Хірургічне лікування пацієнтів з виразкою проксимального відділу шлунка, ускладненою гострою шлунково-кишковою кровотечею

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

ДЗ «ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ МОЗ УКРАЇНИ»

НОВАК СТАНІСЛАВ АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 616.33-002.44-06:616.33/.34-005.1]-089

«ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ВИРАЗОК ПРОКСИМАЛЬНОГО ВІДДІЛУ ШЛУНКА, УСКЛАДНЕНИХ ГОСТРОЮ ШЛУНКОВО-КИШКОВОЮ КРОВОТЕЧЕЮ»

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЗАПОРІЖЖЯ - 2011

ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Робота виконана на кафедрі загальної хірургії з доглядом за хворими Запорізького державного медичного університету

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Ганжий Володимир Валентинович,

Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії з доглядом за хворими

Офіційні опоненти:

лауреат Державної премії України,

заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор

БЕРЕЗНИЦЬКИЙ Яків Соломонович,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри хірургії №1 та хірургії інтернів

лауреат Державної премії України,

заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор

ВЕЛИГОЦЬКИЙ Микола Миколайович,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри торакоабдомінальної хірургії

Захист відбудеться «_24______» __жовтня_____ 2011 р. о «_14___» годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 17.600.01. при ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України» (69096), м. Запоріжжя, бул. Вінтера, 20.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України» (69096), м. Запоріжжя, бул. Вінтера, 20.

Автореферат розісланий «__23_____» __вересня_______ 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к. мед. н., доцент Гребенніков С.Є.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

В останні роки поширеність виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки серед дорослого населення не має тенденції до зниження і становить у середньому 7 - 15%. Разом з цим, незважаючи на успіхи консервативного лікування даної патології і практично повне зникнення виразкової хвороби із структури планових оперативних втручань, збільшилася кількість хворих, що поступають у хірургічні стаціонари з виразкою, ускладненою гострою шлунково-кишковою кровотечею (ГШКК) (Саєнко В. Ф. та ін., 2006; Криворучко І. А. та ін., 2006; Березницький Я. С. та ін., 2008; Gralnek I., 2008; Eisendrath P., 2009).

Виразки шлунка проксимальної локалізації, які ускладнилися ГШКК, через труднощі діагностики та лікування й у зв'язку з високим розташуванням виразкового субстрату, займають особливе місце в структурі пацієнтів з виразковими кровотечами і залишаються актуальним питанням сучасної шлункової хірургії (Велигоцький М. М. та ін., 2002; Ганжий В. В., 2006; Lau J. Y. et al., 2008). До виразок проксимального відділу шлунка відносять виразки кардії, субкардії, а також гігантські виразки малої кривизни шлунка, проксимальний край яких досягає кардіального та субкардіального відділів (Ширінов З. Т. та ін., 2005, Бойко В. В. та ін., 2008).

Виразкам проксимальної локалізації притаманне: безсимптомний перебіг, тяжкі кровотечі, які погано лікуються консервативними методами, а також велика схильність до малігнізації. Деякі дослідники повідомляють про труднощі, які виникають під час проведення фіброезофагогастродуоденоскопії у пацієнтів з ВПВШ, ускладненою кровотечею. У цієї групи хворих високе розташування джерела кровотечі не дозволяє повноцінно візуалізувати його при первинному дослідженні, а у разі виявлення створює труднощі для взяття матеріалу біопсії, а також виконання адекватного гемостазу (Гостищев В. К. та ін., 2008; Arora N. K. et al., 2002; Stiegmann G. Y. et al., 2006; Sung J. et al., 2006). У зв'язку з цим дискусійними залишаються питання діагностики та вибору хірургічної тактики у хворих з ВПВШ, ускладненою ГШКК.

Багато авторів (Шорох Г. П. та ін., 2000; Жерлов Г. К. та ін., 2001; Ширінов З. Т. та ін., 2005) єдиним радикальним методом лікування ускладнених виразок цієї локалізації вважають проксимальну чи дистальну резекції шлунка (РШ) або гастректомію. У випадку неможливості виконання одного з вищевказаних оперативних втручань вони рекомендують виконувати гастротомію та прошивання виразкового субстрату. Основними причинами незадовільних результатів хірургічного лікування ВПВШ, ускладненої ГШКК, є можлива малігнізація виразки, неспроможність швів анастомозів та тяжкі післягастрорезекційні синдроми, які виникають після застосування резекційних способів корекції. Неспроможність швів стравохідно-шлункового, стравохідно-кишкового чи шлунково-кишкового анастомозів після РШ зустрічається від 1,9 % до 33,4 % (Furukawa H. et al., 2001). Летальність при застосуванні резекційних методів хірургічного лікування з приводу ВПВШ, ускладнених ГШКК, досягає 25 %. У віддаленому післяопераційному періоді поганий стан хворих посилюється з розвитком рефлюкс-езофагіту та рубцевого стенозу анастомозу (Іванов М. А. та ін., 2004; Третьякова А. А. та ін., 2008). За даними наукової літератури, рефлюкс-езофагіт після проксимальної резекції шлунка та гастректомії зустрічається у 13 - 73 % випадків (Tanaka T. et al., 1997), а стеноз анастомозу - від поодиноких випадків до 50 - 60% (Pacelli F. et al., 1999; Horgan S. et al., 2007).

В останній час, на думку деяких авторів (Велигоцький М.М. та ін., 2005; Ковальчук Ю.М. та ін., 2005; Бойко В.В. та ін., 2008), поліпшенню результатів лікування хворих з ускладненими виразками проксимального відділу шлунка сприяє впровадження органозберігаючих методів корекції цієї патології. До причин, які перешкоджають їх поширеному застосуванню, вони відносять розміри виразки (гігантські, множинні), локалізацію виразкового дефекту (Велигоцький М. М. та ін., 2002), а також розвиток ускладнень (Ковальчук Ю. М. та ін., 2005).

Перспективним дослідженням у цій галузі може бути покращення діагностики, оптимізація хірургічної тактики, розробка та впровадження нових органозберігаючих методів оперативних втручань у пацієнтів з ВПВШ, ускладнених ГШКК, за допомогою яких вдалося би зменшити показники летальності та ранніх післяопераційних ускладнень, а також покращити віддалені результати хірургічного лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри загальної хірургії з доглядом за хворими Запорізького державного медичного університету і є фрагментом теми: «Оптимізація малоінвазивних оперативних втручань при гострій хірургічній абдомінальній патології» (№ держреєстрації 0106U008118). Автор провів обстеження пацієнтів, що поступили в клініку, з ускладненою виразкою проксимального відділу шлунка як в доопераційному, так і в післяопераційному періоді, а також розробляв описані в роботі операції і брав безпосередню участь у їх виконанні.

Мета дослідження

Поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з виразкою проксимального відділу шлунка, ускладненою гострою шлунково-кишковою кровотечею шляхом оптимізації діагностики, диференційованого підходу при виборі хірургічної тактики, впровадження нових органозберігаючих оперативних втручань і обґрунтування показань до їх виконання.

Завдання дослідження:

Виявити частоту розташування виразок у проксимальному відділі шлунка серед пацієнтів з виразкою шлункової локалізації, ускладненою гострою шлунково-кишковою кровотечею, та визначити особливості їх клінічного перебігу.

Удосконалити лікувально-діагностичну тактику у пацієнтів з виразкою проксимального відділу шлунка, ускладненою гострою шлунково-кишковою кровотечею.

Розробити перелік вимог до оперативних втручань, які виконуються у пацієнтів з виразкою проксимального відділу шлунка, ускладненою гострою шлунково-кишковою кровотечею і обґрунтувати критерії диференційованого підходу при виборі оперативного втручання.

4. Розробити і впровадити в клініку органозберігаючі методи оперативного лікування виразок проксимального відділу шлунка, ускладнених гострою шлунково-кишковою кровотечею.

5. Провести аналіз безпосередніх і віддалених результатів хірургічного лікування пацієнтів з виразкою проксимального відділу шлунка, ускладненою гострою шлунково-кишковою кровотечею, оперованих як резекційними видами втручань, так і з застосуванням нових органозберігаючих операцій.

Об'єкт дослідження - ускладнена кровотечею виразка проксимального відділу шлунка.

Предмет дослідження - методи діагностики і хірургічного лікування хворих з виразкою проксимального відділу шлунка, ускладненою гострою шлунково-кишковою кровотечею.

Методи дослідження. Клінічні, лабораторні, морфологічні, ендоскопічні, радіологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів

За результатами проведеного дослідження науково підтверджено високий відсоток проксимальної локалізації виразок шлунка, які в 64,7 % клінічно не виявляються та ускладнюються кровотечею тяжкого та вкрай тяжкого ступеня у 64,3 % випадків. Виявлено непрямі ендоскопічні ознаки, що можуть підтверджувати наявність ВПВШ.

Уперше на підставі загального стану пацієнтів, тяжкості крововтрати та супутньої патології хворих, які поступають з клінічними ознаками ШКК розподілено на три групи, що стало науковим підґрунтям для створення лікувально-діагностичного алгоритму.

Науково підтверджено, що ендоскопічний гемостаз у хворих з ГШКК з ВПВШ є ефективним в 63,5 % випадків, тому цим пацієнтам необхідно проводити ендоскопічний моніторинг.

Науково доведена можливість виділення, на підставі аналізу даних ендоскопічного моніторингу, пацієнтів з високим та низьким ризиком розвитку рецидиву кровотечі та розроблений індивідуальний підхід до вибору хірургічної тактики.

Вперше науково обґрунтовано перелік вимог до хірургічного втручання з приводу ВПВШ, ускладненої ГШКК, та розроблено нові органозберігаючі методи оперативного лікування.

На підставі комплексного обстеження пацієнтів у віддаленому післяопераційному періоді науково доведено, що після застосування запропонованих методів хірургічного лікування, на відміну від резекційних втручань, достовірно краще відновлюється моторно-евакуаторна функція шлунка на тлі достовірного зниження вірогідності розвитку рефлюкс-езофагіту.

Практичне значення отриманих результатів

Розробка та реалізація в практичній діяльності запропонованого лікувально-діагностичного алгоритму дозволила оптимізувати хірургічну тактику відносно кожного пацієнта з ГШКК з моменту надходження його у приймально-діагностичне відділення.

Стандартизація вимог до оперативних втручань дозволила удосконалити існуючі та розробити й впровадити нові органозберігаючі методи оперативних втручань (декларативний патент України № 21623 від 15.03.2007 та декларативний патент України № 22786 від 25.04.2007).

Застосування запропонованих органозберігаючих оперативних втручань (ОЗОВ) з метою хірургічної корекції ВПВШ, ускладнених ГШКК, дозволила зменшити летальність з 18,6 % до 9,1 % та кількість післяопераційних ускладнень як в ранньому, так і у віддаленому післяопераційному періоді.

Розробки описані в дисертації, впроваджено в практику роботи ендоскопічного відділення КУ «Міська клінічна лікарня екстреної та швидкої медичної допомоги м. Запоріжжя»; Міського центру з лікування ШКК; 1-го та 2-го хірургічних відділень КУ «Міська клінічна лікарня екстреної та швидкої медичної допомоги м. Запоріжжя», хірургічних відділень 2-ї, 3-ї та 9-ї міських клінічних лікарень м. Запоріжжя.

Основні теоретичні положення дисертаційної роботи впроваджено в навчальний процес кафедри загальної хірургії з доглядом за хворими Запорізького державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача

Автором особисто проведений патентний пошук та проаналізована наукова література, що дозволило визначити напрямок дослідження, окреслити мету, задачі та методичні підходи до їх вирішення; проведений підбір пацієнтів. Автор контролював проведення обстеження хворих, що поступили в приймально-діагностичне відділення, брав участь в операціях і оперував обстежуваних хворих. Особисто брав участь у проведенні обстеження пацієнтів у віддаленому післяопераційному періоді, проводив опитування хворих з метою виявлення можливих патологічних синдромів. Ендоскопічні і функціональні обстеження проводилися на базі КУ «Міська клінічна лікарня екстреної та швидкої медичної допомоги м. Запоріжжя». Автором самостійно проведені аналіз і узагальнення результатів дослідження, підготовлено до друку статті і оформлена дисертаційна робота. Дослідником не використовувалися розробки та ідеї співавторів публікацій.

Висновки дисертації та основні наукові положення сформульовано спільно з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи доповідалися й обговорювалися на науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 110-літтю з дня народження професора Е.І. Захарова, «Сучасні діагностичні і лікувальні технології в хірургічній гастроентерології» (Алушта, 2007); засіданні Асоціації хірургів Запорізької області «Діагностика і лікування шлунково-кишкових кровотеч» (Запоріжжя, 2007); всеукраїнській хірургічній науково-практичній та навчально-методичній конференції «Інноваційні технології в хірургії» (IV Скліфосовські читання) (Полтава, 2008); науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 90-літтю академіка НАН і АМН України, професора А.А. Шалімова «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харків, 2008); засіданні Асоціації хірургів Запорізької області «Сучасні аспекти лікування ускладненої виразкової хвороби проксимального відділу шлунка, хронічного болю, трофічних виразок, пролежнів тощо» (Запоріжжя, 2009); науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 80-річчю з дня заснування Інституту загальної та невідкладної хірургії та 80-річчю з дня народження професора В.Т. Зайцева «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харків, 2010); засіданні Асоціації хірургів Запорізької області «Современные аспекты диагностики и лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» (Запоріжжя, 2010).

Публікації

За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових праць, 9 з яких надруковано у фахових виданнях ВАК України (2 - без співавторів). Отримано 2 деклараційних патенти України на винахід. Оформлено 2 галузевих нововведення.

Структура та обсяг дисертації

Матеріали дисертації викладено на 164 сторінках друкованого тексту, проілюстровано 12 таблицями, 4 схемами, 1 формулою та 30 рисунками. Робота побудована за класичним типом і складається зі вступу, огляду літератури, клінічної характеристики хворих та опису методів дослідження, двох розділів власних спостережень, аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій. Бібліографія містить 246 джерел, серед яких 188 робіт кирилицею і 57 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

проксимальний відділ кровотеча виразка

Клінічна характеристика і методи дослідження хворих

Дослідження проведене на базі КУ «Міська клінічна лікарня екстреної та швидкої медичної допомоги міста Запоріжжя», у структуру якої входить Міський центр з лікування ШКК. У роботі проведено аналіз лікування 252 хворих з ВПВШ, ускладненою ГШКК, що поступили в період з 2001 по 2008 роки, 114 з яких було оперовано з приводу даної патології. У проксимальному відділі шлунка ми виділяли: виразки кардіального відділу шлунка (виразки, які розташовуються на відстані не нижче 2,5 см від «зубчастої» лінії), субкардіального відділу шлунка (виразки, які розташовуються не нижче 5 см від «зубчастої» лінії), а також великі та гігантські виразки малої кривизни шлунка, проксимальний край яких досягає проксимального відділу.

Залежно від методів оперативного втручання хворих було розподілено на дві групи: основну та контрольну. Основну групу склали 55 пацієнтів, яким виконали органозберігаючі операції, до контрольної групи увійшли 59 хворих, яким зробили резекційні втручання. Відповідно до класифікації, прийнятої на геронтологічному симпозіумі (Київ, 1962), пацієнтів молодого віку було 7 (6,14 %), середнього - 28 (24,56 %), літнього - 47 (41,23 %) і старечого - 32 (28,07 %) відповідно. Середній вік хворих основної групи становив 52,75 ± 13,38 років, контрольної - 53,64 ± 13,8. Ступінь тяжкості крововтрати ми визначали комплексно, оцінюючи клінічні та лабораторні показники, які характеризували об'єм крововтрати, інтенсивність кровотечі та індивідуальну реакцію організму хворого на крововтрату. Кровотечу легкого ступеня було виявлено у 19 (7,85 %) хворих, середнього ступеня тяжкості - у 67 (27,69 %), важкого ступеня - у 118 (48,76 %) та украй важкого - у 38 (15,7 %) пацієнтів. Таким чином, переважали хворі з важким та украй важким ступенем тяжкості кровотечі (64,46 %), що співпадає з даними літератури. Серед усіх оперованих нами хворих чоловіки становили 70,2 %, жінки - 29,8 %.

Серед оперованих пацієнтів супутню патологію було виявлено у 103 (90,4%) хворих, при цьому слід зазначити, що у 53 (46,5 %) хворих виявлено патологію двох систем, у 12 (10,5 %) - трьох систем і у 5 (4,4 %) пацієнтів було виявлено супутню патологію чотирьох систем. Оцінку тяжкості стану хворих ми проводили за класифікацією Американського хірургічного товариства (ASA, 1963 р.).

Під час госпіталізації хворим виконувалися: ЕКГ, клінічні аналізи крові, сечі, проводилося дослідження біохімічного складу крові, коагулограми, визначалася групова і резус-приналежність.

Усім пацієнтам при надходженні в клініку ми виконували ФЕГДС за допомогою гастроскопа «Olympus GIF Q150», який дозволяв проводити дослідження з використанням бічної оптики. Від проведення «первинної» екстреної ФЕГДС ми утримувалися лише у деяких випадках: у пацієнтів з вираженою серцево-легеневою недостатністю, коли були відсутні ознаки тривалої кровотечі; у разі наявності профузної ШКК, коли ФЕГДС виконувалась після реанімаційних заходів. Під час проведення ФЕГДС оцінювали ендоскопічні ознаки кровотечі з виразки і систематизували їх згідно з класифікацією Forrest (1974 р.). При виконанні «первинної» ФЕГДС хворим проводилися наступні маніпуляції: візуалізацію джерела кровотечі; ендоскопічну дію на джерело кровотечі з метою її зупинки або запобігання рецидиву; взяття матеріалу біопсії для термінового морфологічного дослідження. Пацієнтам, яким під час «первинної» ФЕГДС не було встановлено джерело кровотечі, або яким з тих або інших причин не вдалося зробити взяття біопсії для термінового морфологічного дослідження, ми виконували повторну або «динамічну» ФЕГДС з метою усунення цих недоліків, а також огляд виразкового дефекту з метою визначення стабільності гемостазу. Усім пацієнтам з кровотечею, що зупинилася самостійно або була зупинена ендоскопічно, під час «первинної» ФЕГДС виконувалося взяття матеріалу (слизової оболонки шлунка) біопсії з 7-9 ділянок періульцерозної зони виявленого дефекту. Ця маніпуляція виконувалася також під час повторного ендоскопічного дослідження, якщо при «первинній» ФЕГДС з яких-небудь причин не вдалося її зробити. При терміновому морфологічному дослідженні матеріалу біопсії ми оцінювали гістологічну структуру тканини та наявність або відсутність злоякісного новоутворення. Окрім цього, під час оперативного втручання ми робили інтраопераційне взяття ділянок слизової оболонки в періульцерозній зоні з п'яти точок для експрес-гістологічного дослідження. Ця маніпуляція не виконувалася у випадках, коли не було технічної можливості для її проведення. Результати інтраопераційної гастробіопсії ми отримували впродовж 20 - 30 хвилин.

Залежно від термінів проведення операції з моменту госпіталізації пацієнта оперативні втручання були розподілені на наступні групи: екстрені, термінові, відстрочені і планові. Згідно з цією класифікацією 13 % пацієнтів виконано екстрені операції, 34,2 % хворим - термінові втручання, 32,2 % - відстрочені і 21 % - планові.

Обстеження хворих у віддаленому післяопераційному періоді проводили в терміни від 1 року до 3 років з моменту проведення оперативного втручання. Загальна оцінка віддалених результатів оперативного лікування пацієнтів з ВПВШ проводилася з використанням класифікації Visik (1948 р.) в модифікації Ю. М. Панцирева і А. А. Грінберга (1979 р.). Для оцінки наявності гастро-езофагеального рефлюксу проводили ФЕГДС. Наявність та ступінь рефлюкс-езофагіту оцінювали за класифікацією Savary - Miller (1977 р.), в якій розрізняли чотири ступені рефлюкс-езофагіту. Для вивчення МЕФШ в післяопераційному періоді застосовувалася динамічна гастросцинтиграфія (ДГСГ). Дослідження проводили з допомогою «Гамма камери томографічної ОФЕК-1». Як ізотоп використовували радіофармпрепарат «99mТс-пертехнетат». При визначенні ступеня уповільнення та прискорення евакуації шлункового вмісту використовували критерії, запропоновані М. М. Криловим (1985 р.).

Отримані результати дослідження вносилися в спеціально створену комп'ютерну базу даних, формування зведених таблиць проводилося за допомогою програми Microsoft Ехсеl. Статистична обробка отриманих результатів проводилася з використанням пакету прикладної ліцензованої програми Statistic 6.0.

Результати дослідження та їх обговорення

За даними ретроспективного аналізу за період з 2001 по 2008 роки в клініку поступили 712 пацієнтів з виразковою хворобою шлункової локалізації, ускладненою ШКК. ВПВШ виявлено у 252 хворих, що склало 35,39 %. Виразку кардіального відділу шлунка виявлено у 38 пацієнтів (32,94 %), субкардіального - у 169 (67,06 %). У 21 хворого (8,33 %) було виявлено множинні ВШ, одна з яких розташовувалася у проксимальному відділі. У 12 пацієнтів (4,76%) окрім ВПВШ виявлено виразку ДПК (тип ІІ за класифікацією H. D. Johnson, 1965).

З 252 пацієнтів з ВПВШ, ускладненою ГШКК, оперовано 114, що склало 45,2 %. У групі оперованих пацієнтів кровотечу легкого ступеня виявлено у 7,9 % хворих, середнього ступеня тяжкості - у 33,3%, важкого - у 50 % і украй важкого - у 8,8 % хворих. Ниючий біль в епігастрії в анамнезі було виявлено у 39 (15,5 %) хворих, причому у 19 хворих локалізація больового синдрому була за грудиною і симулювала кардіальну патологію. За даними дослідження, безсимптомний перебіг ВПВШ виявлено у 64,68 %. Після аналізу анамнезу хвороби виявлено, що лише у 12,7 % пацієнтів з ВПВШ діагноз було раніше підтверджено ендоскопічним або рентгенологічним методами дослідження. Окрім цього, у 12 (4,8 %) хворих в анамнезі було виявлено виразку ДПК, з приводу якої вони неодноразово отримували курси консервативної противиразкової терапії, але без ендоскопічного контролю. Незначна кількість поєднання виразкової хвороби ДПК і ВПВШ пояснюється наявністю у пацієнтів з ВПВШ гіпо- і ахлоргідрії, і, як наслідок, виключає один з чинників (гіперацидність шлункового соку) виникнення виразки ДПК.

До ендоскопічних ознак, які можуть асоціюватися з ВПВШ, на підставі проведеного дослідження можна віднести наступні: потовщення складок слизової оболонки стравохідно-кардіального переходу - 21,8 % випадків; рубцево-виразкова деформація, що перешкоджає проведенню апарата, - 10,7 % випадків; наявність явищ рефлюкс-езофагіту - 22,2 %. ВПВШ, як джерело кровотечі не діагностовано у 20 (7,9 %) пацієнтів під час проведення «первинної» ФЕГДС, а у 5 (2 %) - під час виконання повторного дослідження. Крім того, у 3 (1,2 %) пацієнтів, яких було переведено з приймального відділення в операційну та оперовано в екстреному порядку, зважаючи на клінічну картину профузної кровотечі, ВПВШ як джерело кровотечі діагностовано інтраопераційно. Таким чином, у 9,9 % пацієнтів діагноз ВПВШ не було поставлено при «первинній» ФЕГДС. Цим хворим після підготовки, з метою поліпшення можливості огляду проксимального відділу шлунка, ми виконували ретрофлексію ендоскопом та проводили інверсійний огляд проксимального відділу шлунка, а також використовували гастроскоп з бічною оптикою. Ці ендоскопічні прийоми дозволили виявити ВПВШ як джерело кровотечі, а також здійснити лікувально-діагностичні маніпуляції (зупинка кровотечі, взяття матеріалу біопсії) при повторних ФЕГДС у вказаних 25 пацієнтів.

Згідно з ендоскопічною класифікацією Forrest у 4,8 % хворих діагностовано ендоскопічну картину, відповідну Forrest I A, у 6,4 % - Forrest I B, у 11,1 % - Forrest II A, у 18,25 % - Forrest II B, у 42,9 % - Forrest II C і у 18,25 % пацієнтів - Forrest ІІІ.

Нами розроблений лікувально-діагностичний алгоритм, який дозволив оптимізувати діагностику і поліпшити результати лікування хворих з ВПВШ, ускладненою ГШКК (рис. 1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Рис. 1. Лікувально-діагностичний алгоритм у пацієнтів з ГШКК

Даний алгоритм передбачає участь у лікувально-діагностичному процесі з самого початку надходження пацієнта в приймально-діагностичне відділення реаніматолога, ендоскопіста і хірурга. Під час госпіталізації ми умовно розділили пацієнтів на три групи: пацієнти з клінікою геморагічного шоку або ШКК, що продовжується (група А), хворі з клінікою ШКК, що зупинилась, але з явищами важкого ступеня серцево-легеневої недостатності (група В) і стабільні пацієнти без ознак ШКК, що продовжується (група С). Залежно від того, до якої групи відносився пацієнт, всі лікувально-діагностичні заходи проводяться або в операційній, або в ВІТ, або в ендоскопічному кабінеті. Ключовими моментами у виборі тактики лікування пацієнтів з ГШКК є: ефективність ендоскопічної зупинки кровотечі, результати ендоскопічного моніторингу і ступінь анестезіологічного ризику. Показання до консервативної тактики лікування ми виділяли такі: кровотеча з ВПВШ, що зупинилася самостійно, або зупинена ендоскопічно, у пацієнтів з великими виразками (понад 1 см), високою вірогідністю рецидиву кровотечі, але із стійким ендоскопічним гемостазом (за результатами проведення ендоскопічного моніторингу) і високим анестезіологічним ризиком (IV і V ступені за ASA); кровотеча з ВПВШ, що зупинилася самостійно або зупинена ендоскопічно, у пацієнтів з низьким анестезіологічним ризиком (I - III ступені за ASA), невеликими виразковими дефектами (до 1 см) і низькою вірогідністю рецидиву кровотечі. У нашій роботі ми виділили наступні ендоскопічні ознаки нестійкого гемостазу: сліди крові або похідних крові в просвіті шлунка через 24 години або більш тривалий період після зупинки кровотечі і проведеної аспірації шлункового вмісту; наявність на дні виразки згустка крові після раніше діагностованої кровотечі Forrest І А, II A, II C, ІІІ; наявність на дні виразки «свіжого» згустка крові через 24 години або більш тривалий час після раніше діагностованої кровотечі Forrest II В. Ключовим чинником визначення ступеня ризику рецидиву кровотечі були дані ендоскопічного моніторингу, в ході якого зіставлялися результати проведення ФЕГДС у одного і того ж пацієнта протягом 12 - 76 годин з моменту надходження в клініку. Таким чином, у 36,5 % пацієнтів із зупиненою самостійно або зупиненою ендоскопічно кровотечею виявлено нестійкий ендоскопічний гемостаз, а у 63,5 % - стійкий.

Рецидив кровотечі серед пацієнтів, у яких раніше було діагностовано ендоскопічний гемостаз, виник у 9,52 % хворих. Серед пацієнтів, яких ми віднесли до групи низького ризику виникнення рецидиву кровотечі, останній виник у 14 (5,56 %) хворих, у той час як у групі з хворих з високим ризиком виникнення рецидиву кровотечі цей стан виник у 39 (15,48 %) випадках, що достовірно вище, ніж у групі пацієнтів з низьким ризиком виникнення рецидиву кровотечі (t = 3,68, р < 0,01).

Згідно з класифікацією ASA, у більшості хворих виявлено III (40,48 %) та IV (39,68 %) групи анестезіологічного ризику. Варто звернути увагу на досить велику кількість 23 (9,13 %) пацієнтів з V ступенем анестезіологічного ризику. Хворих з І та ІІ ступенями анестезіологічного ризику було 7 (2,78 %) і 20 (7,94 %) відповідно.

Усім пацієнтам з кровотечею з виразки, що зупинилася самостійно, або яку було зупинено ендоскопічно, при виконанні «первинної» ФЕГДС виконувалося узяття матеріалу біопсії з 7-9 ділянок виявленого дефекту. Протипоказаннями до проведення цієї маніпуляції при «первинному» ендоскопічному дослідженні ми вважали: тривалу кровотечу (Forrest I A, I B); важкий стан хворого, який вимагає швидкої постановки діагнозу та ендоскопічної зупинки кровотечі; виражену супутню серцево-легеневу недостатність, що диктує необхідність швидкого проведення дослідження. Вищезгадані причини не дозволили нам виконати взяття матеріалу біопсії у 16 хворих, серед яких 12 оперовано в терміновому порядку. Цим хворим операцію зроблено в найкоротші терміни, а диференціальну діагностику проведено на підставі зовнішніх ознак наявності пептичної виразки. У всіх хворих після виконання операції при гістологічному дослідженні видаленого субстрату виявлено хронічну ВШ. Ще 4 пацієнтам з ГШКК, у яких були відсутні ознаки тривалої кровотечі, після стабілізації стану ми проводили повторну ФЕГДС з метою уточнення стабільності гемостазу, локалізації джерела кровотечі та взяття матеріалу біопсії для термінового цитологічного дослідження. Окрім цього, під час оперативного втручання ми робили інтраопераційне взяття ділянок слизової оболонки в періульцерозній зоні або у вогнищі виявленого новоутворення з п'яти точок для експрес-гістологічного дослідження. Результати інтраопераційної гастробіопсії було отримано впродовж 20-30 хвилин, що цілком укладалося в терміни проведення самої операції і дозволяло, залежно від її результату, зробити адекватний обсяг оперативного втручання.

Ми виділили перелік вимог, яким повинні відповідати операції, що виконуються у пацієнтів з ВПВШ, ускладненою ГШКК. До них ми відносили: повне видалення виразкового субстрату, корекцію замикальної функції кардії (КЗФК), термінове морфологічне дослідження матеріалу, що видаляється, можливість збереження або відновлення форми, а також депонуючої та евакуаторної функції шлунка, технічну простоту виконання операції. Найбільші труднощі під час проведення операцій пацієнтам з ВПВШ, ускладненою ГШКК, виникають, якщо виразка локалізована в кардіальному відділі шлунка, особливо на його задній стінці, а також коли мають місце гігантські та множинні виразки малої кривизни шлунка, одна з яких розташована в проксимальному його відділі. У цих випадках виконання стандартних методик ОЗОВ технічно складно, а іноді і неможливо. Нами розроблено і впроваджено два нові методи оперативних втручань: економна резекція кардіального відділу шлунка, що виконується при виразках кардіальної локалізації (декларативний патент України № 21623 від 15.03.2007) (рис. 2),

Рис. 2. Етапи виконання економної резекції кардіального відділу шлунка

Економна резекція малої кривизни та проксимального відділу шлунка - при гігантських і множинних виразках цього розташування (декларативний патент України № 22786 від 25.04.2007) (рис.3), які дозволяють на тлі повного видалення виразки, максимально зберегти депонуючу, моторно-евакуаторну функції шлунка та запобігти розвитку в післяопераційному періоді рефлюкс-езофагіту.

Рис. 3. Етапи виконання економної резекції малої кривизни та проксимального відділу шлунка

ОЗОВ нами виконані у 55 пацієнтів, при цьому ми робили три види втручань: висічення ВПВШ у поєднанні з модифікованою фундоплікацією Ніссена, економну резекцію кардіального відділу шлунка та економну резекцію малої кривизни і проксимального відділу шлунка. З них 43 (78,2 %) хворим виконано операції, які було розроблено в клініці.

РШ виконано 59 пацієнтам. Переважна кількість резекційних втручань - 28 (47,5 %) склали РШ в модифікації Бильрот-ІІ, потім РШ в модифікації Бильрот-І - 15 (25,4 %) і пилорусзберігаючі РШ - 13 (22 %). Слід зазначити, що диференційований підхід до вибору способу операції у цієї категорії хворих дозволив максимально скоротити використання таких втручань, як проксимальна РШ - 2 пацієнти (3,4 %) та гастректомія - 1 (1,7 %) хворий, які мають найбільшу кількість ускладнень, як в ранньому, так і у віддаленому післяопераційному періоді.

Ускладнення раннього післяопераційного періоду виникли у 5 (9,1 %) пацієнтів основної групи і у 11 (18,6 %) - контрольної. Необхідно зазначити, що у пацієнтів, що перенесли ОЗОВ, були відсутні такі важкі ускладнення раннього післяопераційного періоду, як кровотеча з лінії швів, післяопераційний панкреатит та неспроможність швів анастомозу, які мали місце в контрольній групі. У цілому, оцінюючи безпосередні результати оперативного лікування пацієнтів обох груп, звертає увагу значне зменшення кількості ранніх післяопераційних ускладнень у хворих основної групи (9,1 %), ніж контрольної (18,6 %). В основній групі померли 2 пацієнти, що склало 3,64 %, в контрольній - 5 хворих, що склало 8,47 %. Відносний ризик летальності при проведенні ОЗОВ у хворих з ВПВШ, ускладненою ГШКК, становить 0,43 (р < 0,05), що свідчить про правильність запропонованого нами напряму хірургічної корекції цієї патології, на тлі відношення шансів - 0,41 (р < 0,05), а це означає вірогідність вижити становить 0,69, що в 3,56 раза вище, ніж при застосуванні резекційних методів лікування.

У віддаленому післяопераційному періоді проведено комплексне обстеження 48 хворих основної групи і 49 - контрольної, що склало 85,09 % від загальної кількості пацієнтів обох груп.

Таблиця 1. Оцінка віддалених результатів оперативного лікування пацієнтів згідно з класифікацією Visik

Результати опитування	n = 48	n = 49
	N	%	N	%
Відмінні (р < 0,05)	24	50,0	14	28,57
Добрі (р > 0,05)	19	39,58	19	38,78
Задовільні (р > 0,05)	5	10,42	12	24,49
Погані (р < 0,05)	0	0	4	8,16

Результати проведеного опитування з використанням класифікації Visik (1948 р.) в модифікації Ю. М. Панцирева і А. А. Грінберга (1979 р.) виявили у абсолютної більшості пацієнтів основної групи (89,6 %) відмінні та добрі віддалені результати хірургічного лікування, а задовільні результати - у 10,4 %, які не привели до порушення працездатності. У контрольній групі відмінні результати виявлено у 67,3 % пацієнтів, задовільні - у 24,5 %, незадовільні - у 8,2 %. Таким чином, запровадження органозберігаючої тактики та проведення розроблених ОЗОВ у пацієнтів з ВПВШ, ускладненою ГШКК, дає достовірно кращі віддалені результати загального стану (якості життя) порівняно з пацієнтами, яким було проведено РШ (Х2 = 9,48; р < 0,01) (табл. 1).

Під час проведення ФЕГДС у віддаленому післяопераційному періоді ознаки рефлюкс-езофагіту виявлено у 7 пацієнтів основної групи, що склало 14,58 %, та у 19 (38,78 %) хворих контрольної групи (р < 0,05).

Рис. 4. Ознаки рефлюкс-езофагіту за Savary - Miller

Згідно з класифікацією Savary - Miller, з 48 обстежених у віддаленому періоді пацієнтів основної групи, ознаки рефлюкс-езофагіту І ступеня виявлено у 6 (12,5 %) хворих, ІІ ступеня - у 1 (2,1 %). У контрольній групі, з 49 обстежених у віддаленому післяопераційному періоді пацієнтів рефлюкс-езофагіт I ступеня виявлено у 8 (16,3 %) хворих, ІІ ступеня - у 7 (14,3 %), ІІІ - у 3 (6,1 %) і IV ступеня - у 1 (2 %) пацієнта (рис. 4). Необхідно зазначити, що у хворих основної групи з явищами гастро-езофагеального рефлюксу, на відміну від контрольної групи, не було виявлено змін, відповідних ІІІ та IV ступеням класифікації Savary - Miller.

Під час проведення ДГСГ обстежуваним хворим, прискорену МЕФШ було виявлено у 6 (12,5 %) пацієнтів основної групи і у 15 (30,6 %) - контрольної. При цьому в основній групі описані результати ДГСГ не супроводжувалися явищами демпінг-синдрому, тоді як серед 15 хворих контрольної групи з прискореною МЕФШ явища демпінг-синдрому виявлено у 5 пацієнтів, що склало 10,2 % від усієї групи обстежених хворих. Уповільнену МЕФШ було виявлено у 4 (8,3 %) хворих основної групи і 9 (18,4 %) - контрольної. Нормальна МЕФШ спостерігалась у 38 (79,2 %) хворих основної групи і у 25 (51 %) - контрольної (табл. 2).

Таблиця 2. Моторно-евакуаторна функція шлунка згідно з даними динамічної гастросцинтиграфії

Моторно-евакуаторна функція шлунка	n = 48	n = 49
	N	%	N	%
Сповільнена (р > 0,05)	4	8,33	9	18,37
Нормальна (р < 0,05)	38	79,17	25	51,02
Прискорена (р < 0,05)	6	12,5	15	30,61

Відносний ризик порушення МЕФШ після проведення ОЗОВ у хворих склав 0,43 (р < 0,05) на тлі вірогідності збереження нормальної МЕФШ - 0,37 (р < 0,05), що свідчить про достовірну перевагу запропонованих нами нових методів хірургічного лікування.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне обґрунтування і практичне рішення наукової задачі, пов'язаної з поліпшенням результатів хірургічного лікування хворих з виразкою проксимального відділу шлунка, ускладненою ГШКК, шляхом оптимізації діагностики, диференційованого підходу при виборі хірургічної тактики, впровадження нових органозберігаючих операцій і обґрунтування показань до їх виконання.

Частота виразок проксимального відділу шлунка серед усіх пацієнтів з ускладненою кровотечею виразкою шлункової локалізації становить 35,4 %. Відсутність виразкового анамнезу спостерігається у 64,7 % хворих, при цьому 64,3 % пацієнтів поступають з крововтратою важкого і вкрай важкого ступеня. Рецидив кровотечі після ендоскопічного гемостазу виникає у 9,2 % хворих, нестійкий гемостаз спостерігається в 36,1 % випадків.

Запропонований лікувально-діагностичний алгоритм дозволяє оптимізувати хірургічну тактику щодо кожного пацієнта. На підставі інтерпретації даних ендоскопічного моніторингу розроблені критерії ймовірності рецидиву кровотечі. При цьому рецидив кровотечі спостерігається у 15,5 % пацієнтів з високим ризиком його виникнення, що достовірно вище, ніж у групі хворих з низьким ризиком рецидиву кровотечі - 5,6 % (р < 0,01).

Операціями вибору у хворих з виразкою проксимального відділу шлунка, ускладненою гострою шлунково-кишковою кровотечею, є органозберігаючі втручання, які повинні відповідати таким вимогам: повне видалення виразкового субстрату; корекція замикальної функції кардії; термінове морфологічне дослідження видаленого матеріалу; можливість збереження або відновлення форми, депонуючої й евакуаторної функції шлунка; технічна простота виконання операції. Протипоказаннями до їх виконання є: гігантські розміри (понад 5 см) виразкового дефекту, наявність мультифокального виразкового ураження шлунка й ознак дуоденостаза.

Розроблено й упроваджено нові органозберігаючі операції (економна резекція кардіального відділу шлунка та економна резекція малої кривизни і проксимального відділу шлунка), які дозволяють повністю видалити виразку в межах анатомічних ділянок вказаних областей шлунка, виконати ушивання малої його кривизни в подовжньому напрямі, сформувати Т-подібну езофагогастропластику з подальшою фундоплікацією або езофагофундоплікацією та кардіофундопексією.

При використанні органозберігаючих операцій відносний ризик летальності становить 0,43 (р < 0,05), на тлі відношення шансів - 0,41 (р < 0,05), а значить, ймовірність вижити становить 0,69, що в 3,56 раза вище ніж при застосуванні резекційних методів лікування. Кількість ранніх післяопераційних ускладнень у хворих основної групи становить 9,1 %, у контрольній - 18,6 %.

Впровадження органозберігаючих операцій у віддаленому післяопераційному періоді супроводжується відносним ризиком порушення моторно-евакуаторної функції шлунка 0,43 (р < 0,05) на тлі вірогідності збереження нормальної моторно-евакуаторної функції шлунка - 0,37 (р < 0,05), що проявляється у зменшенні явищ післяопераційного рефлюкс-езофагіту з 38,8 % до 14,6 % (р < 0,05).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для поліпшення ендоскопічної діагностики ВПВШ, ускладненої гострою шлунково-кишковою кровотечею, необхідно проводити ФЕГДС апаратом з бічною оптикою, а також виконувати інверсійний огляд проксимального відділу шлунка, причому в обов'язковому порядку всім пацієнтам за відсутності явного джерела кровотечі, а також коли тяжкість крововтрати не відповідає ендоскопічній знахідці, при цьому ендоскопічними ознаками ВПВШ можуть бути: потовщення складок слизової оболонки стравохідно-кардіального переходу, рубцево-виразкова деформація, що перешкоджає проведенню апарата та явища рефлюкс-езофагіту.

Лікувально-діагностичні заходи у пацієнтів з ВПВШ, ускладненою гострою шлунково-кишковою кровотечею, з моменту надходження повинні проводитися спільно хірургом, реаніматологом і ендоскопістом. Вибір хірургічної тактики залежить від результатів проведення ендоскопічного моніторингу, у процесі якого враховуються характер ендоскопічної знахідки, тяжкість стану пацієнта та ефективність ендоскопічного і медикаментозного методів лікування.

Операціями вибору в пацієнтів з ВПВШ, ускладненої гострою шлунково-кишковою кровотечею, мають бути органозберігаючі втручання. При виразці кардіального відділу шлунка необхідно виконувати економну його резекцію або висічення виразки; при виразці малої кривизни шлунка, що поширюється на його проксимальні відділи, - економну резекцію малої кривизни і проксимального відділу шлунка. При цьому необхідно виконувати повне видалення виразкового субстрату в межах вказаних анатомічних областей, проводити гастропластику або Т-подібну езофагогастропластику з подальшою фундоплікацією або езофагофундоплікацією та кардіофундопексією.

Відмовитися від ОЗОВ на користь РШ необхідно в разі наявності ознак карциноми шлунка (за відсутності можливості провести термінову морфологічну верифікацію матеріалу, що видаляється), гігантських (5 см і більше) виразок неправильної форми, мультифокальної виразкового ураження шлунка, ознак дуодеостазу.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Новак С.А. Хирургическое лечение пациентов с осложненными язвами проксимального отдела желудка / С.А. Новак // Харківська хірургічна школа. - 2009. - № 1. - С. 90 - 95.

2. Новак С.А. Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с осложненными язвами проксимального отдела желудка / С.А. Новак // Харківська хірургічна школа. - 2009. - № 4.1. - С. 273 - 274.

3. Ганжий В.В. Органосохраняющие методы оперативных вмешательств в хирургии язв проксимального отдела желудка, осложненных кровотечением / В.В. Ганжий, С.А. Новак // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2007. - № 2. - С. 28 - 29. (Внесок здобувача полягає у клінічному обстеженні хворих, опрацюванні одержаних результатів, підготовці статті до друку).

4. Ганжий В.В. Роль фиброгастроскопии в дифференциальной диагностике злокачественных новообразований и хронических язв желудка, осложненных кровотечением / В.В. Ганжий, С.А. Новак // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2007. - №. 3 - С. 28. (Внесок здобувача полягає в аналізі результатів обстеження, статистичній обробці матеріалу, підготовці статті до друку).

5. Ганжий В.В. Коррекция замыкательной функции кардии у пациентов, оперированных по поводу осложненной пептической язвы проксимального отдела желудка / В.В. Ганжий, С.А. Новак // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - 2007. - Т. 143. - Ч. 5. - С. 74 - 76. (Внесок здобувача полягає в опрацюванні одержаних результатів, підготовці статті до друку).

6. Ганжий В.В. Выбор метода коррекции замыкательной функции кардии у пациентов, оперированных по поводу осложненной пептической язвы проксимального отдела желудка / В.В. Ганжий, С.А. Новак // Актуальні питання медичної науки та практики. - Запоріжжя. - 2007. - №71. - Т. 2. - С. 58 - 62. (Внесок здобувача полягає у клінічному обстеженні хворих, опрацюванні одержаних результатів, підготовці статті до друку).

7. Ганжий В.В. Методи запобігання післяопераційних ускладнень у пацієнтів, оперованих з приводу ускладненої виразки проксимального відділу шлунка / В.В. Ганжий, С.А. Новак // Харківська хірургічна школа. - 2008. - № 2. - С. 137 - 139. (Внесок здобувача полягає в аналізі результатів обстеження, статистичній обробці матеріалу, підготовці статті до друку).

8. Ганжий В.В. Коррекция энтеральной недостаточности и эндогенной интоксикации у пациентов, оперированных по поводу профузного желудочно-кишечного кровотечения / В.В. Ганжий, С.А. Новак // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2008. - Т. 8 . - № 1 - 2 (21 - 22). - С. 46 - 47. (Внесок здобувача полягає в аналізі результатів обстеження та підготовці статті до друку).

9. Ганжий В.В. Особенности клиники и диагностики осложнённых язв проксимального отдела желудка / В.В. Ганжий, С.А. Новак // Харківська хірургічна школа. - 2010. - № 2. - С. 29 - 32. (Внесок здобувача полягає в аналізі результатів обстеження, статистичній обробці матеріалу, підготовці статті до друку).

10. Патент 21623 Україна. МПК А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування виразок кардіального та субкардіального відділів шлунка / В.В. Ганжий, С.А. Новак (Україна). - Заявл. 30.10.2006; Опубл. 15.03.2007 // Бюл. № 3. (Здобувач безпосередньо брав участь у розробці та оформленні патенту).

11. Патент 22786 Україна. МПК А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування великих та множинних виразок малої кривизни шлунка, розповсюджених на його проксимальні відділи / В.В. Ганжий, С.А. Новак, Т.С. Гавриленко (Україна). - Заявл. 25.12.2006; Опубл. 25.04.2007 // Бюл. № 5. (Здобувач безпосередньо брав участь у розробці та оформленні патенту).

12. Реєстр № 340/29/08. Спосіб хірургічного лікування великих та множинних виразок малої кривизни шлунка, розповсюджених на його проксимальні відділи / В.В. Ганжий, С.А. Новак, Т.С. Гавриленко. (Здобувач безпосередньо брав участь оформленні розробки та подання до реєстру галузевих нововведень).

13. Реєстр № 341/29/08. Спосіб хірургічного лікування виразок кардіального та субкардіального відділів шлунка / В.В. Ганжий, С.А. Новак. (Здобувач безпосередньо брав участь оформленні розробки та подання до реєстру галузевих нововведень).

14. Ганжий В.В. Морфологическое обоснование выбора оперативного пособия у пациентов с осложненной язвой желудка / В.В. Ганжий, С.А. Новак // Клінічна хірургія. - 2007. - № 5 - 6. - С. 67 - 68. (Внесок здобувача полягає в статистичній обробці матеріалу, підготовці статті до друку).

15. Ганжий В.В. Особенности эзофагогастропластики при выполнении органосохраняющих оперативных вмешательств у пациентов с язвой кардиального отдела желудка, осложненной кровотечением / В.В. Ганжий, С.А. Новак // Клінічна хірургія. - 2008. - № 4 - 5. - С. 9 - 10. (Внесок здобувача полягає в аналізі результатів обстеження та підготовці статті до друку).

16. Ганжий В.В. Профилактика моторно-эвакуаторных нарушений у пациентов, перенесших органосохраняющие вмешательства по поводу осложненной язвы желудочной локализации / В.В. Ганжий, С.А. Новак // Клінічна хірургія. - 2008. - № 11 - 12. - С. 35 - 36. (Внесок здобувача полягає в аналізі результатів обстеження та підготовці статті до друку).

17. Ганжий В.В. Выбор метода хирургического лечения у пациентов с осложненной язвой проксимального отдела желудка / В.В. Ганжий, С.А. Новак // Науковий конгрес «Міжнародні Пироговські читання», присвячений 200-річчю М.І. Пирогова. Матеріали XXII з'їзду хірургів України. - 2010. - Т. 1. - С. 87. (Внесок здобувача полягає в аналізі результатів обстеження, статистичній обробці матеріалу, підготовці статті до друку).

АНОТАЦІЯ

Новак Станіслав Анатолійович. Хірургічне лікування пацієнтів з виразкою проксимального відділу шлунка, ускладненою гострою шлунково-кишковою кровотечею. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України». - Запоріжжя, 2011.

В дисертаційній роботі аналізуються результати хірургічного лікування 114 хворих з виразкою проксимального відділу шлунка, ускладненою гострою шлунково-кишковою кровотечею.

Визначено особливості клінічного перебігу виразок проксимального відділу шлунка, ускладнених гострою шлунково-кишковою кровотечею. Розроблено лікувально-діагностичний алгоритм, який дозволяє на підставі аналізу даних ендоскопічного моніторингу впровадити диференціальний підхід при виборі хірургічної тактики.

У роботі стандартизований перелік вимог, яким повинні відповідати оперативні втручання, що проводяться у хворих з виразкою проксимального відділу шлунка, ускладненою гострою шлунково-кишковою кровотечею.

На підставі цих вимог розроблено й упроваджено нові органозберігаючі методи оперативного лікування та науково доведено, що їх застосування дозволяє зменшити летальність та кількість післяопераційних ускладнень як у ранньому, так і у віддаленому післяопераційному періоді.

Ключові слова: виразка шлунка, проксимальний відділ шлунка, шлунково-кишкова кровотеча, хірургічна тактика, органозберігаюча операція, моторно-евакуаторна функція шлунка, рефлюкс-езофагіт.

АННОТАЦИЯ

Новак Станислав Анатольевич. Хирургическое лечение пациентов с язвой проксимального отдела желудка, осложненной острым желудочно-кишечным кровотечением. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины». - Запорожье, 2011.

Диссертация посвящена улучшению результатов хирургического лечения больных с язвой проксимального отдела желудка, осложненной острым желудочно-кишечным кровотечением, путем оптимизации диагностики, дифференцированнного подхода при выборе хирургической тактики, внедрения новых органосберегающих оперативных вмешательств и обоснования показаний к их выполнению.

Определены особенности клинического течения язв проксимального отдела желудка, осложненных острым желудочно-кишечным кровотечением, выделены ключевые моменты эндоскопической диагностики данной патологии. Определены показания к инверсионному осмотру желудка. Разработан лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с осложненной кровотечением язвой проксимального отдела желудка. На основании анализа данных эндоскопического мониторинга разработан дифференцированнный подход при выборе тактики у пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением.

На основе проведенной работы стандартизирован перечень требований, которым должны соответствовать радикальные оперативные вмешательства, применяемые у пациентов с осложненной язвой проксимального отдела желудка. На основании этих требований разработаны и внедрены новые органосберегающие методы оперативного лечения данной патологии: экономная резекция кардиального отдела желудка и экономная резекция малой кривизны и проксимального отдела желудка. Определены показания к использованию предложенных оперативних вмешательств у данной группы больных.

Доказана надежность предложенных операций в отношении осложнений раннего послеоперационного периода и лучшая переносимость пациентами освоенных операций по сравнению с резекционными типами вмешательств, что проявилось в тенденции снижения летальности с 8,47 % до 3,64 %, количества ранних послеоперационных осложнений с 18,6 % до 9,1 %.

...