Порушення в системі коагуляції при гнійно-септичних ускладненнях в абдомінальній хірургії

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Міністерство охорони здоров'я України

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

УДК: 617.55-089-06:616.94:616.151.5

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Порушення в системі коагуляції при гнійно-септичних ускладненнях в абдомінальній хірургії

14.01.03 хірургія

Посівнич Михайло Миколайович

Львів - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ПЕРЕЯСЛОВ Андрій Анатолійович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ЗАПОРОЖЧЕНКО Борис Сергійович, Одеський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургії №2

доктор медичних наук, професор ГОНЧАР Михайло Григорович, ДНВЗ “Івано-Франківський національний медичний університет” МОЗ України, кафедра хірургії стоматологічного факультету, професор кафедри

Захист відбудеться “23” вересня 2011 р. о 11⁰⁰ год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України за адресою: 79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6.

Автореферат розіслано “17” серпня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. При гнійно-септичних ускладненнях в абдомінальній хірургії розвивається органна дисфункція, яка є наслідком синдрому системної запальної відповіді. Цей синдром характеризується секрецією прозапальних цитокінів, активуванням і взаємодією між лейкоцитами та ендотеліоцитами, розвитком мікроциркуляційних порушень, підвищенням проникності мікро- і макросудин, розвитком мікротромбозів тощо [Coughlin S. R., 1992, Саєнко В.Ф., 2005].

Одним із важливих ефектів медіаторів запалення (ФНП-б, ІЛ-1, ІЛ-6 і ін.), які продукуються при запаленні і зумовлюють розвиток ушкоджень у віддалених органах є надмірне виділення молекул міжклітинної адгезії-1 (ММКА-1/ІСАМ-1) та молекули адгезії судинних клітин-1 (МАСК-1/VCAM-1) на ендотеліоцитах [Newman W., 1993; Salat A., 1999, Саєнко В.Ф., 2005, Stief T.W., 2007]. Це сприяє порушенню мікроциркуляції, міграції лейкоцитів за межі кров'яного русла і розвиткові поліорганної дисфункції (ПОД) [Cumming A. D., 1994]. Збільшення проникності судин, зростання гемоконцентрації [Baskurt O. K., 1997; Baskurt O. K., 1998; Bateman R. M., 2001] та дефіцит активованого протеїну С (АПС), який є потужним антикоагулянтом, створюють передумови для мікроциркуляційних розладів. Окрім того, паралельно з активуванням системи запалення, активується система коагуляції та фібринолізу [Kaplanski G., 1998; Lopez S., 1999; Rahman A., 1999; Sugama Y., 1992, Lipinski S., 2011]. При сепсисі та гнійно-септичних ускладненнях в абдомінальній хірургії активується зовнішній шлях системи коагуляції, генерування тромбіну і формування фібрину, що також стимулюється дією прозапальних медіаторів. Використання у комплексній терапії препаратів, що мають виражену антицитокінову (пентоксифілін, кортикостероїди), антиадгезивну (N-ацетилцистеїн) та антикоагулянтну (синтезований активований протеїн С) дії і препаратів, що покращують мікроциркуляцію (пентоксифілін, гідроксиетилкрохмаль) є патогенетично обґрунтованими [Lauterbach R., 1996, Olanders K., 2003], тривалість і обсяг якої залежать від особливостей патогенезу захворювання. Проте, питання патогенезу гемоциркуляційних порушень, їхній зв'язок із ступенем запалення та його прогресування вивчені недостатньо.

Отож, вивчення шляхів взаємодії системи запалення, зсідання крові та фібринолізу дасть можливість вплинути на ключові ланки патогенезу гнійно-септичних ускладнень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри хірургії №1 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького “Поліорганна недостатність в абдомінальній та ендокринній хірургії” (державний реєстраційний № 0100U002266).

Мета і завдання дослідження. Визначити вміст активованого протеїну С, молекули міжклітинної адгезії-1 з метою корекції розладів гемокоагуляції у хворих із гнійно-септичними ускладненнями в абдомінальній хірургії.

Завдання дослідження:

1. Визначити місце лабораторних показників у діагностиці гемокоагуляційних порушень при гнійно-септичних ускладненнях в абдомінальній хірургії.

2. Вивчити динаміку і співвідношення молекули міжклітинної адгезії-1 та активованого протеїну С при гнійно-септичних ускладненнях в абдомінальній хірургії.

3. Вивчити взаємозв'язок рівнів молекули міжклітинної адгезії-1 та активованого протеїну С зі змінами показників загального, біохімічного аналізів крові і коагулограми у пацієнтів з гнійно-септичними ускладненнями.

4. Дослідити прогностичну цінність показників АПС і ІСАМ-1 при гнійно-септичних ускладненнях в абдомінальній хірургії.

5. На основі отриманих результатів опрацювати патогенетично обґрунтовані принципи профілактики та лікування хворих з гнійно-септичними ускладненнями.

Об'єкт дослідження - гнійно-септичні ускладнення в абдомінальній хірургії, а саме: гострий деструктивний панкреатит, нагноєні гострі псевдокісти підшлункової залози, гнійний холангіт, холангіогенні абсцеси печінки, абсцеси черевної порожнини та заочеревинного простору з локальним перитонітом.

Предмет дослідження - концентрація в сироватці крові активованого протеїну С, молекули міжклітинної адгезії-1 і їхня кореляція, що відображає стан системи коагуляції у пацієнтів із гнійно-септичними ускладненнями в абдомінальній хірургії.

Методи дослідження - загальноклінічні, імуноферментний аналіз, рентгенологічні, ультрасонографія, комп'ютерна томографія, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Робота є комплексним дослідженням, в якому проведено оцінку особливостей перебігу гнійно-септичних ускладнень в абдомінальній хірургії на основі вивчення медіаторів, які спричинюють розлади у системі зсідання крові. Вперше доведено, що виникнення поліорганної дисфункції при гнійно-септичних ускладненнях залежить від порушень у системі коагуляції, які спричинені зменшенням у крові вмісту АПС і зростанням концентрації ІСАМ-1. Вперше показаний взаємозв'язок між цими медіаторами і результатами рутинних лабораторних досліджень, зокрема кількістю тромбоцитів, гематокритним числом тощо.

Практичне значення одержаних результатів. Вперше визначено вміст АПС, ІСАМ-1 і їхня кореляція при гострому деструктивному панкреатиті, панкреонекрозі, нагноєних гострих псевдокістах підшлункової залози, гнійному холангіті, холангіогенних абсцесах печінки, абсцесах черевної порожнини. В результаті проведення науково-дослідної роботи встановлено, що для прогнозування летальних вислідів велику цінність має співвідношення концентрацій ІСАМ-1 та АПС, ІСАМ-1 і гематокритного числа та АПС і кількості тромбоцитів. Отримані результати обстеження хворих дають можливість запропонувати принципи медикаментної корекції, дозволяють випрацювати лікувальні заходи, спрямовані на попередження виникнення патологічних процесів у системі коагуляції.

Результати дослідження впроваджені в практику роботи хірургічних відділень Львівської обласної клінічної лікарні , Дрогобицької міської лікарні, у педагогічний процес підготовки студентів Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автор визначив мету і завдання дослідження, брав участь в обстеженні та лікуванні більшості хворих. Сформував групи спостереження. Самостійно провів статистичне обчислення отриманих результатів, зробив висновки, написав і підготовив до друку всі розділи наукової роботи.

Результати роботи автор опублікував у статтях, які написав самостійно і у співавторстві, доповідав на різноманітних національних і міжнародних форумах. Автор приймав безпосередню участь у клінічному обстеженні хворих і спостереженні за їх станом у процесі лікування, сформував групи спостереження. Розробив практичні рекомендації, забезпечив їх впровадження у практику. Підготував до публікації наукові статті, власноручно написав усі розділи дисертації та автореферат. Обговорення отриманих результатів здійснено разом із науковим керівником. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були представлені та обговорені на: науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сепсис. Проблеми діагностики, терапії та профілактики” (Харків, 2004); 18-ому щорічному конгресі ESICM “Медицина невідкладних станів” (Амстердам, Нідерланди, 2005); науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю академіка АМН Павловського М.П. (Трускавець, 2005); 19-ому конгресі Європейського товариства з хірургічної інфекції (Афіни, Греція, 2006); 38-ій щорічній зустрічі Панкреатологічного клубу (Темпере, Фінляндія, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сепсис. Проблеми діагностики, терапії та профілактики” (Харків, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання хірургічної гепатопанкреатології” (Одеса, 2006); науково-практичній конференції за участю міжнародних спеціалістів “Рани м'яких тканин. Проблеми шпитальної інфекції” (Київ 2007); ювілейній науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії” (Харків, 2008); ІІІ-ій Українській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми хірургії” (Донецьк, 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових праць, із них 6 статей - у виданнях, рекомендованих ВАК України, 5 тез у матеріалах наукових конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 174 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу і п'ятьох розділів, висновків, додатків та списку використаних джерел, що містить 228 найменувань (16 робіт кирилицею і 212 - латиницею). Текст дисертації ілюстрований 32 таблицями та 62 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Робота ґрунтується на проспективному та ретроспективному обстеженні 111 хворих (100%) з гнійно-септичними ускладненнями, такими як: гострий деструктивний панкреатит, нагноєні гострі псевдокісти підшлункової залози, гнійний холангіт, холангіогенні абсцеси печінки, перитоніт, абсцеси черевної порожнини та заочеревинного простору. Хворі перебували на лікуванні в клініці хірургії №1 (факультетської) Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького на базі Львівської обласної клінічної лікарні протягом 2003-2005 років.

Усі хворі були розділені на три групи:

І група - хворі на гострий деструктивний панкреатит (ГДП) та нагноєні гострі псевдокісти підшлункової залози (НГПКПЗ) - 48 (43,2%) осіб;

ІІ група - хворі на гнійний холангіт, холангіогенні абсцеси печінки - 54 (48,7%) особи;

ІІІ група - хворі на абсцеси черевної порожнини та заочеревинного простору, локальний перитоніт - 9 (8,1%) осіб;

Контрольну групу склали 10 здорових донорів.

Серед пацієнтів чоловіків було 61 (55%), жінок - 50 (45%).

Вік хворих в середньому становив 43,3±0,9 роки, що підтверджує важливість не тільки медичної, але й соціальної проблеми цієї патології, оскільки хворіють в основному люди найпрацездатнішої вікової групи.

Діагноз встановлювали на підставі анамнезу, об'єктивного обстеження, результатів лабораторного, рентгенологічного, ультрасонографічного (УСГ) обстежень, комп'ютерної томографії (КТ) та ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатикографії (ЕРХПГ).

Лабораторні дослідження включали: загальноклінічний аналіз крові і сечі, біохімічне дослідження крові та коагулограму.

В усіх пацієнтів визначали вміст АПС та ІСАМ-1 методом твердофазового імуноферментного аналізу (ELISA) на імуноферментних аналізаторах COBAS EIA („Roche”, Франція) і Fascan Flow Cytometry („Becton Dickinson”, США) згідно з інструкціями. Для визначення вмісту ІСАМ-1 (нг/мл) використовували набір фірми Diaclone (Франція), для АПС (%) - набір фірми Diagnostica Stago (Франція).

Контрольну групу склали 10 практично здорових донорів, у яких з їхньої згоди ми брали кров для аналізів. Вміст досліджуваних субстанцій у сироватці крові практично здорових донорів становив: ІСАМ-1- 111,5±21,1 нг/мл, АПС - 111,92±4,7%; граничні межі концентрацій цих медіаторів були 85,0-138,0 нг/мл та 105-119% для ІСАМ-1 і АПС відповідно.

Інструментальні методи включали: рентгенологічне обстеження (оглядова рентгеноскопія органів грудної клітки, черевної порожнини і контрастне дослідження травного каналу), УСГ, КТ і, за показаннями, лапароскопію, фіброгастродуоденоскопію з ендоскопічною ретроградною холангіографією.

У формулюванні діагнозу гострого панкреатиту використовували Міжнародну класифікацію, яку прийнято в Атланті (США) у 1992 р. Згідно з цією класифікацією розрізняли:

І. Легкий - набряковий панкреатит, якого супроводжують мінімальна дисфункція органів. При цій формі захворювання інколи можуть виявлятися обмежені поверхневі некрози.

ІІ. Тяжкий панкреатит - захворювання, якого супроводжують системні і/або місцеві ускладнення.

Згідно з Міжнародною класифікацією, легкий перебіг гострого панкреатиту верифіковано у 19 (39,6%) хворих, тяжкий - у 29 (60,4%), що у відношенні становило 1:1,53.

У першій групі хворих чоловіків було 34 (70,8%), жінок - 14 (29,2%). Це вказує на значну перевагу захворювання на гострий панкреатит (ГП) серед осіб чоловічої статі, у співвідношенні 1,78:1. Вік хворих був у межах від 17 до 86 років і в середньому становив 41,9±14,5 років. При нагноєних гострих псевдокістах підшлункової залози цей показник був 42,1±15,0 років, а при гострому деструктивному панкреатиті - 41,89±14,5 років, що вказувало на тотожність вікового поділу у групах хворих, у залежності від тяжкості перебігу захворювання.

У другій групі хворих на гнійний холангіт (ГХ) було 30 (55,6%) осіб, на холангіогенні абсцеси печінки (ХАП) - 24 (44,4%). З них чоловіків було 21 (38,9%), жінок - 33 (61,1%). Це вказує на перевагу захворювання печінки та жовчновивідних шляхів у жінок 2,3:1. Вік хворих був у межах від 22 років до 78 і в середньому становив 56,7±15,13 року.

У третій групі було 9 (8,1%) хворих, причому в 1 (11,1%) пацієнта діагностовано гнійний пілефлебіт, у 8 (88,9%) хворих - абсцеси черевної порожнини. Чоловіків було - 6 (66,7%), жінок - 3 (33,3%). Середній вік коливався в межах 19-52 роки і становив у середньому 32,4±11,3 роки.

Статистичне опрацювання показників проводили на персональному комп'ютері Pentium IV, з допомогою стандартних комп'ютерних програм (Statistica Version 6, StatSoft, Inc., Microsoft Exel 2003, Microsoft Co.) з проведенням кореляційного аналізу Pearson з визначенням коефіцієнта кореляції (r); варіаційної статистики Fisher-Student з визначенням середнього арифметичного (Х), стандартного відхилення (M±SD), коефіцієнта достовірності (р); параметричної оцінки достовірності різниці відносних величин.

Результати досліджень та їх обговорення. В усіх трьох групах клінічна симптоматика була різноманітною. Серед досліджуваних хворих найбільш частими клінічними симптомами були аснтено-вегетативний (91,9%) та диспепсичний (86,5%). Прояви жовтяниці відмічені у 46 (41,4%) хворих, больовий синдром у 56 (50,5%). Симптоми подразнення очеревини відзначено у 21 (18,9%) хворого.

У загальноклінічних дослідженнях периферичної крові простежувалися помірна анемія, тромбоцитопенія, підвищення ШОЕ. Ці зміни найбільш характерними були для гострого деструктивного панкреатиту, холангіогенних абсцесів печінки та гнійних холангітів. Виражена анемія ( зі зниженням гемоглобіну до 47-98 г/л та еритроцитів до 1,7-2,8?10¹²/л) розвивалася у тяжких випадках гнійно-септичних ускладнень. У цих же хворих рівень тромбоцитів знижувався до 131-140?10⁹/л. Виражений лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитної формули вліво відмічено у 66 (59,5 %) хворих, лімфопенію - у 78 (70,3%), а моноцитопенію - у 17 (15,3%) хворих.

Показники загального аналізу крові при гнійно-септичних ускладненнях доповнювалися біохімічними показниками. Підвищення рівня загального білірубіну встановлено у 50 (45%) пацієнтів, причому більшість хворих (31 (27,9%)) належало до ІІ групи із ХАП ат ГХ.

Ступінь активності патологічного процесу у печінці визначався за рівнем активності трансаміназ у сироватці крові. Ми відмітили підвищення активності АсАТ сироватки крові у 59 (53,2%), а АлАТ - у 47 (42,3%) хворих. Підвищення активності трансаміназ частіше розвивалося у пацієнтів ІІ групи з гнійно-септичними ураженнями печінки.

Підвищення сироваткових рівнів креатиніну та сечовини встановлено у 37 (33,3%) та у 49 (44,1%) хворих відповідно. Найвищі показники були у хворих І-ої та ІІ-ої групи у яких основне захворювання ускладнилося ПОД.

За покажчиками коагулограми ми встановили подовження протромбінового часу у 34 (30,6%) хворих та зниження протромбінового індексу - у 36 (32,4%). У більшості пацієнтів із гнійно-септичними ускладненнями стверджено збільшення загального фібриногену (96 (86,5%) хворих), що є характерним виявом синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ). протеїн адгезія хірургія гнійний

Одним із перспективних напрямків з'ясування патогенетичних механізмів виникнення гнійно-септичних ускладнень є дослідження вмісту АПС та ІСАМ-1 сироватки крові. Ряд авторів окремо відмічали , що при тяжких септичних станах є різке падіння вмісту АПС [Krafte-Jacobs B., 1997, Manns B.J., 2002] інші - значне зростання концентрації ІСАМ-1 [Cohen J., 1996, Bombeli T., 1997]. У нашій роботі переслідувалася мета - вивчити динаміку і співвідношення ІСАМ-1 та АПС при гнійно-септичних ускладненнях, а також дослідити прогностичну цінність показників АПС і ІСАМ-1 при гнійно-септичних ускладненнях в абдомінальній хірургії.

Вже на момент надходження хворих у стаціонар стверджено зростання концентрації ІСАМ-1 та зниження концентрації АПС у сироватці крові. Провівши статистичне опрацювання вмісту цих молекул, вже на першу добу з моменту надходження хворих у клініку встановлено чітку обернену кореляцію між АПС та ІСАМ-1 хворих усіх трьох груп, а саме: зростання концентрації ІСАМ-1 супроводжується падінням вмісту АПС (рис. 1). Коефіцієнт кореляції становив -0,8372, -0,9071, -0,9539 у першій, другій та третій групі відповідно.

Протягом усього періоду спостереження найвищі концентрації ІСАМ-1 та найнижчі АПС встановлено у хворих з тяжким перебігом гнійно-септичних ускладнень. Окрім цього ми встановили, що ризик виникнення поліорганної дисфункції також зростав зі зниженням сироваткової концентрації АПС та збільшенням ІСАМ-1. Таким чином доведена статистично достовірна (р<0,01) кореляційна залежність між вмістом АПС, ІСАМ-1, тяжкістю захворювання та ризиком виникнення ПОД (рис. 2).

Рисунок 1. Кореляційна залежність між рівнями АПС та ІСАМ-1 хворих І-ІІ-ІІІ груп



Рисунок 2. Кореляційна залежність (ANOVA) між виникнення ПОД і сироватковими рівнями АПС та ІСАМ-1 у хворих І-ІІ-ІІІ-ї групи

У 9-ти хворих І-ої і ІІ-ої групи, що померли, за результатами автопсії встановлено порушення мікроциркуляції в нирках, легенях, міокарді, печінці, головному мозку з утвореннями мікротромбів. Після статистичного опрацювання показників прижиттєвих концентрацій АПС та ІСАМ-1 та даних гістологічного дослідження тканин, доведено, що високий вміст ІСАМ-1 і низькі рівні АПС чітко корелюють із наявними мікротромбами (р<0,01) (рис. 3).



Рисунок 3. Кореляційна залежність (ANOVA) між наявністю мікротромбів і сироваткових рівнів АПС та ІСАМ-1 у хворих І-ІІ-ї групи, що померли

При дослідженні абсолютної кількості тромбоцитів та вмісту АПС виявлено достовірне зниження обох показників у більшості хворих трьох груп, зокрема, кількість тромбоцитів та вмісту АПС були найнижчими у хворих на ГДП з тяжким перебігом (р<0,05), у хворих ІІ групи, у яких ССЗВ ускладнився ПОД (р<0,05), у третій групі ми також встановили пряму кореляційну залежність між абсолютною кількістю тромбоцитів та вмістом АПС протягом 1-3-7 доби (р<0,05): коефіцієнт кореляції становив 0,93526, 0,81672, 0,89596 відповідно у першій, другій та третій групі. Рівень АПС сироватки крові хворих першої групи, що померли був у межах від 3,45% до 27%, (у середньому 15,99±8,8%), а кількість тромбоцитів у межах 108,0-150,0Ч10⁹/л (у середньому 134,0±13,5Ч10⁹/л). Так само встановлено, що найнижчий рівень АПС сироватки крові був у хворого ІІ-ї групи, що помер і становив 8,9%, а кількість тромбоцитів - 125,0Ч10⁹/л (рис. 4).

За сприяння ІСАМ-1 підвищенню проникності судин, адгезії та міграції нейтрофілів у вогнище запалення, вміст ІСАМ-1 та гематокритне число були вищими у хворих на ГДП ускладнений ПОД 152,0-243,5 нг/мл та 0,5-0,68 і, найвищими у хворих, що померли: 197,3-243,5 нг/мл та 0,57-0,64 відповідно (р<0,05).

У ІІ групі ми відзначили таку ж стійку кореляцію: вміст ІСАМ-1 та гематокритне число були найвищими 237,0 нг/мл та 0,63 відповідно у хворого, що помер, а у хворих із ПОД ці показники становили, відповідно, 167,0-252,3 нг/мл та 0,55-0,65 (р<0,05). У ІІІ групі відмічена аналогічна пряма кореляційна залежність між гематокритним числом і концентрацією ІСАМ-1 протягом усього періоду спостереження (рис. 5).

Рисунок 4. Кореляційна залежність між рівнями АПС та кількістю тромбоцитів хворих І-ІІ-ІІІ груп



Рис.5. Кореляційна залежність між рівнями ІСАМ-1 та гематокритним числом хворих І-ІІ-ІІІ груп

Ґрунтуючись на результатах дослідження, у чотирьох хворих на ГДП для профілактики коагуляційних розладів використаний рекомбінантний людський АПС. Обмежене використання рекомбінантного АПС зумовлене високою вартістю препарату. Препарат попередньо розчиняли у воді для ін'єкцій з наступним розведенням у 0,9% фізіологічного розчину. Розчин рекомбінантного людського АПС вводили довенно протягом 96 годин зі швидкістю 24 мкг/кг/год. Після інфузії синтезованого АПС відзначено достовірне зростання вмісту АПС у плазмі, яке сягало свого максимуму на п'яту добу після його введення (рис.6). Відповідно до зростання вмісту АПС, зменшувались рівні ІСАМ-1 (рис.7), що поєднувалось зі зменшенням виявів ПОД і стабілізацією стану хворого.



Рисунок 6. Динаміка вмісту АПС після введення рекомбінантного людського АПС

Рисунок 7. Співвідношення вмісту АПС та ICAM-1 після введення рекомбінантного людського АПС

Ускладнень при введенні препарату та після закінчення інфузії не спостерігали.

Отримані результати засвідчили, що інфузії рекомбінантного людського АПС сприяють покращенню клінічного перебігу у хворих гнійно-септичними ускладненнями, які спричинені ГДП.

Для корекції гіперкоагуляційного стану рекомендуємо стосування рекомбінантного людського активованого протеїну С, гепарину по 5000 ОД 1-4 рази на добу, надропарину - 2850-7800 ОД на добу чи еноксапарину - по 20-80 мг на добу та середників, що мають антиадгезивні (N-ацетил-L-цистеїн - 900 мг/добу), та антицитокінові (пентоксифілін (0,1г тричі на добу), кверцетин (1 г/добу)) властивості.

На відміну від пацієнтів основної групи, у пацієнтів ретроспективної групи, котрі не отримували антикоагулянти та препарати антиадгезивної дії ми не спостерігали покращення лабораторних показників (ШОЕ, гематокритне число), які свідчать про зміни у мікроциркуляційному кровоплині. Середні значення гематокритного числа у цих пацієнтів були сталими, а в окремих хворих цей показник зростав. Крім того, у цих пацієнтів відзначено поступове наростання тяжкості ПОД.

Аналізуючи результати наших досліджень ми висловили наступну гіпотезу про зв'язок між системою згортання крові та запальною реакцією, а також безпосередню роль ІСАМ-1 і АПС (рис. 8, 9).

Рисунок 8. Прокоагуляційний каскад при запаленні

Рисунок 9. Антикоагулянтний і протизапальний каскади АПС

Отже, лікування хворих на ГСУ повинно бути комплексним і включати не тільки хірургічну санацію гнійного вогнища, але й медикаментозну корекцію змін, які виникають в організмі пацієнта. Порушення у системі фібриноліз-коагуляція відіграють важливу роль у виникненні та подальшому розвитку ПОД у пацієнтів з ГСУ. За результатами нашого дослідження було виявлено, що у всіх пацієнтів переважають процеси коагуляції і це є підґрунтям для використання антикоагулянтів та дезагрегантів у комплексній інтенсивній терапії у цієї категорії хворих, що підтверджують і літературні джерела [Lipinski S., 2011,]. Адекватне поповнення об'єму циркулюючої крові є одним із заходів профілактики тромбоутворення у хворих на ГСУ при гострій абдомінальній патології. Це в першу чергу стосується хворих на некротичний панкреатит, яким проводилась інфузійна терапія із розрахунку 35 мл/кг щоденно, що зумовлювало зниження гематокритного числа і створення нормоволемічної гемодилюції. Одним із чинників переважання процесів коагуляції є надмірне вивільнення прозапальних цитокінів [Esmon C.T., 2008]. Використання середників, які мають антицитокінові властивості, зокрема пентоксифілін та кортикостероїди, зумовлює зниження рівнів циркулюючих медіаторів і, тим самим, зменшує їх цитотоксичну дію. Відновлення мікроциркуляції запобігає розвиткові ішемічно-реперфузійних ушкоджень, що сприяє покращенню клінічного перебігу у пацієнтів із ГСУ гострої абдомінальної патології.

Неконтрольований синтез медіаторів запальної відповіді спричинює зниження вмісту АПС [Buttrum S.E., 1994, Vervloet M.G., 1998, Levi M., 2001], що за результатами наших досліджень чітко корелює з тяжкістю ПОД та розвитком тромбозів. Наш незначний досвід використання синтезованого АПС для лікування хворих із важким перебігом ГНП засвідчив позитивний ефект цього середника на клінічний перебіг захворювання: зменшувалась тяжкість ПОД, покращувались лабораторні показники тощо. Це підтверджують і літературні джерела [Kitchens C.S., 2009].

Ще одним із чинників, які сприяють посиленню процесів тромбоутворення, є високі рівні ІСАМ-1 у сироватці крові. Блокування дії ІСАМ-1 зменшує активування ендотеліоцитів, що зумовлює зменшення проникності судин і, відповідно, вихід формених елементів крові, зокрема нейтрофілів, за межі судинного русла. Використання у комплексному лікуванні хворих на ГСУ пентоксифіліну та кортикостероїдів опосередковано впливає на синтез ІСАМ-1, оскільки ці середники блокують синтез прозапальних цитокінів, які стимулюють виділення ІСАМ-1.

Отож, виявлені закономірності можуть бути теоретичною базою для більш глибокого розуміння патогенезу гнійно-септичних ускладнень, обгрунтування раціональних методів лікування, а також для продовження вивчення патогенетичних механізмів розвитку порушень у системі гемокоагуляції при гнійно-септичних ускладненнях в абдомінальній хірургії.

Висновки

У дисертаційній роботі представлено теоретичне і практичне вирішення актуального завдання сучасної медичної науки - вивчені порушення у системі коагуляції при гнійно-септичних ускладненнях в абдомінальній хірургії, з'ясовані основні ланки патогенезу та вдосконалені методи комплексного лікування гнійно-септичних ускладнень в абдомінальній хірургії. На основі проведених клініко-лабораторних досліджень (визначення рівні АПС, ІСАМ-1, абсолютної кількості тромбоцитів, гематокритного числа) розв'язана важлива наукова і практична задача - попередження виникнення порушень у системі зсідання крові при гнійно-септичних ускладненнях в абдомінальній хірургії.

1. Розвиток гнійно-септичних ускладнень у пацієнтів з гострою абдомінальною патологією (гострий деструктивний панкреатит, нагноєні гострі псевдокісти підшлункової залози, гнійний холангіт, абсцеси печінки, черевної порожнини) характеризується розладами у системі коагуляції-фібринолізу із переважанням коагуляції - зниження концентрації у сироватці крові АПС нижче 90%.

2. Розлади у системі коагуляції-фібринолізу характеризуються зниженням вмісту АПС на тлі зростання сироваткових рівнів ІСАМ-1 в усіх групах хворих з гнійно-септичними ускладненнями (р<0,01), особливо у пацієнтів з ПОД та летальними вислідами захворювань.

3. Вже на момент надходження пацієнтів до клініки визначаються зниженні рівні АПС (66,8±28,5%) і високі концентрації ІСАМ-1(161,1±48,6нг/мл), що вимагає проведення антикоагулянтної терапії з перших днів госпіталізації хворого.

4. Існує чітка кореляційна залежність між сироватковими рівнями АПС, ІСАМ-1 та важкістю ПОД (r=-0,866358), рутинними лабораторними показниками, зокрема кількістю тромбоцитів (r=0,765072) та гематокритним числом (r=0,838883).

5. Наявність ознак гіперкоагуляції, зокрема низькі показники АПС, кількості тромбоцитів, високі рівні ІСАМ-1, гематокритного числа, тощо, вимагає включення у комплекс лікувальних заходів середників з антикоагулянтними властивостями - рекомбінантний людський АПС.

6. Впровадження патогенетично обґрунтованого лікування пацієнтів з гнійно-септичними ускладненнями дозволила знизити летальність серед хворих на ГДП від 25,2% до 10,6%.

Перелік умовних скорочень

АПС - активований протеїн С

ГП - гострий панкреатит

ГДП - гострий деструктивний панкреатит

ГХ - гнійний холангіт

ЕРХПГ - ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатикографія

Ец ? ендотеліоцити

ІЛ ? інтерлейкін

КТ - комп'ютерна томографія

ЛПС ? ліпополісахарид

НГПКПЗ - нагноєні гострі псевдокісти підшлункової залози

ПС ? протеїн С

ССЗВ - синдром системної запальної відповіді

Тм ? тромбомодулін

ТФ ? тканинний фактор

УСГ - ультрасонографія

ФАТ ? фактор активації тромбоцитів

ФНП-б ? фактор некрозу пухлин - б

ХАП - холангіогенні абсцеси печінки

ІСАМ-1 - молекула міжклітинної адгезії-1 (intercellular adhesion molecule-1)

VCAM-1 ? молекула адгезії судинних клітин-1 (vascular cell adhesion molecule-1)

Список опублікованих праць за темою дисертації

Комплексна консервативна терапія хворих на некротичний панкреатит / М. М. Посівнич, А. А. Переяслов, С. М. Чуклін, Т. М. Іванків, І. Ю. Бігальський // Хірургія України. - 2005. - № 3. - С. 68-70. Здобувач обґрунтував патогенетичну консервативну терапію некротичного панкреатиту.

Сучасні погляди на патогенез і лікування хворих на гострий некротичний панкреатит / А. А. Переяслов, С. М. Чуклін, М. М. Посівнич, Р. О. Чукла, М. П. Павловський // Acta Medica Leopoliensia. - 2005. - Vol. XI, № 4. - С. 67-72. Посівнич М.М. висвітив роль цитокінів та молекули ІСАМ-1 у патогенезі гострого деструктивного панкреатиту, а також оптимізацію лікувальної тактики у хворих на гострий панкреатит із тяжким перебігом.

Патогенетичні аспекти комплексної терапії хворих на гострий некротичний панкреатит у стадії поліорганної дисфункції / М. П. Павловський, А. А. Переяслов, С. М. Чуклін, М. М. Посівнич, О. Б. Усач // Клінічна хірургія. - 2006. - № 9. - С. 63-64. Дисертант проаналізував патогенетичні механізми виникнення гострого некротичного панкреатиту та ефективність застосування різних лікувальних засобів.

Переяслов А. А. Патогенез і лікування розладів гемокоагуляції при гострому некротичному панкреатиті /, А. А. Переяслов, С. М. Чуклін М. М. Посівнич // Клінічна хірургія. - 2006. - № 10. - С. 26-29. Дисертант проаналізував результати вивчення вмісту та кореляції АПС, ІСАМ-1 у хворих на гострий панкреатит.

Діагностика і принципи лікування хворих на гнійний холангіт і абсцеси печінки з синдромом поліорганної дисфункції / М. П. Павловський, Т. І. Шахова, В. І. Коломійцев, М. М. Посівнич, Б. М. Вервега // Харківська хірургічна школа. - 2008. - № 2. - С. 215-218. Здобувач довів наявність зворотної кореляційної залежності між вмістом ІСАМ-1 та АПС у хворих на гнійний холангіту та абсцеси печінки; обґрунтовано принципи лікування хворих на ГХ та АП.

Післяопераційний перитоніт і внутрішньоочеревинні абсцеси із розвитком поліорганної недостатності і септичного шоку. Діагностика, прогноз перебігу, лікування / Т. І. Шахова, В. І. Коломійцев, М. М. Посівнич, О. В. Лукавецький, Ю. П. Довгань, В. Г. Жемела, М. П. Павловський // Український журнал хірургії. - 2009. - № 2. - С. 110-114. Посівнич М.М. вивчив і проаналізував роль АПС та ІСАМ-1 у хворих із післяопераційним перитонітом і внутрішньоочеревинними абсцесами, які ускладнилися розвитком ПОД та септичним шоком.

Посівнич М. М. Роль молекул адгезії у розвитку поліорганної дисфункції / М. М. Посівнич, А. А. Переяслов, С. М. Чуклін // Сепсис. Патогенез, діагностика та терапія: матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю. - Х., 2004. - C. 184-185. У роботі дисертантом вивчено і обґрунтовано роль молекул міжклітинної адгезії-1 у патогенезі поліорганної дисфункції у хворих на гострий деструктивний панкреатит.

Posivnych M. M. Pathogenesis of coagulation disturbances in patients with severe pancreatitis / М. Posivnych, A. Perejaslov, S. Chooklin // Intensive Care Medicine. - 2005. - Vol. 31, № 9, suppl. 1. - S. 92. Здобувач вивчив кореляційний зв'язок між вмістом ІСАМ-1 та АПС у хворих на гострий панкреатит з тяжким перебігом.

Посівнич М. М. Порушення у системі коагуляції при гострому некротичному панкреатиті / М. М. Посівнич, А. А. Переяслов // Сепсис. Проблеми, діагностики, терапії та профілактики: матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю. - Х., 2006. - C. 189-191. Посівнич М.М. вивчив взаємозв'язок запальної відповіді та системи коагуляції при гострому деструктивному панкреатиті.

Chooklin S. Cytokines, adhesion molecules, and activated protein C in coagulation disorders in necrotizing pancreatitis / S. Chooklin, A. Perejaslov, M. Posivnych // Pancreatology. - 2006. - № 6. - P. 366. Посівнич М.М. вивчив роль цитокінів, молекул адгезії та АПС у виникненні коагуляційних розладів при гострому некротичному панкреатиті.

Діагностично-лікувальна тактика при поліорганній недостатності на ґрунті гнійного холангіту та абсцесів печінки /, М. П. Павловський, Т. І. Шахова, В. І. Коломійцев, М. М. Посівнич А. А. Переяслов // Клінічна хірургія. - 2007. - № 11 - 12. - С. 47. У роботі здобувач довів, що при гнійних холангітах та абсцесах печінки є наростання концентрації ІСАМ-1 та зниження вмісту АПС.

Анотація

Посівнич М.М. Порушення в системі коагуляції при гнійно-септичних ускладненнях в абдомінальній хірургії. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України. - Львів, 2011.

У дисертаційній роботі проведено комплексний аналіз патологічних змін у системі коагуляції при гнійно-септичних ускладненнях в абдомінальній хірургії у залежності від тяжкості захворювання; доведено, що гемокоагуляція тісно пов'язана зі синдромом системної запальної відповіді та гнійно-септичними ускладненнями. Вивчено та проаналізовано вміст активованого протеїну С (АПС) та молекули міжклітинної адгезії-1 (ІСАМ-1). Вперше доведена зворотна кореляційна залежність між АПС та ІСАМ-1. Встановлено, що зі зниженням вмісту АПС та наростанням ІСАМ-1 у сироватці крові з'являвся ризик виникнення ПОД та можливого летального висліду. Результати статистичного опрацювання цих аналізів крові доводять пряму кореляційну залежність між АПС і абсолютною кількістю тромбоцитів та ІСАМ-1 і гематокритним числом. Доведено, що при тяжкому перебігу захворювання кількість тромбоцитів знижується, а гематокритне число зростає. Співставивши прижиттєві рівні АПС, ІСАМ-1 та результати автопсії, встановлено порушення мікроциркуляції у життєво важливих внутрішніх органах, що свідчить про посилення коагуляції паралельно з прогресуванням запальної реакції. Вперше з'ясовано основні ланки взаємозв'язку між системою коагуляції-фібринолізу та запаленням.

Ключові слова: коагуляція, гнійно-септичні ускладнення, активований протеїн С, ІСАМ-1, тромбоцити, гематокритне число.

Аннотация

Посивныч М. М. Нарушения в системе коагуляции при гнойно-септических осложнениях в абдоминальной хирургии. Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого МЗ Украины. - Львов, 2011.

В диссертационной работе проведен комплексный анализ патологических изменений в системе коагуляции при гнойно-септических осложнениях в абдоминальной хирургии в зависимости от тяжести заболевания; доказано, что гемокоагуляция тесно связана с синдромом системного воспалительного ответа и гнойно-септическими осложнениями. Проведено проспективное и ретроспективное обследование 111 больных с гнойно-септическими осложнениями, которые были разделены на три основные группы:

I группа - больные острым деструктивным панкреатитом и нагноеными острыми псевдокистами поджелудочной железы - 48 (43,2%) человек;

II группа - больные гнойным холангитом, холангиогенными абсцессами печени - 54 (48,7%) человек;

III группа - больные с абсцессами брюшной полости и забрюшинного пространства, локальным перитонитом - 9 (8,1%) человек.

Изучены и проанализированы содержание активированного протеина С (АПС) и молекулы межклеточной адгезии-1 (ІСАМ-1). Впервые доказана обратная корреляционная зависимость между АПС и ІСАМ-1.

Уже на момент поступления больных в стационар отмечен рост концентрации ІСАМ-1 и снижение концентрации АПС в сыворотке крови во всех трех группах. Проведя статистическое обработку содержания этих молекул, уже на первые сутки с момента поступления больных в клинику установлена четкая обратная корреляция (r =-0,8372, -0,9071, -0,9639) между АПС и ІСАМ-1, а именно, рост концентрации ІСАМ-1сопровождается падением содержания АПС.

В течение всего периода наблюдения высокие концентрации ІСАМ-1 и низкие АПС установлены у больных с тяжелым течением гнойно-септических осложнений и полиорганной дисфункции (ПОД). Одним из патогенетических механизмов возникновения ПОД у этих больных является усиленная коагуляция (за счет низкого уровня АПС), повышенная проницаемость сосудистой стенки (вследствие увеличения концентрации ІСАМ-1) с выходом жидкой части крови за пределы русла и последующим отеком, ишемией и некрозом пораженного органа и окружающих тканей.

Установлено, что с понижением содержания в сыворотке крови АПС и нарастанием ІСАМ-1 появлялся риск возникновения ПОД и возможного летального исхода. Проведя статистическую обработку результатов анализов крови, доказана прямая корреляционная зависимость между АПС и абсолютным количеством тромбоцитов, а также ІСАМ-1 и гематокритным числом. Доказано, что при тяжелом течении заболевания количество тромбоцитов снижается, а гематокритное число растет. Сопоставив прижизненные уровни АПС, ІСАМ-1 и результаты аутопсии, установлено нарушение микроциркуляции в жизненно важных внутренних органах, что свидетельствует об усилении коагуляции параллельно с прогрессированием воспалительной реакции. Впервые выделены основные звенья взаимосвязи между системой коагуляции-фибринолиза и воспалением.

При исследовании абсолютного количества тромбоцитов и содержания АПС выявлено достоверное снижение обоих показателей у большинства больных трех групп, в частности, количество тромбоцитов и содержания АПС были самыми низкими у больных острым деструктивным панкреатитом с тяжелым течением (р <0,05), у больных II группы, в которых основное заболевание осложнилось синдромом системного воспалительного ответа, а в дальнейшем ПОД (р <0,05). Нами установлена четкая прямая корреляционная зависимость между сывороточным содержанием АПС и абсолютным количеством тромбоцитов у больных первой (r = 0,93526), второй (r = 0,81672) и третьей групп (r = 0,89596).

При содействии ІСАМ-1 повышению проницаемости сосудов, адгезии и миграции нейтрофилов в очаг воспаления, гематокритное число и содержание самой ІСАМ-1 были выше у больных острым деструктивным панкреатитом осложненном ПОД (152,0-243,5 нг / мл, 0,5-0,68) и наивысшими у умерших больных - 197,3-243,5 нг / мл и 0,57-0,64 соответственно (р <0,05).

Во второй группе мы заметили такую же устойчивую корреляцию: в умершего больного содержание ІСАМ-1 (237,0 нг / мл) и гематокритное число (0,63) были самыми высокими. У больных с ПОД показатели ІСАМ-1 были в пределах 167,0-252, 3 нг / мл, а гематокритное число - 0,55-0,65 (р <0,05).

В III группе установлено также прямую корреляционную зависимость между гематокритным числом и концентрацией ІСАМ-1 в течение всего периода наблюдения. Коэффициент корреляции (r) для I-II-III-й групп имел следующие соответствующие значения: 0,85399, 0,81705, 0,97074.

Мы установили, что риск возникновения полиорганной дисфункции рос со снижением сывороточной концентрации АПС и увеличением ІСАМ-1. Таким образом доказана статистически достоверная (р <0,01) корреляционная (r = 0,67514) зависимость между содержанием АПС, ІСАМ-1, тяжестью заболевания и риском возникновения ПОД.

У 9-ти умерших больных I-й и II-й групп, по результатам аутопсии установлено нарушение микроциркуляции в почках, легких, миокарде, печени, головном мозге с образованиями микротромбов. После статистической обработки показателей концентрации АПС и ІСАМ-1 до смерти и результатов гистологического исследования тканей, доказано, что высокое содержание ІСАМ-1 и низкие уровни АПС четко коррелируют (r = 0,74285) с образованием микротромбов (р <0,01).

Ключевые слова: коагуляция, гнойно-септические осложнения, активированный протеин С, ІСАМ-1, тромбоциты, гематокритное число.

Summary

Posivnych M.M. Disorders in the coagulation system during suppurative-septic complications in abdominal surgery. Manuscript.

The Dissertation is submitted for the degree of Candidate of Medical Sciences, specialty 14.01.03 - surgery. - Lviv National Medical University by Danylo Halytsky. - Lviv, 2011.

The dissertation is a comprehensive analysis of pathological changes in blood coagulation in suppurative-septic complications of abdominal surgery depending on the severity of the disease. Proved that the coagulation is closely associated with systemic inflammatory response syndrome and suppurative-septic complications. Studied and analyzed the content of activated protein C (APС) and intercellular adhesion molecule-1 (IСAM-1). The first time proved a reverse correlation relationship between APС and IСAM-1. Found that with the decrease of APС and rise ICAM-1 in blood serum appeared a risk of multiorgan failure and possible lethal outcome. After statistical data processing blood tests proved the direct correlation relationship between APC and the absolute number of platelets and ICAM-1 and corpuscular volume. Proved that in severe disease the number of platelets is reduced, and corpuscular volume increases. Compared the lifetime levels of APC, ICAM-1 and autopsy results, proved microcirculation disturbances in the vital internal organs that testifies to strengthening of coagulation in parallel to the progression of inflammatory reactions. For the first time determined the correlation links between the coagulation-fibrinolytic system and inflammation.

Keywords: coagulation, suppurative-septic complications, activated protein C, IСAM-1, platelets, corpuscular volume.

Размещено на Allbest.ru

...