Дослідження взаємозв’язків гемодинамічних і нейропсихологічних порушень у хворих на есенціальну гіпертензію

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ П.Л. ШУПИКА

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.02 - внутрішні хвороби

ДОСЛІДЖЕННЯ ВЗАЄМОЗВ'ЯЗКІВ ГЕМОДИНАМІЧНИХ І НЕЙРОПСИХОЛОГІЧНИХ ПОРУШЕНЬ У ХВОРИХ НА ЕСЕНЦІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ

Виконала Прибильська Ольга Сергіївна

Київ-2011

АНОТАЦІЯ

есенціальний артеріальний гіпертензія нейропсихологічний

Прибильська О.С. Дослідження взаємозв'язків гемодинамічних і нейропсихологічних порушень у хворих на есенціальну гіпертензію. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Київ, 2011.

Дисертація присвячена підвищенню інформативності діагностики мозкових дисфункцій на основі проведення нейропсихологічного дослідження та встановленню їх особливостей у хворих на есенціальну та нефрогенні гіпертензії.

Показано наявність нейропсихологічних змін у хворих на І стадії ЕГ - порушення просторових уявлень, зниження показників пам'яті та уваги, запропановано спосіб діагностики мозкових дисфункцій у цих у хворих.

Досліджено нейропсихологічні зміни у хворих із НАГ за відсутності та за наявності ХНН, а також у гемодіалізних хворих. Встановлено, що ХНН погіршує когнітивні функції у хворих із НАГ.

Розроблено предиктори виникнення когнітивних порушень у хворих на ЕГ за клініко-лабораторними та інструментальними показниками.

Ключові слова: есенціальна гіпертензія, нефрогенні гіпертензії, нейропсихологічні порушення, предиктори.



1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми визначається значною поширеністю артеріальних гіпертензій (АГ), їх виникненням переважно в осіб працездатного віку, ранньою інвалідизацією, високою смертністю, закономірним виникненням цереброваскулярної патології на фоні прогресування захворювання та великим відсотком ускладнень (Коваленко В.Н., Свищенко Е.П., 2009; Сіренко Ю.М., 2010).

За даними перегляду Європейських рекомендацій з ведення артеріальної гіпертензії 2009 р. безсимптомні мозкові ураження у хворих на АГ більш розповсюджені (44%), ніж субклінічні ураження серця (21%) й нирок (26%), та часто зустрічаються при відсутності інших ознак ураження органів-мішеней. Однак виявлення зазначених уражень та патогенетична роль мозкових, особливо локальних функціональних, порушень у генезі артеріальних гіпертензій залишаються проблемними (Cabeza R., Kingstone A., 2006; Радченко Г.Д. та ін., 2007; Остроумова О.Д., 2010).

Значення різних гемодинамічних показників для виникнення мозкових ускладнень у хворих на АГ вивчалось досить широко, однак досліджені церебральні зміни включали, головним чином, неврологічну патологію, зумовлену судинними катастрофами (транзиторні ішемічні атаки, інсульти тощо). Мало дослідженою залишається роль гемодинамічних порушень у виникненні ранніх мозкових функціональних змін.

Більшість сучасних нейровізуалізаційних методів (комп'ютерна, магнітно-резонансна томографія), виявляючи структурну патологію, не дозволяють всебічно оцінити функціональні зміни у хворих на АГ. Цих недоліків дозволяють уникнути нейропсихологічні тести - методи клінічного (неапаратного) нейропсихологічного дослідження, розробка яких розпочата О.Р. Лурією (Тонконогий И., Пуанте А., 2007; Beaumont J., 2008; Лурия А.Р., 2009). Вони спираються на вивчені зв'язки між психічними функціями та функціональним станом різних мозкових структур (Kolb B., Whishaw I.Q., 2003; Horton A.M.N., Hartlage L.C., 2010).

В сучасних дослідженнях використання нейропсихологічних методик як при психічних, так і при соматичних захворюваннях набуло широкого розповсюдження, однак у хворих на АГ вони застосовувалися лише в окремих роботах, результати яких неоднозначні (Reitz C., Tang M.X., Manly J. et al.,2007; Peters R., Beckett N., Forette F. et al., 2009).

Низка робіт присвячена виявленню початкових змін функцій мозку під впливом АГ, однак їх результати суперечливі, а застосовані батареї тестів - короткі (Смакотина С.А., Трубникова О.А., Барабаш О.Л., 2007; Давидович И.М., Афонасков О.В., Староверова Ю.К., 2009; Корнацький В.М., Клименко В.І, Томах Н.В. та ін., 2010).

Недостатньо вивчений зв'язок порушення когнітивних функцій з рівнем артеріального тиску (АТ) (Waldstein S.R., Brown J.R., Maier K.J. et al., 2005; Birns J., Kalra L., 2009; Novak V., Hajjar I., 2010).

Не вивчені особливості когнітивного статусу хворих з первинними і вторинними гіпертензіями.

Прогностичне значення клініко-інструментальних показників для виникнення ранніх уражень мозку у хворих на АГ вивчалось на основі результатів нейровізуалізаційних методів, що виявляють, в основному, структурну патологію (Guo X., Pantoni L., Simoni M. et al., 2009; Сіренко Ю.М., Радченко Г.Д., Граніч В.М. та ін., 2010), нейропсихологічні тести застосовувались в окремих роботах (Triantafyllidi H., Arvaniti C., Lekakis J. et al., 2009).

Таким чином, співставлення гемодинамічних та нейропсихологічних порушень може дозволити встановити невідомі досі дані щодо патогенетичної ролі мозку при АГ, підвищити інформативність діагностики та розширити спектр відомих мозкових порушень у цих хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась в рамках комплексної науково-дослідної теми кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №2 НМУ імені О.О.Богомольця „Психоневрологічні, гемодинамічні, метаболічні порушення у хворих з артеріальною гіпертензією поєднаною з хронічними вісцеропатіями та нейрометамерними ураженнями судинних басейнів, розробка нових способів медикаментозного і немедикаментозного їх лікування з урахуванням етіологічних чинників та особливостей патогенезу” (№ державної реєстрації 0107U001315). Автор є співвиконавцем зазначеної роботи.

Мета дослідження: підвищення інформативності діагностики ранніх порушень діяльності головного мозку, визначення патогенетичної ролі мозкових дисфункцій у хворих на есенціальну (ЕГ) та нефрогенні АГ (НАГ) на основі встановлення взаємозв'язків між гемодинамічними та нейропсихологічними порушеннями.

Задачі дослідження:

1. Виявити наявність та характер когнітивних порушень у хворих на ЕГ та хворих із НАГ.

2. Виявити ранні ознаки функціональних порушень з боку мозку у хворих на ЕГ та хворих із НАГ.

3. Встановити зв'язок гемодинамічних порушень, ураження органів-мішеней з нейропсихологічними змінами у хворих з АГ.

4. Вивчити роль локальних функціональних порушень головного мозку у виникненні та становленні АГ.

5. Визначити значущі предиктори виникнення когнітивних порушень у хворих на ЕГ.

6. Розробити спосіб діагностики ранніх функціональних порушень діяльності головного мозку у хворих на АГ з використанням нейропсихологічних тестів.

Об'єкт дослідження: ЕГ та НАГ.

Предмет дослідження: нейропсихологічні та гемодинамічні порушення, порушення добового ритму АТ, порушення гуморальної та нейровегетативної регуляції АТ у хворих з ЕГ та хворих із НАГ.

Методи дослідження: загальноклінічне обстеження, стандартне лабораторне обстеження, інструментальні методи - визначення товщини комплексу інтима-медіа (ТІМ) загальної сонної артерії, електро- та ехокардіографія (ЕКГ, ЕхоКГ), добове моніторування артеріального тиску (ДМАТ), комплекс нейропсихологічних досліджень, статистичні методи обробки отриманих даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено можливості нейропсихологічного дослідження для діагностики ранніх мозкових дисфункцій та встановлено їх особливості у хворих на ЕГ та хворих із НАГ при різних типах гемодинамічних змін, в залежності від структурних змін у сонних артеріях, від характеру медикаментозної терапії.

Показано наявність дисфункції медіобазальних відділів скроневої та лобової часток правої півкулі у хворих на ЕГ та хворих із НАГ.

Вперше встановлено наявність нейропсихологічних змін у хворих на першій стадії ЕГ: порушення метричних просторових уявлень, неспецифічне зниження показників пам'яті та мимовільної уваги.

Виявлені значущі анамнестичні, гемодинамічні та метаболічні предиктори виникнення когнітивних порушень у хворих на ЕГ.

Досліджені нейропсихологічні зміни у хворих із НАГ за відсутності та за наявності хронічної ниркової недостатності (ХНН), а також у гемодіалізних хворих. Встановлено, що ХНН погіршує когнітивні функції у хворих із НАГ.

Опрацьовано новий спосіб діагностики ранніх ознак порушень діяльності головного мозку у хворих на ЕГ та НАГ.

Практичне значення одержаних результатів. За матеріалами дисертації розроблений „Спосіб ранньої діагностики мозкових порушень у хворих на есенціальну гіпертензію” (автори І.А. Палієнко, О.С. Прибильська; деклараційний патент України на корисну модель № 56905 від 25.01.11 р.)

Розроблено прогностичні критерії виникнення когнітивних порушень у хворих на ЕГ за клініко-лабораторними та інструментальними показниками.

Доведено, що визначення ТІМ загальних сонних артерій у хворих на ЕГ є адекватним методом для прогнозування виникнення когнітивних порушень.

Показана необхідність ознайомлення та навчання кардіологів, терапевтів та лікарів загальної практики найбільш чутливим та доступним для виконання нейропсихологічним тестам для раннього виявлення уражень мозку у хворих на ЕГ та НАГ.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджені в практику кардіологічного відділення КМКЛ №3, КМНЦ та відділення гемодіалізу, використовуються в навчальному процесі на кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини №2 НМУ імені О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Здобувачем самостійно проведено літературний та патентно-інформаційний пошук за темою дисертації. Разом з науковим керівником сформульовані мета, завдання і висновки дослідження. Автором особисто проведено планування етапів дослідження, відбір і клінічне обстеження 140 пацієнтів, сформовані групи хворих, здійснено узагальнення одержаних результатів клініко-лабораторних, інструментальних та нейропсихологічних методів обстеження, створено базу даних і проведено статистичну обробку результатів. Здобувачем написано всі розділи та остаточно оформлений текст дисертації, підготовлені дані до публікації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на засіданні міжкафедральної наукової конференції кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №2, кафедри внутрішніх хвороб стоматологічного факультету НМУ ім. О.О.Богомольця та Інституту нефрології АМНУ (протокол № 11 від 26.11.2010р.). Результати дисертаційної роботи також були висвітлені на Подільській міжрегіональній науково-практичній конференції «Стандарти діагностики та лікування» (Вінниця, 2008р.), Ювілейному X з'їзді ВУЛТ, (Євпаторія, 2009р.), XІ Національному конгресі кардіологів України (Київ, 2010р.), конференції «Історія утворення і становлення товариства київських лікарів (до 170-ї річниці його утворення)» (Київ, 2010р.).

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Робота базується на результатах комплексного обстеження 140 хворих віком від 17 до 74 років, з них 79 хворих на ЕГ та 61 хворий із НАГ, та 34 практично здорових особи. Критеріями відбору хворих на ЕГ була верифікація діагнозу згідно рекомендацій Української Асоціації кардіологів (2006, 2008). Середній вік обстежених пацієнтів 46,07±1,37 років, контрольної групи 43,8±2,45 років.

Всі пацієнти з ЕГ проходили обстеження та лікування згідно з чинними рекомендаціями Української Асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії (2008 р.) у кардіологічному, терапевтичному відділеннях КМКЛ № 3 та поліклінічному відділенні № 1 Дніпровського району м. Києва. Хворі із НАГ проходили обстеження й курс лікування, або отримували сеанси планового гемодіалізу у Київському міському нефрологічному центрі на базі КМКЛ № 3 згідно з чинним протоколом надання медичної допомоги нефрологічним хворим. Використовували класифікацію хронічної хвороби нирок (ХХН), прийняту на II-му Національному з'їзді нефрологів України (Харків, 2005).

В залежності від поставлених цілей були сформовані наступні клінічні групи: І група - хворі на ЕГ; ІІ група - хворі із НАГ; ІІІ група - практично здорові люди - група порівняння. Група порівняння за віком, рівнем освіти була подібною до дослідних груп. Серед обстежених чоловіки склали 54,3%, жінки - 45,7%.

У дослідження не включалися пацієнти, що перенесли інсульт, із серцевою недостатністю ІІІ-ІV ФК за NYHA, гострим інфарктом міокарда, набутими та вродженими вадами серця, онкологічними, ендокринними, інфекційними захворюваннями, хронічними захворюваннями печінки та психічними розладами.

У дослідження було включено 29 (36,7%) хворих на ЕГ І стадії та 50 (63,3%) хворих на ЕГ ІІ стадії. Тривалість АГ в середньому становила 7,85±1,19 років, дані записувалися зі слів хворих. У 36 (45,6%) хворих на ЕГ тривалість захворювання складала менше 5 років, у 31 (39,2%) - від 5 до 10 років та у 12 (15,2%) хворих більше 10 років. Максимально зареєстровані в клініці цифри систолічного АТ коливалися від 145 мм рт.ст. до 240 мм рт.ст. в середньому 183,64±3,56 мм рт.ст. Гіпертензію 1 ступеня діагностовано у 43 (54,4%) хворих, 2 ступеня - у 27 (34,2%), 3 ступеня - у 9 (11,4%).

Хворих із НАГ було розподілено на 3 підгрупи в залежності від стадії ХХН. До 1-ої підгрупи увійшли 31 хворий із НАГ без ХНН (ХХН І стадії), до 2-ої - 16 хворих із НАГ з ХНН (ХХН ІІІ-ІV стадії) і до 3-ої - 14 хворих із НАГ та термінальною ХНН, пролонгованою сеансами хронічного гемодіалізу (ХХН V стадії). Серед причин виникнення НАГ були: хронічний гломерулонефрит (37,7%), хронічний пієлонефрит (26,2%), подагрична нефропатія (11,5%), сечокам'яна хвороба (8,2%), гострий гломерулонефрит (6,6%), кістозне ураження нирок (4,9%), вроджені аномалії сечовидільної системи (3,3%), люпус-гломерулонефрит (1,6%).

Аналізувалися дані об'єктивного та лабораторного обстеження, що включали проведення загального аналізу крові, біохімічного дослідження крові (загальний білок плазми та його фракції, загальний білірубін та його фракції, аланінова амінотрансфераза, аспарагінова амінотрансфераза, креатинін, сечовина, ліпідограма).

Серед інструментальних методів використовували: ЕКГ, Ехо-КГ (на сканері Siemens Sonoline SL-1, Німеччина), сонографію каротидних артерій для визначення ТІМ, добове моніторування АТ (апарат АВМР-04 Meditech, Угорщина).

Ехокардіографія проводилася стандартним способом у М- та В-режимі. Масу міокарда (ММЛШ) обчислювали за формою - Penn-Convention. Індекс ММЛШ (ІММЛШ) обчислювали як співвідношення ММЛШ до площі поверхні тіла. ГЛШ встановлювалася при значеннях ІММЛШ для чоловіків >125 г/м² , для жінок >110 г/м² Для розподілу хворих за типом геометричної моделі ЛШ визначали відносну товщину стінки (ВТС) ЛШ за формулою: ВТС = (ТМШП + ТЗСЛШ)/КДР. Виділяли такі типи геометричної моделі ЛШ: нормальна геометрія (ІММЛШ<125 г/м2, ВТС<0,45); концентричне ремоделювання (ІММЛШ<125 г/м2, ВТС>0,45); концентрична гіпертрофія (ІММЛШ>125 г/м2, ВТС>0,45); ексцентрична гіпертрофія (ІММЛШ>125 г/м2, ВТС<0,45).

Загальний периферичний судинний опір (ЗПСО) визначався за формулою: ЗПСО = СРАТ_добЧ1333Ч60/ХОК, кПа*с*л^-1; де ХОК - хвилинний об'єм кровотоку.

Комплексне нейропсихологічне дослідження включало визначення латеральності („право-ліворукості”), оцінку мови, гнозису, ідеаторного, ідеомоторного та динамічного праксису, орієнтування у просторі, уваги, розрахункових операцій, мнестичних та інтелектуальних процесів, дослідження емоційного стану (клінічне виявлення якісних змін емоцій, тест Люшера).

При розробці дизайну дослідження методом випадкової вибірки було проведено орієнтовне дослідження нейропсихологічного статусу у пацієнтів з АГ з метою відбору найбільш чутливих проб і методик та була сформована батарея з 21 тесту (табл.1). Загальна тривалість обстеження хворого склала 1,5-2 години.



Таблиця 1. Нейропсихологічні тести, які використовувалися для діагностики когнітивних порушень

Когнітивна функція	Нейропсихологічний тест
Мнестична	Вербальна пам'ять (RAVLT), короткочасна зорова пам'ять (тести на запам'ятовування предметних та напіввербалізованих зображень в умовах інтерференції), короткочасна і довготривала зорова пам'ять («Складна фігура Рея-Остерріца» )
Зорово-просторова	Тест «Складна фігура Рея-Остерріца», Копіювання об'ємних фігур, Проба «сліпий» годинник
Конструктивний праксис	Зіставлення площинних та об'ємних фігур, Уявне складання фігур з частин, Уявне обертання зображення у двомірному просторі
Увага	Шифрування цифр, рахунок за Крепеліним
Дослідження квазіпросторових функцій	Тести на розуміння складних логіко-граматичних конструкцій
Предметний гнозиc	Проба Поппельрейтера, впізнавання зображень предметів на «зашумлених» малюнках, впізнавання зображень з неповним силуетом

Статистичну обробку результатів проводили на персональному комп'ютері за допомогою програм “Microsoft Excel” та ”SPSS Statistics 17.0”. Дані, отримані в результаті досліджень, були оброблені загальноприйнятими методами варіаційної статистики, що включала ряд параметричних (t-тест для незалежних вибірок при порівнянні двох груп та однофакторний дисперсійний аналіз ANOVA при порівнянні більшої кількості груп) і непараметричних статистичних методів (U-тест за методом Мана-Уїтні). Значимими вважалися ті показники, у яких рівень відзнак складав p<0,05. Для вивчення лінійних зв'язків між показниками застосовували біваріантний кореляційний аналіз за Spearman. Для вивчення предикторів виникнення когнітивних порушень у хворих на ЕГ використовували покроковий множинний лінійний регресійний аналіз. Для формул регресійного аналізу використовувався нестандартизований коефіцієнт В, а значущість фактора визначалася за величиною стандартизованого коефіцієнту в (бета).

Результати дослідження та їх обговорення.

За даними ДМАТ у хворих на ЕГ середній систолічний АТ за добу становив 132,08±1,97 мм рт. ст., середній діастолічний АТ за добу - 78,07±1,37 мм рт. ст. За величиною добового індексу для систолічного АТ хворих було розподілено на групи: лише 35,8% обстежених мали нормальний добовий профіль АТ («dippers»), 43,5% - «non-dippers», 13,2% - «night-peakers», 7,5% - «over-dippers». Середній систолічний АТ за добу складав у «night-peakers» 138,49±5,20 мм рт. ст., «non-dippers» - 133,21±3,12, «dippers» - 127,14±2,97, «over-dippers» - 122,50±4,11 відповідно.

За даними Ехо-КГ ГЛШ виявлена у 75,7% хворих. Середні значення ІММЛШ становили (146,21±6,74 г/м²). За типами геометрії ЛШ хворі на ЕГ розподілилися наступним чином: нормальна геометрія виявлялася у 18,9% хворих, концентричне ремоделювання - у 2,8%, ексцентрична гіпертрофія - у 29,7%, концентрична гіпертрофія - у 48,6%. Середня величина ЗПСО у хворих на ЕГ становила 1354,12±92,40 кПа*с*л^-1.

Середні величини ТІМ становили 0,95±0,06 мм на правій загальній сонній артерії та 0,94±0,05 мм - на лівій. У 33,3% хворих на ЕГ ТІМ була в межах норми (не перевищувала 0,9 мм), 66,7% обстежених мали потовщений комплекс.

Визначення домінантності рук, очей, вух не виявило істотних відмінностей у хворих на ЕГ та здорових (p>0,05 для всіх показників), що виключило можливий вплив латерального фенотипу на результати нейропсихологічних тестів.

Показники, отримані у хворих на ЕГ за результатами дослідження вербальної пам'яті за допомогою тесту Аудиторно-вербального навчання Рея (RAVLT), для проб А1-А5, Б1, А6, А7 достовірно відрізнялися у хворих на ЕГ від групи здорових (p<0,05 для всіх показників). Це вказує на зниження об'єму короткочасної та довготривалої вербальної пам'яті. Крива навчання, що включає результати проб від А1 до А5, суттєво відрізнялася від такої у здорових (рис.1).



Рис. 1. Крива запам'ятовування списку слів хворими на ЕГ

За тестом «Складна фігура Рея-Остерріца» (РСФТ) у хворих на ЕГ виявлено зменшення кількості балів за безпосереднє відтворення 20,71±1,05 порівняно із групою здорових осіб (33,00±0,50) та за відстрочене відтворення - 21,01±1,13 (група здорових осіб - 33,12±0,61) (p<0,001 для обох показників), що свідчить про суттєве зниження зорової пам'яті, як короткочасної, так і довготривалої, в порівнянні із здоровими.

Також спостерігалися істотні порушення при перемальовуванні складної фігури (СФ) порівняно із групою здорових осіб (p<0,001). При цьому 82% хворих на ЕГ використовували нормативну концепцію перемальовування і лише у 18% - відмічалася пофрагментарна стратегія, використання якої корелювало з нижчими балами за виконання тесту.

У 76% хворих на ЕГ виявлялися метричні помилки при виконанні тесту РСФТ, а у 6% - виявлявся структурно-топологічний дефіцит.

При аналізі тесту на перемальовування об'ємних фігур виявлено, що 21,4% хворих на ЕГ правильно виконали завдання, у 50% обстежених виникали метричні помилки, у 28,6% - метричні помилки поєднувалися з недостатністю проекційних уявлень, в тому числі і за типом розпластування.

У групі хворих на ЕГ у 37,1% осіб не виявлялися порушення при виконанні проби на співставлення площинних та об'ємних фігур, у 40% осіб спостерігалося сповільнене виконання проби та/або поодинокі помилки, що виправлялися самим обстежуваним, 22,9% обстежуваних демонстрували множинні помилки, які не могли виправити самостійно, а після пояснення експериментатора і в подальшому допускали схожі помилки (рис. 2).

Рис. 2. Виконання проби співставлення площинних та об'ємних фігур хворими на ЕГ та здоровими

За результатом виконання проби «Третій зайвий» хворі на ЕГ були розподілені на три підгрупи: особи з переважанням лівопівкульної категоризації - 56,1%, особи з переважанням правопівкульної категоризації - 14,6% та особи з порушеннями категоризації - 29,3%.

У 48,6% хворих на ЕГ не виявлялося порушень при розпізнаванні малюнків Поппельрейтера, у 35,1% хворих відмічалося сповільнене виконання та/або поодинокі помилки, 16,3% хворих мали значні утруднення при виконанні цієї проби.

У 30% пацієнтів з ЕГ виявлялися ознаки порушення розрахункових операцій. Серед хворих на ЕГ незначні порушення називання предметів виявлялися у 25,6% обстежених, тоді як у групі здорових такі порушення виявлялися лише у 3,4% осіб.

У 37,9% хворих на ЕГ не виникало порушень при виконанні проби на розуміння конструкцій родового відмінка, у 34,5% хворих зустрічалися поодинокі помилки, які виправлялися хворим самостійно, у 20,7% хворих спостерігалися помилки, які потребували роз'яснення експериментатора та у 6,9% хворих помилки виникали повторно після вирішення разом з експериментатором правильної відповіді.

Показники за тестом шифрування цифр були достовірно нижчими у хворих на ЕГ (42,22±2,94 балів) порівняно із групою контролю (66.67±2,21 балів) (p<0,05), що вказує на модально неспецифічні порушення уваги, які виявлялися і при виконанні інших тестів, та сповільнення швидкості моторних процесів.

При аналізі зміни показників пам'яті за тестом RAVLT у підгрупах хворих на ЕГ І ст. та ЕГ ІІ ст. виявлялися розбіжності у бік зменшення показників тесту у хворих на ЕГ ІІ ст. в порівнянні з хворими на ЕГ І ст., які були статистично достовірними для показників спроби А1, А2, А5, Б1, суми А1-А5 (p<0,05).

Істотно відрізнялися показники у підгрупах хворих на ЕГ І і ЕГ ІІ ст. і за тестом РСФТ. У хворих на ЕГ ІІ ст. було виявлено гірше змальовування СФ та нижчі показники зорової пам'яті (p<0,05 для всіх показників).

Частота та характер когнітивних порушень у хворих з добовими профілями АТ «dippers», «non-dippers», «over-dippers», «night-peakers» не відрізнялася (p>0,05 для всіх показників).

У хворих із НАГ за даними ДМАТ середній систолічний АТ за добу становив 150,47±4,14 мм рт. ст., середній діастолічний АТ за добу - 86,99±2,49 мм рт. ст., що суттєво відрізнялося від показників у групі хворих на ЕГ (p<0,05).

У хворих із НАГ показники короткочасної та довготривалої вербальної пам'яті за тестом RAVLT та показники зорової пам'яті за тестом РСФТ суттєво погіршувалися у порівнянні зі здоровими (p<0,05 для всіх показників).

При порівнянні підгруп хворих із НАГ без ХНН та хворих із НАГ з ХНН виявлено, що у підгрупі без ниркової недостатності показники як короткочасної так і довготривалої пам'яті за тестом RAVLT були суттєво кращими (бали за пробу А1 становили відповідно 7,24±0,35 та 4,94±0,23 (p<0,05); бали за пробу А7 - 9,95±0,51 та 6,93±0,84 відповідно (p<0,05)). За тестом РСФТ у хворих із НАГ з ХНН достовірно погіршувалося перемальовування СФ в порівнянні з хворими без ХНН (p<0,05), що можна пояснити почастішанням розпаду нормативної стратегії, збільшенням кількості структурно-топологічних, координатних та проекційних порушень у цій підгрупі хворих. Вищезазначені порушення зорово-просторових функцій виявлялися у 93,3% обстежених хворих із НАГ з ХНН. Також у цих хворих виявлялися нижчі значення показників зорової пам'яті (різниця була статистично недостовірною p>0,05).

Показники пам'яті за тестом RAVLT та субтестами тесту РСФТ у хворих із НАГ з ХНН в порівнянні із хворими з НАГ та термінальною ХНН, що знаходилися на лікуванні програмним гемодіалізом, статистично не відрізнялися (p>0,05).

При проведенні порівняльного аналізу результатів нейропсихологічних тестів у підгрупі хворих на ЕГ І ст. та підгрупі хворих із НАГ без ХНН виявлено, що показники вербальної пам'яті за тестом RAVLT у хворих із НАГ без ХНН мали тенденцію до більших значень ніж у підгрупі хворих на ЕГ І ст. (кількість слів у пробі А1 становила 7,24±0,35 та 6,62±0,50 відповідно, а у пробі А7 - 9,95±0,51 та 9,31±0,98 відповідно), проте різниця виявилася статистично недостовірною (p>0,05 для обох показників). Можна припустити, що менші значення показників вербальної пам'яті у хворих на ЕГ І ст. неспецифічні та обумовлені порушенням концентрації уваги і швидкою виснажуваністю. Хворі на ЕГ І ст. відтворювали достовірно менше слів через 20 хвилин після відтворення списку А після проби з інтерференцією.

Порівняння показників за результатами тесту РСФТ у підгрупах хворих на ЕГ І ст. та хворих із НАГ без ХНН показало, що у хворих із НАГ без ХНН простежується тенденція до зниження показників перемальовування СФ та зорової пам'яті в порівнянні із хворими на ЕГ І ст., яка виявилася статистично недостовірною (p>0,05 для всіх показників).

У хворих на ЕГ І ст. та хворих із НАГ без ХНН профілі виявлених нейропсихологічних порушень статистично не відрізнялися (рис. 3), що свідчить про однотипність змін функціональної активності мозкових структур у цих хворих.

Рис. 3. Структура когнітивних порушень, виявлених на основі нейропсихологічного обстеження у хворих на ЕГ І ст. та у хворих із НАГ без ХНН

При проведенні кореляційного аналізу виявлений взаємозв'язок між нейропсихологічними і клінічними, лабораторними та інструментальними показниками хворих на ЕГ. Кореляційні зв'язки спостерігалися між навантаженням діастолічним АТ в активний період доби та балами за перемальовування СФ (r=-0,493, p<0,01), та розумінням конструкцій родового відмінка (r=0,439, p<0,05); величиною середнього АТ вдень і балами за перемальовування СФ (r=-0,429, p<0,01); максимальним значенням добового середнього АТ і порушенням просторових уявлень за тестом РСФТ (r=0,349, p<0,05); варіабельністю пульсового тиску за добу і пробою А5 RAVLT (r=-0,474, p<0,01); ТІМ і показниками вербальної пам'яті за тестом RAVLT (r=-0,670, p<0,01); ЗПСО, концентричним типом ГЛШ і балами за перемальовування СФ (відповідно r=-0,505, p<0,01; r=-0,486, p<0,05).

За допомогою множинного лінійного регресійного аналізу оцінювали значущість впливу кожного конкретного чинника на когнітивні функції у хворих на ЕГ.

На рис. 4 представлено величини стандартизованого коефіцієнту в (бета) для виявлених незалежних кореляційних зв'язків клініко-лабораторних факторів та показників, що характеризують когнітивні функції.

Рис. 4. Стандартизований коефіцієнт в (бета) для незалежних кореляційних зв'язків клініко-лабораторних факторів та показників когнітивних функцій

Оскільки тест «Складна фігура Рея-Остерріца» дозволяє рано виявляти порушення когнітивних функцій у хворих на ЕГ та включає не тільки оцінку пам'яті, а й зорово-просторових синтезів, порушення яких є характерним для хворих на ЕГ, нами розроблено «Спосіб ранньої діагностики мозкових порушень у хворих на есенціальну гіпертензію», суть якого полягає в тому, що визначають у балах середнє значення за результатами трьох субтестів (копіювання, негайне та відстрочене відтворення) тесту «Складна фігура Рея-Остерріца» і при значеннях менше 33,0 балів діагностують мозкову дисфункцію у хворих на ЕГ.



ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та досягнуто вирішення науково-практичного завдання - встановлення наявності, особливостей та незалежних прогностичних факторів ранніх уражень головного мозку у хворих на есенціальну гіпертензію та у хворих із нефрогенними гіпертензіями.

1. У 78,5% хворих на ЕГ діагностуються погіршення мозкових функцій у вигляді ізольованих чи поєднаних порушень короткочасної, довготривалої вербальної та зорової пам'яті, посилення проактивної та ретроактивної інтерференції, порушення процесів навчання та мимовільної уваги, конструктивного праксису та оптично-просторових функцій, операцій із складними вербальними конструкціями та рахунком.

2. У 62,1% хворих на ЕГ І стадії виявляються порушення метричних просторових уявлень, у 48,3% - неспецифічне зниження показників пам'яті, у 31,0% - мимовільної уваги. Ранні функціональні порушення діяльності головного мозку у хворих на ЕГ виявляються за тестом «Складна фігура Рея-Остерріца» при середньому значенні його субтестів (копіювання, негайне та відстрочене відтворення) менше 33,0 балів.

3. У хворих на ЕГ існує зв'язок величин показників ДМАТ та нейропсихологічних тестів: між збільшенням навантаження діастолічним АТ в активний період доби та погіршенням просторових уявлень за тестом РСФТ (r=-0,493, p<0,01) і збільшенням кількості помилок при розумінні складних логіко-граматичних конструкцій за тестом розуміння конструкцій родового відмінка (r=0,439, p<0,05), величиною середнього АТ та погіршенням просторових уявлень за тестом РСФТ (r=-0,429, p<0,01), максимальним значенням добового середнього АТ та погіршенням просторових уявлень за тестом РСФТ (r=0,349, p<0,05), варіабельністю пульсового тиску за добу та зниженням вербальної пам'яті за тестом RAVLT (r=-0,474, p<0,01). Частота та характер когнітивних порушень у хворих з добовими профілями артеріального тиску «dippers», «non-dippers», «over-dippers», «night-peakers» не відрізняються.

4. У хворих на ЕГ ураження органів-мішеней супроводжується порушеннями когнітивних функцій: потовщення комплексу інтима-медіа асоціюється із більш глибокими порушеннями вербальної пам'яті за тестом RAVLT (r=-0,670, p<0,01), концентричний тип геометрії ЛШ із погіршенням просторових уявлень за тестом РСФТ (r=-0,505, p<0,01). Зростання ЗПСО корелює з погіршенням просторових уявлень за тестом РСФТ (r=-0,486, p<0,05).

5. У 79,0% хворих із НАГ діагностуються погіршення мозкових функцій. У хворих із НАГ без ХНН та хворих на ЕГ І ст. профілі виявлених нейропсихологічних порушень статистично не відрізняються, що свідчить про однотипність змін функціональної активності мозкових структур при цих АГ. У хворих із НАГ хронічна ниркова недостатність як на додіалізному, так і на діалізному етапах лікування суттєво погіршує мозкові функції, що проявляється поєднаними функціональними порушеннями діяльності мозку у 93,3% хворих у вигляді зниження показників пам'яті, посилення впливу сторонніх подразників на процеси запам'ятовування, порушення просторових функцій: почастішання розпаду дедуктивної стратегії, структурно-топологічних, координатних та проекційних порушень.

6. Виявлений комплекс порушень у вигляді розпаду дедуктивної стратегії, метричних, структурно-топологічних помилок, дефіциту координатних та проекційних уявлень, порушень маніпулювання подумки площинними та об'ємними об'єктами, розуміння конструкцій родового відмінка, порушення розпізнавання замаскованих предметів при відсутності порушень зорового гнозису на конвенціональну інформацію свідчить про дисфункцію медіобазальних відділів скроневої та лобової часток переважно правої півкулі у хворих на ЕГ та нефрогенні АГ.

7. Значимими предикторами мозкових порушень у хворих на ЕГ є підвищення максимальних цифр систолічного АТ при кризах за даними анамнезу (коефіцієнт в=-0,367 для проби А3 RAVT; -0,045 - для перемальовування РСФТ), збільшення ТІМ (коефіцієнт в=-0,819 для відстроченого відтворення РСФТ; -0,347 - для проби А5), зростання навантаження діастолічним АТ в активний період доби (коефіцієнт в=-0,152 для перемальовування РСФТ), величини середнього АТ вдень (коефіцієнт в=-0,021 для перемальовування РСФТ), максимальних значень добового середнього АТ (коефіцієнт в=-0,197 для проби А2; 0,012 для проби співставлення об'ємних і площинних фігур), варіабельності пульсового тиску (коефіцієнт в=-0,117 для проби А5), підвищений рівень загального холестерину (коефіцієнт в=-0,709 для проби А2), низький рівень освіти (коефіцієнт в=-0,377 для проби співставлення об'ємних і площинних фігур), зростання віку хворих (коефіцієнт в=-0,031 для проби А1) та погіршення суб'єктивної оцінки наявності стресу(коефіцієнт в=0,477 для проби співставлення об'ємних і площинних фігур).

Рекомендації

1. Дослідження взаємозв'язків гемодинамічних і нейропсихологічних порушень у хворих на ЕГ та НАГ може бути рекомендованим для широкого використання у терапевтичній практиці для діагностики ранніх уражень головного мозку та оцінки прогнозу виникнення когнітивних порушень.

2. Рекомендується запровадити в широку терапевтичну практику спосіб ранньої діагностики уражень головного мозку у хворих на ЕГ та нефрогенну АГ за тестом «Складна фігура Рея-Остерріца». Наявність когнітивних порушень слід встановлювати при значеннях його середнього балу менше 33,0 за субтестами перемальовування, безпосереднє та відстрочене відтворення.

3. Доцільно ввести до широкої терапевтичної практики визначення показників ДМАТ (навантаження діастолічним АТ в активний період доби, величини середнього АТ вдень, максимальних значень добового середнього АТ, варіабельності пульсового тиску) у комплексі з вимірюванням ТІМ загальних сонних артерій, визначенням рівня загального холестерину для оцінки прогнозу виникнення когнітивних порушень у хворих на ЕГ.

4. Комплексна оцінка сукупності отриманих показників ДМАТ (навантаження діастолічним АТ в активний період доби більше 38%, середнього АТ вдень більше 98,5 мм рт.ст., максимальних значень добового середнього АТ більше 137,0 мм рт.ст., варіабельності пульсового тиску більше 11,2 мм рт.ст.) та ТІМ загальних сонних артерій більше 0,9 мм, рівня загального холестерину більше 5,0 ммоль/л дозволить лікарям-терапевтам та лікарям загальної практики визначати високий ризик виникнення когнітивних порушень у хворих на ЕГ.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Прибильська О.С. Особливості нейропсихологічних порушень у хворих на артеріальну гіпертензію / О.С. Прибильська // Матеріали Подільської міжрегіональної наук.-практ. конф. [«Стандарти діагностики та лікування»], (Вінниця, 2-3 груд. 2008р.): тези доп. - Вінниця : Вінницький національний медичний університет, 2008. - С.81. (Автор провела підбір хворих, брала участь у дослідженні клініко-лабораторно-інструментальних показників та провела нейропсихологічне обстеження).

2. Прибильська О.С. Когнітивні порушення у хворих на хронічну хворобу нирок. / О.С. Прибильська // Актуальні проблеми нефрології: зб. наук. праць (випуск 15). - за ред. Т.Д. Никули . - К.: Задруга, 2009. - С. 36-47. - (МОЗУ, НМУ імені О.О. Богомольця). (Автор особисто здійснила огляд літературних джерел, аналіз та узагальнення отриманих даних, підготувала статтю до друку).

3. Прибильська О.С. Особливості психологічного стану хворих на артеріальну гіпертензію за тестом Люшера / О.С. Прибильська // Українські медичні вісті: наук.-практ. часопис Всеукраїнського лікарського товариства. - 2009. - Т. 8 : [Ювілейний X з'їзд ВУЛТ], (Євпаторія, 24-27 вер. 2009р.): тези доп. - К., 2009. - С.213-214. (Автор особисто здійснила обстеження хворих, аналіз та узагальнення отриманих даних).

4. Прибильська О.С. Особливості когнітивного статусу хворих із вторинними нефрогенними гіпертензіями / О.С. Прибильська // Актуальні проблеми нефрології: зб. наук. праць (випуск 16). - за ред. Т.Д. Никули . - К.: Задруга, 2010. - С. 106-115. - (МОЗУ, НМУ імені О.О. Богомольця). (Автор власноручно здійснила клінічне та нейропсихологічне обстеження хворих із нефрогенними гіпертензіями, ДМАТ, провела аналіз та узагальнення отриманих даних та підготувала статтю до друку).

5. Прибильська О.С. Характеристика когнітивних порушень у хворих із вторинними нефрогенними гіпертензіями / О.С. Прибильська // Укр. кардіол. журн. - 2010. - Додаток 2: матеріали XІ Національного конгресу кардіологів України (Київ, 28-30 вер. 2010р.): тези доп. - К., 2010. - С. 35-36. (Автор самостійно проводила оцінку первинного матеріалу, розрахунки, аналіз отриманих даних).

6. Пат. 56905 Україна, МПК А61В 5/16, А61В 5/145. Спосіб ранньої діагностики мозкових порушень у хворих на есенціальну гіпертензію / І.А. Палієнко, О.С. Прибильська; заявник і патентовласник НМУ імені О.О. Богомольця. - № u 201011283 ; заявл. 22.09.2010 ; опубл. 25.01.11, Бюл. № 2. (Автором проведено патентно-інформаційний пошук, клінічне обстеження хворих).

7. Прибильська О.С. Вплив показників гемодинаміки на когнітивні функції у хворих із артеріальною гіпертензією / О.С. Прибильська, Б.І. Паламар, І.В. Красюк // Матеріали конф. «Історія утворення і становлення товариства київських лікарів (до 170-ї річниці його утворення)». - К., 2010. - С. 179-180. (Автором проведений підбір хворих, виконано ДМАТ та нейропсихологічне обстеження хворих, досліджено клініко-лабораторно-інструментальні показники, проведена статистична обробка та аналіз отриманих даних).

8. Прибильська О.С. Предиктори виникнення когнітивних порушень у хворих із есенціальною гіпертензією / О.С. Прибильська // Лікарська справа. - 2010. - № 7-8. - С.28-33. (Автор самостійно провела статистичну обробку даних, отриманих в результаті клінічних досліджень, за допомогою покрокового множинного лінійного регресійного аналізу).

Размещено на Allbest.ru

...