Особливості кальцієвого обміну у хворих на бронхіальну астму у поєднанні з артеріальною гіпертензією

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.02 - внутрішні хвороби

Особливості кальцієвого обміну у хворих на бронхіальну астму у поєднанні з артеріальною гіпертензією

Польщикова Світлана Леонідівна

Харків - 2011

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

бронхіальний астма кальцієвий хворий

АГ - артеріальна гіпертензія

АК - антагоністи кальцію

БА - бронхіальна астма

БАБ - -адреноблокатори

БАЛ - бронхіальна астма легкого ступеню

БАС - бронхіальна астма середнього ступеню

БАТ - бронхіальна астма тяжкого ступеню

БТ - базисна терапія

ГК - глюкокортикоїди

іАПФ - інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту

ІГКС - інгаляційні глюкокортикостероїди

КТ - кортизол

МОШ_25%, МОШ_50%, МОШ_75% - швидкість видиху на рівні 25%, 50%, 75% форсованої життєвої ємності легень

ОФВ₁ - обсяг форсованого видиху за першу секунду

ОФВ₁/ФЖЄЛ - індекс Тіффно

ПОШ - пікова об'ємна швидкість видиху

ПТГ - паратгормон

ФЗД - функція зовнішнього дихання

ФЖЄЛ - форсована життєва ємність легенів

Са²⁺ - іонізований кальцій

Са - кальцій

в₂АДД- в₂ агоністи довготривалої дії

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Багатоцентрові великомасштабні дослідження останніх років переконливо довели не тільки надзвичайне поширення артеріальної гіпертензії (АГ) серед осіб середнього і літнього віку, але й необхідність постійного контролю за рівнем артеріального тиску (АТ) з метою зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. У рекомендаціях української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії, які були опубліковані в 2008 році приводяться офіційні дані про те, що в Україні в 2007 році зареєстровано понад 11 мільйонів хворих на артеріальну гіпертензію (Свіщенко Є.П., Багрій А.Е., Єна Л.М., та інш., 2008). На той час загальна кількість населення України складала 46.6 мільйонів осіб, а відносна частка хворих на гіпертонічну хворобу складала 23%. Тенденція до зростання розповсюдженості гіпертонічної хвороби спостерігається у наш час, незважаючи на те, що розроблени ефективні заходи діагностики та лікування. Разом з тим натепер відзначається збільшення питомої ваги хворих із поєднаними захворюваннями, зокрема, із хворобами органів дихання. Причини АГ у хворих із хронічними обструктивними захворюваннями легень різноманітні. За даними літератури, у 36,6% вона оцінюється як гіпертонічна хвороба (ГХ), у 63,4% - як симптоматична гіпертензія (1:4) (Zannad F. Matzinger A., 2005, Урясьев О.М., 2008). Несвоєчасна діагностика та неадекватне лікування артеріальної гіпертензії сприяє прогресуванню порушень з боку внутрішньосерцевої гемодинаміки та системи мікроцеркуляції, внаслідок чого виникають розлади гемодинаміки у великому колі кровообігу (В.Ф. Москалено, В.М. Коваленко, 2004, В.Г. Лизогуб и соавт., 2007; Є.П. Свіщенко та співавт., 2008). Думка про те, що АГ при бронхіальній астмі (БА) є пульмоногенною і має специфічні патогенетичні механізми, як і раніше, залишається суперечливою. Але, більшість авторів згідні з тим, що АГ впливає на внутрішньолегеневу гемодинаміку і бронхіальну прохідність, а, отже, і на перебіг БА (Латышева Е.А., 2007). Артеріальна гіпертензія ускладнюється посткапілярною легеневою гіпертензією з подальшим набряком інтерстицію, формуванням пневмосклерозу, більше вираженою стає рестрикція легеневої тканини, зменшуються показники життєвої ємності легень. З іншого боку, неконтрольована бронхообструкція і напади ядухи є могутніми стресорними факторами і негативно впливають на перебіг АГ (Антонович М.Н., Гончарик Т.А., 2007). Результати численних досліджень дозволяють припустити, що основні патологічні феномени при БА є кальційзалежними (Лукьянов С.В., Духанин А.С., 2000). При тому неоднозначно вирішується питання про первинність або вторинність порушень кальцієвого гомеостазу при БА. Відомо, що при БА підсилюється надходження до клітини Са²⁺, що призводить до зростання внутрішньоклітинної концентрації вільного Са²⁺ і розвитку гіперреактивності бронхів (Чазова И.Е., Ратова Л.Г, 2001).

Лікування АГ у хворих на БА викликає певні труднощі із-за обмеження застосування в таких коморбідних хворих деяких класів гіпотензивних препаратів. Вибір антигіпертензивних препаратів обмежений: протипоказані в-блокатори, тому що здатні спричинити або значно посилити бронхообструкцію; більшість інгібіторів АПФ викликають кашель. Сучасні протоколи ведення хворих із БА (Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007 р. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія») та ГХ (Наказ МОЗ України № 54 від 14.02.2002 р. «Про затвердження класифікації захворювань органів системи кровообігу» не містять конкретних рекомендацій стосовно особливостей лікування хворих із вказаною коморбідною патологією.

Обговорюється питання про доцільність медикаментозної корекції змін внутрішньоклітинного метаболізму Са²⁺ при БА. У цьому контексті особливу увагу привертають антагоністи кальцію (АК), блокатори кальцієвих каналів (Закиров У.Б., 2003). Натепер відомі лише одиничні дослідження, що присвячені стану обміну кальцію при БА в поєднанні з АГ. Не визначені критерії для своєчасної корекції кальцієвого обміну, а між тим, саме такий підхід може бути ефективним для стабілізації перебігу БА в поєднанні з АГ і уповільнення прогресування легеневої недостатності (ЛН). Усе це наголошує загальномедичну і соціально-економічну актуальність обраної нами теми дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом Харківського національного медичного університету в межах науково-дослідної роботи кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 2: «Метаболічні механізми формування респираторної патології; діагностичні та прогностичні критерії, профилактика. лікування» (державний реєстраційний номер 0110U001806). Здобувач приймала участь у формуванні груп хворих, клінічному, інструментальному та лабораторному обстеженню хворих на БА у поєднанні з артеріальною гіпертензією. Проведено статистичний аналіз отриманих результатів.

Мета дослідження: Вивчити особливості кальцієвого обміну у хворих на бронхіальну астму з супутньою артеріальною гіпертензією, та обґрунтувати лікування ціх хворих антагоністом кальцію.

Задачі дослідження:

1. Визначити показники іонізованого та загального кальцію в крові хворих на бронхіальну астму різної ступені тяжкості і контролю з супутньою артеріальною гіпертензією.

2. Вивчити вплив артеріальної гіпертензії на перебіг бронхіальної астми, на показники функції зовнішнього дихання у хворих на бронхіальну астму з різним ступенем тяжкості, контролю бронхіальної астми.

3. Визначити вміст паратгормону і кортизолу у крові у хворих на бронхіальну астму з супутньою артеріальною гіпертензією; залежность від ступеня тяжкості і ступенем контроля бронхіальної астми.

4. Розробити прогностичні критерії перебігу бронхіальної астми з супутньою артеріальною гіпертензією на підставі вивчення показників функції зовнішнього дихання, обміну кальцію, рівня паратгормону, кортизолу у крові.

5. Обгрунтувати доцільність призначення антагоніста кальцієвих каналів ділтіазему у комплексній терапії хворих на бронхіальну астму з супутньою артеріальною гіпертензією, розробити показання до його застосування, виділити прогностичні критерії ефективності лікування.

6. Вивчити вплив базисної терапії інгаляційними кортикостероїдами на обмін кальцію та артеріальний тиск у хворих на бронхіальну астму з супутньою артеріальною гіпертензією.

Об'єкт дослідження: бронхіальна астма у поєднанні з артеріальною гіпертензією.

Предмет дослідження: кальцієвий обмін, функція зовнішнього дихання, рівень кортизолу і паратгормону у крові, ефективність лікування бронхіальної астми різних ступенів тяжкості та контролю в поєднанні з артеріальною гіпертензією.

Методи дослідження: загально клінічні, лабораторні: біохімічні та радіоімунологічні, інструментальні та статистичні.

Наукова новизна. Встановлено, що в патогенезі розвитку артеріальної гіпертензії при бронхіальній астмі значне місце посідають порушення обміну кальція.

Доведено, що рівень іонізованого кальцію в крові зростає при бронхіальній астмі 3 і 4 ступенів важкості, при неконтрольованому її перебігу, легеневій недостатності, а також поєднанні бронхіальної астми з артеріальною гіпертензією.

Встановлено, що при гормональнозалежній бронхіальній астмі зростає концентрація паратгормону і знижується вміст кортизолу у крові незалежно від рівня артеріального тиску.

Доведено, що включення до комплексної терапії бронхіальної астми в поєднанні з артеріальною гіпертензією антагоніста кальцію дилтіазему супроводжується нормалізацією рівня іонізованого кальція у крові, стійким гіпотензивним ефектом, позитивним впливом на функцію зовнішнього дихання, розвитком контролю над перебігом бронхіальної астми.

Практичне значення отриманих результатів. Результати проведеного дослідження кальцієвого обміну, рівня паратгормону, кортизолу сироватці крові, дослідження функції зовнішнього дихання дозволяють обгрунтувати лікувально-практичні заходи, спрямовані на корекцію патогенетичних механізмів, які призводять до неконтрольованого перебігу бронхіальної астми, розвитку артеріальної гіпертензії, а також виділити прогностичні критерії прогресування хвороби.

Встановлена залежність клінічного перебігу бронхіальної астми від характеру і вираженості порушень кальцієвого обміну дозволяє використовувати вміст іонізованого кальцію в якості прогностичного критерію для моніторингу бронхіальної астми.

Результати клінічної апробації комплексної терапії бронхіальної астми свідчать про якість і єфективність застосування антагоністів кальцію при бронхіальній астмі в поєднанні з артеріальною гіпертензією.

Особистий внесок здобувача: здобувчем розроблені карти обстеження хворих, особисто виконаний весь клінічний етап обстеження, що включав відбір хворих на підставі критеріїв включення дослідження та виключення, розпит та фізікальне обстеження хворих, аналіз результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження хворих на БА у поєднанні з артеріальною гіпертензією та осіб з групи контролю. Створено комп'ютерну базу даних, проведено статистичну обробка та науковий аналіз отриманих результатів, розроблені висновки та практичні рекомендації, а також підготовлені матеріли до друку.

Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи викладені та обговорені на науково- практичній конференції «Актуальні питання виявлення та лікування алергологічних захворювань» (Дніпропетровськ, 19-20 травня, 2009), ІІІ міжнародному Астма-конгресі (Київ, 6 жовтня, 2009), VІІІ науково-практичній конференції: «Проблеми регіональної медицини» (Харків, 3 листопада, 2009), міжвузівській конференції молодих учених і студентів «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 19 січня, 2010), на засіданні медичного товариства терапевтів (Харків, 15 лютого, 2010), алергологів та імунологів (Харків, 5 вересня, 2010)

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць: 4 статті в наукових фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 4 тез у матеріалах конгресів і симпозіумів.

Обсяг і структура дисертації. Загальний об'єм дисертації викладений на 148 сторінках друкованого тексту, містить 14 таблиць, 27 рисунків. Складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Бібліографія включає 256 джерел: кирилицею - 136, латиницею - 120.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження.

Обстежено 100 хворих, 61 жінка і 39 чоловіків віком від 22 до 71 років, середній вік пацієнтів становив 45±3,5 року. Хворі були розподілені на три групи. І групу склали хворі на БА з різним ступенем тяжкості та контролю без АГ (п=40). ІІ групу склали пацієнти з БА поєднаною з АГ (п=40). ІІІ група включала хворих з АГ (п=20). У роботі ми використовували класифікацію на підставі рівнів артеріального тиску, запропоновану згідно наказу МОЗ від 2007 р. Контрольна група представлена 10 здоровими особами, що за демографічними показниками (статтю, віком) відповідали пацієнтам основних обстежених груп. Стан ФЗД визначалася на підставі аналізу кривої форсованого видиху, що була зареєстрована на комп'ютерному спірографі «Microlab 3300». Досліджувалися об'ємні показники ФЗД: ЖЄЛ (життєва ємність легень), ФЖЄЛ (форсованої життєвої ємності легень), і швидкісні показники: ОФВ1 (обсяг форсованого видиху за першу секунду), проба Тіффно, МОС₂₅, МОС₅₀, МОС₇₅. Пікфлоуметрію проводили за допомогою пікфлуометра: з 6 до 7 вранці, з 19.00 до 20.00 ввечері, при тому визначали добову варіабельність пікової швидкості видиху. Визначення вмісту іонізованого кальцію проводилося за допомогою кальцій-селективного твердоконтактного електрода типу ЕМ-080102 КСРШ.418422.021-01 (виготовлений на НВО «Вимірювальна техніка»). Для визначення рівня паратгормону використаний твердофазний радіоімунний аналіз (РІА). Кортизол сироватки крові визначали радіоімунологічним методом. Усі дослідження були проведені в перший день перебування хворого у стаціонарі.

Всім пацієнтам І й ІІ груп було призначено базисна терапія, що включала інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС), які сприяють зменшенню гіперреактивності дихальних шляхів, послабляють патологічний вплив багатьох біологічно активних речовин на бронхіальну прохідність, поліпшують клінічний перебіг захворювання. У 44 хворих із середньотяжкою і тяжкою неконтрольованою БА проводилося лікування комбінованим препаратом (ІГКС+ДДв₂А) у різних терапевтичних режимах. (сальметерол/флутиказону пропіонат - САЛ/ФП) у дозі (50/250-50/500 мкг двічі на день протягом двох тижнів) сітуаційно сальбутамол в якості швидкодопоміжного препарату. 36 хворих з легким, середнім ступенем тяжкості, контрольованою і частково контрольованою БА отримували терапію ІГКС (середня добова доза флутиказону пропіонату склала 250-1000 мкг, будесонід у середній добовій дозі 200-800 мкг, бекламетазону дипропіонат у дозі від 500 до 1000 мкг) у поєднанні з небулайзерною терапією (інгаляції з бронхолітиком короткої дії за потребою 2-3 рази на добу), при необхідності - системні глюкокортикостероїди (преднізолон - 30-90 мг/добу). У 30 хворих в тяжких випадках бронхіальної обструкції використовували глюкокортикоїди per os (доза преднізолону не перевищувала 40 мг на добу).

Пацієнтам ІІ й ІІІ групи, поряд із базисною терапією, залежно від вираженості АГ, був призначений дилтіазем у дозі 180 мг/добу при легкій і помірній АГ з цифрами САД - 145 ± 6,03 мм рт.ст., ДАД - 87,3 ± 5,06 мм рт.ст.. Хворим із тяжкою АГ і цифрами САД - 185 ± 7,01 мм рт. ст. і ДАД - 95 ± 6,06 мм рт. ст., дилтіазем призначався в дозі 240 мг/добу.

Ефективність лікування оцінювали відповідно до динаміки клінічних симптомів (кашель, напади утрудненого подиху, потреби у використанні ₂-агоністів, динаміка показників пікфлоуметрії). Ефективність лікування АГ оцінювали за досягненням стійкого гіпотензивного ефекту.

Результати дослідження та їх обговорення. Порушення кальцієвого обміну були виявлені у хворих І й ІІ групи.

Таблиця 1. Показники кальцієвого обміну у хворих на БА (І група)

· - р < 0,05 у порівнянні з контролем

Найбільше виражені зміни спостерігалися у хворих з ЛН 2-3 ступеня неконтрольованому перебігу, БА при поєднанні з АГ.

Рівень іонізованого кальцію у групі хворих на БА коливався від 0,68 до 1,28 ммоль/л (М±m = 1,09±0,04 ммоль/л, р < 0,05) (Табл.1).

Рівень іонізованого кальцію у групі хворих на БА в поєднанні з АГ був підвищений, показники коливаюся від 1,0 до 1,38 ммоль/л (М±m = 1,21±0,06 ммоль/л, р < 0,05) (Табл.2).

Рівень іонізованого кальцію у групі хворих з АГ знаходився в межах норми, показники коливалися від 0,79 до 1,62 ммоль/л (М±m = 1,09±0,05 ммоль/л; р > 0,1).

Найвищий рівень іонізованого кальцію відзначався у пацієнтів із другим і третім ступенем легеневої недостатності, неконтрольованою і частково контрольованою БА, а також у хворих на неконтрольовану БА в поєднанні з АГ.

Таблиця 2. Показники кальцієвого обміну у хворих БА з супутнью АГ (ІІ група)

* - р < 0,05 у порівнянні з контролем

Порушення обміну кальцію призводять до формування синдрому гіперреактивності бронхів, що зумовлює клінічну картину і тяжкість перебігу БА. Ми припускаємо, що ці зміни можуть бути зумовлені впливом АГ на механізми вентиляційних порушень у хворих на БА поєднаною з АГ, артеріальну гіпоксемію, гіперкапнію, які розвиваються під час загострення або на тлі тяжкого перебігу БА, негативним впливом АГ на внутрішньолегеневу гемодинаміку і бронхіальну прохідність, та на перебіг БА в цілому.

У більшості хворих І та ІІІ груп рівень іонізованого кальцію знаходився в межах норми.

При дослідженні вмісту загального кальцію сироватки крові в І групі хворих рівень загального кальцію коливався від 1,6 до 2,5 ммоль/л (М±m = 2,26 ± 0,05 ммоль/л; р > 0,1). Залежно від вмісту загального кальцію сироватки крові дану групу було розподілено на дві підгрупи. Першу підгрупу склали 28 хворих (70 %) у котрих показники загального кальцію знаходилися в межах норми, коливалися від 2,2 до 2,5 ммоль/л (М±m = 2,29±0,04 ммоль/л; р > 0,01). У другій підгрупі з 12 осіб (30%) показники загального кальцію були знижені і коливалися від 1,6 до 2,1 ммоль/л (М±m = 1,89 ± 0,03 ммоль/л; р < 0,05) (Табл.3).

Таблиця 3. Вміст загального кальцію обстежених хворих

* - р < 0,05 у порівнянні з контролем

У ІІ групі хворих рівень загального кальцію коливався від 1,75 до 2,5 ммоль/л (М±m = 2,19±0,04 ммоль/л; р > 0,05). Залежно від вмісту загального кальцію сироватки крові дану групу було розподілено на дві підгрупи. Першу підгрупу склали 29 хворих (72,5 %), які мали показники вмісту загального кальцію у крові в межах норми і коливалися від 2,2 до 2,45 ммоль/л (М±m = 2,23±0,02 ммоль/л; р > 0,01). У другій підгрупі з 11 осіб (27,5%) показники загального кальцію були знижені, вміст кальцію коливався від 1,75 до 2,1 ммоль/л (М±m = 1,84 ± 0,03 ммоль/л; р < 0,05). У ІІІ групі хворих показники загального кальцію знаходилися в межах норми і коливалися від 2,2 до 2,5 ммоль/л (М±m = 2,3 ± 0,05 ммоль/л; р > 0,1).

Таким чином, рівень загального кальцію був знижений у 23% пацієнтів з БА. Зниження загального кальцію у сироватці крові спостерігалося у хворих з тяжкою гормонозалежною формою БА, що може бути пов'язаним з тривалим прийомом системних ГК. Наші дослідження підтверджуют дані про те, що системни ГК знижують абсорбцію кальцію в кишечнику і збільшують екскрецію кальцію із сечею, а також пригнічують канальцеву реабсорбцію, що призводить до збільшення утворення ПТГ і резорбції кісток. Системни ГК здатні викликати втрату м'язової маси (міопатії), знижувати формування кісток.

При аналізі результатів співставлення тривалості захворювання і рівня кальцію відзначено, що порушення обміну кальцію прямо корелюється з тривалістю використання системних ГК. Порушення обміну кальцію спостерігалися при тривалому (понад 4 роки) лікуванню системними ГК. Надлишок ГК пригнічує всмоктування кальцію, підвищує його нирково-канальцеву екскрецію. Разом з тим виявлено, що прийом ІГКС, ГК парентерально коротким курсом (не більше двох тижнів), 2-3 рази на рік не чинить негативного впливу на обмін кальцію. У пацієнтів з легкою, середньою тяжкістю БА, у хворих на ІІ і ІІІ ступінь БА в поєднанні з АГ, у хворих з АГ показники загального кальцію знаходилися в межах норми.

Рівень ПТГ у крові в пацієнтів І групи зростає зі збільшенням тяжкості захворювання. У хворих на БАЛ коливання ПТГ склали від 27,1 до 34,4 пг/мл (М±m = 29,65 ± 0,89 пг/мл; р > 0,05), що не перевищувало показники контрольної групи. При БАС і БАТ відзначено наростання ПТГ у сироватці крові. При БАС коливання показників становили від 45,4 до 55,5 пг/мл (М±m = 49,11 ± 0,86 пг/мл; р<0,05). При БАТ із ЛН 2-3 ступеня рівень ПТГ також був підвищений, коливання складали від 82,9 до 94,9 пг/мл (М±m = 89,93 ± 1,02 пг/мл; р < 0,05).

У хворих ІІ групи рівень ПТГ у крові також зростав із збільшенням тяжкості БА. При БАЛ у поєднанні з АГ 1, 2 і 3 ступеня рівень ПТГ коливався від 15,1 до 27,8 пг/мл (М±m = 25,65 ± 0,85 пг/мл; р > 0,05), що не перевищувало показники контрольної групи. При БАС у поєднанні з АГ 1, 2 і 3 ступенів вміст ПТГ у крові коливався від 43,7 до 55,7 пг/мл (М±m = 48,36 ± 0,75 пг/мл; р < 0,05). При БАТ у поєднанні з АГ 1, 2 і 3 ступенів рівень ПТГ також був підвищений, вміст коливався від 79,1 до 87,9 пг/мл (М±m = 84,99 ± 0,94 пг/мл; р < 0,05) (Рис.1).

У групі хворих з АГ коливання рівня ПТГ складали від 21,1 до 58,7 пг/мл (М±m = 36,0 ± 1,035 пг/мл; р < 0,05). Залежно від вмісту ПТГ у сироватці крові пацієнти були розподілені на дві підгрупи. Першу підгрупу склали 6 пацієнтів (30%), рівень ПТГ у яких був підвищений у порівнянні з контрольною групою і склада від 28,1 до 58,7 пг/мл (М±m = 39,0 ± 1,03 пг/мл; р < 0,05). Другу підгрупу склада 14 пацієнтів з АГ з показниками ПТГ у межах норми, коливання від 21,1 до 31,7 пг/мл (М±m = 26,42 ± 1,02 пг/мл; р < 0,05). Таким чином підвищений рівень ПТГ виявився у хворих І групи, з БА тяжкої форми, гормонозалежної, і у хворих ІІ групи з БА 4 ступеня, гормонозалежною в поєднанні з АГ. Таке збільшення ПТГ, на нашу думку, виникає у відповідь на посилення кісткової резорбції (це забезпечує перехід Са²⁺ у позаклітинну рідину), підвищення абсорбції Са²⁺ у кишечнику. У групі пацієнтів з АГ збільшення ПТГ виявлено у 30 % пацієнтів.

Рис.1. Вміст ПТГ у сироватці крові у обстежених хворих

Вміст кортизолу в крові в контрольній групі обстежених становив 228,0 ± 2,65 нмоль/л. У хворих І групи вміст кортизолу коливався від 186 до 241 нмоль/л (М±m = 221,2 ± 2,62 нмоль/л; р > 0,05), що не перевищує показники контрольної групи. При БАЛ і БАС коливання кортизолу знаходилися в межах норми. Зниження вмісту кортизолу відзначалося в пацієнтів з БАТ і склало від 188 до 204 нмоль/л (М±m = 192,6 ± 2,25 нмоль/л; р < 0,05). У пацієнтів ІІ групи рівень кортизолу склав від 191 до 241 нмоль/л (М±m = 226,2 ± 3,98 нмоль/л; р > 0,05), що не перевищувало показники контрольної групи. Зниження вмісту кортизолу також відзначалося в пацієнтів з БАТ у поєднанні з АГ і склало від 186 до 207 нмоль/л (М±m = 192,7 ± 3,07 нмоль/л; р < 0,05). У пацієнтів ІІІ групи рівень кортизолу не відрізнявся від показників контрольної групи: коливався від 235 до 252 нмоль/л (М±m = 243,0 ± 4,6 нмоль/л; р > 0,05) (Табл.4).

Таблиця 4. Вміст кортизолу сироватці крови у обстежених хворих

* - р < 0,05 у порівнянні з контролем

Таким чином, найбільше виражене зменшення вмісту кортизолу виявлено у пацієнтів з 4 ступенем БА, гормонозалежної. Зменшення вмісту кортизолу виявлено також у хворих з БА, середньої тяжкості, але воно було менше виражено. Тривалий прийом хворими на БА системних кортикостероїдів призводить до зниження стероїдпродукуючої функції наднирникових залоз.

За рівнем контролю БА хворі були розподілені на три групи. І групу склали хворі на БА з різним ступенем тяжкості та контролю без АГ, які отримували базисну терапію. ІІ група складалася з хворих на БА, поєднаної з АГ, які також отримували базисну терапію. ІІІ група включала хворих з АГ, які були розподілені на дві підгрупи залежно від ступеня АГ.

Пацієнтам ІІ і ІІІ групи, разом з базисною терапією, був призначений дилтіазем залежно від вираженості АГ: з легкою і помірною АГ у дозі 180 мг/добу, з тяжкою - 240 мг/добу. В результаті проведеного лікування у 33 (83%) пацієнтів, що приймали дилтіазем, стійкий гіпотензивний ефект був досягнутий на 7-10-й день перебування в стаціонарі, з подальшим тривалим ефектом (рис.2). У 7 (17%) пацієнтів з тяжкою АГ препарат був неефективним. У пацієнтів І й ІІ груп було констатовано перехід до контрольованого перебігу БА, зменшення потреби в в₂-агоністах короткої дії.

Рис.2. Динаміка артеріального тиску у хворих в процесі лікування

Після проведеного лікування вміст іонізованого кальцію в групі хворих на БА в поєднанні з АГ залишався підвищеним і коливався від 1,0 до 1,36 ммоль/л (М±m = 1,22 ± 0,01 ммоль/л; р < 0,05). Вміст іонізованого кальцію в групі хворих з АГ після лікування знаходився в межах норми і коливався від 0,79 до 1,55 ммоль/л (М±m = 1,05 ± 0,03 ммоль/л).

У хворих на БА в поєднанні з АГ частіше, ніж у групі з БА, відбувалася повна нормалізація показників ФЗД (Табл.5); особливо це стосується ЖЕЛ, ФЖЕЛ і ОФВ_1, що можно пояснити впливом ділтіазему на гладки м'язи бронхів.

Таблиця 5. Динаміка показників ФЗД у хворих БА та БА у поєднанні з АГ через 10 днів після початку лікування

· - р < 0,05 в порівнянні з показниками до лікування.

Вираженість вентиляційних порушень у хворих БА в поєднанні з АГ може бути зумовленою негативним впливом АГ на внутрішньолегеневу гемодинаміку і бронхіальну прохідність, на перебіг БА.

Був проведений аналіз кореляційних взаємовідносин між показниками мінерального обміну, тяжкості БА і БА в поєднанні з АГ, рівнем паратгормону, кортизолу сироватки крові, між ступенем тяжкості БА і рівнем АТ.

При аналізі зв'язку вмісту Са²⁺ у крові і ступенем тяжкості БА виявлено пряму кореляційну залежність (r = 0,726, р < 0,05). По мірі обтяження ступеня БА зростав рівень Са²⁺, найбільше виражені зміни спостерігалися у пацієнтів при поєднанні БА з АГ. Порушення обміну кальцію призводить до формування синдрома гіпереактивності бронхів, що визначає клінічну картину і важкість перебігу БА.

У результаті кореляційного аналізу у хворих БА без АГ встановлено зворотний кореляційний зв'язок між тяжкості захворювання та рівнем загального кальцію (r = -0,695, р < 0,05). Зниження загального кальцію спостерігалось у хворих з неконтрольованим перебігом БА, що може бути пов'язано з тривалим прийомом ГК.

Не виявлено кореляційної залежності між ступенем тяжкості БА і рівнем АТ.

Пряма кореляційна залежність виявлена між рівнем ПТГ і ступенем тяжкості БА (r = 0,748, р < 0,05).

Зворотна кореляційна залежність між ступенем тяжкості БА і рівнем кортизолу сироватки крові (r = -0,723, р < 0,05). Найбільш виражені зміни кортизолу у пацієнтів з 4 ст. БА, гормонозалежній. Тривалий прийом прием хворими БА системних кортікостероїдів призводить до зниження стероїдпродуцируючій функції наднирників.

ВИСНОВКИ

1. Перебіг бронхіальної астми характеризується порушенням кальцієвого обміну: зниженням вмісту рівня загального кальцію (M±m 1,95 ± 0,05 ммоль/л; р < 0,05) у 42% хворих і підвищенням показників іонізованого кальцію (М±m = 1,17 ± 0,14 ммоль/л, р < 0,05). Приєднання артеріальної гіпертензії супроводжується значним підвищенням рівню іонізованого кальцію (М±m = 1,24 ± 0,02 ммоль/л, р < 0,05), що свідчить про значне місце порушення обміну кальція у розвитку артеріальної гіпертензії при бронхіальній астмі.

2. У хворих з бронхіальною астмою з супутньою артеріальною гіпертензією спостерігаються зміни показників функції зовнішнього дихання: зниження швидкісних і об'ємних показників, вираженість яких залежить від ступеня контролю бронхіальної астми, та бронхіальної астми в поєднанні з артеріальною гіпертензією.

3. У хворих на бронхіальну астму, бронхіальну астму в поєднанні з артеріальною гіпертензією має місце підвищення вмісту рівня паратгормону у сироватці крові (М±m = 84,99 ± 0,94 пг/мл; р < 0,05). Підвищення артеріального тиску не впливає суттєво на вміст паратгормону у крові (М±m = 36,0 ± 1,035 пг/мл; р < 0,05). Рівень кортизолу сироватки крові знижувається у хворих залежно від ступеня контролю бронхіальної астми. При контрольованому перебігу рівень складає (М±m = 236,2± 2,96 нмоль/л; р < 0,05), при неконтрольованому перебігу рівень складав (М±m = 192,6± 2,25 нмоль/л; р < 0,05).

4. Збільшення рівню іонізованого кальцію, паратгормону та зниження кортизолу, загального кальцію сироваткі крові є прогностично несприятливим критерієм неконтрольованому перебігу бронхіальної астми.

5. Антагоніст кальцію дилтіазем патогенетично обгрунтован в комплексній терапії хворих на бронхіальну астму з артеріальною гіпертензією дозволяє підвищувати ефективність лікування: спостерігається достовірне збільшення ОФВ₁, ФЖЄЛ, зниження артеріального тиску, розвиток контрольованого перебігу бронхіальної астми, зменшує потребу в ситуаційних бронхолітіків.

6. Базисна терапія інгаляційними кортикостероідами не впливає на обмін кальцію і рівень артеріального тиску.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою удосконалення діагностики, прогнозування рівня контролю бронхіальної астми та патогенетично обґрунтованого лікування хворих на бронхіальну астму у поєднанні з артеріальною гіпертензією рекомендовано проводити моніторинг вмісту загального та іонізованого кальцію сироватки крові.

2. До базисного лікування хворих на бронхіальну астму та бронхіальну астму в поєднанні з артеріальною гіпертензією перевагу мають ІГКС, які не призводять до порушень кальцієвого обміну і не впливають на рівень артеріального тиску.

3. При гіпокальціємії у хворих з тяжкою гормонозалежною бронхіальною астмою рекомендовано включати відповідну коригуючу терапію препаратами кальцію.

4. Хворим на бронхіальну астму та бронхіальну астму в поєднанні з артеріальною гіпертензією рекомендується дослідження вмісту паратгормону, кортизолу в сироватці крові в динаміці спостереження за хворими для оцінки ступеня тяжкості та контролю захворювання, попередженню ускладень.

5. При бронхіальної астми поєднаною з артеріальною гіпертензією до комплексної терапії рекомендується включати антагоністи кальцію.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Польщикова С.Л. Особенности лечения больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией / С.Л. Польщикова // Медицина сегодня и завтра. - 2008.- №4. -С.83-85.

2. Польщикова С.Л., О содержании паратгормона, кортизола, кальция в сыворотке крови в зависимости от способа введения глюкокортикоидов / С.Л Польщикова, Т.В. Бездетко // Астма та алергія. - 2008.- №1-2.-С.45-47. (Здобувачом здійснено відбір хворих для дослідження, клінічне обстеження, набір матеріалу для аналізу, обробка та інтерпретація отриманих результатів, оформлення статті та підготовка до друку).

Размещено на Allbest.ru