Первинна та вторинна профілактика уражень твердих тканин зубів та тканин пародонта у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу

лікування зуб гастроезофагеальний пародонт

Об'єкти і методи досліджень. Для вирішення поставлених завдань проведено стоматологічне обстеження 200 пацієнтів (20-55 років) з верифікованим діагнозом ГЕРХ, які перебували на амбулаторному або стаціонарному лікуванні у відділенні захворювань печінки та шлунково-кишкового тракту ДУ «Інститут терапії імені Л.Т.Малої НАМН України». З цього контингенту хворих для подальшого дослідження було відібрано 53 пацієнта (57,6±1,04%) із ГЕРХ з ерозивно-позитивною картиною змін стравохода (ЕРХ) (1 група) та 39 осіб (42,4±1,04%), що страждають на ГЕРХ з ерозивно-негативними змінами стравохода (НЕРХ) (2 група). Не залучалися до клінічних спостережень хворі з інфарктом міокарда, нирковою та печінковою недостатністю у стадії декомпенсації, патологією сполучної тканини (системний червоний вовчак, дерматоміозит, системна склеродермія), ендокринними порушеннями (цукровий діабет), ішемічною хворобою серця, жовчнокам'яною хворобою. Жоден з пацієнтів не мав в анамнезі даних про оперативне втручання на органах травного каналу (за винятком апендектомії). Під час дослідження у 30 (32,6±0,78%) хворих 2 групи у шлунку був присутній дуоденальний компонент (жовч), тому було прийнято рішення для поділу даної групи на дві підгрупи (2а та 2б) для з'ясування можливих відмінностей клінічних змін у порожнині рота.

Контрольну групу склали 20 практично соматично здорових осіб віком 21- 48 рік (10 жінок та 10 чоловіків), які на момент обстеження не приймали лікарських препаратів, які могли би вплинути на клінічну картину у порожнині рота та зміни у ротовій рідині.

Діагноз ГЕРХ був поставлений гастроентерологом та підтверджувався після детального обстеження пацієнта на підставі критеріїв Комітету експертів ВООЗ та затверджених протоколів МОЗ України.

При стоматологічному опитуванні хворих з'ясовували скарги, початок стоматологічних проявів ГЕРХ у порожнини рота, попередні звертання до лікаря-стоматолога та проведене лікування. У процесі огляду звертали увагу на тип дихання, шкіру та видимі слизові оболонки. Об'єктивне обстеження порожнини рота починали з оцінки стану слизової оболонки, а саме: її забарвлення, рельєфу, консистенції, детально вивчали стан тканин пародонта, прикусу, зубних рядів, тканин зубів (каріозні та некаріозні ураження, ступінь патологічної рухливості зубів). Концентрували увагу на можливі місцеві подразники, які можуть викликати запальні процеси у тканинах пародонта (неякісні пломби на контактних поверхнях зубів, каріозні порожнини, гострі краї зубів, аномалії прикусу, м'яких тканин порожнини рота та інші).

Ерозії емалі діагностували за класифікацією Eccless та Jenkins (1974), зміни тканин пародонта на основі систематики М.Ф.Данилевського (1994).

Гігієнічний стан порожнини рота оцінювали за спрощеним індексом Гріна-Вермільона (1964). Інтенсивність каріозного процесу розраховували за індексом КПВ, індекс кровоточивості за даними анамнезу та об'єктивно за Muhlemann (1971). Пародонтальний статус оцінювали за допомогою комплексного пародонтального індексу (КПІ) за Леусом, індексу РМА за Парма (1960), якісної проби Шиллера-Писарева та її числового вираження за Свраковим. Обсяг нальоту на язиці реєстрували за допомогою індексу WTC (1998). Для об'єктивізації стану кісткової тканини пародонта хворим проводилася панорамна чи контактна рентгенографія.

Для визначення швидкості салівації ротової рідини поводили її забір без стимуляції натщесерце у градуйовані пробірки протягом 10 хвилин. В'язкість змішаної нестимульованої слини оцінювали за методом Рединової (1986). Ремінералізуючу здатність слини вивчали за допомогою тесту клінічного визначення швидкості ремінералізації емалі. Водневий показник змішаної слини визначався у клінічній лабораторії ДУ «Інститут терапії імені Л.Т.Малої АМН України». Поверхневе натягнення змішаної нестимульованої слини досліджували методом динамічної міжфазної тензометрії.

Біохімічне дослідження ротової рідини здійснювали шляхом визначення в ній активності лужної фосфатази (ЛФ), концентрації нейрамінової кислоти за методом Гесса, іонного складу (Na+, K+, Ca2+ та фосфат іона).

З урахуванням клінічних проявів ГЕРХ, стандартів надання медичної допомоги для кожного пацієнта складали план лікування, який у своїй основі мав такі заходи: немедикаментозне та загальне медикаментозне лікування ГЕРХ; професійну гігієну порожнини рота та розроблення індивідуального алгоритму гігієни порожнини рота; лікування стоматологічних хвороб. Немедикаментозне лікування містило рекомендації стосовно способу життя, режиму та дієти харчування при ГЕРХ. Медикаментозна загальна терапія хворих на ГЕРХ проводилося лікарем-гастроентерологом. Початкове лікування, в залежності від форми ГЕРХ, здійснювали за допомогою інгібітора протонної помпи (ІПП) на основі рекомендацій міжнародних консенсусів та протоколів МОЗ України. З метою корекції моторики стравоходу хворих на ерозивну та неерозивну ГЕРХ в якості базової терапії, згідно зі стандартами Монреальської угоди та «Гштатського керівництва з лікування ГЕРХ», був використаний ІПП - пантопразол (Контролок), який призначали 1 або 2 рази на добу по 40 мг упродовж 30 днів. За наявності переважно жовчного компоненту у рефлюксаті хворим додатково призначався препарат урсодезоксіхолевої кислоти (Урсофальк) по 250 мг 1 раз на добу на ніч протягом 10-14 днів. Протирецидивна терапія контролоком призначалася по 40 мг 1 раз на добу.

Після узгодження з гастроентерологом до схеми загального лікування нами був запропонований новий цитопротектор Ребамипід (Мукоген), який забезпечує захист слизової оболонки шлунка, стравоходу та порожнини рота від агресивної соляної кислоти шляхом впливу на передепітеліальний захист (бікарбонати), епітеліальний захист (простагландини, фактор росту) та субепітеліальний захист (кровообіг, лейкоцити). Препарат призначали 3 рази на добу по 100 мг (1 т.) протягом 30 днів.

З метою регуляції та нормалізації мінерального обміну в організмі хворих на ГЕРХ до схеми лікування було введено препарат Кальцій Д3 Нікомед у таких дозуваннях: хворим до 40 років - по 1 т. Кальцій Д3 Нікомед зранку та ввечері під час прийому їжі протягом 30 днів; хворим після 40 років - по 1 т. Кальцій Д3 Нікомед Форте зранку та ввечері під час прийому їжі протягом 30 днів.

Залежно від призначеної схеми загального медикаментозного лікування всі хворі методом випадкової вибірки були розподілені на дві підгрупи: 46 пацієнтів, які приймали стандартну терапію (підгрупа порівняння) та 46 пацієнтів (основна підгрупа), яким додатково до Контролоку призначали препарати Мукоген та Кальцій Д3 Нікомед за запропонованою схемою.

Після виконання професійної гігієни порожнини рота усім хворим розробляли алгоритм індивідуальної гігієни порожнини рота за такою схемою: зранку після прийому їжі - полоскання порожнини рота Ѕ стакана води, чистка міжзубних проміжків (йоршики, флоси, суперфлоси), чищення язика, правильне чищення зубів (зубна щітка - Colgate 360 глибока чистка; зубні пасти: за наявность гіперестезії зубів - Colgate для чутливих зубів Комплексний Захист, Pro Relif, за відсутності гіперестезії зубів - Colgate Total 12), термозагартування судин порожнини рота (t води - 34-37є С та 20-24є С почергово), пальцевий масаж ясен із втиранням зубної пасти (Colgate Лікарські трави, Colgate Прополіс, Colgate із облепіхою, Пародонтакс), ротові ванночки та інтенсивне полоскання ополіскувачами (за показаннями - Colgate Plax, Лікувальні трави, Освіжаюча М'ята, Ніжна м'ята, Комплексний захист); після кожного прийому їжі протягом дня - полоскання порожнини рота Ѕ стакана води, чистка міжзубних проміжків (йоршики, флоси, суперфлоси); після вечері - полоскання порожнини рота Ѕ стакана води, чистка міжзубних проміжків, правильне чищення зубів (зубна паста - Colgate Максимальний захист від карієсу з рідким кальцієм), термозагартування судин порожнини рота, ротові ванночки та інтенсивне полоскання ополіскувачами.

Лікування стоматологічних хвороб у пацієнтів основної підгрупи (за їх згодою) починали з лікування некарієсних уражень твердих тканин зубів (пломбування дефектів, ліквідація гіперестезії твердих тканин), а далі карієсу та його ускладнень. Усім хворим з ураженням червоної кайми губ проводили місцеву медикаментозну обробку розчинами ферментів для розм'якшення лусочок з подальшою аплікацією Аекола.

Захворювання тканин пародонта лікували за загальноприйнятими стандартами диференційовано від нозологічного діагнозу (ротові ванночки та полоскання розчином Гівалексу, аплікації Метрогіл Дента, Холісал геля; при наявності показань - хірургічне лікування (кюретаж, мукогінігівальні операції, клаптеві операції та ін.), ліквідація травматичної оклюзії та раціональне ортопедичне протезування.

Оцінювання ефективності проведеного комплексного поєднаного лікування проводили через 1, 6 та 12 місяців після початку лікування на основі клініко-лабораторного обстеження.

З метою проведення первинної профілактики з підгруп основної та порівняння після місяця лікування було відібрано 17 та 18 хворих, у яких на момент першого огляду були відсутні некаріозні ураження твердих тканин зубів та захворювання тканин пародонта. Ефективність первинної профілактики стоматологічних хвороб здійснювали у динаміці через 6 та 12 місяців після її початку. Через 6 місяців особам основної підгрупи, яким проводилася первинна профілактика, призначали повторний прийом препарату Кальцій Д3 Нікомед за попередньою схемою.

Статистичне опрацювання отриманих результатів клінічних та лабораторних досліджень здійснювалася на ПК за допомогою програми «Microsoft Office Excel 2003» на основі аналізу відповідності отриманих даних нормальному закону розподілу випадкових величин (Гауссів розподіл). Результати подано у вигляді M±m, порівняння середніх значень проводили за допомогою t критерію Стьюдента. Лінійний зв'язок між кількісними змінними оцінювали за значенням коефіцієнта кореляції Пірсона. Взаємозв'язок між порядковими показниками визначали за допомогою коефіцієнта рангової кореляції Спірмена (rs). Силу кореляційного зв'язку оцінювали за величиною r (сильний - r = (0,7-1,0), середній - r = (0,5-0,7), низький - r < 0,5). Порівняння відсотків (часток) проводили з використанням z - критерію. Статистичний аналіз даних проводили при заданій достовірності (0,95), отримані результати вважали вірогідними за умови, якщо рівень значущості p<0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведене епідеміологічне дослідження виявило, що стоматологічні прояви ГЕРХ мали понад 87,0±2,4% обстежених хворих, незалежно від статі та форми ГЕРХ. Найбільш розповсюдженими скаргами були сухість у порожнині рота (у групах з ерозивним рефлюксом у 100%), печія язика (вірогідно вища у хворих із шлунково-дуоденальним характером рефлюксату - 96,7%), сухість губ, відчуття гіркого та/або кислого присмаку у роті (в осіб із шлунково-дуоденальним характером рефлюксату у 100%). Об'єктивне обстеження показало розвиток патологічних змін на червоній облямівці губ та язиці. У структурі захворюваності тканин пародонта наявні лише запальні зміни різних клініко-морфологічних форм, які не мають залежності від форми ГЕРХ. У хворих на НЕРХ запальні захворювання пародонта найчастіше діагностували у вигляді катарального гінгівіту (56,0±1,2%). Захворюваність на пародонтит (локалізований та генералізований) сягала 20,5% випадків, тоді як у хворих з ерозивним рефлюксом запальні процеси були представлені переважно генералізованим пародонтитом (у підгрупах 2а та 2б зустрічалися у 39,0% та у 53,3% спостережень відповідно).

Специфічною ознакою ГЕРХ є наявність некаріозних уражень - ерозій та некрозу твердих тканин зубів, які зареєстровані понад у половини оглянутих (відсутня вірогідна різниця між групами пацієнтів із різними формами ГЕРХ). Хворі 1-ї групи страждали на даний дефект твердих тканин у 64,0±1,28%, підгруп 2а та 2б у понад 50,0% та 80,0% відповідно.

Дослідження твердих тканин зубів засвідчило, що найнижчий індекс КПВ був притаманний обстеженим підгрупи 2а (6,17±0,24), а вірогідно найвище значення індексу КПВ спостерігалося в підгрупі 2б (10,4±1,12).

Вивчення фізичних показників ротової рідини дозволило виявити, що у хворих усіх груп швидкість салівації та в'язкість були вірогідно відмінні від даних показників у практично здорових людей, змінювався рівень водневого показника. Пацієнти з ерозивним змішаним рефлюксом мали вірогідно найнижчий показник рН серед усіх груп обстежених хворих (5,99±0,09). Дослідження активності лужної фосфатази виявило, що хоча активність даного ферменту й була низькою, але перебувала у межах нормативних значень та вірогідно не відрізнялася від показників практично здорових людей. Найнижча концентрація нейрамінової кислоти у ротовій рідині була зафіксована у хворих з неерозивним рефлюксом, проте дане значення не мало вірогідних відмінностей від аналогічного показника контрольної групи, тоді як хворі з ерозивною ГЕРХ мали вірогідно вищі значення. Суттєві відмінності виявлені в іонній характеристиці ротової рідини також у хворих із ерозивним рефлюксом у порівнянні як із соматично здоровими пацієнтами, так і хворими на НЕРХ. Так концентрація кальцію була вірогідно (р<0,01) нижчою в усіх обстежених групах хворих зі ставленні з контролем (1,5±0,27). Найменші показники відмічені у підгрупах 2а (0,321±0,12) та 2б (0,34±0,11). Показник концентрації натрію у ротовій рідині мав достовірну відмінність (р<0,01), порівняно із аналогічними показником пацієнтів контрольної групи, але був у межах нормативного значення. Найнижчий вміст калію був притаманний хворим у підгрупі 2а (12,19±0,73) та відрізнявся від контролю з вірогідністю р<0,01 і був менше нормативних показників. Більшою, але в межах норми, була концентрація калію у підгрупі 2б (13,14 ±0,66), проте також вірогідно відрізнялася від контрольних значень (р<0,01), особливо у хворих 1-ї групи. Надзвичайно низька концентрація РО3-4 у ротовій рідині була зафіксована у хворих 2а підгрупи (4,17±0,43), дещо вища в осіб підгрупи 2б, але достовірно менша, ніж у контрольній групі (р<0,01). Кореляційний аналіз довів існування середнього позитивного зв'язку між рівнем концентрації Са2+ та рН ротової рідини та середнього негативного зв'язку між активністю ЛФ та рН ротової рідини. Рівень концентрації К+ позитивно корелював з рівнем рН, а усі показники іонного складу позитивно корелювали між собою. Аналізуючи отримані результати дослідження деяких показників біофизичної та біохімічної характеристики ротової рідини, дані літератури, механізм виникаючих порушень у порожнині рота хворих на ГЕРХ можливо представити у вигляді схеми (рис.1).

Після 4-х тижнів лікування пацієнти обох груп відмічали поліпшення самопочуття. Але скарги на сухість у роті хворі основної групи мали у 3 рази рідше, ніж у групі порівняння. Неприємний присмак у роті (кислий або гіркий) зник у 69% осіб основної групи та у 37% пацієнтів групи порівняння. Одразу ж після лікування у 34 рази зменшилася частота скарг на сухість губ в осіб основної групи, тоді як у групі порівняння частота даної скарги знизилася лише у 1,9 разів. Наприкінці місяця від початку терапії повністю зникло відчуття печії та оніміння язика в осіб основної групи, тоді як у групі порівняння залишалася у 19,6±0,65% хворих. Якщо до початку комплексного лікування 90,25±0,99% пацієнтів основної групи з ГЕРХ відмічали кровоточивість ясен різного ступеню тяжкості, то після проведеного лікування дана скарга зустрічалася у 2 рази рідше.

При клінічному обстеженні одразу після лікування було виявлено, що проведена терапія призвела до зниження розповсюдження ексфоліативного хейліту, десквамативного глоситу, а також сухості губ та набряку язика як в осіб основної групи, так і у хворих групи порівняння. Прийманя Мукогена хворими основної групи сприяв значному зменшенню набряку язика та практично повній (за винятком 1 випадку) нормалізації стану язика у термін першого тижня від початку лікування. Проте, хворі з групи порівняння теж відмічали значне поліпшення стану язика та зменшення ділянок десквамацій (за винятком 3 осіб), однак лише наприкінці третього тижня приймання Контролока.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1 Схема патогенетичних змін у порожнині рота у хворих на ГЕРХ

Змін у розповсюдженості та інтенсивності уражень твердих тканин зубів одразу ж після лікування не було, що, на нашу думку, пов'язано з малим терміном спостереження.

Регрес запальних змін у тканинах пародонта через 1 місяць комплексного лікування був підтверджений результатами клінічних та індексних показників. На тлі проведеної терапії було відмічено покращення стану тканин пародонта, зменшення скарг та інтенсивності запальних змін. Індексні показники стану пародонта в осіб основної групи значно поліпшилися вже через 28 днів проведеного лікування. Якщо до лікування у 4-х пацієнтів основної групи генералізований пародонтит був у фазі загострення, то через 1 місяць після лікування запальні зміни були ліквідовані. Слід зазначити, що лікування осіб групи порівняння також призвело до зниження показника числа Свракова, індексів РМА та КПІ.

Відмічена позитивна динаміка показників ротової рідини на тлі проведеного лікування. До початку терапії швидкість салівації у середньому у хворих на ГЕРХ була на рівні 0,27±0,05 мл/хв, що значно нижче показників норми. Додаткове призначення у комплексному лікуванні Кальція Д3 Нікомед та Мукогена призводило до нормалізації швидкості салівації, в'язкості та рН ротової рідини, концентрації у ній нейрамінової кислоти, Ca2+,, Na+, РО3-4.

Після основного лікування, з метою здійснення заходів первинної профілактики, було відібрано 18 пацієнтів (основна група) та 19 пацієнтів (група порівняння), які не мали клінічних проявів захворювань пародонта, некаріозних уражень твердих тканин зубів. Усім хворим основної групи розробляли алгоритм індивідуальної гігієни порожнини рота. Крім того, за півроку від початку профілактики хворим основної групи призначали повторний прийом кальція Д3 Нікомед за запропонованою схемою. Ефективність профілактики оцінювали через 6 та 12 місяців.

В основній групі протягом 1 року від початку проведення первинної профілактики не було жодного випадку виникнення нових некаріозних уражень зубів, запальних змін тканин пародонта. У підгрупі порівняння вже через 6 місяців від початку спостереження у 4 хворих діагностовано виникнення некаріозних уражень зубів, у 3-х - захворювань тканин пародонта, а через 1 рік профілактики - вже 11 осіб мали некаріозні ураження зубів, лише 1 хворий з групи порівняння не мав запального процесу у пародонті. Аналіз результатів ефективності первинної профілактики засвідчив, що при її реалізації нормалізувалися фізико-хімічні властивості ротової рідини, тоді як у групі порівняння виявилося вірогідне зниження вмісту Ca2+ у ротовій рідині лише на 6 місяців.

Аналіз ефективності проведеного лікування (вторинної профілактики) у динаміці оцінювався нами в продовж 1 року. Протягом останніх 3-х місяців спостереження 9 пацієнтів основної групи та 6 пацієнтів групи порівняння відмічали погіршення стану стоматологічного здоров'я. Самі хворі ці зміни пов'язують із самовільною відміною прийому підтримуючої дози пантопрозола через причини, не пов'язані з будь-якими побічними ефектами лікування. Через 6 місяців від початку лікування в осіб основної групи, які дотримувалися призначеного лікування, скарги на сухість рота зустрічалася у 0,7 разів рідше, ніж пацієнтів цієї ж групи, але які відмінили лікування, та вірогідно менше, ніж у осіб, які приймали Контролок у групі порівняння (100%). Відчуття кислого або гіркого присмаку у роті, яке повністю зникало після 4-х тижнів лікування в основній групі, турбувало у 3,5 разів менше, ніж у недисциплінованих хворих цієї ж групи і вірогідно рідше, ніж у осіб з групи порівняння. У 4 рази рідше спостерігалася сухість губ. Недисципліновані хворі з групи порівняння страждали на усі зазначені скарги у 100%. Також була відмічена позитивна динаміка суб'єктивних змін з боку язика в осіб основної групи, особливо у підгрупі, яка виконувала усі призначення.

При огляді твердих тканин зубів у хворих обох груп були отримані такі результати: в жодної особи основної групи не було діагностовано нових ерозій та некрозів, на відміну від хворих групи порівняння, в якій у 6-и (21,0±7,6%) з'явилися нові ерозії, і в 4-х (14,0±6,4%) були діагностовано нові ураження твердих тканин у вигляді некрозу зубів. При контрольному огляді основної групи через 6 місяців від початку лікування в осіб, які дотримувалися усіх рекомендацій, відмічені незначні зміни в індексних показниках стану пародонта у порівнянні з попереднім візитом. Проте у недисциплінованій підгрупі основної групи, навпаки, індексні показники вірогідно перевищували не тільки показники попередньої підгрупи, але й суттєво відрізнялися від даних до лікування.

В осіб основної групи виявлена позитивна динаміка за розповсюдженістю катарального та гіпертрофічного гінгівіту в обох підгрупах, тоді як у групі порівняння відбулося прогресування захворюваності тканин пародонта не тільки за розповсюдженістю, а й за інтенсивністю.

При контрольному обстеженні хворих основної групи, які дотримувалися терапії, усі досліджувані фізичні та хімічні властивості ротової рідини практично відповідали показникам, взятим за норму, тоді як у підгрупі недисциплінованих пацієнтів вони відрізнялися та були значно гіршими. Аналогічні показники хворих групи порівняння (особливо у підгрупі, яка самочинно відмінила прийом призначень) мали негативну динаміку та повернулися на рівень, притаманний їм до лікування.

Через 1 рік більшість хворих відмічали відсутність скарг та значне поліпшення стану ротової порожнини. У той самий час 7,1±4,9% хворих основної групи мали сухість у порожнині рота та печію язика, 14,3±6,6% вказували на відчуття кислого або гіркого у роті, 10,7±5,8% - сухість губ, кровоточивість ясен при чищенні зубів відмічали 21,4±7,8%, при прийомі грубої їжі - 3,6±3,5% та самовільну кровоточивість - 3,6±3,5%. У групі порівняння 55,2±9,2% скаржилися на сухість у порожнині рота, 31,0±8,6% - печію язика, 48,3±9,3% - відчуття кислого або гіркого присмаку у роті, зросла кількість скарг на кровоточивість ясен, особливо при прийомі грубої їжі та самовільну порівняно з даними одразу після проведеного лікування.

У хворих основної групи через 1 рік після початку лікування індекс КПВ склав 8,35±1,24, а ГІ-1,45±0,20, не було діагностовано жодного нового некаріозного ураження зубів. КПВ осіб групи порівняння в аналогічні терміни спостережень дорівнював 10,35±1,25, у 9 (31,0±8,6%) хворих спостерігали нові ерозії, а в 5 (17,2±7,0%) - некроз твердих тканин зубів. В основній групі катаральний гінгівіт через 1 рік не зустрічався, відсоток гіпертрофічного зменшився у 2 рази, кількість хворих на пародонтит залишилася незмінною, але у більшості випадків спостерігалися ознаки стійкої ремісії, що було підтверджено індексною оцінкою тканин пародонта. У групі порівняння розповсюдженість катарального та гіпертрофічного гінгівіту залишилася майже незмінною порівняно з першими візитами, локалізованого пародонтиту зросла у 1,6 рази, була відсутня ремісія у хворих на генералізований пародонтит, що свідчить про недостатність існуючого стандартного лікування ГЕРХ.

Проведення хворим основної групи лікування стоматологічних уражень сприяло нормалізації фізико-хімічних властивостей ротової рідини. Швидкість салівації на момент останнього огляду сягала значення 0,45±0,03 мл/хв, середній показник в'язкості ротової рідини по групі дорівнював значення 3,72±0,05 ум.од, а водневого показника - 6,8±0,04. Отримані результати вірогідно (р<0,05) відрізнялися від значень до лікування, що свідчить про високу ефективність запропонованої вторинної профілактики. Слід відзначити, що у групі порівняння отримані результати не тільки вірогідно відрізнялися від даних основної групи, а також суттєво погіршилися (р<0,05) у зісставленні з показниками попереднього візиту та повернулися на рівень первинного огляду.

В основній групі, як і групі порівняння середня концентрація лужної фосфатази у ротовій рідині була маже незмінною у весь період спостереження і перебувала у межах норми (1104,2±5,9 нмоль/л/с та 1391,1± 6,4 нмоль/л/с відповідно). Проте концентрація нейрамінової кислоти у змішаній слині хворих групи порівняння постійно змінювалася. Якщо одразу після лікування цей показник майже сягав норми, то через рік був достовірно вищим не тільки за результати основної групи, а й за усі попередні візити. Необхідно підкреслити, що іонний склад ротової рідини в осіб основної групи вірогідно відрізнявся від значень групи порівняння і відповідав показникам норми.

Таким чином, додавання до системної медикаментозної та немедикаментозної антирефлюксної терапії препаратів ребамипіду та Кальцію Д3 Нікомед, планова санація порожнини рота, комплексне лікування хвороб пародонта, змін слизової оболонки порожнини рота та губ, створення індивідуального алгоритму гігієни порожнини рота сприяло не тільки зменшенню прогресування патологічних процесів у порожнині рота, а й повністю нормалізувало досліджувані біофізичні та біохімічні показники ротової рідини, а також попереджувало виникнення нових некаріозних уражень твердих тканин зубів та хвороб тканин пародонта.

Висновки

У дисертаційному дослідженні наведена клінічна та лабораторна оцінка стоматологічного статусу у хворих із ГЕРХ та запропоновано нове вирішення наукової задачі, яке полягає в удосконаленні первинної профілактики та лікування патологічних змін у ротовій порожнині хворих із ГЕРХ шляхом додаткового використання у схемі комплексного лікування гастроентерологом та стоматологом цитопротектора Мукоген, препарату кальцію, а також підбору індивідуального алгоритму гігієни порожнини рота.

1. Особливістю стоматологічного статусу хворих, що страждають на ГЕРХ, незалежно від форми рефлюксу, є наявність некарієсних уражень твердих тканин зубів (ерозії та некроз), ушкодження м'яких тканин порожнини рота у вигляді десквамативного глоситу, ексфоліативного хейліту, генералізованого гінгівіту та пародонтиту. Хворі з ГЕРХ у 4,5 рази частіше страждають на некаріозні ураження твердих тканин зубів, а саме ерозій та некрозу, ніж соматично здорові пацієнти, більш ніж у 2,3 рази частіше на захворювання тканин пародонта та у 4 рази частіше на захворювання слизової порожнини рота.

2. Інтенсивність некаріозних уражень, значення індексів РМА, ГІ, КПІ, нальоту на язиці статистично значуще (р<0,05) відрізняються у хворих з ерозивним та неерозивним рефлексюм у бік превалювання при ерозивній формі ГЕРХ. Хворі зі змішаним рефлюксом характеризуються більш вираженими патологічними змінами твердих тканин зубів, пародонта за інтенсивністю та поширеністю.

3. Усі хворі на ГЕРХ мають вірогідні (р<0,05) зміни, порівняно із контрольними значеннями, фізико-хімічної характеристики ротової рідини (зменшення швидкості салівації, вмісту кальцію, калію, фосфатів, збільшення в'язкості, концентрації нейрамінової кислоти, активності лужної фосфатази) за тяжкостю незалежні від форми ГЕРХ. Пацієнти з ерозивним змішаним рефлюксом мають вірогідно (р<0,05) найнижчий показник рН серед усіх груп обстежених хворих - 5,99±0,09. Проаналізовано кореляційну залежність досліджуваних показників ротової рідини між собою, індексними показниками стоматологічного статусу у хворих обстежених груп, що дозволило запропонувати схему патогенетичних змін у порожнині рота у хворих із ГЕРХ.

4. Результати комплексного лікування та первинної профілактики патологічних змін у порожнині рота хворих із ГЕРХ за запропонованою схемою свідчать про високу медичну, організаційну ефективність впровадженого патогенетичного підходу до попередження виникнення та ліквідації стоматологічного синдрому у хворих із ГЕРХ, що підтверджується позитивною динамікою клініко-лабораторних показників у найближчі та віддалені терміни спостережень.

Практичні рекомендації

1. З урахуванням клінічних проявів ГЕРХ, стандартів надання медичної допомоги для кожного пацієнта необхідно скласти план лікування, який в основі повинен містити такі заходи:

1) немедикаментозне лікування ГЕРХ;

2) медикаментозне загальне лікування ГЕРХ;

3) професійна гігієна порожнини рота та застосування індивідуального алгоритму гігієни порожнини рота;

4) лікування стоматологічних хвороб.

2. Немедикаментозне лікування передбачає такі рекомендації стосовно режиму та дієти харчування при ГЕРХ:

- спати з дещо піднятим головним кінцем ліжка не менш ніж на 15 см;

- після прийому їжі не лягати та не робити нахилів;

- не приймати препарати, які провокують шлунковий рефлюкс;

- припинити куріння;

- зменшити вагу тіла;

- обмежити вживання жирної, кислої їжі, алкоголю, кофе та шоколаду;

- не їсти за 2-3 години до сну.

3. Медикаментозна загальна терапія хворих на ГЕРХ повинна проводитися лікарем-гастроентерологом у дві фази: початкову (ініціальне) та протирецидивну. Початкове лікування, в залежності від форми ГЕРХ, здійснюють за допомогою ІПП - пантопразолу (Контролок), прийом якого рекомендовано 1 або 2 рази на добу по 40 мг упродовж 30 днів.

За наявності переважно жовчного компоненту у рефлюксаті хворим додатково призначається препарат урсодезоксіхолевої кислоти (Урсофальк) по 250 мг 1 раз на добу на ніч протягом 10-14 днів. Після контрольної відеогастродуоденоскопії та огляду гастроентеролога, проведення лабораторного обстеження через місяць після лікування призначається довгострокова протирецидивна терапія Контролоком (40мг по 1 табл. 1 раз на добу).

4. Після узгодження із гастроентерологом рекомендовано залучати до схеми загального лікування гастроцитопротектор Ребамипід (Мукоген) 3 рази на добу по 100 мг (1 табл.) протягом 30 днів.

5. З метою регуляції та нормалізації мінерального обміну в організмі хворих на ГЕРХ до схеми лікування рекомендується введення препарату Кальцій Д3 Нікомед у таких дозуваннях: хворим до 40 років - по 1 табл. Кальцій Д3 Нікомед зранку та ввечері під час вживання їжі протягом 30 днів; хворим після 40 років - по 1 табл. Кальцій Д3 Нікомед Форте зранку та ввечері під час прийому їжі протягом 30 днів.

6. Обов'язковий огляд усіх хворих на ГЕРХ лікарем-стоматологом як мінімум 1 раз на 6 місяців.

7. При клінічному обстеженні сімейними лікарями осіб із скаргами на печію, регургітацію, відрижку та інші зміни діяльності травного каналу необхідно звертати увагу на їхній стоматологічний статус.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Петрушанко Т.О. Стоматологічна захворюваність хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу / Т.О. Петрушанко, Н.Ю.Ємельянова // Современная стоматология.-2008. -№4. -С.65-68.Участь здобувача полягає в проведенні клінічних досліджень, аналізі результатів, написанні статті.

2. Емельянова Н.Ю. Сравнительный анализ проявлений различных видов рефлюкса в ротовой полости / Н.Ю.Емельянова // Український стоматологічний альманах.-2009. - №2. -С.11-14.

3. Скрыпник И.Н. Взаимосвязь стоматологических и фаринго- ларингеальных проявлений у пациентов с ГЭРБ / И.Н.Скрыпник, Н.Ю.Емельянова // Сучасна гастроентерологія. -2009. -№1(45). - С.18-20. Участь дисертантки полягає в збиранні клінічного матеріалу, статистичному опрацюванні даних, підготовці матеріалу до публікації.

4. Емельянова Н.Ю. Исследование физических и биохимических показателей ротовой жидкости у больных с различными видами рефлюкса / Н.Ю.Емельянова// Вісник УМСА.-2009. -Т.9.-Випуск 3 (27). -С76-78.

5. Емельянова Н.Ю. Корреляционный анализ физических свойств ротовой жидкости при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Н.Ю.Емельянова // Український медичний альманах.-2010. -Т.13.-№2.-С.105-107.

6. Петрушанко Т.А. Медикаментозная коррекция стоматологических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни /Т.А.Петрушанко, Н.Ю.Емельянова// Український морфологічний альманах.-2010.-Т.8.-№4.-С.90-95. Участь дисертантки полягає в зборі клінічного матеріалу, статистичній обробці даних, оформленні роботи.

7. Ємельянова Н.Ю. Епідеміологічні аспекти стоматологічних проявів гастроезофагеальної рефюксної хвороби / Н.Ю.Ємельянова, О.Г.Котляренко // Сучасна гастроентерологія. -2011. -№1. -С.44-47. Участь дисертантки полягає в збиранні клінічного матеріалу, статистичному опрацюванні даних, підготовці матеріалу до публікації.

8. Ємельянова Н.Ю., Петрушанко Т.О. «Алгоритм первинної профілактики запальних тканин пародонту при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі» /Свідоцтво на реєстрацію авторського права на твір

№ 31650 від 15.01.2010 р. Особистий внесок - клінічний набір пацієнтів, аналіз результатів дослідження та оформлення роботи.

9. Емельянова Н.Ю. Особенности диагностики гастроезофагеальной рефлюксной болезни на стоматологическом приеме: материалы научно-практической конференции : [Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики], (Харків - 30 жовтня 2008 р.) -Х.: Харків, 2008. -С.46.

10. Ємельянова Н.Ю. Скринінг хворих на ГЕРХ для визначення змін у порожнині рота: збірник тез міжвузівської конференції молодих вчених та студентів: [Медицина третього тисячоліття] (Харків -20-22 січня 2009 р.) -Х.: Харків,2009.- С.118.

11. Емельянова Н.Ю. Частота поражений органов и тканей полости рта у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю [Сучасні досягнення молодих вчених на допомогу практичній медицині], (Харків, 20 жовтня 2006) -Х.: Харків, 2006. -С.29.

12. Емельянова Н.Ю. Анализ эффективности предложенного лечения стоматологических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю [Перспективні технології діагностики і лікування терапевтичних захворювань] (Харків, 21 жовтня 2010 р.).Х.: Харків, 2010. -С.54.

13. Ємельянова Н.Ю. Стан твердих тканин зубів та тканин пародонту у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу: матеріали XЙЙЙ Міжнародного конгресу студентів та молодих вчених (Тернопіль, 27-29 квітня 2009 р.). Т.: Тернопіль, 2009.-С.178.

14. Ємельянова Н.Ю. Первинна профілактика уражень твердих тканин зубів та тканин пародонту у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ): матеріали міжвузівської конференції молодих вчених та студентів [Медицина третього тисячоліття]. (Харків 18 січня 2011 р.).Х.: Харків, 2011. -С. 213.

15. Ємельянова Н.Ю. Зміни ротової рідини у хворих на ГЕРХ: матеріали ЙЙЙ (X) з'їзду асоціації стоматологів України [Інноваційні технології в стоматологічну практику] (Полтава, 16-18 жовтня 2008 р.). - П.: Полтава, 2008. - С.18.

Анотація

Ємельянова Н.Ю. Первинна та вторинна профілактика уражень твердих тканин зубів та тканин пародонта у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Харківський національний медичний університет, Харків, 2011.

Дисертація присвячена проблемі діагностики, лікування та профілактики змін твердих тканин зубів та тканин пародонта у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу на основі обґрунтування механізмів їх виникнення та розвитку. За результатами проведених епідеміологічних, клінічних, лабораторних, функціональних методів дослідження обґрунтована первинна і вторинна профілактика змін твердих тканин зубів та тканин пародонта в хворих на ГЕРХ.

В основі концепції первинної профілактики некаріозних уражень зубів та хвороб пародонта - розроблення індивідуального алгоритму гігієни порожнини рота та призначення Кальцію Д3 Нікомед з урахуванням віку пацієнта, соматичного та стоматологічного статусу, наявності шкідливих звичок. Доведена висока медична ефективність застосування комплексного патогенетично обґрунтованого лікування хворих на ГЕРХ із проявами патологічних змін в органах та тканинах порожнини рота.

Ключові слова: ГЕРХ, ротова рідина, некаріозні ураження зубів, хвороби пародонта, лікування, первинна профілактика.

Аннотация

Емельянова Н.Ю. Первичная и вторичная профилактика поражений твердых тканей зубов и тканей пародонта у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. - Харьковский национальный медицинский университет, Харьков, 2011.

Диссертация посвящена проблеме диагностики, лечения и профилактики изменений твердых тканей зубов и тканей пародонта у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на основе обоснования механизмов их возникновения и развития. По результатам проведенных эпидемиологических, клинических, лабораторных, функциональных методов исследования обоснована первичная и вторичная профилактика изменений твердых тканей зубов и тканей пародонта у пациентов с ГЭРБ.

При проведении эпидемиологического исследования определено, что 87,0±2,4% пациентов имеют изменения в полости рта. Наиболее частыми жалобами являются сухость в полости рта, губ, жжение языка, кислый или горький привкус во рту. Установлено, что особенностью стоматологического статуса у пациентов с ГЭРБ, независимо от формы заболевания, являются большой процент некариозных изменений твердых тканей зубов (эрозий и некрозов), развитие десквамативного глоссита, эксфолиативного хейлита, воспалительных изменений тканей пародонта (гингивит, пародонтит). Пациенты с ГЭРБ в 4,5 раза чаще страдают эрозиями и некрозами твердых тканей зубов, чем соматически здоровые пациенты, более чем в 2 раза чаще заболеваниями тканей пародонта и в 4 раза чаще заболеваниями слизистой оболочки полости рта.

Распространенность некариозных изменений зубов, значения гигиенических и пародонтальных индексов достоверно выше у больных с эрозивной формой ГЭРБ.

Выявлено достоверное снижение скорости саливации, повышение вязкости, снижение реминерализующей способности и водородного показателя у всех пациентов с ГЭРБ независимо от формы заболевания.

Биохимические исследования ротовой жидкости позволили выявить, что при ГЭРБ, независимо от ее формы, достоверно увеличивается концентрация нейраминовой кислоты и изменяется ионный состав ротовой жидкости.

Наблюдение за пациентами с ГЭРБ на протяжении 12 месяцев от начала терапии позволило определить высокую эффективность методов комплексного лечения и первичной профилактики у пациентов основной группы, что подтверждалось клинической картиной полости рта и лабораторными показателями ротовой жидкости.