Інфузійно-трансфузійна терапія при спленектомії у хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

ДУ «Інститут гематології та трансфузіології АМН України»

УДК: 616.411-089.87+617-089.5+616-036.882-08

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Інфузійно-трансфузійна терапія при спленектомії у хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру

14.01.31 - гематологія та трансфузіологія

Баронська Лілія Валеріївна

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ «Інститут гематології та трансфузіології АМН України», м.Київ

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Старіков Анатолій Володимирович, ДУ «Інститут гематології та трансфузіології АМН України», завідувач відділення трансфузіології та інтенсивної терапії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Видиборець Станіслав Володимирович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, завідувач кафедри гематології та трансфузіології;

доктор медичних наук, професор Чепкий Леонард Петрович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії

Захист відбудеться « 24 » травня 2011 р. о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.612.01 у ДУ «Інститут гематології та трансфузіології АМН України» за адресою: 04060, м. Київ, вул. М. Берлинського,12. гіповолемічний спленектомія гемодинаміка

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут гематології та трансфузіології АМН України» (04060, м. Київ,
вул. М. Берлинського, 12).

Автореферат розісланий « 22 » квітня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Г.П. Гащук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. У хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру (ІТП) хірургічне лікування (спленектомія) часто супроводжується гемодинамічними порушеннями, які зумовлені гіповолемією внаслідок застосування кортикостероїдних препаратів, геморагічного синдрому у доопераційному періоді та значної інтраопераційної крововтрати.

Тривалий прийом кортикостероїдних препаратів під час консервативного лікування, призводить до посилення виведення з організму калію і відносної затримки іонів натрію, а з ними і води [Борисов А.Є., 2006; Борисова Є.О., 2009], що, у свою чергу, спричиняє відносну гіповолемію. Гіповолемія маскує результати виміру периферичного артеріального тиску, що часто призводить до діагностичних помилок та невірних лікувальних дій. Важливим компонентом у формуванні гіповолемії у хворих на ІТП є вихід рідини до інтерстиціального простору. Це відбувається через зміну проникності судинної стінки та формування фібромускулярної дисплазії при тривалому судинному спазмі.

Оперативне втручання проводиться під загальною анестезією з використанням різноманітних анестетиків. Доведено, що деякі препарати для анестезії мають несприятливу дію на кістковий мозок та клітини крові [Бутров А.В., Городецький В.М., 1986], але їх вплив на систему гемостазу у хворих на ІТП вивчений недостатньо.

Під час анестезії на систему гемостазу впливають не стільки властивості анестетика, скільки ступінь пригнічення чи збудження симпатико-адреналової системи, так як катехоламіни посилюють активність протромботичних процесів. Погіршення мікроциркуляції та реологічних властивостей крові більш активно змінюють стан системи гемостазу, ніж властивості анестетика, що застосовують. До сьогоднішнього дня залишається не вивченим питання щодо впливу засобів для анестезії на систему гемостазу у хворих на ІТП при спленектомії.

Більшість загальних анестетиків спричиняють артеріальну та венозну дилатацію, що збільшує ємність венозних судин [Букин В.Е., Воротынцев С.И., Подкорытов А.К. [и др.], 2006; Хороненко В.Э., 2009]. Наслідком цього є послаблення периферичного опору судин, зменшення венозного притоку крові до серця та серцевого викиду. На фоні прихованої гіповолемії артеріальна та венозна дилатація призводять до значних змін гемодинамічних показників. Базовою терапією при гіповолемії є адекватне багатокомпонентне відновлення об'єму циркулюючої крові (ОЦК), що включає використання кристалоїдних та колоїдних розчинів, а нерідко і трансфузію компонентів крові. Це дозволяє підвищити або відновити киснево-транспортну функцію крові. Але дози та терміни введення цих препаратів хворим на ІТП вивчені недостатньо.

Невизначеність означених питань зумовлює необхідність подальшого вивчення проблеми анестезіологічного забезпечення та інфузійно-трансфузійної тактики під час спленектомії у хворих на ІТП, що і визначило необхідність даної роботи та її актуальність.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота пов'язана з науково-дослідницькою діяльністю відділення трансфузіології та інтенсивної терапії ДУ «Інститут гематології та трансфузіології АМН України» та з науково-дослідною роботою: «Розробка програми анестезіологічного забезпечення при спленектомії у хворих на захворювання системи крові», номер реєстрації 0103U000681, шифр теми АМН.П.03.01.

Мета дослідження. Оптимізація способу корекції гіповолемічних ускладнень при спленектомії у хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру.

Завдання дослідження:

1. Дослідити вплив інфузії фізіологічного розчину хлориду натрію на показники системної гемодинаміки та системи гемостазу при спленектомії у хворих на ІТП.

2. Встановити вплив препарату колоїдно-осмотичної дії ГЕК 200/0,5 на показники системної гемодинаміки та системи гемостазу при спленектомії у хворих на ІТП.

3. Дослідити вплив трансфузії еритроцитної маси на ряд показників системної гемодинаміки та системи гемостазу при спленектомії у хворих на ІТП.

4. Визначити вплив кетаміну на показники системної гемодинаміки та системи гемостазу при спленектомії у хворих на ІТП.

5. Провести порівняльну оцінку впливу фізіологічного розчину хлориду натрію і колоїдно-осмотичного розчину ГЕК 200/0,5 на електролітний склад та осмолярність плазми у хворих на ІТП при спленектомії.

6. Визначити показання для застосування фізіологічного розчину хлориду натрію, колоїдно-осмотичного розчину ГЕК 200/0,5, кетаміну та еритроцитної маси при спленектомії у хворих на ІТП.

Об'єкт дослідження - гіповолемія при проведенні спленектомії у хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру.

Предмет дослідження - показники гемодинаміки та гемостазу, схеми інфузійно-трансфузійного забезпечення у хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру при проведенні спленектомії.

Методи дослідження - клінічні, лабораторні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що у хворих на ІТП має місце прихована гіповолемія, обумовлена тривалим прийомом кортикостероїдних препаратів та геморагічним синдромом у період проведення консервативної терапії. Клінічно вона проявляється гемодинамічними розладами під час оперативного втручання внаслідок вазодилятаційного ефекту анестетиків. Визначено, що при дефіциті ОЦК до 20%, корекцію показників гемодинаміки під час спленектомії доцільно проводити залученням до схеми анестезіологічного забезпечення препарату кетаміну, який у дозі 1,5-4 мг/кг маси тіла сприяє збільшенню загального периферичного опору судин. Доведено, що у хворих на ІТП при спленектомії, колоїдно-осмотичний розчин ГЕК 200/0,5 у дозі 5-7 мл/кг маси тіла ефективно відновлює дефіцит ОЦК до 20-29%. Визначено, що під час оперативного втручання відбувається активація системи гемостазу. Встановлено, що у хворих на ІТП інфузія ізотонічного розчину хлориду натрію у кількості понад 10-15 мл/кг маси тіла призводить до порушень водно-електролітного обміну та зниження осмолярності плазми крові. У той же час, інфузія розчину ГЕК 200/0,5 сприяє підвищенню концентрації іонів натрію та осмолярності плазмі крові за рахунок своїх осмотичних властивостей. Визначено, що критерієм доцільності трансфузії еритроцитної маси під час спленектомії є показник об'єму циркулюючих еритроцитів менший за 22,3 мл/кг маси тіла та дефіцит ОЦК понад 30%.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена тактика диференційного призначення еритроцитної маси, колоїдно-осмотичних розчинів та ізотонічного розчину хлориду натрію в залежності від ступеня гіповолемії, дозволяє скоротити об'єм трансфузій компонентів донорської крові, які можуть бути трансмітерами вірусно-інфекційних захворювань та причиною імунологічних ускладнень.

Схема інфузійної підтримки спленектомії у хворих на ІТП дає можливість покращити волемічні та осмотичні властивості крові. При застосуванні цієї схеми доза кортикостероїдного препарату не перевищувала заплановану. Алгоритм застосування фізіологічного розчину хлориду натрію, кетаміну, колоїдно-осмотичного розчину ГЕК 200/0,5 та еритроцитної маси дозволяє оптимізувати корекцію гіповолемічних ускладнень під час анестезії та попередити ішемізацію життєво важливих органів і систем. Встановлено показання до застосування фізіологічного розчину хлориду натрію, кетаміну, колоїдно-осмотичного розчину ГЕК 200/0,5 та еритроцитної маси при спленектомії у хворих на ІТП, які ґрунтуються на визначенні ступеня гіповолемії за показниками дефіциту ОЦК та об'єму циркулюючих еритроцитів (ОЦЕ). Визначено дози препаратів для інфузійного забезпечення спленектомії у хворих на ІТП, що не викликають критичних змін у системі гемостазу та не призводять до водно-електролітних порушень. Застосування схеми інфузійно-трансфузійної терапії при спленектомії у хворих на ІТП, дозволяє скоротити термін перебування хворого на стаціонарному лікуванні на 40-50%.

Основні результати роботи впроваджені в практику відділення трансфузіології та інтенсивної терапії ДУ «ІГТ АМН України» та у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії МКЛ №9. м. Києва. За результатами роботи видані методичні рекомендації «Особливості інтенсивної терапії та анестезіологічного забезпечення при хірургічних втручаннях у хворих з захворюваннями системи крові», Інформаційний лист «Програма інтенсивної терапії та анестезіологічного забезпечення при спленектоміях у хворих на захворювання системи крові».

Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснено розробку теоретичних і практичних положень дисертаційної роботи, інформаційно-патентний пошук, аналіз наукової літератури з даної проблеми та архівного матеріалу. Самостійно проведено відбір тематичних хворих, осіб референтної та груп порівняння. Виконано усі клінічні обстеження хворих на ІТП, науковий аналіз результатів досліджень, обґрунтування вибору інфузійно-трансфузійної тактики та анестезіологічного забезпечення. Безпосередньо проведено 61 анестезіологічне забезпечення спленектомії у хворих на ІТП. Особисто автором зроблено статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень доповідались або були оприлюднені: на IV Національному конгресі анестезіологів України, (м. Донецьк, 2004 рік); на з'їзді гематологів та трансфузіологів «Совершенствование гематологии и трансфузиологии в современных условиях», (м. Москва, 2006 рік); на семінарі «Нові аспекти діагностики, прогнозування та лікування захворювань системи крові» в рамках «Медичного форуму - 2007» (м. Київ, 2007 рік); на V-му з'їзді гематологів та трансфузіологів України, (м. Вінниця, 2008 рік); на науково-практичному семінарі «Інноваційні технології в гематології та трансфузіології» в рамках «Медичного форуму - 2010» (м. Київ, 2010 рік).

Публікації результатів дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них 5 статей у провідних фахових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, списку використаних джерел.

Дисертаційна робота викладена на 134 сторінках машинописного тексту, її основний текст займає 121 сторінку. Дисертація ілюстрована 15 таблицями, 16 рисунками. Список використаних джерел містить 128 посилань.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. У ході виконання дослідження було проаналізовано клінічні дані та результати лабораторних обстежень 72 хворих на ІТП, яким проводили спленектомію на базі МКЛ № 9 м. Києва наукові співробітники ДУ «ІГТ АМН України». Спленектомію проводили у зв'язку з відсутністю позитивного ефекту від консервативної терапії. Вік хворих становив від 19 до 70 років. Розподіл за статтю був таким: 30 чоловіків та 42 жінки.

На підставі інтегральних розрахунків, перед оперативним втручанням встановлювали дефіцит об'єму циркулюючої крові (деф. ОЦК) та ОЦЕ.

Усі хворі були умовно поділені на 5 груп у залежності від ступеня деф. ОЦК та ОЦЕ.

Базовий наркоз проводили фракційним внутрішньовенним введенням 1% розчину тіопенталу натрію у дозі 4-8 мг/кг на годину та наркотичного анальгетика фентанілу у дозі 0,0025-0,003 мг/кг.

До групи порівняння 1 (Гр. П 1) віднесено 26 осіб, серед них 18 жінок та 8 чоловіків, середній вік становив (46±1,7) року при коливанні значень показника від 21 до 70 років. Анестезіологічне забезпечення здійснювали базовим наркозом, а інфузійну підтримку проводили фізіологічним розчином хлориду натрію у дозі 10-15 мл/кг маси тіла. Деф. ОЦК до оперативного втручання у осіб цієї групи становив до 15%, ОЦЕ (26,76±1,0) мл/кг маси тіла.

На основі проведення ретроспективного аналізу 11 медичних карток хворих на ІТП, яким проводили спленектомію у період з 1994 по 2000 рік визначено групу порівняння 2 (Гр. П 2). Групу складали 7 жінок та 4 чоловіки, середній вік яких становив (39±2,8) року при коливанні значень показника від 26 до 52 років. Анестезіологічне забезпечення здійснювали базовим наркозом, до інфузійно-трансфузійної підтримки було включено трансфузію еритроцитної маси 150-300 мл. За даними медичної документації, у цих хворих до оперативного втручання не було ознак анемії, деф. ОЦК складав до 20%, ОЦЕ (26,63±1,5) мл/кг маси тіла.

До групи 1 (Гр. 1) віднесено 13 хворих, серед них 8 жінок та 5 чоловіків, середній вік яких становив (35±2,3) року при коливанні значень показника від 23 до 40 років. До оперативного втручання деф. ОЦК становив до 20%, а ОЦЕ (26,19±1,4) мл/кг маси тіла. Задля корекції гемодинамічних порушень до базового анестезіологічного забезпечення було включено препарат кетамін у дозі 1,5-4 мг/кг маси тіла. Інфузійну підтримку проводили фізіологічним розчином хлориду натрію у дозі 10-15 мл/кг маси тіла.

Групу 2 (Гр. 2) склали 12 хворих, серед них - 7 жінок та 5 чоловіків, середній вік у групі становив (28±1,2) року при коливанні значень показника від 22 до 34 років. Анестезіологічне забезпечення здійснювали базовим наркозом, а до схеми інфузійної підтримки хворих було включено розчин з колоїдно-осмотичною дією Гідроксиетилкрохмаль (ГЕК) 200/0,5 у дозі 5-7 мл/кг маси тіла після інфузії ізотонічного розчину хлориду натрію у дозі до 7-10 мл/кг маси тіла. До оперативного втручання деф. ОЦК становив 20-29%, ОЦЕ (25,22±1,4) мл/кг маси тіла.

До групи 3 (Гр. 3) віднесено 10 хворих, серед них 8 жінок та 2 чоловіки, середній вік у групі становив (34±1,4) року при коливанні значень показника від 26 до 42 років. Анестезіологічне забезпечення здійснювали базовим наркозом, а до складу інфузійно-трансфузійної підтримки було включено трансфузію еритроцитної маси у дозі 150-300 мл. До початку оперативного втручання деф. ОЦК становив 30% і більше, а об'єм циркулюючих еритроцитів (18,04±1,00) мл/кг маси тіла. Спленектомія супроводжувалась зниженням показника сатурації крові (SpO2).

Референтну групу складали 40 первинних донорів (13 чоловіків та 27 жінок), середній вік яких складав 28±2,7 року при коливанні значень показника від 19 до 46 років. За результатами досліджень осіб референтної групи були встановлені референтні інтервали (РІ) для досліджуваних параметрів.

В усіх пацієнтів визначались: дефіцит ОЦК, об'єм циркулюючих еритроцитів, артеріальний тиск, середньодинамічний тиск (СДТ), пульсовий тиск (ПТ), ударний об'єм (УО), серцевий викид (СВ), загальний периферичний опір судин (ЗПОС), протромбіновий індекс (ПТІ), час рекальцифікації плазми (ЧРП), індекси аутокоагуляційного тесту (АКТ), активований парціальний тромбопластиновий час (АПТЧ), концентрація фібриногену (КФ), кількість тромбоцитів (КТ), час кровотечі за Дюке (ЧКД), показник пульсоксиметрії, концентрація іонів натрію та осмолярність плазми.

Для аналізу отриманих результатів використовували методи варіаційної статистики. Для перевірки гіпотези про нормальність розподілу величин у підгрупах використовували показники асиметрії та ексцесу. Порівняння залежних вибірок проводили з використанням критерію знаків, а незалежних - критерію Вілкоксона-Мана-Уітні та критерію Стьюдента [В.Е. Гублер, 1978; Д.Н. Таганов, 2005; К.С. Жидкин, 2007].

Зміни гемодинаміки та системи гемостазу при інфузії фізіологічного розчину хлориду натрію при дефіциті ОЦК до 15% у хворих на ІТП під час спленектомії. У досліджених групах хворих до оперативного втручання гіповолемія проявлялась збільшеним ЗПОС та підвищеною ЧСС.

Після інфузії фізіологічного розчину хлориду натрію у хворих
Гр. П 1 було відмічено достовірне (р<0,05) зниження ДАТ на 3%, ПТ на 3%. Також було відмічено достовірне (р<0,01) прискорення ЧСС на 4%. Хоча, збільшення параметрів СДТ на 3%, УО на 7,4% та СВ на 6% було недостовірним. Отримані дані свідчать про залучення компенсаторних механізмів серцево-судинної системи. Впродовж оперативного втручання сатурація крові не зазнала суттєвих змін, її показник (SpO2) становив 100%. На користь ефекту гемодилюції свідчило зменшення гематокритного числа з 39,39±2,1 до 32,59±1,7. При дослідженні динаміки змін показників системи гемостазу було відмічено достовірне підвищення (p<0,01) КФ на 55,2%. Активація внутрішньої ланки протромбіназоутворення за даними АКТ відбувалася швидше після операції. Це може бути одним із варіантів відповіді організму на оперативне втручання. У той же час достовірної різниці показників, що свідчать про зміни рівня цієї активації (ЧРП, АПТЧ, індекс максимальної активності АКТ) не спостерігалося. Крім того, після оперативного втручання ПТІ збільшився лише на 4%. Тобто, значної активації протромбіназоутворення та тромбіноутворення не було, не дивлячись на пришвидшення коагуляційних реакцій. Зменшення показника індексу інактивації тромбіну після операції (р<0,01) свідчить про зниження антикоагулянтних та фібринолітичних властивостей крові. Перебіг ІТП до операції супроводжувався геморагічним синдромом різного ступеня вираженості внаслідок тромбоцитопенії. Після оперативного втручання у Гр. П. 1 спостерігалось підвищення КТ на 65,9% і скорочення ЧКД на 24% (p<0,01).

Зміни гемодинаміки та системи гемостазу при трансфузії еритроцитної маси при дефіциті ОЦК до 20% у хворих на ІТП під час спленектомії. Після застосування еритроцитної маси під час спленектомії у хворих Гр. П 2 було відмічено достовірне (р<0,01) збільшення САТ на 19%, ДАД на 12%, СДТ на 5% та достовірне (р<0,05) збільшення ПТ на 30%, що свідчить про об'ємвідновлюючий ефект еритроцитної маси. Впродовж всього оперативного втручання сатурація крові не зазнала суттєвих змін, її показник (SpO2 ) становив 99-100%.

До оперативного втручання КФ була на нижній межі РІ , а індекси АКТ свідчили про можливість швидкої активації протромбіназоутворення. КТ була меншою від нижньої межі норми, а ЧКД на 57% довшим за показник верхньої межі РІ. Після операції КФ збільшувалася на 39,6%, зростав час досягнення максимальної активності АКТ на 10,2% (р<0,01). Також достовірно (р<0,01) на 11,2% подовжувався показник АПТЧ, що можна розцінити як коагулопатію споживання. На тлі цих процесів відбувалося збільшення КТ на 123,6%, але ця генерація тромбоцитів мала ознаки функціонального виснаження, що відобразилося на показнику ЧКД, який змінився у порівнянні з передопераційним аналогом недостовірно (р>0,05). Майже всі показники системи гемостазу після закінчення оперативного втручання наближались до меж РІ. Виключення складав ЧКД, який залишився більшим на 30% від верхньої межі РІ. Динаміка змін гемостазіологічних параметрів свідчить на користь посилення споживання індукторів тромбоутворення та інтенсифікацію фібринолітичних процесів.

Зміни гемодинаміки та системи гемостазу при введенні до схеми анестезіологічного забезпечення препарату кетаміну при дефіциті ОЦК 15-20% у хворих на ІТП під час спленектомії. Введення препарату кетаміну у хворих Гр. 1 до схеми анестезіологічного забезпечення викликало достовірне (p<0,01) збільшення показників САТ на 19,3%, ДАТ на 41,1%, ЧСС на 11,2%, СДТ на 29%, ЗПОС на 32,7%. Отримані результати можуть вказувати на стимулюючий вплив препарату кетаміну переважно на судинний тонус. Про це свідчить значне збільшення периферичного опору судин, що призводить до нормалізації САТ, ДАТ та СДТ. Незначний вплив препарату кетаміну у дозі 1,5-4 мг/кг на міокард підтверджується відсутністю достовірних змін СВ. На протязі всього оперативного втручання показник сатурації крові (SpO2) знаходився межах 99-100%. Інфузія фізіологічного розчину хлориду натрію під час оперативного втручання зумовила ефект гемодилюції, що було підтверджено зменшенням гематокритного числа з 40,95±2,7 перед оперативним втручанням до 33,55±3,5 після завершення операції.

У хворих Гр. 1 до спленектомії майже всі показники системи гемостазу знаходились в межах РІ. Виключення становили КТ (була на 47% меншою за нижню межу РІ) та ЧКД (був на 48% більшим за верхню межу РІ). Після операції достовірно (p<0,01) збільшувалась КФ на 38,1%. Цей параметр досягав нижньої межі РІ, що могло бути спричинено оперативним втручанням. Спостерігалося збільшення швидкості наростання активності процесів протромбіназоутворення та підвищення рівня інактивації тромбіну (за даними АКТ). Ці реакції можна розцінювати як взаємокомпенсуючі процеси. Після операції КТ досягла меж РІ, а ЧКД залишився більшим на 20% від верхньої межі РІ. Відсутність достовірних змін показників ПТІ, ЧРП, АПТЧ, та показника максимальної активності АКТ свідчить на користь того, що споживання факторів зсідання крові не призводило до розвитку післяопераційної коагулопатії споживання. Причини збільшення КТ полягають у виході їх молодих форм з депо та стимулюючим цей процес ефектом спленектомії. В результаті відбувалося скорочення ЧКД.

Зміни гемодинаміки та системи гемостазу при інфузії колоїдно-осмотичного розчину ГЕК 200/0,5 при дефіциті ОЦК 20-29% у хворих на ІТП під час спленектомії. Після закінчення спленектомії у хворих Гр. 2, було виявлено достовірне (р<0,01) підвищення САД на 18,5%, ДАД на 18,7%, СДТ на 18,3% ПТ на 19,2%, ЗПОС на 30,9%, достовірне (p<0,05) зменшення ЧСС на 6% та недостовірне (p>0,05) зниження УО на 6,2%, СВ на 11,8%. Зміни гемодинамічних показників свідчать про достатній об'ємвідновлюючий ефект розчину ГЕК 200/0,5 в умовах проведення спленектомії при деф. ОЦК 20-29%. Впродовж всього оперативного втручання показник сатурації крові (SpO2) знаходився у межах 98-100%. Про об'ємозаміщуючий ефект розчином, що виникає внаслідок інфузії колоїдно-осмотичного розчину за рахунок переміщення рідини з позасудинного простору до судинного русла свідчить достовірне (p<0,05) зменшення гематокритного числа з 38,80±3,9 до 32,84±4,4.

У хворих Гр. 2 спостерігались достатньо високі, близько верхньої межі РІ, значення індексу максимальної активності АКТ. Але при цьому вони врівноважувалися зниженням КФ. Показник АПТЧ, знаходився у межах РІ. Після операції було виявлено достовірне подовження ЧРП на 35,1% (р<0,01) та збільшення КФ на 15,2% (p<0,05), хоча ці показники також були в межах РІ. Але індекси АКТ демонстрували підвищену готовність організму до протромбіназоутворення. Разом з тим, КТ зростала на 51,6% (p<0,01) від доопераційного рівня і досягала меж РІ. У зв'язку з цим, достовірно зменшувався ЧКД на 22,6% (p<0,01). Отримані значення свідчать про те, що стимульована оперативним втручанням та гіповолемією активація системи гемостазу була компенсована. Підвищення КФ відбувалось за рахунок оперативного втручання при відсутності значного споживання цього протеїну як у зоні операційної травми, так і в мікроциркуляторному руслі в цілому. Таким чином, після інфузії синтетичного колоїду, не дивлячись на ранню активацію коагуляційних реакцій, процес протромбіназо-, тромбіно- та фібриноутворення є обмеженим, а інфузія ГЕК 200/0,5 у дозі 5-7 мл/кг не заважала виходу з депо тромбоцитів та суттєво не впливала на їх функціональні властивості.

Зміни гемодинаміки та системи гемостазу при трансфузії еритроцитної маси при дефіциті ОЦК 30% і більше у хворих на ІТП під час спленектомії. При дослідженні змін показників гемодинаміки у хворих Гр. 3 виявлено об'ємвідновлюючий ефект еритроцитної маси, про що свідчили достовірне (р<0,01) збільшення показників САТ на 20%, ДАТ на 19%, СДТ на 19%, ПТ на 22%, ЗПОС на 30%, а також достовірне (р<0,01) зменшення ЧСС на 8%. До трансфузії еритроцитної маси показник сатурації крові знаходився в межах 96-97%, а після трансфузії він підвищився до 99-100%.

У Гр. 3 до операції КФ була меншою за нижню межу РІ на 9%. Показник був найбільшим серед усіх груп хворих. При цьому швидкість наростання активності протромбіназоутворення за даними АКТ перевищувала межі РІ на 145%. Але максимальна активність протромбіназоутворення в тесті АКТ була в межах РІ. Після спленектомії було виявлено достовірне збільшення КФ на 31% (p<0,01), підвищення швидкості наростання активності протромбіназоутворення на фоні зменшення загального коагуляційного потенціалу за тестами визначення максимальної активності АКТ, ЧРП, АПТЧ.

Характер змін показників системи гемостазу після операції відображає вплив декількох факторів. Перший - це спленектомія, яка є широким оперативним втручанням, при якому і підвищується КФ. Внаслідок спленектомії збільшується КТ та скорочується ЧКД. Другий фактор - кровотеча, яка спричиняє зміни в системі гемостазу, метою яких є припинення крововтрати. Третій - кортикостероїди, що здатні додатково активувати гемостаз. В результаті, відбувається часткове споживання факторів зсідання крові. Фібрин швидко лізується в результаті підвищеного фібринолізу. Але втрата факторів зсідання частково компенсувалася їх викидом до судинного русла. В результаті, клінічно значимих порушень мікроциркуляції в органах і тканинах не спостерігалося, а рівень змін показників системи гемокоагуляції свідчив лише про незначне зменшення активності внутрішнього шляху протромбіназоутворення.

Порівняльна оцінка впливу фізіологічного розчину хлориду натрію, кетаміну та розчину ГЕК 200/0,5, на електролітний склад та осмолярність плазми у хворих на ІТП при проведенні спленектомії. При аналізі електролітного складу плазми у хворих на ІТП до оперативного втручання концентрація натрію була у межах РІ. Після застосування ізотонічного розчину хлориду натрію концентрація іонів натрію в плазмі не достовірно знизилась на 2,3% у порівнянні з доопераційними показниками і досягла нижньої межі референтного інтервалу. Це можна пояснити ефектом гемодилюції, а також можливим переходом іонів натрію до позасудинного простору. При застосуванні колоїдно-осмотичного розчину концентрація іонів натрію у плазмі хворих зросла на 3,4% (p<0,05). Можливо, це відбулося завдяки високій осмолярності інфузійного засобу, що призвело до затримки іонів натрію у судинному руслі. Доказом цього припущення є аналіз динаміки осмолярності плазми крові. Після інфузії кристалоїдів осмолярність знизилась на 3,7% і стала меншою за нижню межу референтного інтервалу. У той же час, після інфузії колоїдно-осмотичного розчину ГЕК осмолярність плазми зросла на 3,4% (p<0,05). Щодо результатів дослідження концентрації натрію та осмолярності плазми при застосуванні кетаміну, то за даними літератури [А.Л. Костюченко, П.К. Дьяченко, 1998], препарат кетамін викликає деякі порушення водно-електролітного балансу опосередковано, через стимуляцію гіпоталамо-гіпофізо-адреналової системи, що проявляється підвищенням концентрації альдостерону і через це, незначним зниженням рівня натрію у плазмі, а отже і зниженням осмолярності плазми. Наші дослідження виявили незначне (0,2%) зниження концентрації натрію, а збільшення осмолярності плазми на 0,06%, але ці показники були не достовірними.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і новий підхід до вирішення проблеми, що полягає у підвищенні ефективності корекції гіповолемічних ускладнень у хворих на ІТП під час спленектомії. Розроблена тактика диференційного застосування фізіологічного розчину хлориду натрію, колоїдно-осмотичного розчину та різних видів анестезіологічного забезпечення дозволяє обмежити застосування компонентів донорської крові, а у деяких випадках відмовитися від трансфузії еритроцитної маси.

1. Визначено, що при інфузії фізіологічного розчину хлориду натрію у дозі 10-15 мл/кг маси тіла під час спленектомії у хворих на ІТП відмічено, що об'ємвідновлюючий ефект був недостатнім, про це свідчать: прискорення ЧСС на 4% (p<0,01), зниження СДТ, ЗПОС на 3% (p<0,05) та 6,2% відповідно. При цьому відбувається збільшення протромботичного потенціалу крові внаслідок підвищення концентрації фібриногену на 55,2% (p<0,01), кількості тромбоцитів на 65,9% (p<0,01), та зменшення рівня інактивації тромбіну на 21,2% (p<0,01).

2. Доведено, що інфузія колоїдно-осмотичного розчину ГЕК 200/0,5 у дозі 5-7 мл/кг маси тіла ефективно відновлює дефіцит ОЦК від 20 до 29%, про що свідчить достовірне (р<0,01) підвищення СДТ на 18,3%, ЗПОС на 30,9%, достовірне (p<0,05) зменшення ЧСС. Збільшення протромботичного потенціалу крові компенсується за допомогою ефекту гемодилюції та антикоагулянтних властивостей препарату ГЕК 200/0,5. При цьому здатність до відновлення кількості тромбоцитів не змінюється.

3. Доведено, що трансфузія еритроцитної маси у хворих з дефіцитом ОЦК до 20% призвела до достовірного (р<0,01) збільшення САТ на 19%, ДАД на 12%, СДТ на 5% та достовірного (р<0,05) збільшення ПТ на 30%. Після трансфузії еритроцитної маси на фоні дефіциту ОЦК більше 30% було виявлено достовірне (р<0,01) збільшення САТ на 20%, ДАТ на 19%,СДТ на 19%, ПТ на 22%, ЗПОС на 30%, а також достовірне (р<0,01) зменшення ЧСС на 8%, що свідчить про адекватне відновлення ОЦК у обох групах. Показано, що застосування еритроцитної маси під час спленектомії призводить до посилення споживання факторів внутрішнього шляху протромбіназоутворення незалежно від рівня гіповолемічних змін до операції.

4. Доведено, що кетамін у дозі 1,5-4 мг/кг маси тіла впливає на показники системної гемодинаміки, викликаючи достовірне (p<0,01) збільшення показників САТ на 19,3%, ДАТ на 41,1%, ЧСС на 11,2%, СДТ на 29%, ЗПОС на 32,7%, що свідчить про стимулюючий вплив кетаміну, переважно на судинний тонус, ніж на стимуляцію серцевої діяльності і сприяє нормалізації показників системної гемодинаміки на фоні гіповолемії, викликаної крововтратою до 20% ОЦК. Встановлено, що при застосуванні препарату кетаміну відбувається характерне для ІТП та методу її лікування підвищення протромботичного потенціалу крові, про що свідчать достовірне (p<0,01) збільшення показників концентрації фібриногену на 38,1%, та кількості тромбоцитів на 115%. Скорочення часу кровотечі за Дюке на 18% у порівнянні з доопераційними значеннями свідчить про відсутність додаткової активації функції тромбоцитів.

5. Встановлено, що при інфузії фізіологічного розчину хлориду натрію у дозі 10-15 мл/кг маси тіла зменшується концентрація іонів натрію у плазмі крові на 2,3% та осмолярність плазми знижується на 3,7%. Доведено, що включення до програми інфузійної терапії колоїдно-осмотичного розчину ГЕК 200/0,5 сприяє нормалізації електролітного складу плазми за рахунок своїх осмотичних властивостей. Це підтверджується достовірним збільшенням концентрації іонів натрію у плазмі хворих на 3,4% та осмолярності плазми крові на 3,4% (p<0,05). При включенні до схеми анестезіологічного забезпечення препарату кетаміну достовірних змін концентрації іонів натрію та осмолярності плазми не відбувалось.

6. Розроблена схема інфузійно-трансфузійної терапії на основі диференційного застосування фізіологічного розчину хлориду натрію, колоїдно-осмотичного розчину ГЕК 200/0,5, препарату кетаміну та еритроцитної маси дає змогу ефективно корегувати гемодинамічні порушення, які виникають на фоні гіповолемії у хворих на ІТП під час спленектомії, адекватно відновлювати об'єм циркулюючої крові без завдавання критичного впливу на систему гемостазу та зменшити термін перебування хворих на стаціонарному лікуванні.

Практичні рекомендації

1. З метою планування тактики інфузійно-трансфузійного та анестезіологічного забезпечення спленектомії у хворих на ІТП, перед оперативним втручанням рекомендовано визначити ОЦЕ та ступінь дефіциту ОЦК за показниками гематокритного числа, кількості еритроцитів, тромбоцитів та концентрації гемоглобіну.

2. При дефіциті ОЦК до 15% без гемодинамічних порушень анестезіологічне забезпечення рекомендується проводити з використанням базової анестезії, а інфузійну підтримку здійснювати фізіологічним розчином хлориду натрію у дозі 10-15 мл/кг маси тіла.

3. При дефіциті ОЦК 15-20% під час спеленектомії анестезіологічне забезпечення пропонується проводити з використанням базової анестезії та залученням до її схеми препарату кетаміну у дозі
1,5-4 мг/кг маси тіла задля корекції гемодинамічних порушень на
тлі вазодилятаційного ефекту анестетиків. Інфузійну підтримку рекомендується здійснювати фізіологічним розчином хлориду натрію у дозі 10-15 мл/кг маси тіла.

4. При дефіциті ОЦК 20-29% рекомендовано проводити наркоз з використанням базової анестезії, а до складу інфузійної підтримки хворих залучити розчин з колоїдно-осмотичною дією ГЕК 200/0,5 у дозі 5-7 мл/кг маси тіла.

5. Трансфузію еритроцитної маси під час спленектомії слід проводити, якщо до оперативного втручання ОЦЕ становить менше
22 мл/кг маси тіла та дефіцит ОЦК становить більше 30%. Еритроцитну масу слід застосовувати також у хворих із стенокардією та порушенням мозкового кровообігу або гострим інфарктом міокарду в анамнезі, якщо концентрація гемоглобіну менша за 100 г/л.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Особенности анестезиологического обеспечения при заболеваниях системы крови / А. В. Стариков, Л. В. Баронская, С. Е. Афанасьев, Н. Н. Журко // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. Ї 2004. Ї №1. Ї С. 17-24. Здобувачем проведено аналіз та узагальнення особливостей анестезіологічного забезпечення у хворих на ІТП.

2. Старіков А. В. Особливості інфузійно-трансфузійної терапії при хірургічних втручаннях у хворих на захворювання системи крові / А. В. Старіков, Л. В. Баронська, О. І. Гаврилюк // Гематологія і переливання крові: міжвідомчий збірник. Ї Харків: «НТМТ», 2004. Ї Вип. 32, Ч. 1. Ї С. 287-289. Здобувачем проведено відбір хворих та інтерпретацію отриманих даних.

3. Старіков А. В. Вплив анестезіологічного забезпечення на коагуляційну ланку системи гемостазу у хворих на захворювання системи крові / А. В. Старіков, Л. В. Баронська // Гематологія і переливання крові: міжвідомчий збірник. Ї К.: «Нора-Друк», 2006. Ї Вип. 33. Ї С. 318-321. Здобувачем проведено дослідження впливу кетаміну на показники системи гемостазу.

4. Баронська Л. В. Особливості інфузійно-трансфузійної терапії при проведенні спленектомії у хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру / Л. В. Баронська // Гематологія і переливання крові: міжвідомчий збірник. Ї К.: «Атіка-Н», 2008. Ї Вип. 33, Т. II. Ї С. 22-27.

5. Старіков А. В. Особливості системи гемостазу при проведенні інфузійно-трансфузійної терапії під час оперативного втручання у хворих з гемостазіопатіями / А. В. Старіков, Л. В. Баронська, О. І. Гаврилюк // Український журнал екстремальної медицини імені Г. О. Можаєва. Ї 2010. - Т. 11. Ї №2. Ї С. 83-85. Здобувачем проведено аналіз динаміки показників системи гемостазу під впливом різних видів інфузійної терапії.

6. Стариков А. В. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, особенности патогенеза, диагностика и лечение / А. В. Стариков, Л. В. Баронская, С. Е. Афанасьев // Журнал практичного лікаря. Ї 2006. Ї №3. Ї С. 18-21. Здобувачем проаналізовано особливості лікування хворих на ІТП.

7. Старіков А. В. Роль сучасних інфузійно-трансфузійних засобів у комплексній інтенсивній терапії / А. В. Старіков, Л. В. Баронська // Нове в гематології та трансфузіології: міжнародний науково-практичний збірник. Ї Київ, 2007. Ї Вип. 7. Ї С. 54-58. Здобувачем проаналізовано вплив інфузійних засобів на систему гемостазу.

8. Стариков А. В. Влияние кетамина на систему гемостаза у гематологических больных / А. В. Стариков, Л. В. Баронская, Е. И. Гаврилюк // Проблемы гематологии и переливания крови: Материалы съезда гематологов и трансфузиологов «Совершенствование гематологии и трансфузиологии в современных условиях», 11-13 апреля 2006 г. Ї Москва, 2006. Ї №1. Ї С. 73.

9. Старіков А. В. Особливості інтенсивної терапії у хворих на захворювання системи крові / А. В. Старіков, Л. В. Баронська, О. І. Гаврилюк // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія: матеріали IV Національного конгресу анестезіологів України, 13-17 вересня 2004 р. Ї Київ, 2007. Ї №2 (Д). Ї С. 503-504.

Анотація

Баронська Л.В. Інфузійно-трансфузійна терапія при спленектомії у хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.31 Ї гематологія та трансфузіологія. Ї ДУ «Інститут гематології та трансфузіології АМН України», Київ, 2011.

Дисертація присвячена актуальній проблемі трансфузіології та гематології - підвищенню ефективності інфузійно-трансфузійної підтримки спленектомії хворих на ІТП. У роботі було визначено, що у хворих на ІТП має місце прихована гіповолемія, внаслідок тривалого застосування кортикостероїдних препаратів. Встановлено, що діагностичним критерієм її виявлення до оперативного втручання Ї є визначення дефіциту ОЦК. Під час проведення загальної анестезії, внаслідок вазодилятаційного ефекту анестетиків, гіповолемія клінічно маніфестує гемодинамічними розладами, що створюють загрозу життєво-важливим функціям та органам пацієнта. В залежності від ступеня гіповолемії, розроблено тактику диференційного застосування інфузійно-трансфузійних розчинів та деяких видів анестезіологічного забезпечення. Запропонована тактика дозволяє проводити корекцію ОЦК без додаткового підвищення розрахованої дози кортикостероїдних препаратів та обмежити застосування компонентів донорської крові, а у деяких випадках зовсім відмовитися від їх трансфузії.

Ключові слова: ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, спленектомія, інфузійна терапія, анестезіологічне забезпечення.

Аннотация

Баронская Л.В. Инфузионно-трансфузионная терапия при спленэктомии у больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.31 - гематология и трансфузиология. - ГУ «Институт гематологии и трансфузиологии АМН Украины», Киев, 2011.

Диссертация посвящена актуальной проблеме трансфузиологии и гематологии - повышению эффективности инфузионно-трансфузионной поддержки спленэктомии у больных ИТП. Исследование базируется на результатах анализа данных, полученных от 72 больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, которые подверглись спленэктомии. В работе было определено, что у больных ИТП имеет место скрытая гиповолемия, вследствие длительного применения кортикостероидных препаратов. Установлено, что диагностическим критерием её обнаружения до оперативного вмешательства является определение дефицита ОЦК. При проведении общей анестезии, в результате вазодилятационного эффекта анестетиков, гиповолемия клинически манифестирует гемодинамическими расстройствами, которые создают угрозу жизненно важным функциям и органам пациента. Также, было установлено, что диагностическим критерием для трансфузии эритроцитной массы во время спленэктомии является объём циркулирующих эритроцитов. Доказана эффективность применения коллоидно-осмотического раствора ГЕК 200/0,5 для возмещения дефицита ОЦК и коррекции водно-электролитных нарушений во время проведения наркоза. В зависимости от степени гиповолемии, разработана тактика дифференцированного использования физиологического раствора хлорида натрия, коллоидно-осмотического раствора ГЕК 200/0,5 и эритроцитной массы. Определены дозы инфузионных препаратов, которые не вызывают критических изменений в системе гемостаза и в водно-электролитном балансе пациента. Установлена целесообразность применения препарата кетамин в схеме анестезиологического обеспечения с целью коррекции гемодинамических нарушений у больных ИТП. Предложенная тактика инфузионной поддержки и анестезиологического обеспечения спленэктомии позволяет проводить коррекцию ОЦК без дополнительного повышения запланированной дозы кортикостероидных препаратов и ограничивает применение компонентов донорской крови, а в некоторых случаях позволяет полностью от них отказаться.

Ключевые слова: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, спленэктомия, инфузионная терапия, анестезиологическое обеспечение.

Abstract

Baronskaya L. The infusion and transfusion therapy in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP), undergoing the splenectomy. - Manuscript.

Thesis for the degree of Candidate of Medical Sciences on specialty 14.01.31 - hematology and transfusiology. - State Institution «Institute of Hematology and Transfusiolog of AMS Ukraine», Kyiv, 2011.

These thesis is dedicated to the improvement of the infusion and transfusion support's therapy in ITP patients, undergoing the splenectomy, which is the actual problem of Hematology and Transfusiology. It was defined that hidden hypovolemia cased by the prolonged use of corticosteroids usually takes place in ITP patients and that volume's deficit observed before surgery invasion, is the diagnostic criteria of this kind of complication. Clinically, in course of the general anesthesia and as a result of vasodilation's effect of anesthetic drugs, the hypovolemia develops with hemodynamic's disorders, which could threaten and lead to damages of patient's organs and life's functions. In thesis, dependently of hypovolemia's degree, the tactic of using the infusion's and transfusion's solutions and some kinds of a anesthetic support was developed. Suggested treatment's tactics allows to correct hypovolemia without additional increase of the calculated corticosteroid's dose, limits the donor's blood transfusion, and, in some cases, to reject such procedure at all.

Key words: idiopathic thrombocytopenic purpura, splenectomy, infusion therapy, anesthesia, support.

Размещено на Allbest.ru