованої через верхню надчеревну. Усі пацієнтки, включені до протоколу даного дослідження, давали письмову інформовану згоду на планований вид лікування.

Найчастіше внутрішньоартеріальну поліхіміотерапію проводили за схемою CMF - 2054 випадки (78,90,8%). У випадках резистентності пухлини, обумовленої клінічно й інструментально, до лікування додавались препарати другої і третьої лінії (антрацикліни, таксани, похідні платини та ін.). У 243 (9,30,6%) хворих внутрішньоартеріально застосований доксорубіцин, тіо-теф - у 164 (6,30,5%), препарати групи таксанів - у 15 (0,60,2%). Кількість курсів визначали, виходячи з оцінки ефективності лікування, загального стану пацієнток, наявності та ступеня вираження місцевих і системних ускладнень. Зазвичай було досить 2-3 циклів для досягнення ефекту в неоад'ювантному режимі (табл. 1).

Таблиця 1

Кількість курсів селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії залежно від катетеризованої судини

Кількість курсів	Усього	Катетеризація a.toracoacromialis	Катетеризація a.subclavia	Катетеризація a.epigastrica sup.	Катетеризація aa.perforants
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
1 курс	956	59,2±1,2	105	97,21,5	117	95,121,94	428	42,631,56	306	80,312,04
2 курси	406	25,1 ± 1,1	1	0,930,92	4	3,251,6	351	34,961,5	50	13,121,73
3 курси	203	12,6 ± 0,8	2	1,851,3	1	0,810,81	177	17,931,2	23	6,04 1,22
4 курси	37	2,3 0,4					35	3,490,58	2	0,52 0,37
5 курсів	7	0,4 0,2			1	0,81±0,81	6	0,60,24
6 курсів	4	0,3 0,1					4	0,40,2
7 курсів	3	0,2 0,1					3	0,30,17
Усього курсів	* 2605	100%	* 113	4,30,4	* 133	5,10,4	* 1876	72,00,9	* 483	18,6 0,8

Примітка: *Абсолютна кількість випадків, помножена на кількість курсів.

При відсутності об'єктивного ефекту, а особливо в пацієнток з визначеним імуногістохімічним статусом пухлини, при наявності несприятливих прогностичних факторів (вік хворої, її менструальний статус, рівень рецепторів стероїдних гормонів у пухлині), до схеми ПХТ включали препарати ІІ і ІІІ лінії.

Променева терапія проводилася у режимах класичного фракціонування дози на первинний пухлинний осередок та реґіонарні зони.

Гормональне лікування проводили у вигляді хірургічної кастрації пацієнткам зі збереженою менструальною функцією та наявністю в пухлині рецепторів стероїдних гормонів, після чого призначали антиестрогенні препарати (тамоксифен, фарестон та ін.) або інгібітори ароматази (фемару, аромазин, аримідекс та ін.) протягом п'яти років. Антиестрогенні препарати призначали також усім пацієнткам у постменопаузі, в яких не був вивчений гормональний статус пухлини, або гормональний статус пухлини був позитивним.

Для зниження ускладнень ВАПХТ при РМЗ розроблено комплекс заходів (патент України №63156А).

Структуризація програми лікування небажаних реакцій дозволила виробити покрокову програму профілактики виникнення ускладнень.

Методика проведення ВАПХТ при РМЗ та обслуговування внутрішньоартеріального катетера:

1. Обслуговування катетера. Кожні 3 години, цілодобово протягом усього строку функціонування катетера в нього вводять 0,2 мл розчину (так звана «заглушка»), яка містить 0,2 мл розчину гепарину (з активністю 5000 од. в 1 мл) і 2 мл фізіологічного розчину. При виникненні закиду крові в катетер «заглушка» проводиться відразу.

2. Строки початку ВАПХТ - 1-2 день з моменту постановки катетера залежно від загального стану пацієнтки. При наявності вторинного інфікування у хворих з пухлинами, які розпадаються, від дня установки катетера в нього вводять антибіотики широкого спектра дії (до 5 днів) з наступним (з 2-3 дня) поєднанням з ВАПХТ.

3. Схеми ВАПХТ: перша лінія - CMF; корекція залежно від «відповіді» на проведене лікування, а також від наявності несприятливих прогностичних факторів. Краще застосування ліпофізованих і ліофілізованих форм ХП (офіцінальних, або приготованих ex tempore).

4. Циклова доза кожного препарату ділиться на три введення в однакових кількостях. Послідовність введення препаратів: чергуючись, один препарат протягом одного дня.

5. Розведення ХП: не менше, ніж на 20 мл розчинника (фізіологічного розчину NaCl, води для ін'єкцій) з обов'язковим додаванням 2 мл 2,0% розчину лідокаїну і 1 мл (4 мг) дексаметазону, якщо це сполучення припустиме інструкцією із застосування ХП.

6. Тривалість введення препарату: оптимально 4-6 годин. Якщо дозволяють технічні умови - до 12-14 годин.

7. Тривалість циклу - не менше 9 днів для оптимізації доз хіміопрепаратів, які вводяться.

8. Премедикація і потенціювання:

- введенню ХП передує інфузія тренталу 5 мл протягом 30 хв. або інфузія розчину глюкози 40% 20-30 мл протягом 1-2 годин, або розчину перекису водню 0,12-0,14% 10-20 мл протягом 1 години. Визначається індивідуально, залежно від перенесення.

9. Препарати супроводження: «Біовіт», Вобензим та ін., відповідно до рекомендованих схем.

10. Контроль показників крові кожні 3-4 дні. При нейтро-тромбоцитопенії - щодня.

11. Внутрішньоартеріальний катетер виймається після закінчення курсів СВАПХТ або у випадках виникнення ускладнень, які не дозволяють далі проводити цей вид лікування.

При вивченні ускладнень ВАПХТ, проведеної в дослідній групі хворих, можна дійти висновку, що провідними з них є локальні хіміотоксичні (потребуючі, на наш погляд, найбільшої уваги), загальнотоксичні (звичайно не більше 2-го ступеня токсичності, які усуваються за 3-5 днів) та їх сполучення.

З появою перших ознак локальних хіміотоксичних ушкоджень, поряд з продовженням профілактичних заходів, поступали таким чином:

1. Двічі на добу в режимі безперервної тривалої інфузії хворим призначали внутрішньоартеріально по 10,0 мл 1,0% розчин лідокаїну і 2 мл (8 мг) дексаметазону.

2. За судинорозширювальний і дезагрегантний препарати використовували внутрішньоартеріальне введення 100 мг тренталу в розведенні на 20 мл фізіологічного розчину і/або 20 мл реополіглюкіну протягом однієї години до початку інфузії хіміопрепаратів.

3. У дні введення фторурацилу за годину до інфузії хіміопрепарату пацієнтки внутрішньоартеріально одержували лейковорин у дозі 100 мг на 1 м2. У ролі антагоніста метотрексату лейковорин у тій же дозі вводили внутрішньоартеріально через 24 години після закінчення інфузії.

4. Місцево використовували аплікації протизапальних і стероїдних мазей (метилурацилову, левосін, целестодерм, «Лоринден» та ін.).

5. В окремих випадках дозу хіміопрепарату редукували або частину курсової дози хіміопрепарату, яка залишилася, вводили внутрівенно і внутрішньоартеріально продовжували вводити місцеві анестетики, гормони, антигістамінні препарати.

6. При неефективності проведеної терапії внутрішньоартеріальний катетер видаляли, продовжуючи мазеве лікування, і призначали нестероїдні, протизапальні й антигістамінні препарати.

7. При виникненні внутрішньоплевральних ускладнень та хіміотоксичних ушкоджень каркаса грудної стінки була потрібна рентгенологічна діагностика з контрастуванням, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, електрокардіографія, видалення катетера, симптоматичне лікування зі зміною способу проведення ХТ в подальшому.

Профілактика ураження слизових оболонок порожнини рота полягає в гігієні порожнини рота, розсмоктуванні кубиків льоду протягом сеансів хіміотерапії. При лікуванні стоматиту рекомендується м'яка, тепла, не подразлива їжа. Використовується полоскання порожнини рота риванолом - 0,1% розчин (етакридину лактатом), фурациліном (1:5000), розчином курячого білка, відваром ромашки, шавлію, змазування метиленовим синім, маслом обліпихи, шипшини, у випадках резистентності здійснюються посіви і призначається специфічна терапія (метрогіл-дента, протигрибкові препарати та ін.). У випадках клінічних проявів дисбактеріозу або наявності супутніх захворювань шлунково-кишкового тракту застосовуються пробіотики: колібактерин, біфі-форм, лактобактерин, хілак-форте та ін. Токсичні ентероколіти, які проявляються діареєю, вимагають призначення лопераміду (імодіуму) у терапевтичній дозі. При запорах призначається дієта з достатньою кількістю клітковини, кисломолочні продукти, рослинне масло, використовуються ректальні гліцеринові свічі, проносні (гуталакс), у випадку неефективності - очисні клізми, убретид внутрішньом'язово.

При вираженій нудоті і блюванні використовується метоклопрамід у сполученні з дексаметазоном. Застосовуються препарати зі специфічною протиблювотною дією: антагоністи 5-НТЗ-рецепторів серотоніну, т.зв. сетрони (тропісетрон, ондансетрон, гранісетрон). З цією ж метою, при рефрактерності використовуються транквілізатори: галоперидол, хлорпромазин, діазепам. Використання вищеописаних препаратів дозволяє у більш ніж 90% пацієнтів купіювати або значно зменшити явища нудоти і блювання.

У процесі лікування використовується гіпергідратація для профілактики нефротоксичності. Застосовується лейковорин (кальцію фолінат) при введенні метотрексату. При виникненні симптомів циститу призначається уропротектор уромітексан (месна). Виникнення симптомів нефротоксичності супроводжується призначенням розширеного питного режиму, дотримання дієти, інстиляції протизапальних в'язких засобів, знеболюючих препаратів, введенням спазмолітиків (свічі з беладоною, но-шпа, баралгін). У випадках високої ефективності проведеного лікування спостерігаються окремі прояви так званого лізис-синдрому, що характеризується гіперурикемією, тому з метою профілактики розвитку обструктивної сечокислої нефропатії в цих випадках застосовується алопуринол.

При виникненні симптомів алергічних реакцій використовуються антигістамінні препарати і кортикостероїди. У випадках підйому температури тіла хворих вище 380С при вираженому грипоподібному синдромі призначаються жарознижуючі й антигістамінні препарати.

Для профілактики кардіотоксичності, індукованої антрациклінами, максимально припустима сумарна доза цих препаратів повинна не перевищувати 550 мг/м2. В осіб із супутньою кардіальною патологією виконується динамічна електрокардіографія з обов'язковим спостереженням кардіолога. Для попередження реалізації кардіотоксичності застосовується кардіоксан у відповідних дозуваннях. З профілактичною метою також застосовуються препарати, які покращують обмінні процеси в серцевому м'язі (кокарбоксилаза, АТФ, рибоксину гідрохлорид, пиридоксин та ін.). У випадках виникнення симптомів кардіотоксичності або погіршення вже існуючої кардіальної патології, призначається відповідна патогенетична і симптоматична терапія.

Проведення профілактичних заходів, які попереджають розвиток нейротоксичності, містить у собі використання глутамінової кислоти, вітамінів В1, В6, В12 і галантаміну. З появою центральної і периферичної симптоматики призначаються ноотропи, судинні препарати, транквілізатори та седативні засоби.

Ураження підшкірної жирової клітковини і шкіри у випадку ушкодження судини потребувало мазевого лікування у сполученні з внутрішньоартеріальним введенням протизапальних препаратів і антибіотиків широкого спектра дії.

Для математичної обробки кількісних результатів проведеного дослідження, статистичних показників безпосередньої і віддаленої ефективності лікування використовували ліцензійну прикладну програму Statistica 5.5 (Stat Soft Rus).

У таблицях і по тексту всі кількісні результати дослідження представлені значеннями середньої арифметичної величини та її статистичної помилки. У більшості випадків нульову гіпотезу про рівність значень статистичних ознак відкидали і розходження між порівнюваними показниками вважали достовірними при імовірності більше 95% (р < 0,05).

Результати досліджень та їх обговорення. Операції на молочній залозі вдалося виконати у 1168 пацієнток. Як показали результати проведеного дослідження, післяопераційна летальність склала 0,34+0,17%.

Розгляд післяопераційних ускладнень аналізованої групи хворих виявив, що всього зареєстровано 249 ускладнень, що склало 21,3±1,2%. У структурі післяопераційних ускладнень переважали тривала лімфорея - 166 випадків (14,2+1,0%), вторинне загоєння рани - 22 спостережень (1,9+0,4%).

108 пацієнткам з катетеризацією торакоакроміальної артерії (1 група), проведено 113 курсів хіміотерапії. При цьому ускладнення виявлені у 26 з них, що склало 23,0%. В основному, це були загальнотоксичні (2-3 ст.) ускладнення та локальні хіміотоксичні дерматити. Найбільш грізними у цій групі були судинні ускладнення: два випадки гострого тромбозу плечової артерії (в однієї пацієнтки потребувало виконання операції тромбектомії) і в одному випадку - тромбофлебіт верхньої кінцівки.

У 124 пацієнток, які одержували ВАПХТ шляхом катетеризації підключичної артерії (2 група), проведено 133 курси хіміотерапії. При цьому ускладнення зафіксовані у 37 (27,8%) випадках. Майже половину їх склали загальнотоксичні ускладнення (1-2 ст.). Локальні хіміотоксичні ускладнення відзначені у трьох спостереженнях, а судинні - у п'яти пацієнток. У чотирьох випадках - ангіоспазм верхньої кінцівки, в одному випадку - гострий тромбоз підключичної артерії викликав необхідність операції тромбектомії.

Катетеризацію внутрішньої грудної артерії через перфоруючі гілки (4 група) майже завжди виконували для проведення ВАПХТ в ад'ювантному режимі. Таких спостережень було 382. Їм було проведено 483 курси ВАПХТ, при цьому виявлено 72 (14,9%) ускладнення. В основному, це були загальнотоксичні ускладнення 1-2 ст. (49,0%). Менше чверті склали локальні хіміотоксичні: частіше сухий лікарський епідерміт, рідше - виразково-некротичний дерматит.

Найкращі результати лікування ми отримали у хворих 3 групи, відзначивши ефективність і перспективність застосованого нами методу проведення ВАПХТ у басейні внутрішньої грудної артерії, катетеризованої через верхню надчеревну. Цей варіант катетеризації виконаний у 967 пацієнток, яким удалося провести 1876 курсів ПХТ у різних режимах: неоад'ювантному, ад'ювантному, сполученому і паліативному, одержавши можливість уводити препарати 2-ї і 3-ї ліній. Підтвердженням сказаному може служити той факт, що у трьох пацієнток через один катетер удалося провести сім курсів ПХТ. Проведення 2-4 курсів ВАПХТ у сполученні з променевою терапією дозволило хворим з ІІІ ст. РМЗ надалі виконати радикальне оперативне втручання з подальшим продовженням лікування - поліхіміотерапією (ВАПХТ) та гормонотерапією. У цій групі хворих відзначено 133 (7,1%) ускладнення.

Таблиця 2

Залежність ускладнень ВАПХТ від варіанта катетеризованої судини та схеми ХТ (1981-2004гг.)

Схеми поліхіміо-терапії	Катетеризація a.toracoacromialis	Катетеризація a.subclavia	Катетеризація a.epigastrica sup.	Катетеризація aa.perforants
	абс	Ускладнення	%	абс.	Ускладнення	%	абс.	Ускладнення	%	абс.	Ускладнення	%
CMF	15	4	26,7±11,8	22	4	18,2±8,4	1609	97	6,4±0,6	708	50	12,3±1,6
Вінкристин	1	1	100	4	4	100	16	1	6,3±6,3	1	-
Доксорубі-цин	10	8	80,0±13,3	16	10	62,5±12,5	196	27	13,8±2,5	21	16	76,2±9,5
Метотрексат				2	-		11	1	9,1±9,1	9	1	11,1±11,1
Мітоміцин							4	1	25,0±25,0
Платина							6	2	33,3±21,1
TAX							15	1	6,7±6,7
5FU	14	1	7,1±7,1	22	6	27,3±3,7	9	-		5	1	20,0±20,0
ЦФ							1	1	100	1	-
5FU+ЦФ	5	-		13	1	7,7±7,7	2	1	50	2	-
Тіо-теф	68	12	17,0±4,6	54	12	22,2±5,7	6	-		36	4	11,1±5,2
Навельбін							1	1	100
Усього	113	26	23,0±3,9	133	37	27,8±3,8	1876	133	7,1±0,6	483	72	14,9±16,0

Близько чверті з них склали загальнотоксичні (1-2 ст.). Більше половини - 57,14% - склали локальні хіміотоксичні: сухий лікарський епідерміт і некротично-виразковий дерматит. Тривале проведення ВАПХТ у басейні внутрішньої грудної артерії призвело до розвитку асептичного медіастиніту у трьох пацієнток. Сполучення неоад'ювантної ВАПХТ з променевою терапією у трьох хворих викликало розвиток остеомієліту грудини (табл. 2).

Таким чином, використання ВАПХТ через верхню надчеревну артерію знижує (p<0,001) ризик розвитку ускладнень з 27,8±3,9% до 7,1±0,6%, ОР=0,25 (95% ВІ 0,19-0,35) (рис. 1).

Рис. 1. Питома вага ускладнень при проведенні внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії залежно від катетеризованої судини

Вивчивши побічні ефекти, вперше розроблена класифікація ускладнень селективної внутрішньоартеріальної ПХТ.

Класифікація ускладнень, пов'язаних із проведенням внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії при раку молочної залози:

І. За строками виникнення:

А. Ранні (під час або після першого циклу ВАПХТ);

В. Пізні (при проведенні другого, третього і наступного курсів або після закінчення лікування).

ІІ. За ступенем оборотності та можливості подальшого проведення ВАПХТ:

А. Реакції

· місцеві (сухий лікарський эпідерміт);

· загальнотоксичні;

· сенсорні (невралгія, плевралгія, кардіалгія);

· функціональні (збоку серцево-судинної та дихальної систем).

В. Ускладнення

1. Хіміотоксичні ушкодження:

· м'яких тканин (виразково-некротичний дерматит);

· кісткового каркаса (перихондрит, остеомієліт);

· внутрішньогрудні асептичні (плеврит, медіастиніт).

2. Пов'язані з перебуванням катетера в судині (тромбоз катетера, артеріїт, пролежень стінки судини).

Аналіз виживання прооперованих хворих з I і II стадіями захворювання показав, що п'ятирічне виживання хворих 3 групи з катетеризацією внутрішньої грудної артерії через верхню надчеревну артерію склало 92,8% (95% ВІ 88,9%-86,7%). При цьому, виживання хворих у найбільшій мірі пов'язано з показником N і варіантом катетеризованої судини, причому наявність метастазів у найближчих реґіонарних лімфатичних вузлах призводить до збільшення (p=0,005) ризику смерті від основного захворювання, ВШ=2,41 (95% ВІ 1,30-4,47). Більше того, проведення ПХТ у групах 1 (катетеризована торакоакроміальна артерія) або 2 (катетеризована підключична артерія) веде до підвищення (p<0,001) ризику смерті від основного захворювання, порівняно з групами 3 (внутрішня грудна артерія катетеризована через верхню надчеревну артерію) або 4 (внутрішня грудна артерія катетеризована через перфоруючі гілки), ВШ=2,97 (95% ВІ 1,6-5,27).

Встановлено, що п'ятирічне виживання прооперованих хворих з III стадією захворювання у 3 групі хворих з катетеризацією внутрішньої грудної артерії через верхню надчеревну артерію склало 76,0% (95% ВІ 69,1%-83,0%). У найбільшій мірі виживання хворих пов'язано з показаннями T, N і варіантом катетеризованої судини. При цьому збільшення розміру первинної пухлини призводить до збільшення (p<0,001) ризику смерті від основного захворювання, ВШ=1,60 (95% ВІ 1,2-1,98). Також виявлено, що наявність метастазів у найближчих реґіонарних лімфатичних вузлах призводить до збільшення (p<0,001) ризику смерті від основного захворювання, ВШ=2,37 (95% ВІ 1,86-3,02). При цьому найбільш (p=0,029) високий ризик смерті від основного захворювання для хворих з катетеризацією торакоакроміальної артерії, підключичної артерії, а також внутрішньої грудної артерії через перфоруючі гілки, найкращим є метод катетеризації внутрішньої грудної артерії через верхню надчеревну артерію, ВШ=1,15 (95% ВІ 1,01-1,31).

Таким чином, в результаті проведеного дослідження встановлено, що можливість реалізації ВАПХТ при РМЗ (у різних режимах) найбільш перспективна в басейні внутрішньої грудної артерії шляхом катетеризації її через верхню надчеревну артерію, що у сполученні із запропонованими методами профілактики і лікування ускладнень знижує розвиток ускладнень з 27,8% до 7,4%. При цьому з'явилася можливість більш широкого застосування ВАПХТ у хворих на РМЗ різних стадій і локалізацій пухлини та збільшення кількості курсів ВАПХТ для досягнення найкращих результатів лікування.

Отримані результати зумовили проведення ВАПХТ в подальшому (2005-2007 рр.) в басейні внутрішньої грудної артерії. Усього за цей період 475 пацієнткам була катетеризована ця артерія. У 6 випадках (2005 р. - 3 та у 2007 р. - 3) катетеризація була виконана через її перфоруючі гілки. У зв'язку з невеликою кількістю таких випадків ці пацієнтки у дослідження не увійшли. 469 хворим була катетеризована внутрішня грудна артерія через верхню надчеревну: у 2005 р. - 201, у 2006 р. - 139, у 2007 р. - 129. Ця група була ідентичною попереднім за віком хворих, стадією захворювання, гістологічною структурою пухлин, менструальною функцією хворих та наявністю супутньої патології. Лікування проводилося у неоад'ювантному, ад'ювантному та паліативному режимах. Схеми хіміотерапії не відрізнялись від застосованих у минулих роках у випадках катетеризації ВГА через верхню надчеревну. Усього цим хворим було проведено 1017 курсів ВАПХТ із застосуванням комплексу запропонованих профілактичних та лікувальних заходів. При цьому зареєстровано 35 випадків ускладнень (сухий лікарський епідерміт - у 21 випадку некротично-виразковий дерматит - у 10 випадках, лейкопенія І-ІІ ступеня - у 4 випадках), що склало 3,4±0,6%.

При проведенні ВАПХТ в басейні внутрішньої грудної артерії, катете-ризованої через верхню надчеревну з 1981 по 2004 рр. було проведено 1876 курсів хіміотерапії, при цьому зареєстровано 139 (7,4% 95% ВІ 6,3%-8,6%) ускладнень. З 2005 по 2007рр. ВАПХТ при аналогічній катетеризації судини проводилась з використанням розроблених профілактичних та лікувальних засобів, при цьому було проведено 1017 курсів хіміотерапії, зареєстровано 35 (3,4% 95% ВІ 2,4%-4,6%) випадків ускладнень.

Таким чином, впровадження запропонованих засобів дозволило знизити (р<0,001) ризик розвитку ускладнень ВР=0,46(95% 0,32-0,67).

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі представлено теоретичне обґрунтування та наукове вирішення актуального для сучасної медицини, зокрема онкології, завдання - розробка методів профілактики та лікування ускладнень внутрішньо-артеріальної поліхіміотерапії раку молочної залози.

2. На підставі вивчення історій хвороби 1522 хворих на РМЗ, які одержували ВАПХТ, доведено, що найбільша кількість ускладнень (27,8+3,9%) зареєстрована у випадках катетеризації підключичної артерії. ВАПХТ, що проведена крізь торокоакроміальну артерію, призвела до 23,0+3,9% ускладнень. При проведенні ВАПХТ крізь перфоруючі гілки ВГА отримали 14,9+1,6% ускладнень. Найменша кількість ускладнень зареєстрована при проведенні ВАПХТ у басейні внутрішньої грудної артерії, катетеризованої через верхню надчеревну - 7,1+0,6%.

3. З урахуванням строків виникнення, ступеня оборотності, характеру й домінуючої локалізації розроблена класифікація ускладнень, які виникають у процесі проведення ВАПХТ і покрокова програма профілактики виникнення ускладнень та їх лікування.

4. Проведення хіміотерапії через верхню надчеревну артерію дозволило знизити (p<0,001) ризик розвитку ускладнень ВАПХТ ВР=0,25 (95% ВІ 0,19-0,35) з 27,8±3,9% до 7,1±0,6%, а з використанням методів профілактики та лікування до 3,4±0,6% (ВР=0,46 (95% ВІ 0,32-0,67).

5. При стандартизації показника виживання за факторами ризику була доведена значна перевага (р<0,001) проведення ВАПХТ у басейні внутрішньої грудної артерії, катетеризованої через верхню надчеревну у порівнянні з іншими дослідженими судинами, що призвело до суттєвого (ВШ=2,97, 95% ВІ 1,67%-5,27%) збільшення тривалості життя хворих на РМЗ. У сукупності в групі пацієнток з I і II стадіями захворювання 5-річне виживання склало 92,8% (95,0% ВІ 88,9%-86,7%), з III стадією - 76,0% (95,0% ВІ 69,1%-83,0%).

6. Отримані дані дали можливість вірогідно оцінити ефективність розроблених методик і, впроваджуючи їх, виконувати комплексне і комбіноване лікування хворих на РМЗ у повному обсязі.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Розроблена класифікація, а також комплекс заходів, спрямованих на профілактику і ліквідацію реакцій та ускладнень, які виникають при проведенні ВАПХТ, можуть бути рекомендовані для використання в онкологічних закладах.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Тактика лечения больных с местнораспространенным первичнонеоперабельным раком молочной железы / Н.Г. Семикоз, Д.В. Трухин, А.И. Александров, И.Е. Седаков, Г.В. Болобан, Е.Ю. Хлопушин // Запорожский медицинский журнал. - 2004. - № 3 (24). - С. 115-117. Автор безпосередньо брав участь у розробці тактики лікування даної категорії хворих.

2. Психологическая помощь больным раком молочной железы / Я.Ю. Ляшенко, В.Н. Смирнов, Г.В. Болобан, А.А. Тарасов // Запорожский медицинский журнал. - 2004. - № 3 (24). - С. 121-123. Автор провів збір клінічного матеріалу та брав участь у його обробці.

3. Стандартизация методов комплексного лечения больных раком молочной железы / Г.В. Бондарь, И.Е. Седаков, Н.Г. Семикоз, В.Н. Смирнов, Д.В. Трухин, А.И. Александров, Е.Ю. Хлопушин, Я.В. Денисенко, Г.В. Болобан // Український медичний альманах. - 2005. - Т.8, №3 (додаток). - С. 30-33. Автор брав участь у відбору хворих для певних видів лікування.

4. Профилактика и лечение осложнений длительной селективной внутриартериальной полихимиотерапии рака молочной железы / Г.В. Болобан, Е.Ю. Хлопушин, А.В. Рогалев, Д.В. Поминчук // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2006. - Т. 15, № 2. - С. 202-204. Автор описав запропоновані методи профілактики та лікування щодо ускладнень внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії.

5. Болобан Г.В. Профилактика и лечение осложнений внутриартериальной полихимиотерапии при первичнонеоперабельном раке молочной железы / Г.В.Болобан // Новоутворення. - 2010. - №6 (2). - С.111-114.

6. Деклараційний патент на винахід 63156 А Україна, МПК А 61 М 1/36. Спосіб профілактики і лікування ускладнень внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії при захворюванні на рак молочної залози / Г.В. Бондар, І.Є. Седаков, В.М. Смирнов, Г.В. Болобан; патентовласник Донецький обласний протипухлинний центр. - № 2003021008; заявл. 05.02.03; опубл. 15.01.04, Бюл. № 1.

7. К вопросу об организации лечения и профилактики осложнений при внутриартериальной неокклюзивной регионарной химиотерапии рака молочной железы / Г.В. Болобан, Д.В. Трухин, В.И. Чалый, Д.А. Хилько // X з'їзд онкологів України: матеріали з'їзду. АР Крим, 10-12 жовтня 2001 р. - Київ, 2001. - С. 173-174.

8. Осложнения регионарной химиотерапии рака молочной железы / Г.В. Болобан, А.И. Фефелов, А.И. Александров, М.А. Кузьменко // X з'їзд онкологів України: матеріали з'їзду. АР Крим, 10-12 жовтня 2001 р. - Київ, 2001. - С. 174.

9. Осложнения внутриартериальной полихимиотерапии при раке молочной железы / Г.В. Бондарь, Ю.В. Думанский, И.Е. Седаков, В.Н. Смирнов, Г.В. Болобан // ІІІ съезд онкологов и радиологов СНГ: материалы съезда. Минск, 25-28 мая 2004 г. - Минск, 2004. - С. 357-358.

10. Внутриартериальная полихимиотерапия рака молочной железы. Профилактика и лечение осложнений / Г.В. Бондарь, Ю.В. Думанский, И.Е. Седаков, В.Н. Смирнов, Г.В. Болобан, Д.В. Трухин, А.А. Тарасов // XI з'їзд онкологів України: матеріали з'їзду. Судак, АР Крим, 29 травня-02 червня 2006 р. - Київ, 2006. - С. 72.

11. Болобан Г.В. 25 летний опыт проведения внутриартериальной полихимиотерапии рака молочной железы. Осложнения и лечение / Г.В. Болобан // V съезд онкологов и радиологов СНГ: материалы съезда. Ташкент, 14-16 мая 2008 г. - Ташкент, 2008. - С. 228-229.

АНОТАЦІЯ

Болобан Г.В. Внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія раку молочної залози. Ускладнення, їх профілактика та лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 - онкологія. - Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, Донецьк, 2011.

На підставі клінічного матеріалу (1991 хвора на рак молочної залози) в дисертації подано наукове рішення актуального завдання сучасної онкомамології - розробка методів профілактики та лікування ускладнень внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії.

Вивчено характер і ступінь вираження ускладнень внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії у хворих на рак молочної залози та розроблена їх класифікація.

Вироблено комплекс супровідної і підтримуючої терапії при проведенні ВАПХТ.

Встановлено, що використання басейну внутрішньої грудної артерії шляхом катетеризації через верхню надчеревну артерію знижує розвиток ускладнень з 27,8% до 7,1%, ВР=0,25 (95% ВІ 0,19-0,35), а також зростання показників 5-річного виживання хворих з I і II стадіями захворювання - 92,8% (95,0% ВІ 88,9%-86,7%), та III стадією - 76,0% (95,0% ВІ 69,1%-83,0%), ВШ=2,97 (95% ВІ 1,67%-5,27%). Застосування методів профілактики та лікування при проведенні ВАПХТ у басейні внутрішньої грудної артерії, катетеризованої через верхню надчеревну дало змогу знизити кількість ускладнень до 3,4+0,6% (ВІ = 0,46 (95% 0,32-0,67).

Ключові слова: рак молочної залози, ускладнення внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії, профілактика та лікування.

АННОТАЦИЯ

Болобан Г.В. Внутриартериальная полихимиотерапия рака молочной железы. Осложнения, их профилактика и лечение. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 - онкология. - Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького МЗ Украины, Донецк, 2011.

На основании клинического материала (1991 больная раком молочной железы) в диссертации представлено научное решение актуальной задачи современной онкомаммологии - разработка методов профилактики и лечения осложнений внутриартериальной полихимиотерапии.

Изучен характер и степень выраженности осложнений внутриартериальной полихимиотерапии у больных раком молочной железы и разработана их классификация. Предложен комплекс сопроводительной терапии при проведении ВАПХТ.

В ходе проведения исследования для адекватного анализа результатов лечения были сформированы четыре группы больных, пролеченных с 1981 по 2004гг. в зависимости от вариантов катетеризируемого артериального сосуда. Так, катетеризация торакоакромиальной артерии произведена в 108 случаях (1 группа), подключичная артерия катетеризирована в 124 наблюдениях (2 группа), внутренняя грудная артерия катетеризирована через верхнюю надчревную артерию в 967 случаях (3 группа), катетеризация внутренней грудной артерии через перфорирующие ветви выполнена в 382 наблюдениях (4 группа) - всего 1522 больных, получавших лечение с 1981 по 2004 годы, которым была выполнена 1581 катетеризация сосудов. Отдельную группу составили 469 пациенток, получавших ВАПХТ в бассейне внутренней грудной артерии, катетеризированной через верхнюю надчревную в 2005-2007 гг.

Средний возраст пациенток, включенных в исследование, составил 54,41,3 года.

Наиболее частой локализацией опухоли являлись верхне-наружный - 440 (28,9+1,2%) и граница верхних квадрантов молочных желез - 231 (15,2+0,9%) случаев.

У 67% исследуемых больных опухоль соответствовала критериям Т2 и Т4в приблизительно в равных соотношениях - 555 и 481 больных, соответственно (36,6+1,2% и 31,7+1,2%).

У 1122 из 1522 больных определялись увеличенные регионарные лимфоузлы, причем чаще наблюдались единичные поражения подмышечных лимфоузлов - 632 наблюдения (41,5+1,3%).

У большинства больных преобладала IIIв и IIа стадии опухолевого процесса - у 519 и 302 пациенток, соответственно (34,2+1,2% и 19,9+1,0%).

Гистологическое строение чаще всего соответствовало инфильтрирующей карциноме 2 и 3 степени злокачественности - 418 и 413 (35,791,4% и 35,361,4%).

Оперативные вмешательства по модификации Маддена-Очиклосса выполнены у 555 (47,5+1,5%) из 1158 пациенток.

Выбор оперативных доступов для катетеризации артериального русла осуществляли в зависимости от возраста пациенток, их конституционального типа телосложения, локализации и размеров первичного очага или его метастазов, наличия или отсутствия послеоперационных или посттравматических рубцовых изменений в анатомических областях предполагаемой катетеризации, характера и выраженности сопутствующей соматической патологии, состояния свертывающей системы крови.

Наиболее часто внутриартериальную полихимиотерапию проводили по схеме CMF - 2054 случаев (78,90,8%).

Количество курсов определяли, исходя из оценки эффективности лечения, общего состояния пациенток, наличия и степени выраженности местных и системных осложнений. Обычно было достаточно 2-3 циклов для достижения эффекта в неоадъювантном режиме.

Для снижения осложнений ВАПХТ при РМЖ разработан комплекс мероприятий (Патент Украины №6325А). Для премедикации и потенцирования проводимого лечения, включались препараты, улучшающие микроциркуляцию в орошаемой зоне (трентал), антикоагулянты (раствор гепарина), гиперосмолярные препараты (40% раствор глюкозы), которые вводятся внутриартериально до начала ВАПХТ. Местные анестетики (лидокаин 2%) и кортикостероиды (дексаметазон) вводятся внутриартериально, либо вместе с химиопрепаратами, либо вне введения химиопрепаратов. Предложен комплекс лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию осложнений ВАПХТ.

При оценке результатов исследования выявлено, что использование ВАХТ через верхнюю надчревную артерию снижает (p<0,001) риск развития осложнений с 27,8±3,9% до 7,1±0,6%, ОР=0,25 (95% ДИ 0,19-0,35).

Анализ выживаемости прооперированных больных с I и II стадиями заболевания показал, что пятилетняя выживаемость больных с катетеризацией ВГА через верхнюю надчревную артерию составила 92,8% (95% ДИ 88,9%-86,7%).

Пятилетняя выживаемость прооперированных больных с III стадией заболевания в группе больных с катетеризацией ВГА через верхнюю надчревную составила 76,0% (95% ДИ 69,1%-83,0%).

В последующем с 2005 по 2007 гг. пациентки получали ВАПХТ в бассейне ВГА, катетеризированную через верхнюю надчревную с применением профилактических и лечебных мероприятий, представленных в работе. При этом, удалось реализовать 1017 курсов ВАПХТ, отмечено 35 (3,4+0,6%) осложнений.

Ключевые слова: рак молочной железы, осложнения внутриартериальной полихимиотерапии, профилактика и лечение.

ANNOTATION

Boloban G.V. Intraarterial chemotherapy of breast cancer. Complications, their preventive maintenance and treatment. - The manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.07 - oncology. - M.Gorky Donetsk national medical university, Donetsk, 2011.

On the basis of clinical material (1991 sick with breast cancer), the scientific decision of actual problem of modern oncomammology is presented in dissertation - working out of preventive and treatment methods of intra-arterial polychemotherapy complications.

By-effects at carrying out of selective intra-arterial polychemotherapy are studied and classification of complications is developed. The complex of accompanying and supporting therapy at carrying out of intra-arterial polychemotherapy is developed.

It is established that usage of a. thoracica interna pool, catheterized through a. epigastrica superior reduces risk of complications development with 27,8% to 7,1%, RR = 0,25 (95 % СI 0,19 - 0,35), and also increasing of five-year survival rate of patients with I and II stages of disease - 92,8 % (95,0 % BI 88,9% - 86,7%), and at III stage - 76,0 % (95,0 % CI 69,1 % - 83,0 %).

Application of the offered preventive and treatment methods has allowed to reduce the quantity of intra-arterial complications of polychemotherapy, that was spent through a. thoracica interna, catheterized through a. epigastrica superior to 3,44 %.

Key words: breast cancer, complications of intra-arterial polychemotherapy, prevention, treatment.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ СКОРОЧЕНЬ

а. - артерія (лат.)

ВАПХТ - внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія

ВГА - внутрішньогрудна артерія

ER - рецептори естрогену

МРРМЗ - місцево-розповсюджений рак молочної залози

ПХТ - поліхіміотерапія

РМЕ - радикальна мастектомія

РМЗ - рак молочної залози

PR - рецептори прогестерону

СВАПХТ - селективна внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія

СМF - схема хіміотерапії, утримуюча циклофосфан, метотрексат, фторурацил;

ХТ - хіміотерапія;

Размещено на Allbest.ru

...