Вдосконалення методів переміщення та фіксації м’яких тканин у естетичній та реконструктивно-відновній хірургії обличчя та шиї

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

УДК 617.52/.53 - 089.844 - 072.1 + 616 - 089.22

ВДОСКОНАЛЕННЯ МЕТОДІВ ПЕРЕМІЩЕННЯ ТА ФІКСАЦІЇ М'ЯКИХ ТКАНИН У ЕСТЕТИЧНІЙ ТА РЕКОНСТРУКТИВНО-ВІДНОВНІЙ ХІРУРГІЇ ОБЛИЧЧЯ ТА ШИЇ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Пасічник Василь Васильович

Харків - 2011



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор Григор'єва Тамара Григорівна, завідувач кафедри комбустіології, реконструктивної та пластичної хірургії, Лауреат Державної премії України Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України.

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор Велигоцький Микола Миколайович, завідувач кафедри торакоабдомінальної хірургії, Заслужений діяч науки та техніки України, Лауреат Державної премії України Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України.

Доктор медичних наук, професор Козинець Георгій Павлович, завідувач кафедри комбустіології і пластичної хірургії Національної медичної академіії післядипломної освіти ім. А.Шупика МОЗ України. Лауреат Державної премії України

Захист відбудеться « » 2011 р. о годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.01 Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (вул. Корчагінців, б.58, м. Харків, 61176).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти (вул. Корчагінців, б.58, м. Харків, 61176).

Автореферат розісланий « » 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Ю.П. Бєлєвцов



АННОТАЦИЯ

Пасечник В.В. Совершенствование методов перемещения и фиксации мягких тканей в эстетической и реконструктивно-восстановительной хирургии лица и шеи. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины, Харьков, 2010.

Диссертационная работа позволяет уточнить и дополнить новыми сведениями существующие методики реконструктивно-восстановительных и эстетических операций в области лица и шеи, а также способы фиксации перемещаемых тканей.

Материалом для исследования стали сведения о 193 пациентах, которые были разделены на две группы - основную (111 человек), которым были выполнены пластические и реконструктивно-восстановительные операции с использованием эндоскопической сепаровки тканей и фиксацией перемещенноголоскута при помощи разаработанного метода и группу сравнения (82 человека), представители которой получили традиционное хирургическое лечение.

Детальное изучение особенностей инволютивных изменений лица и шеи позволило выделить повторяющиеся закономерности с учетом их топографии и выраженности и отразить полученные результаты в классификации, которая внедрена в клиническую практику.

Многообразие способов фиксации мобилизованных и смещаемых тканей, присущие каждому методу положительные моменты и недостатки обосновали необходимость проведения научной работы, результатом которой явилась разработка классификации способов фиксации положения перемещаемых тканей на уровне различных анатомических плоскостей после их репозиции при проведении пластических эндоскопических операций на лице.

Предложенная классификация легла в основу выбора способа фиксации мобилизованных тканей корундовыми биокерамическими штифтами на уровне различных анатомических плоскостей после их репозиции.

Результатом проведенных исследований явилась разработка, испытание и внедрение в клиническую практику авторских хирургических инструментов, которые обеспечивают эффективность выполнения пластических эндоскопических операцій.

Разработанная технология позволяет сократить количество и длину операционных разрезов, значительно уменьшить травматичность оперативного вмешательства, сократить число этапов оперативных вмешательств, снять загрузку с пластичних покровных тканей и уменшить степень растяжения хирургических швов на коже.

Для снижения опасности ятрогенних повреждений сосудов и нервов, достижения долгострочных и стабильных результатов пластических операций разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ выполнения ендоскопической поднадкостничной омолаживающей подтяжки лица путем более широкой мобилизации и обеспечения многоточечной штифтовой фиксации. Способ позволяет виполнять ендоскопические вмешательства не только в области верхней, но и средней, а также нижней трети лица и шеи.

Использование оригинальных технологий при эстетических операциях позволило в 3 раза снизить количество послеоперационных осложнений, в 2 раза сократить длительность операций, в 4 раза уменьшить койко-день и в 2,4 раза ускорить сроки социальной реабилитации пациентов.

Реконструктивно-восстановительное лечение с использованием совмещения авторских разработок и методики управляемой дермотензии дало возможность оптимально, экономно и полноценно использовать полученный пластический материал, обеспечить адекватную выживаемость перемещаемых лоскутов с полным отсутствием трофических нарушений, сократить сроки и количество оперативных пособий, осуществить моделирование перемещаемых комплексов тканей и реализовать долговременное сохранение достигнутого эффекта, добиться достойного эстетического результата и обеспечить полноценную психологическую реабилитацию пациента.

Ключевые слова: эстетические пластические операции, реконструктивно-восстановительные операции, эндоскопическая поднадкостничная подтяжка лица, фиксация, корундовые керамические штифты, оригинальные хирургические инструменты.



АНОТАЦІЯ

Пасічник В.В. Вдосконалення методів переміщення та фіксації м'яких тканин у естетичній та реконструктивно-відновній хірургії обличчя та шиї. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Харків, 2010.

Дисертаційна робота дозволяє уточнити та доповнити новими відомостями існуючі методики реконструктивно-відновних та естетичних операцій у області обличчя та шиї, а також способи фіксації тканин, які зміщуються.

Результатом наукової роботи є розробка класифікації способів фіксації положення тканин, які зміщуються, на рівні різних анатомічних площин після їх репозиції під час проведення пластичних ендоскопічних операцій на обличчі. корундовий біокерамічний штифт обличчя

Запропонована класифікація стала основою щодо вибору способу фіксації мобілізованих тканин корундовими біокерамічними штифтами на рівні різних анатомічних площин після їх репозиції.

Результатом проведених досліджень є розробка, випробовування та впровадження до клінічної практики авторських хірургічних інструментів, які забезпечують ефективність виконання пластичних ендоскопічних операцій та оригінальний спосіб виконання підокісної омолоджуючої підтяжки обличчя.

Розроблена технологія дозволяє скоротити кількість та довжину операційних розрізів, значно зменшити травматичність оперативного втручання, скоротити число етапів оперативних втручань.

Застосування розроблених технологій під час виконання естетичних операцій дозволило у 3 рази знизити кількість післяопераційних ускладнень, у 2 рази скоротити тривалість операцій, у 4 рази зменшити ліжко-день та у 2,4 рази, прискорити строки соціальної реабілітації пацієнтів.

Реконструктивно-відновне лікування із застосуванням авторської методики дало можливість оптимально, економно та повноцінно використовувати отриманий пластичний матеріал, забезпечити адекватне виживання переміщуємих клаптів за повної відсутності трофічних порушень, скоротити строки та кількість оперативних втручань, надати змогу моделювання переміщуємих комплексів тканин та забезпечити довготривале збереження набутого ефекту, досягти достойного естетичного результату та реалізувати повноцінну психологічну реабілітацію пацієнта.

Ключові слова: естетичні пластичні операції, реконструктивно-відновні операції, ендоскопічна підокісна підтяжка обличчя, фіксація, корундові керамічні штифти, оригінальні хірургічні інструменти.



THE SUMMARY

Pasichnik V.V. Refinement of moving and fixing methods of soft tissues in an aesthetic and reconstructive surgery of the face and neck area. - Manuscript.

The dissertation for submitting a scientific degree of the candidate of medical sciences by specialty 14.01.03 - surgery. - The Kharkov medical academy of postgraduate educations Ministry of Health of Ukraine, Kharkov, 2010.

Dissertation allows specifying and complementing with new data existing techniques of reconstructive-regenerative and aesthetic operations in a face and neck area and also methods of fixing of moved tissues.

Result of scientific researches was working of classification of methods of fixing of position of moved tissues at level of various anatomic areas after them reposition at carrying out plastic endoscopic operations on the face.

The offered classification has laid down in a basis of a choice of a method of fixing of the mobilized tissues of corundum bioceramic pins at level of various anatomic areas after them reposition.

Result of the spent researches was developing, testing and introduction in clinical practice of original surgical tools which provide efficiency of performance plastic endoscopic operations and an original method of performance of subperiostal rejuvenation facelift.

The developed technology allows reducing quantity and length of operational cuts, considerably to reduce of traumatical of operative intervention, to reduce number of stages of operative interventions.

Use of the developed technologies at aesthetic operations has allowed to lower quantity of postoperative complications in 3 times, to reduce duration of operations in 2 times, to reduce of bad-day in 4 times and to accelerate terms of social rehabilitation of patients in 2,4 times.

Reconstructive and regenerative treatment with use of an author's technique has given the possibility of optimal, economically and is high-grade to use the received plastic material, to provide adequate survival rate of moved rags with full absence of trophic infringements, to reduce terms and quantity of operations, to carry out modelling of moved complexes of tissues and to provide long-term preservation of the reached effect, to achieve worthy aesthetic result and to provide high-grade psychological rehabilitation of the patient.

Keywords: aesthetic plastic operations, reconstructive and regenerative operations, endoscopic subperiostal endoscopic facelift, fixing, corundum ceramic pins, original surgical tools.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У сучасному суспільстві зростає кількість людей, стереотип поведінки яких спрямований на збереження своєї зовнішності протягом тривалого вікового періоду. Слід підкреслити, що подібна тенденція чітко проявляється як серед осіб жіночої, так і чоловічої статі (Адамян А.А. та співавт., 2005; Адамян Р.Т. та співавт., 2006; Ступін В.А. та співавт, 2008; Wang T.D et al., 2008).

Люди, які ведуть активне ділове та суспільне життя, висувають все більш високі вимоги до своєї зовнішності. Але зростаюча агресивність навколишнього середовища, що пов'язана із погіршенням екології, залишає «життєвий відбиток» на зовнішності людини і, насамперед, на її обличчі. Досягнення сучасної косметології, разом із постійним застосуванням відповідних процедур, дозволяють досягти деякої затримки вікових змін зовнішності. Однак наступає період, коли консервативна косметологія вичерпує свої можливості і ситуацію можуть виправити тільки радикальні заходи, тобто хірургічне втручання (Грубник В.В. та співавт., 2000; Пшеніснов К.П., 2003; Левончук Є.О., 2008; Мантурова Н.Є. та співавт., 2008).

Особливу проблему для пластичної хірургії становить інша категорія людей, які отримали термічне або опікове ураження тканин обличчя. Частота термичної травми у наш час становить 21,3 на 10000 населення та не має тенденції щодо зниження (Григор'єва Т.Г. та співавт., 2001; Короткова Н.Л., 2002; Повстяний М.Є., 2004; Козинець Г.П. та співавт., 2006; Costagliola M., 2006).

У структурі опіків термічні ураження обличчя та шиї становлять, за даними різних клінік, від 25 до 51% (Гусак В.К., Фісталь Е.Я., 2000; Коркунда С.В., 2002; Козинець Г.П. та співавт., 2007).

Тяжкість перебігу наведених уражень завлежить від етіологічного фактору травми. Так, найбільш руйнівні наслідки, навіть до можливості ушкодження кісткового скелету голови, спостерігаються при електроопіках обличчя (Березін В.М. та співавт., 2002; Григор'єва Т.Г. та співавт., 2002; Зубарєв І.О., 2006).

Причиною глибокого ушкодження м'яких тканин може бути також дія полум'я та хімічних речовин (Дмитрієв Г.І., 2000; Тимченко О.К., 2005; Козинець Г.П. та співавт., 2006).

У структурі опіків обличчя та шиї в цілому частота електроопіків голови становить 33%, хімічні ураження зустічаються у 5-9% (Григор'єва Т.Г. та співавт., 2002; Зубарєв І.О., 2006).

Приблизно у рівних співвідношеннях зустрічаються опіки полум'ям, гарячими рідинами та паром. Рубцеві деформації обличчя утворюються у третини потерпілих (Лєбєдєв Ю.Г. та співавт., 2004; Лаврешин П.М. та співавт., 2007).

Зростаючий травматизм та широке застосування вогнепальної зброї у наш час також призводять до формування на обличчі у постраждалих грубих спотворюючих рубців (Лук'яненко О.В., 2003; Бєлоусов А.Є., 2005; Фурманов О.Ю., 2006).

Останні можуть бути суттєвим естетичним недоліком, який спричиняє у пацієнтів негативні емоції та виразний психологічний дискомфрт. Тому до хірургічної корекції дефектів у області обличчя висуваються найбільш високі вимоги (Герасименко Л.А., 2007; Brill S.E. et al., 2006).

У зв'язку із наведеними причинами, число пацієнтів, які звертаються за допомогою до клінік пластичної та естетичної хірургії, в останні роки невпинно зростає (Неробєєв О.І. та співавт., 2000; Спариш Д.Є., 2006; Panfilov D.E., 2005; O'Brien M., 2009).

Серед виконуваних операцій збільшується питома вага не тільки реконструктивних, але також і пластичних та омолоджуючих операцій на обличчі, у субментальній області та в області шиї (Пейпл А.Д. та співавт., 2007; Mafee M.F. et al., 2005; Stucker F.J. et al., 2009).

До складу класичних операцій, що виконуються на обличчі, входять розріз та видалення або перерозподілення надлишку тканин. За таких умов довжина розрізу збільшується прямо пропорційно до віку пацієнта. В класичному варіанті ці операції передбачають широке розсічення та висічення тканин (Aasted A., 2002; Brown D.L., 2004; LaTrenta G., 2004; Kastenbauer E.R., 2005).

За такого способу пластики залишаються післяопераційні рубці значних розмірів, які хоча й розташовані у областях, прихованих від погляду, та все ж є помітними. Крім того, досить велий об'єм сепарування тканин не виключає можливості ушкодження гілок лицьового нерва та живлячих кровоносних судин (Бєлоусов А.Є., 2008; Niamtu J. III, 2008; Abraham R.F. et al., 2009; Azizzadeh B., 2009; Cilento B.W., 2009; Garvey P.B. et al., 2009).

Особливою проблемою для пластичної хірургії є вибір способу та тривалості фіксації тканин, так як саме вказані моменти, насамперед, забезпечують бажаний результат (Мішалов В.Г., Храпач В.В., 2004, 2008; Bhanot S.et al., 2002; Wu W.T., 2004; Huggins R.J. et al., 2007; Bottini D.J. et al., 2008; Downs B.W., 2008).

Існуючий та найбільш поширений спосіб керованої дермотензії дозволяє отримати додатковий об'єм повноцінної шкіри. Але після нього у 33,7% випадків виникає розширення лінії післяопераційного рубця, що в свою чергу також є косметичним дефектом (Григор'єва Т.Г., 1991; Коркунда СВ., 2002; Тимченко O.K., 2005; Riedel F., 2005).

У випадках, коли у наявності є надлишок шкіри, значною популярністю користується спосіб висічення трикутних клаптів, згідно з яким після пошарового зашивання рани відбувається зближення її країв, за рахунок чого реалізується підтяжка мобілізованого клаптя (Бєлоусов А.Є., 1998; O'Brien M., 2009; Stucker F.J., et al., 2009).

Головним недоліком вказаного способу є значна довжина операційних розрізів та післяопераційних рубців, висока травматизація покрівних тканин (Бєлоусов А.Є., 2005; Храпач В.В., 2005; Пейпл А.Д., 2007).

Більш надійним є спосіб фіксації тканин за допомогою металевих штифтів (шурупів), які вводяться у товщу зовнішньої пластинки склепіння черепу (Пасічник В.В., 2000; Keller G.S., 1997; Brown D.L., 2004; Mafee M.F. et al., 2005).

Основним недоліком цього методу є обмежене число точок фіксації, залежність їх від точок доступів (операційних розрізів), які не завжди співпадають із азимутами натягнення тканин. Крім того, завжди є підвищена небезпека інфікування рани через наявність у ній чужорідного тіла, яке виступає над поверхнею шкіри. Досить важливим недоліком вказаної методики також є необхідність видалення металевих шурупів через 2-3 тижня після операції (Мірошнікова К.В. та співавт., 2006; Deleyiannis F.W., 2007; Gravante G., et al., 2008).

Метод фіксації відсепарованих та переміщених тканин за допомогою клейових композицій простий у виконанні та не займає багато часу. Одак, подібній фіксації тканин притаманні невисока міцність їх з'єднання, висока вартість та можливість виникнення алергічних реакцій на фібриновий компонент у складі клею (Grossman J.A., 2003; Uysal A. еt al., 2006; Davis B. Nguyen, 2007; Rohrich R.J. et al., 2009).

Таким чином, постійне збільшення контингенту осіб, які звертаються за допомогою до клінік пластичної та естетичної хірургії, а також недосконалість та недостатня ефектівність застосованих відкрітих методик пластичних операцій на обличчі та шиї, зумовлюють актуальність подальших наукових досліджень та пошук нових шляхів хірургічного вирішення проблем у реконструктивно-відновій та естетичній хірургії вікових змін та післяопікових дефектів зовнішності.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у відповідності до плану науково-дослідних робіт Харківської медичної академії післядипломної освіти (ХМАПО) на кафедрі комбустіології, реконструктивної та пластичної хірургії. Робота є складовою частиною науково-дослідної роботи «Роль системи сполучної тканини у патогенезі специфічних та неспецифічних захворювань» (номер державної реєстрації №0108U002122). Автором розроблена технологія, яка дозволяє суттєво скоротити кількість та довжину операційних розрізів, значно зменшити травматичність і час оперативного втручання, скоротити число етапів хірургічних втручань.

Мета дослідження - підвищення ефективності оперативної корекції дефектів обличчя та шиї під час естетичних та реконструктивно-відновних операцій шляхом оптимізації хірургічної тактики на основі ендоскопічної техніки мобілізації та вдосконалення метода фіксації переміщених м'яких тканин.

Для досягнення поставленої мети вирішувались наступні задачі дослідження:

1. Провести аналіз існуючих методів пластичних операцій у області обличчя та шиї та способів фіксації мобілізованих тканин, встановити їх недоліки.

2. Вивчити особливості інволютивних змін обличчя та шиї, розробити класифікацію із урахуванням їх топографії та виразності.

3. Оцінити ефективність способу мобілізації тканин у області обличчя та шиї за допомогою ендоскопічної техніки.

4. Обгрунтувати клінічне застосування під час виконання пластичних операцій на обличчі та шиї корундових біокерамічних штифтів-фіксаторів.

5. Розробити та впровадити до клінічного застосування хірургічний інструментарій для роботи із корундовими біокерамічними штифтами.

6. Вивчити та дослідити клінічну ефективність запропонованих технологій при виконанні естетичних, омолоджуючих та реконструктивних операцій у області обличчя та шиї.

Об'єкт дослідження: фізичні та біологічні процеси у тканинах, що виникають під час їх мобілізації, репозиції та фіксації.

Предмет дослідження: результати застосування класичних та самостійно розроблених технологій пластичних операцій у області обличчя та шиї.

Методы дослідження: оцінка результатів оперативних втручань, які виконувались за естетичними, омолоджуючими та реконструктивно-відновними показаннями. Наукова оцінка виконувалася за допомогою загальноклінічних, морфометричних, біомеханічних, гістологічних та гістохімічних методів дослідження. Математичний аналіз результатів дослідження проведений із використанням методів варіаційної та непараметричної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблена методологія атравматичної мобілізації, репозиції та фіксації переміщених м'яких тканин обличчя та шиї, яка забезпечує більш високу якість, надійність та довговічність досягнутих результатів.

Вперше реалізована можливість доопераційної та інтраопераційної оцінки інволютивних змін обличчя за допомогою запропонованої класифікації, заснованій на врахуванні виразності та локалізації вікових змін м'ких тканин обличчя та шиї.

Вперше розроблена та обґрунтована класифікація способів фіксації переміщених тканин на різних анатомічних площинах обличчя після їх ендоскопічної мобілізації.

Вперше вирішена проблема клінічного застосування корундових біокерамічних штифтів у пластичній та реконструктивній хірургії голови та обличчя, що забезпечує надійність, безпечність та довговічність отриманих результатів.

Вперше розроблена технологія нових пластичних операцій з омолодження обличчя (Патент України № 40858 А 61 В 17/00 від 16.08.2004) та (Патент України № 69474 А 61 В 17/00 від 15.09.2004).

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена та реалізована оригінальна технологія пластичної операції з омолодження обличчя та інструменти для її виконання (Патент України № 69474 А 61 В 17/00 від 15.09.2004).

Розроблена класифікація способів фіксації положення тканин, які переміщуються, на рівні різних анатомічних площин після їх репозиції під час проведення пластичних ендоскопічних операцій у області обличчя та шиї.

Запропонована класифікація стала основою вибору способу фіксації мобілізованих тканин корундовими біокерамічними штифтами на рівні різних анатомічних площин після їх репозиції.

Розроблена технологія дозволяє скоротити кількість та довжину операційних розрізів, значно зменшити травматичність оперативного втручання, скоротити число етапів оперативних втручань, так як корундові біокерамічні штифти після завершення операції та загоєння ран не потребують видалення.

Запропоновані в дисертаційній роботі методики, хірургічні інструменти та результати досліджень використовуються автором у клінічній практиці Центру естетичної хірургії та косметології «Беатріс» м. Харків, який є клінічною базою кафедри комбустіології, реконструктивної та пластичної хірургії ХМАПО, Харківського опікового Центру та в інших клініках.

Матеріали дисертаційного дослідження включені до програми викладання на кафедрі комбустіології, реконструктивної та пластичної хірургії ХМАПО на циклах тематичного удосконалення.

Особистий внесок здобувача Основні ідеї та розробки, які виносяться на захист, належать автору. Загальна частка участі в опублікованих у співавторстві наукових роботах становить 90%.

Здобувачем розроблена класифікація способів фіксації положення тканин, які переміщуються, на рівні різних анатомічних площин після їх репозиції під час виконання пластичних ендоскопічних операцій у області обличчя та шиї.

Удосконалена та впроваджена до клінічної практики методика виконання пластичних реконструктивних та естетичних ендоскопічних операцій у області обличчя та шиї, згідно якої точки фіксації не пов'язані з операційними розрізами, не залежать від їх кількості, довжини, розташування, не потребують виконання додаткових розрізів покрівних тканин та видалення із тканини фіксуючих штифтів.

Розроблені та впроваджені до клінічної практики оригінальні хірургічні інструменти (ретрактор, перфоратор, фіксатор), які необхідні для реалізації запропонованих технологій пластичних операцій.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові та практичні результати дисертації доповідалися та обговорювалися на Міжнародному симпозіумі пластичних хірургів та онкологів (м. Одесса, 2000 р.); XV міжнародній практичній конференції «Використання лазерів у медицині та біології» (м. Харків, 2001 р.); ХХІ з'їзд хірургів України (м. Запоріжжя, 2005 р.), ІІІ міжнародному майстер-класі «Омолодження обличчя - альтернативні рішення, ефективність, безпека» (м. Одеса, 2009 р.), I з'їзді Українського товариства естетичної медицини (м. Одеса, 2010 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 робіт, включаючи 2 Патенти України, 4 статті у наукових журналах, затверджених ВАК України та 9 тезів у збірниках матеріалів з'їздів, симпозіумів, конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Загальний обсяг дисертації викладено на 148 сторінках комп'ютерного тексту. Список використаних джерел включає 81 авторів країн СНД та 179 зарубіжних авторів і займає 25 сторінок. Дисертація ілюстрована 54 малюнками, 10 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач проведений аналіз результатів оперативних втручань, що виконані у 193 пацієнтів віком від 40 до 65 років. Среди них 174 (90,2%) були жінки та 19 (9,8%) - чоловіки.

Основну групу спостереження склали 111 пацієнтів, яким були виконані пластичні операції із застосуванням ендоскопічного сепарування тканин та фіксацією переміщеного клаптя за допомогою розробленого методу (Патент України №40858 А61 В17/00 від 16.08.2004 та Патент України №69474 від 15.09.2004). Особливістю запропонованого способу фіксації мобілізованого клаптя є використання корундових біокерамічних штифтів замість поширених металевих шурупів.

Із 111 респондентів основної групи у 25 випадках були виконані іміджеві операції, омолоджуючі - у 66 пацієнтів. еконструктивні операції із використанням розроблених технологій були проведені у 20 пацієнтів .

До групи порівняння увійшли 82 пацієнта, оперативні втручання у яких були виконанаі із застосуванням традиційних методів. Серед них у 21 випадку була проведена іміджева, у 39 - омолоджуюча та у 22 - реконструктивна операція.

Групи були рандомізованими та однорідними за віковими та соціальними показниками. Хронічних захворювань органів і систем зареєстровано не було.

Фіксація тканин у 35 (32%) пацієнтів основної групи здійснювалася за допомогою пошарового зашивання рани, а у 76 (68%) - використовувалися керамічні штифти.

У 3 (3,7%) пацієнтів групи порівняння застосовували клейову фіксацію тканин, у 25 (30,5%) - для укріплення мобілізованого клаптя обрані металеві шурупи, у 54 (65,8%) - пошарове зашивання рани.

Реконструктивно-відновне лікування з приводу наслідків опіків та травм обличчя і шиї реалізовано у 42 пацієнтів, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в умовах Харківського опікового Центру в період 2004-2010 рр.. Після перенесеної гострої термічної травми хворі перебували на диспансерному нагляді, пройшли етап консервативної реабілітації та звернулися за хірургічною корекцією у строки від 10 місяців до 12 років з моменту загоєння опіків і травм.

Для хірургічної реабілітації 33 пацієнтів (78,5%) із ваказаної групи були застосовані невільні види пластики шкіри за переважного застосування методики керованої дермотензії, яка реалізована згідно авторської технології для використання в анатомічних зонах із підвищеним ризиком розвитку ішемічних ускладнень - обличчя та шия (Григор'єва Т.Г., Тимченко О.К. 2003).

Етапи дермотензії (імплантація експандерів, їх наповнення) у пацієнтів основної групи та групи порівняння здійснювали ідентично. На етапах реконструктивного лікування у респондентів основної групи застосовували ендоскопічну мобілізацію м'яких тканин із наступною фіксацією пластичного матеріалу після його репозиції корундовими біокерамічними штифтами (Патент України № 40858 А61 В17/00 від 16.08.2004); у пацієнтів групи порівняння реплантати фіксували за допомогою пошарового зашивання рани.

Порівняльну оцінку розробленої та традиційної технологій оперативних втручань проводили із обов'язковим урахуванням тривалості оперативного втручання, кількості ускладнень, строків перебування пацієнтів на лікуванні, показників ліжко-дня, тривалості реабілітаційного періоду, числа повторних операцій та ступеня суб'єктивної задоволеності пацієнта.

У дисертаційній роботі поряд із традиційними способами виконання пластичних та реконструктивних операцій застосовували малоінвазивні технології. З цією метою використовували ендохірургічний комплекс, який дозволяє виконувати переважну більшість ендоскопічних операцій.

Крім того, використані стандартний та спеціально розроблений для штифтової фіксації тканин (Патент України № 40858 А61 В17/00 від 16.08.2004) набори хірургічних інструментів, які необхідні для виконання пластичних та реконструктивних операцій.

Усі числові результати досліджень підлягали статистичній обробці з використанням ліцензійного пакету прикладних статистичних програм «Statistica v.6.1» та SPSS-12. Дані оброблялися методами варіаційної статистики. Рішення про достовірність відмінностей показників у групах спостереження приймали згідно непараметричних критеріїв Мана-Уітні (U-тест), Вальда-Вольфовіца. У випадках множинних порівнянь використовували критерій Краскела-Уоліса. Для порівняння пов'язаних вибірок застосовували парний критерій Уілкоксона. Для описання якісних ознак використовувався точний критерій Фішера. Різність показників вважали достовірною при значенні р<0,05 у випадках, коли вірогідність відмінностей була більшою за 95%. Для обчислення використовувались програми Stat Graf та Excel XP («Microsoft», США) на персональному комп'ютері Apple MacBook Pro MC374.

Результати власних досліджень та їх обговорення. До складу будь-якої омолоджуючої операції на обличчі входять три етапи. Перший етап - мобілізація, тобто забезпечення рухливості тканин на певній площі. Другий етап - репозиція тканин у потрібне положення. Третім, важливим етапом є надійна та тривала фіксація клаптя, який зміщений (Храпач В.В., 2006; Спариш Д.Є., 2006; Пейпл А.Д., 2007; LaTrenta G., 2004; Stucker F.J. et al., 2009).

На підставі недоліків, що властиві кожному етапу, нами проведені дослідження, які спрямовані на вдосконалення техніки виконання операцій на обличчі з метою підвищення їх атравматичності і безпечновті, та поліпшення їх косметичного ефекту.

Гістологічне дослідження шкіри дозволило встановити, що з віком з боку епідермісу відмічається згладженість епідермальних виростів та зменшення цитоплазматичних мікровідростків базальних клітин, що призводить до структурних змін у зоні дермоепідермального з'єднання, його потовщення та утворення дублікатури базальної пластинки. Такі зміни сприяють ослабленню структурних та функціональних зв'язків між епідермісом і дермою та збільшують схильність старіючої шкіри до травматизації (Храпач В.В., 2006).

На відміну від цього у молодій шкіри не відбувається потовщення базальної мембрани за рахунок наявності в ній колагену Х, який відсутній у «в'янучій» шкірі пацієнтів старшого віку. Проте і в таких випадках виконання пластичної або реконструктивної операції має бути малотравматичним та делікатним (Мішалов В.Г., Храпач В.В., 2008).

Мобілізація тканинного клаптя спрямована на зменшення навантаження на пластичні покривні тканини, що у свою чергу зменшує ступінь розтягнення хірургічних швів на шкірі. Розробленим із цією метою методикам мобілізації та підтяжки глибоких каркасних шарів обличчя (SMAS) притаманні високі ризики ушкодження живлячих судин та гілок лицьового нерва.

Зменшити операційну травму та знизити ризик ятрогенного ушкодження важливих анатомічних структур дозволяє застосування відомого способу ендоскопічної підтяжки тканин обличчя із наступною їх фіксацією металічними шурупами за Keller G.S., 1997.

Однак, велика довжина операційних розрізів із формуванням виразних післяопераційних рубців, ризик інфікування рани через наявність у ній інорідного тіла, що виступає над поверхнею шкіри (металеві шурупи), обмеження кількості точок фіксації та необхідність через 2-3 тижні видалення металевих шурупів оперативним шляхом є суттєвими недоліками запропонованого методу.

Нами систематизовані методики фіксації тканин після їх репозиції при ендоскопічних естетичних операціях та запропонована їх класифікація, яка дозволяє розширити можливості вибору хірургом адекватного способу фіксації тканин під час різних операцій на обличчі.

Класифікація способів фіксації тканин:

А. Фіксація в одній анатомічній площині із збереженням рухливості апоневротичного шолома відносно кісток зведення черепа:

1. пластика шкіри та висічення клаптів шкіри;

2. внутрішня підтяжка та фіксація:

а) за допомогою лігатур, що розсмоктуються, які накладені у м'яких тканинах між розрізами по передній лінії росту волосся та у тім'яній області;

б) внутрішні шви, які «гофрують» м'які тканини.

3. зовнішня фіксація:

а) шляхом зв'язування між собою пасм волосся лобової та тім'яної областей;

б) шляхом накладення підтягуючих пластирних наклейок.

Б. Фіксація до іншої анатомічної площини, тобто до нерухомих кісткових утворень:

1. площинна фіксація клейовими композиціями;

2. точкова фіксація переміщених м'яких тканин до нерухомих кісткових утворень:

а) лігатурна фіксація окремими швами, які накладені між покривними тканинами та отворами або насічками у зовнішній пластинці зведення черепу;

б) штифтова фіксація до зовнішної пластинки зведення черепа (невидаляємі штифти);

в) фіксація до зовнішної пластинки зведення черепа (видаляємі металеві шурупи).

3. віялова лігатурна фіксація нитками між точкою, яка розташована на потиличній кістці та клаптем, який зміщується.

У дисертаційній роботі представлена розроблена автором оригінальна технологія фіксації мобілізованих м'яких тканин обличчя та шиї корундовими біокерамічними штифтами.

Під час виконання морфологічних досліджень нами встановлено, що тканинам, які розташовані навколо металевого шурупа, притаманні ознаки продуктивного запалення із наступним формуванням гіпертрофічних рубців. В той же час у біоптатах навколо корундових біокерамічних штифтів ознак деструкції тканин не виявлено.

В експерименті доведено, що через місяць у порах корундового біокерамічного імплантата виявлене вростання судин, формування кісткової тканини та остеоїдів. Через 3 місяці усі зовнішні пори та більша площа внутрішніх пор заповнені новоутвореною кістковою тканиною. Таким чином, дані літератури та проведені нами морфологічні дослідження свідчать про біосумісність корундових біокерамічних штифтів не тільки з м'якими тканинами, а й із кістковою тканиною (Грунтовский Г.Х. та співавт., 1998; Горідова Л.Д. та співавт., 2002).

Перевага розробленої методики точкової штифтової фіксації тканин полягає у тому, що оптимальні вектори натягнення клаптя та кількість точок фіксації можна визначити після його мобілізації. Крім того, зменшується час та травматичність самої операції. Важливе значення має і той факт, що корундові біокерамічні штифти не потребують подальшого видалення із кісткової тканини, а пацієнти уникають повторних оперативних втручань.

Для реализації авторської технології фіксації мобілізованих м'яких тканин обличчя нами розроблені та впроваджені до клінічної практики оригінальні хірургічні інструменти ретрактор, який дозволяє зміщувати мобілізований клапоть у обрану позицію, забезпечувати напрямок свердління каналу у кісткових структурах та реалізовувати атравматичне підведення до отриманого каналу штифта із мінімальним ушкодженням оточуючих тканин;

фіксатор, який служить для стабілізації положення штифта у кістковому каналі під час витягання ретрактора із тканин;

перфоратор, який дозволяє формувати канал у товщі кістки на строго завдану глибину.

Наявність розроблених інструментів дозволило змінити техніку виконання пластичних операцій, що запропонована Keller G.S., 1997.

Технологія виконання оперативних втручань із набором інструментів захищена Патентом України № 40858 А 61 В 17/00 від 16.08.2004.

При штифтовій точковій фіксації, розробленій нами, виконувати додатковий розріз шкіри не потрібно. Після мобілізації клапоть із м'яких тканин зміщується відносно глибше розташованих тканини до обраної позиції та в цьому місці фіксується до кісток склепіння черепу. Штифти із біосумісного матеріалу (корундова біокераміка) вводяться до зовнішньої пластинки кістки під кутом 60є, відкритим у сторону зміщення тканин та виступають над кісткою, захоплюючи тканини, які зміщуються, на всю товщину до дерми.

Техніка виконання етапу операції. У обраному положенні, через товщу м'яких тканин, яка включає шкіру, підшкірну клітковину, фасцію та окістя, у кістці просвердлюється нескрізний канал шириною 1,7 мм під кутом 57-63є, оптимально 60є до площини кістки, відкритий у сторону вектора натягнення тканин, які зміщуються, на глибину до 3,0 мм. Канал простягається у зовнішній пластинці кістки та кістковомозковому шарі. В отриманий канал на всю глибину вводиться біокерамічний штифт, який співпадає із шириною каналу у товщі кістки та, за необхідності, вкорочується до довжини, яка охоплює всю товщу м'яких тканин, крім дерми. Подібні точки фіксації повторюються на ділянках, що необхідні для фіксації по фронту натягнення тканин.

Методика багатоточкової штифтової фіксації клаптя не залежить від кількості, довжини та місця розташування операційних доступів, дозволяє із мінімальною травмою для тканин і витратами часу надійно зафіксувати клапоть, який зміщується, по всій його товщині, моделювати нове положення анатомічних утворень покрівних тканин, запобігти виникненню великої кількості післяопераційних рубців, виразної травми м'яких тканин та нестабільності післяопераційного ефекту. За наявності спеціальних інструментів, що розроблені та впроваджені автором, методика може бути рекомендованою для широкого застосування у пластичній та реконструктивній хірургії.

Таким чином, ендоскопічна підокісна мобілізація м'яких тканин дозволяє значно зменшити ризик ушкодження гілок лицьового нерва та живлячих судин. Поряд з цим наявність у достатній кількості точок фіксації та біологічно індиферентна структура штифтів надає можливості щодо надійної та тривалої фіксації м'яких тканин після їх переміщення.

Головний недолік запропонованого способу полягає у тому, що його можна використовувати при омолодженні тільки верхньої третини обличчя, не охоплюючи середню та нижню третини, а також шию.

Для вирішення цієї проблеми нами розроблений та впроваджений до клінічної практики спосіб ендоскопічної підокісної омолоджуючої підтяжки тканин обличчя (SUBPERIOSTAL ENDO-FACELIFT) шляхом більш широкої мобілізації та забезпечення багатоточкової штифтової фіксації (Патент України № 69474 А 61 В 17/00 від 15.09.2004). Спосіб дозволяє виконувати ендоскопічні втручання не тільки на верхній, але й на середній, а також нижній третині обличчя та шиї, скорочує час оперативного втручання, підвищує якість та тривалість косметичного ефекту. Метод дозволяє знизити навантаження із пластичних покрівних тканин та зменшити ступінь розтягнення хірургічних швів на шкірі.

Оригінальна методика виконання пластичної операції виглядає наступним чином. Виконуються 1-2 розрізи довжиною 0,7 см у волосяній частині голови на відстані 1,0 см від лінії росту волосся. Під відеоконтролем виконується підокісне сепарування та мобілізація тканин у області лобової кістки до надбрівних дуг вперед, а також на 8-10 см назад від розрізів і до місця прикріплення скроневого м'яза (m.temporalis) вліво та вправо. Над m.temporalis сепарування виконується у площині під поверхневою скроневою фасцією (f.temporalis superficialis) до рівня дуги скулової кістки.

Над скуловою кісткою підокісна мобілізація виконується через ротову порожнину. Для цього на слизовій оболонці на рівні 1-го премаляра вліво та вправо по перехідній складці проводиться розріз м'яких тканин до підокісного шару, де під відеоендоскопічним контролем виконується сепарування по передній площині верхньощелепної та скулової кісток до об'єднання із попередньо утвореною штучною порожниною над скроневими м'язами.

Вивільнені тканини переміщують відносно глибше розташованих структур вверх-назад для подальшої фіксації їх на новій репозиційній лінії шляхом прикріплення до кісток склепіння черепа. Фіксацію тканин виконують штифтами з корундової біокераміки у кількості 3-6, які вводяться до зовнішньої пластинки кістки на глибину 3,0 мм під кутом 57-63є, оптимально 60є, відкритим у сторону зміщення тканини та виступають над площиною кістки. Встановлення штифтів таким чином дозволяє захопити тканини, які зміщуються, на всю товщу до дерми.

Через ротовий операційний доступ під відеоендоскопічним контролем накладають лігатури ниткою «Maxon 4\0» (виробництво фірми «TYCO», США) на відсепароване окістя та м'які тканини над скуловими кістками зліва та справа, інший кінець яких закріплюють на одному із фіксуючих штифтів із однойменної сторони та підтягують м'які тканини у напрямку вверх.

Розрізи покрівних тканин порожнини рота, через які виконується операційний доступ, зашивають вузловими швами. На лоб та волосяну частину голови накладають еластичну пов'язку, яка запобігає набряку та зісковзуванню тканин незабаром після операції.

За два тижні відбувається поверхневе площинне спаювання тканин, що є достатнім для зростання. Рубець формується протягом 9-12 місяців.

Ендоскопічна мобілізація тканин, фіксація їх корундовими біокерамічними штифтами за допомогою розроблених інструментів дозволяє:

· створити необхідну кількість точок фіксації мобілізованих тканин, виключаючи таким чином незадовільний результат операції;

· виключити необхідність повторних оперативних втручань для видалення штифтів;

· забезпечити довгострокову фіксацію тканин на всю їх глибину, що виключає вірогідність їх зісковзування;

· зменшити кількість операційних розрізів та вдвічі зменшити їх довжину - 0,7 см замість 1,5-1,0 см;

· скоротити тривалість операції за рахунок більш швидкого формування фіксуючих точок: 1-2 хв. замість 5-8 хв.

Для зручності вибору способу ендоскопічної корекції вікових змін обличчя та шиї нами розроблена класифікація набутих змін тканин обличчя та шиї із урахуванням їх розташування та виразності.

Застосування розроблених технологій під час іміджевих операцій дозволило у 3 рази скоротити кількість післяопераційних ускладнень, у 2 рази скоротити тривалість операцій, у 4 рази зменшити ліжко-день та у 2,4 рази прискорити строки соціальної реабілітації пацієнтів по відношенню до хворих групи порівняння.

При пластичних омолоджуючих операціях на обличчі на виконання оперативного втручання за оригінальною методикою витрачається у 2 рази менше часу; у 5 разів менше ускладнень та у 3 рази коротший строк реабілітації.

При виконанні реконструктивних оперативних втручань у пацієнтів із наявністю грубих післяопікових рубцевих деформацій м'яких тканин обличчя та шиї методика прецізіонної техніки диссекції та сепарування тканин під ендоскопічним контролем поєднувалася із методом керованої дермотензії та технологією надійної фіксації переміщених клаптів за допомогою корундових біокерамічних штифтів. Результатом стала можливість оптимально, економно та повноцінно використовувати отриманий пластичний матеріал, забезпечити адекватне виживання переміщених клаптів за повної відсутності трофічних порушень, скоротити строки та кількість оперативних втручань, здійснити моделювання переміщених комплексів тканин та забезпечити тривале збереження отриманого ефекту, досягти достойного естетичного результату та забезпечити повноцінну психологічну реабілітацію пацієнта.

Кількість ускладнень у хворих, яких оперовано із використанням комбінації ендоскопічної техники та керованої дермотензії, була у 3 рази меншою, ніж аналогічний показник у групі порівняння.



ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі приведено теоретичне узагальнення ш нове рішення наукового завдання підвищення ефективності оперативної корекції інволютивних і набутих після опікових вад обличчя і шиї на основі ендоскопічної техніки мобілізації та вдосконалення метода фіксації переміщення м'яких тканин.

1. Існуючі способи відкритої мобілізації та фіксації тканин обличчя супроводжуються імовірним ризиком ушкождення гілок лицьового нерва та живлячих судин, а наявні методи фіксації тканин із використанням металевих шурупів потребують повторних втручань щодо їх видалення.

2. Застосування керамічних штифтів забезпечує ефективну фіксацію тканин за відсутності реакції організму у відповідь та дозволяє уникнути повторних етапів операції щодо їх видалення.

3. Використання розробленого способу ендоскопічної пластичної операції та інструментів для її реалізації дозволяє майже у 2 рази скоротити час оперативного втручання, у 3 рази знизити число ускладнень та у 2,4 рази зменшити тривалість соціальної реабілітації.

4. Застосування розроблених технологій ендоскопічної мобілізації та штифтової точкової фіксації надає змогу знизити економічні витрати, що відкриває шлях до більш широкого доступу до іміджевих та омолоджуючих операцій.

5. Застосування розроблених технологій ендоскопічної мобілізації та штифтової точкової фіксації тканин при отриманні пластичного матеріалу методом керованої дермотензії в зоні обличчя та шиї дозволяє запобігти таких ускладнень, як розширення лінії післяопераційного рубця та скорочення площі реплантованого клаптя із формуванням естетичного дефекту.

6. Застосування розроблених технологій ендоскопічної мобілізації та штифтової точкової фіксації під час реалізації керованої дермотензії у зоні обличчя та шиї надає змогу скоротити час оперативного лікування у 1,5 рази, підвищити надійність та тривалість досягнутого ефекту, усунути необхідність виконання коригуючих операцій, підвищити якість життя пацієнта.

Практичні рекомендації

1. Запропонована нами класифікація методик фіксації тканин після їх репозиції при ендоскопічних естетичних операціях дозволяє розширити можливості вибору хірургом адекватного способу фіксації тканин під час операції.

2. Для покращення результатів пластичних операцій на обличчі положення переміщених тканин слід стабілізувати шляхом точкової штифтової фіксації корундовими керамічними штифтами.

3. За наявності спеціальних інструментів, що розроблені та впроваджені автором, методика точкової штифтової фіксації мобілізованого клаптя може бути рекомендованою для широкого застосування у пластичній та реконструктивній хірургії.

4. Розроблена автором методика ендоскопічної мобілізації тканин під час пластичних операцій та поєднання її з методом керованої дермотензії під час реконструктивно-відновних операцій на обличчі та шиї дозволяє зменшити травматичність операції, знизити число ускладнень та скоротити строки соціальної реабілітації пацієнтів.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Відновлювальне лікування наслідків електротермічних опіків лиця, шиї, волосяної ділянки голови / О. К. Тимченко, С. В. Коркунда, Т. Г. Григор'єва, В. В. Пасечник // Матеріали XX з'їзду хірургів України. - Тернопіль, 2002. - Т. 2. - С. 610-612.

2. Григорьева Т. Г. Морфологическое обоснование использования корундовых керамических штифтов в пластической хирургии / Т. Г. Григорьева, Р. Г. Лисицин, В. В. Пасечник // Проблеми сучасної медичної науки та освіти. - 2009. - № 3. - С. 59-62.

3. Григорьева Т. Г. Повышение эффективности реконструктивно-восстановительных операций в зоне лица и шеи / Т. Г. Григорьева, В. В. Пасечник, Р. Г. Лисицин // I съезд Украинского общества эстетической медицины : тезисы докладов Одесса, 31 мая - 1 июня 2010. - Одесса, 2010. - С. 31.

4. Григорьева Т. Г. Совершенствование техники выполнения эндоскопических омолаживающих операций на лице у мужчин / Т. Г. Григорьева, В. В. Пасечник // Харківська хірургічна школа. - 2006. - № 2. - С. 73-76.

5. Наш опыт эндоскопических пластических операций в области лица и шеи / Н. Н. Дрюк, Р. А. Лисовец, В. В. Пасечник, В. В. Грубник // Международный симпозиум пластических хирургов и онкологов : тезисы докладов Одесса, 14-17 сентября. - Одесса, 2000. - С. 86-88.

6. Пасечник В. В. Клинико-анатомические особенности возрастных изменений мягких тканей лица и шеи лице / В. В. Пасечник // Проблеми сучасної медичної науки та освіти. - 2009. - № 2. - С. 31-33.

7. Пасечник В. В. Комбинация СО- лазерной дермабразии и эндоскопических технологий в имиджевой и омолаживающей хирургии лица / В. В. Пасечник // Фотобіологія та фотомедицина. - 2001. - Т. IV, № 1/2. - С. 25-29.

8. Пасечник В. В. Комбинация СО-лазерной дермабразии и эндоскопических технологий в пластической хирургии лица : материалы XV Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» 24-26 апреля 2001 года, Харьков // Фотобіологія та фотомедицина. - 2001. - Т. IV, № 1/2. - С. 93-94.

9. Пасечник В. В. Оригинальная методика фиксации тканей после их репозиции при эндоскопических эстетических операциях на лице / В. В. Пасечник // I съезд Украинского общества эстетической медицины : тезисы докладов Одесса, 31 мая - 1 июня 2010. - Одесса, 2010. - С. 19.

10. Пасечник В. В. Способ фиксации тканей при эндоскопических эстетических операциях на лице / В. В. Пасечник // Проблеми сучасної медичної науки та освіти. - 2007. - № 2. - С. 93-94.

11. Пасечник В. В. Фиксация тканей после их репозиции при эндоскопических эстетических операциях на лице / В. В. Пасечник // Международный симпозиум пластических хирургов и онкологов : тезисы докладов Одесса, 14-17 сентября 2000. - Одесса, 2000. - С. 89-91.

12. Пат. 40858 А Україна, МПК A61B 17/3209, A61B 17/08. Спосіб здійснення пластичної операції по омолодженню обличчя та інструменти для його виконання / Пасічник В. В.; заявник та патентовласник Пасічник Василь Васильович. - № 2000084678 ; заявл. 04.08.2000 ; опубл. 16.08.04, Бюл. № 8.

13. Пат. 69474 Україна А, МПК A61B 17/00, A61B 17/94. Спосіб здійснення ендоскопічної підокісної омолоджуючої підтяжки обличчя / Пасічник В. В., заявник та патентовласник Пасічник Василь Васильович. - № 2002021233, заявл. 14.02.2002 ; опубл. 15.09.04, Бюл. № 9.

14. Эндоскопическая техника в омолаживающих операциях на лице / В. В. Пасечник, В. А. Цепколенко, Р. А. Лисовец, Н. Н. Дрюк // Международный симпозиум пластических хирургов и онкологов : тезисы докладов Одесса, 14-17 сентября 2000. - Одесса, 2000. - С. 167-170.

15. Ярославская И. А. Современные подходы в эстетической хирургии / И. А. Ярославская, В. В. Пасечник // II-й конгрес Української асоціації спеціалістів УЗД в перинатології, генетиці та гінекології : збірник тез. - Харків, 2000. - С. 475-476.

...