Удосконалення діагностично-профілактичних заходів при звичному невиношуванні вагітності невизначеної етіології

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК 618.39-039.41-07-084

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

УДОСКОНАЛЕННЯ

ДІАГНОСТИЧНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАХОДІВ

ПРИ ЗВИЧНОМУ НЕВИНОШУВАННІ ВАГІТНОСТІ

НЕВИЗНАЧЕНОЇ ЕТІОЛОГІЇ

ШАТИЛОВИЧ НАТАЛІЯ ВАСИЛІВНА

Львів 2011

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано на кафедрі акушерства та гінекології №2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України Маркін Леонід Борисович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

Офіційні опоненти:

медичних наук, професор Маляр Василь Андрійович, Ужгородський національний університет МОН України, завідувач кафедри акушерства та гінекології медичного факультету

доктор медичних наук, професор Булавенко Ольга Василівна, Вінницький національний університет імені М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

Захист дисертації відбудеться "8" жовтня 2011 р. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.04 при Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69)

Із дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розіслано "30" серпня 2011 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент А.І. Попович

Анотації

Шатилович Н.В. Удосконалення діагностично-профілактичних заходів при звичному невиношуванні вагітності невизначеної етіології. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 - акушерство та гінекологія. Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, 2011 рік.

Мета роботи полягала у забезпеченні зниження частоти ІЗВ шляхом розробки, апробації та впровадження у практику лікувальних закладів низки діагностично-профілактичних заходів.

В результаті проведених досліджень одержані нові дані про особливості гестаційної трансформації матково-плацентарного кровоплину при неускладненому перебігу І триместру вагітності. Доведена роль зниження інвазивної активності цитотрофобласту, розладів перебудови СА у матково-плацентарні судини в етіології ЗВ. Доведена доцільність призначення антигіпоксанта актовегіну для профілактики розладів формування низькорезистентного кровоплину в басейні МА при ЗВ.

Визначена діагностично-прогностична цінність ехографічного дослідження тонусу міометрію, величини порожнини матки та її передньо-заднього розміру, довжини шийки матки і її діаметра на рівні внутрішнього вічка, величини внутрішнього діаметру плідного яйця та куприко-тім'яного розміру плода при загрозі переривання вагітності. Запропонована шкала визначення важкості загрози раннього викидня на основі бальної оцінки даних допплерометричного дослідження кровоплину у функціональній підсистемі материнський організм-плацентарне ложе матки та ехографічного визначення тонусу міометрію, основних розмірів тіла і шийки матки, внутрішнього діаметру плідного яйця та куприко-тім'яного розміру плода.

Розроблена, апробована та впроваджена у практику лікувальних закладів технологія допомоги при ІЗВ, що забезпечує зниження частоти невиношування вагітності у 2,5 рази.

Ключові слова: ідіопатичний звичний викидень, матково-плацентарний кровоплин. вагітність матковий плацентарний

Шатилович Н.В. Усовершенствование диагностически-профилактических мероприятий при привычном невынашивании беременности невыясненной этиологии. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого МЗ Украины, 2011 год.

Цель данного исследования состояла в обеспечении снижения частоты идиопатического привычного невынашивания беременности путём разработки, апробации и внедрения в практику лечебных учреждений ряда диагностически-профилактических мероприятий. При выполнении работы были поставлены следующие задачи: изучить особенности гестационной трансформации маточно-плацентарного кровотока при неосложнённом течении I триместра беременности; дать оценку состояния преплацентарного кровотока при идиопатическом привычном невынашивании беременности; определить ведущие эхографические маркеры угрозы прерывания беременности в ранние сроки гестации; разработать бальную шкалу комплексной оценки тяжести угрозы раннего выкидыша; изучить результаты осуществления профилактически-терапевтических мероприятий, включающих использование антигипоксанта актовегина, при идиопатическом привычном невынашивании беременности; разработать, апробировать и внедрить в практику лечебных учреждений технологию оказания помощи при идиопатическом привычном невынашивании беременности.

В результате проведенных исследований получены новые данные об особенностях гестационной трансформации маточно-плацентарного кровотока при неосложнённом течении I триместра беременности. Установлена роль снижения инвазивной активности цитотрофобласта, нарушений перестройки СА в маточно-плацентарные сосуды в этиологии привычного невынашивания беременности. Доказана целесообразность назначения антигипоксанта актовегина для профилактики расстройств формирования низкорезистентного кровотока в бассейне МА при привычном невынашивании беременности.

Определена диагностически-профилактическая ценность эхографического исследования тонуса миометрия, величины полости матки и её передне-заднего размера, длины шейки матки на уровне внутреннего зева, размеров внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-темянного размера плода при угрозе невынашивания беременности.

Предложена шкала определения тяжести угрозы раннего выкидыша на основе бальной оценки данных допплерометрического исследования кровотока в функциональной подсистеме материнский организм-плацентарное ложе матки и эхографического исследования тонуса миометрия, основных размеров тела и шейки матки, внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-темянного размера плода.

Разработана, апробирована и внедрена в практику лечебных учреждений технология помощи при идиопатическом привычном невынашивании беременности, что обеспечивает снижение частоты невынашивания беременности в 2,5 раза.

Ключевые слова: идиопатический привычный выкидыш, маточно-плацентарный кровоток.

Shatylovych N.V. Improvement of diagnostic-preventive measures at the presence of habitual noncarrying of pregnancy with indeterminate etiology. - Manuscript.

Thesis for scientific degree of Candidate of medical sciences in specialty 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology. Lviv National Danylo Halytsky Medical University, the Ministry of Health of Ukraine, 2011.

The subject of thesis lies in ensuring the decrease of frequency of idiopathic recurrent abortion (IRA) through elaboration, approbation and bringing into practice of medical institutions a range of diagnostic and preventive practices.

As a result of carried out researches new data about specific nature of gestational transformation of uterine and placental blood flow in uncomplicated course of the first trimester of pregnancy have been obtained. The role of decrease of invasive activity of cytotrophoblast, disorders of alteration of spiral arteries (SA) in uterine and placental blood vessels in the etiology of habitual noncarrying of pregnancy (HNP) has been proved.

The advisability of prescription of antihypoxant actovegin for prevention the disorders of low resistance uterine blood flow formation in IRA has been proved. Diagnostic and prognostic value of ultrasound examination of myometrium tone, size of the uterine cavity and its diameter on the level of internal os, internal diameter of the ovum and crown-rump length of fetuses under threat of pregnancy miscarriages has been defined.

A new scale has been suggested in order to determine the gravity of the threat of early miscarriage on the basis of marking system data of the Doppler ultrasound study of blood flow in the functional subsystem maternal organism - placenta - uterine bed and ultrasound estimation of myometrium tone, main size of uterine body and cervix, inner diameter of ovum and crown-rump length of fetuses.

Technology for helping in IRA which ensures decrease of frequency of pregnancy miscarriages in 2.5 times has been developed, tested and brought into practice of medical institutions.

Key words: idiopathic recurrent abortion, uterine-placental blood flow.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АП	- артерія пуповини
БПР	- біпарієтальний розмір
ВД	- внутрішній діаметр
ДЖ	- діаметр живота
ДС	- довжина стегна
ЗВ	- звичний викидень
ІЗВ	- ідіопатичний звичний викидень
ІР	- індекс резистентності
КТР	- куприко-тім'яний розмір
КШК	- криві швидкостей кровоплину
МА	- маткова артерія
НВ	- невиношування вагітності
ОГ	- окружність голівки
ОЖ	- окружність живота
ПІ	- пульсаторний індекс
СА	- спіральна артерія
С/Д	- систоло-діастолічне співвідношення
ЧСС	- частота серцевих скорочень

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Однією з актуальних проблем сучасної перинатальної медицини є невиношування вагітності (НВ). НВ включає таку патологію, як звичний викидень (ЗВ) (класифікація МКХ-10-N96). Незважаючи на заходи, що проводяться по оздоровленню жіночого населення, частота ЗВ не має тенденції до зниження і сягає 55%. У 50% випадків спонтанне переривання вагітності відбувається у I половині вагітності (Э.К. Айламазян и соавт., 2007; И.В. Игнатко, А.И. Давыдов, 2007; R. Schwarz, V. Retzke, 2008).

Причини ЗВ численні та різноманітні. Чималу роль в етіології ЗВ відіграють ендокринні фактори, генітальні інфекції, хромосомні порушення, імунологічні чинники, екстрагенітальні захворювання вагітних (С.С. Лубяная, 2002; А.Н. Стрижаков и соавт., 2004; В.М. Запорожан та співавт., 2005). Особливої уваги заслуговує той фактор, що частота ідіопатичного (невизначеної етіології) ЗВ (ІЗВ) складає 45-75% (Н.С. Кошелева и соавт., 2002; Н.П. Шабалов, Ю.В. Цвелева, 2002; В.К. Чайка, 2004; J. Simpson, 1997).

Принципове значення для прогресування вагітності має наявність адекватного кровообігу у функціональній системі материнський організм-плацента-плід. Разом з тим, на сьогодні залишається невизначеним питання про особливості гестаційної трансформації матково-плацентарного кровоплину в ранні терміни вагітності при ІЗВ.

Викладене обумовлює актуальність подальшого дослідження етіопатогенезу та пошуку шляхів зниження частоти ЗВ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно плану науково-дослідних робіт кафедри акушерства та гінекології № 2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького і є фрагментом теми "Моніторинг матково-плацентарно-плодового кровообігу при ускладненнях гестаційного процесу" (№ державної реєстрації 0107U001049).

Заплановані дослідження узгоджуються з державною програмою "Репродуктивне здоров'я", схваленою постановою Кабінету Міністрів України № 1849 від 27.12.2006 р. і спільним Наказом МОЗ та НАМН України № 372/34 від 01.07.2007 р.

Мета та завдання дослідження. Мета даного дослідження - на основі розробки, апробації та впровадження у практику лікувальних закладів низки діагностично-профілактичних заходів забезпечити зниження частоти ІЗВ.

При виконанні досліджень були поставлені наступні завдання:

1. Вивчити особливості гестаційної трансформації матково-плацентарного кровоплину при неускладненому перебігу І триместру вагітності.

2. Дати оцінку стану преплацентарного кровоплину при ІЗВ.

3. Визначити провідні ехографічні маркери загрози переривання вагітності в ранні терміни гестації.

4. Розробити бальну шкалу комплексної оцінки важкості загрози раннього викидня.

5. Вивчити результати здійснення профілактично-терапевтичних заходів, що включають використання антигіпоксанта актовегіну, при ІЗВ.

6. Розробити, апробувати та впровадити у практику лікувальних закладів технологію допомоги при ІЗВ.

Об'єкт дослідження: вагітність ранніх термінів.

Предмет дослідження: розвиток плода, активність матки, матково-плацентарний кровоплин.

Методи дослідження: клінічні, ультрасонографічні, допплерометричні, морфологічні, математичні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Одержані нові дані про особливості гестаційної трансформації матково-плацентарного кровоплину при неускладненому перебігу І триместру вагітності. Доведена роль зниження інвазивної активності цитотрофобласту, розладів перебудови спіральних артерій (СА) у матково-плацентарні судини в етіології ЗВ. Визначена діагностично-прогностична цінність ехографічного дослідження тонусу міометрію, величини порожнини матки та її передньо-заднього розміру, довжини шийки матки і її діаметру на рівні внутрішнього вічка, розмірів внутрішнього діаметру плідного яйця та куприко-тім'яного розміру (КТР) плода при загрозі переривання вагітності. Суттєва новизна притаманна результатам дослідження ефективності використання антигіпоксанта актовегіну при ІЗВ з метою профілактики затримки трансформації кровоплину у функціональній підсистемі материнський організм-плацентарне ложе матки. На основі отриманих результатів запропонована оригінальна наукова концепція технології допомоги при ІЗВ.

Практичне значення одержаних результатів. Визначена роль затримки гестаційної трансформації матково-плацентарного кровоплину в етіопатогенезі ЗВ. Доведена доцільність призначення антигіпоксанта актовегіну для профілактики розладів формування низькорезистентного кровоплину в басейні маткової артерії (МА) при ЗВ. Запропонована шкала визначення важкості загрози раннього викидня на основі бальної оцінки даних допплерометричного дослідження кровоплину у функціональній підсистемі материнський організм-плацентарне ложе матки та ехографічного визначення тонусу міометрію, основних розмірів тіла і шийки матки, внутрішнього діаметру плідного яйця та куприко-тім'яного розміру плода. Розроблена, апробована та впроваджена у практику лікувальних закладів технологія допомоги при ІЗВ, що забезпечує зниження частоти невиношування вагітності у 2,5 рази.

Основні положення роботи впроваджені у практику лікувальних установ м. Львова та Львівської області України, використовуються у навчальному процесі кафедр акушерства та гінекології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Здобувач особисто провела дослідження біопараметрів функціональної системи материнський організм-плацента-плід у 125 вагітних жінок. При цьому безпосередньо автором використані сучасні клінічні, електрофізіологічні, ультрасонографічні, допплерометричні, морфологічні, статистичні і математичні методи дослідження. Дисертант самостійно здійснила аналіз отриманих результатів, сформулювала основні положення і висновки. Здобувач особисто вивчила морфофункціональні особливості судин плацентарного ложа матки, провела допплерометричне дослідження матково-плацентарного кровоплину, ехографічне визначення активності матки, основних параметрів розвитку плода, розробила, апробувала та впровадила у практику лікувальних установ технологію допомоги при ІЗВ.

Усі розділи дисертації, а також друковані праці написані здобувачем особисто (співавтору публікацій, як керівнику роботи, належить ідея дослідження).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені на науково-практичній конференції "Сучасні технології в охороні репродуктивного здоров'я населення України" (Львів, 2010), науково-практичній конференції "Акушерсько-гінекологічні проблеми профілактики перинатальних втрат" (Одеса, 2010), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні питання сучасного акушерства" (Тернопіль, 2010), науково-практичній конференції "Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии" (Судак, 2010), Пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України (Ялта, 2010), науково-практичній конференції "Актуальні питання акушерства та гінекології" (Львів, 2011), засіданні Львівського відділення Асоціації акушерів-гінекологів України (Львів, 2011).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових праць (з них 3 - у фахових виданнях, затверджених ВАК України), одержано патент на корисну модель № 53577.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 145 сторінках та складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріали та методи дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури (218 джерел). Робота ілюстрована 11 таблицями та 30 рисунками.

Основний зміст роботи

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Основну групу спостереження склали 50 жінок з ІЗВ, яким у І триместрі вагітності призначали прогестерон та проводили профілактику розладів гестаційної трансформації преплацентарного кровоплину. Динамічне спостереження за перебігом вагітності здійснювали з використанням ехо-допплерометричних методів дослідження.

Дослідження матково-плодово-плацентарного кровоплину проводили за допомогою ультразвукової системи "SA-8000EX" (Medison, Південна Корея). При цьому використовували кольорове допплерівське картування і імпульсну допплерометрію МА та артерій пуповини (АП). Оцінку кривих швидкостей кровоплину (КШК) проводили шляхом визначення систоло-діастолічного співвідношення (С/Д), пульсаторного індексу (ПІ) і індексу резистентності (ІР). С/Д являє собою відношення максимальної систолічної та кінцевої діастолічної швидкості кровообігу (С/Д = А/Д), ПІ виражається відношенням різниці між максимальною систолічною і кінцевою діастолічною швидкостями до середньої швидкості кровообігу (ПІ = (А-Д)/М),

ІР визначається відношенням різниці між максимальною систолічною і кінцевою діастолічною швидкістю до максимальної систолічної швидкості кровообігу (ІР = (А-Д)/А), де А - максимальна систолічна швидкість кровообігу, Д - кінцева діастолічна швидкість кровообігу, М - середня швидкість кровообігу. При аналізі результатів допплерометрії враховували рекомендації Л.Б. Маркіна та співавт. (2007).

Про особливості перебігу ранніх термінів гестаційного процесу судили на основі даних ультразвукової біометрії, визначення величини внутрішнього діаметру (ВД) плідного яйця та КТР плода. Результати вимірювань порівнювали з такими, одержаними Т.В. Ходаревой, А.М. Стыгар (1989) при динамічному дослідженні вагітності, що нормально розвивається.

Мінімальний обов'язковий об'єм ультразвукової фетометрії у ІІ триместрі вагітності включав визначення біпарієтального розміру голівки (БПР), довжини стегнової кістки (ДС) і середнього діаметра живота (ДЖ). Вимірювання БПР здійснювали від зовнішньої поверхні верхнього контуру до внутрішньої поверхні нижнього контуру тім'яних кісток перпендикулярно

М-ехо. За ДС плода приймали максимальний поздовжній розмір кальцифікованого діафізу стегнової кістки. ДЖ являє собою середнє арифметичне з передньо-заднього та поперечного діаметрів живота. Вимірювання проводили від зовнішніх контурів поперечного розрізу тулуба плода.

Об'єм розширеної фетометрії включав визначення окружності голівки (ОГ) і окружності живота (ОЖ) плода. Обчислювали також відношення ОГ до ОЖ і ДС до ОЖ. При визначенні ОГ і ОЖ плода використовували формули розрахунку, запропоновані В.Н. Демидовым и соавт. (1990): для ОГ - (БПР+ЛПР)х 1,57, де ЛПР - лобно-потиличний розмір голівки, а для ОЖ - (ПЗРЖ+ПРЖ)х 1,57, де - ПЗРЖ і ПРЖ - передньо-задній і поперечний розміри живота плода.

З використанням сірошкальної ехографії визначали ступінь гіпертонусу міометрію, величину відношення довжини порожнини матки до її передньо-заднього розміру і величину відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка. Результати досліджень інтерпретували з урахуванням рекомендацій А.А. Глушко, В.В. Полякова (1996), И.С. Сидоровой (1998). При ультразвуковій плацентографії звертали увагу на локалізацію дитячого місця, наявність змін структури хоріона, ділянок відшарування.

Враховували клінічні ознаки загрози викидня (біль в нижніх відділах живота, наявність кров'янистих виділень із статевих шляхів). Для вивчення морфофункціональних особливостей СА біоптати плацентарного ложа матки, одержані за допомогою гострої зігнутої кюретки "Медінтех-інвест ЗАО", фіксували у 10% нейтральному розчині формаліну. Після зневоднення у спиртах зростаючої концентрації шматочки плаценти заливали у парафін. Зрізи завтовшки 7-8 мкм забарвлювали гематоксиліном й еозином.

Контрольну групу спостереження склали 50 жінок з ІЗВ, яким з метою профілактики мимовільного викидня призначали прогестерон.

Аналогічні дослідження провели у 25 жінок з фізіологічним перебігом І триместру вагітності при неускладненому акушерському анамнезі ІЗВ.

Статистичну обробку результатів досліджень здійснювали з використанням сучасних методів варіаційної статистики за допомогою стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 5.0. Порівняння та визначення вірогідності відмінностей у вибірках, які містили кількісні показники, проводили за коефіцієнтом Ст'юдента. Якісні показники досліджували за допомогою частотних таблиць цієї ж програми, де визначалась частота зустрічаємості кожної ознаки в абсолютних числах та їх відсотковий вираз. Порівняння вибірок, які містили якісні ознаки, проводили за коефіцієнтом Фішера.

Результати дослідження та їх обговорення. Контрольну групу спостереження склали 50 жінок із 6-8-тижневою вагітністю, анамнез яких був ускладнений ІЗВ. В усіх випадках при попередньому перериванні вагітності не була доведена роль ендокринних факторів, генітальних інфекцій, хромосомних порушень, імунологічних чинників, екстрагенітальних захворювань вагітних, істміко-цервікальної недостатності. У відповідності до клінічного протоколу з акушерської допомоги "Невиношування вагітності" (наказ МОЗУ від 03.11.2008 р., № 624), жінкам проводили профілактику репродуктивних втрат дидрогестероном (10 мг 2-3 рази на добу). Препарат підтримує міометрій в нормотонусі шляхом нейтралізації дії окситоцину та зниження синтезу простагландинів. В період вагітності прогестаген відіграє вкрай важливу роль у пригніченні опосередкованої через Т-лімфоцити реакції відторгнення плода. Доведено, що під його впливом імунокомпетентні клітини синтезують прогестерон-індукований блокуючий фактор (И.В. Игнатко, А.И. Давыдов, 2007).

Проведені дослідження показали, що у 60% вагітних контрольної групи спостереження розміри матки та біометричні показники плідного яйця і плода відповідали терміну вагітності. Швидкість росту плідного яйця складала, в середньому, 0,65 см, а збільшення КТР плода - 0,83 см на тиждень. Частота серцевих скорочень (ЧСС) плода складала 139,6±5,4 уд/хв.

Ознаки гіпертонусу міометрію були відсутні. Локальне потовщення міометрію при ультразвуковому дослідженні не виявлялось. Величина відношення довжини порожнини матки до її передньо-заднього розміру складала 1,33±0,04, а величина відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка - 1,55±0,05. При цьому не спостерігались клінічні прояви загрози мимовільного переривання вагітності.

Принципове значення для розвитку вагітності має нормальний перебіг гестаційної перебудови гемодинамічних процесів в єдиній функціональній системі материнський організм-плацента-плід.

У жінок з неускладненим перебігом І триместру вагітності допплерометричне дослідження виявило прогресивне формування низькорезистентного кровоплину в басейні МА. Так, С/Д у МА знижувалось з 9,68±0,07 у 8-9 тиж до 8,09±0,06 у 10-11 тиж і до 3,15±0,05 у 12-13 тиж. ПІ знижувався з 1,88±0,04 у 8-9 тиж до 1,33±0,04 у 10-11тиж і до 1,03±0,03 у 12-13 тиж. ІР знижувався з 0,76±0,03 у 8-9 тиж до 0,60±0,03 у 10-11 тиж і до 0,52±0,02 у 12-13 тиж (р<0,05). Кровоплин у МА був магістрального типу з вираженою систолічною хвилею. В усіх випадках реєструвався діастолічний компонент. Діастолічної зазубрини у фазу ранньої діастоли відмічено не було. Заслуговує на увагу виявлена кореляція периферичного опору у МА з розташуванням хоріону. При розташуванні хоріону на одній з бічних стінок матки периферичний опір у МА з цього боку був дещо нижчий, ніж у протилежній МА.

Зниження периферичного судинного опору протягом І триместру гестації відображує перебудову ендометріальних сегментів СА в процесі першої хвилі інвазії цитотрофобласту в ендометрій. Ендоваскулярна інвазія трофобласту в децидуальні сегменти СА найбільше виражена у 8-10 тиж вагітності. Трофобласт проникає в просвіт судин плацентарного ложа матки (ендоваскулярний трофобласт) і викликає деструкцію середньої оболонки артерій з утворенням фібриноїду. Гестаційна трансформація СА сприяє становленню адекватного матково-плацентарного кровообігу, нормальному перебігу процесів плацентації, створенню відповідних умов для прогресування вагітності (А.П. Милованов, 1999; Н.М. Побединский и соавт., 2000).

Як відомо, існує тісний взаємозв'язок матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровообігів (О.Б. Нанина, 2000). При наявності відносно високої судинної резистентності в басейні МА в АП не реєструється кінцевий діастолічний кровоплин, і лише в 12-13 тиж вагітності, при вираженому зниженні преплацентарного опору, в АП починає виявлятись діастолічний компонент. Останнє знаходиться у повній відповідності з нормальним процесом росту та диференціації плодового русла кровообігу, "феталізацією" плаценти, еволюцією строми та трофобласту гілчастого хоріону (М.В. Федорова, Е.П. Калашникова, 1986).

Проведення ультразвукової фетометрії при 20-22-тижневому терміні вагітності у жінок з неускладненим перебігом гестаційного процесу виявило відповідність основних біометричних параметрів плода (БПР, ДЖ, ДС) таким, що вважаються нормативними (відповідно, 49,8±1,7 мм, 50±1,8 мм, 38,5±1,5 мм).

Дострокове мимовільне переривання вагітності відбулося у 40% жінок контрольної групи спостереження. У 20% випадків викидень стався при 13-14, у 12% - при 15-16 і у 8% - при 17-18-тижневому терміні гестації.

Заслуговує на увагу той факт, що у 65% випадків передчасного завершення вагітності спостерігалась затримка формування низькорезистентного кровоплину в басейні МА. Так, проведення допплерометричного дослідження кровоплину в МА при 10-11-тижневому терміні вагітності виявляло наявність високого преплацентарного опору плину крові (С/Д - 9,45±0,08; ПІ - 1,80±0,05; ІР - 0,75±0,04, р<0,05). Реєструвалось зниження діастолічної швидкості кровоплину. Спостерігались патологічні КШК у МА - у більшості серцевих циклів реєструвалась дикротична зазубрина у фазу ранньої діастоли. Характерно, що розлади гестаційної трансформації матково-плацентарного кровоплину передували клінічним та іншим ехографічним ознакам несприятливого завершення вагітності.

Відомо, що морфологічним субстратом патологічних КШК у МА в І триместрі вагітності є неповна трансформація СА в матково-плацентарні судини, розлади першої хвилі інвазії цитотрофобласту. При зниженні інвазивної активності цитотрофобласту спостерігається збереження еластом'язевого каркасу ендометріальних сегментів судин плацентарного ложа, їх здатності реагувати на вазомоторні стимули. Останнє обумовлює ліміт матково-плацентарної перфузії, недостатність кровоплину у міжворсинчастому просторі, формування зон некрозу в базальній частині децидуальної оболонки і, в подальшому, відторгнення ранньої плаценти (А.П. Милованов и соавт., 1995; Г.Л. Громыко, 2000).

Провідними скаргами жінок при загрозі переривання вагітності були поява незначних або помірних кров'янистих виділень зі статевих шляхів та тягнучого болю в нижніх відділах живота. При невеликих розмірах відшарування і відсутності перешкод до відтоку крові, на всій відстані від плаценти до внутрішнього вічка матки спостерігалось помірних розмірів лінійне негативне ехо. У тих випадках, коли не було вільного відтоку крові, або ділянка відшарування займала відносно невелику площу, між плацентою та маткою візуалізувалась гематома, яка мала вигляд сплощеного ехонегативного овоїду.

При загрозі мимовільного викидня дослідження ЧСС плода виявляло наявність брадикардії (103,7±5,8 уд/хв). Спостерігалось відставання розмірів ВД плідного яйця та КТР плода на 7-9 днів від терміну гестації. При 10-11-тижневому терміні вагітності розмір ВД плідного яйця складав <0,5 см, а КТР плода - <4,5 см.

Переважно діагностувався гіпертонус міометрію ІІ-ІІІ ступеню. При цьому ультразвукове дослідження виявляло декілька потовщень міометрію, в тому числі, і в ділянці плацентації. Останнє обумовлювало зменшення передньо-заднього розміру матки. Величина відношення довжини порожнини матки до її передньо-заднього розміру складала 1,72±0,06 (р<0,05). Підвищення активності матки сприяло вкороченню і розкриттю шийки матки. Величина відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка зменшувалась до 1,19±0,04 (р<0,05). Слід зазначити той факт, що наведені ехографічні критерії оцінки перебігу гестаційного процесу дозволяють найбільш об'єктивно визначити наявність загрози переривання вагітності.

В усіх випадках переривання вагітності при наявності патологічних КШК у МА морфологічне дослідження біоптатів плацентарного ложа матки виявило зниження колонізації або інвазії позаворсинчастого цитотрофобласту у СА. Спостерігалось збереження судинами ендотеліальних та гладком'язевих елементів, вузького просвіту, здатності реагувати на вазоактивні стимули.

Проведені дослідження показали, що при неускладненому перебігу гестаційного процесу протягом І триместру вагітності спостерігається зниження показників судинного опору в МА. Останнє обумовлюється структурними змінами СА, деструкцією еластом'язевого каркасу їх ендометріальних сегментів внаслідок реалізації першої хвилі інвазії цитотрофобласту.

При ІЗВ у 65% випадках має місце збереження високого преплацентарного опору плину крові після проходження "піку" першої хвилі інвазії цитотрофобласту (величина С/Д в МА >9,0 y 10-11 тиж). Розлади гестаційної трансформації матково-плацентарного кровоплину є ознакою несприятливого перебігу вагітності, останні передують появі у подальшому ехографічних та клінічних симптомів загрози мимовільного викидня.

Провідними ехографічними маркерами загрози переривання вагітності в ранні терміни гестації є потовщення міометрію, в тому числі в ділянці плацентації, збільшення величини відношення довжини порожнини матки до її передньо-заднього розміру (>1,5), зниження величини відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка (<1,3) та відставання розмірів ВД плідного яйця та КТР плода від терміну вагітності.

З урахуванням одержаних результатів виявилось доцільним розробити наступну шкалу бальної оцінки прогностичних критеріїв прогресування вагітності (табл. 1).

Таблиця 1 Шкала бальної оцінки прогностичних критеріїв прогресування вагітності при 10-11-тижневому терміні гестації

Показники	Кількість балів
	1	2
Величина С/Д у МА	?9,0	>9,0
Тонус міометрію	Відсутність локальних потовщень міометрію	Наявність декількох потовщень міометрію, в тому числі в ділянці плацентації
Величина відношення довжини порожнини матки до її передньо-заднього розміру	?1,5	>1,5
Величина відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка	?1,3	<1,3
Розмір ВД плідного яйця, см	?5,0	<5,0
КТР плода, см	?4,5	<4,5

За цією шкалою оцінка 6-7 балів свідчить про сприятливий, 8-10 балів - про сумнівний і 11-12 балів - про несприятливий прогноз даної вагітності.

Враховуючи суттєву роль розладів формування низькорезистентного кровоплину в басейні МА у патогенезі НВ не викликала сумнівів актуальність здійсненого пошуку шляхів профілактики порушень гестаційної трансформації матково-плацентарного кровообігу при ЗВ.

Основну групу спостереження склали 50 жінок з ІЗВ, яким у І триместрі вагітності, з метою попередження мимовільного викидня, призначали прогестерон та проводили профілактику розладів гестаційної трансформації преплацентарного кровоплину з використанням антигіпоксанта актовегіну.

Актовегін активізує енергетичні процеси функціонального метаболізму та анаболізму в судинних клітинах, сприяє продукції ендотеліальних факторів релаксації простацикліну та оксиду азоту.

В результаті спостерігається вазодилятація, зниження периферичного судинного опору (Л.Б. Маркін, І.Є. Палига, 2004; А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко, 2005). Крім того, відомо про стимулюючий вплив препарату на васкуляризацію, процеси ангіогенезу (Г.Л. Громыко, 2002; Л.Б. Маркін, О.М. Гірник, 2006). Актовегін призначали внутрішньо (0,2 г 2-3 рази на добу).

В усіх випадках при попередньому перериванні вагітності не була доведена роль ендокринних факторів, генітальних інфекцій, хромосомних порушень, імунологічних чинників, екстрагенітальних захворювань вагітних, істміко-церквікальної недостатності.

Динамічне спостереження за перебігом вагітності здійснювали з використанням ехо-допплерометричних методів дослідження.

Дослідження вікових показників вагітних основної групи спостереження показали, що 6% з них були до 18 років, 68% - у віці від

18 до 29 років, 22% - у віці від 30 до 40 років і 4% - понад 40 років. Вік батька до 18 років мав місце у 2%, понад 40 - у 8% випадків. Шлюб не був зареєстрованим у 10% жінок. Невисокий соціальний рівень відмічений у 30% випадків. Зловживали тютюнопалінням 8%, алкоголем - 2% вагітних. Професійні шкідливості мали місце у 16% жінок. Зріст 150 см і менше відмічений у 6%, астенічна конституція - у 6% спостережень. Порушення менструального циклу відмічені у 26% випадків. Анамнез всіх жінок був обтяжений ЗВ, 8% - завмерлою вагітністю, 6% - передчасними пологами, 6% - народженням дитини з малою масою тіла, 2% - мертвонародженням, 8% - непліддям, 22% - запальними процесами внутрішніх статевих органів. Короткий інтергенетичний інтервал (менше 2 років) відмічений у 14% спостережень. Гіпоплазію матки встановлено у 4%, вади розвитку матки - у 6% жінок. Операцію на матці перенесли 4%, на маткових трубах - 4%, на яєчниках - 6% жінок. Під час даної вагітності "банальні" гострі респіраторні захворювання мали місце у 8%, вірусні - у 4% жінок. У 20% вагітних діагностовано легкого ступеню залізодефіцитну анемію, у 6% - вади серця без порушення кровообігу, у 8% - вегето-судинну дистонію за гіпертонічним типом, у 8% - захворювання нирок і у 8% - ендокринопатії. Дана вагітність ускладнилась раннім токсикозом у 16% випадків.

Проведені дослідження показали, що в основній групі спостереження у 84% випадків спостерігався фізіологічний перебіг І триместру вагітності. Швидкість росту плідного яйця складала 0,66 см, а збільшення КТР - 0,82 см на тиждень. Базальна ЧСС плода дорівнювала 139,7±4,6 уд/хв.

При цьому ультразвукове дослідження не виявляло ознак гіпертонусу міометрію. Були відсутні локальні потовщення міометрію, клінічні прояви загрози переривання вагітності. Величина відношення довжини порожнини матки до її передньо-заднього розміру складала 1,36±0,05, а величина відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка - 1,56±0,06.

В усіх випадках при неускладненому перебігу вагітності мали місце прояви гестаційної трансформації преплацентарного кровоплину. Допплерометричне дослідження виявляло достовірне зниження індексів судинного опору у МА. Якщо С/Д, ПІ і ІР в МА у 8-9 тиж складали, відповідно, 9,72±0,07; 1,89±0,05; 0,78±0,04, то у 10-11 тиж, відповідно, 7,96±0,06; 1,32±0,04; 0,57±0,03 (р<0,05). В 10-11 тиж гестації КШК у

МА характеризувались низькою пульсацією і високим діастолічним компонентом.

У відповідності з утворенням низькорезистентного кровоплину в басейні МА, з 12-13-тижневого терміну вагітності виявлявся діастолічний компонент в АП. Останнє побічно свідчило про нормальний перебіг процесів гестаційної перебудови преплацентарного кровоплину в І триместрі вагітності.

У цих випадках комплексна оцінка основних критеріїв прогресування гестаційного процесу складала 6,3±0,5 балів, тобто свідчила про сприятливий прогноз вагітності. В подальшому, при 20-22-тижневому терміні вагітності спостерігалась повна відповідність основних біопараметрів плода таким, що вважаються нормативними (БПР - 49,4±1,6 мм, ДЖ - 51,2±1,9 мм, ДС - 38,4±1,4 мм).

При фізіологічному перебігу гестаційного процесу у 2 жінок при 16-18-тижневому терміні вагітності відбувся викидень внаслідок негативної дії оточуючих факторів (механічних). Морфологічне дослідження біоптатів плацентарного ложа у цих випадках виявило наявність повної трансформації СА у матково-плацентарні судини. Спостерігалось заміщення ендотеліального і гладком'язевого шарів артерій ендоваскулярним трофобластом. Судини втрачали м'язево-еластичну структуру, здатність до скорочення, відрізнялись широким просвітом. В межах ендо- та міометрія візуалізувалась велика кількість багатоядерних гігантських клітин. Як відомо, кількість та глибина розповсюдження багатоядерних клітин корелюють з інтенсивністю інвазії цитотрофобласту (А.П. Милованов, 1999).

Дострокове мимовільне переривання вагітності мало місце у 16% жінок основної групи спостереження. У 2% випадків викидень відбувся при 11-12 тиж, у 8% - при 13-14, у 2% - при 15-16, у 2% - при 17-18 і у 2% - при 19-20-тижневому терміні гестації.

При цьому у 62,5% випадків передчасного завершення вагітності мали місце розлади гестаційної трансформації матково-плацентарного кровоплину. Показники судинного опору у МА при 10-11-тижневому терміні вагітності перевищували нормативні величини на 17,2-37,6%

(С/Д - 9,48±0,09; ПІ - 1,83±0,06; ІР - 0,76±0,04, р<0,05). Характерною особливістю КШК було зниження діастолічного компоненту. В окремих серцевих циклах реєструвалась зазубрина у фазу ранньої діастоли.

У цих випадках при 10-11-тижневому терміні вагітності розмір ВД плідного яйця складав 4,57±0,12 см, а КТР - 4,18±0,09 см. Спостерігався гіпертонус міометрію, в тому числі, в ділянці плацентації. Відмічалось збільшення величини відношення довжини порожнини матки до її передньо-заднього розміру (1,78±0,06, р<0,05) та зменшення величини відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка (1,17±0,04, р<0,05).

Комплексна оцінка критеріїв прогресування гестаційного процесу складала 11,4±0,5 балів, тобто свідчила про несприятливий прогноз вагітності.

Жінки із загрозою переривання вагітності скаржились на тягнучий або переймоподібний біль в нижніх відділах живота та появу скудних або помірних кров'янистих виділень із статевих шляхів. При ехографії у цих вагітних візуалізувались ділянки відшарування плаценти. У всіх випадках несприятливого завершення гестаційного процесу морфологічне дослідження біоптатів плацентарного ложа матки виявило розлади гестаційної трансформації СА.

Результати проведених досліджень свідчать про те, що призначення антигіпоксанта актовегіну при ІЗВ сприяє гестаційній трансформації преплацентарного кровоплину, створенню відповідних умов для прогресування вагітності. Профілактика розладів формування низькорезистентного кровоплину у функціональній підсистемі материнський організм-плацентарне ложе матки при ІЗВ забезпечує зниження частоти невиношування вагітності у 2,5 рази.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, що виявляється в удосконаленні технології допомоги при ІЗВ шляхом профілактики розладів гестаційної трансформації матково-плацентарного кровоплину.

1. При неускладненому перебігу гестаційного процесу протягом І триместру вагітності спостерігається зниження показників судинного опору в МА (С/Д <9,0 у 10-11 тиж), що обумовлюється структурними змінами СА, деструкцією еластом'язевого каркасу їх ендометріальних сегментів внаслідок реалізації першої хвилі інвазії цитотрофобласту.

2. Кінцевий діастолічний компонент в АП не виявляється при наявності високорезистентного преплацентарного кровоплину. В нормі кровоплин у фазі діастоли в АП починає реєструватися з 12-13-тижневого терміну вагітності при зниженні індексів судинного опору в басейні МА. Останнє побічно свідчить про фізіологічний перебіг процесів гестаційної перебудови кровоплину у функціональній підсистемі материнський організм-плацентарне ложе матки.

3. При ІЗВ у 65% випадках спостерігається збереження високорезистентного кровоплину в басейні МА після проходження "піку" першої хвилі інвазії цитотрофобласту (величина С/Д в МА > 9,0 у

10-11 тиж). Збереження еластом'язевого каркасу ендометріальних сегментів судин плацентарного ложа обумовлює ліміт матково-плацентарної перфузії, недостатність кровоплину у міжворсинчастому просторі, формування зон некрозу в базальній частині децидуальної оболонки і, в подальшому, відторгнення ранньої плаценти.

4. Провідними ехо-допплерографічними маркерами загрози переривання вагітності в ранні терміни гестації є розлади гестаційної трансформації матково-плацентарного кровоплину, потовщення міометрію, в тому числі в ділянці плацентації, збільшення величини відношення довжини порожнини матки до її передньо-заднього розміру (>1,5), зниження величини відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка (<1,3) та відставання розмірів ВД плідного яйця та КТР плода від терміну вагітності. Комплексна оцінка зазначених критеріїв прогресування вагітності при ІЗВ дозволяє здійснити ефективний прогноз перебігу гестаційного процесу.

5. Призначення антигіпоксанта актовегіну при ІЗВ сприяє гестаційній перебудові преплацентарного кровоплину, створенню відповідних умов для прогресування вагітності. Профілактика розладів формування низькорезистентного кровоплину у функціональній підсистемі материнський організм-плацентарне ложе матки при ІЗВ забезпечує зниження частоти невиношування вагітності у 2,5 рази.

Практичні рекомендації

1. При ІЗВ, з метою профілактики репродуктивних втрат, доцільно призначати внутрішньо дидрогестерон (10 мг 2-3 рази на добу) та актовегін (0,2 г 2 рази на добу).

2. Наявність високорезистентного кровоплину в басейні МА при 10-11-тижневому терміні гестації (С/Д в МА>9,0) є прогностично несприятливою ознакою для даної вагітності.

3. Провідними ехографічними маркерами загрози переривання вагітності в ранні терміни гестації є потовщення міометрію, в тому числі в ділянці плацентації, збільшення величини відношення довжини порожнини матки до її передньо-заднього розміру (>1,5), зниження величини відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка (<1,3) та відставання розмірів ВД плідного яйця та КТР плода від терміну вагітності.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Маркін Л.Б. Стан матково-плацентарного кровоплину при звичному невиношуванні вагітності невизначеної етіології / Л.Б. Маркін, Н.В. Шатилович // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2010. - № 5 (том 72). - С. 64-65.

2. Маркін Л.Б. Профілактика розладів гестаційної трансформації преплацентарного кровотоку в жінок із звичним невиношуванням вагітності / Л.Б. Маркін, Н.В. Шатилович // Здоровье женщины. - 2010. - № 6 (52). - С. 16-18.

3. Маркін Л.Б. Провідні ехографічні ознаки загрози мимовільного викидня / Л.Б. Маркін, Н.В. Шатилович // Практична медицина. - 2010. - № 1 (том XVI). - С. 123-126.

4. Пат. № 53577 Україна, А 61В 5/26, 8/04, 10/10. Спосіб прогнозування перебігу вагітності ранніх термінів гестації / Л.Б. Маркін, Н.В. Шатилович (UA). - № u201004547; Заявл. 19.04.2010; Опубл. 11.10.2010, "Промислова власність". - Бюл. № 19. - 2010.

5. Маркін Л.Б. Бальна оцінка критеріїв прогресування вагітності ранніх термінів гестації / Л.Б. Маркін, Н.В. Шатилович // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К: Інтермед, 2010. - С. 232-236.

6. Маркін Л.Б. Особливості гестаційної трансформації преплацентарного кровоплину в ранні терміни вагітності / Л.Б. Маркін, Н.В. Шатилович // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского "Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравохранения". - Симферополь: Издательский центр КГМУ, 2010. - Том 149, часть IV. - С. 273.

Размещено на Allbest.ru

...