Плазмаферез у комплексному лікуванні хворих з механічною жовтяницею, обумовленою холедохолітіазом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Плазмаферез у комплексному лікуванні хворих з механічною жовтяницею, обумовленою холедохолітіазом

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Холедохолітіаз зустрічається у 15-33% пацієнтів з жовчнокам'яною хворобою і є найбільш частою причиною розвитку механічної жовтяниці (21,4-46,3%) (Луцевич Э.В., 2000; Балаликін О.С., 2004; Бойко В.В., 2008). Незважаючи на успіхи, досягнуті в оперативному лікуванні механічної жовтяниці, результати не можуть повністю задовольнити хірургів передусім через високу післяопераційну летальність (10-19%) (Башилов В.П., 2005; Ничитайло М.Ю., 2006; Балаликін О.С., 2007; Усович А.К. і співавт., 2008; Чернов В.М. і співавт., 2008; Шапкін Ю.Г. і співавт., 2009; Ташкінов Н.В. і співавт., 2009; Wang V.C. et al. 2005; Eisen G.M. et al., 2007).

Ураження позапечінкових жовчних шляхів, що викликають блок відтоку жовчі до кишечника, жовчну гіпертензію та холемію, призводять до ендогенної інтоксикації, в основі якої лежать глибокі порушення детоксикаційної та синтетичної функції печінки з накопиченням водорозчинних і зв`язаних з білком токсинів (Шаповальянц і співавт. С.Г., 1990; Мачулін Є.Г., 2000; Мамчин В.І., 2005; Савельєв Е.С., 2006; Гальперін Е.І., 2007; Ермолов А.С., 2007). Вважається, що усі ці речовини, накопичуючись у плазмі, порушують основні метаболічні функції організму. Виконання оперативного втручання, у тому числі мініінвазивного, в умовах вираженого ендотоксикозу значно підвищує ризик виникнення та прогресування печінкової недостатності, що відзначається у 6,4-12,8% хворих (Гальперин Е.І. и соавт., 2006; Ничитайло М.Ю., 2006; Підгірний Я.М., 2007; Палатова Л.Ф. і співавт, 2008).

Покращення результатів хірургічного лікування хворих на механічну жовтяницю було досягнуто з упровадженням у клінічну практику черезшкірних черезпечінкових ендобіліарних втручань (ЧЧХС), ендоскопічної папілосфінктеротомії (ЕПСТ), які характеризуються малоінвазивністю та високою ефективністю і можуть застосовуватися як з метою попередньої біліарної декомпресії, так і в якості самостійного методу лікування механічної жовтяниці (Єрмек Т.А., 2003; Кондратенко П.Г., 2005; Мамчин В.І., 2005; Дзюбановський І.Я., 2007; Бойко В.В., 2008). ЕПСТ з подальшою холецистектомією є «золотим стандартом» у лікуванні холедохолітіазу і має переваги перед лапаратомними втручаннями, однак показання до виконання ЧЧХС перед ЕПСТ або відкритою операцією у пацієнтів з холедохолітіазом визначені нечітко і, в основному, грунтуються на тривалості жовтяниці та ступені гіпербілірубінемії без урахування основних параметрів ендогенної інтоксикації, поліорганної недостатності та її компонента - печінкової дисфункції.

Хірургічна корекція механічної жовтяниці є головним завданням, але інтенсивна терапія синдрому ендотоксемії при цьому стані вимагає проведення екстракорпоральної детоксикації (Северов М.К., 2004; Русін В.І., 2005; Хилько С.С., 2005; Неймарк А.И., 2007). Плазмаферез як універсальний еферентний метод дозволяє видаляти усі субстрати, що є в плазмі незалежно від їхньої природи, що робить можливим його застосування при механічних жовтяницях (Максименко В.А., 2005; Підгірний Я.М., 2007). У роботах, присвячених застосуванню плазмаферезу у хворих на механічну жовтяницю, немає чітко аргументованих показань щодо застосування цього методу, не визначено оптимальні терміни його проведення та включення в комплекс лікувальних заходів. У зв'язку з широким використанням ЧЧХС, ЕПСТ для декомпресії біліарної системи доцільність застосування екстракорпоральних методів детоксикації ставиться під сумнів, зважаючи на відсутність об'єктивних критеріїв їх ефективності.

Відомо, що некомпенсоване посилення ПОЛ є важливою ланкою в патогенезі синдрому цитолізу, що визначає глибину деструктивних процесів в печінці і розвитку гострої печінкової недостатності (Тумайкин В.П., 2005; Короткий В.Н., 2008). У літературі є дані відносно процесів ПОЛ при механічних жовтяницях, проте вплив плазмаферезу на стан вільнорадикального окисления й антиоксидантного захисту у цієї категорії хворих не розглядався.

Таким чином, наявність невирішених питань, пов'язаних із застосуванням плазмаферезу у хворих на механічну жовтяницю, робить дослідження в цьому напрямку актуальним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертація є фрагментом планової наукової роботи ДЗ «Луганський державний медичний університет» №0105U002826 «Застосування екстракорпоральних методів детоксикації в лікуванні хворих хірургічного, гематологічного профілю з захворюваннями печінки». Автор є співвиконавцем комплексної теми.

Мета і задачі дослідження. Вивчення впливу екстракорпоральної детоксикації - плазмаферезу на результати хірургічної корекції механічної жовтяниці, обумовленої холедохолітіазом.

Для досягнення мети було поставлено такі задачі:

1. Вивчити клініко-лабораторні ознаки порушень гомеостазу у пацієнтів з механічною жовтяницею, обумовленою холедохолітіазом.

2. Проаналізувати залежність рівня білірубіну як показника, що найширше використовується для оцінювання тяжкості обтураційної жовтяниці з маркерами ендогенної інтоксикації, цитолізу, імунологічної реактивності, перекисних реакцій і антиоксидантного захисту.

3. Оцінити роль ендогенної інтоксикації при обтураційній жовтяниці, обумовленою холедохолітіазом, у розвитку поліорганної недостатності в післяопераційному періоді.

4. Визначити можливості інфузійної терапії в корекції синдрому ендогенної інтоксикації у пацієнтів з механічною жовтяницею в передопераційному та післяопераційному періодах.

5. Виявити ефективність застосування плазмаферезу як методу екстракорпоральної детоксикації організму у складі комплексної терапії в передопераційному і післяопераційному періодах у хворих на обтураційну жовтяницю, обумовлену холедохолітіазом.

6. Розробити показання до застосування плазмаферезу у хворих на механічну жовтяницю, обумовлену холедохолітіазом, з урахуванням основних методів декомпресії біліарної системи.

Предмет дослідження: механічна жовтяниця, обумовлена холедохолітіазом.

Об' єкт дослідження: ендотоксикоз, печінкова дисфункція у пацієнтів з механічною жовтяницею при застосуванні екстракорпоральної детоксикації.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, лабораторні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

1. На підставі вивчення метаболічних порушень у пацієнтів з механічною жовтяницею, обумовленою холедохолітіазом, виокремлено ознаки трьох основних варіантів перебігу синдрому ендогенної інтоксикації - компенсований, субкомпенсований, декомпенсований.

2. У хворих з механічною жовтяницею, обумовленою холедохолітіазом, рівень ендогенної інтоксикації залежить від рівня білірубінемії та активності процесів ПОЛ.

3. Уперше в порівняльному аспекті вивчено ефективність інфузійної терапії та плазмаферезу в ролі передопераційної підготовки в декомпенсованій стадії ендотоксикозу у хворих з механічною жовтяницею, обумовленою холедохолітіазом.

4. Здійснено оцінювання критеріїв ефективності плазмаферезу у хворих з механічною жовтяницею, обумовленою холедохолітіазом, на підставі чого розроблено показання і визначено протипоказання до застосування методу.

5. Вивчення динаміки клінічних і лабораторних проявів синдрому ендогенної інтоксикації у хворих на механічну жовтяницю дозволили визначити оптимальні терміни включення плазмаферезу до комплексу лікувальних заходів, інтенсивність і об'єм плазмаферезу, характер плазмозаміщення, виявити можливі ускладнення, запропонувати заходи щодо їх попередження та корекції.

6. Доведено високу ефективність і доцільність застосування плазмаферезу в комплексному лікуванні хворих з механічною жовтяницею, обумовленою холедохолітіазом при використанні ЕПСТ, ЧЧХС для корекції біліарної гіпертензії.

Практичне значення одержаних результатів. Застосування плазмаферезу в комплексному лікуванні механічної жовтяниці, обумовленої холедохолітіазом, з вираженими метаболічними порушеннями дозволяє поліпшити результати хірургічного лікування цієї категорії хворих. Визначення варіантів перебігу ендотоксикозу дозволяє визначити показання до ЧЧХС або ЕПСТ як дренуючих втручань. Вивчені критерії ефективності плазмаферезу дозволяють досить повно оцінити результати застосування методу. Це дало змогу розробити показання та протипоказання до використання плазмаферезу, необхідну кількість процедур, час їх проведення, об'єм плазмозаміщення.

Отримані дані сприяли широкому застосуванню в лікуванні хворих з механічною жовтяницею в хірургічних і реанімаційних відділеннях ЛМКЛ №1 (Луганська міська багатопрофільна клінічна лікарня) і ЛОКЛ (Луганська обласна клінічна лікарня). Матеріали дисертації використовуються при читанні лекцій і проведенні практичних занять на кафедрі хірургії з основами торакальної, кардіоваскулярної та пластичної хірургії ДЗ «Луганський державний медичний університет».

Особистий внесок здобувача. Вибір теми наукового дослідження, формулювання мети і завдань дослідження, планування роботи, аналіз отриманих результатів були здійснені спільно з науковим керівником - професором І.В. Іоффе. Автором самостійно проведено патентний та літературний пошук, виконано дослідження; статистично опрацьовано та проаналізовано отримані цифрові результати; написано всі розділи дисертації та автореферат.

Апробація роботи. Основні матеріали та положення дисертаційної роботи викладено й обговорено на засіданні науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харків, 2009), а також на засіданнях Луганського обласного товариства хірургів протягом 2007-2010 рр.

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 9 статей у фахових журналах, що входять до переліку ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Робота написана на 134 сторінках комп'ютерного набору та складається зі вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, розділу аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних першоджерел. Робота ілюстрована 31 таблицями. Список використаних першоджерел містить 194 назви (латиницею - 25, кирилицею - 169).

Основний зміст роботи

інфузійний плазмаферез інтоксикація жовтяниця

Матеріал і методи дослідження. У роботі подано матеріали клінічних досліджень 120 хворих на механічну жовтяницю, обумовлену холедохолітіазом, що перебували на стаціонарному лікуванні в хірургічних відділеннях Луганської міської багатопрофільної клінічної лікарні, Луганської обласної клінічної лікарні у період з 2007-2011 р. Розподіл хворих за нозологічними одиницями подано на рис. 1.

Рис. 1. Поєднання холедохолітіазу з гострим, хронічним калькульозним холециститом, холангітом, рецидивний холедохолітиаз

Для виконання задач дослідження хворі були розподілені на дві групи: досліджувану групу та групу порівняння. До досліджуваної групи ввішли 57 пацієнтів, яким у складі хірургічного лікування механічної жовтяниці був застосований плазмаферез. Середній вік хворих у групі - 55 років; 34 жінки, 23 чоловіка. Середня тривалість жовтяничного періоду пацієнтів у досліджуваній групі - 22,3 доби, рівень білірубіну крові - 284,2±27,2 мкмоль/л. Клініка гнійного холангіту була виявлена в 39 випадках (32,5%) серед всіх обстежених хворих з механічною жовтяницею.

Під час лікування 35 (61,4%) пацієнтам досліджуваної групи було виконано ЕПСТ з подальшою лапароскопічною (30 осіб) або відкритою холецистектомією (5 осіб). Оперативне втручання лапаротомним доступом проведено 22 (38,5%) пацієнтам: 7 хворим виконано холецистектомію, холедохолітотомію, зовнішнє дренування жовчних шляхів, 9 хворим зроблено холецистектомію, холедоходуоденостомію, 4 пацієнтам - холедохоєюностомію, 2 хворим зроблена трансдуоденальна холедоходуоденостомія; 23 (40,3%) пацієнтам досліджуваної групи у вкрай важкому стані при декомпенсованому варіанті перебігу ендогенної інтоксикації першим етапом лікування здійснювали черезшкірно-черезпечінкову холангіостомію з подальшим виконанням ЕПСТ 16 хворим або відкритої операції 7 хворим.

До групи порівняння увійшли 63 пацієнта з холедохолітіазом, механічною жовтяницею, у яких виконувалися лапаротомні та мініінвазивні втручання без використання екстракорпоральної детоксикації. Середня тривалість жовтяничного періоду - 20,7 днів, рівень білірубіну крові -232,2±14,3 мкмоль/л. Середній вік хворих склав 53 роки, чоловіків - 25, жінок - 38; 43 (68,2%) пацієнтам групи порівняння виконано ЕПСТ з подальшою лапароскопічною (36 осіб) або відкритою холецистектомією (7 осіб). Оперативне втручання лапаротомним доступом проведено 20 (31,7%) хворим: 7 хворим виконано холецистектомію, холедохолітотомію, зовнішнє дренування жовчних шляхів, 3 хворим зроблено холецистектомію, холедоходуоденостомію, 4 пацієнтам - холецистектомію та холедохоєюностомію, трансдуоденальна холедоходуоденостомія виконана 6 хворим; 15 (23,8%) пацієнтам групи порівняння у першому етапі лікування здійснювали черезшкірно-черезпечінкову холангіостомію з подальшим виконанням ЕПСТ (9 осіб), або відкритої операції (6 осіб).

Таким чином, 66 (55%) хворим з двух груп була зроблена двохетапна операція з використанням на першому етапі ендоскопічних транспапілярних втручань, на другому - лапароскопічної холецистектомії. При високому операційному ризику у 38 (31,6%) пацієнтів (похилий вік, важкі супутні хвороби, ендотоксикоз у стадії декомпенсації) ми проводили біліарну декомпресію з використанням черезшкірної черезпечінкової холецистостомії, холангіостомії. Після усунення жовтяниці вирішувалося питання про можливість подальшого оперативного або ендоскопічного лікування. У 42 (35,0%) хворих при неможливості виконання ЕПСТ (тубулярний стеноз холедоха, камені, більші за 2 см) для усунення холедохолітіазу здійснили лапаротомні оперативні втручання: холецитектомії з холедохолітотомією, зовнішнім дренуванням холедоха, холецистектомії з подальшим накладенням біліодігестивних анастомозів, виконували також трансдуоденальну холедоходуоденостомію.

Ефективність лікування, що проводилося, оцінювали за клінічними данними, динамікою основних біохімічних показників, з визначенням рівня середніх молекул (МСМ), за методом Н. І. Габріелян, оціненням показників перекисного окислення ліпідів (ДК, МДА, каталаза), за методом І.Д. Стальної, лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІЇ) за Я.Я. Каль-Каліфом.

Забір крові робили на момент госпіталізації, на 2, 4, 6, 8 добу післяопераційного періоду. У пацієнтів досліджуваної групи забір крові здійснювався також перед процедурою плазмаферезу та через 6-12 годин після процедури. Для оцінення загального стану хворих і рівня поліорганної недостатності використовувалася шкала MODS 2.

Плазмаферез здійснювали на мембранному апараті «Гемофенікс» за одноголковою схемою підключення пацієнта з використанням плазмофільтра «Роса» Об'єм плазмоексфузії за один сеанс складав 1100-1600 мл. Плазмовтрата заповнювалася донорською плазмою (у розмірі 50 - 70% від об'єму плазмоексфузії) 5% розчином альбуміну з електролітними розчинами. Об'єм плазмозаміщення відповідав об'єму пазмоексфузії +10%.

Як компонент передопераційної підготовки плазмаферез використовувався у 38 (66,6%) хворих. Залежно від вираженості жовтяниці, інтоксикації, наявності холангіту, курс плазмаферезу у складі передопераційної підготовки складався з 1-2 сеансів. У 12 (31,5%) випадках було проведено 2 сеанса плазмаферезу; 19 (33,3%) хворим сеанси плазмаферезу проводилися лише в післяопераційному періоді. Після операції плазмаферез проводили на 2 добу у 37 (64,9%) пацієнтів, у 20 (29,8%) на - 3-5 добу. У післяопераційному періоді 1 сеанс плазмаферезу проводили 19 (33,3%) пацієнтам, два сеанси - 27 (47,3%), і у 11 (19,2%) пацієнтів курс плазмаферезу складався з трьох сеансів.

Під час опрацювання отриманих даних визначали середні величини (М), помилки середніх арифметичних (м). Оцінювання достовірності середніх величин проводили з використанням коефіцієнту (t), який порівнювався зі стандартними критичними значеннями оцінних таблиць за Вілкінсоном-Манні-Уїтні та Стьюдентом. Залежність між різними показниками визначали шляхом кореляційного аналізу зі застосуванням непараметричних методів Spearman.

Результати дослідження та їх обговорення. Для всіх пацієнтів з механічною жовтяницею зроблено кореляційний аналіз між основними біохімічними показниками та рівнем білірубіну крові. При порівнянні концентрації загального білірубіну крові з параметрами, що вивчалися, коефіцієнт рангової кореляції Спірмена статистично достовірний для показників МСМ, рівня альбуміну, ДК, ЛІЇ, бальної шкали MODS 2. Наявна статистично значуща кореляційна залежність білірубінемії з названими показниками дозволяє їх використання для комплексного оцінювання ступеня ендотоксикозу у хворих на механічну жовтяницю. Згідно з отриманими даними, кожен з цих показників зберігає статистично значущу (р <0,05) кореляційну залежність з рівнем білірубіну крові в певних межах значень величини.

Так, рівень загального білірубіну крові 152-249 мкмоль/л у 11 пацієнтів відповідав рівню МСМ 0,27-0,36 у.о., ДК 65-90 ммоль/л і був схожий з аналогічними показниками 6 пацієнтів з рівнем білірубіну 103-151 мкмоль/л (МСМ (0,25-0,36 у.о) і ДК (80-110 ммоль/л)), при цьому у категорії пацієнтів з рівнем білірубіну крові 152-249 мкмоль/л рівень альбуміну крові був вищий (35-45 г./л) і визначалися рівні значення бальної шкали MODS 2. (1-4). У 9 пацієнтів з вираженою гіпербілірубінемією (256-350 мкмоль/л) рівень МСМ не перевищував 0,48 у.о. і поєднувався з помірним підвищенням ДК, ЛІЇ, відсутністю гіпоальбумінемії, проте більш високими показниками, згідно з бальною шкалою MODS 2. У 10 пацієнтів з рівнем білірубіну 153-255 мкмоль/л рівень МСМ коливався в межах 0,58-0,65 у.о, що поєднувалося з вираженою гіпоальбумінемією, високими значеннями ЛІЇ (3,1 -4,6). У цієї категорії пацієнтів були клінічна картина холангіту з явищами поліорганної недостатності (MODS 2 6-8 балів). Отримані клініко-лабораторні дані дають змогу виокремити три варіанта перебігу синдрому ендогенної інтоксикації у хворих на механічну жовтяницю - компенсований, субкомпенсований і декомпенсований, що подано у таб. 1.

Таблиця 1. Варіант перебігу ендотоксикозу у хворих з механічною жовтяницею, обумовленою холедохолітіазом

*Мінімальне значення показника за умови Spearman Ткр <R (р <0,05)

? - максимальне значення показника за умови Spearman Ткр <R (р <0,05)

До складу досліджуваної групи увійшли 34 (59,6%) пацієнта з субкомпенсованим і 23 (40,3%) хворих з декомпенсованим перебігом ендотоксикозу; 17 (26,9%) пацієнтів з компенсованим ендотоксикозом увішли до складу групи порівняння.

Отримані біохімічні «профілі» ендотоксикозу при різній вираженості гіпербілірубінемії у хворих з механічною жовтяницею свідчать про необхідність комплексного оцінювання міри ендогенної інтоксикації для визначення подальшої лікувальної тактики.

Застосування плазмаферезу на етапі передопераційної підготовки. Згідно з визначеними варіантами перебігу ендотоксикозу, пацієнтам у досліджуваній групі плазмаферез до операції проводили при субкомпенсованій і декомпенсованій ендогенної інтоксикації. Проведення сеансів плазмаферезу перед декомпресією біліарної системи призводило до поліпшення самопочуття, припинення або значного зменшення шкірного свербежу у 78,2% хворих, у 66,2% хворих покращувався апетит, знижувалися прояви гепатоцеребральной недостатності. У 20 пацієнтів досліджуваної групи з гострим холангітом проведення сеансів плазмаферезу в передопераційному періоді у поєднанні з антибактеріальною терапією та інфузійною терапією сприяє усуненню гектичної температури тіла, припиненню ознобів упродовж 1-3 діб.

З 15 (23,8%) пацієнтів групи порівняння, у яких сума балів за шкалою MODS 2 була 6-8 на момент госпіталізації, після передопераційної підготовки у 12 (19,0%) хворих сума балів залишалася без змін. Проведення плазмаферезу у складі передопераційної підготовки сприяло корекції поліорганної дисфункції в досліджуваній групі: з 23 пацієнтів (40,3%), що мали при надходжені 6-8 балів, згідно з шкалою MODS 2, після проведених сеансів плазмаферезу їх число зменшилось до 13 (22,8%).

Проведення плазмаферезу на етапі передопераційної підготовки дозволило досягти зниження рівня білірубіну крові на 29,5%, АСТ - на 37,8%, АЛТ - на 40,7%, ЩФ - на 38,3%, креатині ну - на 19%, сечовини - на 22%. МСМ - на 19,3%. Відзначено незначне зниження ЛІЇ після проведення плазмаферезу в досліджуваній групі, схоже з динамікою ЛІЇ після інфузійної терапії впродовж 2 діб в групі порівняння. Зниження рівня ДК в досліджуваній групі склало 26,7%, в групі порівняння - 17,3%. Збільшення концентрації каталази крові в досліджуваній групі склало 7%, в групі порівняння відзначається зменшення показника на 2%.

У 8 (12,6%) хворих у гупі порівняння, незважаючи на проведені заходи у вигляді інфузійної терапії, форсованого діурезу, при аналізі клініко-біохімічних показників виявлено ознаки прогресування ендогенної інтоксикації - відзначається збільшення концентрації МДА, ДК. У 25 (62,5%) хворих досліджуваної групи після проведених сеансів плазмаферезу відмічено підвищення концентрації загального білка, у середньому, на 10%, зі збільшенням концентрації альбуміну, у середньому, на 26,2%. На тлі інфузійної терапії у хворих групи порівняння позитивних зрушень в концентрації загального білка, альбуміну не відзначено. Збільшення концентрації альбуміну у хворих досліджуваної групи пов'язаний, в основному, зі складом плазмозамісної рідини (альбумін 5%, донорська плазма).

У 23 (40,3%) пацієнтів досліджуваної групи у вкрай важкому стані при декомпенсованому варіанті перебігу ендогенної інтоксикації здійснювали черезшкірно-черезпечінкову холангіостомію з проведенням після декомпресії біліарної системи 1 сеансу плазмаферезу у 10 хворих та 2 сеансів у 13 пацієнтів. У 15 (%) хворих групи порівняння з подібним соматичним статусом після ЧЧХС проводилася стандартна схема інфузійної терапії. Наступним етапом здійснювалася ЕПСТ або «відкрита» операція.

Рівень загального білірубіну крові на четверту добу після ЧЧХС при використанні плазмаферезу склав 198,4±14,3 мкмоль/л, у групі порівняння 226,8±12,8 мкмоль/л (р < 0,05). На восьму добу після декомпресії рівень білірубіну в досліджуваній групі 54,2±7,4 мкмоль/л у групі порівняння 110,3±9,2 мкмоль/л (р < 0,05). У досліджуваній групі нормалізація трансаміназ відзначається на 6-8 добу - АЛТ 0,58±0,11 - 0,44±0,3 мкмоль/л, АСТ 0,42±0,060 -44±0,07 мкмоль/л. Рівень АЛТ у групі порівняння на восьму добу після декомпресії жовчних шляхів залишається підвищеним: 1,21±0,26 мкмоль/л. (р < 0,05) (таб. 2).

Таблиця 2. Динаміка біохімічних показників у пацієнтів після ЧЧХС

Примітка: * - статистично достовірні результати (р < 0,05) і з групою порівняння. ? - статистично достовірні результати (р < 0,05) порівняно з початковими значеннями.

У досліджуваній групі цієї категорії хворих на момент надходження рівень МСМ відповідав 0,65±0,16 у.о., був дещо вищий порівняно з показником у групі порівняння (0,62±0,14 у.о), проте вже на другу добу відзначається виражена відмінність у величині показника, що свідчить про якість передопераційної підготовки в досліджуваній групі. Рівень МСМ на четверту добу в групі порівняння - 0,59±0,16 у.о., у досліджуваній групі - 0,48±0,10 у.о., на восьму добу рівень МСМ в досліджуваній групі - 0,30±0,16 у.о (N - 0.23 у.о.), відповідно в групі порівняння - 0,55±0,10 у.о. (р < 0,05). Динаміка зниження ЛІІ в обох групах хворих після проведення ЧЧХС не мала істотних відмінностей, нормалізація показника відзначається до 6-8 діб.

Концентрація МДА, ДК плазми крові на восьму добу після ЧЧХС склала 10,7±2,67 і 64,2±12,61 ммоль/л, в групі порівняння 17,5±3,42 і 60,4±9,15 ммоль/л. Істотної різниці динаміки змін ферментної ланки антиоксидантної системи між досліджуваною групою та групою порівняння не відмічено. Зменшення рівня інтоксикації на тлі проведених процедур плазмаферезу в досліджуваній групі, на протилежність очікуваному, не робило істотного впливу на активність каталази, що пов'язано з видаленням ферменту з плазми крові під час плазмозаміщення при плазмаферезі.

У хворих групи порівняння за допомогою дозованої декомпресії біліарної системи, швидкого усунення синдрому ендогенної інтоксикації і як його основного компонента холемії досягти не вдалося, що призвело до подовження терміну дренування, порівняно з досліджуваною групою, де використовувався плазмаферез, на 5,5 днів, що, у свою чергу, призвело до пролонгації лікувальних заходів у цілому, оскільки ЧЧХС є першим етапом перед усуненням власне причини механічної жовтяниці.

У 19 пацієнтів досліджуваної групи при субкомпенсованому перебігу ендотоксикозу першим етапом лікування була здійснена ЕПСТ з подальшим застосуванням 1 сеансу у 6 хворих, 2 сеансів у 10 пацієнтів та у 3 хворих 3 сеансів плазмаферезу. У групі порівняння ЕПСТ для декомпресії здійснена у 24 пацієнтів при субкомпенсованому та 10 пацієнтів при компенсованому ендотоксикозі. Незважаючи на декомпресію жовчних шляхів, у пацієнтів групи порівняння в стадії субкомпенсації ендотоксикозу звертає увагу повільне зниження рівня білірубіну (таб. 3), що свідчить про збереження та внутрішньопечінкового холестазу і порушення функції печінкових клітин. Така особливість чітко відзначається у хворих з цифрами загального білірубіну близько 300 мкмоль/л. Рівень білірубіну в крові хворих групи порівняння після ЕПСТ до четвертої доби знизився до 152,2±21 мкмоль/л, у досліджуваній групі - до 106,3±13 мкмоль/л (р < 0,05). У досліджуваній групі нормалізація показника відзначається до восьмої доби, у групі порівняння зберігається гіпербілірубінемія (56,9±9,23 мкмоль/л). У групі порівняння рівень МСМ після декомпресії біліарної системи за допомогою ЕПСТ до восьмої доби післяопераційного періоду залишався вище за нормальні значення, у досліджуваній групі із застосуванням плазмаферезу рівень МСМ був наближений до норми вже на четверту добу: 0,28±0,04 у.о., (норма 0,23 у.о), до шостої доби склав 0,24±0,07 у.о. У всіх хворих на 6-8 добу відзначається нормалізація ЛІЇ.

Проведення плазмаферезу сприяло швидкій елімінації продуктів ПОЛ - зниження МДА в досліджуваній групі на четверту добу післяопераційного періоду склало 32,3%, у групі порівняння - 14,4% від початкових величин на момент надходження, схожа динаміка відмічена і для ДК, з нормалізацією показника в досліджуваній групі на шосту добу. Дінамика біохімічних показників у пацієнтів при субкомпенсованому перебігу ендотоксикозу подана у таблиці 3.

Таблиця 3. Динаміка біохімічних показників у пацієнтів після ЕПСТ

Примітка: * - статистично достовірні результати (р < 0,05) із групою порівняння. ? - статистично достовірні результати (р < 0,05) порівняно з початковими значеннями

Проведення ЕПСТ 10 пацієнтам групи порівняння при компенсованому ендотоксикозі сприяє швидкій нормалізації основних показників до 4-6 доби післяопераційного періоду.

Оперативне втручання лапаротомним доступом (без проведення ЧЧХС на першому етапі) зроблено 15 пацієнтам досліджуваної групи та 7 хворим групи порівняння при субкомпенсованому перебігу ендотоксикозу, також 7 пацієнтам групи порівняння з компенсованим ендотоксикозом. У пацієнтів досліджуваної групи в післяопераційному періоді 1 сеанс плазмаферезу був проведений у 3 хворих, 2 сеанса - у 4 пацієнтів та 3 сеанса - у 8 хворих. При зіставленні біохімічних показників хворих досліджуваної групи з даними групи порівняння, яким також виконувалися відкриті способи відновлення прохідності жовчних шляхів, відмічено, що у хворих групи порівняння зниження концентрації білірубіну в плазмі проходило триваліше, при цьому на 2-4 добу разом зі зниженням рівня загального білірубіну відзначається збільшення концентрації його непрямої фракції. У 6 випадках у хворих групи порівняння після операції на 2-4 добу спостерігається посилення жовтяниці та ще більше наростання концентрації білірубіну в сироватці крові, що свідчить про внутрішньопечінковий холестаз, чого було не відзначено у хворих, яким проводився плазмаферез на етапі передопераційної підготовки. У групі порівняння на 8 добу рівень білірубіну крові склав 50,2±11,3 мкмоль/л, у досліджуваній групі - 24,1±8,5 мкмоль/л (р < 0,05)

Таблиця 4. Динаміка біохімічних показників у пацієнтів після лапаротомних втручань

Примітка: * - статистично достовірні результати (р < 0,05) із групою порівняння. ? - статистично достовірні результати (р < 0,05) порівняно з початковими значеннями

У хворих групи порівняння після проведеного оперативного втручання відкритим методом у ранньому післяопераційному періоді в 80% випадків відзначалося зростання трансаміназ, що свідчить про посилення цитолітичних процесів, яке поєднувалося зі збільшенням концентрації МСМ в 1,5 - 2 рази, порівняно з передопераційними значеннями - на другу добу після операції збільшення рівня МСМ у плазмі досягав в середньому 0,71±0,25 у.о., у досліджуваній групі 0,48±0,08 у.о. На тлі еферентної терапії, що проводиться, концентрація МСМ швидко знижувалася та складала в середньому 0,28 -0,24 у. е. до 4 -6 доби післяопераційного періоду. У групі порівняння на восьму добу після операції концентрація МСМ складала, в середньому, 0,32±0,04 у.о.

У групі порівняння період клінічно значущих функціональних порушень печінки (гіперферментемія, гіпербілірубінемія, підвищення показників холестазу) супроводжувався пероксидним стресом. Різко наростали ознаки синдрому ендогенної інтоксикації; концентрація МДА була в 3 рази вища за значення пацієнтів контрольної групи (р < 0,05), ДК зросли з 84,2± 0,14 до 104,2± 9,32 ммоль/л. Схожі зміни спостерігалися в 7 пацієнтів з 19 у досліджуваної групи, яким в передопераційному періоді плазмаферез не проводився: ДК зросли з 88,2± 0,14 до 110,2± 10,2 ммоль/л (p<0,05), після проведення сеансів плазмаферезу на 4-6 добу рівень продуктів ПОЛ знизився: ДК до 56,2± 7,1 і 48,3± 11,4 ммоль/л.

У групі порівняння достовірних змін аж до восьмої доби в рівнях продуктів ліпопероксидації не сталося, що свідчить про неспроможність антиоксидантної системи захисту на тлі стандартних реабілітаційних заходів. Очевидно, що в цих умовах навіть помірне зростання інтенсивності ПОЛ може стати критичним для балансу в системі прооксиданти-антиоксиданти.

Аналіз післяопераційних ускладнень, летальності. В одному випадку у пацієнта досліджуваної групи після ЧЧХС була міграція дренажу з розвитком обмеженого жовчного перитоніту, що склало 4,3%. У 6 хворих групи порівняння після проведення ЧЧХС довго зберігались ознаки холангіту, гіпербілірубінемія, висока трансаміназна активність, що зумовило велику тривалість зовнішнього дренування в зіставленні з пацієнтами досліджуваної групи: 6,3±0,7 і 11,2±0,5 днів відповідно. Летальних результатів у досліджуваній групі та групі порівняння на етапі ЧЧХС не було.

Інтраопераційні та післяопераційні ускладнення в досліджуваних групах на етапі ЕПСТ: у групі порівняння - гострий панкреатит у 1 хворого (2,9%), кровотеча з папілотомного розрізу - у 1 хворого (2,9%); У досліджуваній групі - гострий панкреатит у 1 хворого (5,2%) Гострий холангіт після ЕПСТ відзначався в одному випадку (2,9%) у групі порівняння. У групі порівняння після ЕПСТ помер один хворий (2,9%), який поступив у важкому стані з клінікою холангіту, гепаторенальної недостатності. Смерть настала на четверту добу на тлі наростаючої гепатоцеребральної недостатності, явищ холангіту.

Післяопераційні ускладнення при відкритих способах: у групі порівняння - тривалий парез кишечника у 3 пацієнтів (21,4%), нагноєння післяопераційної рани - у 1 (7,1%), гострий холангіт - у 2 хворих (14,2%), прогресуюча печінкова недостатність - у 3 (21,4%) пацієнтів, яка стала причиною смерті двох хворих (14,2%) на тлі енцефалопатії, холангіту, важкої серцевої недостатності. Післяопераційні ускладнення при відкритих способах у досліджуваній групі: пневмонія - 1 (6,6%), гострий панкреатит - у 1 (6,6%) хворого, інфільтрат післяопераційної рани - у 1 пацієнта (6,6%).

Загальна летальність у пацієнтів групи порівняння склала 4,7%, у досліджуваній групі летальних випадків не було. Тривалість госпіталізації в групі порівняння склала, в середньому, 14,1±1,5 ліжко-діб. У досліджуваній групі - 10,2± 1,7.

Маючи рівні частки місцевих, технічних ускладнень після декомпресії біліарної системи, незалежно від використаного методу, у пацієнтів досліджуваної групи застосування плазмаферезу дозволяє досягти зниження кількості загальних ускладнень, обумовлених синдромом ендогенної інтоксикації.

Висновки

1. У хворих з механічною жовтяницею є виражені порушення систем гомеостазу, при цьому ознаки позапечінкового холестазу поєднуються з гіпопротеїнемією (86,7%,) високою трансаміназною активністю (73,4%), активізацією процесів перикисного окислення ліпідів (82,7%), підвищенням маркерів ендогенної інтоксикації (100%).

2. У хворих з механічною жовтяницею в 25,6% випадків рівень ендогенної інтоксикації не відповідає рівню білірубінемії, тривалості жовтяниці, що вимагає комплексної оцінки міри ендотоксикоза для визначення програми передопераційної підготовки, вибору методу декомпресії жовчовивідних шляхів, ведення післяопераційного періоду, оцінення ризику прогресування печінкової недостатності після декомпресії жовчовивідних шляхів.

3. Стандартні схеми інфузійної терапії в передопераційному та післяопераційному періодах неефективні у стадії декомпенсації ендотоксикозу, згідно з визначеними критеріями ендотоксикозу у хворих з механічною жовтяницею, при цьому летальність від прогресуючої гепатоцеребральної недостатності складає 4,7%

4. Застосування плазмаферезу у складі комплексної терапії в передопераційному, а також післяопераційному періодах у хворих з обтураційною жовтяницею, обумовленою холедохолітіазом, має виражений дезінтоксикаційний ефект, обумовлений видаленням широкого спектру токсичних речовин, можливістю корекції грубих метаболічних порушень.

5. У декомпенсованій стадії ендотоксикозу у хворих з механічною жовтяницею доцільне застосування черезшкірно-черезпечінкової холангіостомії у поєднанні з плазмаферезом, що сприяє швидкій нормалізації основних біохімічних показників, зі скороченням термінів подальшого оперативного втручання.

6. У субкомпенсованій стадії ендотоксикозу у хворих з механічною жовтяницею доцільне проведення ЕПСТ, при неможливості - проводення відкритих оперативних втручань у поєднанні з плазмаферезом, що сприяє зниженню кількості ускладнень, летальності, час перебування в стаціонарі.

Практичні рекомендації

1. Показанням до проведення плазмаферезу в передопераційному періоді при механічній жовтяниці є холемічний субкомпенсований і декомпенсований ендотоксикоз.

2. Оптимальним є здійснення сеансу плазаферезу за добу до операції з одноразовою плазмоекстракцією від 1500 до 1600 мл плазми і заміною її адекватною кількістю донорської плазми, альбуміну. За наявності холангіту доцільне проведення двох сеансів.

3. Проведення більше двох сеансів плазмаферезу в передопераційному періоді на тлі неусуненої жовчної гіпертензії малоефективні.

4. Проведення плазмаферезу в післяопераційному періоді потрібне при прогресуванні печінкової недостатності, гнійному холангіті, явищах поліорганної недостатності, оціненої за шкалою MODS 2 (>6 балів)

5. Оптимальним є проведення двох сеансів плазафереза на наступну добу після операції з тривалістю межплазмаферезного періоду 40-48 годин.

6. У пацієнтів з механічною жовтяницею з гіперкоагуляційними порушеннями, доцільно використати як заміщуюче середовище при плазмаферезі свіжозаморожену плазму, що містить природні антікоагулянти у високій активності в кількості не менше 70% від належного об'єму заміщення.

7. Оцінювання ефективності плазмаферезу в лікуванні ендотоксикозу у хворих з механічною жовтяницею повинне здійснюватися згідно з даними динамічного дослідження комплексу клініко-біохімічних параметрів, що передбачають визначення МСМ, ЛІЇ, АЛТ, альбуміну крові, ДК.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Потеряхин В.П. Применение плазмафереза в комплексном лечении механических желтух // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2010. - №1. - С. 84-86.

2. Потеряхин В.П. Применение плазмафереза в комплексном лечении обтурационной желтухи, обусловленной холедохолитиазом /Потеряхин В.П., Иоффе И.В. // Клінічна хірургія. - 2009. - №3.-с. 53-56. (Особистий внесок - клінічний аналіз, опрацювування даних, оформлення статі).

3. Потеряхин В.П. Печеночная недостаточность у больных с механической желтухой неопухолевого генеза / Потеряхин В.П., Иоффе И.В. // Український журнал клінічної та лабораторної медицини. - 2009. - №3.-с. 130-132. (Особистий внесок - клінічний аналіз, опрацювування даних, оформлення статі).

4. Потеряхин В.П. Лечение калькулезного холецистита, осложненного обтурационной желтухой /Потеряхин В.П., Иоффе И.В. // Клінічна хірургія. - 2010. - №1.-с. 18-20. (Особистий внесок - клінічний аналіз, опрацювування даних, оформлення статі).

5. Потеряхин В.П. Плазмаферез в комплексном лечении механических желтух // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2009. - №1. - С. 122-124.

6. Потеряхин В.П. Дифференциальная диагностика желтух /Потеряхин В.П., Иоффе И.В. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2009. - №3. - С. 25-31. (Особистий внесок - клінічний аналіз, опрацювування даних, оформлення статі).

7. Потеряхин В.П. Динамика изменений биохимических показателей крови у больных при обтурационной желтухе, обусловленной холедохолитиазом, под влиянием плазмафереза /Потеряхин В.П., Иоффе И.В. // Клінічна хірургія. - 2010. - №4.-С. 19-20. (Особистий внесок - клінічний аналіз, опрацювування даних, оформлення статі).

8. Потеряхин В.П. Применение плазмафереза в комплексном лечении механических желтух // Український медичний альманах - 2008. - №5. - С. 120-122.

9. Потєряхін В.П. Плазмаферез у комплексному лікуванні механічних жовтяниць, обумовлених холедохолітіазом /Потеряхин В.П., Иоффе И.В. // // Харківська хірургічна школа. - 2009. - №2.1.-С. 104-106. (Особистий внесок - клінічний аналіз, опрацювування даних, оформлення статі).

Размещено на Allbest.ru