Прогнозування та профілактика тромбоемболічних ускладнень у хворих на лейоміому матки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківський національний медичний університет

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Прогнозування та профілактика тромбоемболічних ускладнень у хворих на лейоміому матки

Паращук Валентин Юрійович

Харків 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Тучкіна Ірина Олексіївна, Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 2.

Офіційний опонент:

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Громова Антоніна Макарівна, Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України (м. Полтава), завідувач кафедри акушерства та гінекології;

доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович, Київський медичний університет Української асоціації народної медицини (м. Київ), завідувач кафедри акушерства та гінекології.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор мед. наук, професор В.В. Лазуренко.

Анотація

тромбоемболічний лейоміома хірургічний лікування

Паращук В.Ю. Прогнозування та профілактика тромбоемболічних ускладнень у хворих на лейоміому матки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Харківський національний медичний університет МОЗ України. - Харків, 2011.

Метою роботи було зниження частоти тромбоемболічних ускладнень у хворих на лейоміому матки на підставі дослідження ефективності різних методик хірургічного лікування, ролі набутих та вроджених порушень коагуляції й розробки науково обґрунтованих методів прогнозування й профілактики даної патології. Встановлені найбільш часті фактори, які викликають порушення гемостатичного гомеостазу, супроводжуються зміною кровотоку й/або венозним стазом у системі нижньої порожнистої вени, і на їх основі розроблена математична модель прогнозування ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень.

Визначено характер васкуляризації вузлів лейоміоми, залежність змін венозного кровотоку та розвитку варикозної хвороби вен малого таза від розмірів і локалізації вузлів лейоміоми матки. Встановлено, що у хворих на лейоміому матки виникає стан гіперкоагуляції, що погіршується хірургічною травмою. Виявлено підвищений рівень гомоцистеїну - від 16,7±0,7 до 16,20±0,55 мкмоль/л, що свідчить про спадкову тромбофілію й вимагає додаткового призначення фолієвої кислоти, вітамінів В₆, В₁₂. При високому ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень хірургічне лікування необхідно проводити на тлі імплантації тимчасового кава-фільтра.

Ключові слова: лейоміома матки, гістеректомія, гемостаз, тромбоемболія, гомоцистеїн, прогнозування, профілактика.

Аннотация

Паращук В.Ю. Прогнозирование и профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с лейомиомой матки. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины. - Харьков, 2011.

Цель работы состояла в снижении частоты тромбоэмболических осложнений у больных с лейомиомой матки на основании исследования эффективности различных методов хирургического лечения, роли приобретенных и врожденных нарушений коагуляции и разработки научно обоснованных методов прогнозирования и профилактики данной патологии.

Ретроспективный анализ архивного материала показал, что тромбоэмболические осложнения у больных, которым была произведена гистерэктомия, составляют 0,63 % случаев (эмболия ветвей легочной артерии - 0,38%, тромбоэмболия легочной артерии - 0,25%). В результате исследования установлено, что наиболее частыми приобретенными факторами, способствующими нарушению гемостатического гомеостаза, являются заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, ожирение, воспалительные заболевания внутренних половых органов, использование эстроген-гестагенных препаратов, большое количество беременностей, анемия, старший возраст. К приобретенным факторам, которые сопровождаются нарушением кровотока и венозным стазом, относится варикозная болезнь вен нижних конечностей, малого таза, гиподинамия, а к функциональным и структурным повреждениям сосудов - инвазивные манипуляции, оперативные вмешательства. Прогнозирование риска развития тромбоэмболических осложнений необходимо проводить с использованием математической модели, которая основывается на дискриминантном, факторном анализе, анализе по методу Вальда и учитывает как приобретенные, так и врожденные факторы.

Для лейомиомы матки характерный периферический и интранодулярный тип васкуляризации. По мере увеличения узлов кровоток начинает регистрироваться в их центральных отделах и становится низкорезистентным. Начинают диагностироваться венозные сосуды широкого диаметра. На развитие варикозного расширения вен малого таза влияют объем матки (чаще при объеме, превышающем 600 см³), левосторонняя локализация узлов - в 57,7±9,9 % случаев. Наибольший средний диаметр маточной вены достигает 9,8±0,7 мм, наименьший - 5,9±0,4 мм, что достоверно превышает показатели контрольной группы - 3,2±0,6 мм. При варикозном расширении вен малого таза в расширенных сосудах появляются признаки псевдоконтрастирования в виде «облаков», диагностируется резкое снижение скорости кровотока при проведении пробы Вальсальвы, вплоть до исчезновения и появления ретроградного.

Установлено, что у больных с лейомиомой матки возникает состояние гиперкоагуляции (снижены показатели активированного частичного тромбопластинового времени и протромбинового времени). Хирургическое лечение приводит к активации процессов коагуляции. Остается уменьшенным уровень активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового времени - в пределах от 15,16±0,20 до 15,9±0,2 с, появляются продукты деградации фибрина.

Исследования показали, что у больных с лейомиомой матки повышенный уровень гомоцистеина - от 16,7±0,7 до 16,20±0,55 мкмоль/л, что свидетельствует о наличии наследственной тромбофилии. В послеоперационном периоде остается умеренная гипергомоцистеинемия и резистентность V фактора к активированному протеину С, что указывает на повышенную наследственную склонность к тромбообразованию. Развитие тромбоэмболических осложнений у носителей генов тромбофилий происходит под влиянием различных факторов - болезней вен, экстрагенитальной патологии, старший возраст и др. При их сочетании и наличии «пускового фактора» - оперативное лечение - происходит активация внутрисосудистой системы свертывания крови и развитие клиники тромбофилии. Выбор методики гистерэктомии (абдоминальная или трансвагинальная) зависит от степени риска развития тромбоэмболических осложнений, наличия сопутствующей патологии, размеров матки. При выявлении повышенного уровня гомоцистеина в крови (выше 15 мкмоль/л) необходимо дополнительно назначать фолиевую кислоту, витамины В₆, В₁₂. При высоком риске развития тромбоэмболических осложнений хирургическое лечение необходимо проводить на фоне имплантации временного кава-фильтра.

Ключевые слова: лейомиома матки, гистерэктомия, гемостаз, тромбоэмболия, гомоцистеин, прогнозирование, профилактика.

Annotation

Paraschuk VJ Prognostication and prevention of pulmonary embolic complications among patients with myoma of uterus. - Manuscript.

Thesis for the degree of Сandidate of medical science for specialty 14.01.01 - Obstetrics and gynecology. - Kharkov National Medical University, Ministry of Health of Ukraine. - Kharkov, 2011.

The goal of this thesis is the description of the methods of decreasing the frequency of pulmonary embolic complications among patients with myoma of uterus. The thesis provides the researches results of the efficiency of different techniques of surgical treatment, the scientifically proven methods of forecasting and preventing this pathology, as well as examines the role of the acquired and hereditary infringements of coagulation. It was investigated that the most frequent factors which cause the infringement of a haemostatic homeostasis are accompanied by the change of the blood flow and/or venous stasis in the vena cava inferior system. On the basis of the research the mathematical model of forecasting the risk of development of pulmonary embolic complications has been worked out.

There was described the dependency of the specific character of vascularization of myoma knots and the changes of venous blood flow and developments of varix dilatation of veins of small pelvis on the sizes and localization of knots of myoma of uterus. It was proved that among the patients with myoma of uterus there is a condition of hypercoagulation which is complicated by a surgical trauma. The found high level of homocysteine - from 16,7±0,7 to 16,20±0,55 mkmol/l testifies the hereditary thrombophilia and demands the additional appointment of folic acid, vitamins В₆, В₁₂. At high risk of development of pulmonary embolic complications it is necessary to make surgical treatment after implantation of temporary cava-filter.

Key words: myoma of uterus, hysterectomy, hemostasis, pulmonary embolism, homocysteine, prognostication, prevention.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Лейоміома матки - найбільш поширене захворювання внутрішніх статевих органів у жінок (В.М. Запорожан, М.Р. Цегельський, 2002; Л.Б. Маркин и соавт., 2003; В.К. Чайка и соавт., 2006; Т.Ф. Татарчук, 2009). Лікування цих хворих складне. Це зумовлено тим, що, незважаючи на появу сучасних медикаментозних методів, хірургічне лікування залишається провідним у даного контингенту хворих (І.З. Гладчук та співавт., 2001; В.А. Бенюк и соавт., 2007; В.И. Краснопольский и соавт., 2011). Операція завжди є інвазивним втручанням, що негативно впливає на різні ланки гомеостазу організму та супроводжується різноманітними ускладненнями. Особливо це стосується тромбоемболічних ускладнень (ТЕУ), бо їхня діагностика часто є запізнілою, а кінцевий результат може призвести до смертельної тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) (I.B. Thompson et al., 2006).

Сама екстирпація матки є досить травматичним втручанням з великою рановою поверхнею, за якої неминучі пошкодження і стискання протоків та стовбурів внутрішньої здухвинної вени, внаслідок чого збільшується ризик тромбоутворення. За даними В.С. Савельева (1999), після гінекологічних операцій у 19 % пацієнток розвиваються ТЕУ, а у 11,2 %, що померли, на аутопсії виявлена масивна тромбоемболія.

У розвитку ТЕУ велика увага приділяється станам, що зумовлюють виникнення тромбофілій. Завдяки успіхам у теоретичній медицині стало можливим виявляти передтромботичні молекулярні дефекти, які можуть бути первинними, тобто генетично зумовленими, і вторинними - набутими, симптоматичними (А.М. Громова, О.М. Сиса, 2002; А.Я. Сенчук, Б.М. Венцковский, 2003; В.В. Каминский и соавт., 2009; Е.Я. Гречанина и соавт., 2010; R.S. Robetorye, G.M. Rodgers, 2001). Актуальність проблеми ТЕУ зумовлена тим, що використання профілактичних заходів не завжди гарантує попередження розвитку венозних тромбозів. При традиційній профілактиці гепарином венозні тромбози виникають у 2,4-4,3 % випадків (О.В. Макаров и соавт., 2005). Нерідко має місце недооцінка передтромботичних станів. У пацієнток, що перенесли ТЕЛА, розвивається хронічна гіпертензія в малому колі кровообігу з прогресуючою серцево-судинною недостатністю, що призводить до інвалідизації жінок. У зв'язку з цим профілактика і лікування ТЕУ має медико-соціальне значення.

Таким чином, актуальним питанням сучасної гінекології можна вважати прогнозування розвитку ТЕУ у хворих на лейоміому матки з урахуванням методу хірургічного лікування, наявності набутої та спадкової тромбофілії, розроблення методів запобігання розвитку ускладнень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконане відповідно до плану наукових досліджень Харківського національного медичного університету, який спрямований на розв'язання проблеми «Розробка та впровадження ефективних методів і засобів профілактики, діагностики й лікування найважливіших захворювань і травм» (номер державної реєстрації 0104U002231). Тема затверджена на засіданні Вченої ради ХНМУ 26.03.09 (протокол № 3). Автором самостійно виконано фрагмент роботи щодо прогнозування та профілактики ТЕУ у хворих на лейоміому матки.

Мета дослідження - знизити частоту ТЕУ у хворих на лейоміому матки на підставі результатів дослідження ефективності різних методів хірургічного лікування, ролі набутих та спадкових дефектів коагуляції і розробки науково обґрунтованих заходів прогнозування та профілактики даної патології.

Для досягнення поставленої мети розв'язані такі завдання.

Проаналізувати результати гістеректомій у хворих на лейоміому матки з урахуванням супутньої патології, методики хірургічного лікування.

Вивчити стан кровотоку у венозному руслі малого таза у хворих на лейоміому матки.

Визначити стан системи згортання та протизгортання крові на різних етапах хірургічного лікування.

Дослідити спадково зумовлені дефекти гемостазу та стан фолатного циклу у хворих на лейоміому матки.

Розробити та впровадити в практику методи прогнозування і профілактики ускладнень у системі коагуляції під час хірургічного лікування хворих на лейоміому матки.

Об'єкт дослідження - тромботичні ускладнення у хворих на лейоміому матки.

Предмет дослідження - система згортання крові; генетичні фактори тромбофілій; фолатний цикл; кровотік у венозному руслі малого таза.

Методи дослідження - клінічні; фотометричні; імуноферментні; інструментальні - доплерометрія, ангіографія; статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Автором уточнені і визначені головні етіологічні чинники розвитку ТЕУ у хворих на лейоміому матки в післяопераційному періоді та науково обґрунтовані патогенетичні спадкові механізми порушення гемостазу (зміни у фолатному циклі, мутація V фактора Лейден). Доказано, що ці зміни у поєднанні з супутньою патологією є причиною виникнення тромбофілій. Уперше для прогнозування розвитку ТЕУ у хворих на лейоміому матки запропонована багатомірна математична модель (ММ), яка основана на клініко-лабораторних даних (зниження активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) та протромбінового часу, поява продуктів деградації фібрину), наявності супутньої патології (запальні гінекологічні захворювання, більше 2 вагітностей та операції в анамнезі; захворювання серцево-судинної (ССС), дихальної та ендокринної (частіше ожиріння) систем, варикозна хвороба (ВХ) вен нижніх кінцівок та варикозна хвороба вен малого таза (ВХВМТ) на тлі анемії і віку більше 45 років), набутих та спадкових дефектів гемостазу (мутація V фактора Лейден), порушень у фолатному циклі (гіпергомоцистеїнемія (ГГЦ)).

Уперше досліджено стан кровотоку у венозному руслі малого таза та роль лейоміоми у виникненні варикозно розширених вен (об'єм більше 600 см³, субсерозна та лівобічна локалізація вузлів). Встановлено, що у хворих на лейоміому матки з високим ризиком розвитку ТЕУ найбільш значущими в прогностичному відношенні маркерами є АЧТЧ, протромбіновий час, ГГЦ і мутація V фактора Лейден. Хворих зі зміною цих показників порівняно з нормою слід зарахувати до групи високого ризику та проводити профілактичні заходи.

Практичне значення одержаних результатів. У результаті проведеного дослідження запропонована ММ прогнозування розвитку можливих ТЕУ у хворих на лейоміому матки, яка враховує спадкові, набуті чинники, наявність екстрагенітальної патології, що впливають на стан гемостазу. Рекомендовано з метою діагностики спадкової тромбофілії залучати до схеми обстеження хворих вивчення рівня гомоцистеїну (ГЦ), резистентності V фактора згортання крові до активованого протеїну С (АПС-Р). У разі виявлення у хворих на лейоміому матки в передопераційному періоді стану тромбофілії на тлі ГГЦ доведена доцільність застосування препаратів фолієвої кислоти, вітамінів В₆, В₁₂, що впливають на обмін у фолатному циклі.

У хворих з високим ризиком розвитку ТЕУ в передопераційному періоді рекомендована імплантація тимчасового КФ. Результати роботи впроваджені в роботу Харківської обласної клінічної лікарні - КЗОЗ «ОКЛ-ЦЕМД та МК», КУОЗ «Пологовий будинок №1 Дзержинського району», КЗОЗ «ХМКПБ із НС», КЗОЗ «Харківський міський клінічний пологовий будинок №6», КПХРС «Мерефянська центральна районна лікарня».

Теоретичні висновки і практичні рекомендації використовуються в навчально-методичній роботі під час вивчення відповідних розділів на кафедрах акушерства та гінекології ХНМУ, у тематичних курсах підвищення кваліфікації Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно здійснений аналіз джерел наукової літератури та патентної документації з проблеми лейоміоми матки та ТЕУ в акушерсько-гінекологічній практиці. Автором сформульована мета та завдання, визначені клінічні групи з урахуванням вимог репрезентативності. Відповідно до поставленої мети та завдань розроблена методологія дослідження та визначені адекватні методи обстеження. Автором проведене клінічне, лабораторне, інструментальне обстеження хворих та аналіз одержаних результатів. Брав участь у виконанні хірургічного лікування та веденні післяопераційного періоду. Здобувач самостійно здійснив статистичне опрацювання даних, розробив ММ, сформулював висновки та практичні рекомендації, забезпечив впровадження в практику охорони здоров'я методик, які були запропоновані, та публікацію у наукових виданнях.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на засіданні товариства акушерів-гінекологів Харківської області (Харків, 2010); міжвузівській конференції молодих вчених та студентів «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 2010); 1^st International Scientific Interdisciplinary Congress for medical students and young doctors (Kharkov, 2008); 3^rd International Scientific Interdisciplinary Congress for medical students and young doctors (Kharkov, 2010), конференції Одеського відділення Асоціації акушерів-гінекологів України «Клинические проблемы акушерства и гинекологии» (Одеса, 2008), VIII конференції Харківської обласної клінічної лікарні «Проблеми регіональної медицини» (Харків, 2009); Міжнародному конгресі «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Судак, 2008), V Всеукраїнському конгресі з ендоскопії та інноваційної хірургії в гінекології (Одеса, 2009), науково-практичній конференції та Пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України з міжнародною участю «Екстрагенітальна патологія в акушерстві. Інноваційні технології в акушерстві та гінекології» (Ялта, 2010).

Апробація результатів дослідження проведена на спільному засіданні кафедр акушерства та гінекології № 1, 2, 3 ХНМУ (Харків, 2011).

Публікації. За результатами дослідження опубліковано 15 наукових праць, з них 5 у виданнях, що рекомендовані ВАК України, 8 у матеріалах науково-практичних конференцій, тезах доповідей. Отримано 2 деклараційні патенти на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 159 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та обговорення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій. Список літератури (33 сторінки) містить 303 джерело, в тому числі 161 - іноземних авторів. Робота ілюстрована 19 рисунками та 28 таблицями (9 повних сторінок).

2. Основний зміст

Матеріал і методи дослідження. Методологія дослідження передбачала три етапи. На першому етапі було ретроспективно проаналізовано 1600 історій хвороб пацієнток, яким проводилось хірургічне лікування у зв'язку з наявністю лейоміоми матки за період 2001-2008 рр. При цьому вивчали частоту виникнення різноманітних ускладнень (особливо венозних тромбоемболічних) у післяопераційному періоді. Хворі жінки надходили до гінекологічного відділення комунального закладу охорони здоров'я «ОКЛ-ЦЕМД та МК» з різних медичних установ м. Харкова та Харківської області. Проведено аналіз впливу супутньої патології на перебіг післяопераційного періоду.

Другий етап роботи складався з клініко-лабораторного й інструментального обстеження 101 хворої на лейоміому матки (основна група) та 30 здорових жінок без патології ендо- і міометрія (контрольна група). Для реалізації поставленої мети пацієнтки основної групи були розподілені на чотири групи.

I група - 30 хворих на лейоміому матки, яким перед та під час оперативного втручання проводились обстеження та профілактика розвитку ТЕУ в післяопераційному періоді згідно з клінічним протоколом (Наказ МОЗ України від 15.06.07 № 329). Екстирпацію матки виконували абдомінальним доступом.

II група - 30 хворих на лейоміому матки, які крім алгоритму і профілактики ТЕУ, що проводились у пацієнток І групи, отримували в передопераційному періоді фолієву кислоту та вітаміни В₆, В₁₂. Екстирпацію матки здійснювали абдомінальним доступом.

III група - 30 хворих на лейоміому матки, обстеження та передопераційна підготовка яких проводились у тому самому обсязі, що й у хворих І групи, але оперативне втручання здійснювали трансвагінальним доступом.

IV група сформована з 11 пацієнток, хворих на лейоміому матки, з високим ризиком розвитку ТЕУ (на основі даних клініко-лабораторного обстеження). Їм, крім заходів профілактики, що здійснювались пацієнткам І групи, напередодні операції виконували імплантацію тимчасового кава-фільтра (КФ).

Третій етап роботи полягав у статистичному опрацюванні даних, аналізі й узагальненні одержаних результатів, впровадження практичних рекомендацій.

Дослідження проведені відповідно до сучасних наукових стандартів, морально-етичних норм, принципів Гельсінської декларації прав людини (1964-2000 pp.), Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (1997 p.), положень ВООЗ, Міжнародної ради медичних наукових товариств, Міжнародного кодексу медичної етики (1983 р.), Статуту Української асоціації з біоетики і норм GLP (1992 р.), законодавства України та затверджено на засідання комісії з питань етики та біоетики ХНМУ (протокол № 1 від 04.02.09; протокол № 2 від 02.02.11). У процесі підготовки до оперативного втручання проводили загальноклінічне обстеження хворих - вивчення скарг, анамнезу, розвитку захворювання, об'єктивне дослідження органів і систем, огляд шийки матки в дзеркалах, кольпоскопію шийки матки, бімануальне дослідження, діагностичне вишкрібання з подальшим гістологічним дослідженням ендометрія.

Ультразвукове дослідження (УЗД) проводили трансабдомінальним і трансвагінальним методами у сірошкальному і доплерівському кольоровому й енергетичному режимах на ультрасонографі Philips-HD11 XE (Голандія) з мультичастотними датчиками 2-5 і 4-9 МГц. На спектральному доплері реєстрували кровотік (у кольоровому режимі), вимірювали діаметр венозних судин, проводили компресійні проби, здійснювали пробу Вальсальви, проводили пошук тромбів у просвіті маткових вен (В.С. Савельев и соавт., 2001; Д.А. Чуриков, А.И. Кириенко, 2006; Р.Я. Абдуллаев и соавт., 2009; М.В. Буланов, 2010).

Для оцінки стану коагуляції застосовували методи та тести, що характеризують наявність як набутих тромбофілій, так і вроджених дефектів системи гемостазу. Вивчали загальну кількість тромбоцитів, концентрацію фібриногену, АЧТЧ, протромбіновий час, протромбін за Квіком, тромбіновий час, міжнародне нормалізоване відношення, продукти деградації фібрину, фібринолітичну активність плазми (З.С. Баркаган, 2000; Г.И. Назаренко, А.А. Кишкун, 2000; Б.И. Кузник, 2001; А.Я. Сенчук, Б.М. Венцковский, 2003; Е.И. Дзись, А.Я. Томашевская, 2007; A.R. Hubbard et al., 2001).

Активність антитромбіну ІІІ визначали оптичним методом за допомогою гемокоагулометра К-3002 «Оптик» (Польща) з довжиною хвилі 405 нм з використанням тест-наборів Реахром-АТІІІ фірми «Ренам» (Росія). АПС-Р та вміст протеїну S визначали фотометричним методом за допомогою оптичного гемокоагулометра К-3002 «Оптик» (Польща) з використанням набору Pea Pr C/FV тесту фірми «Ренам» (Росія) та набору Protein S Coagulometric Reagent фірми Dade Behring (США-Німеччина). Вміст протеїну С вивчали оптичним методом з хромогенним субстратом за допомогою спектрофотометра PV 1251 C «Солар» (Білорусь). Вміст ГЦ визначали методом твердофазного хемілюмінесцентного імуноферментного аналізу на апараті Immulite 2000 (DPC, США) з використанням тест-наборів Immulite 2000 Homocystein (Німеччина). Ангіографія (каваграфія) була одним з етапів під час імплантації та експлантації тимчасового КФ. Іліокаваграфію виконували в умовах рентгенопераційної. Статистичний аналіз із базами пакетів стандартних програм «Statgraphics Plus 6.0» складався з використання критеріїв Стьюдента, Вілкоксона-Манна-Уітні, Фішера, ?². Проводили множинний кореляційний, регресійний, факторний, дискримінантний аналізи, застосовано метод послідовної діагностичної процедури Вальда (В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева, 2000).

Результати дослідження та їх обговорення. Проведений на першому етапі дослідження ретроспективний аналіз 1600 історій хвороби пацієнток, яким проводилось оперативне лікування у зв'язку з наявністю лейоміоми матки, показав, що в післяопераційному періоді виникають різноманітні ускладнення. ТЕУ виникли в 0,63 % випадків: емболія гілок легеневої артерії - у 6 (0,38 %), а ТЕЛА - у 4 (0,25 %) жінок. Усі жінки з ТЕЛА, незважаючи на інтенсивну терапію, померли. Крім того, було встановлено, що лейоміома матки досить часто (11,5 %) поєднувалась з ВХ вен нижніх кінцівок, а також з іншими чинниками, що могли спричинити тромбофілію. Результати ретроспективного аналізу вказували на доцільність подальших досліджень для запобігання таких грізних ускладнень, як тромбоемболічні.

Обстеження показало, що вік хворих усіх груп у більшості випадків перевищував 45 років. Більша частина жінок перебувала у періоді пре- та постменопаузи. У цьому віці внаслідок порушення ендокринної функції яєчників відбуваються інволютивні зміни в кровоносних судинах, у системі гемостазу. У переважної більшості хворих були скарги на болі в нижніх відділах живота (у 70,0; 63,3; 70,0; 72,7 % відповідно у І, ІІ, ІІІ, ІV групах). На другому місці були скарги на тривалі ациклічні кровотечі. У ІV групі порушення менструального циклу зареєстровані тільки в 9 % випадків, це можна пояснити тим, що більшість з них перебувала вже в періоді постменопаузи. Серед інших скарг були вказівки на часті сечовипускання, збільшення розмірів живота. Ще у частини хворих (у 36,7; 23,3; 43,3; 100,0 % відповідно у І, ІІ, ІІІ, ІV групах) були скарги на відчуття стомленості в нижніх кінцівках, «важкі ноги», набряки на нижніх кінцівках під кінець дня. Їх виникнення можна пояснити ВХ. З даних анамнезу також встановлено, що найчастіше хворі були службовцями або домогосподарками. За родом діяльності вони мало рухалися, довго перебували у вертикальному положенні.

Серед перенесених хвороб у всіх групах часто траплялися запальні процеси верхніх дихальних шляхів (45 хворих; 44,6 %), що зумовлює активацію внутрішньосудинної ланки гемостазу, зниження фібринолітичної активності крові та ініціює розвиток тромбофілії (А.Д. Макацария и соавт., 2002). Цей факт необхідно також враховувати під час вибору методу знеболювання і профілактики рецидиву хвороби в післяопераційному періоді. Ще більшу загрозу розвитку ТЕУ могли створити хвороби ССС - артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, атеросклероз, на які страждала 51 (50,5 %) жінка. У 3,96 % випадків хворі страждали на цукровий діабет, унаслідок якого підвищуються коагуляційні властивості крові.

Значна частина хворих страждала на ВХ вен нижніх кінцівок та малого таза (відповідно у І групі - 33,3 і 33,3 %; у ІІ - 20,0 і 40,0 %; у ІІІ - 43,3 і 10,0 %; у ІV - 100,0 і 81,8 %). У 2,97 % випадків у них був тромбофлебіт глибоких вен. Ці хвороби є найрозпоширенішими серед причин венозних ТЕУ. Про зміни у венах нижніх кінцівок свідчили їхній набряк, телеангіоектазії, гіперпігметація - 36,6; 23,3; 43,3 і 100,0 % випадків (у хворих І, ІІ, ІІ, ІV груп відповідно), а також трофічні зміни з боку шкіри гомілки - 20,0; 16,7; 30,0 і 72,7 %.У частини хворих була надлишкова маса тіла (у 13,3; 13,3; 6,7 і 18,2 % у І, ІІ, ІІІ, ІV групах відповідно). Ожиріння створює значні технічні труднощі під час виконання оперативного втручання, супроводжується підвищеною крововтратою. Тому в дослідженнях було передбачене хірургічне лікування трансвагінальним доступом, що дало змогу порівняти показники. Ожиріння досить часто поєднується з хворобами ССС, що підтвердили результати наших досліджень. Дані захворювання, у свою чергу, можуть спричиняти зміни у системі коагуляції крові. Ще одним фактором, що міг спричинити технічні труднощі під час хірургічного лікування, були попередні оперативні втручання - 67 (66,3 %) пацієнток. Вони супроводжувались злуковим процесом, зміною анатомо-топографічних взаємозв'язків, викликали підвищену крововтрату. Але на відміну від хворих з ожирінням, де перевагу надавали трансвагінальному доступу, у даній ситуації гістеректомію виконували за допомогою абдомінального доступу.

Серед хвороб жіночих статевих органів були такі, що потребували хірургічного лікування, діагностичного вишкрібання, біопсії, діатермокоагуляції - ерозія шийки матки (45 жінок; 44,6 %), в контрольній групі - 3 жінки (10,0 %); поліп каналу шийки матки (10 жінок; 9,9 %); метрорагія (19 жінок; 18,8 %) - в контрольній групі такої патології не було. Використання інвазивних методів лікування супроводжується травматичним пошкодженням цілісності тканин, судин, порушенням мікроциркуляції, що може впливати на стан системи згортання крові.

У багатьох жінок в минулому були вагітності та пологи. Звертав на себе увагу той факт, що у пацієнток всіх груп було двоє пологів та більше - в середньому 92,1 % випадків (у І групі - у 86,7 %; у ІІ - у 90 %; у ІІІ - у 96,7 %; у ІV - у 100 %). Під час вагітності формуються сприятливі умови для розвитку ВХ. Вагітність є прикладом тромбофілії за рахунок одночасного збільшення коагуляційного потенціалу крові та зменшення її фібринолітичної активності. Знижується периферичний судинний опір, підвищується гідростатичний тиск у венах нижніх кінцівок, зменшується швидкість кровотоку (А.Я. Сенчук, Б.М. Венцковский, 2003). Особливо це стосується повторних пологів. Частина пацієнток основної групи (19,8 %) з метою гормональної терапії приймала естроген-гестагенні препарати. У той же час із численних даних літератури відомо, що ці препарати здатні призводити до активізації в системі згортання крові.

УЗД показало, що у хворих на лейоміому розміри матки були збільшені. Малі розміри (об'єм матки у межах 80-150 см³) реєструвалися тільки в ІІ (10,0 %), ІІІ (33,3 %) та ІV групах (45,5 %). Середні розміри матки (об'єм 151-300 см³) частіше траплялися в І (33,3 %) та ІІІ групах (53,3 %). У ІІ групі вони діагностовані в 6,7 %, а в ІV - в 18,2 % випадків. Великі розміри матки (об'єм 301-600 см³) майже з однаковою частотою траплялися в усіх групах. Що стосується гігантських розмірів, то в ІІІ групі вони не зареєстровані, а в І групі були в 36,7 %, в ІІ - в 46,7 %, в ІV - в 18,2 % випадків. Загалом середній об'єм виявився таким: у І групі - 1108±74 см³; у ІІ - 941±63 см³; у ІІІ - 179±26 см³; у ІV - 662±81 см³; у контрольній - 58±7 см³. Як бачимо, найменший об'єм виявився в ІІІ групі, що було зумовлено методикою трансвагінальної гістеректомії, за якої існують гранично допустимі розміри матки, які дають змогу видаляти її через піхву. В усіх групах середній об'єм матки був достовірно більшим, ніж в контрольній групі (р0,001).

Переважало субсерозне та інтрамурально-субсерозне розташування вузлів - 53 жінки: в І групі - 18 (60,0 %), в ІІ - 22 (77,3 %), в ІІІ - 7 (23,3 %), в ІV - 6 (54,5 %). Переважно інтрамурально-субмукозна та субмукозна локалізація виявлена у 48 жінок: в І групі - у 13 (43,3 %), в ІІ - у 9 (30,0 %), в ІІІ - у 21 (70,0 %), в ІV - у 5 (45,4 %) жінок. Переважно субмукозна і субмукозно-інтрамуральна локалізація вузлів у ІІІ групі спостерігалась частіше, ніж в І, ІІ, ІV, а субсерозна, навпаки, - рідше. Переважно периферична васкуляризація вузлів у I групі спостерігалася у 10 (33,3 %), в II групі - у 14 (46,7 %), в ІII групі - у 5 (16,7 %), в IV групі - у 2 (18,2 %) жінок. Змішана васкуляризація вузлів у I групі реєструвалася у 13 (43,3 %) жінок, в II групі - у 7 (23,3 %), в III групі - у 6 (20,0 %) і в IV групі - у 3 (27,3 %). Колірні судинні сигнали за кольорового доплерівського дослідження були відсутні в 3 (10,0 %) жінок I групи, в 4 (13,3 %) - II, в 3 (10,0 %) - III та в 2 (18,2 %) - IV . З ростом вузлів кровотік починав реєструватися в їхніх центральних відділах і ставав низькорезистентним. У вузлах із швидким ростом реєструвалися також венозні судини широкого діаметра. Інтранодулярна васкуляризація реєструвалася в 7 (23,3 %) пацієнток I групи, в 6 (20,0 %) - II, в 14 (46,7 %) - III та в 4 (36,4 %) - IV.

Результати вивчення частоти ВХВМТ показали, що дану патологію спостерігали в 10 (33,3 %) жінок I групи, в 12 (40,0 %) - II, в 3 (10,0 %) - III та в 9 (81,8 %) - IV. Частота ВХВМТ в ІV групі була діагностована частіше, ніж в інших. Порівняння частоти ВХВМТ у жінок з об'ємом матки вказувало на те, що за об'єму матки менше 600 см³ ВХВМТ спостерігали в 4 (13,3 %) жінок I групи, в 5 (16,7 %) - II групи, в 3 (10,0 %) - III групи і в 7 (63,6 %) - IV групи. В III групі об'єм матки у жодної пацієнтки не перевищував 600 см³. В I групі ВХВМТ спостерігали в 6 (20,0 %) жінок, в II групі - в 7 (23,3 %) і в IV групі - в 2 (18,2 %). Порівняння частоти ВХВМТ у жінок з різною локалізацією міоми матки показало, що з 53 жінок з переважно інтрамурально-субсерозною і субсерозною локалізацією вузлів дана патологія розвивалась у 22 (41,5 %), а серед жінок з переважно інтрамурально-субмукозною і субмукозною локалізацією - у 12 (25,0 %) жінок. Суттєвими виявилися дані відносно залежності ВХВМТ від сторони проростання субсерозних та інтрамурально-субсерозних вузлів. Частіше вказана патологія траплялася за лівобічної локалізації - у 15 (57,7 %) пацієнток, а за правобічної - у 8 (29,6 %) пацієнток.

У контрольній групі діаметр маткової вени у середньому становив 3,2±0,6 мм, що з високою достовірністю було менше, ніж у всіх групах хворих з лейоміомою матки (р<0,001). Найбільший діаметр варикозно розширеної маткової вени діагностовано в IV групі, він становив 9,8±0,7 мм, що було достовірно більше, ніж в I, II і III групах, де показники були 6,3±0,6; 7,6±0,8 і 5,9±0,4 мм (р_1-4<0,001, р_2-4<0,05 і р_3-4<0,001) відповідно. Під час ультразвукового й доплерівського дослідження у широких судинах можна було бачити ознаки псевдоконтрастування у вигляді ехогенних «хмар», різке зниження швидкості кровотоку при проведенні проби Вальсальви аж до зникнення й появи ретроградного кровотоку. За розвитку тромбофлебіту стінки розширених вен ставали нерівними, ущільненими, у просвіті візуалізувались тромби. Про високий ризик розвитку ТЕУ у хворих на лейоміому матки, згідно з даними УЗД, свідчив об'єм матки більше 600 см³, наявність субсерозних і субсерозно-інтрамуральних вузлів, особливо лівобічної локалізації, поява колірних венозних судинних сигналів у центральних зонах вузлів будь-якої локалізації, перевищення діаметра маткових вен більше 7 мм, поява гіперехогенних мас у просвітах вен діаметром більше 10 мм, різке зниження кровотоку аж до зникнення у венах при проведенні проби Вальсальви.

У хворих на лейоміому була тенденція до зменшення кількості гемоглобіну та еритроцитів, що можна пояснити наявністю тривалих ациклічних кровотеч. У ранньому післяопераційному періоді спостерігалась подальша тенденція до зменшення показників гемоглобіну та еритроцитів. Винятком стали І та ІV групи, де зниження їх рівня було достовірним. Об'єм крововтрати під час оперативного втручання в І групі становив 195,30±14,19 мл, у ІІ - 184,7±9,8 мл, в ІІІ - 130,0±4,3 мл, в ІV - 173,60±18,25 мл. Об'єм крововтрати в ІІІ групі був статистично достовірно нижчим, ніж в І, ІІ і ІV групах, що вказувало на меншу травматичність трансвагінального доступу. Ще один показник - тривалість оперативного втручання - також був достовірно меншим в ІІІ групі і становив 87,50±1,49 хв: 111,60±7,42; 104,30±4,54; 105,00±4,21 хв відповідно в І, ІІ та ІV групах.

Кількість лейкоцитів та розподіл окремих складників лейкоцитарної формули перед операцією перебували у межах фізіологічної норми, що важливо для прояву їх функцій у післяопераційному періоді. В 1-шу-2-гу добу після хірургічного лікування в усіх групах розвився лейкоцитоз (достовірне підвищення кількості лейкоцитів і сегментоядерних нейтрофілів, а в І та ІV групах ще і достовірне збільшення кількості паличкоядерних нейтрофілів). У подальші терміни відбувалась нормалізація кількості лейкоцитів та інших форм лейкоцитарної формули. Виняток становила ІV група хворих, в яких кількість паличко- та сегментоядерних нейтрофілів була підвищеною (можливо, це була реакція на перебування в нижній порожнистій вені системи тимчасового КФ). Вивчення показників згортання крові в контрольній групі показало, що всі вони перебували в межах фізіологічної норми. В основній групі кількість тромбоцитів перед операцією відповідала нормі. У проведених дослідженнях хірургічне лікування виконувалось за різними методиками, в той же час суттєвої різниці показників, що характеризують функцію тромбоцитарної системи, не виявлено.

Рівень АЧТЧ перед операцією був нижчий, ніж в контрольній групі, -25,3±0,30; 26,6±0,4; 28,2±0,8; 25,4±0,2 і 32,3±0,32 с відповідно у І, ІІ, ІІІ і ІV групах (р<0,05). Зниження даного показника ще до хірургічного лікування свідчить про активацію внутрішньої ланки гемостазу (гіперкоагуляція). В ранньому післяопераційного періоді його рівень дещо зростав, однак не досягав показників контрольної групи (р<0,05), за винятком ІІІ групи, тобто у хворих І, ІІ, ІV груп у цей період залишався стан гіперкоагуляції. Нормалізація його рівня в усіх групах відбулась тільки на 6-ту-8-му добу після операції. Протромбіновий час у всіх групах перед операцією був нижчим, ніж в контрольній, - 13,90±0,21; 14,7±0,4; 14,4±0,2; 12,96±0,10 і 18,70±0,15 с відповідно І, ІІ, ІІІ, ІV і контрольній групах (р<0,05).

Даний факт вказує на порушення активності факторів зовнішнього шляху згортання крові. У перші дві доби після операції він продовжував залишатись на рівні, що був нижче контрольних. Показник протромбіну за Квіком перед операцією в усіх групах статистично не відрізнявся від контрольного. В перші дві доби, а також на 6-ту-8-му добу спостерігалась тільки тенденція до зміни його рівня. Рівень фібриногену в усіх групах не відрізнявся від такого у контрольній групі. В післяопераційному періоді різниця з контрольними показниками також була недостовірна. Насторожувала поява позитивної реакції на фібриноген В. Ця картина спостерігалась і в післяопераційному періоді і була особливо виражена в І та ІV групах, у яких відповідно досягала 6,7 та 9,9 %, що вказувало на стан гіперкоагуляції. На користь цього також свідчив позитивний етаноловий тест (І та ІV групи). У ранньому післяопераційному періоді він залишався позитивним в І та ІV групах, а в пізньому післяопераційному періоді - в І групі. Функція фібринолітичної системи перебувала в межах фізіологічної норми на всіх етапах дослідження. Вивчення показників, які характеризують стан системи згортання крові, свідчить, що у жінок з лейоміомою матки розвивається стан гіперкоагуляції, який залишається і в післяопераційному періоді.

Під час дослідження спадкових факторів у розвитку тромбофілії були виявлені такі особливості. Рівень протеїну С та протеїну S у всіх групах перед операцією не відрізнявся від контролю: відповідно у І групі -88,7±2,4 і 96,6±0,7 %; у ІІ - 88,40±0,58 і 97,70±0,39 %; у ІІІ - 87,70±0,49 і 97,20±0,55 %; у ІV - 86,50±0,85 і 97,00±0,94 %; в контролі - 92,50±2,09 і 99,90±0,67 %. Аналогічна ситуація зберігалась і в післяопераційному періоді. Інша картина спостерігалась за вивчення АПС-Р. У І, ІІ, ІІІ та ІV групах показник АПС-Р достовірно (р<0,05) відрізнявся від такого у контрольній групі і відповідно становив 0,71±0,02; 0,720±0,004; 0,72±0,02 і 0,710±0,003.

В післяопераційному періоді показник АПС-Р залишався на низькому рівні, що вказувало на наявність спадкової форми тромбофілії, бо згідно з даними літератури ця мутація робить V фактор не чутливим до інактивації протеїну С, що супроводжується утворенням тромбіну і розвитком венозного тромбозу (Е.И. Дзись, А.Я. Томашевская, 2007). У проведених дослідженнях нормалізоване відношення за наявності активованого протеїну С та протеїну S було зниженим на всіх етапах, тобто можна говорити про неадекватну відповідь V фактора на активований протеїн С, що могло спричинити розвиток тромбофілії. Рівень фізіологічного антикоагулянту антитромбіну ІІІ у хворих І, ІІ, ІІІ, ІV груп варіював, але ці показники статистично не відрізнялись від контрольних: відповідно у І, ІІ, ІІІ, ІV і контрольній групах 92,3±0,5; 98,80±0,57; 95,80±1,02; 95,00±1,49 і 98,70±1,02 %. У післяопераційному періоді в усіх групах спостерігалась тільки тенденція до зниження його рівня, що могло відбуватись за рахунок вторинного зниження на тлі антикоангулянтної терапії. Під час вивчення рівня ГЦ встановлено, що в І, ІІІ та ІV групах він був підвищеним (р<0,05) порівняно з контрольною і становив відповідно у І, ІІІ, ІV і контрольній групах 16,7±0,7; 16,20±0,69; 16,20±0,55 і 7,40±0,32 мкмоль/л, що вказувало на порушення метаболізму у фолатному циклі. Цей факт є досить негативним, бо ГГЦ відіграє значну роль у патогенезі мікроциркуляторних і тромботичних порушень (С.И. Жук, С.Б. Чечуга, 2008; О.В. Васильева, И.В. Шпак, 209). У хворих на лейоміому матки ці порушення ще більш небезпечні, оскільки в значної частини з них вже були зміни у судинах за рахунок ВХ. В післяопераційному періоді рівень ГЦ в І, ІІІ, ІV групах залишався високим. У зв'язку з цим хворі ІІ групи ще на амбулаторному етапі отримували фолієву кислоту, вітаміни В₆, В₁₂. У результаті в передопераційному періоді вдалось знизити рівень ГЦ до 8,60±0,39 мкмоль/л, а в післяопераційному періоді - 9,80±0,49 мкмоль/л, що статистично не відрізнялось від показників контрольної групи - 7,40±0,32 мкмоль/л.

Розвиток ТЕУ у носіїв тромбофілічних генетичних мутацій відбувається під впливом багатьох чинників - хвороб вен, екстрагенітальної патології, старшого віку та ін. За їх поєднання відбувається зниження адаптаційних можливостей організму, яке за наявності «пускового чинника» сприяє низці патологічних реакцій, індукції внутрішньосудинної системи згортання крові і розвитку тромбофілії. Головним чинником, що спричинював маніфестацію тромбофілії у хворих на лейоміому матки, в даному випадку було оперативне втручання, яке супроводжувалось змінами в системі згортання крові.

Створення ММ показало, що для формування умовно-негативного прогнозу найбільш суттєвими є такі ознаки: запальні гінекологічні захворювання (ПК =-9,54), більше 2 вагітностей та операції в анамнезі (ПК = -10,34); захворювання ССС (ПК = -11,27), дихальної (ПК =-9,54) та ендокринної (частіше ожиріння) систем (ПК = -9,54), ВХ (ПК = -6,02) та ВХВМТ (ПК = -10,45) на тлі анемії (ПК =-11,14) і віку більше 45 років (ПК = -3,67), за зниження протромбінового часу, АЧТЧ, рівня антитромбіну III, підвищенні протромбіну за Квіком, рівня ГЦ, мутації V фактора Лейден, наявності етанолового тесту, фібриногену В - за довжини порожнини матки >10 см, тривалості операції >130 хв і крововтрати > 200 мл.

Результати хірургічного лікування були такими. У І групі тромбоемболія гілок легеневої артерії виникла у двох хворих, а в однієї розвилась ТЕЛА (незважаючи на вжиті заходи та інтенсивну терапію хвора померла). У ІІ та ІІІ групах проявів ТЕУ не виявлено. У двох хворих IV групи під час експлантації КФ за контрольної каваграфії було виявлено тромботичні маси в «кошику» КФ - цим пацієнткам тимчасовий КФ було замінено на постійний. Побічних явищ у місці, де здійснювалась пункція стегнової вени, не виявлено.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та практичне розв'язування актуальної наукової задачі сучасної гінекології - прогнозування та профілактики тромбоемболічних ускладнень у хворих на лейоміому матки. Розроблена прогностична математична модель ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень у післяопераційному періоді, встановлені спадкові та набуті фактори тромбофілії, виявлені зміни в фолатному циклі і на підставі одержаних клініко-лабораторних даних розроблено диференційований підхід до профілактики тромбоемболічних ускладнень.

Частота розвитку тромбоемболічних ускладнень у хворих на лейоміому матки в післяопераційному періоді становить 0,63 % випадків. Найбільш частими набутими факторами, що спричинюють порушення гемостатичного гемостазу, є хвороби серцево-судинної, дихальних шляхів, ендокринної системи, ожиріння, запальні хвороби внутрішніх статевих органів, використання естроген-гестагенних препаратів, велика кількість вагітностей, анемія, старший вік. До факторів, що супроводжуються порушенням кровотоку та венозним стазом, належить варикозна хвороба вен нижніх кінцівок, малого таза, гіподинамія, а до функціональних та структурних пошкоджень судин - інвазивні маніпуляції, оперативні втручання.

Порівняння різних методик хірургічного лікування (гістеректомія) вказує на те, що трансвагінальний доступ є менш травматичним порівняно з абдомінальним, супроводжується меншою крововтратою - відповідно 130,00±4,34 та 195,30±7,42 мл, характеризується меншою тривалістю операції - відповідно 87,50±1,49 та 111,60±7,42 хв. Йому необхідно надавати перевагу при виборі хірургічної тактики за умови, що розмір матки не перевищує 300 см³. Встановлено, що для лейоміоми матки характерний периферичний та інтранодулярний тип васкуляризації вузлів. У міру зростання вузлів низькорезистентний кровотік починає реєструватись в їх центральних відділах, діагностуються венозні судини широкого діаметра. Визначено, що на розвиток варикозної хвороби вен малого таза впливають об'єм матки (частіше за об'єму, що перевищує 600 см³), лівобічна локалізація вузлів - у 57,7±9,9 % випадків. Найбільший середній діаметр маткової вени досягає 9,8±0,7 мм, найменший - 5,9±0,4 мм і достовірно перевищує показники контрольної групи - 3,2±0,6 мм. У разі варикозної хвороби вен малого таза змінюється швидкість кровотоку та його профіль. З'являються ознаки псевдоконтрастування у вигляді «хмар», діагностується різке зниження швидкості кровотоку при проведенні проби Вальсальви, аж до зникнення та появи ретроградного кровотоку.

Встановлено, що у хворих на лейоміому матки виникає стан гіперкоагуляції (знижені показники активованого часткового тромбопластинового часу та протромбінового часу). Хірургічне лікування призводить до активації процесів коагуляції. Залишається зменшеним рівень активованого часткового тромбопластинового часу, протромбінового часу - у межах від 15,16±0,20 до 15,9±0,2 с, виявляються продукти деградації фібрину. Визначено, що у хворих на лейоміому матки підвищений рівень гомоцистеїну - від 16,70±0,70 до 16,20±0,55 мкмоль/л, відбувається зниження нормалізованого відношення за наявності активованого протеїну С, що вказує на підвищену спадкову схильність до тромбоутворення. У післяопераційному періоді зберігається помірна гіпергомоцистеїнемія та резистентність V фактора згортання до активованого протеїну С. Використання препаратів, що містять фолієву кислоту та вітаміни В₆, В₁₂, сприяє адекватному метаболізму гомоцистеїну.

Застосування розробленої математичної моделі за клініко-лабораторними ознаками дозволяє прогнозувати тромбоемболічні ускладнення із вірогідністю 96,2 % та диференційовано вибрати методику хірургічного лікування (абдомінальна або трансвагінальна), а при високому ризику розвитку тромбофілії виконати імплантацію тимчасового кава-фільтра і запобігти фатальній тромбоемболії легеневої артерії.

Практичні рекомендації

До традиційного передопераційного клініко-лабораторного обстеження хворих на лейоміому матки слід залучати вивчення рівня гомоцистеїну, наявності мутації V фактора Лейден, кровотоку в венах малого таза.

Для прогнозування ризику тромбоемболічних ускладнень слід використовувати математичну модель, яка враховує як набуті, так і спадкові фактори, що спричиняють розвиток тромбофілії. Для прогнозу виникнення тромбоемболічних ускладнень необхідно додавати позитивні та негативні прогностичні коефіцієнти. Поріг рішення для позитивного прогнозу при 5%-вому рівні похибок (p<0,05) становить «+13», для умовно-негативного - «-13». Перевищення порогового коефіцієнта зі знаком «+» свідчить про позитивний прогноз, а зі знаком «-» - про умовно-негативний.

У разі виявлення у хворих на лейоміому матки підвищеного рівня гомоцистеїну в крові (вище 15 мкмоль/л) у передопераційному та ранньому післяопераційному періоді слід додатково призначати препарати, що містять фолієву кислоту, вітаміни В₆, В₁₂. За високого ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень хірургічне лікування слід виконувати на тлі імплантації тимчасового кава-фільтра.

Список робіт за темою дисертації

1. Застосування тимчасового кава-фільтра при хірургічному втручанні / І.А. Криворучко, В.Ю. Паращук, І.М. Лодяна, В.П. Коноз // Серце і судини. Актуальні питання судинної та ендоваскулярної хірургії. - 2006. - № 4 (додаток). - С. 227-229.

2. Паращук В.Ю. Стан системи гемостазу у хворих на лейоміому матки у поєднанні з захворюваннями в системі нижньої порожнистої вени / В.Ю. Паращук // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2008. - Т. 8, № 4 (24), ч. 1. - С. 207-212.

3. Паращук В.Ю. Фактори розвитку ускладнень в післяопераційному періоді у хворих на лейоміому матки / В.Ю. Паращук // Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології: матеріали науково-практичної конференції. - Тернопіль, 2010. - С. 113-115.

4. Паращук В.Ю. Состояние фолатного цикла и свертывающей системы крови у больных с лейомиомой матки / В.Ю. Паращук // Ультразвукова перинатальна діагностика. - 2010. - № 30. - С. 170-174.